ÍNDICE

SECCIÓN l. PRINCIPIOS Y CONCEPTOS

l. Medicina manipulativa 1
2. Diagnóstico estructural 13
3. Conceptos de barrera 41
4. Prescripción manipulativa 47
5. Movilidad vertebral normal 57
6. Disfunción de la movilidad vertebral 69
7. Técnicas de partes blandas y de movilización
sin impulso (Articulatorias) 79
8. Técnicas de energía muscular 97
9. Técnicas de movilización con impulso
(de Alta Velocidad y Baja Amplitud) 103
10. Técnica funcional (Indirecta) 109
11. Técnica de liberación miofascial 149
12. Técnica craneosacra 163

SECCIÓN 11. PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS

13. Columna cervical 177

14. Columna dorsal 213
15. Jaula torácica 247
16. Columna lumbar 291
17. Disfunción de la cintura pélvica 319
18. Extremidad superior 387
19. Extremidad inferior 429

xi
xii índice

SECCIÓN III. INTEGRACIÓN Y CORRELACIÓN CLÍNICAS

20. Principios y prescripción del ejercicio 467

21. Métodos diagnósticos complementarios 545
22. Tratamientos coadyuvantes 557
23. Síndromes clínicos comunes 565

Lecturas recomendadas 575

Créditos de las figuras 579
Índice analítico 581
 PRINCIPIOS
Sección Y CONCEPTOS

HISTORIA
La medicina manual es tan antigua como el arte y la
ciencia de la medicina en sí. Existen fuertes eviden-
cias del uso de maniobras de medicina manual en la
Tailandia ancestral, como se demuestra en esculturas
de al menos 4.000 años de antigüedad. El uso de las
manos en el tratamiento de la lesión y la enfermedad
ya era practicado por los antiguos egipcios. Sabemos
que incluso Hipócrates, el padre de la medicina mo-
derna, usaba procedimientos ·de medicina manual,
especialmente la tracción y técnicas de apalanca-
miento, en el tratamiento de la deformidad espinal.
Los escritos de figuras históricas de la medicina, tan
notables como Galeno, Celso y Oribasios refieren el
uso de maniobras manipulativas. · El siglo XIX supuso una época de confusión y contro-
Existe un vacío documental del uso de procedi-
mientos de medicina manual que se corresponde
aproximadamente con la época en que se produjo la
división entre médicos y cirujanos-barberos. A me-
dida que los médicos se fueron implicando menos en
el contacto con los pacientes, y el cuidado manual de
éstos se convirtió en responsabilidad de los barberos,
parece que el papel de la medicina manual, dentro
del arte de sanar, declinó. Este período también coin-
cide con la época de las plagas, durante la cual, qui-
zás, los médicos se mostraban reticentes a entrar en
contacto personal con sus pacientes.
El siglo XIX supuso un renacimiento del interés en
este campo. A principios de ese siglo, el doctor Ed-
ward Harrison, graduado por la Universidad de
Edimburgo en 1784, se ganó una considerable repu-
tación en Londres por el uso de procedimientos de
medicina manual. Al igual que muchos otros de-
fensores de esta disciplina, fue completamente mar-
ginado por sus colegas, por su uso continuado de es-
tos procedimientos.
Los curanderos
El siglo XIX supuso un período de gran popularidad
para los curanderos, tanto en Inglaterra como en los
Estados Unidos. El trabajo de Hutton, un famoso y
hábil ensalmador, llevó a médicos tan eminentes
como James Paget y Wharton Hood a publicar, en re-
3
MEDICINA MANIPULATIVA
_yistas médkas tan prestigiosas como el British Medica/
Journal y The Lancet, que la ·comunidad médica debe-'
ría prestar atención a los éxitos de los poco ortodoxos
practicantes del curanderismo. En los Estados Uni-
dos, la famÍlia Sweet practicó cualificadas ensalmacio-
nes en la región de Rhode Island de Nueva Inglaterra
y en Connecticut. Existen document01; de que algu-
nos de~cendientes de la familia Sweet emigraron al
oeste a mediados del siglo. Sir Herbert Barker fue un
conocido algebrista británico que ejerció hasta bien
entrado el siglo XX, y alcanzó tal eminencia que la Co-
rona le otorgó el título de Sir.
La controversia del siglo XIX
versia en la práctica de la medicina. La historia de la
medicina de aquellos tiempos está repleta de nume-
rosos sistemas de curación poco ortodoxos. Dos per-
sonas que influirían profundamente en el campo de
la medicina manual fueron producto de este pe-
ríodo de confusión médica. El doctor en medicina
Andrew Taylor Still, fue un médico formado de
acuerdo con los preceptos de su época; D. D. Palmer
fue un tendero que se convirtió en manipulador
autodidacta.
Medicina osfeopáfica
Andrew Taylor Still (1828-1917) presentó por pri-
mera vez su filosofía y práctica de la osteopatía en
1874. Su desencanto con la práctica médica de aque-
llos tiempos le condujo a formular una nueva filoso-
fía médica a la que él denominó medicina osteopá-
tica. Realizó una gran síntesis del pensamiento mé-
dico y edificó su nueva filosofía sobre las antiguas
verdades médicas y los éxitos médicos de su época, a
la vez que denunciaba abiertamente lo que para él
contituía una mala práctica de la medicina, en espe-
cial el uso inadecuado de los medicamentos.
La enconada oposición de Still a los tratamientos
medicamentosos de su tiempo no fue bien recibida
por sus colegas y, desde luego, no es secundada por
los médicos osteópatas actuales. No obstante, no era
el único que mostraba preocupación por el abuso de
4 Principios y práctico de lo medicino manual
los medicamentos. En 1861, Oliver Wendell Holmes
dijo: «Si la totalidad de la MATERIA MÉDICA se arro-
jara al océano, sería lo mejor para el hombre y lo peor
para los peces». Sir William Osler, contemporáneo de
Still, afirmó: «Uno de los primeros deberes del mé-
dico es educar a las masas a no tomar medicinas. El
hombre posee un ansia innata de medicinas. La so-
bredosificación durante varias generaciones ha crea-
do en sus tejidos una sed de drogas. El deseo de to-
mar medicamentos es una característica que distin-
gue al animal humano de las demás criaturas_)>.
La nueva filosofia médica de Still consistía, en
esencia, en lo siguiente:
l. La unidad del cuerpo.
2. El poder curativo de la naturaleza. Sostenía
que el cuerpo dispone de todo lo necesario
para mantener la salud y recuperarse de la en-
fermedad. El papel del médico consistiría en
incrementar esa capacidad.
3. El componente somático de la enfermedad.
Creía que el sistema musculoesquelético era
una parte integrante del todo corporal y que
las alteraciones en este sistema afectaban a la
salud de todo el cuerpo y a la habilidad de éste
para recuperarse de la lesión y la enfermedad.
4. Interrelación estructura-función. La interre-
lación estructura-función había sido defen-
dida por Virchow a principios del siglo XIX y
Still aplicó este principio en su concepto de
integración total del cuerpo. Creía firmemen-
te que la estructura gobernaba la función y
que la función influía en la estructura.
5. El uso de terapia manipulativa. Este aspecto
se convirtió en parte esencial de la filosofia de
Still, dado que estaba convencido de que la
restauración de la capacidad funcional máxi-
ma del cuerpo, aumentaría el nivel de bienes-
tar y ayudaría en la recuperación de la lesión
o la enfermedad.
No está muy claro cuándo y cómo el doctor Still
añadió la manipulación a su filosofia de la osteopatía.
Hasta 1879, unos cinco años después del anuncio del
desarrollo de la osteopatía, no se le empezó a cono-
cer como el «algebrista relámpago». No existe ningún
registro histórico de que conociera a algún miembro
de la familia Sweet tras la migración de ésta al oeste.
Still jamás escribió un sólo libro sobre técnicas mani-
pulativas. Sus escritos fueron extensos, pero se cen-
traron en la filosofia, los principios y el ejercicio de la
osteopatía.
El intento de Still de interesar a sus colegas médi-
cos en estos conceptos fue rechazado, especialmente
cuando los llevó a la Universidad Baker de Kansas.
A medida que triunfaba clínicamente y era bien
conocido nacional e internacionalmente, muchas
personas acudieron a estudiar con él y a aprender la
nueva ciencia de la osteopatía. Esto condujo al esta-
blecimiento, en 1892, de la primera escuela de medi-
cina osteopática en Kirksville (Missouri). En 1995
existían 17 escuelas de medicina osteopática en los
Estados Unidos, en las que se graduaban alrededor
de 2.000 estudiantes al año. La osteopatía en otras
partes del mundo, especialmente en el Reino Unido
y en países de la Commonwealth como Australia y
Nueva Zelanda, es una escuela de práctica limitada al
diagnóstico estructural y a la terapia manipulativa,
aunque firme defensora de algunos de los conceptos
fundamentales y principios de Still. La medicina os-
teopátic.i en los Estados Unidos es, desde sus comien-
zos hasta nuestros días, una completa escuela de me-
dicina y cirugía que conserva las bases de los princi-
pios y conceptos osteopáticos y mantiene el uso del
diagnóstico estructural y la terapia manipulativa en el
tratamiento global del paciente.
Quiropraxia
Daniel David Palmer (1845-1913) fue, al igual que
Still, un producto del medio oeste de los Estados Uni-
dos en el siglo XIX. Aunque no había estudiado me-
dicina, se sabe que ejercía como sanador magnético y
que se convirtió en un terapeuta manipulativo auto-
didacta. Se sigue discutiendo si Palmer fue alguna vez
paciente o alumno de Still en Kirksville, pero sí se
sabe con certeza que Palmer y Still se reunieron en
Clinton, Iowa, a principios del siglo XX. D. D. Palmer
se movió mucho por todo el país y fundó su primera
escuela en 1896. Las primeras escuelas se instalaron
en Davenport (Iowa) y en Oklahoma City, (Okla-
homa).
Aunque a D. D. Palmer se le atribuye el origen de
la quiropraxia, fue su hijo, Bartlett Joshua Palmer
(1881-1961) el que la impulsó. Los conceptos origina-
les de Palmer eran que la causa de la enfermedad era
una variación en la expresión de la función nerviosa
normal. Creía en la «inteligencia innata» del cerebro
y del sistema nervioso central y estaba convencido de
que las alteraciones en la columna vertebral (subluxa-
ciones) alteraban la función neurológica, causando la
enfermedad. El tratamiento consistía en la supresión
de la subluxación merced al ajuste quiropráctico. La
quiropraxia nunca ha pretendido ser una escuela de
medicina completa y en sus estudios no se imparte ci-
rugía, ni el uso de medicamentos más allá de vitami-
nas o simples analgésicos. Sigue existiendo una divi-
sión dentro de la profesión quiropráctica entre los
«ortodoxos», que continúan fieles a los conceptos ori-
ginales de Palmer, y los «heterodoxos», con una visión
más amplia de la quiropraxia, que incluye otras in ter-

