& REPUBLICA DE COLOMBIA ‘CEDULA DE CIUDADANIA “wocro 1.078,427.785 MOLINA ORJUELA + ppeiuoos LAURA CAROLINA NoMaRES {aya thd Oyvelo Fecha DE NAciMieNTo 11-DIC-1994 MADRID (CUNDINAMARCA) LUGAR DE NACIMIENTO 1.52 O+ ESTATURA Gs.AH 20-DIC-2012 BOJACA FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION -1502S00-01206020-F-1073427785-20020807 OOTBTBI265A1 9018670011Fecha de shia canwuss |B DECLARACIONJURAMENTADA |_ aio | wer [oo { Ciudad / Momiapio 2023] 10 | 2 Facolaliva | Yo Eslebaa Romero Rubiano Identificadota) con cc [ xJce[_JeaL_lee{_Jert[_]t [_]Nomero 1074616936 ie] Warque con una X et motivo de la declaracion. . Leonmenany | [ay Bbnemaa debate py meters Toro] dependercaeconsts mveranos de pades Dectaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacién aqui suministrada es VERIDICA. Autorizo que por cualquier| medio se vrigue os dats agu contends yen ato de foseda = aplque as sancones contemplate Ley A través del ciligenclamiento del siguiente recuadro usted demastrars y aceptara que las personas relacionadas hacen parte] Ide su grupo familiar (cOnyuge,hijos, hijastros,) conviven y dependen econémicamente del trabajador(a) ‘Documento de leneieacn Telono de contacto ] Corres eiecrenico det Nombre completo del benefciario mae arenteco | Teton se oma — moo Wolind Wel 1-030. igenclamiento de’ siguiente espacio demostrara y aceptara que usted convive y tiene una comunidad de vida [singular con su compafiero(a) permanent Deciaro que ella) Sefior(a): quid coiling Yoline Onvela enti fadola) con el tipo de documento €.¢. numero 1.033.427. 388 es mi compaiiero(a) permanente y convivimos desde hace_2 afios _6 meses ‘Ademas el{la) Sefior(a) actualmente se desempea como: Dependents independiente ___Pensonadota) Esudiante__Nolabora t_ [a ravds del dligenciamiento-del siguiente recvedro declaro que mi padre / madre, hermano (a) huerfan (3) de padres relacionado(e) como parte del nicleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salaro, renta 0 pensién alguna, ni esta(n) afiiado(a) (s) a otra Caja de Compensacion Familiar. ‘Document de entiecén Teton de contac | Corea eiectonka del Nombre completo del beneficiario = Parente | ettenetoace bene erm det pare rma dea ee Declaro que desconozca la ubicacion del seiior(a) sentieao con ppadre/madte bioldgico(a) del menor \entieado con por lo que no puedo ancrtar los datos relacionados con su cetficacion labora Frirma del declarante [Observaciones Lomero Cedeben c.c.lo3y616936 loccumento entedvos! 48)-x~ |, Woqz0eshe isc eet “Fac lchee N°7 35 fonenes te ban 14@@gmail-c aaa ott Moling