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  • PL - Conformidad 2023, PL 002

    Cargado por

    Gabriela Soledad Di Blasi
    9 vistas1 página
    Este documento es una planilla para obtener la conformidad de un beneficiario respecto a las prestaciones de salud que recibirá durante el año 2023. Se solicita la firma del beneficiario junto con su nombre, DNI y detalles de las prestaciones, prestador y período cubierto para cada una. Si el beneficiario no puede firmar por sí mismo, un familiar o tutor puede dar la conformidad en su nombre.

    Descripción original:

    Título original

    Pl.Conformidad 2023, PL 002

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    Planilla 002

    ANEXO II - 2. CONFORMIDAD PRESTACIÓN AÑO 2023


    Fecha: …../……/……..

    Apellido y nombre del beneficiario:………………………………………………………………………………………………………

    Número de DNI:………………………………………………………… ………………………………………….………………………..….

    Yo………………………………………………………………………………………….con Documento Tipo (………) Nº


    ………………………………., doy mi conformidad respecto a la/s prestación/es que a continuación se detallan y
    dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados , comprendiendo las alternativas
    disponibles .

    1.Prestación:

    Prestador:

    Período de la prestación: desde ________________hasta________________________________

    2.Prestación:

    Prestador:

    Período de la prestación: desde ________________hasta________________________________

    3.Prestación:

    Prestador:

    Período de la prestación: desde ________________hasta________________________________

    4.Prestación:

    Prestador:

    Período de la prestación: desde ________________hasta________________________________

    Firma: ……………………………………………………………..

    Aclaración: ………………………………………………………… SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD


    COMPLETAR:

    Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre


    de………………………………………….

    Manifiesto ser el familiar/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestación/es detalladas
    precedentemente.

    Firma:………………………………… Aclaración: ………………………………… Documento: ……………………………………….

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