EL MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACION DE VRTICE

Definicin: Es el conjunto de movimientos (fenmenos pasivos) que efecta el feto durante su pasaje por el canal del parto. Didcticamente se divide en tiempos independientes, pero en realidad estn enlazados, son continuos y armnicos.
NECESITA DEL ESTUDIO PREVIO DE : 1.ONTRACCIONES UTERINAS: Las contracciones uterinas del trabajo de parto son nicas en el sentido de que son las nicas contracciones musculares fisiolgicas dolorosas del cuerpo. Adems, estas contracciones son involuntarias, ya que son controladas por el sistema nervioso intrnseco. Esto significa que la mujer no tiene control fisiolgico sobre la frecuencia y duracin de estas contracciones, puesto que no son reguladas por proceso neural extrauterino alguno. Sin embargo, podemos recordar en nuestra experiencia, que la fuerza psicolgica de la mujer puede interceder en la evolucin del trabajo de parto. Debe haber un intervalo entre las contracciones, es decir deben ser intermitentes con el siguiente objetivo: 1.Permitir el reposo del msculo uterino 2.Permitir el reposo de la mujer 3.Conservar el bienestar del nio, ya que las contracciones uterinas reducen la circulacin placentaria. La Dinmica Uterina: Es la que catalogamos en la Historia Clnica. Por ejemplo: DU: 3/10 ++ 25 La Duracin de la Contraccin Uterina se mide desde el inicio hasta el trmino de la elevacin de la onda contrctil, por arriba de la lnea basal. Se puede percibir por palpacin durante 45 a 60 segundos y la gestante la siente por 35 a 50 segundos. Al principio del trabajo de parto por lo general slo dura 15 a 20 segundos. La Intensidad de la Contraccin, es la presin mxima que alcanza la CU. Los valores en el trabajo de parto oscilan entre 30 y 60 mmHg. Con experiencia se puede percibir el inicio de una contraccin antes de que la mujer la sienta. Por el contrario, en ocasiones, la mujer siente la contraccin durante varios segundos despus que usted ya no la percibe con la mano. La intensidad de la contraccin slo se puede valorar por la muesca de la pared uterina que se percibe con los dedos durante el acm de la contraccin o por medio de un monitor fetal, en nuestro medio. La Frecuencia se expresa clnicamente como el nmero de contracciones presentes en 10 minutos. Durante el embarazo las CU son irregulares, pero durante el trabajo de parto ocurren con una frecuencia de 3-5/10 minutos. Tono basal: Es la presin ms baja que se registra entre contracciones uterinas durante la relajacin uterina. Sus cifras varan de 8 a 12 mmHg. Las contracciones uterinas tienen otro patrn conocido como la Triple Gradiente

Descendente. Este trmino se refiere a la actividad sincrnica del msculo uterino que provoca que una contraccin sea: -mas intensa -ms prolongada -ms duradera en la porcin del fondo uterino, disminuye en la porcin media y es mnima o inexistente hacia el cuello uterino. Este patrn es esencial para la dilatacin cervical. El efecto de las contracciones sobre el tero lo divide en dos zonas: -la zona superior que contrae, engruesa y expulsa al feto durante el trabajo de parto -la zona pasiva inferior, formada por el segmento inferior (itsmo uterino en el tero no gestante) y el cuello uterino. Esta zona no se contrae, sino que se adelgaza para formar un tubo muscular a travs del cual pueda pasar el feto. 2.DIAMETROS DE LA PELVIS : El canal del parto se compone de 2 partes: una sea y otra de partes blandas. La parte sea est conformada por la pelvis (leo, isquion, sacro y coxis). Entre los huesos existen una serie de pequeas articulaciones rudimentarias, que son importantes en el momento del parto, al darles cierta movilidad. Internamente la pelvis est dividida en dos partes por la lnea innominada; la parte superior llamada pelvis mayor y la inferior denominada pelvis menor. En Obstetricia, la pelvis menor, llamada tambin pelvis verdadera es de vital importancia. Existen 3 zonas en la pelvis: Estrecho Superior: Lmite superior de la pelvis menor. Tiene forma ovalada, el eje transversal es predominante. La mitad anterior es regular, mientras que la posterior forma una convexidad hacia delante, por la salida del promontorio (S-1) El dimetro antero posterior va del pubis al promontorio, es el Conjugado anatmico y mide 11 cm. El conjugado Obsttrico mide 10,5 cm y va el retropubis al promontorio. El Conjugado Diagonal es el que podemos valorar clnicamente, va del sub-pubis al promontorio y mide 11,5 cm El dimetro transverso mide 13 cm y est situado a igual distancia del promontorio y de la snfisis pbica. Los dimetros oblicuos van desde la eminencia ileo-pectnea hasta la articulacin sacroilaca del lado opuesto, miden 12 cm. El oblicuo izquierdo mide, por lo general 12,5 cm y es por eso que el feto ingresa a la pelvis generalmente en este dimetro. * A veces palpamos un falso promontorio a nivel de S-2. A los lados de ste se palpan dos hoyitos. Estrecho Medio: Limitado hacia delante por la cara posterior de la snfisis pbica y de los cuerpos del pubis; hacia atrs por el sacro y el coxis, que forman un espacio de grandes dimensiones (de S-2 a S-4), cuando su concavidad es adecuada. A los lados se encuentra la cara interna de las espinas citicas y del cuerpo del isquion. Dimetro antero-posterior: va desde la parte media del retropubis a la parte ms alejada de la excavacin del sacro, mide 12 cm

