i | DEFENSA CONTRA|. | LA ANSIEDAD |. E , Rol de los sistemas sociales : ms I. E. P. Menzies y E. Jaques Lumen - HorméINTRODUCCI6N El estudio fue iniciado por el hospital, que intenté contribuir al desarrollo de nuevos métodos de ejecucién de una tarea en la organizacién de enfermeras. Por consiguiente, los datos de la inves- tigacién fueron reunidos en la relacién. sociotera- péutica en la cual la meta era facilitar el cambio social deseado ?. El hospital esta en Londres, tiene cardcter gene- 1 Este estudio pertenece a una_serie de proyectos ‘que el Instituto Tavistock de Relaciones Humanas y sus colaboradores emprendieron en los wltimos afios en los hospitales generales y para enfermos mentales, y con enfermeras de otros medios (Menzies, 1951; Skellern, 1953; Sofer, 1955; y Wilson, 1950) . La sefiorita O. V. Bridgeman, B. A., colaboré conmigo en este estudio. Aprecio mucho su ayuda en el trabajo de campo y en el andlisis de los datos. 2 Deseo expresar,mi aprecio a las oportunidades de investi- gacién ofrecidas por ¢l hospital. Agradezco a muchos miembros del personal’ médico ‘y'administrativo que aportaron genero- samente'su tiempo y sus ideas. Estoy especialmente agradecida al personal de enfermeras y a las alumnas. Aceptaron gene- rosamente que estuviésemos en estrecho contacto con su labor, sus Satisfacciones y sus dificultades, a pesar de que a veces esta situacién jmplicé revelar dolorosos problemas profesionales y_ personales, RP personal directivo de las enfermeras pasé mu- thas horas conimiga: eerudighdo los dates y su interpretacion,— de modo que. pudiésemos formular conjuntamente conclusio- nes y planes de accién. En el caso de estas personas fue “un proceso dificil y embarazoso, que exigié considerable valor. Fue un desaffo para su ética personal y profesional, y a me- nudo determiné que se sintiesen criticadas personal y profe- sionalmente, ademas parecié sefialar direcciones de desarrollo que_a juicio de los interesados eran impracticables. Aprecio mucho su cooperacién en esta diffcil tarea y estoy agradecida por los conceptos que contribuyeron a desarrollar. Finalmente,56 ISABEL E. P. MENZIES ral y cumple tareas de ensefianza. Es decif, que ademés de la tarea normal de atencién de los pa- cientes, el hospital ensefia a estudiantes de medicina. Como todos los hospitales britanicos de este tipo, también es una escuela de enfermeras. El hospital tiene aproximadamente 700 camas para internacio- nes, y presta diversos servicios en consultorios ex- ternos, Aunque lo designamos con Ia expresién “el hospital”, de hecho es un grupo de hospitales, que en el momento en que se realizé el estudio incluta un hospital general de 500 camas, 8 pequefios hos- pitales especializados, y un hogar de convalecien- tes. El grupo de hospitales tiene un servicio unifor- mado de enfermeras, bajo las drdenes de una direc- tora que se encuentra en el hospital principal. Las estudiantes y el personal de enfermeras son inter- cambiables entre los hospitales. El cuerpo de enfermeras del hospital se eleva a unas 700 personas. De ellas, aproximadamente 150 son enfermeras bien entrenadas y el grupo restante esté formado por alumnas.-El-curso de enfermeria dura cuatro aiios, Durante los primeros tres afios, Ja alumna carece de titulo, es simplemente una es- tudiante. Al fin del tercer afio da el examen que le permite inscribirse en el “registro oficial”; de hecho, es su calificacién como enfermera, y por lo tanto la licencia que la autotiza a ejercer. En cuar- to afio, es una estudiante posgraduada, EI cuerpo de enfermeras entrenadas se distribuye totalmente en -funciones administrativas, docentes y de supervision, aunque las que se desempefian en unidades operacionales que acttian con pacientes he contraido una deuda con el hospital, que concedié el per- miso necesario para publicar el material de investigacién de este articulo. DEFENSA CONTRA-LA ANSIEDAD 57 también realizan cierta labor de atencién divecta de los enfermos. En efecto, las alumnas del curso de en- fermeras formai él elenco de enfermeras del hospital en el nivel operacional con los pacientes, y vealizan la mayorfa dé~Ias tareas pertinentes. Desile este punto de vista, es necesario que el cuerpo de alum- nas se distribuya de manera que satisfaga las nece- sidades.de-personal-del~hospital. La alumna enfer mera dedica relativamente poco tiempo a la ins- truccién formal.’ Pasa tres meses en la Escuela de Entrenamiento Preliminar antes de comenzar la practica de enfermerta, y seis semanas en Ia escuela de enfermeria durante el segundo y el tercer afio de entrenamiento, El resto del tiempo lo consagra al “entrenamiento practico”, es decir. a adquirir y practicar conocimientos y técnicas de enfermeria cumipliendo tareas de dedicacién plena dentro de los limites de su competencia. Debe organizarse el entrenamiento practico de modo que la alumna ad- quiera una experiencia minima de los diferentes tipos de enfermeria prescriptos por el Consejo Ge- neral de Enfermeras*. El hospital ofrece, y desea que las alumnas asimilen, cierta experiencia adi- cional que se facilita en unidades especializadas del hospital. La politica de entrenamiento del hospital establece que la alumna desempefie tareas perma- nentes durante unos tres meses en cada uno de los diferentes tipos de labor. Se asignan tareas a cada alumna de modo que su cumplan estas necesidades del entrenamiento. Esta situacién encierra muchas posibilidades de conflicto, La organizacién de enfermeras del hos- pital no esti determinada especialmente por las 8 El cuerpo de enfermeras que controla el entrenamiento de Jas alumnas.58 ISABEL FE. P, MENZI necesicades de entrenamiento, que vienen después de las necesidades centradas en el paciente y de las necesidades de la escuela de medicina, Antes de comenzar el estudio, y durante bastante tiempo, el elenco de enfermeras veteranas comprobé que era cada vez mas dificil conciliar de manera eficaz las necesidades de personal y las de éntrenamiento, Las presiones originadas en la atencién de los pacientes exigian que se diese prioridad-a:los- problemas de personal, y a cada momento se suscitaban crisis en el programa de entrenamiento. En efecto, se aban- doné la politica de los cursos de entrenamiento de tres meses, y. muchos cursos eran muy breves +; algunas enfermeras completaban su entrenamiento sin haber realizado 1a experiencia necesaria, y otras exhibfan un grave desequilibrio a causa del exceso de ciertos tipos de practicas, Estas crisis provocaban aguda inquietud, porque el elenco veterano deseaba dar cada vez mayor prioridad al entrenamiento y a elevar el status de la enfermera como alumna. El elenco directivo comenzé a sentir que se corria peligro de una desorganizacién completa del siste- ma de distribucién del trabajo préctico, y procuré obtener nuestra ayuda para revisar los métodos. Sin embargo, al escribir este articulo no me propongo seguir las ramificaciones de este problema. Me refe- riré al mismo en los puntos pertinentes, y después examinaré la causa de que el método actual haya persistido tanto tiempo sin una modificacién eficaz, a pesar de sus deficiencias. 4 Una comprobacién por via de mnestreo de la duracién real demostré que el 30 por ciento de los desplazamientos de Jag alumnas ocurria menos de 2 semanas después del_movi- miento anterior, y el 44 por ciento menos de 7 semanas después. DEFENSA CONTRA LA ANSIEDAD. 59 La‘relacién terapéutica con el hospital se basaba, hasta cierto punto, en la creencia de que convenia considerar el problema de la distribucién de las alumnas enfermeras como un “sintoma inicial"’, y reservar el juicio sobre la naturaleza real de las dificultades y la mejor forma de tratamiento hasta que hubiésemos realizado una tarea de diagnéstico mas completa. Por consiguiente, comenzamos con un programa mds o menos intensiyg.de_entrevistas. Realizamos entrevistas formales con unas 70 enfer- meras, individualmente y en pequefios grupos, y con miembros del elenco médico y administrativo supe- rior; realizamos algunos estudios.de.observacién de las ‘unidades operacionales; y sostuvimos muchos contactgs.informales con las enfermeras y- otros miembros del personal. Nuestros interlocutores co- nocian el problema que estibamos estudiando for- malmente, a pesar de lo cual se les invité a comentar en la entrevista todas las cuestiones que considera- ban fundamentales desde el punto de vista de su experiencia ocupacional. Se recogieron muchos otros materiales de investigacién durante las reuniones ulteriores con miembros del elenco superior, en el curso de la elaboracién conjunta de los datos obte- nidos en el programa de entrevistas * Mientras se desarrollaba nuestro trabajo de diag- néstico, a mepudo nos Iamé la atencién el elevado 5 Un estudio terapéutico de este tipo se caracteriza por el hecho de que gran parte del material de investigacién mas significativo aparece en las etapas ulteriores, cuando el eje del trabajo se desplaza del diagnéstico a la terapia. La presenta cin y la interpretacién de los datos y el trabajo realizado sobre los factores que se oponen a st aceptacién, facilitan el corocimiento mas profundo:de la naturaleza del problema. Este factor amplia la gama de informacion que parece perti- nente para la solucién del problema y ayuda a superar las resistencias de cardcter personal que impiden revelar infor-i) ISABEL E. P. MENZIES nivel de tensién, inquietud y ansiedad de las enfer- meras. Para nosotros fue dificil comprender cémo las enfermeras podian tolerar. tanta.ansiedad,-y. en efecto hallamos pruebas sobradas en el sentido de que no lo consegufan. En una forma o en otra, la desercién era comtin. Aproximadamente un. tercio de las alumnas no completaban el curso. La mayo- ria abandonaban por iniciativa propia, y no porque fracasaran en los exdmenes o el entrenamiento prac- tico. El personal veterano cambiaba’de:tarea con frecuencia apreciablemente mayor que los trabaja- dores en niveles similares de otras. profesiones, y mostraba una desusada inclinacién hacia el entre- namiento especializado. Los. indices de enfermedad eran