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OMINT S.A.

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Ayacucho 1781 CIII2AAE Ciudad de Buenos Aires

30-55024530-9

ORDEN DE AUTORIZACION Nº: 2992079 SOCIO DIRECTO DE NUESTRA ENTIDAD


Tipo: 1 Prestación Solicitado por: 950242-Global Care
Número de Socio: 17881921 00 03 9 Interviniente: 624409-Sanity Care Internacion Domiciliaria

Apellido y Nombre: TALAVERA DE BALLARIO, GRACIELA Estado: EMI Emitida


Plan: MBA0820O
Linea: Omint

Observaciones: OM 17/06/20. Evaluación neurocognitiva.

Prestación: Rehabilitación Neuro-Cognitiva en Domicilio

Sesión:: 01 Fecha: ............../............../.............. Firma del afiliado: .........................................

Buenos Aires: 27/07/2020 Emitida por: kcruzado Página: 1 / 1

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