14

1
55 8
443
FORMATO HISTORIA CLINICA GRUPO OBJETIVO NIÑO ATENCION INTEGRAL
HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN (18 A 29 años) HC: ……………… 81 Dirección 9
Lima Este de Salud 9
Dirección de Salud IV
7 7
PAUTAS
IV DE EVALUACION DE DESARROLLO DE 3 A 9 AÑOS
HC:
HC:………………
………………
FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL ADOLESCENTE EGRESO HC: ……………… HISTORIA
Lima Este 14
HISTORIA
15 6
HISTORIA
HISTORIA
HISTORIA CLINICA
CLINICA
CLINICA
CLINICADE
CLINICADEATENCION
DE
DE
DE ATENCIONINTEGRAL
ATENCION
ATENCION
ATENCION INTEGRAL
INTEGRAL
INTEGRAL
INTEGRAL DEL
DEL
DEL
DEL
DEL ADOLESCENTE
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE (12
( (12
12 A
AA17
(12
(12 17
1717
a
a AÑOS)
AÑOS
AÑOS
17 ))
años)
años)
EXAMEN
EXAMENDEL
DEL
HISTORIA
EXAMEN ESTADO
DEL
CONSULTA
EXAMEN
EXAMEN ESTADO
FICHA
CONSULTA
DEL
DEL ESTADO
ESTADO
FICHA
NOMBRE…………………………………………. PLAN
DE
DE
CLINICA
ESTADO
FICHA DEDEDESARROLLO
EXTERNO
DE ATENCIÓN
DESARROLLO
DESARROLLO
EXTERNO
DE -DEL
DESARROLLO
DESARROLLO
ESTOMATOLÓGICA
EDAD DEL
ATENCIÓN
ESTOMATOLÓGICA
ESTOMATOLÓGICA INTEGRAL
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE
INTEGRAL
ATENCIÓN
-
CONSULTA
DEL
DEL
ATENCIÓN
DEL
DEL
SEXO DEL 3)JOVEN
ADOLESCENTE DEL
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE
INTEGRAL
ADOLESCENTE
ADOLESCENTE
DEL
(M)
EXTERNA - INTEGRAL
ADOLESCENTE
( F
ATENCION 2-
2- (Hoja
3- VALORACION
- VALORACION deEGRESO
ADOLESCENTE
1DEL
- DEL
VALORACION
VALORACION
INTEGRAL Ruta)
SALUD
SALUD SEXUAL
SEXUAL
EVALUACION
INGRESO(12
INGRESO
ADOLESCENTEY
ADOLESCENTE
SALUD
SALUD Y-REPRODUCTIVA
REPRODUCTIVA
17 años)
NUTRICIONAL
PSICOSOCIAL
PSICOSOCIAL 15
HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 2
SERVICIO:
MUJER SERVICIO:
………………………………………….. MEDICINA MEDICINA ( ( ) ) ODONTOLOGIA
ODONTOLOGIA
CONSULTAOBSTETRICIA
APRENDIZAJE
APRENDIZAJEEXTERNA ( ( ) (Y Y)ESCOLARIDAD
- ATENCION
)VARON
ESCOLARIDAD INTEGRAL OBSTETRICIA
OBSTETRICIA ( EDADES( ) ) OTROS : _______________ OTROS OTROS ( ( ) )
SERVICIO : MEDICINA ( )Y Y FORMATO ODONTOLOGIA HISTORIA ( )
TAMIZAJE CLINICA DE VIOLENCIAGRUPO OBJETIVO
INTRAFAMILIAR NIÑO ATENCION
ENFERMERIA ( AÑO: ) INTEGRAL
DEL (U 140 - Lab = VIF)AÑO:
FECHA:ANTECEDENTES
ANTECEDENTES ……………… FISICOS
FISICOS FISIOLOGICOS
FISIOLOGICOS CC OO NT N ITNI U NA UA C C
I OI ON… N… AÑO:
AÑO:
SERVICIO
EDADES
______________________ : MEDICINA
DE
______________________
1.DESCARTE DEEVALUACION
SIGNOS DE ( PELIGRO(
) marcar HISTORIA
con una PLAN aspaCLINICA
ODONTOLOGIA )DE ATENCIÓN ( ) DE ATENCIÓN INTEGRAL
OBSTETRICIA INTEGRAL ( ADOLESCENTE
) 3 AÑOS ADOLESCENTE
4 AÑOS ENFERMERIA (3Hoja 59AÑOS ( de (12
) Ruta) A6 17 AÑOS AÑOS)
OTROS 7 :AÑOS _______________ 8 AÑOS 9 AÑOS
FECHA:
FECHA:
MUJER
FECHA: ………………
VARON
……………… ……………… ACTIVIDADES PAUTAS DE EVALUACION
DESCRIPCIÓN DE DESARROLLO AÑO
AÑO
CODIGO DE AÑO
AÑO DE
REGISTRO A AÑOS FECHA FECHA FECHA OBSRV.
FECHA:
En FECHA:
1.DESCARTE
EDAD
cas EDAD
o de MENARQUIA __________________
MENARQUIA
e ncontrar DE __________________
SIGNOS
algún s igno de alarmHORA:
DE PELIGRO( a en HORA:
marcar l triajecon
TELARQUIA:
eTELARQUIA: _____________
u otro _____________
una cons aspa ) de rivarlo
ultorio, TIPO TIPO
de EDAD:
inm DE
EDAD:
DE ATENCIÓN
e diato alATENCIÓN
________
cons________
ultorio m e dico o al tópico de Em e rge ncia PP
F EC HAPP
F EC HA - DIA/M
DIA/M RC -ESRC : -
ES : RH - RH SIS SIS SI
F EC
F EC HAHA SI
____
DIA/M ____
DIA/M ESES : : NO NO ____ ____
1.
En cas¿Teo de has sentidoalgún
e ncontrar alguna s ignovez de FECHA
maltratado(a)
alarm a en e l triaje psicológicamente
u otro consADOLESCENTE:
ultorio, por unde FECHA
de rivarlo inm e diato al cons ultorio m e dico o¿Por quién?
al tópico 20___
20___
de Em e rge20____ 20____ CCrit
ncia riteeriorio ddee DDx: x: Do Doss oo m mááss rpta
rptass. .aafirm firmaativa tivass de deno nota tannpro proble blem maass de de aapre
prendiza
ndizajeje
FECHA FACIES
a) NIÑOS DE EVALUACION
MENORES DE 2 MESES INDAGAR
INDAGAR EN
EN EL/LA
EL/LA ADOLESCENTE: b)deSi
NIÑOS No DEConsulta 2 MESES A 4PLANIFICACION AÑOS iessggc) oo:: PARA TODAS LA EDADES
Tº
miembroTº
: ________
NIÑOSde
a) MUJER
: ________
NOMBRE…………………………………………. MENOREStu familia PA:
INICIO
PA:
oDE ajena
DE
__________
__________
PLAN
2 MESES EDAD
a ella? FC:
DE
FC:
AÑO: ________________
AÑO:
ATENCIÓN
________________ PESO:
Valoraci.on
EDAD PESO:
AÑO: FR:
AÑO:EDAD FR:
_____________
__________
b) NIÑOS
_____________
__________
Primera SEXO
DE 2 MESES A 4 AÑOS (M)
¿Desde TALLA: TALLA:
PLANIFICACION
( FCuando?) ________________
________________
FAMILIAR
FAMILIAR DDx. x. ddee RRie
c) PARA
Tra
Trassto torno
rno de
¿Cuando
TODAS
dellde de
fue ssaPC:
arro
rro
la PC:
llo_____
llo
última
LA EDADESOBSRV.
del_____
de laavez?
pre
prendiza
ndiza PT:jeje ePT:
essc______
coolala ______
rr((CCoodd:: FF8819 19))
FACIES
FACIES FACIES
EXAMINADOR
NoCRANEO VARON ACTIVIDADES DESCRIPCIÓN
beber o Año Si
Si NoNo CODIGOSi
Si No
No DE REGISTRO FECHA
Emaciación visible grave FECHA
1puedesido beber 1agredido(a)
o tomar el pecho
………………………………………….. físicamenteTOS (Antecedentes No puede - Identificacion tomar deel pecho C8002, Dx = D, LAB 1 EDADES
2.No
CRANEO
¿Has
ANAMNESIS:
ANAMNESIS:
puede beber o tomarINTEGRAL el pecho por TOS unPOR POR
miembro MAS
VALORACIÓN MAS
de tu DE DE 15
familia 15 DIAS
o DIAS
DE No 1RA
Si puede
NoSI SI
______ ______
CONSULTA ( INICIO
beber o tomar el NO
¿Por
pecho NO ______
quién? ______
¿ACTUALMENTE
¿ACTUALMENTE USASFIEBRE
USAS FIEBRE
DEL PLAN DE ATENCIÓN)METODOS
METODOS EN EN EL EL ULTIMO ULTIMO
Emaciación MES MES
visible SI
grave SI
_____ _____ NO NO ______ ______
11CRANEO
SISI NO NO SISI
CRANEO
Convulsiones
EDADES
ajena CARA ¿¿EN
aEN LOS
estaLOS ES
? ESTUDIOS
DE TUDIOS, ,TIENES
EVALUACION TIENES DIF DIFIC ICULTADES
ULTADES
F ECF EC HAHA DIA/M
DIA/M DE DE
ES : ATENC
ES :ATENCIÓN? IÓN?Factores Valoración
F EC
F EC de
HA
Convulsiones
HA Riesgo)
DIA/M
DIA/M ESES:de: Primera Consulta ¿Desde Cuando?
3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS
ANTICONCEPTIVOS?
ANTICONCEPTIVOS?
Signo de Pliegue
¿Cuando
6 AÑOS fue7la AÑOS última vez?8 AÑOS AÑONO
AÑO NO
9 AÑOS AÑO
AÑO
Convulsiones INICIO DE PLAN DE ATENCIÓN Convulsiones 20____ Signo de Pliegue
TE:
3CARA
AÑOS
CARA
3. TE:
Fontanerla
22CARA
CUELLO
¿Te
Fontanerla
¿1¿ENENLOS
has
Abombada
LOS ES ES
sentido(a)
Abombada 1TUDIOS
TUDIOS
EVALUACIÓN , ,TIENES
TIENES
o has sido NUTRICIONAL
DIF
DIFIC ICULTADES
ULTADES
forzado(a) alguna vez por un familiar
DE DECCONC ONCENTR ENTRAC ACIÓN?IÓN? Letargico o comaANTECEDENTES
(Antecedentes
u Letargico o - Identificación
coma ¿Por dequién? C8002, Dx = D; Lab = 1 Traumatismo/Quemaduras
Traumatismo/Quemaduras SI NO 20____ 20____ EP 20____ 20____
2 ¿¿EN 2ES IA? Antropométrica Si (IMC No ) Z006, E440, E669, E660 FFEECCHHAAEnvenenamiento
REGIMEN
Letargico REGIMEN o CATAMENIAL
coma CATAMENIAL Vomitos,Intolerancia ¿CUAL?:
¿CUAL?:
76 (L)
33CUELLO
CUELLO Nombra
ENLOS LOS ESTUDIOS animales
TUDIOS INTEGRAL, ,TIENES
TIENES (deDIF
DIFIC
PERSONALES8 menciona
ICULTADES
ULTADES DE DEM MEM 6).
EMOR ORIA?
FAM ILIARES DDEE EEVA VALUA LUACCIO IONN::
SP:
CUELLO
otro
FECHA SP:
ATM
Letargico a¿¿Ftener
Enrojecimiento DE
o coma relaciones
del EVALUACION
AAOmbligo
sexuales?
ESse FFRextiende a la piel
Factores de Riesgo)
Vomitos,Intolerancia
Estridor en reposo/Tiraje Subcostal
¿Desde Cuando? Envenenamiento
Palidez
¿Cuando fue la última vez?
Palmar intensa
77
ATM (44L)
ATM
1.
FUM
ATM
¿Te
FUM FALTAS
has
ALTAS
Nombra sentido
CCLAS LASES
colores
alguna
REC
vez
ECUENTEM
(Rojo, UENTEM
maltratado(a) Azul ENTE?
ENTE?
ypsicológicamente
Amarillo)) por
20……... 20……...un Estridor en reposo/Tiraje ¿Por
CONOCES
Subcostal
CONOCESACERCA
quién?
ACERCA DE:DE: DDIA IAG GNNO
20……...
OSSTTIC
Palidez
ICO O DDEE RRIE
Palmar
IESSG
intensa
GO O::
20……...
EXAMINADOR
Enrojecimiento
55GANGLIOS
Fiebe
A ÑO
¿o¿HAR
HAR
TemperaturaRREP
del
EPETIDO
Ombligo
ETIDO BajaEL ELAÑO
se
AÑOES
extiende
ESCCOLAR
a
OLAR M
la piel
MAS AS DE DEUNA UNAVEZ? VEZ? Orientación Antropométrica ySiConsejería
A
No (IMC - T/E)
ÑO
99402Z006, Dx = DE440, E669,E660…
78 miembro
(C)
GANGLIOS
GANGLIOS Copia una cruz ¿Desde Cuando? ¿Cuando fue la última vez? SISI
GANGLIOS
Fiebe
GLAND
Rigidez o de de
Temperatura
EVALUACION
EVALUACION
Nuca tu familia
SALIVALES Baja
DESARROLLO o ajena a SEXUAL
DESARROLLO ella?
SEXUAL - TANNER
- TANNER CONDUCTA
CONDUCTA SEXUAL
SEXUAL DEDE RIESGO
RIESGO SI SI
No Presenta Signos NO NO NO NO
EXAMEN
79 2.(C) EXAMEN Construye CLINICO: CLINICO: torre de 8 cubos SI miembro NO de NStu familia SI
Año PANDILLAJE
PANDILLAJE
3GLAND
GLAND ¿Has
Rigidez
GLAND
Pustulas
AÑOS de sido
Nuca
SALIVALES
en
SALIVALES agredido(a)
SALIVALES
Cantidad y extensas físicamente por un oNO NS ¿Por quién? SI No NOPresenta NSSignos SI SI NO NONS EP
80 ajena
(M) APERTURA
MAMAS
MAMAS BUCAL EXAMEN
un pie DEL ESTADO DE o más Evaluación Si de No la TB Agudeza Visual DERECHOS Insercion
DERECHOS Z010,
SEXUALES Dx
DIU(58300),
SEXUALES YY =REPRODUCT.
D retiro
REPRODUCT. SISI NO NO SISI NO NO
aSe para en 10 segundos
Pustulas
TBC en Cantidad y extensas
esta ?BUCAL C ¿Desde Cuando? AÑO
AÑO AÑO
AÑO CCrit Doss ¿Cuando rptafue la últimativassvez?
76
APERTURA
APERTURA
FECHA: (L)
APERTURA
LABIOS 2 Nombra
BUCAL
_________________ 2
BUCAL ATENCIÓN animales
DESARROLLO EN (deDEL
PLANIFICACIÓNHORA: 8 menciona
ADOLESCENTE ___________ 6). EDAD: 20____
____________ TIPO
DIU(58301), DE ATENCIÓN Preservativo :
riteeriorio ddee DDx:
PP - RC - RH
x: Do oo m mááss rpta ss. .aafirm
firm aativa de
deno nota tannpro
SIS:
proble blem maass de
SINO
de pa
pandilla
_____
ndillajeje yy
_____
3. TRANSF. Normal
SANGUINEAS ( ) Deficit Desarrollo ( ) OB ES IDAD Fecha 20___
20___ Examinador:
20____
20____
:¿Te has sentido(a) o has sido forzado(a) alguna vez por un familiar u EDAD:
3_______________
VELLO
VELLO PUBIANO
PUBIANO3 ¿Por quién?IDENTIDAD
IDENTIDAD DEDE GENERO
GENERO vio
vio
: lelenc ncia ia - RC - RH SISI NO NO SISI NO NO
77
FECHA:
LABIOS
LABIOS (
T° LABIOS L)
HOSPITALIZACIONES Nombra
_________________
FAMILIAR colores
(ZOO3 - DX.(Rojo,
INDAGAR
INDAGAR
D-
PA :Azul
HORA:
LAB.
EN
EN
______
1) y
EL/LA
EL/LAFR Amarillo))
___________ ADOLESCENTE:
ADOLESCENTE:
: ______________
Evaluación
PESOSi ____________
: _____________
No
de la Agudeza
TALLA : ________
Auditiva
TIPO DE ATENCIÓN
masculino Z011, Dx
PERIMETRO
(Z3008,Z3048),= D
PP
CEFALICO: _____ PERIMETRO TORAXICO : _____ SIS: SINO _____
_____
4 años :CARRILLOS SI NO EP NO _____
VIH / S IDA DD x.
x. dd ee R R ieie ss gg oo :: P P e erte
rte ne
ne nc
nc ia
ia aa PP a andilla
ndilla -P
-P re
re s s e enc
nc ia
ia dede Agre
Agre ss ivida
ivida dd yy Vio
Vio le
lenc
nciaia--
otro aMAS tener DE relaciones ¿Desde Cuando? ¿Cuando fue la última vez?: _____
unasexuales?
T°
TOS _______________ 15 DÍAS SI _____ PA : ______ FR NO :_____ ______________ FIEBRE EN EL PESOÚLTIMO : _____________
MES TALLA
SI _____ : ________ NO _____ PERIMETRO VACUNAS CEFALICO: COMPLETA _____ PERIMETRO TORAXICO SI _____
78 (C)
CARRILLOS
CARRILLOS
GENITALES
GENITALES
INTERVEN. Copia QUIRURGICAS cruz Provisión de Métodos Anticonceptivos
HIP ER TENS ION AR Si
¿TIENES
¿TIENES Si NO
TER NoNo
PREOCUPACIONES
IAL Si
Si No
PREOCUPACIONES No ((CCVACUNAS RESPECTO
ooRESPECTO
dd:: FF9912 121) 1) DE?:DE?:
CARRILLOS
81 (L)
TOS MAS
PALADAR Verbaliza
DE 15 DÍAS su nombre SI _____ y apellidosNO _____ FIEBRE EN EL ÚLTIMO MES SI _____ Preservativo _____ COMPLETA SI _____ NO _____
79
PALADAR (C)
ACCIDENTES
11PALADAR Construye torre de 8OOcubos DIAB ETES
82 L) Conoce IndicadoresEvaluación fisico - Postural femenino(Z3009,Z3049) SISIAÑO AÑONO AÑO
AÑO
PALADAR ¿¿TU TUBB
COMPORTAMIENTO ARARRRIO
COMPORTAMIENTO IOla ES
ES F utilidad
FRREC EC
SEXUAL UENTADO
UENTADO
SEXUAL de objetos TIENEPP(cuchara,
TIENE ANDILLAS?? lapiz, tijera
ANDILLAS y jabón) LALA IMPOTENCIA
IMPOTENCIA SISI NO NO NO
ELEMENTALES

