Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Avances en El Tratamiento Cognitivo Conductual de Los TX de Personalidad

    Cargado por

    julia mendoza
    10 vistas16 páginas
    Cognitivo conductual

    Título original

    AVANCES EN EL TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LOS TX DE PERSONALIDAD

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Cognitivo conductual

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    10 vistas16 páginas

    Avances en El Tratamiento Cognitivo Conductual de Los TX de Personalidad

    Cargado por

    julia mendoza
    Cognitivo conductual

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 16
    Andlisis y Modificacién de Conducta, 1999, Vol. 25, N° 102 AVANCES EN EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD! Enrique Echeburita Paz de Corral Facultad de Psiclogia UNIVERSIDAD OEL PAIS VASCO RESUMEN En este articulo se presenta una revision de los principales aspectos implicados en los trastornos de personalidad. Se descri- ben las caracteristicas psicopatolégicas de estos cuadros ciinicos 2 [a luz de fos nuevos desarrolios habidos en el campo de la psicologia clinica. Se exponen los principales programas do intor- vencién, asf como los resultados obtenidos con ellos. Por vitimo, se comentan las implicaciones de estos estudios para la prictica clinica y para el avance en la investigacién. Palabras clave: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. TRATAMIENTO. ‘MUEVOS DESARROLLOS. Correspondencia: Facultad de Psicologia. Avg. de Tolosa, 70. 20018 San Sebastin E-malt plpodece@ss.chues "Este trabajo se ha presentado on ta Il Congreso de la Asociacion Espana de Psicologia. Clinica y Psicopatolola (Murcia, 1999), 586 E. Echebunia y P. de Corral SUMMARY ‘The aim of this paper was to review the current knowledge about the treatment of personality disorders. This clinical phenomenon is conceptualized in the fleld of new developments of clinical psychology and the psychopathological features are analized. Morever the main therapeutic strategies are described and the results of therapeutic studies are exposed. Finally implications for clinical practice and future research in this field are commented upon. Key-words: PERSONALITY DISORDERS. TREATMENT. NEW DEVELOPMENTS. 4. INTRODUCCION Los trastomnos de personalidad suscitan un interés cada vez mayor. Anniivel psicopatologégico, el eje II del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) esta dedicado casi en exclusiva a ellos, en parte por su alta prevalencia y en parte por su comorbilidad con otros trastornos; y a nivel forense y popular, la preocupacién creciente por las conductas violentas los ha traido al primer plano de la actualidad. Los avances de la psicopatologia en las titimas décadas en la conceptualizacion de los trastornos mentales no han ido paralelos con el conocimiento de los trastornos de personalidad, que forman un grupo nosolégico un tanto evanescente. El nombre mismo pro- puesto para algunos de éstos (histriénico, narcisista, limite, etc.) adolece de connotaciones muy psicodinamicas y literarias, cuando no estrictamente subjetivas, y alude a un determinismo intrapsiquico que encubre lo que es més directamente observable: una inadecua- da adaptaci6n persona-ambiente (Avia, 1989; Echeburla, 1994). No es aventurado afirmar que lo que se conoce de este tipo de trastomos es atin escaso y poco preciso y, por ello, el desarrollo de las técnicas de intervencién es asimismo muy precario (Lemos, 1995; Millon, 1996) Los trastomos de personalidad generan un deterioro psicolagico importante, pero, sin embargo, no han recibido mucha atencién Avances en el tratamiento cognitivo-conductual 587 terapéutica. La distincion llevada a cabo por vez primera en fechas recientes por el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) entre los trastomos del eje I (trastornos mentales) y los del eje I! (lrastornos de personalidad) ha contribuido a poner el acento del tratamiento también en estos ultimos. En cualquier caso, el diagnéstico de trastorno de la personalidad se ha hecho més relevante cuando la psicologia clinica ha prestado mas atencién a los pacientes ambulatorios que a los hospitalizados y cuando los problemas psicopatolégicos derivados de relaciones interpersonales conflctivas han entrado en el campo de la atencion clinica (Medina y Moreno, 1998). 2. PERSONALIDADES NORMALES Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Las dimensiones de personalidad normales representan pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el mundo y con uno mismo y se manifiestan en un amplio abanico de situaciones coti- dianas importantes (Pelechano, De Miguel y Hernandez, 1995). Los trastornos de personalidad, por el contrario, se corresponden con pautas inflexibles y no adaptativas y conducen a limitaciones graves (sociales y laborales), a una dificultad en el aprendizaje de estrategias de afrontamiento nuevas ante las dificultades cotidianas y, en tiltimo término, a un aumento en el malestar subjetivo (Sarason y Sarason, 1996; Vazquez, Ring y Avia, 1990). Hay tres caracteristicas, de corte claramente darwiniano, que diferencian a las personalidades normales de los trastornos de personalidad (Millon, 1986; Millon y Davis, 1998) a) La capacidad de funcionar de un modo auténomo y compe- tente. b) La posibilidad de ajustarse de una manera eficiente y flexible al medio social. De hecho, la transicién de la personalidad normal al trastoro de personalidad se produce cuando una persona deja de ser peculiar para convertirse en molesta para los demas. ©) La capacidad de conseguir las metas propias, con el subsi- guiente sentimiento de satisfaccién subjetiva. En suma, las alteraciones se manifiestan en los siguientes am- bitos (Jourard y Landsman, 1987; Bernardo y Roca, 1998): a) forma 588 E. Echebunia y P. de Corral de percibir e interpretarse a uno mismo, los demas y los aconteci- mientos;.b) afectos; c) actividad interpersonal; y d) control de los impulsos, 3, TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y ENFERMEDADES MENTALES Los trastomos de personalidad se diferencian de las enfermeda- des mentales basicamente en cuatro aspectos (Millon y Everly, 1994; Vazquez et al., 1990): a) Son mas bien estables temporalmente y no meramente un conjunto de sintomas que aparecen en una situaci6n determinada ) Reflejan alteraciones mas globales de la persona y estén menos circunscritas a unos sintomas concretos. ‘c) Son egosinténicos, es decir, no molestos subjetivamente, al menos en la misma medida en que fo son muchos de los sintomas experimentados en las enfermedades mentales. 4d) Son, por todo ello, menos «cambiablesy. Los trastornos de personalidad son duraderos y describen la conducta habitual de una persona. Estos trastomos tienen un co- mienzo insidioso: normalmente comienzan a ser detectables desde la adolescencia e incluso antes. No son propiamente enfermedades mentales, como las neurosis © las psicosis. En los trastomos de personalidad se manifiesta la existencia de un contacto con la realidad, pero, por el contrario, no existe habitualmente una conciencia de enfermedad (Tabla 1). Tabla 1.- Alteraciones psicopatolégicas Avances en el tratamiento cogniivo-conductual 589 4. CLASIFICACION Y EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD a) Clasifi Seguin el DSM-IV (APA, 1994), hay diez trastornos de persona- lidad, agrupados en tres grandes tipos, y dos categorias provisio- nales que estén siendo objeto de estudio (el trastomo depresivo y el trastomo pasivo-agresivo) (Kaplan, Sadock y Grebb, 1996) (Ta- blas 2,3 y 4). Tabla 2.