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1. Año
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 1116605280421
5. No. Identificación Tributaria (NIT) 6.DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante
9 0 1 3 4 9 7 9 5 4
Datos del
Renta
Inversiones e instrumentos financieros derivados 37 Renta exenta 77
Cuentas, documentos y arrendamientos financieros 38 102,576,000 Rentas gravables 78 0
por cobrar
Inventarios 39 29,271,000 Renta líquida gravable 100,000
0 0
Patrimonio
Ganancias ocasionales
Activos intangibles 40 Ingresos por ganancias ocasionales 80