elevados, especialmente a causa de dolencias menores que exigian nada més que unos pocos dias de ausencia *. ‘A medida que profundizamos el estudio, comen- zamos a atribuir creciente importancia a la natura. leza de la ansiedad y las razones de su intensidad, Nos parecié que el alivio de la ansiedad constitufa una importante tarea terapéutica; mds atin, se demostré que mantenia una estrecha relacién con el desarrollo de técnicas mis eficaces de distribucin de las alumnas enfermeras. El resto de este articulo gece pa de las causas y los"etectos del nivel de an- sie i der wasps hospital. macién. Un aspecto impresionante del estudio que informamos aqui fue el modo en que, después de certo pesiodo de trabajo re los datos, el propio elenco directivo del cuerpo de en- fermeras pudo elaborar y ejecutar planes orientados hacia la resolucién de sus problemas. ‘© Hay pruebas abundantes, recogidas en otros campos, en ‘el sentido de que dichos fendmenos expresan una relacién per: turbada con la situacién de trabajo, y estan vinculados con un elevado nivel de tensidn, Véase, por ejemplo, Hill & Trist (1953) . NATURALEZA DE LA ANSIEDAD “Un-hospital-recibe y_atiende a_personas-enfermas que-no_pueden-ser-cuidadas en su propio hogar. Es su_tarea esencial’, para Ja cual fue creado. 1 ponsabilidad principal de la ejecucién de esa esencial corresponde al servicio de enfermeras, que debe ofrecer atencién constante a los pacientes, dia y noche, a lo largo de todo el afio ?. Por consigu te, el servicio de enfermeras soporta el influjo total, inmediato y concentrado de las tensiones que se originan en Ia atencién del paciente. Son conocidas las situaciones que tienden a pro: vocar tensién en las enfermeras. Las enfermcras es- tan en contacto permanente con personas. [isic mente enfermas © lesionadas, a menudo de graté dad. La recuperacién de los pacientes no es segur y no siempre sera total. La atencién de pacientes que padecen enfermedades incurables es una de las tareas mas agobiantes de la enfermera. Las enfer. 7 + Mi colega G. F. Hutton, al analizar Jos datos de otro estudio de hospital, todavia inédito, Hamé la atencién sobre el hecho de qué los hospitales modernos descienden de drdenes de hermanas enfermeras, Estos primitivos hospitales estaban administrados totalmente por las enfermeras. Los médicos y los sacerdotes eran visitantes necesarios e importantes, pero visitantes al fin. Satisfactan necesidades especiales de los. pa- cientes, pero carecfan de responsabilidad administrativa. La tradicién de Io. que Hutton llamé “comunidades dirigidas por enfermeras” aun hoy es fuerte, a. pesar de la complejidad ‘organizativa de los hospitales moderos.y: del niimero y diver- sidad del personal centrado-en el. paciente.62 ISABEL _E. P, MENZIES meras afrontan-la amenaza.y la realidad. del sufri Jmiento_y.la.muerte en medida igualada por pocas personas dé otras profesiones. La labor que ejecutan “implica Tealizar tareas que, de acuerdo con las nor- mas corrientes, son desagradables y asqueantes, ¢ inspiran temor. El. ico_e* inti los pacientes suscita_poderosos. dese PD “dinosos y erdticos cuyo control a veces es dificil. La Biuaerde trabajo provecy Gn Ie’ aniermera en, timientos muy hondos y contradictorios: piedad, compasién y amor; culpa y ansiedad; odio y resen- ® timiento dirigidos contra los pacientes que suscitan estos hondos sentimientos; envidia de la atencién dispensada al paciente. La situacién objetiva afrontada por la enfermera se asemeja de manera sorprendente con las situa- ciones de fantas{a_inconsciente * que existen en los mas profundos y primitivos niveles de la mente de cada individuo. La intensidad y la complejidad de los sentimientos de ansiedad—de-t-enfermera_son_ atfibuiblés_esencialmente iar_capacidad de Tos aspectos objetivos de su situacién de trabajo para renovar estas situaciones tempranas y las emo- ciones concomitantes. Comentaré brevemente los Principales aspectos pertinentes de estas situaciones de fantasia inconsciente ®. > 2 En las paginas de este articulo secas (fantasia consciente) y fantas{a inconsciente. 3 En mi descripcién de 1a vida psfquica infantil, me atengo a la obra de Freud, tal como fuera desarrollada y elaborada por Melanie Klein, En los art{culos titnlados ““Algunas conclu- siones tedricas sobre Ia vida emocional del bebé" (Desarro- los en pricoandlisis; Ed. Hormé, 1967). Klein, (1952b). y “Nuestro mundo adulto y sus rafces en la infancia” (El sen- limiento de soledad y otros ensayos; Ed. Hormé, 1968), Klein (1959), se hallaré un resumen breve pero completo de las opiniones de esta autora. istingo entre fantasta a a DEFENSA CONTRA LA ANSIEDAD 63 El origen de los elementos'de estas fantasias in- conscientes puede remontarse a la infancia més temprana, El bebé experimenta dos conjuntos opuestos de sentimientos e impulsos, libidinosos y agresivos. Ellos provienen de fuentes instintivas, y es posible describirlos mediante los conceptos del instinto,de.yida,y el. instinto.de, muerte. El bebé se siente omnipotente y atribuye realidad dinamica a estos