- DSM-IV: Grupo A. Sujetos raros y excéntricos. (Valdés, 1998, modificado) Diagnéstico Caractoristicas esenciales Factores comunes Trastorno Desconfianza excesiva paranoide injustficada. Suspicacia Hipersensibilidad. Restiiccién afectiva, INDEPENDIENTES INTROVERTIDOS: Trastorno Difcutad para las relaciones cesquizoide sociales. Ausencia de senti- MAL. rmientos eldos, Indiferencia ‘SOGIALIZADOS a la valoracién y a los sent ‘mientos ajenos. Trastorno Anormalidades de la percepcin, ‘esquizo-tipico INESTABLES EMOCIONALMENTE dol pensamiento, del lenguaje y de la conducta, sin reunie jos ciiterios de esquizofrenia, CONCIENCIA, CONTACTO DE ENFERMEDAD | CON LA REALIDAD INeurosis Si St Psicosis No No HTrastomos de personalidad No si No obstante, las diez categorias propuestas cuentan atin con escaso apoyo empltico y tienen un cierto caracter arbitrario. gPor qué no figuran, sin embargo, algunas otras categorias, con un cierto apoyo empirico, como la personalidad coronaria (el patron de con- ducia de Tipo A) o la personalidad predispuesta a padecer enfer- medades?. 590 E. Echebunia y P. de Corral Tabla 3.- DSM-IV: Grupo B. Sujetos inmaduros. (Valdés, 1998, modificado) Dinndwico | Carctristicas esncilos | Factores comunes Trastorno | Conducta weactve,exproada | DEPENDIENTES (sutnico | ttonamertey co tata gece Y manila door dome. EXTROVERTIDOS Trstomo * | Seniiono do gandose Toasine | Fantasias do Oto, Nocosad | MAL buonsia co adiacn, | SOGIALIZADOS loan de oe dem, Trestomo ’ | Condiciaanodl continua tec ‘roe, Aenea ise " Tetoe dels 18 aos y INesTARLES porslenda ont i aduta, | EMOCIONALMENTE Trastorno limite | Inestablidad on el estado de ‘nimo, en la identidad, en la ‘autoimagen y en la conducta Interpersonal. ‘Tabla 4.- DSM-IV: Grupo C. Sujetos temerosos (Valdés, 1998, modificado) Diagnéstico | Caracteristicas esenciales Factores comunes: Trastorno por | Hipersensibidad al rechazo DEPENDIENTES, evitacién y a la humillacion. Retra- miento social no deseado, Baja autoestima. INTROVERTIDOS Trastorno por | Dojacion a los demas de las dependencia | decisiones y responsablidades. | MAL Pasividad y dependencia de los | SOCIALIZADOS demas. Falta de autoconfianza, Trastorno Perfeccionismo. Rigidez. obsesivo- Indecision. Excesiva dedicacién | INESTABLES compulsive al trabajo. Dificultad para EMOCIONALMENTE expresar emaciones. Avances en el tratamiento cognitivo-conductual 591 La escasa fiablidad de los trastornos de personalidad se debe a que son frecuentemente estados limites con la normalidad (en qué momento la impulsividad, las relaciones inestables y la indeci- sién rebasan el umbral clinico?) y a que presentan problemas de solapamientos entre si y con los trastornos del Eje I (por ejemplo, entre el trastorno depresivo de la personalidad y la distimia; entre la personalidad por evitacién y la fobia social de tipo generalizado, © entre el trastomo esquizotipico y la esquizofrenia). La frecuente comorbilidad entre los trastomos de personalidad y los trastornos mentales puede darse porque el trastorno de perso- nalidad actiia como un factor predisponente del trastorno mental 0 porque el trastorno de personalidad es una secuela residual del trastorno mental (Medina y Moreno, 1998). En cualquier caso, los trastomnos de personalidad aparecen frecuentemente asociados a problemas de conducta que tienen mucha importancia en la clinica diaria (Dowson y Grounds, 1995). Una relacién de los mas frecuen- tes figura en la tabla 5. Tabla 5.