venciones terapéuticas, como la dieta, las vitaminas o
la fisioterapia, electroterapia incluida.
A mediados de 1970 el Consejo de Educación
Quiropráctica (CCE) solicitó al Departamento de
Educación de los Estados Unidos el reconocimiento
como agencia de acreditación de la formación en q'ui-
ropraxia. El CCE fue fuertemente influenciado por
las escuelas con una orientación «heterodoxa», las
cuales habían promovido un aumento de los requisi-
tos en la formación tanto de pre-grado como de gra-
do. La quiropraxia se prat:tica en todo el mundo,
pero la mayor parte de la formación en esta disciplina
·sigue ini¡:,artiéndnse·en los EstadosUnidos:Afinales·
de los 70 la quiropraxia consiguió un mayor recono-
cimiento tanto en Australia como en Nueva Zelanda,:
y sus profesionales participan en los programas sani-
tarios _de estos países.
MÉDICOS MANIPULADORES
El siglo XX ha supuesto un renovado interés en la me-
dkina manual por parte de la profesión médica tra-
dicional. En la primera mitad de este siglo, James
Mennell y Edgar Cyriax consiguieron el reconoci-
miento de la manipulación articular por parte de la
comunidad médica londinense. John Mennell conti-
nuó el trabajo de su padre y contribuyó extensiva-
mente a la literatura sobre medicina manual y a su di-
fusión por todo .el mundo. Como miembro fundador
de la Academia Norteamericana de Medicina Mani-
pulativa (NAAMM) contribuyó decisivamente a que
ésta se abriera a los médicos osteópatas en 1977. De-
fendió con firmeza la ampliación del papel de fisjoie-
rapeutas adecuadamente entrenados, para trabajar,
junto con la profesión médica, en la aplicación de la
manipulación articular en el tratamiento de los. pa-
cientes.
James Cyriax es bien conocido por sus libros de
texto es este campo y también fomentó el aumento de
la formación y del campo de acción de los fisiotera-
peutas. Incorporó procedimientos de medicina ma-
nual en la práctica de la «medicina ·9rtopédica» y
fundó la Sociedad de Medicina Ortopédica. En.sus úl-
timos años James Cyriax se mostró convencido de que
la manipulación devolvía la función en los trastornos
de los discos intervertebrales y h_abló cada vez menos
de efectos específicos sobre las artrodias. Despreció a
los osteópatas y a otros grupos de manipuladores y el
influjo de su dinámica personalidad dejó una impron-
ta que se sentirá mucho después de su muerte,' acae-
cida en 1985. John Bourdillon, un cirujano ortopé-
dico formado en Gran Bretaña, ya se sintió atraído
por la medicina manual cuando estudiaba en la Uni-
versidad de Oxford. Durante su formación aprendió
a realizar manipulaciones con los pacientes bajo anes-
Capítulo I Medicino manipulativo 5
tesia general y, posteriormente, utilizó las mismas téc-
nicas sin anestesia. Observó los buenos resultados de
los manipuladores sin cualificación médica y co-
menzó a estudiar sus técnicas. Estudiante de por vida
y maestro en este campo, la quinta edición de «Spinal
Manipulation» escrita en coautoría con E. A. Day y
M. A. Bookhout, fue publicada en 1992, muy poco an-
tes de su muerte.
La NAAMM se fusionó con la Asociación Ameri-
cana de Medicina Ortopédica en 1992 y continúa.re-
presentando a los Estados Unidos y Canadá en la Fe-
deración Internacional de Medicina Manual.
PRÁCTICA DE LA MEDICINA MANUAL
La mediciria manual no debería ser contemplada ais-
lada o separada de la «medicina convencional» y cla-
ramente no representa la panacea de todas las enfer-
medades de la humanidad. La medicina manual es-
tudia la capacidad funcional del organismo humano
y los que la ejercen se encuentran tan interesados en
los procesos dinámicos de la enfermedad como los
que .observan los procesos patológicos desde la pers-
pectiva estática de los datos de laboratorio, la anato-
mopatología y los resultados de las autopsias. La me-
dicina manual se centra en el sistema musculoesque-
lético, el cual comprende alrededor del 60% del
organismo humano, y a través del cual se debe reali-
zar la evaluación del resto de los sistemas orgánicos.
El diagnóstico estructural no sólo evalúa las enfer-
medades y disfunciones concretas del sistema muscu-
loesquelético, sino que también puede ser usado en
la evaluación de las manifestaciones somáticas de la
enfermedad y el desarreglo de las vísceras. Los actos
manipulativos se utilizan fundamentalmente para
aumentar la movilidad en zonas de restricción de la
función musculoesquelética y para disminuir el
dolor. Algunos de sus practicantes se centran en el
concepto del alivio del dolor, mientras que otros se
interesan más por los efectos del incremento de mo-
vilidad en las zonas de restricción del sistema muscu-
loesquelético. Cuando se usan adecuadamente, los
procedimientos manipulativos han demostrado ser
clínicamente eficaces en la reducción del dolor en el
sistema musculoesquelético, en el aumento del nivel
de bienestar del paciente y en la prestación de ayuda
a los pacientes en una miríada de procesos patoló-
gicos.
OBJETIVO DE LA MANIPULACIÓN
En 1983 se celebró en Fischingen, Suiza, un taller de
trabajo de seis días que reunió a alrededor de 35 ex-
pertos en medicina manual de todo el mundo. Éstos
representaban a muchos países distintos y a diferentes
escuelas de medicina manual, con una considerable
6 Principios y práctica de la medicina manual
diversidad de experiencia clínica. Las actas de este ta-
ller [DvorakJ., Dvorak V., Schneider W. (eds.): Ma-
nual Medicine 1984. Heidelberg, 1985, Springer-Ver-
lag) representan la referencia de la medicina manual
actual. El taller alcanzó un consenso sobre el objetivo
de la manipulación:
El objetivo de la manipulación consiste en restau-
rar el máximo movimiento indoloro del sistema
musculoesquelético en el equilibrio postura!.
La definición es amplia pero específica y merece ser
tomada en consideración por todos los que estudian
en este campo.
PAPEL DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉT/CO
EN LA SALUD Y EN LA ENFERMEDAD
Es realmente desafortunado que gran parte del pen-
samiento y las enseñanzas médicas contemplen el sis-
tema musculoesquelético sólo como la percha de la
que cuelgan el resto de los sistemas orgánicos, y no
como un sistema orgánico susceptible de padecer sus
propias lesiones y procesos patológicos. El campo de
la medicina manual contempla el sistema musculoes-
quelético en un contexto mucho más amplio, en par-
ticular como una parte integrante e interrelacionada
con todo el organismo humano. Aunque la mayoría
de los médicos aceptarían el concepto de integración
global del cuerpo, incluyendo al sistema musculoes-
quelético, los conceptos específicos y utilizables de
cómo se produce dicha integración y su relación con
el diagnóstico estructural y la terapia manipulativa pa-
recen ser limitados.
Existen cinco conceptos básicos que este autor ha
hallado útiles. Dado que la mano es una parte esen-
cial en el ejercicio de la medicina manual e incluye
cinco dedos, resulta fácil asignar un concepto a cada
dedo de la mano palpatoria. Estos conceptos son los
siguientes:
l. Holismo;
2. Control neurológico;
3. Función circulatoria;
4. Gasto energético; y
5. Autorregulación.
Concepto de holismo
El concepto de holismo tiene distintos significados y
utilizaciones por parte de los diferentes profesiona-
les. En la medicina manual, el concepto hace hinca-
pié en que el sistema musculoesquelético se merece
una evaluación completa y concienzuda en cualquier
momento y lugar en que el paciente sea visto, inde-
pendientemente de la naturaleza de las quejas que
presente. Tan incorrecto es evitar la evaluación del
sistema cardiovascular en un paciente que se queja de
un problema musculoesquelético primario, como no
evaluar el sistema musculoesquelético en un paciente
que presenta dolor torácico agudo que se sospecha
de origen cardiaco. El concepto es que un paciente
enfermo necesita ser valorado. El sistema musculo-
esquelético comprende la mayor parte del cuerpo
humano y sus alteraciones influyen en el resto del or-
ganismo; enfermedades de los órganos internos se
manifiestan como alteraciones del sistema musculo-
esquelético, frecuentemente en forma de dolor.-. Es
una verdadera suerte que últimamente los conceptos
holísticos hayan ganado popularidad en la comuni-
dad médica, pero el concepto aquí expresado habla
de la integración global del organismo humano más
que de la suma de sus partes. Debemos recordar que
nuestro papel como profesionales de la salud consiste
en tratar pacientes y no enfermedades.
Concepto de control neurolQgico
El concepto de control neurológico se basa en el he-
cho de que los seres humanos disponemos del sis-
tema nervioso más desarrollado y sofisticado de todo
el reino animal. Todas las funciones corporales se en-
cuentran bajo algún tipo de control por parte de este
sistema nervioso. El paciente se encuentra permanen-
temente respondiendo a estímulos tanto del am-
biente externo como del interno, a través de comple-
jos mecanismos de los sistemas nerviosos central y
periférico. En el primer año de nuestra carrera estu-
diamos la anatomía y fisiología del sistema nervioso.
Revisemos brevemente un segmento de la médula es-
pinal (fig. 1.1). En el lado izquierdo de la figura se en-
cuentran representadas las vías reflejas somato-somá-
ticas clásicas, con impulsos aferentes procedentes de
piel, músculo, articulación y tendón. Los estímulos
aferentes de los nociceptores, mecanorreceptores y
propioceptores entran a través de la raíz dorsal y fi-
nalmente sinaptizan, bien de forma directa o por me-
dio de una serie de interneuronas, con una célula del
cuerno anterior, desde la que parte una fibra eferente
hacia el músculo esquelético. Merced a múltiples per-
mutaciones del arco reflejo central respondemos a los
estímulos externos, incluyendo la lesión; orientamos
nuestros cuerpos en el espacio; y llevamos a cabo mu-
chas de las actividades físicas de la vida diaria. El lado
derecho de la figura representa el arco reflejo víscero-
visceral clásico, en el que las aferencias procedentes
del sistema sensorial visceral sinaptizan en la columna
de células intermediolaterales, y de ahí a la cadena
ganglionar lateral simpática o a los ganglios colatera'
les, para hacer sinapsis con una fibra motora post-
ganglionar que llega hasta la víscera destino. Nótese
que las estructuras cutáneas reciben estimulación efe-
rente de la cadena ganglionar lateral.
 Capítulo 7 Medicina manipulativa 7

Neurona
Ganglio de la raíz visceral
dorsal tnterneurona
sensitiva
De !a piel

Ramo
postenor o
Nervio
espinal •
5
I Rafz ventral Neurona motora 1_~ª-~°-!!1'~---
o anterior ºsomática _____ ,
.... , ' .I
Piel 'ft Ramo /
~ ¿:7 blanco f
usculatura k
Articulación • esquelética Cadena gangllona
simpática
j•1,,\),, Pilomotricidad
Tendón • .. .. . _. \ ~~ Artério~a
Ganglio colateral

FibrctTnotora
po~gaogUooac b I
Fibra visceral
sensitiva
1
\

A la piel
Gfándulas
sudoríparas

Figura 1.1.
Secci~n transversal de un segmento medular.

Estas vías reflejas simpáticas inervan la actividad Ramo meningeo

pilomotora de la piel, el tono vasomotor del árbol X Nerv!o craneal
vascular y la actividad secretora de las glándulas sudo- Ramo interno
ríparas. Las alteraciones en ·la actividad del sistema del XJ Nervio
Craneal
nervioso simpático hacia estas estructuras se traducen Ramo auricular
(N. Espinal)
en cambios palpatorios, identificables por medio del Ramo de! XI
-~---Nervio Craneal
diagnóstico estructural. Aunque la figura separa las (N. Hlpogloso)
dos vías, en realidad se encuentran int(:!rrelacionadas, A,ill-/l'---\-\1~\--Ramo
farlngeo
de manera que las aferencias somáticas influyen en
las eferencias viscerales y las aferencias viscerales pue-
den manifestarse en eferencias somáticas. Esta figura Cuerda vocal inferior
representa una sección horizontal de la médula espi-
nal y debe recordarse que también existen vías ascen-
dentes y descendentes entre los distintos segmentos
medulares, así como vías procedentes de los más altos
centros cerebrales.
Otro concepto neurológico que merece ser recor- Corazón
Pulmón
dado es el del sistema nervioso autónomo (SNA). El
Nervio
h-------Nervio vago
SNA consta de dos partes, la parasimpática y la sim- vago
izquierdo
pática. La parasimpática incluye los nervios craneales derecho

III, VII, VIII, IX y X y los niveles espinales S2, S3 y S4.

El mayor nervio de la división parasimpática es el
vago, el cual inerva todas las vísceras desde la raíz del
cuello hasta la porción media del colon descendente,
así como todas las glándulas y musculatura lisa de es-
tos órganos. El nervio vago (fig. 1.2) posee un·a distri-
bución amplia y constituye la principal fuerza con-
ductora de los sistemas cardiovascular, pulmonar y
gastrointestinal. Muchos agentes farmacéuticos alte-
ran la actividad nerviosa parasimpática y, en especial, Figura 1.2.
la actividad vaga!. Distribución del nervio vago.
8 Principios y práctico de la medicina manual
La división simpática del SNA (fig. 1.3) está repre-
sentada por neuronas preganglionares originadas en
los segmentos medulares de Dl a L3; la cadena gan-
glionar lateral, incluyendo los ganglios cervicales su-
perior, medio e inferior; los ganglios tóraco-lumbares
de DI a L3, y los ganglios colaterales. Las fibras sim-
páticas inervan todas las vísceras, al igual que la divi-
sión parasimpática, pero se organizan de manera di-
ferente. La división simpática se organiza de forma
segmentaría. Es interesante destacar que todas las vís-
ceras por encima del diafragma reciben la inervación
simpática de fibras preganglionares superiores a D4 y
D5 y que todas las vísceras por debajo del diafragma
reciben su inervación simpática de fibras preganglio-
nares inferiores a D5. A través de esta organización
segmentaría se correlacionan ciertas partes del sis-
tema musculoesquelético con determinados órganos.
Recuérdese que el sistema musculoesquelético sólo
recibe inervación simpática, en absoluto inervación
parasimpática. En consecuencia, el control de toda la
actividad glandular y vascular del sistema musculoes-
quelético es mediado por la división simpática del
SNA.
Di encéfalo
Médula
, --~_Ganglio ót!co
··--..:::~~-2'' Glándula
~-,..,
,~
Ganglio estrellado
Ganglio
mesentérico
superior
Ganglio
; ...
mesentérico
inferior
... Neivio pé!vico
Figura 1.3.
Sistema nervioso autónomo.
Recuérdese también que todos estos mecanismos
reflejos· están permanentemente -~!-l-jetos a controles
excitatorios o inhibitorios, centrales o locales. Meca-
nismos de control conscientes y subconscientes, pro-
cedentes del cerebro, modifican constantemente la
actividad de todo el sistema nervioso en respuesta a
estímulos. El sistema nervioso se encuentra íntima-
mente relacionado con otro sistema de control, el sis-
tema endocrino, tanto, que resulta útil pensar en tér-
minos de control neuroendocrino. Los recientes
avances en el conocimiento de los neurotransmisores,
endorfinas, encefalinas y sustancias tales como la sus-
tancia P, nos han dado información detallada de mu-
chos mecanis1nos previamente incomprendidos, y
también C!¡mienzan a dar respuesta a algunos de los
mecanismos, a través de los cuales, las alteraciones
biomecánicas del sistema musculoesquelético pueden
alterar la función corporal.
Se ha puesto mucho énfasis en las actividades de
transmisión neurológica del sistema nervioso, pero
éste posee también una potente función trófica. Sus-
tancias lipídicas y proteicas sumamente complejas,
son transportadas a lo largo de las neuronas en los
dos sentidos y cruzan la sinapsis de la neurona con el
órgano destino. Las alteraciones de esta transmisión
neurotrófica pueden dañar la salud de dicho órgano.
Función circulatoria
El tercer concepto es el de la función circulatoria.
Este concepto puede ser descrito de manera sencilla
como el manteriimiento de un medio ambiente celu-
parótida lar adecuado en todas y cada una de las células del
cuerpo (fig. 1.4). Imaginemos una célula, un grupo
de células formando un tejido, o un grupo de tejidos
formando un órgano, descansando en el «medio am-
biente celular». Esa célula depende para su función,
sea cual sea, del suministro de oxígeno, de glucosa y
del resto de sustancias necesarias para su metabolis-
mo. Dicho suministro lo lleva a cabo la parte arterial
de la circulación. El sistema arterial dispone de una
poderosa bomba, el miocardio del corazón, para pro-
pulsar la sangre. La función cardiaca de bombeo se
encuentra estrechamente controlada por el sistema
nervioso central, en especial por el SNA, a través del
plexo cardiaco. El control del tono vasomotor del ár-
bol vascular lo realiza la división simpática del SNA.
Cualquier cosa que interfiera los mensajes del SNA
simpático, mediado segmentariamente, puede influir
en el tono vasomotor del órgano destino.
Las arterias también se encuentran inmersas en
los compartimentos fasciales del cuerpo y están suje-
tas a tensiones compresivas y de torsión que pueden
entorpecer el suministro de flujo sanguíneo arterial a
la célula del órgano destino. Una vez que la célula ha
recibido sus nutrientes y ha realizado su metabolismo

Vénula
FiguraL4.
Medió ambiente celular.
normal, los. productos de desecho deben ser retira-
dos. Los sistemas circulatorios de baja presión, el ve-
noso y el linfático, son los responsables del transporte
de estos productos metabólicos de desecho. Tanto el
sistema venoso como el linfático presentan unas pa-
redes más delgadas que las arterias y carecen de la
fuerza de empuje del bombeo cardiaco, dependien-
do, en cambio, .del sistema musculoesquelético para
su acción propulsora. Los grandes músculos de las ex-
tremidades contribuyen enormemente a esta activi-
dad, pero la bomba principal de los sistemas de baja
presión la constituye el diafragma (fig. 1.5).
El diafragma dispone de unos amplios anclajes al
sistema musculoesquelético que incluyen las vértebras
lumbares superiores, las seis últimas costillas, la apófi-
sis xifoides del esternón y, merced a conexiones mio-
fasciales, las extremidades inferiores, por medio de los
músculos psoas y cuadrado lumbar. La actividad del
diafragma modula la presión intratorácica negativa
que produce una acción de succión en los retornos ve-
noso y linfático a través de la vena cava y de la cisterna
quilosa. Debido a .las extensas relaciones anatómicas
del diafragma con el sistema musculoesquelético y a su
inervación por el nervio frénico, procedente de la co-
lumna cervical, las alteraciones del sistema musculo-
esquelético a diferentes niveles pueden afectar negati-
vamente a la función diafragmática y, en consecuen-
ci_a, a los retornos venoso y linfático. La acumulación
de productos de desecho metabólicos en el medio am-
biente celular interfiere con la salud de la célula y con
su capacidad de recuperación de una enfermedad o
lesión. Hay que destacar que el foramen para lá vena
cava inferior se encuentra en el ápice de la cúpula dia-
fragmática. Existe alguna evidencia de que la excur-
sión diafragmática ejerce una actividad directa de pre-
sión y propulsión sobre la vena cava inferior.
Capítulo 7 Medicino monipúlotivo 9
Linfático
Válvula
Capilares
linfáticos
Ofro concepto circulatorio relacionado con la
funcié>n del. sistema musculoesquelético se refiere al
sistem·a linfático (fig. 1.6) y al lugar donde desemboca
en el sistema venoso. La linfa del lado derecho de la
cabeza y el cuello y de la extremidad superior derecha
se vierte en la vena subclavia derecha a nivel de la en-
trada torácica,justo detrás del extremo anterior de la
primera costilla y del extremo medial de la clavícula.
La linfa del resto del cuerpo se vierte en la vena sub-
clavia izquierda, a nivel de la entrada torácica, detrás
del extremo anterior de la primera costilla y del ex-
tremo medial de la clavícula izquierdas. Las alteració-
nes de la biomecánica del desfiladero torácico, en
particular de su continuidad fascial, pueden afectar a
los vasos linfáticos, con sus delgadas paredes, cuando
se vacían en el sistema venoso. La función plena del
sistema musculoesquelético supone un factor im-
portante en la eficacia del sistema circulatorio y en el
mantenimiento de un medio ambiente celular nor-
mal en todo el cuerpo.
Gasto energético
El cuarto concepto es el del gasto energético, funda-
mentalmente a través del sistema musculoesquelé-
tico. Éste no sólo comprende más del 60% del orga-
nismo humano, sino que también es el principal con-
sumidor de la energía corporal. Cualquier aumento
en la actividad del sistema musculoesquelético exige
que las vísceras desarrollen energía y la repartan
para mantener esta actividad física. Cuanto mayor es
la actividad musculoesquelética mayor es la deman-
da. Si la disfunción altera la eficacia del sistema
musculoesquelético se produce un aumento en la de-
manda de energía, no sólo cuando se produce un au-
mento de la actividad, sino también durante la acti-
vidad normal. Si tenemos un paciente con compro-
1O Principios y práctico de lo medicino manual