OROFARINGE
CONSUMO
ANAMNESIS : DE TABACO de Violencia Familiar
HIP ER LIP (marcar
IDEM IA una o más aspas donde corresponda)
83 80 (M)
22OROFARINGE
OROFARINGE
(C) ¿¿TIENES
TIENES
Copia Se AM para
AM IGOS
circuloIGOS en DEun
DE UNA
UNA pie
BBAR AR 10RRAAO segundos
OPPANDILLA? ANDILLA? o más etc. 20____
20____ 20____
20____
OROFARINGE
ANAMNESIS
CONSUMO
LENGUA : DE ALCOHOL NO Año Año SISI TR AS T. P S IC OLOGIC OMASTURBACION Año Año Año Año
¿TIENES
33LENGUA
¿TIENES
¿¿FFOR ORM ENAMORADO/A?
ENAMORADO/A?
MAS AS PNormal
PAR ARTE EXAMEN
TEDE DE( )
ALGUNA
ALGUNA DEL ESTADO
BBAR SISI
ARRRAAOOPPDeficit DE NO
ANDILLA?Desarrollo (
ANDILLA? ) NO NO LALA MASTURBACION
Fecha Examinador: FFEECCH HAA DDEE EEVA
SISI
VALUA
NO
LUACCIO
NO
IONN::
SISI NO NO
84 (C)
LENGUA
LENGUA CONSUMO Abotona DEyFISICOS desabotona
DROGAS un estuche 20____ 20____ C ONS UM O TAB AC , ALC OH Y DR
PSICOLOGICOS OG
20____ 20____ SEXUALES 20____ 20____
4 PISO
44años
¿ ¿¿3
HAS ¿HAS
HAS
HAS DE
TENIDO PPBOCA
TENIDO ARAR 3TIC
TICIP
RELACIONES IPADO
RELACIONES DESARROLLO
ADO ENENPPELEAS
SEXUALES?
SEXUALES? ELEASDEL CCSIALLEJSIADOLESCENTE
ALLEJ ERER NO AS
AS
NO?? Valoración
SISI NO NO Psicosocial ELEL EMBARAZO
EMBARAZO U140 PRECOZ
PRECOZ- Dx. D -LAB. DDIA OM
IAG GNNO OSSTTSI ICIC
SIOO DDEENO RR NOIE
IESSG G SI
OO:: NO SISI NO EP
NO
85 (M)
PISO USO Camina DE MEDICINAS enUSADO/DENUNC
punta de pies 6 pasos SIo más Orientación Estilo de vida saludable
VIOLENC IA INTR AF AM 99401 Dx =SI
ILIAR R, Lab NO= 1 SI CIE CIE 10
SI 10NO
PISO
81 55PISO
DIAGNOSTICO:
DE
ENCIAS
(L)
¿¿DE
DIAGNOSTICO:
ALTERAC
HAS
HAS DE
BOCA BOCASSBOCA
IDO
Verbaliza
IDOAC ACUS
VISION ( ADO/DENUNC
Z003
su nombre - Dx. DIADO IADO
- LAB. PPOR
y apellidos
OR2 ALTER
)ALTER ARARNO EL
ELOR ORDEN SI
DENSSOC NO
OCIAL IAL??
P ADR E/M ADR E ADOLES C .
NO SI NO
MOTIVO DE CONSULTA:
Hematomas,
ENCIAS
ENCIAS ENCIAS
EDAD
ALT.
EDAD INICIO
INICIO
AUDICION
DE contusiones,
DE RELAC.
RELAC. SEXUALES:
SEXUALES: fracturas ¿CON¿CON QUIEN
QUIEN LALA 1º 1º
VEZ?VEZ? TUTU IDENTIDAD
IDENTIDAD SEXUAL
SEXUAL SISI NO NO SISI NO NO
MOTIVOOCLUSIÓN
82 4L) Conoce DE CONSULTA: la (utilidad de objetos Tristeza, depresión,
C ANC
FUNCIONALIDAD
FUNCIONALIDAD ER angustia FAMILIAR
FAMILIAR Irritación, dolor, lesión y/o
DE (cuchara, lapiz, (DEtijera yen jabón)
FORMA DE
ValoraciónINICIO: Salud Sexual y
inexplicables
OCLUSIÓN
OCLUSIÓN
TIEMPO ALT. DE POSTURAL 4Normal
ENFERMEDAD: EXAMEN
ORIENTACIÓN ) DEL INTEGRAL ESTADO Deficit Desarrollo Orientación
FORMA ) Salud
INICIO: Psicosocial
S UIC IDIO/INTENTO Fecha S99401
UIC / IDIO
Examinador:
Dx
Z319 = R, Y Dx= Lab =D2 ò 3 CURSO:
OCLUSIÓN
83 ¿CUANTAS
(C)¿CUANTAS PAREJAS
PAREJAS SEXUALES
SEXUALES HAS HAS TENIDO?
TENIDO? LAS LAS ITSITS VIH
/ VIH/ SIDA
/ SIDA SISI
hemorragia NO NO
AAen SI zona genital NO SISI EP NO NO
5 AÑOS
TIEMPO TRAST. 4 DECopia
ESPECIFICACIONES: ENFERMEDAD: 4 circulo
NUTRICION DESARROLLO DEL ADOLESCENTE ReproductivaRetraimiento, y TestDEP de Tanner
aislamiento,
R ES ION baja
RREEG GISISTTRRAARR SSO OLO LO UUNN TTIP IPO O DDEE R REESSPPUUEESSTT CURSO:
ESPECIFICACIONES:
ESPECIFICACIONES:
Laceraciones
ESPECIFICACIONES: en boca,y mejillas, ojos, etc.un estuche
84
1 (M)
EXAMEN (C)
DEPRESION Salta Abotona
FISICO: cuerda ( Z003- desabotona
con Dx. losDpies - LAB. SISIjuntos 3 ) NONO EL SISI autoestima
OTR OS CCN=N=CCASI ASINUNCNUNCAA/ / AV= AV=AAVEC VECES ES/ / CCS= S= PPuunnttuuaacció ió nn >> dd ee 6 6 :: FF AMAM ILIA
ILIA FF UNC
UNC IONAL
IONAL
PSPS HACER
HANHACER
HAN SIDO SIDO DEL LAS
LAS
DEL SEXOSEXO PREGUNTAS,
PREGUNTAS,
OPUESTO
OPUESTO SOLICITANDO
SOLICITANDO EL M AMB
MAMBOM
OMENTANEO Orientación
ENTANEO Examen ende
RETIRO
RETIRO NO NO mama
Nutrición
DEL
DELOB AMB AMB
PADRE
PADRE // M MADRE
ADREO O99401 Z0143
Dx R,yLab
=TAREAS Dx=D CC=AS
AS 2IHOGAR
òSIEM
ISIEM3 DEBEN
PPR REE SER
Aborto, PInfecciones iónnde << óTransmisión
85
EXAMEN (M)
ANSIEDAD Camina
FISICO: en punta de pies 6 pasos o más S ER VAC IONES¿CREES ¿CREES QUE QUE LAS LAS TAREAS DELDEL HOGAR DEBEN SER Puunnttuuaacció ó == 66::FFAM AMILIA ILIADIS DISFFUNC UNCIONAL IONAL
2 (C)
Cefaleas, Agrupa problemas objetos de sueño por(mucho color, o forma y tamaño Llanto frecuente, Quejas crónicas sin AÑO
AÑO AÑO
AÑO
ELEMENTALES

ACOM
ACOMPAÑANTE PAÑANTEDURANTE DURANTELA LA CONSULTA
CONSULTA D D x.
x. d d ee R R ieie s s ggoo :: SS OPOP OR
OR TE
TE F F AM
AM ILIAR
ILIAR INADEC
INADECUADO UADO
VIOLENCIA FAM HAN 1.SIDODiagnostico Sexual.
3 (C) TUS TUS
interrupción) Hace
RELAC.
OBSERVACIONES: RELAC. torresHAN
SEXUALES
SEXUALES de SIDO 10 POR: cubosNosologico o Sindromico
POR: Orientación causa en Salud Sexual y
física COMPARTIDAS
COMPARTIDAS 99401ENTRE
ENTRE yHOMBRES
20____
20____ Dx
HOMBRES =RY YMUJERES? MUJERES? 20____SISI ((CCooNO
20____ ddNO:: ZZ663322)) SISI NO NO
ALERGIAS
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES: 1.
a. Diagnostico Nosologico o Sindromico Tamizaje de Violencia U140 - Lab : VIF FAMILIA CIE 10
4OBSERVACIONES:
EX.
(A) EX. AUX. AUX.
Expresa Normal
SOLICITADO
SOLICITADO
sus opiniones, a.
b.
() organiza Deficit juegos Desarrollo ( )
Reproductiva Fecha Lab CNExaminador:
CN = 1AV AV
ó 2 óCS CS
3 CN CN AV AV CS CS CIE 10
TAMIZAJE RPR SISI NO NO
OT OT
SISI NO NO
OT OT
MATERNIDAD
MATERNIDAD
5DIAGNÓSTICO
5 (A) 11AÑOS ¿¿ES
VOLUNTAD
VOLUNTAD
TAMIZAJE Dx.
Copia
ES TAS
TAS de SRiesgo
PROPIA un
SPROPIA
ATIS
ATISF
VIH cuadrado
FEC ECHO HO b.CCON ONLA Código
LA AYUDA
AYUDAQUE QUERREC ECIB Año
IB ES
ES RO DE
DETU
RO TUFFAM AMFechaILIA
ILIACCUANDO UANDOTIENES TIENES RO Dx.
RO UNde
UN PPRRRiesgo
OB OBLEMLEMA? A? 11 22
Consejeria 33 SM 11 (Cód.: 22 99404) 33 SI I / C ó NO Ref. aAÑO AÑO
Psicología EP AÑO AÑO
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO: c.
Tamizaje de Depresiòn U140 -LAB- TD 20____
20____
6 (A) 2
1 (M)2 ¿ ¿C
SOBA/ASMA
DIAGNÓSTICO
5
C ONVER
ONVER
Conoce
ITS/VIH/SIDA
Salta
ITS/VIH/SIDA
S
5
S AN
AN cuerda
su ENTR
ENTR E E
nombre,dirección
ORIENTACIÓN
c. UDS
UDS LOS
d. con losINTEGRAL
LOS P P R R OBOB
pies juntos LEM
LEM AS
AS QUE
QUE 20…… TIENEN
de residencia y númeroTIENEN ENEN C C ASAS A?
A?
Orientación deSalud telefónico
V IV E S
Psicosocial C O N
¿HAS¿HAS ESTADO
ESTADO
99401 11 SI
EMBARAZADA?
y
EMBARAZADA?
Dx
2 2 =R
20……….
3 3 1 1 NO 22 3
SISI
3
NO NO
SI20…….. SI SI
NO NONO 20____ 20____
33(C)5 ¿¿LAS
VACUNAS
2Problemas LAS DEC DEC
Agrupa 5NormalIS
relacionados
IS IONES
IONES
TAMIZAJE
COMPLETAS objetos IMIMPPOR
( a)d. e. EN
ORTANTES TANTES
porSALUD
R 456 color, SSEMENTAL*
ETOM TOMAN
forma
Deficit
ANEN ENCCONJ
y
20……
ONJUNTO
tamaño
Desarrollo
UNTOEN ENCCAS
( )
ASA? A?
Fecha AÑO Lab11=SI1 ó222 ó 333
Examinador:
11
NO22 33 FFEECCHHAA DDEE EEVA
SI VAL.: L.:
NO
44Indice ¿¿ES
¿SABES
¿SABESESTAS TAS
LOLO de
QUESQUE
SATIS
ATIS
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ES FF
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UNA EC ITS?HOHO
ITS? e.C CPOD
CON ONEL ELTIEM TIEM SI PPSI OOQUE QUENO TUTU
NOY YTU TUFFAM AMILIA ILIAPPAS
Tamizaje ASAN AN
SISIdeJJUNTOS
UNTOS
Psicosis
NO NO ?? FECHA
FECHAU140 DEDE LAB
PARTO
PARTO 11EP 22
SI 33
NO 11P E R 2 S2O N A33 D DX.X. DDEE RRIE
SISI IESSNO GGO O:: P E R S O N A
3violencia
6Indice
AÑOS (C)
Indice
Indice
OTROS: de Hace
de de
CariesCaries torres
Caries TUCPOD CPOD deCPOD 10 cubos Perdido Indice 11 y compromisos
2 2 = 33 11A C A 22R G Ocon 33 la madre y/o cuidador del
NO A Cniño A R G O EP
55 ¿¿Indice SSIENTES
IENTES QUEQUETU FFAM
Cariado
AM a. ILIAILIATE TEQUIER QUIER E?
E?
Obturado Acuerdos 99401 y Dx R negociados
4 Indice
7 (M) (A)
E¿HAS
¿HAS S Salta
PTENIDO Expresa
ETENIDO
C IFRELAC. alternando
IC A RSEX.
RELAC.
Cariado
sus
:SEX. SIN SIN opiniones,
b.CONDÓN?
a. losPerdido
CONDÓN? pies
Perdido
por SISI organiza
Perdido caries NO NO
Obturado
juegos Indice Indice
Indice
Orientación
SI SI
CPOD NO NO en Nutrición
P ADR E FECHA
FECHA Acuerdos
DEDE ABORTO
ABORTO y compromisos negociados con la madre y/o cuidador del niño
IndiceIndice Cariado Cariado Obturado
Obturado
5REFERENCIA
REFERENCIA (LUGAR (LUGAR YCódigo Y
MOTIVO): MOTIVO): U140- Lab LAB=AD
TRATAMIENTO Dx. CPOD De Especialista (a) b.
c. ( c ) Tamizaje de Alcohol HABILIDADES HABILIDADES
M ADR E SOCIALES
SOCIALES 1ó2ó3 B.
8 (M) (A) Abre Copia y cieera un cuadrado las manos
por por caries
por caries alternamente
caries
(b) CPOD CPOD CPOD
(a+b+c)
CPOD CPOD
TRATAMIENTO
¿HAS¿HAS CPODPRESENTADO
PRESENTADO (a)(a)(a)
ALGUNA
ALGUNA c.
VEZ?
d. VEZ? ( c( )c( )c ) PATERNIDAD
PATERNIDAD B.
6Dx.(A)
9 (C) Abuso
Total Moldea Físico la figura
Piezas
Conoce e. humana
su nombre,dirección
d. T741(b)(b)(b) en plastilina de residencia (a+b+c) y(a+b+c)
(a+b+c) número de telefónico HER M ASERTIVIDAD
ASERTIVIDAD
ANO
Total Piezas SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Vacuna diptotetánica ( Primera dosis) Z2781-ALGUNA Dx. D-VEZ? LAB: 1
10 Dx.Total
(C) Abuso
Total
Permanentes
LE
LEE
Piezas
Recorta Psicológico
Piezas
SECRECION
SECRECION
ERR CCAADDANormal A la UNfigura
GENITAL
GENITAL
UN O O DDEE(LO
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T743
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SS AA LA /oEEL
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L AADDO ODesarrollo
LE
LESSC sin
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Consejeria
EENNT TEE EEN (N ITS
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) (NNHOMBREULTAAde
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AB UELO 1/2RRcm.
, , Y MUJER) EEG GIS
¿HAS
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¿HAS
Fecha
A
EMBARAZADO
EMBARAZADO
RRREFERENCIA
U130 SSO ODX:D
LO
LO Examinador:
UNUN TT
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LUGAR
IPO
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O DDEEYRR MOTIVO
EESSPPUE UE )SS: TTA SISI
A
NO NO
PPuunnttuuaacció iónn ititeem
SISI
mss 1,1, 22, , 44, , 88 yy 11
NO NO
11
Permanentes
EXAMENES
Dx. Abuso
Permanentes
Permanentes AUXILIARES
Sexual T742
INDEP END REFERENCIA ( LUGAR Y MOTIVO ) :
116 (C)
EEAÑOS
XP
XP
EXAMENES
LICCuenta
LIC AA
LESION
LESION
A ÑO AUXILIARES
NNDD OOLE
GENITAL de
LE
GENITAL Q Q10UEUE Shacia SO OLO LO DDatrás EEBBEE DDAARR UN
20…..
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20…..
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P AR EJ A
N=
N=Nunca
Nunca/ / RRV=
¿COMO
V=RRara
¿COMO
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Vez/ / AV=
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AV=AAVeces
EL EMBARAZO
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EMBARAZO DE
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PAREJA?
PAREJA?
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127 Dx.
(A) Negligencia
6Sabe que lugarPROTECCIÓN DDEE RRET740
ocupa ESSPCONTRA
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en UESSTTAA E
su familia EL
ESSTT TETANO
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con Pruebas Rápidas ( Segunda
para VIH dosis) Z2781- Siemp
Siemp Dx. re D- LAB: 2
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AÑO: ________Z0179
________ Dx=D AÑO:
AÑO: ________
________ 5 5 44 3 3 2 2 1 1
138PROXIMA
(A)
¿RECIBISTE TRATAMIENTO?
S I jejeMEFFirma
NOteO / que
Sello
ELISA delrreProfesional
ATENDIDO po
po nde
ndePOR:
aa ccaada
(Año da
. I D20_______ ) Aa)Aa) CABORTO ABORTO
Firma / Sello del Profesional (Año 20_______ )
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yes cmañana cco idatarde
(M) Abre cieera las manos Sra I lue NO btene
luealternamente
NN punta NN G E P ER S ON A R GO
PROXIMA6 ite R
m m, ,sCITA:
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6IONES puntuaPREVENCION
S
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PROFESIONAL OPPCuuU nntPtuA uaaCccIOió
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D em mLAss 33P, ,E55R ,, S 66,O , 7N7, ,A99,A , 10
10C yAy 12
R12G O
149OBSERVACIONES
(A) ¿DONDE?
11(C)PUS PEscucha
¿DONDE?
Moldea ylaresponde figura humana preguntas en plastilina Vacuna SELLO diptotetánica
Y FIRMA DEL ( Tercera
55 44dosis) 3 22Z2781-
b) b) NACIMIENTO
3Z7171
NACIMIENTO
11 D Dx.
VIVOVIVO D- LAB: 3
55 44 Nº 3 3 DNI
Nº COLEGIO 22 11PROFESIONAL N N RV
RV AV AV AM AM S S
RREF EF IER
IEROOM
O DE M AC
MANTENER
ANTENER M MEEC SELLO
CALLADO(A)
ALLADO(A) SELLO Y
PPAR AR Y
FIRMA
AAFIRMA
EVITAR
EVITAR DELMME DEL
EP PRPROFESIONAL
ROBOB
ConsejeríaPROFESIONAL
LEM
LEMAS AS
PROFESIONAL
Pre Test para ____________________________________
____________________________________
VIH DX= CITA: CITA:
1510 (A) SSISe
OBSERVACIONES
NOMBRE
(C)
22 ¿CUMPLISTE IUN
UN
¿CUMPLISTE
TOM
y AM relaciona
APELLIDOS
Recorta
AM CONIGO(A)
IGO(A)
CON PELAP EL la
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TRATAMIENTO?
DEL
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LALA M Mcompañeros
PACIENTE:
ño s ) de un
ALALDE DEM MISI IPPSI animal
ERERSSONA ONANOyNO adultos
LEo INS
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INSULTOULTO sin SIdesviarse
SI
PROFESIONAL
NO NO mas SIN de 1/2
55 cm.
INSTRUCCIÓN 44 c) c)33NACIMIENTO 22 11MUERTO
NACIMIENTO MUERTO55 44 Nº 33 DNIHISTORIA 22 11CLINICA 1
20…… 1 22 33 44 55
NOMBRE yA DE
APELLIDOS (ultDEL 3 aPACIENTE:
TAMIZAJE Nº HISTORIA CLINICA
1611 (A)
33 (C) SSIHabla
INEC
NEC CuentaESESITO sobre
ITO AYUDA
AYUDA de si 10 LA
LAmismo P PIDO
haciaIDODE DEatrás BBUENAUENA M MANERANERDE AA CONSUMO Tamizaje DE ALCOHOL ( U 140 - Lab
de Violencia 11 = 2 AD2 ) 33 44U140 55 - Lab 11 : VIF 22 33 44 55 PPu Año
unntta_______
ajeje yy CCaatteeggooríríaa:: Año _______
PRIMARIA
4 4
¿TE ¿TE S
SSHICISTE
ELLO
HICISTE TAMIZAJEY FIGO(A)
TAMIZAJE IR M RPR? ASSDEL
RPR? P RAAOF ES B IONAL
SISI NO NO Consejería SISI PostNO Test
NO para VIH
5 5 4 4
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D
3 Z7172
3
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2
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12 S(A) ELLO
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IONAL
NOTA
NOTA
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EL
EL EXAM
EXAM ENEN NONO LELE FF ELIC
ELIC ITO
ITO
SECUNDARIA Fecha Examinador: 00 aa 22 00 22 00 aa 33 22 33 3 3 a a33 88 3 3 9 9 aa 44 11 4 4 2 2 aa4444 4455aa4499 5500 aa ++
20….

