En la localidad de Ayacucho, partido de Ayacucho, a los .....

días del mes

de ................ de ......., siendo las ..... hs, en la Casa de Justicia, sita en

Avenida Solanet Nro 594, se hace presente en forma espontánea el/la

Sr/a ........................................................................................

con DNI ........................................., completándose el formulario Nº .............,

quien manifiesta, que puesto/a en conocimiento del procedimiento tendiente

a solucionar la conflictiva planteada, desea comenzar con el mismo,

solicitando se cite a ...........................................................................................

Con lo que se da por finalizado el acto, leída que es la presente en forma

íntegra, la ratifica y firma para constancia.-