@ 654-2202 anexo: 2160 - 20437 433-5801 GNP 0 >: 20821108, una ofcina so1R Piso 20 SCTR Pension SOLICITUD DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSION LEY N°26790 - DECRETO SUPREMO N°003-98-SA Lima, 12 de mayo 2020. Yo, ALFREDO ROBERTO BARREDO MOYANO, identificado con DNI 07201953 , en calidad de Representante legal de la Empresa SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD, con RUC N° 20131257750, Correo electrénico: alfredo.barredo@essalud.gob.pe Direccién Legal Av /dr/Calle!: JIRON DOMINGO CUETO, Numero 120, Distrito; JESUS MARIA Provincia: LIMA Departamento: LIMA, Teléfono Fijo 266-6000 Celular: Direccién de Correspondencia* Es la misma que la Direccién Legal marque AQUI ‘Av/dr/Calle!_ JIRON DOMINGO CUETO, Nimero 120, Distrito: JESUS MARIA Provincia LIMA, Departamento: LIMA, Teléfono Fijo: 265-6000 Celular Dedicada a le ectivided de SALUD , solcito contratar la péliza del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Pensién con la ONP por un periodo de 12 meses, contados a partir del mes de MAYO. del 2020, hasta ABRIL del 2021 |.Notas Importantes La Oficina de Normalizacién previsional entregara la pdliza al Contratante / Empleador dentro de los 15 dias calendario siguiente al envid de la presente solicitud, siempre que ésta sea aceptada por la Oficina de Normalizacion Previsional b.- La responsabilidad de la Oficina de Normalizacién Previsional con respecto a las coberturas del ‘seguro tendran efecto una vez aceptado el riesgo con la emisién de la péliza y la verificacién del pago de la prima ~ Coberturas dal SCTR - Pensién: Invalidez Parcial Permanente por Accidente de Trabajo y/o Enfermedad Profesional Invalidez Total Permanente por Accidente de Trabajo y/o Enfermedad Profesional Invalidez Temporal yio Enfermedad Profesional Pensién de Sobrevivencia ylo Enfermedad Profesional Gastos de Sepelio por Accidente de trabajo ylo Enfermedad Profesional .- Las exclusiones de cobertura que pueden pactarse son: ¥ a) _Invalidez configurada antes del inicio de vigencia del seguro cuyas prestaciones serén amparadas por la ASEGURADORA que otorgé la cobertura al tiempo de la configuracién de la invalidez 0, en caso que el trabajador que tenga la calidad de asegurado obligatorio no hubiera estado asegutado, por la OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL. En este ultimo caso, es de aplicacion el Art. 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA vb) Muerte o invalidez causada por lesiones voluntariamente autointligidas o autoeliminacién o‘Su tentativa, ) La muerte o invalidez de los trabajadores asegurables que no hubieren sido declarados por EL CONTRATANTE cuyas pensiones seran de cargo de la OFICINA DE NORMALIZACION, PREVISIONAL de conformidad con el Art. 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA, 4d) La muerte del ASEGURADO producida mientras EL ASEGURADO se encuentra gozando del Subsidio de incapacidad temporal a cargo del IPSS, por causas distintas a accidente de trabajo 0 enfermedad profesional le).- No constituye accidente de trabajo: El provocado intencionaimente por el propio trabajador o por su participacion en rifas o peleas otra accién ilegal, El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajedor de una orden escrita specifica impartida por el emppleador, EI que se produzca con ocasién de actividades recreativas, deportivas 0 culturales, aunque se 7 produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo, + El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones cualquier otra forma de suspensién del contrato de trabajo ¥ Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohdlicas o estupefacientes por parte de EL ASEGURADO; Los que se produzcan en caso de guerra civil o intemacional, declarada 0 no, dentro o fuera de! Peri; motin conmocién contra el orden piblico o terrorismo; Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupcién volcénica cualquier otra convulsion de la naturaleza, * Los que se produzean como consecuencia de fusién o fision nuclear por efecto de la combustién de cualquier combustible nuclear. salvo cobertura especial expresa Todo accidente que no sea caificado como accidente de trabajo con arreglo a las normas del Decreto ‘Supremo No 003-98-SA, ‘asi como toda enfermedad que no merezca la calificacién de enfermedad profesional, de acuerdo a la mencionada norma Za : Firma y sello del Representante Legal TALFREDO R BARREDO MOYANO (GERENTE GENERAL ESSALUO