- Problemas de conducta frecuentes en los trastornos de personalidad (Caballero, 1998, modificado) PROBLEMA DE CONDUCTA TRASTORNO IMPLICADO Violencia + Trastomo antisocial + Trastomo limite + Trastomo paranoide Suicidio y autoagresién = Trastomo limite ‘Somatizaciones + Trastomo histiénico + Trastome obsesivo Toxicomanta + Trastomo antisocial + Trastorno limite + Trastomo narcs 592 E, Echebunta y P. de Comal EI solapamiento entre los trastornos de personalidad es muy alto. Por una parte, algunos sintomas, como el aislamiento social, son comunes a diversos trastornos de personalidad (el evitativo, el esquizoide y el esquizotipico). Por otra, no deja de ser preocupante, desde una perspectiva psicopatologica, que las dos terceras partes de los pacientes diagnosticados con un trastorno de personalidad lo sean también de otro (Medina y Moreno, 1998; Vazquez et al., 1990) ‘Quizé todo ello explique la escasa relacién existente en la actua- lidad entre el diagnéstico, el pronéstico y el tratamiento de los tras- tomos de personalidad (Jacobsberg, Goldsmith, Widiger y Frances, 1991), b) Epidemiologia La indefinicién de estos trastomos, la falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas y la ausencia hasta la fecha de unos instrumentos de evaluacién adecuados explican la ausencia de datos epidemiolégicos fiables. La frecuencia es, sin embargo, alta. Las personas aquejadas de este tipo de trastornos pueden suponer el 6-12% de la poblacién general y el 20-40% de los pacientes vistos en la practica psiquidtrica ambulatoria, con un ligero predominio de mujeres (Girolamo y Reich, 1996) (Figuras 1 y 2). Los trastornos especificos con mayor tasa de prevalencia son el limite, el de dependencia, el de evitacién y el esquizotipico (Tabla 6). 5. {SE PUEDEN Y DEBEN TRATAR LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD? El diagnéstico de trastomo de la personalidad conlleva general- mente la etiqueta de intratable. Las personas aquejadas de estos trastornos son percibidas como manipuladoras, buscadoras de aten- cién, molestas, no mentalmente enfermas, con capacidad para controlar sus conductas, refractarias al tratamiento y con mal pro- néstico (Sue, Sue y Stanley, 1996; Valdés, 1998). ‘Avances en ol tratamiento cognitive-conductual ite E 20-40% Trastorno Ii POBLACION CLINICA POBLACION GENERAL 100: 80 60 40. 20. Trastorno por dependencia i 593 Figura 1.- Epidemiologia de los trastornos de personalidad 594 E. Echebunia y P. de Corral Avances en el tratamiento cognitiv-conductual 595 Tabla 6.- Tasas de prevalencia en funcién del tipo de trastomo de la 2 - 8 Tipotogta Trastomos Poblacién Muestras o S&S = de personalidad | normal clinicas = 3 9 T. paranoide 0.5%25% 10%-20% = A o =s go Raros y T. esquizoide 0,5%-4,5% 1.4% 16% i 0 Sf 2 excéntricos T. esquizotipico | 3%-5% 2%-20% o Es 4 5 € ee go =} @ — § : T. histiénien 2a 26-15% 3 © 6 2 5 8 FEF @ Fy zg Inmaduros T. narcisista <1% 2%-16% s £ g | EF 2 T. antisocial 13% 3%-30% é Tite 2% “o%40% & s 3 T. por evitacin | 0.511% 10% c 3s £ $ gs & T. obsesivo- 2 & 0 S a 3S ¥% ° ‘compulsivo 1% 3%-10% o Ss 5 # a 9 9 N o g o 282 e8 2 Por ello, se las considera con un cierto contro! voluntario sobre Ww £ & & & sus conductas y, por tanto, responsables de las mismas. De este we © a oO modo, Lewis y Appleby (1988) han definido a los pacientes con oo ° oO ° fe trastornos de personalidad como «los pacientes que desagradan a = —€ oe € £ los psiquiatras». oO 8 € o Sg Pese a todo, la necesidad de tratamiento de los trastornos de = rn) 2° a wn ‘ Personalidad es irrenunciable por las siguientes razones (Delgado, ££ w@ sos & Gonzalez, Moreno, Pérez, Ponte y Sierra, 1994): FE s§ ££ F a) Las personas afectadas sufren por ello. i e b) Pueden hacer dafio a otras personas, o hacerse dafio a si mismos, y pueden convertirse en padres contraproducentes para sus hijos. 