sentimientos e impulsos. Gree que los impul- sos libidinosos son. literalmente fuente de vida, y los impulsos agresivos factores de muerte. El bebé atribuye sentimientos, impulsos y poderes similares a otras personas y a partes importantes de las per- sonas. El cuerpo y los productos corporales del bebé y los cuerpos de otras personas aparecen como objetos e instrumentos de los impulsos libi- dinosos y agrésivos. En este periodo las experiencias “Tisicas y psiquicas estan entrelazadas de. manera muy intima, En el bebé, la experiencia psiquica de la realidad objetiva est4 muy influida por sus pro- pios sentimientos y fantasfas inconscientes, sus es- tados de animo y deseos: ‘A través desu experiencia psiquica el bebé construye un mundo interior poblado por él mismo y los objetos de sus sentimientos y sus impulsos +. En el mundo interior, existen en una forma y una condicién determinadas principalmente por sus fan- tasias inconscientes. A causa de la accién de fuerzas agresivas, el mundo interior contiene muchos obje- tos deteriorados, lesionados o muertos. La atmés- fera esta cargada de muerte y destruccién. Esta situacién es la causa de un profundo sen- “4 Véase Klein (1952b y. 1958), dondé se hallardé una des- cripcién mas amplia del proceso de construccién del mundo interior,64 ISABEL E. P. MENZIES timiento de ansiedad. El bebé teme el efecto de las fuerzas agtesivas sobre las personas que él ama y sobre él mismo. Se conduele y pena por dicho sufrimiento, y experimenta sentiiientos de depré- sidn y desesperacién ante su propia incapacidad para reparar los males, Teme los reclamos que se le formularén como reparacién, y el castigo y Ia venganza que pueden recaer sobre él. Teme que sus impulsos libidinosos y los de otras personas no pue- dan controlar los impulsos agresivos en medida su- ficiente para impedir el caos y la destruccién abso- Iutos. Lo acerbo de la situacién se acenttia porque también el amor y el anhelo aparecen tan cerca de la agresién. La codicia, la frustracién y la envidia reemplazan muy facilmente.a.la relacién de_amor. Este mundo de fantasia inconsciente se caracteriza por una violencia y una intensidad de sentimien- tos totalmente extraiios a la vida emocional del adulto normal. TEI influjo directo de la enfermedad fisica sobre la enfermera se a soportar y manejar-Ia-tensién-psicolégica-de-otras. personas, incluidas sus propias colegas. De ningin modo es facil tolerar dicha tensién, aun en el caso de que uno mismo no la padezca. Varias conversa- ciones breves con los pacientes o los parientes de- mostraron que en ellos el concepto consciente de la enfermedad y el tratamiento es und rica mezcla de conocimiento objetivo, deduccién légica y fan- tasia*. El grado de tensién esta profundamente ® EI lector encontrara una déscripcién de los conceptos de algunos pacientes acerca de la enfermedad en Janis (1958) , donde se hallaré también una resefia del modo en que el trabajo mediante Ja fantasia puede aliviar el sentimiento de ansiedad. intensifica porque ella.esta obligada._ DEFENSA CONTRA LA ANSIEDAD 65 condicionado por la fantasia, la que a su vez esta con- dicionada, por ejemplo en las enfermeras, por las situaciones tempranas de fantasia inconsciente. jLa.enfermera-asocia inconscientemente Ia inquie tud de: los pacientes y. los parientes con la que ex- perimentan las personas en_el mundo. de fantasia} inconsciente de la propia enfermera; y ello acentti u,ansiedad y la dificultad. para manejar la si tuacién: Los enfermos y los parientes experimentan sen- timientos muy complicados hacia el hospital, que se expresan de modo particular y mds directo frente a las enfermeras, y que menudo las desconciertan € inquietan. Los_paciéntes y_sus parientes_demues- tran_aprecio, gratitud, afecto, respeto; un conmo- vedor_sentimiento de alivio porque el. hospital se hace_cargo de la situacién; espiritu de colaboracién y-preocupacién ante la dificil_tarea de las enfer- meras._Pero los pacientes. a.menudo~se-muestran resentidos ante su propia situacién de dependencia; aceptan-de-mala gana la disciplina impuesta por el. tratamiento y la-rutina del hospital; envidian a las_enfermeras su.salud~y--conocimientos; son exi- gentes,-posesivos y.celosos. A semejanza de las enfe! meras, en los pacientes la atencién que aquéllas les dispensan suscitan hondos sentimientos libidinosos y eréticos,; y a veces se comportan de modo que acrecientan las dificultades de las enfermeras —por ejemplo mediaiite la exposicién fisica innecesaria—. También puede ocurrir que los parientes exijan y critiquen, sobre todo porque les molesta la idea de que la hospitalizacién implica que ellos no son capa- : ces.de resolver el problema. Envidian Ia capacidad de las enfermeras y sienten celos ante el intimo con- tacto de la enfermera con “su” paciente.66 ISABEL E. P, MENZIES De un modo mis sutil, tanto los pacientes como los parientes formulan a las enfermerag’ exigen cias psicoldgicas.que aumentan la-tensidn de éstas, Se espera del hospital que haga algo mas que acep- tar.al paciente