BREAK POINT V 2.0 R 1.

AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
Sede: MEDICOS ADSCRITOS
Paciente: HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ ID: 79650211 EDAD: 50 Años
No : 9012025021
Contrato: SERVISALUD QCL CAMPIN Plan: ESPECIAL Semanas: 100 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: CENTRO MEDICO EL CAMPIN
Solicitada por: MARTINEZ ANGELA
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Expedida a: CENTRO MEDICO AV. CALLE 116 Telefono: 7440981

Direccion: CALLE 116 No. 71D - 65 Diagnóstico: F316
NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD USO DE QUETIAPINA $ 10,000

TOTAL $ 10000

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: MARTINEZ ANGELA Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*9012025021*
Válido para reclamar servicios desde:2021-02-09 Hora:15:45:07 Ciudad: BOGOTÁ D.C

Validez de la Orden: 90 dias. Vence: 2021-05-10

Estos servicios se deben facturar a: SERVISALUD QCL
CAMPIN