20….

VACUNAS SIMMuy
7 AÑOS55 ¿TE
13 ¿TE (A)
AGR
AGR
HICISTE ADEZC
ADEZC
HICISTE
Sabe
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TAMIZAJE
TAMIZAJE
si
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ALGUIEN le ha 1º
ALGUIEN parecido
o
M MSIEESI
tarde
AYUDA
AYUDA a2ºNO su
NOfamilia, sus amigos,
3ºINDICE SISIDE su médico NO NO o su
HIGIENE sacerdote
SUPERIOR ORAL11 TEC que22 estaba 33 4
SIMPLIFICADO bebiendo
4 55 demasiado? 11 22
(IHOS) 33 44 55 20…… SI BBaajojoNOPProroNO
uy mm. . SI PPEP rorom m. . NO MMuy uy
CCCONSULTA CONSULTA EXTERNOEXTERNO 11 -SIMPLIFICADO
ATENCIÓN
-SIMPLIFICADO
22 ATENCIÓN INTEGRAL
1INTEGRAL
Tamizaje de consumo de Alcohol U140- LAB AD PPro rom m. . Alto
Alto
el/la Adolesc.

INDICE DE HIGIENE ORAL (IHOS)

Preguntar en

66 M MEEAC ACER ER2CCOOA ¿Alguna

AAB ABRRAZAR AZAR vez A ha
AM Mquerido
IIAM AMIGO(A) IGO(A) dejar de beber
CCUANDO
UANDO pero
UM
UM PPLE noAÑOS
LE
Toma ha
AÑOS podido?
de PAP 388141,
3 44 Dx55= D, 1Lab: 22
PV/PC 33 44 55 SIBBaajojo NO BBaajojo SI Alto Alto NO Alto
Alto
1714 (M)SERVICIO: Atrapa
SERVICIO: una MEDICINA pelota
MEDICINA a ( 2 ( cm ) ) de distancia INDICE
INDICE DE DE
ODONTOLOGIA HIGIENE
HIGIENE
ODONTOLOGIA SUPERIORORAL
( ORAL
( ) )
UNIV SIMPLIFICADO OBSTETRICIA (IHOS)
OBSTETRICIA(IHOS) ( ( ) ) OTROS OTROS ( ( ) )
77 (A) Escucha yFFALTA responde preguntas
Dift eria y t et ano s (DT)
S7 CONSULTA EXTERNA - ATENCION 44INTEGRAL
36 TAMIZAJE EN SALUD MENTAL*
EXAMEN
SIEXAMEN DE DE MAMAS
MAMAS 11 como 22 beber 33 en
1815 (M)
IUN(A)
UN(A)
Corre Sarampcon
AMAM IGO(A)
IGO(A)
¿Ha
ió n R ub
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movimientos
ALTAalguna
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ITA AC
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coordinados,
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ORDADA DADA enLE LEelEXP
sin
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caerse
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MMIIAM AM AR
AR
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CONSULTA
GURAA de
causa la bebida,
EXTERNA - ATENCION el 5lugar
INTEGRAL
5 1de
1 estudio 22 3/3trabajo 44 o 55 SI NO SI NO
SERVICIO(A)
______________________
8______________________
8FECHA: CCUANDOUANDO Se
: MEDICINA
4relaciona
MMEESSIENTO
¿Ha IENTO(TR
estado TRcon )IS
ISTETEcompañeros
en EVITO
EVITOCCONTAR
riñas SIoSIleONTAR hanNO LO
LO yQUE
ODONTOLOGIA
detenido
NO
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QUE MMEEPPAS
estando AS( AA) Tamizaje de Trastorno
borracho?
SISI PAP NO NO
OBSTETRICIA 55 ( 44
Depresivo ) 33 22U140 11 -LAB- 55 TD
ENFERMERIA 44 33( ) 22 11 OTROS : _______________ AÑO
SI NO SIAÑO NOAÑO AÑO
FECHA:
19 (M)
FECHA:
¿SABES
7 ¿SABES
FECHA: Marcha REALIZARTE
REALIZARTE TOMA
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EX.
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AA__________________
DE DE
perder MAMAS?
DE )MAMAS?PAP el ritmo.
HORA: HORA: _____________
_____________ Resultado
TIPO TIPOEDAD:DE
EDAD:
DE ATENCIÓNATENCIÓN
________ Leyenda:
________ NN = No U2601
Necesita
33 PPPP 44- RC - 5RC 5 - RH - RH SIS SISSI SI ____ ____ NONO ____ ____
SERVICIO : MEDICINA
Hep is (HvB ( ) ODONTOLOGIA ( ) OBSTETRICIA ( ) ENFERMERIA ( ) OTROS : _______________
16
FECHA: (A)
99FECHA:
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5
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SI NO
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20____
20 En(C)
1.DESCARTE ICuenta Ant DE de
SIGNOS
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217En(C)
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b) NIÑOS
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2 ULTIMOPARA 1 1 MES
TODASMES LA SI SI
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22 (C)
PLACA cuenta
BLANCA en 5 minutos PLACA el contenido de un programa televisivo Emaciación D DX.X. DDEE R
visible R IE
grave SS GGO O ::
17 No
PLACA
puede
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Código
PLACA PLACA
cm DURA DURA
de distancia AñoESIONAN Fecha
No puede beber o tomar
Dx.
el
de Riesgo
pecho
Consejeria SM (Cód.: 99404)
Emaciación visible grave I / C ó Ref. a Psicología
23 12(A)
12 Dibuja Oo tomar
un Cel
hombre pecho M
o mujer, por lo EEmenoes 16 detalles
Examen
No UM puede
Odontológico
beber o tomar
1el pecho
1 2 2 3 3 4 4 55 1 1 2 2 3 3 44 5 5
TE:
18 TE:
ConvulsionesNO
¿SABES
8(M)
NO
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con
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movimientos
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20…… sinExamen
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OHOL
Z014399255, S E R Dx
SI
VIC=IO DS B A S IC O S D E VIVIE N D A IHOS
NOTOTAL
Signo de Pliegue
Convulsiones
1.6 1.1 Convulsiones
2.6 3.6 3.1 4.6 Signo de Pliegue IHOSSI SI
F2 F2
24 Fontanerla
(A) Realiza
A ÑO Abombada tareas PIEZAasignadas Z722 SI 20…. 20…. Letargico o coma Traumatismo/Quemaduras
19
SP: (M)
SP:
¿TE
Fontanerla FECHA
¿TE
8
HICISTE
uso Marcha
HICISTE
ode
ALGUNA
drogas
Abombada ALGUNA
7
VEZ?PIEZA
sin
VEZ? perder el ritmo.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA 1.6
SI NO NO 20…… 1.1 SISI2.6 LetargicoNO NOo coma3.6AUTOESTIMA AUTOESTIMA 3.1 SI 4.6 TOTAL NO Traumatismo/Quemaduras
Envenenamiento a/No. SuperficiesNO NO
FECHA
Letargico
25 Letargico
(A) Suma coma
y resta A EXAMINAR números de una (v) sola cifra (V)
Vomitos,Intolerancia
(v) (L) AGUA: (V) (L) DESAGUE (a) a/No. Superficies ELECTRICIDAD Marcar con X
20 (C) coma A EXAMINAR
o Cuenta de 2EEextiende
en 2IT yaEEde
LEEERRPIEZA PIEZA 1.6 S5
S1.6 A en
(v) 5 1.1 1.1(V) 2.6 2.6 (v)
Fisioterapia 3.6 3.6 1 3.1 3.1
(L) 4.6 4.6ISTT(V) Z2781- TOTAL TOTALDx.UN
O97782, D-(L)TTLAB:
Dx IP= ODDD 1Lab =ESS1P(a) Envenenamiento nntexaminadas , , 44, , 66F1 , , 7F1
Vomitos,Intolerancia
LE
Enrojecimiento
26 Enrojecimiento
(A) Hacedel CC AAdelDDAA
amigos UN
UN
Ombligo O O DD
CALIFICACION
se LOLOSS IT MMSI
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NO / / EE LL A
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Estridor NN S SULT
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reposo/Tiraje RREE GGIS
Subcostal
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RRAA RR SSO LO
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CON CONEXIÓN
PUE UEPalidez IHOS
SSTTAA Palmar
IHOS PPuuintensa
examinadas
tuuaacció
SI
iónn ititeem mss 1,1, 33 Marcar 7con X yy 11
, , 99, , 10
10 11
21 EEXP
XP(C) LIC
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Ombligo
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CALIFICACION QUE UEse SSO extiende
OLO yD
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AARR UN UNAA DDE leE LALAentiende
SS CCIN INCCO O ((55)) AA Estridor
LTLTEERRNNen AATTreposo/Tiraje
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IVASS N=Subcostal
N= Nunca
Nunca/ / RRV= V=RRara araVez Vez/ / AV=AV=AAVeces Veces / / AM AM==AAM Menudenud Palidez S= Palmar intensa
oo / / S=
Fiebe
EXAMEN
22
A
EXAMENA EXAMINAR
EXAMINAR
o Temperatura
¿ TR AB NormalAJ
CLINICO:
ASBaja
CLINICO:
? ( )
DDEE RREESSPPUE (v) (v) Deficit
UESSTTAA EESSTTCONTINUA (V) (V)
Desarrollo
AACONTINUA
BBLE LECCID ID
ENA (v)
ASIGUIENTE ((v)
Fisioterapia) (L) (L) 2 (V) (V) (L)
SIN (L)CONEXIÓN
Fecha (a) (a)
Examinador:
97782, Siemp
Siemp Dx re
re = D LabSIN
a/No.a/No. = CONEXIÓN
2 Superficies
Superficies N N
examinadas
examinadas RV
RV AV
NO AV Marcar Marcar
AMAM S Scon con X X
9(C) cuenta en 5 minutos el contenido de un programa televisivo
Fiebe o de Temperatura Baja EN SIGUIENTE COLUMNA…
COLUMNA…
Rigidez ¿ do
ES Nuca CALIFICACION
PROTECCIÓN CONTRA EL po TETANO Vacuna diptotetánica COMPRA Z2781- Dx. D- LAB: 2 No Presenta Signos
8 AÑOS
(El
(Eleeva valua lua do rrRm mEMaarc rc aUNER
CALIFICACION
ará
rá ccaada ADO?
da rpta
rpta. . ccoonnun unaasspa pa ((XX))po rreellvavalolorrde de punta
puntajeje que que ccoorre rresspopondende aa ccaada da iteitemm, , AÑO:
AÑO:________ ________ AÑO:
AÑO:________ ________ 11SI 22 3NO
3 44 EP 55
Rigidez
23 (A)s¿seA
Pustulas de en Nuca
Dibuja
egún
gún
Cantidad
TIEM puntua
puntua P Ocun
y
cC nnhombre
extensas
ióióOM eessPta taLETO?
ble
bleccida ida pa o
para mujer,
ra por IMC
nerrelo
PA RA
menoes L A EDA 16 D detalles No Presenta Signos
27 Pustulas
(M) Abre en Cantidad laCALIFICACION
puertay CALIFICACION
extensas usando lalue luego go oobte
llave bte ne ellpunta
punta jeje yyccaate tego
go ria
ria dede Auto
Orientación Autoeesstim tim
y aConsejería
a)) N N RV RV F IRAV AV
FM IRA
AMAM 99402,
M /A S/ ESLLO
E LLO D EDLERLERSDx
SS EPSN OPNOS=
N NASBD RV
RV
ALEB LE
AV
AV AM
A ÑAOÑ 2O0 2_ 0_ __ _ _
AM S S F IRFPMIRPAMuu/AnnSt/tEuSuLLO
aaLLO
E ccDió
ió
EDLnEn
RLEit
it
RSEePeSOmPm
NOSsN
sASB2A2LE
,B, LE
5A5,Ñ,AO8Ñ82Oy0y2_12
0_12
__ _ _

24 11CALIFICACION
28 FECHA:
(M)
CALIFICACION
(A) EVITOEnsarta
EVITO Realiza
HAC
HACER
_________________ ER CCtareas
hilo OSOSy ASASclava QUE
QUE asignadas
PPUEDAN
UEDAN
PUNTO HORA: DAÑAR
DAÑAR M
DE CORTE M IISSALUD
___________ALUD
CL A SIFICA CION COD.
EDAD: ____________ 11 D22A T O3Z2781- 3S TIPO
D4 E4 VIVIE
DEDx. D-N D
55ATENCIÓN TA
1 1AL L :A
LAB: 223PA RA PP33 -L RC A44EDA 5
- RH5
D N N RV
RV AV AV AM AM
SIS: S S SINO _____
_____
COMPLEMENTARIAS

25
FECHA:
T° (A)
22: _______________
NO M MSuma
NO_________________
EESSIENTO IENTO yCCALIFICACION
CALIFICACION Cresta
ONTENTO(A)
ONTENTO(A) números CCON ONHORA:
PAM M:<de -3
ASDE
I______
IAS una
PPEC EC FRTO
TO sola
___________ cifra
Delgadez
: F______________
FISISICIC OO sev eraEDAD: PESO E43X ____________
: _____________ 55 TALLA 44 : ________33 TIPO PUNTO
22 DE11ATENCIÓN DEPERIMETRO
5CORTE
5 :4 4 CL PP33A-SIFICA
CEFALICO: RC 22 - RH CION
11
_____ COD. 55
PERIMETRO 44TORAXICO 33 : _____ SIS:
22 11 SINO _____
_____
29 T°(M) Guiña el ojo TAMIZAJE
TAMIZAJE DE DE TRASTORNO
TRASTORNO DEPRESIVO
DEPRESIVO (U (U 140 140 - Lab
- Lab = =TD) TD) Insercion DIU(58300), Añ Añ
o _______
o _______ Añ Año _______
o _______
26
:
TOS MAS
33 (A)
_______________
M MEEGUS
A ÑODE 15 DÍAS
Hace
GUS TA
TAVER VERamigos M MEEAR
CALIFICACION
SI _____
ARRREGLADO(A) EGLADO(A)
PA : ______
< -2 a -3 DE
FR
NO _____ : ______________ FIEBRE EN EL ÚLTIMO
Delgadez
PESO IDENTIFICADOR
IDENTIFICADOR
:
E440 MES
_____________
MES
11 PROPIA
SIDE
TALLA
22 DE
:
_____ RIESGO
33RIESGO
________ NO _____
44 5 <5 -3 DE PERIMETRO
11 22VACUNAS CEFALICO:
33 Baja
Talla
COMPLETA
44 sev _____ PERIMETRO TORAXICO
55era PPuunnttaajeje yy CCaatteeggooríríaa:SI : _____
:
_____ NO _____
30 TOS
(C) MAS Lee DE párrafos
15 DÍAS CALIFICACION cortosSI _____ NO _____ FIEBRE EN EL ÚLTIMO
Examen Odontológico
SI _____ NO _____
99255, retiro= DIU(58301), VACUNAS COMPLETA SI _____ NO _____
3 44 Dx 5 aD-311DE 22
PPUEDO UEDOCCAM AMBBIAR IAR M MIICCOM
ATENCIÓN OMPPOR OR
ENTAM TAM IENTO
PLANIFICACIÓNIENTOCCUANDO UANDOM MEEDOY DOY CCUENTA
UENTA QUE
QUEES ESTOY TOY
44 9 ¿ EN
31 ANAMNESIS
(C) Define
1 1 ¿Tiene
QUE ¿Tiene Normal
TRdolores
8palabras
AB dolores AJ AS (frecuentes
)frecuentes
sin
?
referirse dede 1cabeza?
acabeza?
-2solo Deficit
DE a suDesarrollo usoNFirma ormal/ Sello ( del Z006
)Profesional (Año 20_______ 11 ALQUILADO2)2 Fecha
3 < Examinador:
5
-2 33 Talla Firma 44 Baja/ Sello
SI55SI del Profesional
E45X (Año 20_______ )
<< aa 22NO 11NO 221a 1a3344 3355aa4SI 411 SI4422aa4466 4477aa NO55NO00 551a 1a5544 5555 aa ++
IDENTIFICADOR DE RIESGO
Preg u n tar cad a item a la / el A d o lescen te en co n su lta
Preg u n tar cad a item a la / el A d o lescen te en co n su lta

EQUIVOC
EQUIVOC ADO(A)
ADO(A)
IDENTIFICADOR DE RIESGO Preservativo masculino SI SI NO NO
2 2 ¿Tiene: ¿Tiene mal FAMILIAR
mal apetito?
apetito? SI SI NO NO SI SI NO NO
328ANAMNESIS
55AÑOS
(C) M
10 Dice
ME¿EEN DA
DAQUE VER
VER
tres
:7¿Duerme
3 3 ¿Duerme
GÜENZA
GÜENZA
GAS palbras
ATENCIÓN TASFFTU
mal?
ELIC
ELIC
mal? ODONTOLÓGICA
ITAR
queITARrimen
DINER A AUN
O? UNAM
> 1AM a IGO(A)
2IGO(A)
DE CCUANDO UANDORREALIZA EALIZA
Sobrepeso ALGO
ALGOBBUENO
Provisión UENO
de Métodos Anticonceptivos
E660
55 FAMILIAR 44 33 22(Z3008,Z3048), +11- 2 DE 55 44 33 N 2 2
ormal 11
SISI
M Muy uy SI
Z006NONOBBaajojo
PPro rom m. .NO
SISIPPro rom m. .
PPro rom
NO
mEP..
NO Alto Alto
MMuy uy
ITIVAS YYFisioterapia
NEGATIVAS1 397782,
3 44 Dx55= D Lab 11 = 2 12
3327 66 (M) Abre la puerta usando la llave 33 SI 44 SI SI55SI
RREC ECONOZC
ONOZCO OFFAC ACILM ILMENTE ENTE 11 22 BBaajojoNO BBaajojo Alto
Alto Alto
Alto
(A) Está 4 4 ¿Se aprendiendo
¿Se asusta
asustacon confacilidad? laMMoperación
facilidad?
ISIS CCUALIDADES
UALIDADES
> 2 DE de PPOS OSITIVAS
"pedir NEGATIVAS
prestado
Obesidad y de llevar" en suma y en resta Preservativo
> 2 DE Talla Alta NO NO NO SISI NO NO
DIAGNOSTICO:
77 DIAGNOSTICO: 1.HAB 1. LAR TIENE TIENE EINDICEINDICE CPOD CPOD MAYORMAYOR AA 3 3 DE PSICOSIS (E669 U 140 - Lab = EP11) 22 33 44 55 11 22 33 44 SI55SI E344 CIE CIE 1010
3428 (A)(M) 5Ensarta
PPUEDO UEDO HAB LARhilo SSOB OBRR y Eclava
M M IS
IS TEMTEM OR
ORES ES TAMIZAJE AñoNO _______ Año _______
DIAGNOSTICO
Responde 5 ¿Sufre ¿Sufre dede DE
temblor
temblor
adecuadamente RIESGO de demanos?manos? / PROBLEM a MAYOR A DETECTADO
situaciones 3 MMplanteadas
NO SISI NO NO
HABITOS
88 (M) CCUANDO 61.
UANDO 6 ALIM
1.ALGO
ALGO ENTICIOS
TIENE
M MEETIENE SSALE ALE(M
INDICE MINDICE
MAL
AL ARCAR
CPOD
NONOS CPOD
SEEMAYORCCOM SI
OMO OOEXP NO
EXPA )R3 RES AAR
ES AR IFisioterapia
ICCOLER
OLERAA 2 55 44 3 22femenino(Z3009,Z3049)
397782, Dx11= D Lab 55 = 4 24 33 22 SI11SI AÑO
AÑONONO AÑO
AÑO
3529 Guiña ¿Se ¿Se siente el
siente ojonervioso
nervioso o otenso?
tenso? NO NO SISI
(A)
MOTIVO Muestra
DE
P7P2.20……………2.
CONSULTA: interes TIENE TIENE en
IHOS IHOS actividades
DE DE PLACA PLACA propias
BLANDABLANDA MAYORdeMAYOR Niño AA y
0.6 Niña
0.6 1 1 2 2 20……………
3 3 4 4 etc. 55 1 1 2 2 3 3 44 5 5 20____
20____
9 9 CCOM OM 7 ARAR
¿Sufre TO
¿SufreTO MMde I IALEGR
ALEGR
demala mala IAIA CC
digestión? ON
ON
digestión? M M ISIS AM AM IGOS
IGOS (AS
(AS )) SI SI NO NO SI SI NO NO 20____ 20____
30N° (C)
MOTIVO comidas DE Lee
2. 2.
1
CONSULTA: al día
¿Siente
párrafos :
TIENE que
cortos
DESAYUNO alguien
IHOS DE ha PLACA tratado de
BLANDA
ALMUERZO herirlo de
MAYOR alguna
FORMA A
DE forma?
CENA 0.6
INICIO: REFRIGERIO SI NO SI NO
101011M MEEES 8ES 8F3. FNormal
UER
UERincapaz ZO
ZO TIENE
PPAR (A
AR A)IHOS
SSpensar
ERER M DE
M EJEJcon PLACA
OROR ESES Deficit
BLANDA
TUDIANTE
TUDIANTE Desarrollo
MAYOR A 0.6 (DE INICIO:
) 11 22 Fecha 33 44Examinador: 55 11 22 33 44 SI55SI FFEECCHHAANO DD EE EEVA VAL.: L.: SISI
Preguntar

