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  • Anexo 1 Instituciones Profesionales

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    emanuel cimino
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    Este documento contiene un formulario de conformidad para un beneficiario de prestaciones de salud para el año 2024. El beneficiario da su conformidad a una o más prestaciones (posiblemente tratamientos médicos) que serán brindados por proveedores específicos durante ciertos períodos. El beneficiario firma el formulario para indicar su comprensión y aceptación de las prestaciones detalladas.

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    Anexo 1 – INSTITUCIONES / PROFESIONALES

    CONFORMIDAD PRESTACIÓN AÑO 2024

    Fecha: …../……/……..

    Apellido y nombre del beneficiario/a:


    Número de Afiliado/a:
    Correo electrónico:
    Teléfono:

    Yo…………………………………………………………………………………………..con Documento Tipo (………) Nº .............................. ,


    doy mi conformidad respecto a la/s prestación/es que a continuación se detallan y dejo constancia que me han
    explicadoen términos claros y adecuados, comprendiendo las alternativas disponibles.
    Prestación:_____________________________________________________________________________
    Prestador/a_____________________________________________________________________________
    Período de la prestación: desde_________________________hasta________________________________

    Prestación:______________________________________________________________________________
    Prestador/a:_____________________________________________________________________________
    Período de la prestación: desde_________________________hasta________________________________

    Prestación:______________________________________________________________________________
    Prestador/a:_____________________________________________________________________________
    Período de la prestación: desde_________________________hasta________________________________

    Prestación/a:____________________________________________________________________________
    Prestador:_______________________________________________________________________________
    Período de la prestación: desde_________________________hasta________________________________

    Firma: …………………………………………………………….....

    Aclaración: …………………………………………………………

    SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

    Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre


    de…………………………………………..

    Manifiesto ser el familiar/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestación/es
    detalladasprecedentemente.

    Firma:……………………………………………....

    Aclaración: ……………………………………….

    Documento: ……………………………………..

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