Hiato
esolág'ico

Pilares -...__ -

Triángulos 8sternocosta1es

Hiato esofágico

Hiato para la vena

cava Inferior

~ •.. ,
Hiato aórtico

Trígono
1umbocosta1

Arco lumbocostal interno

Músculo
Arco lumbocostal externo ~,._-,<---- cuadrado lumbar

-> ·'\. Figura 1.5.

f. ,.
Pilares '.._ ) Músculo psoas mayor A, B. Diafragma toracoabdominaL
B

miso de sus sistemas cardiovascular y pulmonar, con
insuficiencia cardiaca congestiva, cualquier aumento
en la demanda de energía del sistema musculoes-
quelético puede ser perjudicial. Por ejemplo, un pa-
ciente con insuficiencia cardiaca congestiva crónica
compensada, que sufre un esguince de tobillo e in-
tenta seguir con una actividad normal, bien podría
sufrir un rápido deterioro de su compensación car-
diaca, debido al aumento de la demanda energética
que le supone la alteración de la marcha por su le-
sión de tobillo. Obviamente, sería más sensato tratar
la alteración del sistema musculoesquelético, pres-
tando atención al esguince de tobillo, que aumentar
las dosis de los medicamentos que controlan la insu-
ficiencia cardiaca congestiva. La restricción de una
articulación importante de la extremidad inferior
puede aumentar el gasto energético de la marcha
normal en un 40%, y si son dos las articulaciones con
restricción en el mismo miembro el aumento puede
alcanzar el 300%. Múltiples restricciones menores de
movilidad en el sistema musculoesquelético, espe-
cialmente en el mantenimiento de la marcha nor-
mal, pueden tener un efecto perjudicial en la fun-
ción corporal global.
 Capítulo 7 Medicino monipulotivo 11

Gaegllos
submandibulares
n
~ 1
,/4 -
\) profundos
\
Gaegllos C,Nioales

Conducto linfático
derecho
l:""-...--"~:V " na yugular
· rda
/
· /,·_r,,.. ..,,· _ Conducto torácico
. ·¡/ ·, 1 •
. : 1.,?, - · .;. _'.. . . · ~en~ subclavia
Ganglio /, , ,. \ · ,. ~ 1zqu1erda
e:~:~:; /':' "-:. t , . ~\ ·\i ·
. ,r I ~\
¡,· Vasos linfaticos
. ·· Esófa · : toráciéo~ izq~ierdos · · ·

Conducto torácico

\-',,--""l~rJ-- Ganglios intestinales

l
I• '
v ¡'"[;-"----C::c:::;,i. Cisterna quilosa
· ~ Ganglios y troncos
Ganglios , , preaórt1cos
1hacos comunes
Ganglios \ '!:,,: ,,.11~--'~ , Ganglios aórhcos laterales
ilíacos externos _ - \ Ganglios ilíacos internos
Ganglios ,
inguinales
Figura 1.6. w Ganglios sacros
Sistema linfático. 1 , • ./.

Auforregulación de cada siete días de estancia hospitalaria se debe a

El quinto concepto es el de la autorregulación. Exis-
ten literalmente miles de mecanismos de autorregu-
lación operativos en el cuerpo en todo momento. Es-
tos mecanismos homeostásicos son esenciales para el
mantenimiento de la salud. y, si se alteran por una le-
sión o enfermedad deben de ser restaurados. Todos
los médicos dependen de estos mecanismos autorre-
guladores para tener éxito en el tratamiento de sus
pacientes. De hecho, su objetivo debería ser mejorar
todos estos mecanismos para contribuir a la supera-
·ción de la enfermedad. Los médicos. no deberían es-
torbar los mecanismos de autorregulación más de lo
estrictamente imprescindible durante el proceso de
tratamiento. Todo lo que se hace o pone en el cuer-
po humano altera estos mecanismos en mayor o me-
nor medida. Cuando a un paciente se le suministra
una sustancia extraña, se deben ponderar los bene-
ficios o perjuicios potenciales de esta sustancia. Dado
que la farmacología moderna avanza a pasos agi-
gantados, obteniéndose cada vez efectos farmacoló-
gicos más potentes, hemos de reconocer su potencial
yatrogénico. Puesto que existen muchos pacientes
que toman múltiples medicamentos, especialmente·
en el ambiente hospitalario, conviene conocer cla-
ramente las acciones e interacciones de cada uno de
ellos para evitar los problemas yatrogénicos. Sola-
mente los médicos ocasionan enfermedades yatrogé-
nicas. Se ha publicado que, en Estados Unidos, uno
reacciones adversas a las intervenciones farmacoló-
gicas.
LA LESIÓN MANIPULABLE
La medicina manual consiste en la identificación de la
lesión manipulable y en el uso apropiado de un pro-
cedimiento de medicina manual para resolver el pro-
blema. El campo de la medicina manual ha sufrido la
existencia de múltiples, divergentes y, a veces, confusas
definiciones de la entidad susceptible de ser manipu-
lada. Se le ha denominado «lesión osteopática», «sub-
luxación quiropráctica», «bloqueo articular», «pérdida
del juego articular», «disfunción articular», etc .. Ac-
tualmente el término aceptable.para esta entidad es el
de disfunción somática. Esta se define como función
alterada o deteriorada de los componentes relaciona-
dos con el sistema somático: estructuras esqueléticas,
articulares y miofasciales, y sus correspondientes ele-
mentos vasculares, linfáticos y nerviosos (Adaptadón
hospitalaria de la Clasificación Internacional de la Enfemtlf-
dad, segunda edición, 1973). Nótese que se enfatiza el
hecho de que se trata de una alteración de la función
del sistema musculoesquelético y no de un estado de
enfermedad o síndrome doloroso. Obviamente, si
existe una disfunción somática que altera las funciones
vascular, linfática y neurológica, pueden aparecer una
miríada de síntomas, incluido el dolor o determinadas

J2 Principios y práctica de la medicina manual
enti<le.des patológicas. El diagnóstico de disfunción
somática puede acompañar muchos otros diagnósti-
cos o puede existir como entidad independiente. El
arte del diagnóstico estructural consiste en definir la
existencia de disfunción/ es somática/ s y determinar
su posible responsabilidad en las quejas del paciente
o en la enfermedad en curso. Si se considera signifi-
cativa debería ser tratada con procedimientos de me-
dicina manual, de la rn,sma forma que otros hallazgos
diagnósticos pueden también precisar el tratamiento
adecuado.
TRÍADA DIAGNÓSTICA
PARA LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA
Los criterios diagnósticos para la identificación de
una disfunción somática se pueden expresar mnemo-
técnicamente con la palabra ARTE. «A» de asimetría,
tanto estructural como funcional, de las distintas par-
tes del sistema musculoesquelético. Ejemplos pueden
ser la asimetría en la altura de los hombros o de las
crestas ilíacas, o en el contorno y función del tórax,
-.,,¡:
generalmente reconocidas por la inspección y la pal-
pación. «R» de recorrido articular de una o varias ar-
ticulaciones o de una región determinada del siste-
ma musculoesquelético. La amplitud del movimiento
puede ser anormal tanto por exceso (hipermovili-
dad) como por defecto (hipomovilidad). El hallazgo
habitual en la disfunción somática es la restricción de
movilidad, identificada por medio de la inspección y
la palpación, con la colaboración activa y pasiva del
paciente. «TE» de textura tisular anormal de las par-
tes blandas del sistema musculoesquelético (piel, fas-
cia, músculo, ligamento, etc.). La textura tisular anor-
mal se aprecia por medio de la inspección y de dife-
rentes exámenes palpatorios. Usando estos tres
criterios se intenta determinar la existencia de dis-
funciones Sbmáticas, su localización, si son agudas o
crónicas y, en especial, si guardan relación con el es-
tado del paciente en ese momento. Además de su va-
lor diagnóstico, los cambios en estos criterios pueden
ofrecer valor pronóstico en la monitorización de la
respuesta del paciente, no sólo al tratamiento mani-
pulativo dirigido a la disfunción somática, sino a otras
intervenciones terapéuticas.
 DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
El diagnóstico estructural en medicina manual se di-
·rige· ·específkámente ·a la evaluación del sistema
musculoesquelético con el objetivo de descubrir la
existencia e importancia de disfunción/ es soma-
tica/s. Constituye una parte del examen físico glo-
bal dd paciente. La mayor parte de la evaluación de
las víséeras se lleva a cabo a través del sistema mus-
culoesquelético. En consecuencia, resulta sencillo
examinar este sistema mientras se evalúan las vísce-
ras d_e cuello, tórax, abdomen y pelvis. El diagnóstico
estructural utiliza los métodos diagnósticos físicos
tradicionales de la inspección, palpación, percusión
y auscultación. _De entre ellos,_ los más útiles son _la
inspección y la palpación. El diagnóstico estructural
del sistema musculoesquelético nunca se debería re-
alizar aisladamente, sino en el contexto .de una his-
toria y evaluación física globales del paciente.
La entidad nosológica investigada por el diagnós-
tico estructural es la disfunción somática, definida de
la siguiente manera:
Disfunción somática: función alterada o deterio-
rada de los componentes relacionados con el sis-
tema somático: estructuras esqueléticas, articula-
res y miofasciales, y sus correspondientes elemen-
tos vasculares, linfáticos y nerviosos (Adaptación
hospitalaria de la Clasificación Internacional de la En-
fermedad, segunda edición, 1973).
Los tres criterios diagnósticos clásicos para la dis-
función Somática se pueden asociar mnemotécnica-
mente con la palabra ARTE, de la forma siguiente:
«A» de asimetría. Asimetría, estructural o funcio-
nal de las partes que componen el sistema muscu-
loesquelético. Como ejemplos podemos citar la
altura de ambos hombros a la inspección, la al-
tura de las crestas ilíacas a la palpación y el con-
torno y función de la caja torácica a la inspección
y a la palpación. La asimetría se descubre, por lo
general, por medio de la inspección y la palpa-
ción.
«R» de recorrido articular anormal. Se busca la al-
teración en la amplitud de movilidad de una o va-
_rias articulaciones, o de una determinada región
13
del sistema musculoesquelético. Esta alteración
puede'manifestarse como restricción o como mo-·
vilidad aumentada. La restricción de movilidad es
el componente más habitual de la disfunción so-
mática. Las anormalidades en la amplitud del mo-
vimiento se determinan por medio de la inspec-
ción y la palpación, con la colaboración tanto ac-
tiva como pasiva del paciente.
«TE» de textura tisular anormal. La alteración de
la~ características de las partes blandas del sistema
musculoesquelético (piel, fascia, músculo, liga-
mento) se aprecia por inspección y palpación.
También se utiliza la percusión para identificar
zonas con una textura tisular alterada. En la. li-
teratura se pueden encontrar multitud de adjeti-
vos para expresar la calidad de la sensación anor-
mal de los tejidos.
COORDINACIÓN ÓCULO•MANUAL
En el diagnóstico estructural resulta importante para
el médico potenciar el uso coordinado de las manos,
en la palpación, y de los ojos, en la inspección.
Cuando se usa la visión es importante conocer cuál es
el ojo dominante, de forma que pueda ser correcta- ·
mente situado con respecto al paciente, para obtener
una discriminación visual precisa. Dado que la mayor
parte del diagnóstico estructural utiliza la coordina-
ción óculo-manual con los brazos extendidos, es pre-
ferible identificar el ojo dominante a la distancia de la
longitud de los brazos (fig. 2.1). El test se realiza de la
siguiente manera:
l. Se extienden ambos brazos y se forma un pe-
queño círculo con los dedos pulgar e índice
de ambas manos.
2. Con los dos ojos abiertos se mira, a través de
dicho círculo, un objeto situado al otro lado_
de la habitación. El círculo debe ser lo más
pequeño posible.
3. Se cierra el ojo izquierdo. Si el objeto se sigue
viendo a través del círculo, el ojo dominante es
el derecho. Si, por el contrario, el objeto deja
de verse, el ojo dominante es el izquierdo.
14 Principios y práctica de la medicina manual
' ,j
,,,., :··
ti t
:.. ; ~
. 3.
Figura 2.l.
Prueba para el ojo dominante.
4. Se repite el proceso cerrando el ojo derecho
y se aprecia la diferencia.
Cuando se busca simetría -0 asimetría es impor-
tante que el ojo dominante se coloque en el eje de si-
metría de las dos partes anatómicas que se están ins-
peccionando y/ o palpando. Por ejemplo, cuando se
palpan las dos apófisis acromiales para averiguar el ni-
vel de los hombros, el ojo dominante se debería colo-
car en el plano sagital medio del paciente, equidis-
tante de ambas manos. Ea otras palabras, el ojo do-
minante debería estar en la línea media entre las dos
partes anatómicas que se están comparando. Cuando
se explora a un pacient~ . .en decúbito supino sobre
una camilla, un examinador con dominancia ocular
derecha debería ponerse de pie a la derecha del pa-
ciente, y uno con dominancia izquierda debería si-
tuarse a la izquierda. Recuérdese que manos y ojos
deben encontrarse en el mismo plano de referencia
cuando se intenta deterniinar si partes anatómicas pa-
res se encuentran simétricamente situadas. Por ejem-
plo, cuando se evalúa la altura de los hombros,
palpando las dos apófisis acromiales y visualizando un
nivel en el plano horizontal, los ojos deben encon-
trarse en el mismo plano horizontal que las manos
con las que se palpa. Siempre que sea posible, los ojos
deben situarse en el plano en el que las referencias
anatómicas se están comparando a la búsqueda de si-
metría o asimetría.
Todos los médicos utilizan la palpación en el exa-
men físico. En el abdomen para identificar masas, en
los órganos normales para valorar su tamaño y posi-
ción, en la localización del latido de la punta, en los
pulmones para detectar la existencia de frémito táctil,
o en los vasos sanguíneos periféricos para controlar
las pulsaciones. También se utiliza la palpación para
descubrir ganglios linfáticos normales o anormales,
así como otros tipos de cambios en los tejidos. En el
diagnóstico estructural la palpación exige una consi-
deración seria y mucha práctica, para desarrollar una
habilidad palpatoria de alto nivel. Habilidad palpato-
ria se refiere a:
l. La habilidad para detectar anormalidades en
2.
la textura de los tejidos.
La habilidad para detectar asimetrías de posi-
ción, tanto visuales como táctiles.
La habilidad para detectar diferencias del mo-
vim;ento en toda la amplitud, la calidad del
movimiento durante el recorrido y la calidad
de la sensación al final del recorrido.
4. La habilidad para percibir la posición en el es-
pacio de paciente y examinador.
5. La habilidad para detectar cambios en los ha-
llazgos palpatorios en el tiempo, tanto hacia
la mejoría como hacia el empeoramiento.
Es importante desarrollar un uso simétrico y co-
ordinado de las manos de forma que puedan ser vin-
culadas con el sentido visual. Cuando se desarrolla la
habilidad palpatoria se debe tener en cuenta que di-
ferentes partes de las manos pueden ser más valiosas
para determinadas pruebas. Por ejemplo, las palmas
de las manos se adaptan muy bien para apreciar con-
tornos por medio de la estereognosia; el dorso de la
mano es más sensible a las variaciones de tempera-
tura; las yemas de los dedos sirven mejor para la dis-
criminación fina de diferencias de textura, contorno
de la piel, etc., y la punta del pulgar es útil como
sonda de presión para la evaluación de diferencias en
la profundidad.
Se han descrito tres etapas en el desarrollo y per-
cepción del sentido palpatorio: recepciórr, transmi-
sión e interpretación. Los propioceptores y mecano-
rreceptores de la mano reciben ~stímulos de los te-
jidos que se están palpando. Esta es la fase de
recepción. Estos estímulos son transmitidos a través
de los sistemas nerviosos central y periférico hasta el
cerebro, donde son analizados e interpretados. Du-
rante el proceso palpatorio se debe tener cuidado de
asegurar la eficacia de la recepción, de la transmisión
y de la interpretación. Las manos del examinador de-
ben cuidarse para proteger estos instrumentos diag-
nósticos tan sensibles. Es esencial evitar abusos que
produzcan lesiones; las manos deben estar limpias y
las uñas deben tener la longitud adecuada. Durante
el proceso de palpación el operador debe estar rela-
jado y cómodo para evitar interferencias extrañas con
la transmisión de los impulsos. Para evaluar e inter-
 Capítulo 2 Diagnóstico estructuro/ 15

