Lima, de de 2023

DECLARACION JURADA

Mediante el presente documento que tiene carácter de declaración jurada,

el/la/los señores(a(es)
con Documento Nacional de Identidad en calidad
Representante Legal de la empresa de con Registro Único
Contribuyente Nro. de
, ratificamos y declaramos tener pleno
conocimiento y seguiremos las Disposiciones para la Vigilancia, Prevención y Control
de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a SARS-CoV-2 la cuales están
presentes en el documento “RESUMEN DE LAS DISPOSICIONES PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES CON RIESGO DE
EXPOSICIÓN A SARS-COV-2”.
Para estos efectos, suscribimos la presente en señal de conformidad y cumplimiento
de los alcances y validaciones establecidas en el Anexo 5 de la Directiva Administra
Nro. 339
– MINSA/DGIESP-2023 y/o futuras actualizaciones.
Finalmente reconozco que el presente documento constituye una total liberación y
desligue de toda reclamación y/o responsabilidad administrativa a Arauco Malls y los
activos que administra sus representantes y/o trabajadores.
Se expide la presente declaración, para los fines correspondientes.

DNI:40580317
 DJ- 001

DECLARACIÓN JURADA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS REPRESENTANTE

LEGAL DE CONTRATISTAS

Yo, ……………………………………………………………………………, identificado con DNI

……………, en mi calidad como representante legal de la
empresa…………………………………………… con RUC.........................................................,
confirmo haber recibido, leído, comprendido y difundido al personal, contratistas, subcontratistas y
otros colaboradores que puedan brindar servicios a Arauco Malls Perú S.A.C y los activos que
administra, detallo los documentos difundidos:

Manual de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo para Contratistas y Estándares de

Seguridad versión 7.

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Conocimiento de las sanciones y amonestaciones en caso de incumplimientos.

Formatos para elaboración (Plan de trabajo, Evaluación de peligros, riesgos y medidas de

control, Declaraciones juradas (trabajadores, prevencionista y operatividad de equipos /
máquinas), plan de emergencias).

Declaro que los documentos presentados son veraces y fidedignos los cuales pueden ser utilizados
como elemento probatorio de Arauco Malls y los activos que administra, además cumple con
notificarme las exigencias y estándares de su organización.

Lima, de del 202 .

Representantelegaldelaempresa: DNI:
Firmaysellolegible
 DJ- 001

Marcar con un (X) o (✔) los documentos recibidos