¿Es
8¿Es incapaz de de pensar con claridad?
claridad? FORMA
Entrevista NO NO NO
31 3.
2ALIM VALORACION
¿Es PRESENTA
PRESENTA
Ud. una PSICOSOCIAL
APIÑAMIENTO
persona APIÑAMIENTO mucho más DENTARIO
DENTARIO
importante Ode O lo quePsicosocial
PORTAAPARATOS
PORTAAPARATOS piensan los demás? ORTODONCICOU140 - Lab : OM
ORTODONCICO SI NO NO SI EP NO
9 AÑOS11 (C)
TIEMPO
11 PPUEDO DE
UEDO9Define
9ENFERMEDAD:
¿SeGUAR
GUAR
¿Se
3. siente
palabras
DAR
DAR
siente ENTOS LOS
LOS
triste?
triste?
PRESENTA SSEC EC sin
RRETOSETOS referirseDE
APIÑAMIENTODEM MIS IS AM AMsolo
20… IGOS
IGOS a(AS
(AS
DENTARIO
su )) 20…uso
O Toma PORTAAPARATOS
ESTÁNDAR
TRASTORNOS
11
ORTODONCICO 22 33DE 4LA 4 ALIM 55 ENTACION
1 1 22 33(T.A) 44 SI55SI20…. DDX. X. DDEESI
CURSO: RR NOIEIESSG 20….
G OO:: NO SISI NO NO
3. PRESENTA APIÑAMIENTO DENTARIO O PORTAAPARATOS de PAP ORTODONCICO 88141, Dx = D, Lab: PV/PC SI NO SI
3 ¿Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? NO NO
TIEMPO DE ENFERMEDAD: CURSO:
32
36(M)
1212 (C) RRSe ECEC 10 Dice
10
HAZO
HAZO eleva
4.
¿Llora4.HAC
¿Llora tres
HAC yUd.
Ud. ER se
ER palbras
con con
LAS
PRACTICA LAS mantiene
PRACTICA muchamucha
TAR
TAREAS EASque Fecha
frecuencia?
frecuencia?
DEPORTE DEDE
DEPORTE rimen
sobreLA
LACCAS ASla
DE DEAARIESGO punta de los pies durante un 1.
RIESGO minuto 55
¿Vomitas 44 despues 33 22 de11las comidas? 55 44 33 22 SI11 Si
SI No NONO Si NoSISI NO
EXAMEN12 11 FISICO: 8¿Tiene
4 la
4. VISITA
¿Oye voces
PRACTICA DOMICILIARIA
sin saber
DEPORTE deDE Y/O
dónde DE VISITA
vienen,
RIESGO FAMILIAR
odiarias?
que otras personas INTEGRAL no llevar"
pueden oír? SINo NONO Si NO No SI NO NO
3733 (M)(A)Lanza
Leche,
EXAMEN
Está
11¿Tiene
4.
queso
FISICO: yaprendiendo
dificultad
pelotadificultad
PRACTICA
yogurt ypara para
da DEPORTE la
disfrutar
en operación
disfrutar unsus sus
blancoactividades
RIESGO de
actividades a 1.50 "pedir
diarias? mtprestadode distancia y de
Diario en suma
2. ¿Sientes culpa y en despuesresta de comer? SISI
Si
SISI NO
12
PUNTA125. ¿Tiene5. Basta
¿Tiene
JE: PADECE
dificultad PADECE
dificultad una para (01) DE
para DE ALGUN
tomar
tomar
respuesta ALGUN decisiones? DESORDEN
decisiones? DESORDEN
positiva para que NUTRICIONAL
NUTRICIONAL
se considere un caso SISI NO NO SISI NO NO
3834 (M)
Carne, (A) PLAN
10 Monta Responde
pollo, DE TRABAJO:
bicicleta
hígado, TOMA adecuadamente
pescado sinDE PAP
caerse
yhacerotros a situaciones planteadas Año
Año 20_____
20_____ PLAN Año
Año
DE 20_____
20_____
TRABAJO:
EX. EX. AUX. AUX.
135.
13¿Tiene 5.
SOLICITADO
¿Tiene SOLICITADO
dificultad
dificultad
PADECE PADECE para
DEpara
1. Diagnostico DE
hacer
ALGUN ALGUN susu DESORDEN
estudio/trabajo?
estudio/trabajo?
DESORDEN
Nosologico o Sindromico ¿Su
NUTRICIONALNUTRICIONAL Resultado
¿Suestudio/trabajo
estudio/trabajo Diario sePAP
sehahavisto visto 3.afectado?
¿Comes desesperadamente?
afectado? U2601 SISiSI No NONO Si NoSISI NO NO
35 (A) Muestra
6. 6. interes
PRESENCIA
PRESENCIA en actividades
DEDE BOCA BOCA OO ANEXOS propias de Niño y NiñaCons
Cons e e je
je ría
ría SM
SM Cons
Cons ee je
je ría
ría SMSM
39(C)Menestras Comprende
1414¿Es y¿Es legumbres
VALORACION
VALORACION
incapaz
incapaz lecturasde1.
a. Diagnostico
dedesempeñar FINAL
FINAL
desempeñar Nosologico
un unpapelpapel oANEXOS
útil Sindromico
útil enensusuvida? DE DE
vida?PIERCING
PIERCING
RIESGO3Uv/s
RIESGO U
OTROSOTROS
em DECORATIVOS DECORATIVOS
4. ¿Te sientesRIESGO RIESGO
gorda, inconf orme99404) con tu peso? SISi SI Inte Inte No rcons
rcons NO NOulta Si aa Ps
ulta Ps No icología
SIicología
SI CIE 10 NO NO
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO: Dx. de
6.Normal Riesgo ( ) en
a. Código Deficit Año Desarrollo Fecha (2 OTROS (Cód.:
) v/día (Cód.: Dx.
99404)
99404) de Riesgo
DECORATIVOS Fecha Examinador: (Cód.:
(Cód.:Consejeria 99404) SM (Cód.: 99404) I / C ó Ref. CIE a Psicología
10
yPRESENCIA DE BOCA O ANEXOS DE PIERCING aU OTROS
40(C) Lee 156.
15¿Ha párrafos
¿Ha perdido
perdido b.
extensos
interés
interés enlas las cosas?
cosas? SISI
Cereales, tuberculos PRESENCIA derivados
b.
DE BOCA O ANEXOS NIVELNIVEL DE DE PIERCING
DE RIESGO
RIESGOTamizaje
U 3 con
DECORATIVOS
IVAA 5.NO ¿Eres de hacer dietas Z0182 oSISIdejar de comer? Si No NONO Si NoSISI NO NO

9DIAGNÓSTICO
AÑOS 16 16 ¿Se ¿Se siente
siente aburrido?
aburrido?
c. con tres palabras 20…… SI
SI NO
NO SI
SI NO SISI NONO SI NO
NO NO SI SI AÑO
AÑO NO NO SI
SISi SI SI
NO AÑO
AÑO SI NO NO
EP
41(C)Frutas Forma
y1717 Pesquisas
verduras una frase
de
5 v/día Si No NONO No
APRENDIZAJE
APRENDIZAJE YY ESCOLARIDAD
ESCOLARIDAD NIVEL 6. ¿Te provocas vómitos después de comer? 20____
20____ 20____
20____
DIAGNÓSTICO
36(M)
42(A) problemas
Tiene Se ¿Ha ¿Ha
eleva
buen
tenido
tenido
relacionadas y la
sentido
la
se
c.idea
idea
d. mantiene de de acabar
del
acabar
Z133humor con con
sobresu su vida?
NIVEL vida?
la 20…… DE DE
punta RIESGO
de RIESGO
los pies durante un minuto SI NO
SI SI
NO
SI SI
NO
NO NO
PANDILLAJE
PANDILLAJE
Frituras,
SANO SANOa la (salud 18 bocaditos
18 ¿Se ¿Se siente
siente
( ) mental ) cansado
cansado
d.
e. todo todo el eltiempo?
tiempo?
SANO SANO CON CON RIESGORIESGO Es porádico ( ( ) ) Items Anorexia: 1, 2, 4 y 5 Más de 3 items con SI
respuesta
SI SI SI positiva
NO NO = SI
PresunciónSI SI SI de Anorexia
NO NO
37
43(A) (M)
FUNCIONALIDAD
FUNCIONALIDAD Conoce Lanza el la
FAM
FAM día pelota
ILIAR
ILIAR el mes y day en el un
año.M Ablanco aD 1.50 oSmt de distancia NO
NO NONO
(*)
SANO Se
VISITA
PUNTAJE:
SANO
Escribir PUNTAJE: considera
:D Si Sila(lasuma
FAMILIAR
(diario),
(autoevalúa
suma
) (LUGAR actividadde
) I(LUGAR de respuestas
INTEGRAL:
e.
(Interdiario cumplida
respuestas 3-4positivasFpositivas
IR
v/semana),
SANO realizado
SANO Y es
CON
SesEnueve
LLO
S CONel
nueve Tamizaje
(semanal)
RIESGO
E(09)
L(09)
RE
RIESGO omás, Ode
Pmás, N Sse VIF
Ase LE (Siendo
( () opcionales
Bconsidera
considera un un )caso
caso Bulimia:
Items los2,otros 3 y 6 tamizajes) Más de 2 FTOTAL
IR TOTAL
itemsM A: Y: S E LLO
con respuesta D E L R E S P O N S A B LE
positiva = Presunción de Bulimia
REFERENCIA
38
44(A) REFERENCIA
(M)
HABILIDADES
HABILIDADES Se
Dx. Dx. Monta
de de SOCIALES SOCIALES bicicleta
Pesquisas
Pesquisas a. /de Yproblemas
sin
/ ASERTIVIDAD
ASERTIVIDAD
deproblemas Y
MOTIVO): MOTIVO):
caerse relacionadas
relacionadasa alala Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador del niño
M (Mensual),
ENFERMO
ENFERMO ( N ( (Nunca
) ) o
a.
b. esporádicamente) ENFERMO
ENFERMO CON CON SECUELAS Código:
SECUELAS Código: Z133
Z133
( ( ) ) Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador del niño
45(A)
HABILIDADES
HABILIDADES
39(C) Gasta
Riesgo: Comprende
Riesgo: EVALUACIÓN dinero
SOCIALES
SOCIALES
salud
saludmental adecuadamente
mental // AUTOESTIM
lecturas
JOVEN
AUTOESTIM
ADOLESCENTE DE LA A
AGUDEZAA VISUAL VARON VARON EVALUACIÓN
(8 Activ.) (8 Activ.) DE LA
MUJER (11 Activ.) CODIGO DE REGISTRO AGUDEZA AUDITIVA FECHAFECHA EVALUACIÓN FECHA FISICO POSTURAL
() ) MUJER (10 Activ.) CODIGO DE REGISTRO FECHA
TRATAMIENTO b.
c. ORIENTACION
ENFERMO
46(A)
40(C) ENFERMO
TRATAMIENTO Participa
Lee ( párrafos () en)DIAGNOSTICO actividades
c. extensosescoalres
d.
ENFERMO
NUTRICIONAL
ENFERMO CONCON SECUELAS SECUELAS (
Año AÑO AñAñ
oo 20….. Fech
Fech
aa 20…. NUTRICIONAL
Dx.
Dx.d edRiesg
e Riesg
oo AÑO 20… 20… AÑO 20… 20…
41(C) FormaNormal una ( frase
)d. con tres Deficit
palabras Desarrollo ( ) Fecha Examinador:
20______
20______ 6 Actividades 9 Act.8(Todas las
Act. (Todas lasREFERENCIA ( LUGAR Y MOTIVO ) : C OLUM NA
42(A)
LEYENDA:
LEYENDA:
LEYENDA:
LEYENDA: AGUDEZA
20______
20______Tiene pesoVISUAL (OD)
buen Talla
sentido IMC
SELLO
SELLO
del humorY Y T/E
FIRMAFIRMA DELT.A
DELI / IC/ C
ó
SI6aActividades
PROFESIONAL
PROFESIONAL
Refer.
ó Refer. AGUDEZA
Psico
a Psico
lo
NO
gía
lo gía ____________________________________
____________________________________
AUDITIVA (OD) CITA: CITA:
EXAMENES PROTEGIDO
AUXILIARES PARA ATENCIÓN
PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL INTEGRAL (5 elementales más elementales C8002, Dx=
más 4 más 1 C8002, Dx= D, Lab = TA
elementales REFERENCIA D, Lab
( LUGAR = TA Y MOTIVO ) :
AñoAño 20_____ SI SI (6 elementales)
20_____ N ON O AUDITIVA (OI)
43(A)
F1EXAMENES
F1
=F1
F1= Fis
Fis = Fis
=iote Conoce
AGUDEZA
iote
Fis AUXILIARES
ioterapia
iote
rapia rapia
rapia el
Bucal
Bucal día
VISUAL (OI)
Bucal 1 1el1 mes y el año. AGUDEZA R ODILLA
Con
Con
sejería
sejería
SM SM(Có (Có
d .:d 99404)
.: 99404) AñoAño 20_____ 1 SI
20_____ complementaria)
SI N ON O complementaria)
complementaria)
44(A) 20…
FIR MSe A DEautoevalúa
R ESP ONS AB LE Firma / Sello del
FIR Profesional
M A DE R ESP (Año
ONS20_______
AB LE DE )
LLOFirma /PSello PIE
del Profesional
L(AAñño(Año
o 2200_20_______ )
F2F2
=F2
F2= Año
FisFFis
PROXIMA=
=IR
APELLIDOS Fis
Año iote
Fis
iote
APELLIDOS
F IRMM AAiote
20_____ YYrapia
iote
rapia
20_____
CITA: rapia
rapia
SSE
Y
ESI
LLO
LLO
SI
DE LA ATENC ION
Bucal
DDBucal
Bucal
Y EELL2 2OO2
PPRR FFNEEO
SNSIO
OIONNAAL(
L(AAññoo 2200__________))
ATENDIDO POR:
LA ATENC ION
FFIR IRM MAA YY SSEELLO DDEELL P RRO
OFFE ESSIO
IONNAAL( _________))
FIR M A R ESP ATENC
45(A)
PROXIMA
Año
Año
20… GastaSI SI
CITA:
20_____
20_____ dinero adecuadamente N ON O ATENDIDO
SELLO Y FIRMA POR: DEL F IR
FMIRA
M /A S/ ESLLO
E LLO
D EDLERLERSEPSOPNOSNASBALE
B LE Nº
A ÑAOÑ 2O0 2_ 0_COLEGIO Nº
__ _ _ SELLO Nº
SELLOHCL:
SELLOYHCL:
Y FY
FIRMA
PROFESIONAL
F IR FIRMA
M
IRA
MFIRMA
/A S/ EDEL
SLLO DEL
E LLO
DEDLERLPROFESIONAL
DEL PROFESIONAL
PROFESIONAL
PROFESIONAL
ERSEPSOPNOSNASBALE
B LEA ÑAOÑ 2O0 2_ 0_ __ _ _
NOMBRES:
NOMBRES:
OBSERVACIONES
46(A)
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE Participa
YYYYAPELLIDO
APELLIDO
APELLIDO en DEL actividades
DEL
DEL PACIENTE:
PACIENTE:
PACIENTE: escoalres SELLO
PROFESIONAL Y FIRMA DEL F IR M A Y S E LLO D E L R E S P O N S A B LE Nº NºDNI COLEGIO PROFESIONAL F IR M A Y S ENº LLO H.CL.:
Nº
Nº D EH.CL.:
H.CL.:
L R E S P O N S A B LE
APELLIDOS
APELLIDOS
APELLIDOS
APELLIDOS YYNOMBRES
YY
NOM NOMBRES
NOM BRES
BRES DEL DEL
DEL PACIENTE:
DEL PACIENTE:
PACIENTE:
PACIENTE: DNI Nº HCL NºH.CL.
HCL
APELLIDOS
APELLIDOS
NOMBRE
APELLIDO
yY
OBSERVACIONES
APELLIDOS
APELLIDOS NOMY NOM
BRES
NOMBRES
Y NOMBRES
APELLIDOS
Y NOM BRES DEL
DEL
DEL DEL PACIENTE:
PACIENTE:
PACIENTE:
PACIENTE:
DEL PACIENTE:
PROFESIONAL Nº HISTORIA Nº HCL
CLINICA H.CL. NºNº
Nº HCL
APELLIDOS
NOMBRE Normal
y APELLIDOS Y NOMBRESDEL(PACIENTE:
) DEL PACIENTE: Deficit Desarrollo ( ) Fecha Examinador: Nº HISTORIA CLINICA
 HC: ……………… 8
2 3
2
57 9 54
87
HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN ( 18 a 29 Años) HC: ………………
HISTORIA FICHA
HISTORIA ESTOMATOLÓGICA
CLINICA DEDE
CLINICA ATENCIÓN
ATENCIONINTEGRAL DEL JOVEN
INTEGRAL DELJOVEN
DEL EGRESO
ADULTO (18 A(30
29 -años)
59 años)HC: ……………… 46
HC: ……………… 4 311
73
HISTORIA CLINICA DE PREVENCION ITS/ VIH-SIDA
ATENCION INTEGRAL DEL JOVEN (18 a 29 años) 2
FICHA ESTOMATOLÓGICA
CONSULTA
HISTORIA EXTERNA
CLINICA -
DE ATENCIÓN
ATENCION DEL JOVEN DEL
INTEGRAL
INTEGRAL INGRESO
DEL JOVEN
JOVEN HC: ……………… 6
FECHA: ………………
SERVICIO: MEDICINA
FECHA ( HISTORIA
) HISTORIA CLINICA
FICHA
FECHA CONSULTA
HISTORIA DE
VALORACION
EXTERNO
CLINICA ATENCION
ESTOMATOLÓGICA
ODONTOLOGIA - ( SALUD
)
ATENCIÓN
DE ATENCION INTEGRAL
PSICOSOCIAL
DEL ADULTO
FECHA
INTEGRAL
INTEGRAL :EGRESO
OBSTETRICIA
DELDEL E.V.
ADULTO( )ADULTO OTROS ( ) 6
LabADULTO
A ÑO : A ÑO
HISTORIAFORMATO
FORMATO
CLINICA
FICHA DE
CLINICA
DEDEATENCION
DE ATENCIÓN
ATENCION
ATENCIÓN
ESTOMATOLÓGICA INTEGRAL
INTEGRAL
INTEGRAL
INTEGRAL
DEL DEL
DEL
DEL
ADULTO ADULTO
(UDEL
ADULTO
ADULTOADULTO
-INGRESO=MAYOR
MAYOR
(30 MAYOR
- 59 años)
EDADDIA/M
FECHA:
______________________ ( ES)
HISTORIA
EDAD
TAMIZAJE
FICHA CLINICA
VALORACIÓN DE
DE VIOLENCIA
DELA ATENCIÓN
ESTOMATOLÓGICA
DEIII.
PRIMERA
VALORACION
INTRAFAMILIAR
DELINTEGRAL
CONSULTA
ADULTO DEL
DEL
EDAD
SOCIO-FAMILIAR
140
ADULTO
MAYOR ADULTO VIF)
(30 - 59
MAYOR
- INGRESO años) 5
SERVICIO:
FECHA:
FACIES
MEDICINA
……………… HISTORIA
TAMIZAJE
FECHA: __________________
FECHA: ……………… HISTORIA
HORA: DE CLINICA
TAMIZAJE
ODONTOLOGIA
VALORACIÓN DE
(
CLINICA EDAD:
TRASTORNO
_____________ DE
) ATENCION
VIOLENCIA
CLINICA
ATENCION
DEPRESIVO
INTRAFAMILIAR
FUNCIONALIDAD
________
EVALUACIÓN ADULTO
(U
TIPO INTEGRAL
INTEGRAL
DE
(U
OBSTETRICIA
MAYOR
FAMILIAR
( 140
- Lab DEL
140ATENCIÓN
NUTRICIONAL = TD)
) - Lab
-
ADULTOPPE.V.
VACAM MAYORJOVEN
= VIF) OTROS ( ) ______________________
- RC - RH Año SIS SI ____
_______ NO ____
Año _______
FECHA: ……………… HORA:PLAN
VALORACIÓN PLAN DE DE DE ATENCIÓN
LA ATENCIÓN
ANTECEDENTES
1RA CONSULTA INTEGRAL INTEGRAL ADULTO
( (FUNCIONAL
INICIO ADULTO
DEL (Hoja MAYOR
DEde Ruta) PP - RC - RH
1. FECHA:
CRANEO
Tº
¿Te
:20__
________
FECHA: has __________________
20__ sentido alguna
PA: __________
VALORACIÓN
vez maltratado(a)
FC:AÑO: ________________ TAMIZAJEDE PRIMERA
HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL E.V. ADULTO MAYOR
_____________ DEI.EDAD: VIOLENCIA
FR:
CONSULTA
VALORACION ________
__________
TIPO
INTRAFAMILIAR
¿Por
PESO: 20__ INICIO
DE ATENCIÓN
quién? 20__DEL
_____________ (U PLAN140PLAN - Lab =ATENCION)
DE
TALLA: VIF) ATENCION)
________________ PC: _____
SIS SI ____ NO ____
PT: ______
1. ¿Te
FACIES
FACIES has……………… sentido alguna vez ANTECENDENTES PERSONALES
maltratado(a) AÑO: ANTECEDENTES ¿Por quién? Dx NUTRIC.
ANTECEDENTES
IMC Año
FAMILIARES
CODIGO
CARApsicológicamente
TºPts
ACTIVIDAD
FACIES
: ________ PtsSEXUAL 1 PA: ¿Tiene por
__________
ACTUAL un TAMIZAJE
miembro
dolores 1. FC:
SITUACIÓNde DE
frecuentes tu TRASTORNO
________________ familiaFAM de
ILIAR cabeza? Si
FR: No
DEPRESIVOANTECEDENTES
__________ Registrar (U
sólo
PESO:
SI
¿Des Pts 140
NOun -
tipo Lab
_____________
de Pts
de =
Rpta.TD) TALLA:
SI NO ________________
2. SITUACIÓN ECONÓM SI _______
PC: NO
_____
ICA AñoSIPT:_______ NO
______
psicológicamente
ANAMNESIS: por un miembro TOS POR de tuMAS familia DE 15 DIAS Si No SI ______ NO ______ FIEBRE EN EL ULTIMO MES
M CRANEO
CRANEO
(pareja,
M 1.
UJER
UJER
FACIES ¿Te VARON
etc.)
FECHA: has
VARON sentido
oDIA/MES
ajenaFECHA alguna
a TAMIZAJE
ACTIVIDADES
De ella?
ACTIVIDADES
pe ndi vezInde maltratado(a)
……….. DE
pe nd TRASTORNO
3……….. PORDe pe nDEInde DEPRESIVO
pe DESCRIPCIÓN
nCN= FECHA
DESCRIPCIÓN Casi ¿Des
(U
Nunca
¿Por 140 de / AV=
…………
quién? - ______
LabA veces = FIEBRE
CODIGO
…….…..
CODIGO TD) / Puntuación
DE
DE REGISTRO
DELGADEZ REGISTRO > de 6: ¿Cuando Fam
FECHA
FECHA 18.5ilia
FECHA <SI
fue
Año _____
la últim
funcional.
FECHA
la_______
FECHA a NO
vez?
OBSRV.
Año
a E440
______
_______
OBSRV.
ENUMERO
CUELLO ANAMNESIS:
CRANEO
P (pareja,
R S O1N A etc.)
CARA
DE
LE SPAR.
1 2 o
SEXUALES
ajena
Vive ¿Tiene c oa n fa ella?
EN
m iliamal LOS ÚLTIMOS
, s in apetito?
20……. c o nflic to fa m TOS MESES
ilia r20……. MAS 15 DIAS SI
F A______ Cuando?
M ILIA R ES
1 NO 1 Do s ve c e sEN e l sELa la ULTIMO
rio20…….
m inim ¿Cuando
oMES
vita l. fue SI20…….SIúltim
_____
NO vez?
NO
SI ______
NO
lta

