FORMATO DE EVALUACION DE RECETAS MES: AÑO:

INICIALES (D) (I) (O) %

(B) (F) (G) (J)
DEL (C) (H) (K) FORMA (L) (N) PRESCRIPCION (Q)
(A) NOMBRE (E) VIA DE CONCENTRA (M) FECHA (P)
Nº EDAD DEL DURACION FARMACEUTICA FECHA DE PRESCRIPCION DE SELLO del CUMPLE
PRESCRIPTO HC DEL DOSIS FRECUENCI ADMINISTRA CION DEL DE EXPIRACION FIRMA del prescr
PACIENTE DIAGNÓSTIC TRAT. DEL MED. EXPEDICION LEGIBLE MEDICAMENTOS prescr REQUISITOS
PACIENTE A CION MED.
R O CIE 10 EN DCI
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO