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1. Año 2 0 2 1
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 1116612164031
5. No. Identificación Tributaria (NIT) 6.DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante
9 0 1 5 2 1 6 0 7 4
Datos del
Renta
Inversiones e instrumentos financieros derivados 37 Renta exenta 77
Cuentas, documentos y arrendamientos financieros 38 0 Rentas gravables 78 0
por cobrar
Inventarios 39 0 Renta líquida gravable 0
0 0
Patrimonio
Ganancias ocasionales
Activos intangibles 40 Ingresos por ganancias ocasionales 80
Ingresos financieros 48 0 88 0
49 0 89 0
50 0 90 0
51 0 91 0
52 0 Total impuesto sobre las rentas líquidas 92 0
gravables
53 0 Descuentos tributarios 93 0
Ingresos