CARA KATZ
psicológicamente INDAGAR poreun EN miembro EL SI /ieLA de JOVEN tuSIfamilia Si nte No CS= Cuando?
Casde i Siem pre SI NOPuntuación DIAGNOSTICO < ó = 6: Fam
FUNCIONAL A ilia
< 25disfuncional.
TE: CRANEO nte nte NO NOdie nte die SI NO SI Z006 NO SI NO
sulta

ATM PESO Valoración dede Primera Consulta ¿Des NORMAL 18.5

2.
CARA
¿PAREJAS
CUELLO
TE:
¿Has sido
SEXUALES1 ¿Tiene
INICIO
agredido(a)¿Tiene
¿Duerme
HANDE dolores
SIDO
PLAN físicamente
dolores
DEL
DE
mal?
frecuentes
SEXO
ATENCIÓN OPUESTO?
frecuentes por un de
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de cabeza?
Valoración
cabeza? Primera Año
Año
SI NO
¿Por
consulta.
¿Por quién?
quién?
SI NO ¿Cuando fue la
SI SIvita
últim NO
NOa vez? SISI (Cod: NO Z632)
NO
2.¿ (pareja,
CARA
¿Has
CUELLO1
Hipertens
2
sido 1hijos,
ión
2
13agredido(a)
Arterial etc.)
Vive
INICIO c o noDE faajena
m ilia
PLAN ,
físicamente
pre
A aDE
Ñ sO esta?
e :nta a
ATENCIÓN lgún gra
porMISMO
do de
un miembro Ade
Ñ peO :nde
As
nc ia
m a Si
fis ic a
Bronquial
/ps iquic Año
a 20____ Cuando?
2 Año 220____ M
C8002, Dx=
e no Dx.
s de de
2, pe Riesgo:
ro
D, Hipertens
m á
Lab = 1 ión 25
s de Soporte
1 s a
A la
Ñ rio
O :
Arterial
m fam
inim iliar
o inadecuado
l. A Ñ O :
connsu

CUELLO 1A : DTALLA 20___ (Antecedentes20----- No - Identif icacion de Factores C8002, 20___

SOBREPESO 1 Si 20___
SP:
GANGLIOS RELACIONES
ATM
FPersonales 1
2 SEXUALES¿Tiene
S INTEGRAL CON Si PERSONAS
mal apetito?
No ns DELSi NoSEXO? (Antecedentes
ns Si No Familiares
- Identif E icacionSI DNOde Lab SI = NO No ns A <Si 30 No
SI NOns E660 SI NO
en rconsulta

E
de CSP:HtuCUELLO
3 familia IA / M 3 E(pareja,
INTEGRAL
Vive c o etc.)
n c ó nyuge o ajena
de s im a
ila r esta
e da d ? de Riesgo) CN FAV ¿Des
C H¿DesCS
A :3 de
IA
deCN
/ M E SAV 3 CSUn s a la rio m ínim o vita l.
deATM
ATM
Tuberculos
GLAND 1. tuLavars
GANGLIOS
2. familia
¿Has
SALIVALES isesido (pareja,
24 agredido(a)¿Tiene
¿Se etc.) asusta malofísicamente
ajena apetito?
SI con EN NO
aULT esta
facilidad?por ? un miembro
NS Factores deNSRiesgo)
Año
20____ ¿Por
Tuberculos SIis NO
quién? ¿Cuando
¿Cuando INDEPENDIENTE fue
fue SIla la últim
NSNOa
últimNO a SI vez?SI NONO NS
vez? (1)
DE TUSI NOC UANDO SI NO
RELACIONES
Diabetes IMC SEXUALES C SIN PROTEC. R EC3IB MESES 20____ OBESIDAD
SI NO 30 A mas E669
¿Duerme mal? Hepatitis Diabetes
enco

Inf.
TBC
¿ ES ATM
GANGLIOS
1 GANGLIOS
Trans
2
GLAND 4
TAS S ATIS
. SALIVALES
Sexual 3 F EC HO(A)
24RPRESENTA
ON LA
Vive s o lo y tie ne NUTRICIONAL
EVALUACIÓN
AYUDA QUE ES F AM
hijo s c o n vivie nda pró xim a EvaluacionSiAntropométrica
ILIA No VIH 1 - TBC SIDA2 ¿Des
Cuando?
Cuando?
34 de 1 4 2 Z006, 3 E440,
Ingre s o irre gulaE669, r (mE660e no s de l m ínim o vita l)
SI SI NO
APERTURA
3.
3.¿TU de
¿Se
¿Te
TIENES tu
PAREJA hasfamilia
UN BUCAL P 35 (Coles
sentido(a)
OB LEM ¿Duerme
(pareja,
¿Sufre
A? CONDUCTA o hijos,
ha
has de mal?
sido etc.)
temblor
sido DE o
RIESGO?
forzado(a) ajena
forzado(a) de a
manos?esta?
alguna
alguna SI
SI NO
NO SI
SI
Año NO
NO
NO Año
GANGLIOS Dx NUTRIC. SI NO SI NO ¿Cuando fue laSIúltimNO a vez? SI
- 2SIDA 2 EVALUACIÓN
¿Se asusta re c e Pcon
NUTRICIONAL facilidad? Evaluacion Antropométrica ¿Por quién? Z006, E440…E6691…
(a)en

VIH
DIABETESGLAND
EXAMEN
Dis
GLAND
¿APERTURA 5lipidem
SALIVALES
CLINICO:
SALIVALES 4ENTR
5ias
BUCAL oterol
lo y c aAlto) rAccidentes
20____ B
Hepatitis
nje ro ) VIH-SIDA S in pe ns ió n, s Infarto de Miocardio
2vez
LABIOS¿HAS
vez
HepatitisCGLAND
ONVER
por
por PRESENTADO
un
un
B SSALIVALES
PERIMETROAN
familiar
familiar
Vive
¿Se USs TEDES
EALGUNA
(pareja
(pareja
ABDOMINAL asusta LOS
VEZ?
uu
de
otro)
otro) R OB
con
hijoLEM
a
a
s o vive
tener
tenerAS QUE
facilidad?
le jo sTIENEN
(inte rio EN
relaciones
relaciones
deCl pa ASísA? Sio eyxtraNo 1
Diabetes 2 Cuando? 35 1 5 2 99402 3 in o tro s ingre sos)
SI NO 20____
SI NO 20____
HTA 2.
EXAMEN
APERTURA
3. Ves ¿Se tirs e
CLINICO:
BUCAL 46sentido(a)
5BUCAL ¿Se
¿Sufre siente
deno temblor nervioso deC no o tenso?
manos? Orientación Consejería ¿Des
HIPERTENSION de ARTERIAL DEPENDIENTE SI
fueSIla últim
NO PARCIAL
NOaa vez? SISI NO (2)
NO
DEC IShas apoyado(a), atendido(a)
LABIOS
APERTURA BUCAL ¿Por quién? ¿Cuando últim vez?
ayo

3sexuales?
¿ LAS
Diabetes
Os APERTURA IONES IM P OR TANTES S E TOM AN EN ONJ UNTO ENSolicitud LA C AS A? de Bate Infarto ria Pre
1últim 2o año ve3ntiva 1 2 3 SI Fecha de Evaluación:
CARRILLOS
sexuales? Steoartritis Hos pitalizado el SI NO NOACV (Derram e Cerebral)
u lto

CANCER LABIOS EC R EC ION GENITAL

DIABETES Cuando?
oPts
¿CARRILLOS amenazado(a)
S ATIS6
PtsF5EC HO(A)
7 ¿Se ¿Sufre
oalguna
¿Sufre Csiente de
de vez temblor
por
nervioso
mala los 3. VIVIENDA
de
miembros
digestión?oF AM manos?
tenso? deP AS suAN Si No Hipertens Pts
Cuando? Pts Insercion DIU(58300), 4. RELACIONES SOCIALES SI
SISI NO
NO
NO SI
SISI NO
NO
41.LABIOS
Obes ES LABIOS
idad/Sobrepes
TAS ON EL TIEM P O QUE TU ILIA Y TU ión arterial
¿Des de 1
el Jó ven

PALADAR
TRANSF. ¿Te
CARRILLOS has
SANGUINEAS sentido alguna vez maltratado(a) 1 CÁNCER 2 ¿Por SI 3 NO quién? 2 retiro 3
A dm

SI Diagnóstico
NO dee nRiesgo:
s o¿Cuando la cfue la últim a vez?
LES ION GENITAL
1. Os
Infarto3. ¿Te
JPALADAR teoporos
familia
UNTOS Us 1Cardiaco
CARRILLOS ohas
? del (hijos, 1sentido
is Ade
inodoro nietos, calguna a la s vez
ua da otros).? ne c e maltratado(a)
s ida de s Glicema
Anem ia / Tolerancia Depres Glucosa
ión ¿Por 1 quién?1 M a DIU(58301),
ntie ne re la cDem io ne sencia c ia le s DEPENDIENTE o m unida d NO TOTAL (3)
CARRILLOS
PALADAR
HOSPITALIZACIONES
psicológicamente 7 68sentido ¿Sufre
¿Se
¿Espor un de
siente
ATENCIÓN
incapazmiembro mala nervioso
EN
de digestión?
de pensartu o tenso?
familia con claridad? Si No INFARTO Cuando? CARD. SI
SISI NO
NO SI
SISI NO
NO
/ la(a)

5
OROFARINGE
Coles ¿ S IENTES
OROFARINGE QUE TU F AM ILIA TE QUIER E? 1 2 3 1 2 3
Preservativo SI masculino
PALADAR1. terol
3PALADAR
psicológicamente
¿RECIBISTE ¿Te Alto
has 3TRATAMIENTO? B a rre por ra aun
PLANIFICACIÓN
rquite
alguna miembro
c tó nic a s e nde
vezFAMILIAR la vivie
maltratado(a) tu nda familia (pis o s irre gula re sSi
Colesterol
, gra Noda s , Intento de¿Des
Total y Trigliceridos
s uicidio
SI
¿Des
¿Por
NO
/
de
Perf
de
quién? il NO
¿Cuando fue la últim a vez?
OROFARINGE
INTERVEN.
ACV
(pareja,
HTA VALOR (Derram QUIRURGICA
etc.)87oo ajena
etc.) e
2REFERENCIAL ¿Es
Cerebral)rta s incapaz
¿Sufre eas tre cde
ella? haDEL s )mala de pensar
PERIMETRO digestión? con claridad?
ABDOMINAL Tras fus
Provisión de Métodos iones Violencia DEPRESION Fam
Anticonceptivos 2 iliar Cáncer inoSI SI NO
NO SISI NO
ELEMENTALES

(Z3008,Z3048),
R e la c ió n s o c ia l s o lo c o n¿Cuando fa m ilia y ve cfue
LENGUA
SIla últim NO a vez?
delu/ lto

LENGUA 2 pue 2 s
(pareja, OROFARINGE ajena ¿Se asienteella? triste? Cuando? SI NO
ACCIDENTES
¿DONDE?
4. psicológicamente
LENGUA
OROFARINGE
Glaucom PISO Movilizars
DE a BOCA9e ¿Se M a la cpor o ns eun
siente rva cmiembroió n, hum e dade
triste? d, mtu a la familia
higie ne , e quipa Lipidico Si No ua do SUICIDIO/INTENTO
m ie nto ina de cCáncer
Año (1)
Cuando?
¿Des deNingún SUICIDIO
item pos itivo de dependencia
Preservativo
PISO2. Enf LENGUA
DE
¿Has BOCA
ermedade
sido 9 8 EVALUACIÓN
Cardiovascular
agredido(a) ¿Es incapaz físicamente Y ENTREGA
de pensar por DE un con
miembro claridad? HABILIDADES ¿Por SOCIALES
quién? ¿Cuando fue SI
la SIúltimNO NO
a vez? SISI NO
NO
ELEMENTALES

CONVULSIONES (pareja, CONSUMO TABAC, ALCOH Y DROG

/ la aAala

AsLENGUA
m
PISO a Bronquial
ENCIAS
3 DE BOCA SEXO hijos,
3
10 (ba etc.)
ño inco
¿Llora om ajena
ple to ) a esta?
Ud. con NORMAL mucha frecuencia? Hemograma
Intervención Si No As Año
RIESGO
Completo
Quirúrgicama Bronquial
ALTO ¿Por
Cuando?
3 quién? 3 f R e RIESGO MUY ALTO
la c ió n
emenino(Z3009,Z3049) s o c ia l s o
Maltrato
lo c o n la
Fam
fa m ilia
iliar SI NO SI NO
2.
ENCIAS
ITS
(Inf¿Has
¿CUMPLISTE
PISOarto,DE sido BOCA
Arritmia,
10 CON agredido(a)
EL
ICC)
¿Llora TRATAMIENTO?
RESULTADOS Ud. físicamentecon DE mucha
BATERIA por un
frecuencia?miembro ASMA 4
SI NO
¿Des de SI NO SI NO SI NO
de
Catarata
PISO
tu
ENCIAS 34 DE
HOMBRE
OCLUSIÓN familia BOCA 43(pareja,
9 ¿Se
Vivie ndaetc.) s e m io
siente c oajena triste?
ns truida < 94 ao cm.esta
de m a te? ria l rús tic o Si No> ó 20____ = Año
94 cm. ¿Des 4 etc.No s a le> de ó= l do 102m iccm. ilio pe ro ¿Cuando
re c ibe vis itafue s SI de la fa múltimNO a vez?
ilia SI NO
cadaaelitem

ENCIAS ¿Tiene dificultad para ?disfrutar sus actividades ASERTIVIDAD ¿Por quién?
diarias? de SI NO SI NO
de tu
2. familia
¿Has 11
sido (pareja, agredido(a) etc.) ofísicamente
ajena a esta por un miembro
item

