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  • Solicitud Historial Clínico

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    maria
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    Un paciente o representante legal solicita una copia del informe de implantes que le fueron colocados al paciente. Proporcionan sus datos personales y la fecha de la solicitud.

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    SOLICITUD HISTORIAL CLÍNICO

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    SOLICITUD HISTORIAL CLÍNICO / RADIOLÓGICO

    Yo D/Dª ................................................................ con DNI ……………………


    como paciente, o D/Dª ........................................................................... con
    DNI ……………………… en calidad de …………………………………………………………..
    (representante legal, familiar, allegado) solicito se me haga entrega del
    informe de implantes que me han sido colocados.

    Villavicisoa a ………….. de …………………….. de 2023

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