pretar con precisión los hallazgos palpatorios es esen- quelético. Dos sujetos se sientan de frente con los bra-
cial que el operador se concentre en el acto de palpar, zos apoyados sobre una mesa estrecha (fig. 2.2). La
en el tejido que está palpando y en la respuesta de sus mano derecha de cada uno de ellos es el instrumento
dedos y manos. Todos los estímulos sensoriales extra- con el que realizarán el examen y el antebrazo iz-
ños deberían reducirse al mínimo posible. Probable- quierdo constituye la parte que el compañero tendrá
mente el error más habitual en la palpación es la falta que examinar. Comenzando con la palma de la mano
de concentración del examinador. izquierda sobre la mesa, cada individuo coloca su
La palpación de los tejidos puede dividirse en mano derecha (palma y dedos) sobre el antebrazo,
contacto suave y contacto profundo. En el contacto justo por debajo del codo.
suave la cantidad de presión es muy ligera y el exami- l. La mano derecha toma contacto suavemente
nador intenta evaluar los cambios tisulares tanto ac- con la piel y no introduce ningún movimiento. El
tiva como pasivamente. Simplemente apoyando pasi- operador «se imagina» la piel, ¿qué grosor tiene?,
. · vamente lamam,·sobre el paciente; el examinador-es ¿está caliente:.o fría?,.¿es suave.o áspera?. A continua-
capaz de hacer observaciones táctiles de la calidad d_e ción se supina el antebrazo izquierdo y la mano dere-
los tejidos que se encuentran debajo. El movimiento cha del exa,minador se coloca en la superficie palmar
activo de esta mano, apoyada con suavidad, nos pue- del antebn/zo de la misma forma. Nuevamente se re-
de proporcionar información de múltiples zonas cor- aliza el análisis de la piel y se efectúa una compara-
porales, tanto normales como aparentemente anor- ción entre las caras dorsal y palmar (fig. 2.3). ¿Cuál es
males. El contact:D profundo consiste ·en el uso de pre- mas gruesa? ¿Cuál es más suave? ¿Cuál está más ca-
sión .idicional para palpar más profundamente en las
diferentes capas de tejido del sistema musculoesque-
léticci. La compresión es la palpación a través de múl-
. tiples capas de tejido y el cizallamiento es un movi-
miento de tejido entre diferentes capas. Las combi-
naciones de palpación activa y pasiva y contactos
suaves y profundos se utilizan durante todo el proceso
de diagnóstico palpatorio.
Resulta útil desarrollar una terminología ade-
cuada para describir los cambios en las zonas anató-
micas que se están palpando y evaluando. El uso de
parejas de adjetivos tales como superficial-profundo,
comprimible-rígido, húmedo-seco, caliente-frío, dolo-
roso-indoloro, circunscrito-difuso y áspero-suave, por
citar unas pocas, es de gran utilidad. Conviene definir
en términos anatómicos y fisiológicos los hallazgos
palpatorios tanto normales como anormales. Tam- Figura 2.2.
bién es útil definir áreas de percepción palpatoria al- Palpación por planos en la cara dorsal del antebrazo.
terada describiendo el estado de los cambios tisulares
en términos de agudo, subagudo o crónico. Por úl-
timo, también es conveniente desarrüllar una escala
para medir la severidad de las alteraciones en la tex-
tura tisular que se están palpando: ¿son los tejidos
normales o existen cambios que podrían identificarse
como suaves, moderados o seVeros? Una escala de O a
3 (O, +1, +2, +3) es útil para ciiagnosticar la severidad
del problema y para monitorizar, en el tiempo, la res-
puesta a.las intervenciones terapéuticas. Se ha de in-
tentar usar un lenguaje descriptivo que pueda ser
comprendido por nuestros colegas.

PALPACIÓN POR PLANOS

A continuación se describe una sesión práctica que ha

demostrado ser de ayuda en el aprendizaje de la pal- Figura·2.3.
pación de capas de los tejidos del sistema musculoes- Palpación por planos en la cara ventral del antebrazo.
16 Principios y práctico de lo medicino manual

liente? Es interesante ser conscientes de la capacidad

para distinguir diferencias significativas entre la piel
de una zona y otra, concentrándose solamente en la
piel.
2. Con la mano derecha en firme contacto con la
piel, se realiza un ligero movimiento de ésta, tanto
longitudinal como transversalmente, para evaluar la
fascia subcutánea. Nos concentramos ahora en este
segundo plano. ¿Qué grosor tien_e? ¿Se mueve con f~-
cilidad? Nótese que en el mov1m1ento.en un determi-
nado sentido los tejidos están más «sueltos» y que en
el otro sentido se encuentran más «apretados». Es en
esta capa en la que se ha11an gran parte de las anor-
malidades en la textura de los tejidos.
3. En la capa de la fascia subcutánea se encuen-
tran los vasos, arterias y venas. Las palpamos para su Figura 2.4.
identificación y descripción. Palpación de la unión miotendinosa.
4. Se aumenta la presión con suavidad hasta per-
cibir la capa fascial profunda que envuelve a las es- 7. Seguimos deslizando hacia abajo, en dirección
tructuras subyacentes. Nos imaginamos la fascia pro- a la muñeca, más allá de la unión miotendinosa y
funda. Se puede describir como suave, firme y co.nti- palpamos una estructura suave, redonda y firme lla-
nua. Palpando la fascia profunda y moviendo la mano mada tendón. Percíbase la transición de músculo a
transversalmente con suavidad, se pueden apreciar tendón a través de la unión miotendinosa.
las zonas de engrosamiento que forman los comparti- 8. Seguimos el tendón distalmente hasta palpar
mentos fasciales entre los haces musculares. La habi- una estructura que sujeta el tendón en la muñeca
lidad para definir estas capas de recubrimiento de la (fig. 2.5). Es el ligamento transverso del carpo. ¿Qué
fascia profunda ayuda, no sólo para distinguir un características tiene? ¿Qué dirección llevan sus fibras?
músculo de otro, sino como un medio de penetrar ¿Cuál es su grosor? ¿Es firme? Prácticamente todos los
más profundamente en las estructuras subyacentes ligamentos del cuerpo ofrecen unas características si-
que hay entre los músculos. milares a la palpación.
5. Palpando a través de la fascia profunda, nos 9. A continuación volvemos con la mano derecha
concentramos en el músculo y, merced a la concen- hacia el codo, colocando el dedo medio en el hoyuelo
tración, distinguimos las fibras musculares y su direc- existente en la cara dorsal y el pulgar en la cara ven-
ción. Movemos la mano transversal y longitudinal- tral, para palpar la cabeza del radio (fig. 2.6). Nos
mente intentando apreciar diferencias en tersura y quedamos en el hueso y nos lo imaginamos. ¿Es duro?
aspereza. Al palpar transversalmente a las fibras senti- ¿Tiene «vida»?
mos rugosidad, pero el movimiento en la misma di-
rección de las fibras se siente más suave. Mientras se
palpa el músculo, los dos individuos abren y cierran
lentamente sus manos izquierdas, con lo que se con-
traen los músculos del antebrazo. Ahora la mano de-
recha está palpando el músculo contrayéndose y rela-
jándose. A continuación se aprieta, lo más fuerte po-
sible, la mano izquierda y se palpa la musculatura
durante esta actividad. Estamos palpando una muscu-
latura «hipertónica». Ésta es la anormalidad en la tex-
tura de los tejidos que más habitualmente se encuen-
tra a nivel de los músculos en las zonas de disfunción
somática.
6. Mientras se palpa a nivel muscular, nos desliza-
mos lentamente hacia abajo por el antebrazo hasta
sentir un cambio en los tejidos y perdemos la sensa-
ción de distinguir fibras musculares. Hemos con-
tactado con la unión miotendinosa, una parte del Figura 2.5.
músculo muy vulnerable a las lesiones (fig. 2.4). Palpación del ligamento transverso del carpo.

