ASEGURAMIENTO SANITARIO Código

REGISTROS SANITARIOS Y TRÁMITES ASOCIADOS C02-RS-01-UIEDM.HER14

AUTORIZACIONES Versión No. 06
SOLICITUD DE PERMISO ESPECIAL DE VISADO Página 1 de 2

SEÑORES DIRECCIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS

Presente.

GENERALIDADES DEL INTERESADO

1. 2. 3.

NOMBRE DE PERSONA NATURAL O PERSONA JURÍDICA A LA QUE NÚMERO DE REGISTRO DE IMPORTADOR ANTE LA DNM (Cuando NIT (Del Solicitante)
VIENE CONSIGNADA A LA FACTURA Aplique) GENERAR CAMPO NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO

SEÑALO PARA OIR NOTIFICACIONES: Vía Correo Electrónico Instalaciones de la DNM.

4. 5.
(Seleccionar una de las opciones)
DUI (Del Solicitante)

6.

DIRECCION (Del importador)

7. 8. 9.

DEPARTAMENTO MUNICIPIO TELEFONOS Y/O CELULAR

10. 11.

EMISOR DE FACTURA CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO

DATOS DE LA FACTURA:

12. 13.

N° DE LA FACTURA No. DE MANDAMIENTO

PRODUCTO A INGRESAR:

DESCRIPCIÓN DE PRODUCTO(S) A
CLASIFICACIÓN (Campo obligatorio) USO DEL PRODUCTO (Campo obligatorio)
IMPORTAR/PRESENTACIÓN/FABRICANTE/PAÍS DE
REQUISITOS
MEDICAMENTO DE VISADO ESPECIAL
O MOLECULA FUNDAMENTO/JUSTIFICACION
INVESTIGACION CIENTIFICA (CNEIS) ORIGEN/FECHA DE INGRESO

COSMETICO
Original y copia USO PERSONAL
de factura
HIGIENICO MUESTRAS
Firma y sello del profesional responsable
INSUMO de la importación (cuando aplique)
MEDICO DONACION
Mandamiento de
MATERIA PRIMA USO DIPLOMATICO
pago cancelado
Sello de
QUIMICOS INSTITUCION PUBLICA
establecimiento
ESTANDAR
(cuando aplique) USO INTERNO NO COMERCIAL

OTRO (Especificar) MENAJE DE CASA

Hoja de seguridad
o Ficha técnica USO EN CLÍNICA POR PROFESIONAL
DE LA SALUD.
declarando
COURIER O ENCOMIENDA
composición hasta
70% (químicos) PRIMER LOTE
Literatura técnica.
OTROS (Especificar)
Copia de DUI para trámites de uso
personal del solicitante
Copia de protocolo autorizado por el
CNEIS para productos en investigación.
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16. | Y
O QUÍMICO FARMACÉUTICO/APODERADO LEGAL/REGENTE/PROFESIONAL DE LA SALUD/ PERSONA

NATURAL RESPONSABLE, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN ARRIBA DESCRITA ES VERDADERA, CORRESPONDIENDO A LO DECLARADO EN LA FACTURA ANEXA,
SOMETIÉNDOME A LAS SANCIONES ADMINISTRATIVAS, CIVILES O PENALES QUE ME FUERAN IMPUESTAS EN CASO DE FALSEDAD DE LAS MISMAS
______________________________________________________________________________
FIRMA

-El presente no tiene validez sin el nombre y la firma exigidos. -Los documentos ingresados y en trámite no serán devueltos. -Las traducciones deben hacerse de forma íntegra vertiendo al castellano todo lo que se
encuentre en idioma extranjero. Según art. 62 de la Constitución de la República y el Art. 35 literal f) del Reglamento General de la Ley de Medicamentos, en caso de presentar su solicitud electrónica deberá
seguir los pasos establecidos en el manual C02-RS-01-UIEDM.MAN01 MANUAL DE USUARIO PORTAL EN LINEA IMPORTACIONES – DONACIONES.