enfermo, atender sus necesidades fisi- cas, y contribuir de un modo realista a aliviar su tensién_ psicoldgica, Se espera. implicitamente del hospital que acepte, y. por ex. mismo libere a los pacientes y_a sus parientes d¢.ciertos, as problemas emoctonales suscitados par. ¢ “su-dolencia. EI hospital, y sobre todo las. enferme “Fas; deben admitir que se proyecta sabre ellos sent mientos como a depresién y la ansiedad, y.el temor del paciente y su enfermedad, el desagrado ante la enfermedad. y las indispensables tareas de atencion, ~ Los enfermos y los parientes tratan al personal de modo que las enfermeras experimentan dichos sentimientos (por lo menos parcialmente) en lugar de ellos mismos, por ejemplo, negAndose a parti par, o tratando de negarse, en importantes deci: nes acerca del paciente, de modo que el hospital se ve obligado a asumir toda Ia responsabilidad y a afrontar el correspondiente sentimiento de ansie- dad. Por lo tanto, a los sentimientos de profunda ansiedad de las enfermeras, se suman psiquicamente los de las restantes personas implicadas. A medida que nos familiarizamos con el trabajo del hospital, nos Ilamé la atencién el, ntimero de pacientes cuya condicién fisica no justificaba por si sola la hospi- talizacién. En, algunos casos, era evidente que se los habfa hospitalizado porque ellos y sus parientes na podian tolerar la tensién derivada de la permanen- cia del enfermo en el hogar. La enfermera proyecta situaciones infantiles de fantasfa inconsciente en las situaciones de trabajo DEFENSA CONTRA LA ANSIEDAD 67. actual, y. experimenta las situaciones objetivas como una mezcla de realidad objetiva y fantas{a incons- ciente. Luego, vuelve a experimentar dolorosa y vivi- damente en relacién con la realidad objetiva actual muchos de los sentimientos que corresponden a las fantaslas inconscientes. Al proyectar de ese modo sus situaciones de fantasia inconscienteen la reali- dad objetiva, la enfermera esta utilizando una téc- nica importante y universal para dominar la ansie- dad y modificar as situaciones de fantasia incons- ciente‘/Mediante.la.proyeccién, el individuo. percibe! elementos de. as 'situaciones.de fantasia inconsciente) en las situaciones. objetivas, que de ese modo vienen, a. simbolizar.las. situaciones,.de. fantasia inconscien-, te, El dominio eficaz de las situaciones objetivas tranquiliza acerca,del dominio de las situaciones de fantas{a inconsciente. Para ser eficaz, dicha simbolizacién exige que el: simbolo represente al objeto de la fantasia -incons.; ciente, pero no se equipare con él. También es ne- cesario reconocer y titilizar-sus propias caracteris- ticas instintivas y objetivas. Si por cualquier razén simbolo _y el-objeto de la fantasia inc " equiparan por completo-o-casi.del todo, el objeto simbélico—suseita—con—intensidad_ t« _mientos-de_ansiedad_despertados por-el objeto dela fantasia _inconsciente. En. este.caso, €l-simbolo deja de.cumplir. su funcién de contener. y modificar Ja ansiedad 7, a estrecha semejanza de las situaciones © Klein (1948b) subraya la importancia de la ansiedad en cuanto Meva al desarrollo de la formacién de simbolos y la sublimacién. 7 Segal (1957) utiliza las expresiones representacién simbs- ica y ecnacién simbélica, Al desarrollar esta distincién, 1a autora subraya. los agudos sentimientos de ansiedad experi- mentados por los pacientes en quienes el simbolo no repre-ISABEL B. P. MENZIES de fantasia inconsciente y objetivas en el trabajo de la enfermera constituye una_amenaza_en_el_sen- tido de que Ia-representacién. simbélica degenerara en_ecuacién_simbdlica,, y. de_que_por. consiguiente las_enférmeras.soportardn de manera consciente. toda la fuerza de: sus primitivas. sentimientos infantiles de_ansiedad. En este hospital los ejemplos. modifi- cados de este fendmeno no eran cosa desusada. Por ejemplo, una enfermefa cuya madre habia sufrido varias intervenciones ginecolégicas padecié un tras- torno nervioso y tuvo que abandonar el curso poco después de comenzar un periodo en la sala de ginecologta. Dada la naturaleza de su profesién, la enfermera corre grave riesgo de verse agobiada por un intenso e incontrolable sentimiento cle ansiedad. Sin em- bargo, por si sdlo ese factor no puede explicar el elevado nivel de ansiedad tan evidente en las enfer- meras. Es necesario dirigir la atencién hacia la otra faceta del problema, es decir; las técnicas utilizadas en el servicio de enfermeras para contener y modi- ficar la ansiedad. senta simplemente el objeto de la fantasia iiiconsciente, y por el contrario se equipara con él, Ofrece como ejemplo el ma- terial de dos pacientes, para quienes un violin era un simbolo félico. Para un paciente el violin representaba el falo y tocar el violin era un importanté medio de sublimacién gracias al cual podria dominar el sentimiento de. ansiedad. Para el otro paciente, mas profundamente perturbado, el violin era el falo, y se vela obligado a dejar de tocarlo porque no podia tocar un violin en publico, TECNICAS DEFENSIVAS EN EL SERVICIO DE ENFERMERAS Al desarrollar