Figura 2.6.
Palpación de la cabeza radial.
· 1_0. Desplazamos proximalmente pulgar e índice
hasta encontrar la línea articular. Debajo de nuestros
dedos se encuentra una estructura imposible de apre-
ciar, a saber, la cápsula articular. Podemos encontrar
cápsulas articulares palpables en articulaciones pato-
lógicas, pero, por lo general, no se encuentran en la
disfunción somátiCa. De hecho, ciertos autores consi-
deran que el hallazgo de una cápsula articular palpa-
ble, con la única excepción de la articulación de la ro-
dilla, supone una contraindicación para un trata-
miento manipulativo de acción directa.·
Ya hemos palpado piel, fascia subcutánea, vasos
sanguíneos, fascia profunda, músculo, unión mioten-
dinosa, tendón, ligamento, hueso y espacio articular.
Después de usar el antebrazo como modelo podemos
palpar todas estas estructuras en cualquier parte del
cuerpo. La práctica y la experiencia pueden mejorar
nuestra capacidad de realizar un diagnóstico estruc-
tural. · miento activo y pasivo para descubrir en qué medida
El desarrollo de una hábilidad palpatoria de alto
nivel requiere de una práctica considerable y se va ad-
quiriendo con el tiempo, si se realiza ·un esfuer?º·
atento. Es importante evitar los tres errores que más
habitualmente se producen en la palpación, a saber,
falta de concentración, exceso de presió_n y exceso de
movimiento. Como ya se ha dicho, el más frecuente
de todos es el primero. El principiante, a menudo, in-
tenta obtener información con rapidez y presiona de-
masiado. Se debe recordar que cuanto más se aprieta,
mayor es la estimulación de los mecanprreceptores
del que explora, aumentándose la cantidad de impul-
sos sensoriales transmitidos. El principiante también
tiende a usar demasiado movimiento al buscar re-
ferencias anatómicas y en la identificación de los di-
ferentes planos tisulares. Es lo que se denomina «el
síndrome de las manos inquietas». Conviene tener
Capítulo 2 Diagnóstico estructural 17
presente que a mayor movimiento de las manos, ma-
yor estimulación es transmitida por el sistema afe-
rente, que debe ser interpretada por el sistema ner-
vioso. En consecuencia, concentración, no demasiada
presión, no demasiado movimiento.
APRECIACIÓN DEL MOVIMIENTO
Para identificar zonas de disfunción somática eviden-
ciando alteraciones en la ya expuesta tríada diag-
nóstica se utiliza una combinación de iq.spección y
palpación. En la palpación están presentes tanto pa-
rámetros e.státicos .e.o.roo dinámicos. Es~áticaµiente
observamos los niveles de zonas anatómicas pares
para deterrµinar la existencia de asimetría. Por medio
de palpaciiln estática y dinámica buscamos alteracio-
nes en la textura de los tejidos. Al palpar sin movi-
miento, el examinador se centra en la temperatura
cutánea,· suavidad, grosor y demás características del
estado .de los tejidos. En la palpación dinámica se eva-
lúa, por medio de compresión y fricción, el grosor del
tejido; el grado de normalidad del tono tisular y la
existencia de tejidos anormales. Pero es en la evalua-
ción de la amplitud de movilidad donde el sentido
palpatorio se agudiza. Dado que la obtención de la
máxima cantidad de movilidad normal posible en los
tejidos es el objetivo final deseado, resulta esencial
que seamos capaces de distinguir amplitudes de mo-
vilidad normales y anormales tanto en las partes blan-
das como en las estructuras articulares.
La apreciación del movimiento es un cÜmpo-
nente esencial del arte palpatorio en el diagnóstico
estructural. El examinador intenta diferenciar si
existe movilidad normal, movilidad restringida (hipo-
movilidad) o exceso de movilidad (hipermovilidad).
En las pruebas de movilidad, el examinador puede
poner una región o una parte del cuerpo en movi-
esa parte del cuerpo acata las demandas de movi-
miento que se le están imponiendo. Se busca infor-
mación sobre si la movilidad es anormal en un sen-
tido regional o circunscrita a un determinado seg-
mento. Se puede emplear una amplia variedad de
técnic_as, tanto activas como pasivas, para examinar la
movilidad.
El examinador debe conocer la existencia de una
movilidad tisular inherente que es continua y, con
práctica, palpable. Retornemos a las posiciones de
mano y antebrazos de la figura 2.2 con contacto muy
suave. Cerramos los ojos y nos concentramos en el
comportamiento de los tejidos que se encuentran
bajo nuestra mano palpatoria. Con suficiente práctica
seremos capaces de percibir cómo el antebrazo no
permanece estático, sino que posee un movimiento
dinámico inherente. Se piensa que este movimiento
18 Principios y práctica de lo medicina manual
inherente resulta de la conjunción de los movimien-
tos procedentes de la transmisión del pulso arterial, el
efecto de la respiración, la contracción y la relajación
de las fibras musculares en el mantenimiento del
tono muscular normal y el ritmo craneal.
Es esencial que las manos del examinador esta-
blezcan un buen contacto con las zonas que se están
palpando. Cuando la parte examinada se mueve, ac-
tiva o pasivamente, a lo largo de todo el recorrido, el
examinador debe centrar su atención en tres aspec-
tos: amplitud de movilidad, calidad del movimiento
durante el recorrido y «sensación de tope». Cuando
determinamos la amplitud de movilidad nos interesa
la cantidad de movimiento. Si es normal, o si presenta
una amplitud limitada o aumentada. En segundo lu-.
gar, nos interesa cómo se produce el movimiento en
toda la amplitud: si es suave, «viscoso», «espasmó-
dico» o «demasiado suelto». Existen numerosas alte-
raciones en la apreciación del movimiento durante el
recorrido, que pueden ser de ayuda al examinador
para determinar qué factores pueden ser responsa-
bles de la alteración de la amplitud de movilidad. En
tercer lugar, el interés se centra en la sensación
existente al final del recorrido, si la amplitud es simé-
trica y si la sensación en los dos extremos del reco-
rrido es semejante. Si existe alguna alteración en esta
última característica nos interesa conocer la calidad
del tope: si es duro, blando, esponjoso, brusco ...
Existe una gran variedad de topes característicos que
la experiencia mostrará al examinador. La calidad del
tope es extraordinariamente útil para determinar
cuál puede ser la causa de la restricción y qué tipo de
terapia manipulativa puede ser la más eficaz.
Hipermovilidad
Las maniobras de medicina manual se utilizan para
superar restricciones de movilidad. Las técnicas que
aumentan la movilidad deberían evitarse en presen-
cia de hipermovilidad. Existe hipermovilidad cuando
la amplitud de movilidad está aumentada, se aprecia
una sensación de soltura en el movimiento durante
todo el recorrido y no se percibe la normal resisten-
cia tisular al final de éste. La hipermovilidád bien po-
dría ser considerada normal en ciertos atletas muy en-
trenados, tales como gimnastas y acróbatas, pero en la
mayoría de las personas debe ser considerada anor-
mal. En el complejo vertebral no es inI.-ecuente hallar
hipermovilidad relativa en un segmento móvil adya-
cente a otro segmento móvil con restricción. Este fe-
nómeno se ha descrito como «hipermovilidad com-
pensatoria» y se ha justificado como el intento del
cuerpo por mantener la movilidad total del sistema
cuando existe restricción de movilidad en alguna
parte del eje vertebral. No es raro descubrir que los
segmentos hipermóviles son las zonas sintomáticas.
Como tales reciben gran parte de la atención del exa-
minador. Se debe tener especial cuidado en no apli-
car maniobras de medicina manual que aumenten la
relativa hipermovilidad de estos segmentos, sino, más
bien, llevar a cabo técnicas de movilización adecuadas
en los segmentos con restricción de movilidad. Se
puede llevar la hipermovilidad a un grado que mejor
podría ser definido como inestabilidad. Ésta se pro-
duce cuando la integridad de los tejidos que sostie-
nen la estructura articular, no puede garantizar la co-
rrecta yuxtaposición funcional de las partes que se
mueven, de manera que se pierde la relativa estabili-
dad de la unidad móvil. La línea divisoria entre hi-
permovilidad e inestabilidad no siempre es clara y no
existen buenas mediciones objetivas para cuantificar
la inestabilidad. No obstante, el médico experimen-
tado debe desarrollar un cierto sentido de lo que es
la movilidad normal, la hipomovilidad, la hipermovi-
lidad y la inestabilidad de las estructuras anatómicas
del sistema musculoesquelético. Por este motivo me-
rece la pena el esfuerzo por desarrollar un sentido de
apreciación del movimiento.
También es necesario el desarrollo de este sentido
para reconocer los cambios en la amplitud de movili-
dad, en la calidad del movimiento durante el reco-
rrido y en la sensación de tope, después de una inter-
vención de medicina manual. Resulta útil tanto en el
pronóstico como en el diagnóstico. Ha de ser posible
apreciar cambios en la amplitud y en la calidad de la
movilidad si la intervención de medicina manual ha
tenido éxito. Reexaminar la amplitud de movilidad
disponible es siempre el último paso de cualquier in-
tervención terapéutica en medicina manual.
El sentido de la apreciación del movimiento es un
componente esencial del arte palpatorio en el diag-
l
nóstico estructural. Como en cualquier otro arte, la 1
práctica es el principal requisito de la maestría.
l
EXAMEN GENERAL
El examen general efectúa un cribado de todo el
sistema musculoesquelético y supone una parte del
examen completo del paciente. Responde a la pre-
gunta «¿Existe algún problema en el sistema muscu-
loesquelético que merezca una evaluación adicio-
nal?». Hay numerosos formatos para realizar un exa-
men general. El siguiente procedimiento en 12 pasos
es exhaustivo y puede completarse con rapidez.
Paso l. Análisis de la marcha en diferentes di-
recciones.
Paso 2. Observación de la postura estática y
abordaje palpatorio de referencias ana-
tómicas pares.
Paso 3. Inclinación dinámica del tronco.

Paso 4. Test de flexión de tronco en bipedesta-
ción.
Paso 5. Test de la cigüeña.
Paso 6. Test de flexión de tronco en sedesta-
ción.
Paso 7. Examen de las extremidades superiores.
Paso 8. Rotación del tronco.
Paso 9. Inclinación del tronco.
Paso 10. Movilidad de cabeza y cuello.
Paso ll. Respiración de la j'aula torácica.
Paso 12. Examen de la extremidad inferior.
Capítulo 2 Diagnóstico estructuro/ 19
Paso 1. Análisis de la marcha
1. Se observa la marcha con el paciente de frente
(fig. 2.7).
2. Se observa la marcha del paciente a medida que se
aleja de nosotros (fig. 2.8).
3. Se observa cómo camina el paciente desde los
lados (figs. 2.9 y 2.10)
4. Se observa la longitud del paso, el balanceo de los
brazos, el golpe de talón, el despegue, la inclinación
de la pelvis y la adaptación de los hombros.
5. Se valora la capacidad funcional de la marcha, no
. las-habituales situaciones patológicas .. Resulta es-
pecialmente importante el patrón de disociación de
cinturas y la simetría de la zancada.
'
 1,1
¡1

20 Principios y práctico de lo medicina manual

Figura 2.7. Figura 2.9.

Figura 2.8. Figura 2.10.

 Capítulo 2 Diagnóstico estructural 21

Paso 2A. Análisis postura! estático

1. Se observa de frente (fig."2.11 ), evaluando la distri-
bución del peso, !ll porte de la cabeza, el nivel de los
hombros y la colocación de los pies.
2. Observamos con el paciente de espa!Q¡¡s .(fig. -2.12),
evaluando· el porte de Ja cabeza, la altura de los
hombros, el nivel de la pelvis y la distribución del
peso en los pies.
3. Observamos al paciente de perfil (fig. 2.13), eva-
luando la postura con respecto a una línea de plo-
mada imaginaría que caiga desde el meato auditivo
externo .y la punta del acromion y que atraviese el
\rocáriter mayor del fémur hasta ligeramé"nte por
delante del maléolo interno.
4. Observamos desde el lado contrario (fig. 2.14) y
nuevamente valoramos la plomada y la compa-
ramos con el otro lado. Nótese el porte de la cabe-
za,Jas curvas raquídeas anteroposteriores y el gra-
do de extensión de las rodillas.

Figura 2.11. Figura 2.12.

22 Principios y práctica de la medicina manual

Figura 2.13. Figura 2.14.

 Capítulo 2 Diagnóstico estructural 23

Paso 2B. Niveles anatómicos en la postura estática

1. Se realiza una combinación de palpación H ins-
pección a nivel de las apófisis acromiales (fig. 2.15).
2. La palpación de las crestas ilíacas (fig. 2.,6) se lle-
va a cabo apartando las partes blandas _desde aba-
jo y colocando las falanges proximales de ambos ín-
dices en la misma zona de los ilíacos derecho e iz-
quierdo.
3. La palpación y la inspección de la parte superior del
trocánter mayor precisa de una compresión, de fue-
ra a adentro, de las partes blandas que circundan la
ca~era (fig, 2.17). . ·
4. El desnivel de las crestas ilíacas y de los trocánte-
res mayores, en bipedestación, es el primer índice
de sospecha de la existencia de una pierna corta y
de un síndrome de inclinación pélvica.
5. Nótese que los ojos se encuentran en el mismo pla-
no horizontal que los dedos con los que se palpa
para obtener una mejor coordinación óculo-manual.

Figura 2.16.

Figura 2.15. Figura 2.17.

24 Principios y prácfica de la medicina manual

Paso 3. Inclinación del tronco

1. La inspección se lleva a cabo desde detrás del pa-
ciente.
2. Se pide al paciente que haga la mayor inclinación
izquierda posible (fig. 2.18), sin realizar flexión del
tronco.
3. El paciente realiza la inclinación a la derecila
(fig. 2.19), también sin flexión.
4. Se observa la simetría de ambas amplitudes, fiján-
donos en la altura que alcanzan las puntas de los
dedos a lo largo de la pierna del mismo lado.
5. Se inspecciona la curva espinal inducida, la cual de-
bería ser simétrica, suave, con forma de C y promi-
nente en la parte de la convexidad. La rectificación
de algún segmento de esta curva y prominencia en
el lado de la concavidad son altamente sugestivos
de disfunción segmentaria de la movilidad vertebral
a ese nivel.
6. Se observa la simetría del movimiento pélvico du-
rante la inclinación y si la carga en las extremidades
inferiores parece simétrica.

Figura 2.18. Figura 2.19.


Paso 4. Test de flexión de tronco en bipedestación
1 . Paciente en bipedestación, los pies separados apro-
ximadamente 1O cm y el peso bajo sus caderas (!ig.
2.20).
2. El operador palpa con la-yema de los pulgares I¡:¡
vertiente inferior de la espina ilíaca posterosupe-
rior.
3. Se pide al paciente que se doble hacia adelante con
la mayor suavidad posible, intentando tocar el .suelo
(fig. 2.21). Los pulgares del operador siguen las
espinas ilíacas posterosuperiores para apreciar si
una de ellas parece moverse más hacia arriba o
----hacia adelante que la otra:·· ·
4. El test se considera positivo si una de las espinas
ilíacas posterosuperiores se mueve más que la
otra.
5. También han de observarse la columna dorsal infe-
rior y la columna lumbar, para apreciar el ritmo seg-
Figura 2.20.
Capítulo 2 Diagnóstico estructural 25
mentario y la posible aparición de curvas hacia ta
inclinación o la rotación.
6. El test es bastante sensible a las disfunciones de la
pelvis ósea y de las fascias del tronco y de la ex-
tremidad inferior. Su interés radica en que nos per-
mite localizar la disfunción en un lado u otro de la
pelvis.
7. Si repetimos el test, pero comenzando con los bra-
zos extendidos por encima de la cabeza (fig. 2.22) y
realizando la flexión del tronco con los brazos <:ln
esa posición (!ig. 2.23), se altera el comportamiento
de la cintura pélvica debido a las cargas soportadas
por las fascias costales y de las extremidades supe-
.. riores. . .. . . . . - . .
8. La existencia de un comportamiento diferente de las
espinas _11iacas posterosuperiores, en las dos va-
riantes del test, proporciona al examinador infor-
mación acerca de si las principales restricciones se
encuentran por encima o por debajo de la pelvis.
Figura 2.21.
26 Principios y práctica de la medicino manual

Figura 2.22. Figura 2.23.


Paso S. Test de la cigüeña
1. Con el paciente de pie y el operador sentado
detrás, el pulgar izquierdo del operador se coloca
en la parte más posterior de la espina ilíaca
posterosuperior • izquierda, · y el pulgar derecho.
sobre la línea media del sacro a la misma altura
(fig. 2.24).
2. El operador pide al paciente que flexione la cadera
y la rodilla izquierdas hasta, al menos, 90º de flexión
de cadera (fig. 2.25).
3. El test es negativo cuando el pulgar izquierdo situa-
do sobre _la espi_na_iliaca poste_rosuperior izquierda
se desplaza hacia abajo, en relación al pulgar situa-
do en el sacro.
Figura 2.24.
Figura 2.25.
Capítulo 2 Diagnóstico estructural 27
4. Se invierte la colocación de los pulgares y se pide al
paciente que levante la pierna derecha de la misma
forma que antes levantó la izquierda (fig. 2.26).
5. El test es positivo cuando el pulgar situado sobre la
espina ilíaca posterosuperior se mueve hacia arriba
con respecto al pulgar del sacro.
6. Este test debe correlacionarse con el test de flexión
del tronco en bipedestación. El test de la cigüeña es
. más específico para la restricción. de Ja articulación
sacroiliaca.
7. Si el paciente muestra dificultad para permanecer
en apoyo monopodal durante la realización de_l test
··se ·detiería evaluar más en prcifurididad el défiéit en
el equilibrio propioceptivo sensitivomotor.
Figura 2.26.
28 Pnncipios y práctico de lo medicino manual

Paso 6. Test de flexión de tronco en sedestación

1. Paciente sentado en un taburete, con las rodillas
separadas y toda la planta de los pies apoyada en el
suelo.
2. Los dos pulgares del operador contactan con la ver-
tiente inferior de ambas espinas ilíacas pastero-
superiores (fig. 2.27).
3. Se pide al+iaciente que se doble hacia adelante tan-
to como pueda, pasando los brazos entre las rodi-
llas (fig. 2.28).
4. El operador monitoriza el movimiento de las dos
espinas ilíacas posterosuperiores (fig. 2.29).·La que
más se mueve en sentido cefálico o ventral es con-
siderada positiva, indicando restricción de movilidad
en ese lado de la pelvis. '
5. El operador observa el comportamiento de la colum-
na dorsal inferior y de la columna lumbar, intentan-
do apreciar posibles faltas de ritmo o la. aparición de
curvas de inclinación o de rotación.
6. La comparación de los hallazgos de este test con
los del test de flexión del tronco en bipedestación
permite evaluar el comportamiento de la cintura pél-
vica y del complejo vertebral sin la influencia de las
extremidades inferiores, dado que el paciente se
encuentra sentado sobre las tuberosidades isquiá-
ticas.
7. Una altura diferente de las crestas ilíacas, con el
paciente sentado para realizar este test, presupo-
ne la posible diferencia en el tamaño de ambos
coxales.

Figura 2.28.

Figura 2.27. Figura 2.29.

 Cap¡1ulo 2 01ognóst1co estructural 29

Paso 7. Examen de las extremidades superiores

1. Paciente sentado sobre un taburete o camilla.
2. Se pide al paciente que realice una abducción com-
pleta de ambas extremidades superiores en el plano
coronal, que intente llegar a tocar el techo y que gire
los brazos de manera que los dorsos de ambas
manos estén en contacto (fig. 2.30).
3. Hacemos la inspección de frente al paciente.
4. Inspeccionamos también con el paciente de espal-
das (fig. 2.31 ).
.5. Esta maniobra exige movilidad de las arti_culacione_s
esternoclaviculares, acrornioclaviculares, glenohu-
merales, codos y muñecas.
6. La existencia de asimetría indica que resultan nece-
sarias exploraciones adicionales.

