FICHA DEL INTERNO

EAP DE TECNOLOGIA MÉDICA

I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: _________________________________________
Código: ________________
Edad: ____ Estado Civil: ________ Fecha De Nacimiento: __________
Lugar de Nacimiento: _______________ L.E. / DNI: _______________
Dirección: ____________________________________________________
E-mail: ____________________________ Teléfono casa: _____________
Teléfono celular: ____________________
Centro Laboral: _______________________________________________

II. DATOS ACADEMICOS

Semestre de Inicio del Internado: 2023-2
Ubicación en el Orden de Mérito Promocional: __________ puesto.
Promedio: _____________ (____________________________________)
En letras
Sede de Internado: Rotaciones Externas
Fecha: _____ /_____ /_____

Firma del Interno