una estructura, una cultura y un modo de funcionamiento, una organizacién social sufre a influencia de cierto mimero de factorcs in- teractuantes, entre los cuales son fundamentales su tarea primaria, incluidas las relaciones y presiones ambientales que ella implica; los elementos técni- cos disponibles pa ar la “tareay_las-necesi- dades—de~ satisfaccién social _y_psicolégica_¢ miembros de Ia organizacién, y-sobre todo, de apoyo en Ta tarea de manejar el sentimiento de ansie- dad®®* En mi opinién, es facil exagerar la influencia de la tarea primaria y la tecnologia. Cier- tamente, preferiria considerarlas como factores limi- 1 Bion (1955) ha propuesto un concepto similar al distin- guir entre el grupo refinado 0 de trabajo que se ocupa dle una tarea realista, y el grupo de superpuestos biisicos, dominado por fenémenos psicolégicos primitivos: los dos “grupos” son aspectos simultaneamente operativos del mismo conglomerado de personas. 2 La importancia de la ansiedad_y de_las defensas contra ese_sehtimiento--han™ sido destacadas_vigorosamente en las teorlas_psicoanaliticas del. desarrollo de_Ja_personaldad. Las primeras.obras de Freud reyelan su interés, y este autor des- arrolla-strteorla-en-la obra posterior (Freud, 1955, 1948). Mis recientemente, el papel fundamental de Ia ansiedad y defensas en el desarrollo ha sido muy destacado por Mclanie "\ Klein y sus colegas (Klein, 1952b, 1948b) 8 Se hallaré una descripcién més completa de la tarea pri- maria y los factores afines en Rice (1958).70 ISABEL E. P, MENZIES tativos, es decir, Ia necesidad de asegurar la viabi- lidad_ mediante la ejecucién eficaz de la tarea primaria y los tipos de tecnologia disponibles para cumplirla imponen limites a la organizacién posible. Dentro de estos limites, ura, la estructura. y el_modo—d mpefio estan determinados-por-las- psicoldgicas de Tos miembros *. La necesidad de los miémbros de la organizacién de utilizarla en Ia lucha contra Ja ansiedad conduce al desarrollo, de mecanismos de defensa estructura- dos socialmente, que aparecen como elementos de la estructura, la cultura y el modo de funcionamiento de la organizacién *, Un aspecto importante de mu- chos mecanismos de defensa estructurados social mente es el intento de los individuds de externalizar y dar sustancia_en Ta realidad objetiva a sus carac teristicos_mecanismos_psiquicos de defensa. En el curso del tiempo se desarrolla tn sistema social de defensa como resultado de Ia interaccién y el acuer- do colusivos, a menudo inconscientes, entre miem- bros de la organizacién, con respecto a la forma que ésta debe adoptar. Asi, los mecanismos de de- fensa_estructurados socialmente tienden a conver- tirse en un aspecto de Ia realidad exterior, a la cual los antiguos y los nuevos miembros de Ja insttucién deben adaptarse. 4 Los diferentes sistemas sociales creados en las condiciones de una mina de carbén, utilizando la misma tecnologia bisica, constituyen un buen ejemplo del modo en que la misma tarea primaria puede ser ejecutada de diferente manera, aunque se jice la misma tecnologia, cuando las condiciones sociales y ‘oldgicas son distintas. Este tema ha sido analizado por ‘Trist & Bamforth (1951) . © Jaques (1955) ha descripto e ilustrado el funcionamiento de estos mecanismos de defensa estructurados socialmente en una organizacién industrial. La expresién le pertenece. 4. _Disociacin DEFENSA CONTRA LA ANSIEDAD 71 En lo que sigue analizaré algunas-de—las-defensas iales_que_el servicio de_enfermeras- ha. desarro- lo en el prolongado curso de la historia del_hos- pital, _y que ahora mismo tienen vigencia. Aqui_es imposible describir integralmente el sistema social, de modo que me limitaré a ilustrar unos pocos de los ejemplos mas sorprendentes y t{picos del funcio- namiento del servicio como defénsa social. Me limi- taré principalmente a las técnicas utilizadas en el servicio de enfermeras, y s6lo-aludiré de pasada a _fopmosion eo te qate-servitio utiliza a otras perion— —nas,sabre_todo_a_los_pacientes_y Tos médicos,_den: tro_del funcionamiento de mecanismos de defensa. cturados, socialmente; Para beneficio de la ex- posicién, enumeraré las defensas como si fuesen ele- mentos separados, aunque en Ja prdctica funcionan simulténeamente e interacttian entre sf y se apoyan mutuamente. pfddiente. Desde el punto de vista de la enfermera, el_micleo_de_la_sitwacién: de ansiedad_est4_en_su Felacion_con uando_més_estrecha concentrada is lad_de que-la-enfermera_experimente- el_influjo-dela-an— siedad.