596 , Echeburta y P. de Corral ¢ Se trata de trastomos tratables e incluso (parcialmente) cura- bles. La busqueda de soluciones resulta, por tanto, insoslayable. La mejor conceptualizacién psicopatolégica de estos trastornos, como se pone de. relieve en el mayor grado de acuerdo de las tltimas versiones de la CIE y del DSM, y la disponibilidad de instrumentos de evaluacién utiizables en la clinica cotidiana han contribuido a generar un.cierto optimismo terapéutico. Los objetivos basicos del tratamiento figuran expuestos en la tabla 7. = ‘Tabla 7.- Objetivos terapéuticos en el tratamiento de los trastornos de personalidad (Caballero, 1998) + Tratamiento de los sintomas + Control de las agresiones ‘Autoagresiones Heteroagresiones + Evitacién del deterioo funcional No todos los trastornos de personalidad responden de la misma manera al tratamiento, Con algunos de ellos, como el dependiente, el evitador y el obsesivo, se obtienen resultados esperanzadores; otros, por él contrario, como el paranoide, el esquizoide y el anti- social, son mucho mas rebeldes a la terapia (Bemardo y Roca, 1998). 6. TRATAMIENTO CONDUCTUAL-COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ‘La terapia de conducta ha estado centrada fundamentalmente en los trastomos del eje /. De los trastornos de personalidad se ha Avances en el tratamiento cognitivo-conductual 897 ocupado fundamentalmente el psicoandlisis, que ha hecho propues- tas sobre el origen y tratamiento de este tipo de problemas. El progresivo acercamiento de la terapia de conducta a los tras- tomos de personalidad en la década de los 90 (cfr. Beck y Freeman, 1995) se explica por dos razones: a) La evidencia acumulada por los clinicos sobre la dificultad de producir 0 mantener cambios en estados emocionales (ansie- dad, depresién, etc.) cuando figuran de forma subyacente pautas de conducta inadaptativas relativamente estables que no se deben ni pueden ignorar. b) El mayor desarrollo explicativo de modelos sobre la organiza- cién cognitiva humana y su influencia en la conducta (por ejemplo, procesamiento de la informacién, constructivismo, etc.) En el tratamiento de estos problemas han predominado los en- | foques mas cognitivos de la terapia de conducta (Tabla 8). En con- creto, los diferentes puntos en comin de las diferentes terapias cognitivas son los siguientes (Wessler, 1993): ‘a) Inclusién de procesos no conscientes. No se trata de aceptar el inconsciente freudiano, pero si procesos encubiertos que operan habitualmente fuera de nuestra conciencia, como las cogniciones (Beck), los esquemas (Young) y las reglas perso- rales. b) Enfasis en los procesos interpersonales (Safran), ©) Interés por los procesos emocionales (Wessler), que actan en interdependencia con la cognicién, como se ha puesto de relieve fen las propuestas terapéuticas de Safran, Young y Wessler. 4) Importancia de la relacion terapéutica. En la terapia cognitiva de Beck se trataba de una serie de técnicas para examinar y corregir los pensamientos, en donde la relacién terapeuta-pa- ciente era secundaria. En estas terapias, por el contrario, la tarea del terapeuta es fundamental: encontrar evidencia a partir de la cual inferir procesos y contenidos no conscientes, atender a la conducta interpersonal que tiene lugar dentro de la sesién y provocar experiencias emocionales, No obstante, algunas terapias cognitivas no son propiamente tales. Las técnicas utlizadas, ademas de cognitivas, son conductuales, ‘emocionales e interpersonales, Por otra parte, los objetivos de cambio 598 E. Echebunta y P. de Corral Tabla 8.- Terapias cognitivo-conductuales en los trastornos de personalidad Avances en el tratamiento cognitivo-conductual 599 Tabla 10.-Técnicas terapéuticas utilizadas en los trastornos especificos de personalidad (2) ‘GRUPO B. SUJETOS INMADUROS GRUPO A. SUJETOS RAROS Y EXCENTRICOS Trastornos Técnicas Parancide ‘+ Establecimionto de una relacién terapéutica calida + Reduccién de la sensiblidad dol pa lente ante las crtcas. + Entrenamiento en habilidades sociales. Esquizolde + Exposicién graduada a tareas sociales. . Entrenamiento en habilidades sociales. Control dol estrés, Entrenamiento en soluciin de problemas. | Entrenamionto en habiidades sociales. Establecimionto de conductas-objtivo. | Esquizotipico TTERAPIAS PROPUESTAS AUTORES “Terapia cognitva Beck y Freeman, 1095 Trastomnos Técnicas 7 Antisocial + Enirenamiento en conductas Terapia cogitiva centada on los eequema Young, 1900 prosocialas + Entrateglas de contol dela ra y de los rapla cognivo-nerpersona Safran, 1062 pals. ae " * Entrenamiento en solucién de proble- Terapia do valoacin cognltva Wessiery Henkin:Wessler, 1994 mas. fa to Tapencta deltas? Trahan, 1008 Limite + Eettategias do contol de los impulsos. Terapia do 29 ‘+ Entrenamiento en habilidades de comu- - nicacin. "ste programa de intervencin se ha apcado especicamonta al astome limit + Entenamiont en soluciin de proble- mas, ela personalidad. + Rogulacin de emociones Histénico * Aumento de fa empata Tabla 9.- Técnicas terapéuticas utiizadas en los trastornos especificos + Enenamento en abildades de com de personalidad (1) nieacén. ‘+ Regulacion de emociones. ‘+ Sometimiento de las conductas seduo- toras al control del yo. Nareisista ‘= Aumento de la empatia, ‘+ Entrenamiento en hablidades de comu- rleacién, + Cambio de tas distorsiones cognitivas sobre uno mismo, son basicamente conductuales. En realidad, s6lo es cognitivo el modelo o la teorla, pero, incluso desde esta perspectiva, la cognicién no es sino un elemento mas de un sistema interdependiente de pensamientos, emociones y conductas (impersonales e interperso- rales), Los aspectos mas concretos del tratamiento de los trastornos ‘especificos de personalidad figuran expuestos en las tablas 9-11 600 E. Echebunta y P. de Corral ‘Tabla 11.- Técnicas terapéuticas utiizadas en los trastornos especificos de personalidad (y 3) “GRUPO ©. SUJETOS TEMEROSOS Trastomos Téenleas Evitador + Exposicién gradual a las conductas evi- tadas + Reestructuracién cognitiva + Entronamiento en habilidades sociales. + Mejora de la autoestima, Dependionto * Terapia limitada en el fempo. = Mojora de la autoestima y fomento de la autonomia. ‘= Entrenamiento en solucién de proble- + Entrenamionto en asertvidad y habil- dades sociales. ‘Aumento de la empatia y de la expre- sion emocional. Clarificacion de objetivos. Toma de de- isiones. ‘= Eliminacion del temor a cometer errores y acomodacion de la realidad a las ex- pectativas, Entrenamiento en solucién de proble- ‘mas y programacién de actividades. ‘Obsesive a) Terapia cognitiva de Beck y Freeman Esquemas cognitivos en la configuracién de la personalidad Seguin Beck y Freeman (1995), que, por otra parte, no han in- tentado desarrollar una teoria sistematica de la personalidad, las pautas habituales de pensamiento se denominan esquemas cog- nitivos. De ellos dependen no sélo los sintomas emocionales (an- siedad, depresién, etc.), sino también estilos de comportamiento relativamente estables. Seguin el enfoque cognitive, hay que identificar los esquemas nucleares -origen de las pautas de conducta disfuncionales-, pero, ‘Avances en el tratamiento cognitivo-conductual ESQUEMAS COGNITIVOS AFECTIVOS ACTIVACION DE MOTIVACIONALES INSTRUMENTALES DE CONTROL LOS ESQUEMAS a ° 2 Ee a

    También podría gustarte