SMART CAMPS PERÚ S.A.C Có digo: GG-SSO-F-010 SMART CAMPS PERÚ S.A.

C Có digo: GG-SSO-F-010

Versió n: UNIDAD Versió n: UNIDAD

Documento de Datos 00
MINERA
Documento de Datos 00
MINERA
Fecha : 9/6/2022 CONTONGA Fecha : 9/6/2022 CONTONGA
FORMATO ICAS Pá gina: 1/1
FORMATO ICAS Pá gina: 1/1

INCIDENTE Fecha: …………………… Hora: ………….. Guardia: DIA NOCHE INCIDENTE Fecha: …………………… Hora: ………….. Guardia: DIA NOCHE

CONDICION SUB ESTANDAR Reportante: ………………........................ Cargo: ………………................ CONDICION SUB ESTANDAR Reportante: ………………........................ Cargo: ………………................
ACTO SUB ESTANDAR CIA / ECM / ECAC : ………………............. Area : ……………..................... ACTO SUB ESTANDAR CIA / ECM / ECAC : ………………............. Area : …………….....................

Zona: ………..….. Nv.: ……...…. Labor: ……………………….................................................. SUPERFICIE: MINA: Zona: ………..….. Nv.: ……...…. Labor: ……………………….................................................. SUPERFICIE: MINA:
Descripción: Descripción:

TIPO DE OCURRENCIA TIPO DE OCURRENCIA

(De acuerdo a la TABLA que se encuentra al reverso) (De acuerdo a la TABLA que se encuentra al reverso)
Describir el TIPO: Describir el TIPO:

EVALUACION DEL RIESGO EVALUACION DEL RIESGO

SEVERIDAD MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS NIVEL

SEVERIDAD MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS NIVEL
PLAZO DE PLAZO DE
DE DESCRIPCION CORRECCION
DE DESCRIPCION CORRECCION
RIESGO RIESGO
Catastrófico 1 1 2 4 7 11 Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Mortalidad 2 3 5 8 12 16 Riesgo intolerable, requiere controles Mortalidad 2 3 5 8 12 16 Riesgo intolerable, requiere controles
ALTO

ALTO
inmediatos. Si no se puede controlar inmediatos. Si no se puede controlar
0 - 24 Horas 0 - 24 Horas
el PELIGROS se paraliza los trabajos el PELIGROS se paraliza los trabajos
Permanente 3 6 9 13 17 20 operacionales en la labor. Permanente 3 6 9 13 17 20 operacionales en la labor.

Temporal 4 10 14 18 21 23 Temporal 4 10 14 18 21 23
MEDIO

MEDIO
Iniciar medidas para eliminar / reducir Iniciar medidas para eliminar / reducir
el riesgo. Evaluar si la acción se 0 - 72 Horas el riesgo. Evaluar si la acción se 0 - 72 Horas
puede ejecutar de manera inmediata. puede ejecutar de manera inmediata.
Menor 5 15 19 22 24 25 Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E A B C D E
BAJO

BAJO
Este riesgo puede ser tolerable 1 Mes Este riesgo puede ser tolerable 1 Mes
Ha Podría Raro que Practicament Ha Podría Raro que Practicament
Común e imposible Común e imposible
Sucedido suceder suceda que suceda Sucedido suceder suceda que suceda

FRECUENCIA
ACCION CORRECTIVA:
1. ..................................................................................................................
2. …..............................................................................................................
3. …..............................................................................................................
4. …..............................................................................................................
Hora Nombres y Apellidos del Trabajador
RESPONSABLE:
Nombres y Apellidos:…....................................................
Cargo:…...............................................................................
Empresa: …...........................................................................
Firma: ….................................................................................
Firma
FRECUENCIA
ACCION CORRECTIVA:
1. ..................................................................................................................
2. …..............................................................................................................
3. …..............................................................................................................
4. …..............................................................................................................
Hora Nombres y Apellidos del Trabajador
RESPONSABLE:
Nombres y Apellidos:…....................................................
Cargo:…...............................................................................
Empresa: …...........................................................................
Firma: ….................................................................................
Firma

El supervisor que identifique un acto subestandar, retroalimentará al colaborador y/o colaboradores. El supervisor que identifique un acto subestandar, retroalimentará al colaborador y/o colaboradores.
- Seguridad - Seguridad
- Reportante - Reportante
- Responsable de Area / Reportado - Responsable de Area / Reportado
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MINERA
Fecha : 9/6/2022 CONTONGA
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TIPO DE OCURRENCIA (Tabla Nº 10 RSSOM DS 024-2016-EM)

1 CAIDA DE PERSONAS.

2 CAIDA DE OBJETOS.

3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS.

4 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUIO Y DESCARGA DE MINERAL / DESMONTE.

5 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE MATERIALES

6 CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHICULO MOTORIZADO (TRANSITO VEHICULAR).

7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO

8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO.

9 ATRAPADO POR SUCCION DE MINERAL / DESMONTE.

10 ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O DESMONTE.

11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACION.
12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACION DE EXPLOSIVOS.
13 GOLPES POR HERRAMIENTAS.
14 EXPOSICION A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS.
15 EXPOSICION A, O CONTACTO CON ENERGIA ELECTRICA.
16 EXPOSICION A, O CONTACTO CON RADIACIONES.
17 EXPOSICION A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELECTRICAS (CAIDA DE RAYO).
18 EXPOSICION A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS.
EXPOSICION A, O CONTACTO POR INHAL.ACION CON GASES TOXICOS / ASFIXIANTES (VENTILACION
19 DEFICIENTE).

20 EXPOSICION A, O CONTACTO POR INGESTION DE ALIMENTOS (INTOXICACION).

21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS.
22 OTROS: Se especifica a continuació n:
22.1.- OPERACIÓ N DE CARGA Y DESCARGA.
22.2.- ACARREO Y TRANSPORTE.
22.3.- FALTA DE GUARDAS / PROTECCION DE EQUIPO ESTACIONARIOS Y EN MOVIMIENTO.
22.4.- NO UTILIZAR EPPs.
22.5.- PERSONAL NO AUTORIZADO.
22.6.- INCUMPLIMIENTO DE ESTANDARES Y PROCEDIMIENTOS.
22.7.- DISPARO FUERA DE HORARIO.
22.8.- TECHO MUY ALTO.
22.9.- SUPERVISION DEFICIENTE.
22.10.- FALTA DE CONOCIMIENTO.
22.11.- ROBO / INDISCIPLINA
22.12.- INCUMPLIMIENTO DE HERRAMIENTAS DE GESTION
22.13.- FALTA DE SEÑ ALIZACION / SISTEMA DE BLOQUEO.