Dimetro transverso o bi-citico o bi-espinoso. Va de una espina a otra y mide 10,5 cm. Si restamos partes blandas: 9,5 cm. Estrecho Inferior: Ambas tuberosidades isquiticas, arco sub-pbico y vrtice del mismo. Vrtice del coxis y ligamentos sacro-citicos. Dimetro anteroposterior: del pubis al coxis y mide 11 cm Dimetro transverso, entre las tuberosidades isquiticas y mide 11 cm. 3.ESTTICA FETAL: El feto es el fin del parto. El mecanismo del parto ocurre para favorecer la salida de ste hacia el exterior. Lo ms importante en el mecanismo del parto es la cabeza fetal; sta es la parte mayor y ms dura del feto. La relacin que se establece entre el tamao de la cabeza fetal y la pelvis es determinante para ste mecanismo. Actitud: La cabeza se encuentra flexionada apoyando el mentn sobre el trax (horquilla esternal), las extremidades superiores entrecruzadas sobre el trax o paralelos a ste y los miembros inferiores estn flexionados; los muslos sobre el abdomen y las piernas entrecruzadas. Esta es la llamada actitud de flexin. Existen las llamadas actitudes de deflexin. A medida que la cabeza fetal se extiende de manera progresiva, va pasando de presentacin de vrtice a las de bregma, frente y cara, que son las llamadas actitudes de deflexin. A travs de las Maniobras de Leopold podemos determinar: Situacin: Es la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno. Longitudinal o transversa. La razn por la que la situacin longitudinal es la ms frecuente, es porque la cavidad uterina tiene un dimetro longitudinal mayor que en el transverso, lo que permite un mejor acomodo del feto en su eje mayor. Posicin: Derecha o Izquierda en relacin con los flancos maternos. La posicin generalmente es izquierda, porque el feto ingresa a la pelvis en el dimetro oblicuo izquierdo que es cm > que el izquierdo.

Presentacin:Es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la

pelvis y puede ser ceflica o de nalga. La presentacin ceflica constituye la ms frecuente, porque la cavidad uterina tiene una forma piriforme, con la parte ms amplia hacia el fondo uterino. Aunque la cabeza fetal es mayor que las nalgas, la actitud fetal de las extremidades inferiores flexionadas sobre el abdomen, hace que el polo fetal ms voluminoso sea el podlico; de tal manera que, cuando se coloca en ceflica, se adapta mejor a la forma piriforme de la cavidad uterina normal. Dependiendo del grado de flexin o deflexin de la cabeza se clasifican en: vrtice, cara, bregma y frente. La presentacin de vrtice, que es la que ms nos interesa, es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior completamente flexionada; de tal manera que la barbilla se pone en contacto con la horquilla esternal y el punto de referencia cuando se hace el tacto vaginal es la fontanela posterior. Con esta presentacin, el dimetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el suboccipito-bregmtico que mide como promedio 9,5 cm. Variedad de Posicin: Es la relacin de la parte fetal que se presenta, con la posicin anterior, transversa o posterior de la pelvis. Se determina por la relacin de la fontanela menor o lambdoidea con la pelvis materna. De acuerdo con esto, se conocen las siguientes variedades de posicin, en la presentacin de vrtice: Occpito Iliaca Izquierda Anterior (OIIA) Occpito Iliaca Izquierda Transversa (OIIT) Occpito Iliaca Izquierda Posterior (OIIP) Occpito Iliaca derecha anterior (OIDA) Occpito Iliaca derecha transversa (OIDT) Occpito Iliaca derecha posterior (OIDP) En la cabeza fetal se encuentran suturas y fontanelas que sirven de gua en el parto, las cuales se cierran a medida que los huesos crecen. La osificacin de las fontanelas ocurre despus del nacimiento: La fontanela posterior se cierra a los 3 meses de vida. La fontanela anterior a los 36 meses de vida.