VIH-SIDA 5.
DIAGNOSTICO:
OCLUSIÓN Continencia DE
¿Tiene LABORATORIO dificultad para disfrutar sus actividades OTROS:
diarias? Cuando?
(2)SI NO De 1 a 5 item s posSI itivos NO de dependencia CIE 10
¿TE
Convuls
Cáncer:
OCLUSIÓN HICISTE
ESPECIFICACIONES:
OCLUSIÓN
iones 11TAMIZAJE RPR? Cons
Examen
vivieOrientación
um o
SienNo de
completo Alcoholde
20____
Promoción orinadeCuando?
estilo de vida5 Depres ión¿Cuando fue SIla últim NO a vez? SI NO
3.ENCIAS
HEPATITIS
Cáncer ¿SeMUJER
de5 tuhas
ESPECIFICACIONES: B -C510
familia sentido(a) As ¿Llora
e nta mo
PREVENTIVA
(pareja, ha
ie ntoUd.
hijos, humsido con
a no<80
etc.) omucha
forzado(a)
(inva cm.s ió n) o s frecuencia?
ajena alguna
in
atomaresta? nda > ó = 80 cm.
Re20____
acción
¿Des
¿Por
alérgica
5 de
quién?
R PRa ( -)m e dicam e
99401 No s Dx
R ntos
a le>de
PR (+) :
=ólR, =do88 m iccm.
Lab
Si
ilio
=1 y no re c ibe vis ita s SI
No la
NO SI
ns
NO
ESPECIFICACIONES:
3.RESULTADOS
TAMIZAJETipo:
OCLUSIÓNESPECIFICACIONES:
DIAGNOSTICO:
¿Te has
RPR 12 12
sentido(a)
¿Tiene
¿Tiene LO o has
dificultad
dificultad Ssido
para
forzado(a)
para tomar Nalguna
decisiones?
decisiones?
saludable
Depres SiAión, No
R PR (+)
S O LO UN T IP O D E R E S P Otros
R PR ( -) ¿Cuando fue
UE S T Ade im portancia:
SISI últimNO a vez?SI
NO SI
CIE 10 NO
cada

vez LE HABITOS
por
ER C un AALIMENTICIOS
A D familiar UN O D E(pareja S (MARCAR
IT Eu Motro) A SI LAa O/ tener
NO)
E L J O VE relaciones EN C O UreaN S ULT (CLUBES,
opcional) R E G IS ¿PorCuando?
T R A Rquién? P u nSI t u a c ió NO n it e m s SI 1, 2 , 4 , NO 8 y 11
Prob. Prós tata 11 5.¿TieneAPOYO DE dificultad
LA RED para
SOCIAL disfrutar
(M UNICIPIO, sus actividades ONG,de medicamentos:
Tipo diarias?
¿Des de
TAMIZAJE
¿TU6.4 EAlim
3. XP ¿Se
PAREJA LIC entars
VIH Ahas 13
4 e ¿Tiene
D Osentido(a)
13
NRECIBIÓ LE ¿Tiene
Q UE
ORIENTACIÓN Y S O dificultad
CUMPLIÓ no
LO dificultad
uDapoyado(a),
ECONB E DEL
INTEGRAL Apara para
RTRATAMIENTO?
UN A nohacer
Dhacer
E LA Ssu
atendido(a) C suINestudio/trabajo?
CO trabajo?
( 5Si) en No ¿Su ¿Su
/ (3)
trabajo SI Restudio/trabajo
NOse6 /item haAsvisto pos se
itivos
afectado?
A SI ha
de R,NO visto
dependencia afectado?
óre¿Cuando fue SISIla RV últim NO aAV
NO vez?
SISI AM NO S
item

vez
sexuales?
Depres por
ESPECIFICACIONES:
DESAYUNO
Pts
OBSERVACIONES:ión un Pts familiar SEGURO (pareja SOCIAL, otro) a
VIVIENDA tener ALMUERZO relaciones Orientación
Otros de im
Nutrición
N=
portancia:
Nunca
CENA ¿Por
R V=
Cuando?
¿Des
ara quién?
Vez
de
VALORACION
AV= 99401
Veces / AM
M.MAÑANA
SOCIOFAM
Dx
= M= enud oLab =2
/ S= Siemp
ILIAR
3 M.NTARDE
E R N A¿Tiene T IVA S D Edificultad para E S T Atomar Creatinina
B LE C ID decisiones?
Si (opcional) SIlano NO a vez?
12 : si NO 3 SI SI ns NO
COLESTEROL A LT ALTO R E S P UE S T A A R E A C C IO N A LE R G IC A A M E D IC A M E N T O S¿Cuando fue
o amenazado(a) ¿Es algunaincapaz vez de
por desempeñar
los miembros de unsu papel útil
No en su vida? SI últim
u natar

rc14
sexuales? AÑO: ________ AÑO: ________ 5SI 4 NO 2 NO 1
untar

OBSERVACIONES: ¿Es ceosincapaz )des o bredesempeñar un c o papel útil 20…… enTIP su vida?
¿Des de SI
Intento
El e¿EN
CONSUMO va lua
OBSERVACIONES: 1dode
EL
OBSERVACIONES: m aSuicidio
rULTIMO
DE a114rá cAÑO
TABACO a daNo TE
rpta ne.cREALIZASTE
nitauna apo s pa yo ( X PRUEBA e l va DE de puntaOrientación
lo rVIH? je que
20……
rre s po en nde Derechos de SI
salud
Cuando?
Oresultados
DE
NO y en
M EDIC AM ENTO:
ESTANDAR
SI NO
99401 Dx = R, Lab = 2¿Cuando ó3 fue la últim 20__ a vez?SI 20__ NO
familia
Tuberculos (hijos, is
13 nietos,
¿Tiene otros).?
dificultad para hacer Evaluacion
su trabajo? y Entrega
¿Su de
trabajo se de
ha visto afectado? SI NO NO
a c a da
Hos pitalización ite m
DE15
, s e gún puntua ¿Ha perdido
c ió n e s ta ble c ida interés en de
Indicadores
pa ra lue go o bte ne lasViolencia
r e l cosas?
punta je y c
salud Sexual a te go Familiar
II. Reproductiva
ria de
VALORACION
MN (marcar
e dicam RV eCuando?
ntos
SIAVNO
una MENTAL
deAM o más
us oS fre aspas
cue
U262, N nte DxRV :=donde
SI D,AV
Si AM
Lab corresponda)
= 1 S P u n tSI
No u a c ió nNO it e m s ns3SI, 5 , 6 , NO
cad

CONSUMO 7 , 9 , 10 y 12
CONSEJERIA 2 2ALCOHOL
15EN ITS R ¿Ha = DX:
e quie re perdido
aD poU130 yo
As fa m iliainterés
e rtivida rd)o ve c ina l en las SI cosas?
bateriaNO de laboratorio SI preventiva
NO Buena/aceptable situación NO social SI NO SI NO
Preg

Intev. Quirúrgica Año Año Año Año Año NO Año

Preg

OBSERVACIONES:
1 P R EF IER O M16
CONSUMO DE 14
DROGAS
ANTENER ¿Se
Tie ¿Es ne M sEsiente
De s incapaz
cripción
eCguroALLADO(A)
, pe ro aburrido?
decPde
Indicadores
ne ante
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Indicadores s itaA desempeñar
m ce
EVITAR
a yode de
r anteM
po
de EyoViolencia
RExamen
sP de
y OBotros
e sLEM
Violencia
un
te o .AS
vopapel Familiar
clínico
20______
lunta de
ria do
Familiar
Automedicación:
útilmamas
5 en su
(marcar4
(marcar
vida?
3 una
una De 2 o
o más
s cripción
más1 aspas
Z0143, 5
aspas de Dx ante
4 donde
= ce
donde D3de nte corresponda)
2 s y1 otros . 20______
corresponda) N
SI SI RV
NO
NO AV
SISI AM S
oPREVENCIÓN
y¿Se siente EN CANCER aburrido? DE SI no NO 20____ SI NO20____
Preg u n tar

EX.
Trans
DEPRESION AUX.
Leche,
3fus iones 316
SOLICITADO
ques FISICOS cyogurt 20____ 20____ Valoración XFuncional Dosis,MTiempo
PSICOLOGICOS de uso u Sotra
Diario Observación
D20____ 20____ si
SEXUALES ns
Año Año 3 Existe 2 riesgo social
EAño EAño Año 5Año
s¿Ha E
e4D IC A (1 ME NT O US O FR C UE N T E
2 TAM 2.15
SIndice
I UN
EX.
ESTADO
AM IGO(A)
IZAJE
AUX. de 17VIH15
SOLICITADO
COGNITIVO
Caries
HAB o
MAMA ¿Ha
LA ia lM CPODtenido
AL DE(Pfe
perdido M I Pla iffe
ER S idea
r)
interés
ONA LE de INS acabar
en
AñoULTO las con
Mcosas?
arcar
Año su
convida? por cada
5 rror punto por
1 Año cada5 e rror) 4Año 3 2 1 1SI SI 2 NO NO 3Año SISI 4 NO Año
INTENTO Indice DEde SUICIDIO Caries LAc CPOD l.SI AdeNO SISolicitud
NO
Carne, pollo, higado, pes de mamograf íaAUTOM
(> 40a,c/2a)EDIC ACDiario ION: SI NO SI NO SI NONO SI NO
3TRATAMIENTO:
Indice
S I NEC 4 ES ITO de 17
4AYUDA FISICOS
Caries No ¿Ha CPOD
P IDO
ue nta c o ncado
tenido
DE Perdido
BSUENA e gurolayM otros
o c ia20____
Sidea
ANER acabar 20____ con
Indicesu vida? PSICOLOGICOS
1 2 3 Existe 4 problema 520____ 1social 20____
2 3 5 SEXUALES
4 NEGLIGENCIA SI a t e g oNO 20____
SI 20____
Indice
ASMA
Descripción deAMde
BRONQUIAL
Indice
TRATAMIENTO: 18
Caries 16antecedentes¿Se
FISICOS
¿Se
CariadoCPOD siente
siente
VALORACION y otros: cansado
aburrido?
CLINICA todo
20____
Obturado el tiempo?
20____ Valoración mental
PSICOLOGICOS ADOS IS , TIEM P O DE US O U OTR 20____ 20____
A OB S ER VAC ION:
P u n t a je y C
SI SI NO
rí a :20____
NO SISI NO
20____
NO
4Hematomas, Menes tras contusiones,
y legum S E S ACbres BPerdido Indice
20___ FTristeza, 20___5 depresión,
ÑO 4: A5ÑO :Dx Irritación, 0 a 2dolor, 0 a 3lesión
no fa m iliaSI
S I UN(A) IGO(A) A UNA por UENA caries
Perdido NOTA EN ELNO EXAM SI EN NO NOCPOD
Indice
LE ELIC ITO 35 a 923ptos v/sem.1SI NO SI= D,
4 NO
3 2 1situación 2 3 3 a 3 8 3 9 a 4SI 1 4 2 NOa 4 4 4 5SI a 4 9 NO
4 Indice54 SI88141, NOLab: TOTAL
Indice Cariado r.Obturado 0 2 social 50 a +
OTROS: 5CPOD
PUNTAJE: 18 Si ¿Se
SCariado
itua
(a) c ió nsiente
laALGUIEN
suma de a ba ndo
Perdido(por de
VACAM) cansado
respuestas
caries SI (todo
ObturadocNO elSI
) positivas
IndiceToma tiempo?
NO
CPODdees PAP nueve (09) 2o más, se4 considera NO :Buena/aceptable
unSI caso SI NO SI SINO SI NO NO
5fracturas
Indice
Indice
AGR
Hematomas,
¿Cuál CPOD
CerealesADEZC
CPOD deinexplicables
es la 17
FECHA:
O CCariado
Caries
UANDO ¿Ha
contusiones,
fecha
, tuberculos DIA/M
(a) (a) CPOD
depor tenido
ES
hoy?
y derivados M por
E la
(b)
caries
AYUDA
(día, idea
Obturado
m es , de
año) ( (c acabar
c ) )
con
Valoración
(a+b+c)
CPOD su
angustia
Tristeza, vida?
social 1
depresión, 3 10 a 2 aptos
14 5 PV/PC 1
3 v/día VALORACION : 2
Existe 3 riesgo y/o
4
Irritación,
COGNITIVAhemorragia
social5 M dolor,
uy SI
en zona NO
lesión P ro m .
P ro m . SI P ro m NO
. M uy
Hematomas, contusiones, caries (b) CPOD (a+b+c) Tristeza, depresión, B a jo Alto
6Laceraciones
MTotal
Sexualidad:
SCPOD
fracturas
E AC PUNTAJE:
Piezas
ER C O A AB
inexplicables en Edad
(a) boca,
R AZARSi
PREVENCIÓN
¿Se la
de Ainicio
M mejillas,
suma
siente
I AM de
ENIGO(A)
Perdido de
(b) respuestas
relación
CANCER
cansado
C UANDO sexual
(e cla )DE C UM P LEpositivas
todo
AÑOS
el
(a+b+c)
Indice
tiempo?
Retraimiento,
es
angustia nueve 1. (09)
Menarquia aislamiento,
2 o 3más, > 15 se
4ptos considera
5 Z008, 1 Menopausia
Dx
: 2= un
Existe D, caso
3Lab
problema genital
Descuido
4 AShemorragia
=
y/o 5social
/ E Ben
/ a jo la
en
B a jo P __ __Alto
zona
__ __ Alto
OB M
E 6 Frutas
R
STotal
a V
Indicerc
Ifracturas
Total
Permanentes
UN(A)
A a C r
Piezas e
IO y
Piezas
AM
n
N E18
verduras
c
IGO(A)
a
S s o d
Cariado
inexplicables e
F ALTA A UNA
CUELLO
s e r p o s
UTERINO(b)it iv o u
C ITA AC OR DADA
n a d s
Obturado 5 p
LE EXP
re g u n
(a+b+c) Resultado
t a s , p o
R ES OCategorización
MI
r c a PAP
d a
angustia g ru p o
del Adulto Mayor 5 v/día U2601 SI 20___ NO SI20___ NO
7ojos, etc. baja autoestima presentación personal
ARDx. de Riesgo Códig Año ( c ) Fecha Dx. de Riesgo aislamiento, Consejería SM (Cód.: 99404) I / C ó Refer.dea Psicología
Laceraciones
REFERENCIA enen
(LUGAR boca, YY por
mejillas,
MOTIVO): caries CPOD Retraimiento, 1 2 3 4 5 AF 1
/ GC 2 3 4 5
Total REFERENCIA
Permanentes
¿RECIBE
AM
¿QuéLaceraciones
Piezas
CPOD
Frituras
Permanentes GUR
PUNTAJE:día A , de
CONSEJERIA (LUGAR
bocaditos Nº
ladesSi (a)
em boca,
PRE
año
ana?
MOTIVO):
Códig
TESTmejillas, VIH?
CPN Complicación Tipo:
Retraimiento, parto/aborto
aislamiento,
SI LUGAR:
NONORMAL Esporadico DOM.HOSP.CLIN.OT
(Sin DC) SIun NO genital Aborto, Infecciones Peso RN Vive: si/no
usla suma de respuestas positivas esIVAA nueve (09) o más, se considera
d3.:caso
8Cefaleas,
M
ojos,Ce
Permanentes 5dicam
Gestación
UANDO
ojos,
OBS:Se etc.
Pesquisas Dx.Meproblemas
etc.
debe
Entos dS IENTO
e de
aplicar
Riesg TR
VALORACION
ISo de
oTE fre
el f ormato de
sueño
EVITOcue C (b)
nte ONTAR LOAñ
EN SALUD
consentimiento20____ QUE o Minf E P AS Fech
ormado
A (a+b+c)
Tamizaje a Llanto
Valoración con
baja Dx. d frecuente,
e Riesg
Ginecológica
baja autoestima
autoestima5 4o Quejas 3
20____ Con 2 sejería Z0182
1 Z014,
SI 5SMDx(Có 4= DNO 99404)2
Transmisión 120___ I / C ó Refer.
Sexual. SI de a Psico AÑO NOlo gía AÑO
S (mucho
E XUA
Total LIDPiezas A
o AM D :
interrupción) Códig o ALGO QUE NO M E AGR ADA crónicas sin causa Aborto, Infecciones
LEGestación
9Cefaleas, DIGO Fecha
PesquisaA problemasI AM IGO(A) Cde
de UANDO sueño HAC ENombre
20____ Llanto
Llanto 1Dosis
frecuente,
frecuente, 2 Quejas 3física
Quejas 4
20____ 5 SI 1 2 3 NO Vive 4 solo(a) 5Observaciones
20___ SI 20____ NO 20____
Permanentes problemas
ICicatrices,
Dx. d e
5 TAM Riesg
marcas,
SEXUAL
PREVENCIÓN o Mquemaduras SELLO 20____ Añ
Y descripción
FIRMA o
DE S IN DEL Fech a
Valoración Dx.
LO, rectalUrogenital
PROFESIONAL d e Riesg o 20____ Co
____________________________________ n sejería
SI Z125, SM
Z125, Dx (Có=D d
NO .: 99404)
D NO Transmisión CITA: 20___ I / C ó
Sexual. SI
Refer. a Psico NOlo g ía
EDAD
10
¿ SSE
¿En
(mucho
Gestación
UNA REALIZA
que
MENARQUIA P ER
olugar S ONA
interrupción) estamos?
M AYORIZAJE
/ ESPERMAQUIA E Z133
VIH?
(Vale
INS ULTA oEN CANCER
cualquier
M E DEF IENDO AGR Examen
EDIR
crónicas
EDAD DE sin
1 causa
INICIO 2 DESI NODC LEVE
3 física
REL. SEX.
4 5 1
Dx SI
2
=
3 4 5 P …… ….. ….. …..
COMPLEMENTARIAS