Figura .2.30- Figura 2, 31.

30 Principios y prácflco de lo medicino manual

Paso 8. Rotación del tronco

1. Paciente sentado sobre la mesa con el operador de
pie detrás de él.
2. El operador coge los hombros del paciente
(fig. 2.32).
3. El operador introduce rotación del tronco hacia la
derecha, a través del contacto en los hombros
(fig. 2.33), intentando apreciar la amplitud, la calidad
del movimiento y el tope al final del recorrido.
4. El operador gira el tronco del paciente a la izquierda
(fig. 2.34) y se compara la amplitud, la calidad del
movimiento y la sensación de tope con las de la
rotación derecha.
5. La asimetría en las rotaciones derecha e izquierda
exigiría el uso de procedimientos diagnósticos adi- .,
cionales para la columna vertebral y la caja torácica.

Figura 2.33.

Figura 2.32. Figura 2.34.

 Capítulo 2 Diagnóstico estructuro! 31

Paso 9. Inclinación del tronco

1. Paciente sentado sobre la mesa con el operador de
pie detrás de él.
2. El operador coge los hombros del paciente
(lig:2.35).
3. El operador presiona hacia abajo sobre el hombro
derecho, con lo que introduce inclinación derecha
(lig. 2.36), intentando apreciar la amplitud, la calidad
del movimiento y el tope.
4. El operador empuja el hombro izquierdo hacia aba-
jo para introducir inclinación izquierda (lig. 2.37),
apreciando. la amplitud, la calidad de.l movimiento y
el tope.
5. Se comparan las inclinaciones derecha e izquierda
para determinar su simetría o asimetría. La asime-
tría implicaría evaluación diagnóstica adicional de la
columna vertebral y de la caja torácica.
''

Figura 2.36.

Figura 2.35. Figura 2.37.

32 Principios y práctico de fo medicino manual
Paso 1 O. Movilidad de cabeza y cuello
1. Paciente sentado sobre la mesa con el operador de
pie detrás de él.
2. El operador coge la cabeza del paciente entre las
dos manos (fig. 2.38).
3. El operador introduce extensión (fig. 2.39). La ampli-
tud normal de la extensión es de 90º.
4. El operador introduce flexión (fig. 2.40). El recorrido
normal es de 45º de flexión.
5. El operador introduce inclinación derecha (fig. 2.41)
e inclinación izquierda (fig. 2.42). La amplitud nor-
mal es cíe 45º a cada lado.
Figura 2.38.
Figura 2.39.
l
i
6. El opt!rador introduce rotación izquierda (fig. 2.43) y
derecha (fig. 2.44). La amplitud normal es de 80-90º
l
a cada lado.
7. El operador evalúa la ampntud, la calidad del movi-
miento durante el recorrido y la sensación de tope,
apreciando la existencia de simetría o asimetría. Si
existe asimetría se hace necesaria evaluación diag-
nóstica adicional de la columna cervical, de la co-
lumna dorsal superior y de la jaula costal.
Figura 2.40.
Figura 2.41.
 Capítulo 2 Diagnóstico estructural 33

Figurá 2.42. Figura 2.44.

Figura 2.43.
34 Principios y práctico de lo medicino manual
Paso 11. Movimiento respiratorio de la jaula torá-
cica
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla. Ope-
rador de pie al lado con su ojo dominante sobre la
línea media del paciente.
2. El operador sitúa las manos simétricamente a am-
bos lados de la superficie anterolateral de la jaula
costal inferior (lig. 2.45).
3. Se pide al paciente que inspire y espire profunda-
mente mientras el operador acompaña el movimien-
to de la jaula torácica inferior durante la respiración,
apreciando la simetría o la falta de ésta.
4. El operador coloca sus manos en los espacios
intercostales de las superficies anterolaterales de
Figura 2.45.
la jaula costal superior (fig. 2.46) para evaluar el
movimiento en asa de cubo de las costillas supe.
riores durante los movimientos respiratorios det
paciente.
5. Las manos del operador se colocan verticalmente
sobre la cara anterior de la jaula costal superior, con
el dedo medio en contacto con el cartílago de la pri-
mera costilla, que se encuentra bajo el extremo
medial de la clavícula (lig. 2.47), y valora el movi-
miento en asa de bomba de la parrilla costal supe-
rior durante la respiración.
6. La asimetría de los movimientos inspiratorios ..y
espiratorios exigiría pruebas diagnósticas más
concluyentes para la columna dorsal y la jaula
costal..,
Capítulo 2 Diagnóstico estructuro/ 35

Figura 2.46.

Figura 2.47.
36 Principios v práctica de la medicina manual
Paso 12. Examen de la extremidad inferior 3. El operador eleva la pierna izquierda del paciente
T1
1
hasta sentir que se inicia el movimiento en la espina t¡
1. Paciente en supino sobre la camilla con el operador
ilíaca anterosuperior derecha, lo cual indica tensión
de pie al lado.
en los músculos isquiotibiales (fig. 2.49). '1
2. El operador coge el tobillo izquierdo mientras con Ja
otra mano monitoriza la espina ilíaca anterosuperior 4. Se compara con el otro lado y se valora la existen-
1
derecha (fig. 2.48). cia de simetría o asimetría. 1
¡

t
¡
1
!

Figura 2.48.

Figura 2.49.

5. El operador realiza flexión, rotación externa y
abducción de la cadera derecha del paciente
(fig. 2.50). Se comprueba si ~I movimiento es simé-
trico con respecto al del otro lado. La restricción de
movilidad sugiere disfunción y patología de la arti-
culación coxofemoral derecha.
1
i:
L
Capítula 2 Diagnóstica estructural 37
6. Se pide al paciente que realice una flexión máxima
de rodillas manteniendo los talones en el suelo
(fig. 2.51). Este test de cuclillas solicita movilidad
bilateral en pies, tobillos, rodillas y caderas. La inca-
pacidad para ejecutar el test de cuclillas demanda
evaluación diagnóstica adicional de las extremida-
des inferiores.
Figura 2.50.
Figura 2.51.
38 Principios y práctica de la medicina manual
EXAMEN DETALLADO
Una vez se ha determinado que una. zona del sistema.
musculoesquelético presenta anormalidades sufi-
cientes como para justificar una in_vestigación más
precisa, se inicia un examen detallado de dicha zona.
El examen detallado está diseñado para responder a
la pregunta: ¿qué parte de esa zona y qué tejidos pre-
sentan un grado significativo de disfunción? Ha•
ciendo una analogía con un microscopio hemos pa-
sado de la baja potencia (examen general) a la alta
potencia (examen detallado). Se puede realizar una
evaluación más definitiva de las partes blandas por
medio de los con tactos suave y profundo, activos y pa·
sivos. Los pulgares o el resto de los dedos pueden
usarse como sonda de presión a la búsqueda de zonas
de dolor o de signos más específicos de cambio en la
textura tisular. Se pueden introducir múltiples varia-
ciones de pruebas de movilidad para buscar altera-
ciones en la simetría de la amplitud, de la calidad del
movimie;,_to y de las sensaciones de tope al final del
recorrido. Se puede usar la respiración para evaluar
la respuesta de la zona a los movimientos de inspira-
ción y espiración. Con frecuencia resulta útil, para de-
finir mejor la región que precisa de una atención es-
pecial, evaluar la respuesta de esa región a las de-
mandas que se le imponen desde zonas más remotas
del sistema musculoesquelético.
PINZA RODADA
La pinza rodada constituye un test diagnóstico
muy valioso en el examen detallado. Para realizarla se
coge un pliegue de piel entre los dedos pulgar e ín-
dice y se enrolla como si se estuviera liando un ciga-
rrillo (fig. 2.52). La pinza rodada puede realizarse de
forma simétrica a cada lado del cuerpo, intentando
Figura 2.52.
Pinza rodada ..
sentir una laxitud indolora de la piel y de la fascia sub-
cutánea. El test se considera positivo cuando se pro-
voca molestia o dolor en determinados niveles der-
matómices, con tensión y pérdida de elasticidad de la
piel y de la fascia subcutánea. Es frecuente palpar nó•
dulos sensibles cuando se realiza este test, que se in-
.erpretan como reflejo de la alteración en la inerva-
ción dermatómica debida a disfunciones del eje ver-
tebral. Se recomienda que, en el examen de las
regiones dorsal y lumbar de la columna, se realice la
pinza rodada en la línea media, por encima de las
apófisis espinosas y a ambos lados de éstas y en direc-
ción cefálica, comparándose los hallazgos a un lado y
otro. Aunque se define como una maniobra explora-
toria, 1a pinza rodada puede ser bastante específica
para definir disfunciones segmentarías concretas, de-
bido a su relación dermatómica, observable clínica-
mente, con la alteración de la movilidad segmentaría
vertebral.
DEFINICIÓN SEGMENTARIA
El tercer elemento del proceso diagnóstico es la defi-
nición segmentaria, usada para identificar, de manera
específica, el segmento móvil vertebral o la articula-
ción periférica que presentan disfunción. También se
usa para determinar la restricción de movilidad espe-
cífica que existe. Además se debe intentar distinguir
el o los tejidos más involucrados en el segmento que
presenta la disfunción.
Un método empleado para identificar la articula-
ción disfuncional específica y la movilidad perdida
consiste en examinar los movimientos del juego ar-
ticular. Este concepto ha sido defendido por Mennell
durante muchos años. Los movimientos del juego ar-
ticular se encuentran en las articulaciones sinoviales y
se caracterizan por -ser independientes de la acción
de la musculatuca voluntaria. La amplitud del juego
articular es muy pequeña pero muy precisa. La movi-
lidad normal del juego articular permite la ejecución
fácil e indolora del movimiento voluntario. La canti-
dad de juego a.-ticular es, por lo general, menor de
3 mm en un determinad<> plano de una articulación
sinovial. Mennell define la disfunción articular como
la pérdida de movimiento del juego articular que no
se puede recuperar por la acción de la musculatura
voluntaria. Una vez que se ha aprendido el método
preciso para reconocer el juego articular, se pueden
usar, con fines terapéuticos, maniobras muy similares
para devolver la anatomía y la fisiología normales a la
articulación, restaurando su juego articular.
Existen numerosos procedimientos diagnósticos
para definir, en un segmento móvil vertebral o en una
articulación sinovial periférica, la disfunción específi-
ca existente. Capítulos siguientes exponen los méto-

dos que este autor utiliza con más asiduidad. El prin-
cipal objetivo es determinar qué segmento móvil ver-
tebral específico presenta disfunción, qué articula-
ción de ese segmento móvil vertebral es la afectada, la
dirección de la alteración de la movilidad y hacer al-
gún tipo de estimación dt:lJejido involucrado en la
restricción de movilidad. Se hace especial hincapié en
la pérdida de movilidad y en sus características. Mu-
chas maniobras diagnósticas dependen de la localiza-
ción de dolor y de la provocación de éste al introdu-
cir ciertos movimientos. En opinión de este autor, la
t,
i'
Capítulo 2 Diagnóstico estructuro! 39
pérdida de movilidad y sus características constituyen
criterios diagnósticos más valiosos que la presencia de
dolor o que su inducción por medio del movimiento.
El dolor y su provocación pueden ayudar al diagnós-
tico, pero no son diagnósticos en sí mismos.
Estos_principios de diagnóstico estructural deben
ser estudiados y aplicados en profundidad por el mé-
dico que pretenda adquirir destreza en el cal!!Po de
la medicina manual. Un diagnóstico preciso y especí-
fico es esencial para obtener buenos resultados con
intervenciones terapéuticas de medicina manual.

De la tríada diagnóstica de asimetría, anormalidades
de la amplitud del movimiento y anormalidad en la
textura tisular, quizás el mas importante es la altera-
ción del recorrido articular y del movimiento de los
tejidos. La pérdida del movimiento normal dentro de
los tejidos del sistema musculoesquelético o en una
de .sus partes, responde muy favorablemente a la in-
tervención terapéutica adecuadá. de la medicina ma-
nual. Para alcanzar el objetivo de restaurar el máximo
movimiento indoloro en un sistema musculoesquelé-
tico en equilibrio postura!, debemos ser capaces de
distinguir, tanto el movimiento normal como el anor-
mal. En presencia de movimiento alterado del tipo de
la hipomovilidad, una intervención de medicina ma-
nual apropiada puede ser el tratamiento de elección.
Debemos esforzarnos por mejorar la movilidad de to-
dos los tejidos del sistema musculoesquelético: hueso,
articulación, músculo, ligamento, fascia y fluidos, con
el mencionado objetivo de restaurar el movimiento fi-
siológico normal así como la máxima funcionalidad.
En el sistema musculoesquelético hay movimien-
tos inherentes, movimientos voluntarios y movimien-
tos involuntarios. Algunos autores han descrito el mo-
vimiento inherente en relación con el enrollamiento
y desenrollamiento constante del cerebro y con el
movimiento longitudinal de la médula espinal, unido
a la fluctuación del líquido cefalorraquídeo. El movi-
miento inherente es también el m<;>Vimiento del sis-
tema musculoesquelético en relaciQn con la respira-
ción. Se ha observado que durante la inspiración, las
curvas de la columna vertebral se enderezan, mien-
tras que en la inspiración aumentan .. Con la inspira-
ción, las extremidades hacen rotación. externa, y con
la espiración, rotación interna. Lós movimientos vo-
luntarios del sistema musculoesquelético son movi-
mientos activos, debidos a la contracción del músculo
por medio de un control voluntario consciente. Los
movimientos involuntarios se describen como movi-
mientos pasivos. El movimiento pasivo es inducido
por una fuerza externa que mueve una parte del sis-
tema musculoesquelético a través de un determinado
41
CONCEPTOS DE BARRERA
arco de movilidad. Los movimientos del juego articu-
lar descrit(?~ por Mennell son también movimientos
involuntarios. No constituyen un componente del re-
corrido articular normal, activo o pasivo, pero son
esenciales para su realización.
En ·el diagnóstico estructural hablamos tanto de
barrer~s normales como de barreras anormales al
movimiento de una articulación y de los diferentes te-
jidos. El examinador debe ser capaz de distinguir y ca-
racterizar los recorridos de movilidad normal y anor-
mal y las barreras al movimiento normales y anorma-
les, para hacer un diagnóstico preciso. La mayoría de
las articulaciones producen movimiento en múltiples
planos, pero, por motivos descriptivos, nos referimos
a las barreras al movimiento dentro de un plano de
movilidad de una determinada articulación. La am-
plitud de movilidad total (fig. 3.1), de un extremo a
otro, es limitada por la integridad anatómica de la
articulación y de sus correspondientes ligamentos,
músculos y fascias. Sobrepasar la barrera anatómica
ocasiona, fractura, luxación o agresión de los tejidos,
tal como rotura ligamentosa o esguince. En algún
punto dentro del recorrido completo se encuentra el
que denominamos punto neutro medio.
Dentro de la amplitud de movilidad total existe
una amplitud de movimiento pasivo que el examina-
dor puede introducir (fig. 3.2). Los límites de esta
amplitud de movilidad pasiva han sido descritos por
algunos como barrera elástica. En este punto se ha
llevado toda la tensión a la articulación y a los tejidos
que la rodean. Existe un pequeño espacio potencial
entre la barrera elástica y la barrera anatómica des-
crito por Sandoz como el espacio parafisiológico. Es
en este espacio en el que los impulsos manipulativos
de alta velocidad y baja amplitud parecen generar el
chasquido que se produce durante estas maniobras.
La amplitud activa de movimiento (fig. 3.3) es
algo menor que la disponible con el movimiento pasi-
vo y el punto final de aquélla se conoce como barrera
fisiológica. La sensación de tope normal se debe a la
42 Principios y práctica de la medicina manual
Figura 3.1.
Amplitud de movilidad total. Barrera Anatómica
Figura 3.2.
Amplitud de movilidad pasiva.
Figura 3.3.
Amplitud de movilidad activa. BarreraAnatom1ca
elasticidad y a la tensión del músculo y de los ele-
mentos fasciales.
Frecuentemente existe una reducción en los mo-
vimientos activos disponibles debido fundamen-
talmente al acortamiento miofascial (fig. 3.4). Esto se
hace más evidente a medida que la edad avanza, pero
puede ser apreciado a cualquier edad. El estiramien-
to de este acortamiento miofascial es lo que todos los
individuos, y en especial los atletas, deberían hacer
como parte de su ejercicio fisico. El estiramiento de
músculos y de fascias incrementa la amplitud de mo-
vilidad activa disponible y la eficacia de la función
miofascial.
Línea Media Neutra
Ba<rera Anatómica J
Línea Media neutra
Barrera Elástica Barrera Elástica
Espacio Parafisiológico Espacio Parafisio!ógico
Barrera Anatómica Barrera Anatómica
Línea MediaNeutra
Barrera Elástica
Movilidad Normal
Cuando se produce una pérdida de movilidad, se
puede describir como mayor (fig. 3.5) o mínima
(fig. 3.6). La barrera que impide el movimiento en la
dirección en la que éste se ha perdido se define como
barrera de restricción. La cantidad de movilidad ac-
tiva disponible está limitada, en un sentido, por la ba-
rrera fisiológica normal y, en el otro, por la barrera de
restricción. El objetivo de una intervención de medi-
cina manual debería ser desplazar la barrera de res-
tricción tan lejos como sea posible en la dirección en
la que se ha producido la pérdida de movimiento.
Otro fenómeno descrito en la clínica, asociado con la
pérdida de movilidad, es el desplazamiento del punto
 Capítulo 3 Conceptos de barrero 43

L ~ L_
Barrera Elástica
Pérdida de Mosilidad
debida a Acortamiento Miofascial

Barrera Fisiológica ·
___J
Figura 3.4.-
Recorrido disminuido por acortamiento
Barrera Anatómica ~miofascial.

Barrera de Restricción

Barrera Fisiológica

Barrera Elástica Pérdida de Movllldad Mayor Figura 3.5.

en la Disfunción Somática
Barrera Anatómica Pérdida de movilidad mayor.

r
'
1
1

Linea Neutra J f t
L
«Patológica» Línea Barrera de Restricción
Media Neutra
Ft~~~;~a

Barrera Elástica Pérdida de Movllldad Mínima Figura 3.6.

Barrera Anatómica en la Disfunción Somática Pérdida de movilidad mínima.

neutro medio desde la línea media al centro de la am-
plitud activa disponible. Esto se describe como el
punto neutro «patológico» y, por fo general, aunque
no siempre, se encuentra en la mitad del recorrido de
. movilidad activa disponible.
Cada una de las barreras descritas presentan ha-
llazgos palpables que pueden ser descritos como to-
pes normales o anormales. En la amplitud normal de
un movimiento pasivo, la barrera elástica producirá
una sensación normal en el puntO último, como re-
sultado de la tensión inducida pasivamente dentro de
la articulación y de las estructuras que la rodean. Al fi-
nal de la amplitud de movilidad, la barrera fisiológica
produce una sensación característica, como resultado
del aumento voluntario de la resistencia, debido a la
coaptación de las articulaciones y a la tensión miofas-
44 Principios y práctica de la medicino manual
cial desarrollada durante la actividad muscular volun-
taria.
Volvamos al ejercicio de palpación por planos
(véase el Capítulo ,!) , y comencemos en el punto
donde el examinador estaba evaluando el espacio ar-
ticular en la articulación radiohumeral proximal
(fig. 3.7). Mientras se palpa esta articulación, con el
pulgar colocado por delante y el índice por detrás, se
pide al sujeto que introduzca pronación y supinación
de forma activa (fig. 3.8). Se percibirá que la amplitud
no es simétrica en ambos movimientos y que la sensa-
ción de tope no es la misma al final de la pronación y
de la supinación, ¿qué amplitud es mayor?, ¿cuál de
las sensaciones de tope parece más dura? A continua-
ción se cogen la mano y la muñeca del sujeto y, pasi-
vamente, se introducen pronación y supinación, mien-
tras se monitoriza la articulación radiohumeral proxi-
mal (fig. 3.9). Nótese que ahora se están recibiendo
impulsos propioceptivos a través de la mano palpato-
Figura 3.7.
Palpación de la articulación radiohumeral superior.
Figura 3.8.
Prono-supinación activa.
ria, procedentes de la articulación radiohHmeral ex-
plorada, así como a través de la mano que pasiva-
mente introduce en el antebrazo del sujeto los movi-
mientos de pronación y supinación (fig. 3.10). Nueva-
mente se aprecia la amplitud total de movilidad, la
calidad del movimiento durante el recorrido y la sen-
sación de tope. En cuanto a la supinación y a la pro-
nación, ¿cuál de ellas tiene mayor recorrido?, ¿cuál de
ellas presenta un tope más duro o más blando?, ¿cuá-
les son las semejanzas y diferencias con respecto al mo-
vimiento activo? Avanzamos un paso más. Cuando in-
troducimos pasivamente la pronación y la supinación,
deberíamos percibir que la tensión aumenta cuanto
más nos acercamos a los grados finales del recorrido,
mientras .,que el movimiento en la dirección contraria
parece más fácil y libre. Intentemos ahora, disminu-
yendo los incrementos de pronación y supinación, ha-
llar el punto entre los dos extremos de movimiento en
el que la sensación articular es más libre. A pesar de
Figura 3.9.
Prono-supinación pasiva.
Figura 3.1 O.
Mano sensitiva para la prono-supinación

.l uta
Media Neutra
Barrera de Restricción
Línea Neutra Patológica
Barrera Elástica
Barrera Anatómi_ca
que los movimientos de pronac10n y S\lpinac10n no
tienen una amplitud de movilidad simétrica en esta ar-
tic\]lación, es posible hallar un punto dentro del reco-
rrido que aparezca con mayor libertad y que podría
sq d~scrito como el punto neutro fisiológico.
· \Acabamos de introducir un nuevo concepto en
relación con la movilidad articular: el concepto de
«distensión» .y «tensión» (fig. 3.11). Cuanto más nos
movemos en la dirección del punto neutro, tanto si
nos hallamos en un punto neutro medio de una am-
plitud articular normal como en un punto neutro pa-
tológico, en algún punto de esta amplitud de movili-
dad alterada el movimiento se hace más libre o existe
más distensi(?n . Por el contrario, a medida que nos
alejamos de este punto neutro empezamos a sentir
una cierta cantidad de tensión o aumento en la re-
sistencia al mÜvimiento que eslamos induciendo. La
comprensión del concepto de distensión y tensión y
la habilidad .para apreciar este fenómeno son esen-
ciales para dominar las técnicas funcionales (indirec-
tas) (véase Ca.pítulo 10). En el ejercicio del codo que
acabamos de. realizar, la mano palpatoria, que se en-
cuentra sobre la articulación radiohumeral proximal,
es la «mano sensitiva», y la otra: mano, la que intro-
duce la pronación y la supinación pasivas a través de
la ffiano del s~jeto, es la «manÜ ;motora».
BARRERAS DE RESTRICCIÓN
Las barreras.de restricción limitan la movilidad de las
amplitudes articulares normales, y presentan unas ca-
racterísticas palpatorias distintas que las barrerasfisio-
lógicas, elásticas y anatómicas normales, La barrera de
restricción puede encontrarse en los siguientes tejidos:
Piel.
Fascia.
Musculatura, larga y corta.
Ligamentos.
Cápsula y superficies articulares.
Capítulo 3 Conceptos de barrera 45
Figura 3.11.
Punto neutro de tensión-di¡,tensión.
Las b.~ireras de restricción se pueden encontrar
en uno o en varios de estos tejidos, y el número y el
tipo de tejidos implicados contribuyen a las caracte-
rísticas,palpables de la barrera de restricción. Los di-
ferentes cambios patológicos en estos tejidos pueden
proporcionar sensaciones de tope bastante distintas.
Por ejemplo, la congestión y el edema en los tejidos
producirán una sensación difusa y pantanosa bastante
parecida a una esponja llena de agua. La fibrosis cró-
nica en estos tejidos dará una sensación de tope más
duro, más inflexible y que aumenta rápidamente
cuando se compara con la sensación edematosa, más
esponjosa. Una barrera de restricción debida a una fi-
siología muscular alterada, tanto si se trata de espas-
mo, hipertono o contractura, producirá un tipo de
tope más tenso y brusco que el debido a edema o fi-
brosis. No debemos olvidar que el dolor puede ser
también una barrera de restricción. Si un movi-
miento duele producirá una restricción, dado qué el
cuerpo reduce el movimiento para intentar obtener
alivio. Cuando se examinan amplitudes de movilidad
y, en particular cuando se buscan barreras al movi-
míento normales y anormales, se debe permanente-
mente tener en cuenta la posibilidad de hipermovili-
dad. La sensación clásica de una amplitud de movili-
. dad hipermóvil es la de mayor soltura, en una gran
·extensión.del recorrido; de la que en principio se po-
dría anticipar, y con un tope duro, de instauración rá-
pida, al si.Icanzar las barreras elástica y anatómica.
Las barreras de restricción también pueden ser
largas ? cortas. Pueden involucrar a .una sola articula-
ción o segmento espinal o atravesar mas de una
articulación o serie de segmentos espinales. Es im-
portante identificar el tejido o tejidos implicados en
la barrera de restricción, su extensión y la patología
funcional hallada en ellos. Algunos tipos de manio-
bras de medicina manual son más _apropiados que
otros para ciertos tipos de barreras.
46 Principios y prócli= de la medicina manual
En el diagnóstico estructural, la alteración de la
amplitud de movilidad es un criterio esencial para el
diagnóstico de disfunción somática. Es necesario eva-
luar la amplitud de movilidad total, la calidad del mo-
vimiento disponible en esta amplitud y la sensación de
tope al final del recorrido, para hacer un diagnóstico
preciso de la barrera de restricción. La intervención
terapéutica por medios manipulativos se puede des-
cribir como un abordaje de estas barreras patológicas.
Existen muchos métodos y se pueden usar fuerzas de
activación diferentes con el objetivo de restaurar la
máxima movilidad fisiológica disponible dentro de la
anatomía de las diferentes articulaciones y tejidos.
DEFINICIONES
l. Movilidad activa: movimiento de una articula-
ción dentro de las barreras fisiológicas, limitado a la
amplitud obtenida voluntariamente por el paciente.
2. Barrera anatómica: el contorno óseo y/o de las
partes blandas, en especial los ligamentos, que sirven
de límite final a la movilidad de una articulación, más
allá del cual se produce lesión en los tejidos.
3. Barrera: obstrucción; un factor que tiende a
restringir la Hbertad del movimiento.
4. Barrera elástica: resistencia que se siente al final
de la amplitud de movilidad pasiva, cuando se ha
dado toda la tensión.
5. Movilidad: movimiento, acto o proceso de cam-
biar de lugar.
6. Espacio parafisiológi.co: sensación súbita de ir
más allá de la barrera de resistencia elástica, acompa-
ñada por lo general de un chasquido sonoro, con un
ligero aumento del movimiento mas allá de los limi-
tes fisiológicos habituales, pero dentro de la barrera
anatómica.
7. Movilidad pasiva: movimiento inducido por el
operador en una articulación, incluye tanto la ampli-
tud de movilidad activa, como el movimiento entre
las barreras fisiológica y anatómica, permitido por la
elasticidad de las partes blandas y que el paciente no
puede realizar voluntariamente.
8. Barrera fisiológi.ca: acumulación de tensión de las
partes blandas que limita la movilidad voluntaria de
una articulación. Se puede inducir más movimiento
en dirección a la barrera anatómica de forma pasiva.
9. Barrera de restricción: impedimento u obstáculo
al movimiento, dentro de los límites fisiológicos de
una articulación, que reduce la amplitud de movili-
dad activa.

