MF-SSOMA-003

V.B. SSOMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Ver. 02 17/09/2017

ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO - AST Página 1 de 2

PROYECTO / OBRA: ÁREA ACTIVIDAD

LA ACTIVIDAD A REALIZAR ES
ENCARGADO DE
FIRMA CONSIDERADA "TRABAJO DE
ACTIVIDAD: RIESGO"?

SUPERVISOR DE
FIRMA FECHA
CAMPO:

EQUIPOS: HERRAMIENTAS:

PASOS SECUENCIALES DE LA TAREA A REALIZAR PELIGRO RIESGO PROBABILIDAD CONSECUENCIA RIESGO MEDIDAS DE CONTROL

B M A LD D ED

B M A LD D ED

B M A LD D ED

B M A LD D ED

B M A LD D ED

B M A LD D ED

B M A LD D ED

B M A LD D ED

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B M A LD D ED

B M A LD D ED

B M A LD D ED

B M A LD D ED

Criterios para Evaluación de Riesgos

Criterios para evaluación de CONSECUENCIA RIESGO SIGNIFICADO

Criterios para evaluación de CONSECUENCIA
PROBABILIDAD
EXTREMADAME Situación crítica, corrección urgente. No debe comenzarse ni continuar el trabajo hasta que no
INTOLERABLE
LIGERAMENTE DAÑINO (LD) DAÑINO (D) NTE DAÑINO se haya controlado el riesgo
El daño ocurrirá Daños graves que ocasionan incapacidad permanente e incluso la muerte del trabajador
EXTREMADAMEN (ED)
ALTO (A) siempre o casi
TE DAÑINO (ED)
o terceros, tales como amputaciones, fracturas mayores, intoxicaciones, enfermedades Riesgo importante, donde los controles deben ser
IMPORTANTE
siempre profesionales irreversibles, cáncer, etc. implementados inmediatamente, bajo supervisión continua.
PROBABILIDAD

BAJA (B) Trivial Tolerable Moderado

Daños leves con baja temporal, sin secuelas ni compromiso para la vida del trabajador o MODERADO Controlar el riesgo en la medida de lo posible y en un plazo determinado
El daño ocurrirá en
MEDIO (M) algunas ocasiones
DAÑINO (D) terceros, tales como laceraciones, conmociones, quemaduras, fracturas menores,
MEDIA (M) Tolerable Moderado Importante
dermatitis, etc. No se necesita mejorar la acción preventiva, sin embargo, se requiere monitorear la efectividad y
TOLERABLE
cumplimiento de los controles
El daño ocurrirá raras LIGERAMENTE Daños superficiales sin pérdida de jornada laboral, golpes y cortes pequeños, molestias e Important
BAJO (B) ALTA (A) Moderado Intolerable No se necesita mejorar las acciones preventivas, las medidas de control son adecuadas o no se
veces DAÑINO (LD) irritación leves, dolor de cabeza, disconfort. e TRIVIAL
requiere acción preventiva
 PARTICIPANTES EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15

EPP BÁSICO REQUERIDO EPP ESPECÍFICO REQUETIDO (en función a Procedimiento de Trabajo Seguro y Evaluación de Riesgo)

Respirador media cara Indicar tipo de

Casco de Protección
(requiere especificar tipo de filtro) filtro
Respirador full face
Protector Auditivo Traje tyvek
(requiere especificar tipo de filtro) Usted tiene derecho a negarse a realizar cualquier tipo de trabajo o
Lentes de Seguridad Guantes de nitrilo Botas de jebe actividad, donde existan condiciones fundadas de riesgo inminente contra
su integridad física, según lo establecido en el art 63° de la Ley de
Chaleco con cintas reflectivas Careta transparente Traje de resistente a sustancias químicas Seguridad y Salud en el Trabajo, así como en el Reglamento Interno de
Zapatos de Seguridad Careta de soldador Traje de soldador (guantes largos, mandil y esparpines de cuero)
Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa.

Guantes de Protección Guantes de cuero Arnés Integral (+ conector de anclaj "Y" y absorvoder de impacto)

Guantes de neoprene EPP dieléctrico (Traje ignífugo, botas y guantes dieléctrico)