problemas
relacionadas
Gestación
EXIGIR NDO 5 M I DERPROSTATA EC a HO la A S ER (R Mayor
ES P ETADO de 50 20____
20____ crónicas sin causa física 20____ Co n sejeria SMNO
SI (Có d .: F E C H A
20___ I /SI
D E E VA L.:
NO lo g ía
correcta
RESULTADO
Dx. Episodiodedel Riesgo lugar)
PRUEBA IVAMRAPIDA AÑO
CódigoZ133
VIH CPN
Añ o Fech a
COMPLICACIÓN
Dx. d e Riesg
TIPO:RPARTO EAC T o NO R EAC
/ ABORTO Firma R EAC T
. NO R EAC C ó Ref. a Psico
PESO RN VIVE: SI / NO
R EC LAM O AGR
11 Gestación relacionados Nº
ESaños)
a la
ENTE Firma C ON yINS ULTOS
Sello del ,C UANDO
Prof esional ALGUIEN (Año Alimentación
QUIER
Antígeno20___) E Prostático y Nutrición Con
99401
LUGAR
84152 sejeria
y Dx Sello= R,
99404)
: DOM SM del Lab
HOS (Có
Prof P=d .:LIN.
C1,2
. esional óOTR3(Año O 20___)
ENTR salud
Dx. Depresivo
ARde
Dx. mental
AL Riesgo
de
C INE SNo
Riesgo
IN HAC ER Código S UF329 C OLA
CódigoSELLO 20____ Y
Añ o FIRMA Añ o
DEL Fech
PROFESIONAL
Fech a a 5 Dx. d 4e Riesg
Dx. d e Riesg o 20____ 3 o
____________________________________ 2
DC MODERADO
1
Con 5
SIsejeria SM (Có 4 3 NO 2 1
d :99404) 20___ I /SI
D X.
CITA: D E IR / C
IE S óG Ref.
O :
C ó Ref. a Psicoa Psico NO lo gía
lo gía
GESTACION
ProblemasGestación relacionados ORIENTACIÓN a VIH NEGINTEGRAL SI NO 99404)
SI NO
CONSEJERIA
NO
ProblemasProblemas
HAGO salud
6DIAGNÓSTICOS:
Especificado
S ELLO C AS Ymental
POST
6FOIRrelacionados
CM UANDO TEST
A DEL P MRISOF AM ESIGOS IONAL
(Z 7173
(AS ) M E P20…… DX 20…… : D)
R ES IONAN 20…… P ARAutocuidado
A C ONS UM IR SI99401 Dx = R,
SI
SI NN NO
OLab
O 4= 1,25 ó 3 SISISI N ONNOO
12 violencia R 456 Examen Odontológico 1 2 3 4 5 99255, 1 Dx 2 = D 3
GESTACION
¿Cuál
ALC OHOL
VALORACIÓN S ELLO
conYviolencia
es
S ELLO
su Y FYIRFMnúmero
DE IR A
(,
M DEL
a NECESIDADES
Dx
A DEL
de =
PR teléf
R,
P OF R OF
R
Lab ono?
ESES IONAL
DE
=
IONALR456
1,Si 2,no
PLANIFICACIÓN
3) tiene CONSULTA
¿Cuál
FAM ILIAR EXTERNO
es - ATENCIÓN INTEGRAL
)456 20…… 20……
relacionados
REACCIÓN
SCONSEJERIA ADVERSA
APOST PTEST A MEDICAMENTO
VIH POSITIVA NO SI NO SI SI
SI SI Cuál?NN NO
OO ( SISI N ON O (
SERVICIO:
ELLO
GESTACION
su dirección
F IR M
Re s ultado MEDICINA DEL
completa?
R OF
de Laboratorio (ES IONAL 20……20______ INDICE ODONTOLOGIA
Salud DE Sexual
20______
HIGIENE ( ORAL ) Diagnós
SIMPLIFICADO
DC SEVERO OBSTETRICIA
SI99401
tico = R,NO
Dx(IHOS)
Nutricional Lab = 1,2 ) ó 3 20______ SI OTROS NO
20______ )
violencia
7 6 VIHATENCIÓN Firma ODONTOLÓGICA
y Sello del prof esional (Año INDICE CONSULTA
Fisioterapia
20…….)
INDICE DE
DE HIGIENE
Bucal EXTERNO 1 ORAL
ORAL - ATENCIÓN
SIMPLIFICADO
SIMPLIFICADO INTEGRAL
97782,
Firma Dx (IHOS)
= D del
y(IHOS)
Sello Labprof = 1esional (Año 20…….)
SI LA
______________________
Dx Spor
GESTACION PRUEBA
Glicemia
ELLO Especialista
Y F IR M A DEL P R OF ES IONAL
ES NO REACTIVA: INDICE DE HIGIENE AUTOESTIMA
IDENTIFICACION AÑO: ORALDE FACTORES SIMPLIFICADO
Delgadez DE RIESGO
AÑO: (IHOS)
FECHA:
Dx.
¿Se
SERVICIO:
¡Cuántos
Abus leColesterol
cita o__________________
Fís
para
MEDICINA
años ico
un total tienes
nuevo
( ?)
Tamizaje
trigliceridos
HORA: _____________
T741 VIH en 6 meses?
ODONTOLOGIA Examen EDAD: ) ________
Odontológico
( TIPO SI DC DENO=ATENCIÓN
OBSTETRICIA
Normal Deteriodo 99255, ) DxSI= DNO PP - OTROS
( Cognitivo RC
E = -Errores RH ( SIS SI ____ NO ____
) ______________________
FECHA: FECHA:
LE E R C A D A UN O D E LO S IT E M S A LA 20….. / E L J OINDICE VE
20….. N E N Fisioterapia
CO DE
N S ULT
CONSULTA HIGIENE
A Bucal
, 2 RORAL
EXTERNA - SIMPLIFICADO
ATENCIÓN 20…..
97782,
INTEGRAL
20…..
Dx =(IHOS)
D Lab =A2
20….. 420…..
VA Tº
Dx. :LA ________
FECHA:
FECHA:
LO Abus
FECHA:
RA
FECHA Hemograma
C IO o__________________
APs
N D E PA:
icológicoNE C__________
E S ID AT743 D DFC: E P ________________
HORA:
LA N IF IC_____________
A C IO N F A M ILIA R FR: __________
EDAD: ________ PESO: E G IS T R A R
TIPOSobrepeso
DE_____________
S O LO
ATENCIÓN UN T IP O D E
Dx =TALLA:
R E S P
D Lab = 1________________
UE S T PP - RC -PC: P u nRH c_____
t u a ió nSIS it sPT:
e mSI 1, 3 ,______
____ , 6NO, 7 , ____
9 , 10 y 11
SI E 7XP
Dx. PRUEBA
LIC deDE N7D ULTIMA
VIH
O LEATENCIÓN
Especialista ESQ UE REGLA
REACTIVA:
S O LO Código D E B E D A R UN A D E LA S C Fisioterapia
ODONTOLÓGICA
SI NO SIODONTOLOGIA NO
IN C O ( 5 ) Bucal 1
N= Nunca / R V= R ara Vez SI/ AV= A Veces
NO
97782,
SI/ AMNO = A M enud o / S= Siemp re N RV SI AVNO AM SI NO S
Dx. SERVICIO:
Abus
ANAMNESIS:
TºACTIVIDAD
¿Dondé : PorExamen
________ oEspecialista
A Sexual
nació?
LT MEDICINA
de
E R
SEXUAL Orina
PA: __________
N A T IVA ( S )DT742
E R TOS
E S P UEFC: POR
S T A MAS
________________
E S T A B DE 15
LE C Vacuna
ID A DIAS ( )
FR: __________
diptotetánica SI ______ 1era dosis PESO: NO
SI Sin
Obeso OBSTETRICIA
______ Z2781,Dx
_____________
Deteriodo FIEBRE
Cognitivo ( )
SI=EN
TALLA: D,NO Lab 1 NO≤ 2MES
EL________________
ULTIMO OTROS (
E ) _______________________
SI _____ PC: _____NO PT: ______
______
¿Dx. Se leAbusderiva al nivel inmediato Código para aplicación de prueba conf irmatoria? SI AÑO:NO ________ NO AÑO: SI
________ 1 2 3 4 5
vaDx.
(El FECHA:
eCons USO
lua
FECHA: doum rDE rcode
MAC.
m ao______________Fís
a rá aico
da rpta . c o n un T741
cAlcohol a s pa HORA:( X ) po r e__________________
l va lo r de punta je que Deprivación
c o rre s po nde aAuditiva Dens itom etría -(anual)
Dx.
TE:
Dx. Negligencia
cANAMNESIS:
Abus o Fís ico PROTECCIÓN T740 CONTRA ELo bteTOS POR MAS Fisioterapia
DE 15EDAD:DIAS Bucal _________ 2SI ……………. TIPO
2 0______ NODE ATENCIÓN
______ 97782, FIEBRE Dx =EN D ELLabULTIMO2= 0… 2…… …PP
. MES RC - RH SIS SI ____ NO _____
SI _____ NO ______
COMPLEMENTARIAS

PLACA USO
PLACA
aDx.da
8PLACA ite m
Abus DE
20____________
BLANCA , s e MAC.
BLANCA gún puntua
o Ps icológico PLACA c ió n ePLACA
s ta T741
blePLACA
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ida
T743 DURA
pa raDURA
cha:_________________________
lue go ne r e l punta je y c a te go
Vacuna diptotetánica ria de SI N 2da NO
RVdosis AV AM S Z2781,Dx N RV= D, SI AV LabAM 2 NO S P u n t u a c ió n it e m s 2 , 5 , 8 y 12
PLACA Tº : _______ BLANCABLANCA PA: ______ PLACA
30 eaFC: DURA
DURA
49____________________ FR:PSA ___________ PESO: ___________ TALLA: ______________ PC: _____ PT: _______
Dx. Cons
¿Cuál Abus um ooMAC.
es Ps deicológico TETANO
tabaco ( deT743
Auto s tim aaños)
)
Firma / Sello (Año delEVALUACIÓN
Se realizó
Profesional (Año 20____) NUTRICIONAL Firma /InsSelloomdel nioProfesional (Año 20____)
1SP:
FECHA TE:TIPO
I.Dx.
EVITO DE
FUNCIONALAbus
HAC
DE
ULTIMA ER oelSexual
C nom
OSREGLAAS bre QUE Pdel UEDAN pres Firma
T742
idente
DAÑAR / Sello M I delSdel
ALUD Perú?
Profesional
Independiente Tamizaje 20____) de Violencia 1
Dependiente 2
Deteriodo
3 Parcial 4 EN5ELU140
Cognitivo 1Firma
Leve
2 / :Sello
- Dependiente
Lab 3 del
VIF 4total 5
3 a 4 E(Año
Profesional N20____)
IHOS RV AV NOAM S
ANAMNESIS: TOS MAS 1.6 DE 15 DIAS 1.1 SI _______
Vacuna 2.6 NO _________
diptotetánica 3.6
3era dosis FIEBRE 3.1 ULTIMO
Z2781,Dx 4.6 MES= D, Lab TOTAL3 IHOS SI ______ _______
2 F2
Dx. Abus o Sexual PIEZA T742
C ON 1.6 P EC TO F1.1
Sello 2.6 3.6 3.1 2 NUTRIC. 1 4.6 TOTAL
PLACA
2FECHACons M Eum SBLANCAo de PIEZA
Cdrogas ilegales PLACA DURA Se realizó Papanicolau 5 S20____) 4 /Incontinencia Urinaria F21
I 4NO 3NO DX. 5 Firma 3 SI 2 1IMC 5Superf 4icies 3
NO
SP: FECHA IENTO ONTENTO(A) M I AS IS IC O a/No.
ACTIVIDAD Dx.
MARCAR Negligencia
SEXUAL NECESIDAD Año:DE MAC. T740 Año:Firma / (V) del Profesional SI (Año SI Sello del Profesional
NO NO (Año 20____) CODIGO
Dx. Negligencia
TE: PIEZA PIEZA A A EXAMINAR
EXAMINAR T740 1.61.6 (v) 1.11.1 2.6
2.6 3.6
(v) 3.1
3.1 (L) 4.6
4.6 (V) TOTAL
TOTAL (L) (a) 55IHOS
a/No.
IHOS Superficies a/No. Marcar F1 con X
3 ¿Cuál
USO
MII.EM
Actividad
MOTIVO
DE
GUS ENTAL
MAC
TA VER
es el
FisPOR
M
nombre E AR R EGLADO(A)
icaLOTAMIZAJES QUE del NECESITA
anterior 2.1
EN (v) TAMIZAJE
Estado
SALUD
MAC. TAMIZAJE
presidente Cognitivo:
(V)
del Perú? DE
DE PSICOSIS
Normal (v) anterioridad
Tamizaje
PSICOSIS
Tamizaje
con dede Violencia (( U
(L)
Depresión
U 1 140
140
(C/3a)
2 -DC Lab
- Lab 3 Leve=4 EP 5Cognitivo
(V)
NO = EP )(a)
Deteriodo ) U140
U140(L)1 -- DC Lab
Lab
Moderado
2Moderado TD3 (a)4
:: Vertigo
VIF - Mareo aP u7nE Año
t a jeexaminadas
Año e_______
examinadas
DC
y C a t_______ g o Severo
rí a : AñoMarcar
Año _______
_______con X
4
EXAMEN
FECHA: A
SP:
P UEDO 8 A CEXAMINAR
EXAMINAR AM
DIA/M CLINICO:B 8 IAR
ES
CALIFICACION M I C
CALIFICACION OM P OR TAM (v)(v)
IENTO C UANDO (V)
M(V)
FirmaE DOY / Sello
C UENTA (v)
(v)
del QUE (L)
Profesional (Año
1
(V)
(V)
SI
20_______
2
(L)
(L)
3 )DELGADEZ
4 5 (a) 1 Firma
2
a/No. 3/ S I Superficies
Sello del
4 18.5 5 <<a 2 1 2 1a 3 4 3 5 a 4 1 4 2 a 4 6 4 7 a 5 0 5 1a 5 4 5X
NO
Superficies
Profesional examinadas
(Año examinadas
20_______ E440 Marcar ) con 5 a +
PIEZA MENTAL* 1.6Estado Af1.1 2.6 3.6 3.1 4.6 TOTAL F1
TIPO ESDE
Caídas TOY
IDENTIFICACIÓN
EXAMEN
MAC
Antecedentes
EQUIVOC ADO(A)
en el últimDE
CALIFICACION
CLINICO: o año
CALIFICACION FACTORES
2.2
TAMIZAJE DE
ectivo:
RIESGO DE Firma Sin/ manif
Tamizaje
Ginecorragia
PSICOSIS
Tamizaje
Sello
de de estaciones
del
Depresión (Profesional
PsicosisU 140
depresivas
- Lab = EP ) U140
U140 -- Firma
Lab
Lab :
/ Sello
: Sincope
EP
TD
Condel IHOS
manifestaciones
Profesional (AñoDepresivas
Año
20_______ )
_______ Año)P _______
PESO5 M E DA VER GÜENZA F
TAMIZAJES ELIC ITAR A EN UN AM
SALUD IGO(A) C UANDOFirma R / Sello
EALIZA del
ALGO Profesional
B UENO (Año
5 20_______
4 3 ) 2 NORMAL 1 5 Firma
4 3/ Sello 18.5 A <M25
2 del1Profesional uy (Año ro m . ZOO6
P20_______ ro m . M uy
A
Digam
III. EXAMINAR
CALIFICACION
CALIFICACION
SOCIO-FAM e el 1F1prim ¿Siente
ILIARer
¿Siente apellido que que (v)
de alguien
salguien
u m adre. ha
(V) ha tratado
tratado (v)
Buena dede herirlo
(L)
herirlo de(V) dealguna alguna (L)forma?
Deteriodo
forma? (a)Severo Problema a/No. Superficies 8 a 10 E B a joSI
examinadas SI B a joNO NOP ro Marcar
.SI
m SI
Alto con X
NOAlto Alto
9 7
1 SíaI Riesgo 3Social 3 S Social
en untar

NECESITA
6 Deprivas
TALLA R EC
EXAMEN ONOZC MAC? ión OCALIFICACION
CLINICO:Vis ualENTE M IS C UALIDADES
ACCALIFICACION
ILM
20……. P OS ITIVAS Y NEGATIVAS 2 Alcohol NO 4
SOBREPESO 5 U140 1 - Lab 2 : Dolor I 4 25 5A20…….
Crónico <30
NO B a jo E660
n tar

MENTAL* 20……. Se realizóde

Tamizaje mamograf
Consumo (anual)
de 20……. AD
¿Es
212 SCALIFICACION ¿Siente
¿Es Ud.
TAMIZAJE
ISUd. una
SI que una ESpersona
DE CONSUMO
alguien mucho
hamucho tratado más
DE
Tamizaje de importante
ALCOHOL de Psicosis
herirlo 1 Ude
(de 140
alguna lo-que Lab piensan
=OBESIDAD
forma? 4 AD ) los1 los
U140 demás?
- Lab : EP Año _______ SI SI NOE669
NO AñoSI SI_______ NO
1NO persona más importante
IMC7 PFISICO
MOTIVO UEDO HAB LAR CALIFICACION OB RE M TEM OR 2de lo 3 que piensan5 SI 2demás?
NO 3 NS 4 30SI5 A MÁS NSSI NO SI NO
u n utar

NS SI NO NS NO
CALIFICACION
8 DIAGNOSTICOS 3¿Ha
32enM CALIFICACION
DE PATOLOGIAS TAMIZAJE
notado OM ODE
interferencias
CRONICAS CONSUMO AR Mo
(DNT): algo DE ALCOHOL
A raro IDENTIFICADOR
IDENTIFICADOR
en sus (U
5 140
pensamientos?
4 - Lab3 DE=RIESGO
DE 2AD
:RIESGO l a)s
1 persona 5los s4demás? con3pri ma 2 ri1a Año _______ SI y NO NO Año _______ SI NO AÑO
Preg

DX. PAP Restar

C UANDO
NUTRIC.
(c/3 años) deALGO 3CALIFICACION E Sdesde
ALE
¿Es M AL 30NO
Ud.
DIAGNOSTICO (cualquier
SE C
una persona error
EXPRIESGO/
DE R ES hace mucho I C OLER
más importante Exp. de
Perf lo
. Notaque
Lipidico apiensan
(anual) i ncompl etaSI AÑO
SI NO
¿Ha TAMIZAJEnotado DE CONSUMOoDE
2 interferencias algo ALCOHOL raroamigos, en sus ( U 140 - Lab = AD
pensamientos? )RIESGO SI NO AñoSI_______ NO
al/laPreg

M3
Tamizaje 20______de Consumo de Alcohol U140
DIAGNOSTICO - Lab : AD
DE RIESGO Año20______ _______
9 errónea
CDe OMmamas P AR TO (anual) ¿Alguna
I ALEGR IA C ON vez M ISle AM ha IGOS parecido
(AS )ctadoaasu familia, IDENTIFICACIÓN
sus 1 DE
su 2 FACTORES
médico 3 o
4 DE
su 5sacerdote 1 2 que 3 4 5 20____ NO 20____
Preguntar en el/la J óv

PERIMETRO
Ex. 4 ¿Oye
la1respuesta) ¿Alguna vez
proble
voces sin le m haa de parecido
te
saber de dónde su familia, vienen sus amigos,
oenque
IDENTIFICADOR Ex. su
otrasVIH médico
personas
(anual)
a DERIESGO
na l o
fa su
RIESGO
beta sacerdote
no pueden oír?
s resta r un que punto a l a suma SI tota l SI
NO NO NO SI
IDENTIFICADOR DE SI SI SI NO
Preguntar Preg

10
ABDOMINAL M E ES Fía
mamograf UER (>40a.ZO31Pestaba
4 AR A
c/año)
¿Ha
¿Oye Mnotado
S ER bebiendo EJvoces
OR ES TUDIANTE interferencias
sin
demasiado? saber / TR ABde AJ ADOR oSolicitud
dónde algo raro
vienen osus
IDENTIFICADOR que
1 Ex.
pensamientos?
otras
2
RPR 3DE
(anual) personas
RIESGO
4 5 no1 pueden 2 3 oír? 4 5 SIAÑO: NO
SI
SI NO SI NONO NO
estaba bebiendo AÑO: demasiado? AÑO: de Bate ria Pre ve ntiva AÑO:
Preguntar en el/la

20____________
PUNTAJE: ¿Alguna Basta vez
una le Fe
(01) ha parecido
cha:_________________________
respuesta a su familia,
positiva sus amigos, su médico o su sacerdote que SI NO
beberpara que se considere un 4 caso TOTAL
SI NO
Adulto(a) >

11Ex. PDe UEDO Próstata GUAR 12 DAR 2¿Alguna

4(> 50 ¿Alguna
LOS ¿Oye
a.)S EC Rvez vezha
voces
ETOS DEhaquerido
querido
MsinIS AMsaber IGOS dejar
(AS )de
dejar dededónde
beber pero
vienen
pero no ha
no ha
o podido?
que
1podido?
Actividadotras
2 f3 personas
ísica 30 5 no1 pueden
min/día 2 3 oír? SI4
SI 5 SISI NO NONO NO NO
SI SI SI SI NONO
12 DIAGNOSTICO: PUNTAJE: 1.3ERestaba ¿Ha Basta bebiendo
tenido una alguna (01)demasiado?respuesta
vez dificultades positiva
Result.en eldetrabajo para
Glicemia que o5 se considere
/estudio
Prueba de Tolerancia
a causa 2 de unla 1casobebida, como CIE 10NO
PSA RI.EC
2.2 (> HAZO
50 a.)HAC
FUNCIONAL
ESTADO 1. 2 ¿Ha
¿Alguna
AFECTIVOLAS TIENE TAR
TIENE
tenido EAS
vezINDICE
INDICE DE
alguna
(Esha LA
CPODCPODC AS
querido
cala
SI vez A
MAYOR
MAYOR
abre NO dificultades
dejar
viada A33de
Independiente
ANA de beber
Yas
SI en e el
vage
NOperotrabajo
) no
NA ha o Vac.4Contra
estudio
Dependiente
podido? a 3 Parcial
causala HVB de la 5 Dependiente
bebida, 4 como 3 2total
SI 1 SISI
SI NO NO
NO NO NA SI SI SI NONO NA
PUNTAJE:1. 1. Basta
TIENE INDICEuna (01)
CPOD
VALOR respuesta
MAYOR REFERENCIAL A 3estudio de DEL
positiva Glucosa paraaque
o PERIMETRO se considere
ABDOMINAL un la caso
Adulta