-ELservicioud meras_procura,protegerla ic. frag tandg ontacto..con. los Apenas es exagerado afirmar que la ¢ii- eis de una sala o departamento esta dividida en listas de tareas, cada una de las cuales corres- ponde a determinada enfermera. Esta ejecuta las tareas centradas en el paciente en relacién con gran mimero de enfermos, quiz4 todos los que estan en la sala —a menudo 30 0 mas—. Como consecuen-72 ISABEL E. P. MENZIES cia.de ello, ejecuta_unas.pocas tareas, en. benelicio de cada paciente, y tiene limitado contacto con él. Este método impide que se establezca-contacto eficaz con Ia totalidad de un paciente dado y suc dad; y-ofrece cierta proteccion frente al sentimiento de ansiedad que. esta, situacién crea. Despersonalizacidn, categorizacién y negacién del. significado dél-individuo, Se refuerza la proteccién elec por el sistema de lista de tareas me- diante otros recursos: que inhiben el desarrollo de una relacién integral de persona a persona entre la enfermera y el paciente, y por lo tanto el consi- guiente sentimiento de ansiedad. Puede describirse el objetivo implicito de estos recursos, que acttian tanto estructural como culturalmente, como una suerte de despersonalizacién o eliminacién de las peculiaridades individuales de Ja enifermera y_ el paciente. Por ejemplo, las enfermeras a menudo ha- blan acerca de los pacientes, no designandolos por el nombre, sino por el mimero de Ia cama, o la enfermedad, 0 el érgano enfermo: “el higado de la cama 10”, 0 “la*neumonfa de Ia cama 15”. Las pro- pias enfermeras critican esta practica, pero persiste. Tampoco es justo subestimar las dificultades que afronta quien desee recordar los nombres de 30 pa- cientes de una sala, especialmente cuando hay mu- cho movimiento de enfermos. Hay una “é ”"_casi_explicita, en el sentido de afetun paciane debe ser el a cualquier otro. ~ Pictnittncna no debeimoorante sien aide o la naturaleza de la enfermedad. Para las enfer- meras es extraordinariamente dificil expresar pre- ferencia ni siquiera por tipos de pacientes o por hombres o mujeres. Si se las aptemia en ese sentido, | y 1 DEFENSA CONTRA LA ANSIEDAD 73 tienden a agregar, con cierta actitud de culpabili- dad, observaciones como ‘‘No es posible evitarlo”. Inversamente, al paciente no debe importarle qué enfermeras lo atienden, o aun cuantas enfermeras diferentes se’ ocupan de ello. Por implicacién, es obligacién y también necesidad y privilegio del pa- ciente ser atendido, y de la enfermera atenderlo, al margen de que un paciente puede necesitar mucho “atender” a una enfermera que se siente inquieta y de que las enfermeras a veces necesitan ser “‘aten- didas”. Aparte los requerimientos especificos de su dolencia fisica y del pensamiento, el mado cn que se atiende a_un paciente est& determinado sobre todo por su inclusién € tegoria de paciente, yen un_aspecto minimo por sus necesidades y pro- blemas idiosincraticos. Por ejemplo, sdlo hay wn modo de arteglar la cama, excepto cuando la do: lencia fisica impone otra; s6lo determinado momen- / to para lavar a todos los pacientes, en horas de 12 majiana. . Los_uniformes de las enfermeras son_un_simbo dela esperada uniformidad interior y de conducta; una enfermera se convierté én una suerte de con- glomerado de conocimientos de enfermeria, despro ividualidad; por consiguiente, cada ui de_ellas_es_perfectamente intereambiable-con tr; del_mismo_nivel de capacidad. Las diferenci mitidas socialmente entre las enfermeras nate, limitarse a unas pocas categorias fundamentales, diferenciadas exteriormente por distinciones de me- nor importancia en las insignias aplicadas al mismo uniforme basico: una banda en el brazo para la enfermera del segundo afio, un gorro un poco dis- tinto para la de tercer afio. Este-sistema—intenta ) creat una identidad operacional entre todas las en-4 ISABEL E. P, MENZIES fermeras de la misma categoria®. En’ una medida que indica claramente la necesidad de decisiones “generales”, se asignan obligaciones y_privilegios a categorias de personas, y no a individuos de acuer- do con sus cualidades y necesidades personales. Este sistema también contribuye a eliminar las decisiones dolorosas y dificiles, por ejemplo, acerca de las obligaciones y los privilegios que corresponden a cada individuo (véase la pag. 75). Entre las sub- unidades operacionales se observa hasta cierto pun- to la misma reduccién de la diferenciacién indivi- dual. Se_procura_estandarizar ‘todos los equipos y elementos hasta el limite permitido por las dife- rentes_tareas de enfermeria, pero desechando.los recursos_-y _las—necesidades-sociales.-y—-psicoldgicas peculiares de cada unidad, Distancia y negacién de sentimientos. Una tarea icolégica indispensable para quien ingresa en cualquier profesién que trabaja con personas es la creacién de una distancia profesional. Por ejemplo, debe aprender a controlar sus sentimientos,_abste- nerse_de un compromiso excesivo, evitar_las identifi- caciones perturbadoras, mantener su_independencia profesional frente a la manipulacién y a los pedidos le cto anti ales. Hasta cierto 1 individual ayuda a poner distancia, pues reduce la interaccién mutua de las personalidades, factor que puede con- ducir a la “adhesién”. Se refuerza esta postura me- En la practica no es posible cumplir literalmente estas prescripciones, pues una categorla completa de_enfermeras puede hallarse temporariamente ausente de la actividad pric: tica, siguiendo los cursos de instruccién formal de la escuela, © con licencia, DEFENSA CONTRA LA ANSIEDAD 75 diante una politica operacional implicita de Yse~ ién— no se opone al