HISTORIA CLíNICA

I. DATOS DE INDEIITIFICACION
Fecha de atencién: 27-tA-2023

NOMBRE Ricardo Rafael Mendoza Castaño

DOC. IDENTIDAD 73.1.&4.395
F. DE NACIMIENTO 2s/tu7e78
E" CIVIL Union libre
OCUPACIÓN Ayudante
ESCOLARIDAD 3a grado Bachillerato
DIRECCION *****+t++*+******+
TELÉFONC 3146586080 - 312731_4652
ACOMPAÑAMIENTO
II. MOTIVO DE CONSULTA

Remitido para evaluación por Psiquíatría"

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con AT enel mes de enero al recibir descarga eléctrica, como consecuencia ai evento
empezaron síntomas de reexperimentación del trauma, alteraciones del ciclo del sueño, humor
deprímido. Inició tratamiento para rnedicado por psiquiatría, el cual por el momento se mantiene
Y se irá evaluando lidad de carnbio de fármaco en ma consulta

IV. ANTECEDENTTS PERSONALES PATOLOGICOS

,Ant. Patologico{ -}
Alergias (-)
Tóxicos (-)

V, ANTECEDENTES FAMILIARES
Ant. Fam : (-)

VI. EXÁMEN MENTAL

Paciente vigil, aptitud pasiva, colabora con la entrevísta, aspecto psíquico tranquilo, orientada
auto y alopsiquicamente, hipoproxesico, hipomnesico, sin alteracién de la sensopercepcion ni
ideación delirante durante la entrevÍsta,pensamiento curso y contenido normal , lenguaje normal,
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VII. TRATAMIENTO Y RECOM ENDACION ES

1- Setralina 5ümg # 60
Uso : 2 tabletas días { 8:00 am y 2:00 pm)

2" Olanzapina 5 mg # 30
Uso : l" tableta noche - 8:00 pm

3- Amitriptilina 25 mg # 30
Uso : l- tableta a las 8:00 pm.

4- Cita control l- mes - Se genera incapacitad del 25 de octubre del 2023 al 23 de noviembre del
2023.

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