Suturas : Estn formadas por las confluencias de los huesos del crneo. Sutura frontal o metpica, entre los dos huesos frontales. Sutura Sagital, que es la que ms nos interesa, entre los dos huesos parietales. Sutura Coronaria: entre el frontal y el parietales. Sutura lambdoidea: entre el borde posterior del parietal y el borde superior del occipital. Fontanelas: Confluencia de dos o ms suturas que forman espacios virtuales o reales, que an no estn osificados. Las dos que nos interesan son: Lambdoidea (menor o posterior): unin de la sutura sagital y las suturas lamboideas; es de forma triangular. Bregmtica (mayor o anterior): unin de la sutura sagital y las suturas coronarias; es de forma romboidal. Dimetros Fetales: Dimetro sub occpito bregmtico: va desde el suboccipucio hasta el centro de la fontanela bregmtica. Mide 9,5 cm Dimetro occpito frontal: desde la raz de la nariz hasta la parte ms saliente del occipital. Mide 12 cm Dimetro Occpito-mentoniano: desde el mentn hasta la parte ms saliente del occipital. Mide 13,5 cm. Dimetro submento bregmtico: desde el submentn al centro de la fontanela bregmtica. Mide 9,5 cm. El dimetro transverso mas amplio e importante es el biparietal que mide 9,5 cm. En el tronco fetal, nos interesa el dimetro bi-acromial que mide 12 cm. 4.MECANISMO DE PARTO PROPIAMENTE DICHO (MOVIMIENTOS CARDINALES)

Para que el parto sea normal, es preciso que el feto ofrezca sus menores dimetros a los mayores de la pelvis materna. Debido a que los dimetros mayores de la pelvis varan de

acuerdo a los diversos planos, el feto debe seguir una serie de movimientos de adaptacin y acomodacin llamados movimientos cardinales del parto que son los siguientes: ENCAJAMIENTO: Se considera que la cabeza fetal est encajada, cuando el dimetro biparietal del feto est a nivel del estrecho superior y la parte ms saliente del ovoide fetal llega escasamente a nivel de las espinas citicas. El encajamiento sucede en las ltimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el trabajo de parto. La forma de encajamiento ms frecuente es en OIIA por ser los dimetro oblicuos los mayores del estrecho superior. Sinclitismo: Una vez encajada la cabeza, la sutura sagital est equidistante entre el promontorio y el pubis. Al descender en la pelvis se puede producir Asinclitismo. Asinclitismo anterior: es cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio y se palpa el parietal anterior. Asinclitismo posterior: es cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y se palpa el parietal posterior. DESCENSO: Se produce en todos los pasos del mecanismo del parto y es condicin indispensable para su evolucin. Depende de la contraccin uterina que ejerce presin sobre el polo fetal que est en el fondo, de la contraccin de los msculos abdominales y del diafragma, de la presin del lquido amnitico y de la extensin y estiramiento del feto. FLEXION: Se produce cuando la cabeza desciende y encuentra resistencia del cuello uterino o de las paredes del piso plvico. En este momento el mentn se pone en contacto con la horquilla esternal. Mediante este movimiento el feto sustituye el dimetro occpito-frontal (12cm) por el sub-occpito-bregmtico (9.5cm). Durante las contracciones uterinas se modifica la actitud fetal: el feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo (cambio de forma ovoidea a cilndrica). ROTACION INTERNA: El feto desciende en el dimetro oblicuo o transverso hasta llegar al estrecho medio de la pelvis donde realiza una rotacin, debido a que el dimetro mayor de la pelvis a ese nivel es el antero-posterior y, porque la posicin de los msculos elevadores del ano en forma de V invertida y la de los leo-coccgeos en V, lo que le da una forma romboidal al canal del parto. En esta rotacin, la cabeza gira de manera que el occipital se ubica hacia la snfisis pbica y pasa a la variedad Occpito pbica (OP) que es la ms frecuente durante la expulsin. Con menor frecuencia, la rotacin ocurre hacia el sacro y es llamada variedad occpitosacra (OS) que suele ocasional un periodo expulsivo prolongado. EXTENSIN: Es el producto de dos fuerzas: de la contraccin uterina que empuja hacia abajo y afuera y del suelo perineal que empuja hacia arriba y afuera. La unin de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la snfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera, buscando el orificio vulvar.. Debido a que la vulva est ubicada hacia arriba y adelante, la extensin debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar.

ROTACIN EXTERNA: Una vez que la cabeza est afuera, adopta la posicin que tena antes de la rotacin interna (restitucin). Se produce porque el dimetro biacromial se coloca en el dimetro antero -posterior del estrecho medio (siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza). De esta manera el hombro anterior est en contacto con la snfisis y el hombro posterior con el sacro. Este movimiento es ocasionado por los mismos factores plvicos que produjeron la rotacin interna. Si el occipucio est hacia la izquierda, la rotacin ser hacia la tuberosidad isquitica izquierda y lo contrario, cuando esta hacia la derecha. EXPULSION: La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros, primero el anterior, que aparece por debajo del pubis y luego el posterior, que distiende el perin. A continuacin ocurre la expulsin del resto del cuerpo.