AUTORIZACIÓN DE DERECHOS DE IMAGEN

En Santiago de Chile, por medio del presente instrumento, yo,

__________________________, manifiesto mi voluntad y conformidad para participar en el
programa , que realiza producciones, en adelante “El
programa”.

Con motivo de mi participación en El Programa, autorizo y acepto que se graben y utilicen

imágenes de mi persona en video, se me fotografía y se registre mi voz declarando que
____________________ producciones, será el dueño exclusivo por el máximo de protección
legal de dichas imágenes, fotografías y declaraciones.

En merito de lo anterior, autorizo a ________________ producciones, sin que esta

autorización signifique contraprestación alguna, a publicar grabar, producir, reproducir,
editar, adaptar, subtitular, ejecutar públicamente, transmitir y retransmitir las imágenes,
fotografías y/o declaraciones, por tiempo indefinido, y éstas estarán destinados a
difundirse y comercializarse, tanto en Chile como en el extranjero, mediante los sistemas
de televisión de libre recepción, servicios limitados de televisión, señal internacional,
señales IP, servicios de radiodifusión en todas sus formas, u otros medios de
comunicación, que Ghost Town Producciones designe o con quien éste contrate, incluye su
ejecución, pública, puesta a disposición, transmisión y/o retransmisión vía Internet,
teléfonos móviles, tables, Smart TV, Vod y cualquier otra plataforma digital, interactiva o
no interactiva, existente o por existir, sin limitación alguna.

Asimismo, declaro expresamente que me abstendré de divulgar o transmitir, por cualquier

medio, toda clase información, materia o asunto que adquiera en la prestación de los
servicios en cuestión, y que tenga o pueda tener el carácter de confidencialidad
___________________________ producciones. Esta prohibición tendrá una duración de
hasta mil quinientas (1500) Unidades de Fomento, sin perjuicio de las acciones civiles que
pudiese intentar _________________ producciones, a fin de indemnizar de los perjuicios
que causen.

La presente autorización se efectúa por la suma de ________ , y sólo podrá ser revocada
por escrito y de mutuo acuerdo con _________________ producciones

Fecha : ………………………………………………..
Nombre : ………………………………………………..
RUT :………………………………………………..
Teléfono :………………………………………………..

Firma ________________________________