Densitometría 3ósea ¿Ha beber

TIENE tenidoINDICEen el
alguna trabajo
CPOD vez
MAYOR o lugar
dificultades
A3 de en el faltar
trabajo ellos?
o estudio
Consum. a causa
Bibid. de
Alcohólicas bebida, como SI NO SI NO
PAP (c/3
SEXO Dx.
AÑOS)
Coloca 2.de
31. 2. 4 Riesgo
beber
una
EVALUACIÓN
¿Ha as pa
TIENE
TIENE en
estado
NORMAL(X),Códig
el
IHOS
INDICE Códig
trabajo
s i
Y
en
DE
ENTREGA
riñas
coincide
CPOD PLACADURAoMAYOR Año
lugar
o conleDE
Ade
hanla
O 3 Fecha
estudio
redetenido
BLANDA s pue
RIESGO
Result. s ota
MAYOR Dx.
faltar
estando
e
ALTO
de s de
peA a Riesgo
ellos?
rada.
0.6
Colesterol borracho?
Total/Perf
Consum.
il Consejería
Lipídico
bebid.
RIESGO SM (Cód.:
Alcohólicas
MUY ALTO 99404) SI SI I / C ó NO Refer.
NO a SIPsicología
SI NO NO
Control
EXA. MAMAS
II. Mof ENTAL
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO: Dx.
tamolg. 2.
2. 8(anual) d e beberRiesg TIENE
TIENE
RESULTADOS
TIENE eno
IHOS
IHOS DE
el
IHOS Códig
trabajo
DE
2.1PLACADURA
DEDEPLACA
PLACA
Estado
BATERIAo lugar
BLANDA
Añ
Cognitivo:
BLANDA o O BLANDA
de Fech
estudio
MAYORMAYOR
Normal a
MAYOR
o
A94 faltar
A 0.6
0.6
Dx.A 0.6
a d e
ellos?Riesg
Consum. o DC Leve
Tabaco
Consum. TabacoCon sejería SM DC (Có d
Moderado .: 99404) I / C ó Refer.
DC Severo a Psico CIE lo
CIE
10 gía10
HOMBRE
Ex.
10 Pesquisas
Glucosa Dx. 44
(anual) d e
5 ¿Ha
¿Hade ¿Le
Riesg estado ha
o
< 94 parecido
cm. en o riñas alguna 20____
o Añ
le vez
o
han que Fech
detenido ha
> ó abebido
= estando
cm. Dx. demasiado?
d e Riesg
borracho?Consum. o 20____
Drogas Co n SI
sejería
> ó = SM
102 (Có
cm. NO
d .: 99404) 20___
SI SI I / C NO ó NO SI
Refer. SIa Psico
SI NONO lo g
NO ía
VAC. DIPTOTETANICA 2. 3. DEES LABORATORIO Consum. Drogas SI
Pesquisa 3. de ES
TIENE PORTADOR
PORTADOR IHOS o DE PLACADURA
DE DEPRÓTESIS
2.2respuesta
Estado Af
PRÓTESIS20____ Año FIJA,
OFIJA,
ectivo:
BLANDA
20_____ REMOVIBLE
Result.
REMOVIBLE MAYOR de OAIMPLANTE
IMPLANTE
0.6
Hemograma
O Año
completo 20_____ 20____ NO 20___ SI NO
MUJER VISITA problemas 3.
y / 3.
PUNTA 5O JE:¿Le PRESENTA
ATENCIÓN PRESENTA
Basta ha <parecido
80
una cm.
APIÑAMIENTO
DOMICILIARIA(01) APIÑAMIENTO
alguna : 20____ DENTARIO
vez DENTARIO
que
positiva ha >O ó
para O =Sin
20___
bebido 80
PORTAAPARATOSmanif
cm.
PORTAAPARATOS
que estaciones
se20___
demasiado?
considere depresivas
ORTODONCICO
ORTODONCICO
unActividad
caso 20____ >(óSI = 88 mincm.
Con
NO
manifestaciones
Interconsulta SI20___ Depresivas
a Psicología
NOSI 20___ SI NO 20___
NO
VAC. CONTRA 5 HVB ¿Le PREVENTIVAha parecido alguna 20____ vez que
Consejería ha bebido SM demasiado? 20____
Consejería Física
SM SI 30 x día) NO 20___ SI NO SI SI NO NO
DIAGNOSTICO problemas
Esquizofrenia
¿Es
ALIMtá 4. 3. 4.DE RIESGO ES ES
No / DE
EDENTULO
( PORTADOR Z133
Firma y DE
PROBLEM Sello
OA
PARCIALRiesgo del
DETECTADO
PRÓTESIS Prof esional
20____
) O TOTAL FIJA, NO (Año
SIN PORTAR
REMOVIBLE 20___)PRÓTESIS Riesgo
O IMPLANTE 20____ Firma SI y Sello del Prof NO esional (Año 20___20___) SI NO
JE:s atis afecho unacon su
HABITOS ENTICIOS SUFRE M ARCAR ALGUNA SIvida? NOENFERMEDAD NO
TRANSMISIBLE
Result. de Examen NO completo de Social
orina
III. PUNTArelacionadas
SOCIO-FAM
VALORACION
PUNTA 4. 4. JE: Basta
Basta ILIAR
PRACTICA la
FINAL
PRACTICA (01) Z133
DEPORTE
F209 respuesta
DEPORTE DE20____DERIESGO positiva
RIESGO (Cód.: Buena
para99404) que se considere Riesgoun caso
(Cód.: 99402)
20____ SI sejeria
Con
SIN M ANIFESTACIONES
Problema
TOTAL
TOTAL SM (Có Social
NO dAño .:
DEPRESIVAS 20___ SI Año NO
DIAGNOSTICO
20……………
DESAYUNO relacionados
Especificada Dx. 4.5.
DE
d e RIESGO
Riesg a SUFREla
o / PROBLEM
Cód
DEALGUNA ig o
ALMUERZO
ALGUNA
A DETECTADO
ENFERMEDAD Añ o NO Fech
TRANSMISIBLE
Evaluacion a yCENA
Entrega Dx. d e
20……………
de Riesg
resultados o de M. MAÑANA 20____ I /TARDE
M. C 20____
ó Ref. a Psico lo gía
FISICO salud 5. mental
5. ESSUFRE
PADECE DE ALGUN CONSUMIDOR DE 1 ENFERMEDAD
FRECUENTE
SI NO20……
DESORDEN DE SI
NO
TABACO
NUTRICIONAL
TRANSMISIBLE
NO O ALCOHOLVALORACIÓN
SI NO SINUTRICIONAL NO U262,(0 Dx99404)
-1 = D,m arca) Lab = 1
EX.EX. AUX. saludProblema ………………………………………………………………….
SOLICITADO
mental relacionado SI N O SI(Có d .: SI SI NO
20…………… ¿Se Dx. 5.
AUX.
Dx. dsd5.SOLICITADO
eiente
e6.Riesg
Riesg PADECE
im
ESooES potente
CONSUMIDOR Cód
Có
CONSUMIDOR
DEig
dZ722oALGUN
ig indefens
2oo FRECUENTE
DESORDEN
FRECUENTE
o? Añ oo DE
Añ
NUTRICIONAL
20…….
DETABACO
bateria
TABACO Fech
Fech SIaade laboratorio
OO ALCOHOL
ALCOHOL
SIDx.Dx.
20……. Riesg oo 20……………
preventiva
dd ee Riesg ConCo
………………………………………………………………. n sejeria
sejeria SMSM (Có d :99404) II // C C óó Ref.Ref. aa Psico Psicolo logíag ía
Funcionalidad
INTERCONSULTA 6. elSOLICITADO
con uso ALIMENTOS
………………………………………………………………….
Familiar VISITA
de Y drogas
PRESENCIA / O DOMICILIARIA
REFERENCIA: DE BOCA Y/O
O ANEXOS 20…… DE PIERCING U OTROS DECORATIVOS ESTÁNDAR Diagnós NOtico NO
TRATAMIENTO:
11 EX. AUX.
Problema
TRATAMIENTO: relacionado
6. relacionado
9 FePRESENCIA
cha DE BOCA 20_____ ONIVEL20……
ANEXOS SI DE DE RIESGO NO
PIERCING 20_____ SI
U OTROS DECORATIVOS NO SI
……………………………………………………………….
SI 99404) N N O O IM C (Kg/m
SI SI t)
N ONCódigo
O
Habilidades Problema Sociales: VISITA Asertividad
FAMILIAR Z722 INTEGRAL 20…… SI NO
Nutricional SI NO HIS
Leche, CATEGORIAS
ques
con
TRATAMIENTO: elouso …………………………………………………………………
y yogurt
de
DEL
drogas as de
ADULTO Z722 M AYOR NIVEL
20…… DE RIESGO SI
……………………………………………………………….
Diario NO SI NO
Habilidades con ¿Tiene el uso Sociales: deproblem
drogasAutoestima m em oria? NIVEL NIVEL 20…… DE DE RIESGO
RIESGO SI SI NIVEL DE RIESGO SI NO SI NO
Carne, pollo, Peshígado, o( (KG) CON M ANIFESTACIONES Delgadez DEPRESIVAS< 23.0 E440
PLAN SANO DE TRABAJO: ) pes cado y otros SANO CON RIESGO ( ) PLAN DE TRABAJO:
Diario
Fe
SANO cha: ( SALUDABLE
) SANO FRAGILCON RIESGO ( ) Fe cha: 3 v/sem (2SALUDABLE ó m ás m arcas )Norm al FRAGIL
23.0 - 27.9 Z006
Menes
SANO SANO trasTalla y(legum ( (m ) t)bres
) SANO SANO CON CON RIESGO RIESGO ( ( ) )
PLANREFERENCIASANODE TRABAJO: ( (LUGAR ) SANO CON RIESGO ( ) PLAN DE TRABAJO:
ENFERMO ( ) ENFERMO CON SECUELAS ( )
REFERENCIA
Cereales ENFERMO ¿Siente
, tuberculos
IMC ( desgano
(LUGAR
) y oY se
derivados
MOTIVO):
Y siente
MOTIVO): imposibilitado?
ENFERMO CON SECUELAS SI SI( ) 2 a 3 v/día Sobrepes o 28.0 - 32.0 E660
* Se considera actividad
REFERENCIA ADULTO
ENFERMO
(LUGAR cumplida
Y MOTIVO): MAYOR realizado el Tamizaje de VIF
GERIAT.COMPLEJO VARON (siendo (8 opcionales
Activ.) los otros
MUJER Activ.) CODIGO
(8 tamizajes) ENFERMO DE REGISTRO FECHA
GERIAT.COMPLEJO FECHA
ENFERMO
Frutas ENFERMOy verduras ( ( ) ) ENFERMO ENFERMO CON CON SECUELAS
SECUELAS ( ( ) ) 5 v/día Obes o > 32.0 E669
ENFERMO Diagnós ( tico ) Nutricional ENFERMO CON SECUELAS ( )
ADULTO VARON (8 Activ.) MUJER (10 Activ.) CODIGO DE REGISTRO FECHA FECHA
Frituras , bocaditos 6 Act. (Incluye las 8 Act. (Incluye las
Esporádico
LEYENDA: SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL ____________________________________
CITA:
LEYENDA:
LEYENDA: PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL Firma / Sello del4 Profesional
6 Act. (Incluye las(Año
elementales y4 20____)
86 elementales
Act. y
(Incluye las C8002,Firma / Sello
Dx= D, Lab del
= TAProfesional (Año 20____)
LEYENDA: 11Firma / Sello delYProfesional (Año 20____) Firma / Firma
Sello
F1 ==Fis
Fisiote rapia Bucal Firma / Sello 2del Profesional
y (Año 2 20____) Dx=del
/ SelloProfesional
del (Año 20____)
Profesional
=F1 CITA: (Año
CITA:20____)
F1APELLIDOSiote iote
FisPROTEGIDO rapia
rapia Bucal
PARA
Bucal 1ATENCIÓN INTEGRAL
SELLO FIRMA DEL PROFESIONAL
complementarias) 26complementarias) C8002, D, Lab = TA
F1 ===Fis iote Y
rapiaNOMBRES:
Bucal221 SELLO Y FIRMA
Firma
Firma / DEL
/ elementales
PROFESIONAL
Sello
Sello del
del Profesional
Profesional (Año
(Año elementales y
____________________________________
20_______
20_______ ) Firma
Firma / Sello
/ Sellodel
delProfesional
Profesional(Año
(Año20_______ ) )
20_______
F2 =F2F2Firm
Fis Fis
Fis
iote iote
aiote Serapia
rapia
yrapia Bucal
Bucal
lloBucal
de l Profe
2 s Firma
ional y FIR
(AñoSello A del
M20_____)Prof
Y SELLO esional
DEL (AñoLE20___)
complementarias)
R ESPONSAB 2 complementarias)
Firm a y Se Firma
llo de l yProfe
Sello
FIRs del
A Y Prof
Mional esional
(Año
SELLO (Año 20___)
DEL20_____)
R ESPONSAB LE
FIRMA
Firma FIRMA
Y SELLO
y Sello Y SELLO
DEL
deldel
Prof DEL
Firma RESPONSABLE
/(Año
RESPONSABLE
esional Sello del Profesional (Año 20_______ ) FIRMAFirmaFIRMA
Y SELLO Y SELLO
Firma
DEL DEL
/Prof
Sello RESPONSABLE
RESPONSABLEdel Profesional (Año 20_______ )
F2 = Fis iote rapia Bucal 2Firma y Sello Prof esional (Año20___)
20___) Firma y ySello
Sello del
del Prof esional
esional (Año
(Año
SELLO
SELLO
SELLO YY
20___)
20___)
YFIRMA
FIRMA
FIRMA DEL
DEL DELPROFESIONAL
PROFESIONAL
PROFESIONAL
APELLIDOS Y
APELLIDOS
APELLIDOS YYNOMBRES
NOMBRESDEL
NOMBRES DELPACIENTE:
DEL PACIENTE:
PACIENTE:
AÑO 20…………… AÑO Nº
SELLO HCL:
YHCL:
20…………… FIRMA DEL H.CL.
H.CL. Nº
Nº
PROFESIONAL
APELLIDOS
NOMBRE
NOMBRE
APELLIDOS Y
Y NOMBRES:
Y APELLIDO
YYAPELLIDO
NOMBRES: DEL DEL PACIENTE:
PACIENTE: SELLO Nº Y Nº HCL:
NºNº
FIRMA H.CL.:
DELH.CL.:
PROFESIONAL
APELLIDOS
A P EAPELLIDOS
LLID O S Y NYO MNOMBRES
B R
NOMBRES E S D E DEL
L P APACIENTE:
C IE N
PACIENTE: T E : NºHC Nº
Nº HCLHCL
APELLIDOS
ANOMBRE APELLIDOS
APELLIDOS
APELLIDOS
APELLIDOS
APELLIDOS
APELLIDOS Y
YNOM
APELLIDOS
OS Y YNOMYNOM
YNOM
APELLIDONOMBRES
Y
BRES Y
BRES
RBRES
Y NOMBRES
DEL
DEL
NOMBRES
EBRES LDEL
DEL
SNOMBRES
DEL DEL
PACIENTE:
PACIENTE:
PPACIENTE: PACIENTE:
DEL
T EDEL
PACIENTE:
PACIENTE:
DEL PACIENTE:
PACIENTE:
: PACIENTE: Nº Nº
Nº HCL: HCL: HCL:
Nº HCL:
HC Nº: NºNºH.CL.:
P NOMBRE
APELLIDOS
E LLID Y YONOM
Y
N APELLIDO
M B BRESD E DEL DEL
A C PACIENTE:
PACIENTE:
IE N H.CL.:
 HC: ……………… 8
FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL ADULTO MAYOR - EGRESO 9
FECHA: ………………
CONSULTA EXTERNO - ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
SERVICIO: MEDICINA ( ) ODONTOLOGIA ( ) OBSTETRICIA ( ) OTROS ( )
______________________
FACIES
FECHA:
CRANEO
__________________
HORA: _____________ EDAD: ________
TIPO DE ATENCIÓN PP - RC - RH SIS SI ____ NO ____
Tº : ________ PA: __________
CARA FC: ________________ FR: __________
PESO: _____________ TALLA: ________________
PC: _____ PT: ______
CUELLO
ANAMNESIS:
ATM
TOS POR MAS DE 15 DIAS SI ______ NO ______ FIEBRE EN EL ULTIMO MES SI _____ NO ______
GANGLIOS
TE:
GLAND SALIVALES
SP:
APERTURA BUCAL
LABIOS
CARRILLOS
EXAMEN
PALADARCLINICO:
OROFARINGE
LENGUA
PISO DE BOCA
ENCIAS
OCLUSIÓN
ESPECIFICACIONES:

DIAGNOSTICO:
OBSERVACIONES: CIE 10

Indice de Caries CPOD

Perdido Indice
Indice Cariado Obturado
por caries CPOD
CPOD (a) (c)
EX. AUX. SOLICITADO (b) (a+b+c)
Total Piezas
Permanentes
TRATAMIENTO:

REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO):

SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL ____________________________________
CITA:
S ELLO Y F IR M A DEL P R OF ES IONAL

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS)

FECHA:
CONSULTA EXTERNO - ATENCIÓN INTEGRAL
SERVICIO: MEDICINA ( ) ODONTOLOGIA ( ) OBSTETRICIA ( ) OTROS ( )
______________________
FECHA: __________________
HORA: _____________ EDAD: ________
TIPO DE ATENCIÓN PP - RC - RH SIS SI ____ NO ____
PLACA BLANCA PLACA DURA
Tº : ________ PA: __________
FC: ________________ FR: __________
PESO: _____________ TALLA: ________________
PC: _____ PT: ______
ANAMNESIS: PIEZA TOS POR
1.6 MAS DE1.1
15 DIAS 2.6SI ______
3.6 NO ______
3.1 FIEBRE4.6
EN EL ULTIMO
TOTAL MES SI _____IHOSNO ______
a/No.
FECHA
A EXAMINAR (v) (V) (v) (L) (V) (L) (a) Superficies examinadas
TE:
CALIFICACION
SP:
CALIFICACION
CALIFICACION
EXAMEN CLINICO:
CALIFICACION
CALIFICACION

IDENTIFICADOR DE RIESGO

SI NO

1. TIENE INDICE CPOD MAYOR A 3

2. TIENE IHOS DE PLACADURA O BLANDA MAYOR A 0.6

DIAGNOSTICO: CIE 10
3. ES PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA, REMOVIBLE O IMPLANTE

4. ES EDENTULO PARCIAL O TOTAL SIN PORTAR PRÓTESIS

5. SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD NO TRANSMISIBLE

6. ES CONSUMIDOR FRECUENTE DE TABACO O ALCOHOL

EX. AUX. SOLICITADO NIVEL DE RIESGO

SANO ( )
TRATAMIENTO: SANO CON RIESGO ( ) ENFERMO ( ) ENFERMO CON SECUELAS ( )

REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO):

CITA: SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL ____________________________________
APELLIDOS
APELLIDOS Y BRES DEL PACIENTE:
Y NOM
NOMBRES:
Nº HCL: