SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

(original y copias)
Nro. de Expediente

Fecha de recepcion

Municipalidad Provincial de Puno Nro. de recibo de pago

Gerencia de Turismo y Desarrollo Económico
Sub Gerencia de Actividades Económicas
Código de trámite:

I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA

II. DATOS DEL SOLICITANTE

9. Apellidos y nombres o Razón Social

10. Nro. de DNI o CE 11. Correo electrónico/e-mail 12. Nro. de telefono 13. RUC

14. Av./Jr/Ca/Pje 15. Nro. Int Mz Lt

16. Urb., AA.HH, Barrio, Otros 17. Distrito 18. Provincia 19. Departamento

III. REPRESENTANTE LEGAL

20. Apellidos y nombres 21. Nro. de DNI o CE 22. Nro. de Partida P.(SUNARP) 23. Nro. de Telefono

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

24. Nombre comercial 25. Giro o actividad

26. Av./Jr./Ca./Pje. 27. Nro. Int Mz Lt 28. Urb., AA.HH, Barrio, otros
COMERCIO INDUSTRIA SERVICIO mts. X mts. = m2
29. Sector Económico 30. Área Largo 31. Área Ancho 32. Área Total

V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

33. Croquis de ubicación

34. Capacidad a foro (CA)
Cantidad de personas
CA=Capacidad de aforo área público (CP) +
Capacidad de aforo área administrativa o de transformación (CT)
CP=3 personas x m2 CT=1 persona x 3 m2

35. Manipulación y/o uso de materiales

combustibles y/o tóxicos y/o inflamables SI NO

36. Material de construcción predominante

Noble Rustico
37. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

- Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentación presentada es veraz.

- Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada esta sujeta a verificación posterior de su veracidad, en caso de haber
proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no correspondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales
correspondientes a, RECAVANDOSE AUTOMATICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud.

- Tengo conocimiento que la emisión de la Licencia de Funcionamiento para el establecimiento esta

sujeta a la aprobación de la inspección básica.

- Brindare las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades
municipales competentes
38. VI. DECLARACION JURADA SECTORIAL
Declaro bajo juramento que cuento con los permisos sectoriales necesarios para desarrollar la actividad o
giro mencionado (en el punto 29), de acuerdo al Plan de Director y Zonificación establecida por la
Municipalidad Provincial de Puno

El establecimiento es clasificado como uso compatible

39. VII. DECLARACION JURADA DE PROCESO DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES - ITSE (D.S.058-2014-PCM)
- Modelo 1A (EX-POST): Establecimientos con un área de hasta 100 m2 y con una capacidad de almacenamiento no mayor del 30% del área total, donde no se manipulan ni
utilizan materiales inflamables , combustibles o tóxicos. Este modelo no incluye centros de recreación de espectáculos, deportivos, culturales o de salud.

- Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior para su inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones
Básicas Ex Post, en caso de haber proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o
penales correspondientes, REVOCANDOSE AUTOMATICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud, de acuerdo a las normativas
vigentes Ley Nº 28976, Decreto Legislativo Nº 776 D.S. 058-2014-PCM. O.M. Nº 421-2014-CMPP.

Declaro bajo juramento que mi establecimiento cuenta con las siguientes medidas y equipo básico de seguridad.

- Extintor Tipo: PQS Kilos - Llaves termomagnéticas:

CO2 Kilos

- Señalización: SI - Botiquín implementado:

NO
- Cables entubados o empotrados

Así mismo declaro bajo juramento que en caso de observaciones formuladas por el inspector, me comprometo a
llevarlas en un plazo no mayor de 7 días hábiles, me afirmo y me rectifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo
el presente documento

40. VIII. DECLARACION JURADA DE ANUNCIO ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERISTICAS DEL ANUNCIO
Declaro bajo juramento que mi establecimiento contará con un anuncio adosado a fachada.

Luminoso SI NO Características Material

Medidas: mts. X mts. = m2

Largo Alto Total
Gráfico

Estructura, Materiales, Características, Color

41. ORDEN DE PAGO

El administrativo solicitante, debe de abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de tramite por:

Derecho de trámite: S/.

Fecha/Hora
NOTA: En caso se deje abandonado el presente trámite, se archivará automáticamente a los 10 días de su inicio de presentación.