DATOS GENERALES CONSULTANTE

NOMBRE: SEXO:
D.I. C.C._x_ T.I.__ R.C. ___ No: EDAD:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD: LOCALIDAD:
OCUPACIÓN: ESTRATO:
DIRECCIÓN RESIDENCIA: TIPO DE VINCULACIÓN A SALUD:
FECHA VALORACIÓN:
CELULAR:
REMITIDO POR:

MOTIVO DE CONSULTA

PRUEBAS APLICADAS Y RESULTADOS

RESULTADOS CUANTITATIVOS

SUBPRUEBA PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN ESCALAR

NATURAL
Vocabulario
receptivo

Diseño con
cubos

Información

Rompecabezas

Denominaciones ( ) ( )

Suma de puntuaciones escalares

CI CI CI LENGUA
VERBAL EJECUCIÓN TOTAL JE
OPCION
AL
 ESCALA Suma Puntuación Rango Percentil ____%
Puntuaciones Compuesta Intervalo de
Escalares Confianza
Ci Verbal CIV

Ci Ejecución CIE

CI Total CIT

Lenguaje CGL

RESULTADOS CUALITATIVO

ESCALA VERBAL:

INFORMACIÓN:
VOCABULARIO:
ARITMETICA:
SEMEJANZAS:
COMPRENSIÓN:
FRASES:

ESCLA DE EJECUCIÓN

CASA DE ANIMALES:
FIGURAS INCOMPLETAS:
LABERINTROS:
DISEÑO GEOMETRICOS:
DISEÑOS CON PRISMAS:
CASA DE ANIMALES:

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES

NOMBRE Y FIRMA : NÚMERO DE REGISTRO: