CONEXIÓN NUEVA

FECHA: _____/_____/_____

DATOS SOLICITANTE

APELLIDO Y NOMBRE_______________________________________________________

DOCUMENTO IDENTIDAD____________________________________________________

CELULAR / TELEFONO_______________________________________________________

MAIL____________________________________________________________________

DOCUMENTACIÓN QUE PRESENTA

 COPIA DNI
 COPIA ESCRITURA /COMPRA-VENTA
 PLANO DE MENSURA
 PLANO DE OBRA
 PARCELARIO MUNICIPAL

V°B° ADMIN FECHA OBSERVACIÓN V°B° TÉCNICA FECHA OBSERVACIÓN

.…../..…./…... .…../..…./…...
SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA

RECIBIDO POR USUARIO

FECHA:______/_____/____

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FIRMA ACLARACIÓN