traslado.” Una Testd_dispuesta_a pas ital_a pasar_de una_salaa-otra,o aun de_un hospita otro, a ¢_le_imparte—la—orden,_ypuede_ha- Garlocig, gonsieie-petturbada. Dichos traslados son frecuentes y a menudo repentinos, sobre todo en el caso de las alumnas de enfermeria La justificacién_racional_implicita_es_aparente- meiite que una-alumna-de-enfermerla aprenderd a distanciarse_psicolégicamente_si_acumula_suficiente —experiencia-dela-separacién literal-y_fisica. La ma- yoria de las enfermeras veteranas no refrenda per- sonalmente esta justificacién implicita. Tienen con- ciencia de la inquietud. personal asi.como.de la perturbacién operacional . provocada: por -los~ tras- Tados_ excesivan recuentes. Mas atin, éste fue uno de jos factores fundamentales que determina- ron la decisién de iniciar nuestro estudio. Sin em- bargo, en el desempefio de sus roles formales dentro de la jerarquia, contintian tomando la iniciativa de ordenar traslados frecuentes, y apenas se ocupan de incluir en el entrenamiento elementos que permitan desarrollar una auténtica separacién profesional. EI sistema. niega.implicitamentesel.dolor..y la in- quietud de la ruptura de relaciones, y-la:importan- cia de las relaciones estables.y.continuadas, aunque las personas que. forman. parte, de, esta. organizacién a menudo. subrayan la.cuestién..en.el plano perso- nal;-es decir, de-manera: no profesional, Esta negacién implicita est. reforzada por la negacién de los sentimientos_perturbadores que se originan en el marco de las relaciones mismas, La cultura imponé técnicas interpersonales represivas, y es tipico que las utilice para afrontar el problema76 ISABEL E. PB. MENZIES de la tensién emocional. Tanto las alumnas_como_ el personal de enfermeras demugshan—pinieo-ante | “Tos estallidos de Cardcter emocional. Fs caracteristica | la conducta endigica y Wanquilizadora, y el consejo en el sentido de que “hay que hacer frente a las cosas” y “mantener el control”. Las alumnas sulren mucho. la .tensién. emocional. y habitualmente_ se quejan_de que el, personal superior nocomprende _y-no.realiza, ningun esfuerzo.para-ayudarlas, Cierta- mente, cuando la. tensién -emocional se origina en un error de la enfermera, generalmente se le da una reprimenda en lugar de ayurdarla, Una alumna me confesé que habia cometido un error que apre- suré la muerte de un paciente moribundo. Recib por separado reprimendas de cuatro enfermeras ve- teranas. Sdlo la directora del curso anterior traté de ayudarla como corresponde hacer con una persona que esta gravemente angustiada y atemorizada y se siente culpable. Sin embargo, las alumnas se equivocan cuando afitman que las enfermeras veteranas no compren- den ni sienten la inquietud que ellas experimentan. En la conversacién personal con nosotros, estas en- fermeras revelaron considerable grado de compren- sién y simpatia, y a menudo recordaron con notable vivacidad algunos de los padecimientos que afron- tafon cuando ellas eran alumnas. Pero carecian de crantiinta en su propia capacidad para énfrentar la tension emocional-de-otro modo que no fuera ape- ° ~andlo-ateenicas_represivas, y a menudo dectan ‘De todos modos, las alumnas no vienen a hablar con nosotras”: En. todo caso, el tratamiento. bonda- doso.y simpatico. de la tensién emocional entre las veteranas y las alumnas no concuerda con los roles y relaciones tradicionales del cuerpo de enfermeras, DEFENSA CONTRA LA ANSIEDAD 77 que. exige represién, disciplina y reprimenda de Ia veterana a la alumna’. Bee intento de eliminar decisiones mediante la Mejecucién’ ritual de tareas. Adoptar una decisién implica elegir entre diferentes cursos de accién po- sible, y comprometerse con uno de ellos; y se clige sin disponer de informacién concreta total accrca de los efectos de la eleccién. Si se conocieran todos los hechos, no seria necesario adoptar una decision, el curso de accién adecuado seria evidente por si mismo, Por consiguient -ompaii: ‘odas las de- i uliado, cisiones_cierta_it que perdura que se conozca el resultado. La ansiedad determinada por Ia adopcién de determi- nada decisién probablemente seri aguda si dicha decision afecta el tratamiento y el bienestar de los pacientes. Para ahorrar al personal dicho sentimiento de ansiedad, el servicio de enfermeras procura reducir todo lo posible el mimero y Ia variedad de las «leci- siones que es preciso adoptar. Por,ejemplo, se indi- ca.a la.alumna que ejecute su lista de tareas de un modo.que nos recuerda el camplimiento de un rito. Se_imparten instrucciones precisas acerca del modo de-ejecucién de las tareas, el orden de las mismas, y.el momento de su realizacién, a pesar de que esas instrucciones tan. precisas. no.son_objetivamente ne- cesarias, y_ni siquiera-deseables del todo °. 7 -Véase mis adelante, las paginas 79-83, donde se ha- Maré una resefia del modo en que aparecen esos roles y telaciones. © Al describir Ja conducta de los grupos en los que predo- mina la necesidad de dependencia, Bion (1955) ha comentado Ja necesidad grupal de lo que este autor Hama una “biblia”,