PRESCRIPCION MANIPULATIVA
En el ejercicio de la medicina es esencial realizar un
diagnóstico preciso antes de instaurar una terapia pa-
liativa o curativa. Cuando se considera indicada una
intervención terapéutica, en especial cuando se usan
agentes· farmacológicos, es necesario escribir una
prescripción específica y precisa. Ningún médico que
se tenga por tal haría un diagnóstico de infección de
garganta y prescribiría un antibiótico.
Diagnóstico -> infección de garganta.
Tratamiento ➔ antibiótico.
El medico intentará_ identificar el agente infeccio-
so, bacteriano o viral, responsable de la infección de
garganta. Cuando se ha identificado un agente infec-
cioso concreto, sensible a la terapia antibiótica, se rea-
lizará una prescripción específica de un determinado
agente antibiótico. La prescripción debe precisar el an-
tibiótico que se ha de usar, la cantidad en cada dosis, el
número de dosis al día y la duración del tratamiento.
En la medicina manual, es muy habitual que los
que la ejercen sean laxos en cuanto a la especificidad
del diagnóstico estructural y de la prescripción de la
intervención de medicina manual que ha_ de ser apli-
cada. Demasiado a menudo se realiza un diagnóstico
de disfunción somática e inmediatamente se prescri-
be medicina manual.
Diagnóstico ➔ disfunción somática.
Tratamiento -► mediciria manual.
En medicina manual es igual de importante co-
nocer la localización, naturaleza y tipo de la disfun-
ción somática, antes de prescribir cualquier inter-
vención terapéutica manual específica. Se necesitan
exactamente los mismos el~mentos para una prescrip-
ción de medicina manual que de un agente farmaco-
lógico. Se ha de ser éspedfico en cuanto al tipo de
medicina manual, la intensidad, la frecuencia y la du-
ración total del plan de tratamiento. Por tanto, la
prescripción manipulativa exige un diagnóstico pre-
ciso de la disfunción somática que ha de tratarse, una
descripción específica del tipo de técnica de trata-
miento, su intensidad y su frecuencia.
47
,
Las técnicas terapéuticas manuales están indica-
das en el traiamiento de la entidad diagnóstica deno-
minada disfllnción somática o lesión manipulable.
LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA
Es la función alterada de los componentes del sistema
somátiq): estructuras esqueléticas, articulares y rnio-
fascialeS y sus correspondientes elementos vasculares,
linfáticos y nerviosos.
SINÓNIMOS DE LESIÓN MANIPULABLE
Bloqueo articular.
Cierre articular.
Subluxación quiropráctica.
Lesión ósteopática.
Pérdida del juego articular.
Desarreglo intervertebral menor.
TRÍADA DIAGNÓSTICA
Para definir la disfunción somática se usan tres· ele-
mentos:
A Asimetría morfológica y funcional de las dife-.
rentes partes del sistema musculoesquelético.
R Recorrido articular, fundamentalmente- la alte-
ración de la movilidad en lo que se refiere a la
amplitud, a la calidad y a la sensación de tope
al final del recorrido.
TE Textura tisular anormal, con alteración de las
sensaciones palpatorias procedentes de las par-
tes blandas, fundamentalmente la hipertonía,
en el músculo y alteraciones descritas como ca-
liente-frío; blando-duro, esponjoso-empastado,
etc., en la piel y en los tejidos conjuntivos. La
mayoría de las irregularidades en la textura tisu-
lar se deben a una función alterada del sistema
nervioso, con aumento de la actividad de la
motoneurona a, lo ~ual mantiene la hipertonía
muscular, y con disfunción del sistema nervioso
autónomo simpático, lo cual altera el funciona-
48 Principios y práctico de lo medicino manual
miento de las estructuras cutáneas en sus activi-
dades vasomotora, sudorípara y pilomotora.
OBJETIVOS CLÍNICOS DEL TRATAMIENTO
MANIPULATIVO
Como ya se ha dicho, el objetivo de la manipulación
es, a través del uso de instrucciones y maniobras ma-
nuales en el proceso de tratamiento de un paciente,
conseguir un movimiento máximo e indoloro del sis-
tema musculoesquelético (motor) en el equilibrio
postura!. Para cumplir este objetivo se pueden buscar
en el paciente diferentes tipos de efectos terapéuti-
cos, los cuales pueden clasificarse de la siguiente
forma:
1. Efectos circulatorios:
a. Movimiento de los fluidos corporales.
b. Efecto tónico.
2. Efecto neurológico: modificación de los refle-
jos:
a. Somato-somático.
b. Somato-visceral.
c. Víscera-somático.
d. Víscera-visceral.
e. Víscero-somato-visceral.
f. Somato-víscero-somático.
3. Terapia de mantenimiento para patologías
irreversibles.
Dependiendo del resultado deseado, la aplicación
terapéutica utilizará diferentes modelos de medicina
manual.
MODELOS Y MECANISMOS
DE LA INTERVENCIÓN DE MEDICINA MANUAL
Se pueden utilizar varios modelos conceptuales di-
ferentes para determinar el abordaje de un paciente
por medio de la medicina manual. Se describen cinco
de estos modelos, pero es evidente que cuando se
aplica un procedimiento cle medicina manual, éste
tiene múltiples efectos y actúa a través de diferentes
mecanismos.
Modelo postura/ estructural o biomecánico
El modelo postura! estructural es el que probable-
mente resulta más familiar a los que emplean la medi-
cina .manual. En este modelo se aborda al paciente
desde una concepción biomecánica del sistema
musculoesquelético. Desde este punto de vista, el es-
queleto óseo se considera como una serie de bloques
de construcción apilados uno encima de otro, comen-
zando por los huesos del pie y terminando en el crá-
neo. Las estructuras fasciales y ligamentosas son los
tejidos que conectan la estructura ósea, y los múscu-
los son los principales movilizadores de los huesos del
esqueleto, cruzando, para desarrollar su trabajo, una
o varias estructuras articulares. La alteración del sis-
tema musculoesquelético de un paciente se estudia
desde e1 punto de vista de la alineación de los huesos
y de las articulaciones, el equilibrio de los músculos
como motores y estabilizadores del esqueleto, la si-
metría de la tensión ligamentosa y la integridad de las
bandas continuas de fascia. Las alteraciones de la con-
gruencia articular y de la función muscular, sean de-
bidas a hipertonía o a debilidad, a exceso de tensión
o a laxitud de los ligamentos, a acortamiento o a alar-
gamiento de las fascias, son lo que hay que tener en
cuenta cuando se aborda a un paciente desde esta
perspectíVa. El tratamiento con medicina manual de-
bería encaminarse a restaurar la máxima movilidad
en todas las articulaciones, la simetría de longitud y
fuerza en todos los músculos y ligamentos y la sime-
tría tensional en los elementos fasciales de todo el
cuerpo. El objetivo es restaurar la máxima función de
este sistema musculoesquelético en equilibrio postu-
ra!, para lo cual el paciente puede ser abordado desde
los pies a la cabeza o viceversa.
El elemento más importante del modelo estructu-
ral postura!, según la experiencia de este autor, es la
restauración de una buena mecánica pélvica en el ci-
clo de la marcha. La pelvis se convierte en la pie-
dra angular del modelo estructural postura!. Las in-
fluencias que vienen desde abajo o desde arriba de-
ben ser tomadas en consideración para obtener un
movimiento simétrico de la pelvis ósea durante la
marcha.
Este modelo es especialmente útil para tratar pa-
cientes con dolor, tanto en situaciones de trauma
único, como de microtraumas repetidos por el des-
equilibrio postura!, causado por entidades tales como
el acortamiento anatómico de una pierna, un arco
plantar hundido unilateralmente, etc. Este modelo
conceptual incluye gran parte de la investigación de
ingenieria biomecánica actual en los campos de la
mecánica articular, de las propiedades de los liga-
mentos, tendones y fascias, y de la cinética y la cine-
mática.
Modelo neurológico
El modelo neurológico toma en consideración la in-
fluencia que la medicina manual ejerce en los meca-
nismos neurales. Uno de los mecanismos de acción se
produce a través del sistema nervioso autónomo.
Existe un gran volumen de investigación básica sobre
la influencia del sistema somático (motor) en la fun-
ción del sistema nervioso autónomo, fundamental-
mente en su división simpática. Esta investigación bá-
sica es consistente con numerosas observaciones dí-

nicas, pero se necesita investigación clínica adicional
sobre la influencia que la alteración de la función del
sistema musculoesquelético ejerce en la función glo-
bal del cuerpo, mediada a través de la división simpá-
tica del sistema..nervioso autónomo.
Módelo del ristema n&:,;;oso autónomo. Este c,;nc~p-
to se basa en la organización del sistema nervioso sim-
pático. Las fibras preganglionares se originan en la
médula espinal desde Dl a L3. La cadena ganglionar
··· lateral es par y se encuentra por encima de .la zona to-
rácica posterior, y de la pared abdominal, donde se
. producen las uniones sinápticas con las fibras post-
. ·· ganglionares. Los ganglios de la cadena ganglionar la-
teral en la región dorsal se encuentran íntimamente
unidos, por medio de la fascia, a la parte posterior de
la pared torácica, superponiéndose a las cabezas
de !_as costillas. Existe la hipótesis de que los trastor-
nos mecánicos de las articulaciones costovertebrales
podrían afectar a la cadena ganglionar lateral. Exis-
ten ·ganglios periféricos a través de los cuales el sis-
tema nervioso simpático sinaptiza con fibras postgan-
glionares que se encuentran relativamente cercanas a
los órganos que inervan.
El-sistema nervioso simpático es la única fuente
de actividad del sistema nervioso autónomo en el sis-
tema musculoesquelético. No existe inervación para-
simpátiéa en los. tejidos somáticos. El sistema nervioso
simpático ejerce una notable influencia en la función
visceral, en los órganos endocrinos, en el sistema re-
ticuloendotelial, en el sistema circulatorio, en el siste-
ma nervioso periférico, en el sistema nervioso central
y en el músculo. Korr ha estudiado profusamente la
función del sistema nervioso simpático y remarca
la amplia diversidad de influencias que la hiperactivi-
dad simpática ejerce en los órganos destino. Los im-
i
¡: pulsos aferentes procedentes de zonas somáticas con
¡·' relación segmentaria constituyen uno de los.muchos
factores que .pueden afectar a la hiperactividad sim-
.f pática. Por tanto, parecería razonable intentar redu-
i cir los estímulos aferentes aberrantes que llegan a las
secciones hiperirritables del sistema nervioso simpá-
tico, con Já intención de reducir la hiperactividad en
los órganos destino.
Dado que el sistema nervioso simpático está orga-
nizado segmentariamente, · puede ser usado a modo
de mapa a la búsqueda tanto de alteraciones de los es-
tímulos aferentes, como de las zonas que pueden ser
influidas por medio· d_e una intervención de medicina
manual. Todas las vísceras y estructuras somáticas que
se encuentran por encima del diafragma reciben las
fibras del siste_ma nervioso simpático preganglionar
de niveles superiores a D5. Todas las vísceras y estruc-
turas somáticas situadas por debajo del diafragma re-
ciben fibras del sistema nervioso simpático pregan-
glionar del nivel D5 o de niveles inferiores. La com-
Capítulo 4 Prescripción monipulotivo 49
prensión de esta anatomía ayuda a relacionar las dis-
funciones somáticas descubiertas con el problema del
paciente, y puede conducir al médico a aplicar el
tratamiento de medicina manual adecuado en esas
zonas de disfunción somática que, se piensa, están
· coritribtiyendó a llevar_ estímulos aferentes somáticos
aumentados, a los niveles de la médula con manifes-
taciones de actividad elevada del sistema nervioso
simpático.
El sistema nervioso parasimpático se origina en. el
cerebro, tronco cerebral y en los segmentos sacros de
la médula. Su organización no participa de las carac-
terísticas seginentarias· de la división simpática,.sino
que su segmentación está relacionada con el origen
de los nervios craneales en el tronco cerebral y con la
segmentaciqn de la médula sacra. Los pares cranea-
les, incluyendo aquellos con actividad parasimpática,
abandonan el cerebro a través de numerosos foráme-
nes y penetran en la duramadre. Estos nervios corren
el riesgo de sufrir atrapamientos debidos a alteracio-
nes de_ la tensión dura! y de la mecánica craneal. Mu-
chas véces el objetivo clínico de la técnica craneosacra
es mejorar la función de los nervios a su salida del crá-
neo y del sacro. El modelo neurológico del sistema
nervioso autónomo dirige al terapeuta a un abordaje
del paciente basado en la anatomía y en la fisiología
de las dos divisiones del sistema nervioso autónomo y
en decidir cuál es la mejor forma de influir en éstas
por medio de la medicina manual.
Modelo del dolar. Un segundo modelo neurológico
se centra más en las interrelaciones entre los sistemas
nerviosos central y periférico, sus patrones reflejos y
sus múltiples vias. Este modelo es particularmente
útil cuando se tratan pacientes con síndromes dolo-
rosos, tales como el dolor de espalda. Aunque sigue
habiendo controversia en cuanto al origen del dolor
de espalda, en la actualidad se sabe mucho sobre la
localización y el tipo de los nociceptores y de los me-
canorreceptores en el sistema musculoesquelético.
Los estímulos dolorosos se pueden originar en un
gran número de tejidos y pueden ser transmitidos por
neuronas aferentes periféricas a la médula espinal,
para ser integrados y organizados. Las distintas neuro-
nas terminan en diferentes láminas del cuerno dorsal
y hacen sinapsis con interneuronas que transmiten la
informacióri, en sentido ascendente y descendente, a
lo largo de la médula espinal, influyendo <en otros sis,
temas neuronales por medio de vías .intersegmenta-
rias. La transmisión ascendente en la médula hacia
centros superiores puede producirse a través de las
vías rápidas o de las vías lentas del dolor.. El dolor es
percibido por el cerebro y las actividades excitatorias
o inhibitorias pueden incrementar o reducir la per-
cepción del dolor. Estos procesos se programan a tra-
vés del tronco cerebral y descienden por la médula,
50 Principios y práctica de la medicino manual
para modular la actividad de un nivel segmentario de-
terminado.
Resulta necesaria una comprensión de la anato-
mía y fisiología del sistema musculoesquelético y de
los sistemas neurológicos, en especial la columna y los
tejidos paraespinales, para desarrollar el plan tera-
péutico de un síndrome doloroso. Se debe hacer una
clara distinción entre dolor agudo y dolor crónico. El
dolor agudo es el que mejor conoce el médico. Nor-
malmente es consecuencia de lesión en los tejidos, se
localiza nítidamente, muestra evidencias objetivas de
lesión y se refiere como un pinchazo agudo. Pueden
existir un dolorimiento y una quemazón persistentes.
El dolor agudo responde bien al tratamiento y desa-
parece cuando la lesión tisular se ha resuelto. El do-
lor crónico persiste a pesar de la ausencia de daño en
el tejido, es de difícil localización, no existen eviden-
cias objetivas y muestra una calidad de dolor queman-
te_ con un fuerte componente afectivo asociado. Se
han producido cambios en las vías centrales y en el
control central endógeno. No está claro cuándo co,
mienza el dolor crónico, pero generalmente se acepta
que un dolor que persiste más allá de tres meses trae
como consecuencia cambios en las vías centrales. El
dolor crónico y el agudo responden de forma dife-
rente a las actuaciones terapéuticas. La medicina ma-
nual tiene un papel importante en el tratamiento de
los síndromes dolorosos musculoesqueléticos, tanto
agudos como crónicos. En las patologías agudas, la
medicina manual intenta reducir los estímulos afe-
rentes persistentes del proceso nociceptivo. Si se de-
termina que la contracción muscular y la hipertonía
son los factores principales, entonces las técnicas de
energía muscular serán las más beneficiosas. Si se
cree que existe una alteración del comportamiento
mecanorreceptor en las estructuras articulares y pe-
riarticulares de las articulaciones interapofisiarias,
puede ser más adecuado utilizar una maniobra de
movilización con o sin impulso. El objetivo de la me-
dicina manual en el paciente crónico consiste en res-
taurar la máxima capacidad funcional posible del sis-
tema musculoesquelético, de manera que se pueda
conseguir un incremento de las actividades de la vida
diaria. Es difídl para un paciente con dolor crónico
llevar a cabo ejercicio terapéutico y procesos de rea-
condicionamiento, en _presencia de restricciones de
movilidad en el sistema musculoesquelético.
Modelo neuroendocrino. El tercer concepto dentro
del modelo neurológico es el del control neuroendo-
crino. Desde finales de los años 70 se ha producido
un rápido avance en los conocimientos del papel de
las endorfinas, encefalinas y otros péptidos neuroló-
gicos. Estas sustancias no solamente son activas en el
sistema nervioso sino que también afectan profunda-
mente al sistema inmunitario. Parecen existir eviden-.
cias de que la alteración en las actividades musculoes-
queléticas influye en su liberación y actividad. Se han
lanzado hipótesis de que algunos de los efectos bene-
ficiosos del tratamiento manipulativo podría ser re-
sultado de la liberación de endorfinas y encefalinas,
con la consecuente reducción en la percepción del
dolor. Debido a la influencia de estas sustancias en
otras zonas, aparte del sistema nervioso central, se
pueden obtener otros efectos sistémicos con los pro-
cedimientos de medicina mantial. Este mecanismo
neuroendocrino podría explicar algunos de sus efec-
tos tónicos generales sobre el cuerpo.
Todos estos mecanismos neurológicos son alta-
mente compltjos y sólo se han expuesto de forma su-
perficial. No obstante pueden ser usados como mo-
delos conceptuales para abordar a un paciente que
presenta múltiples problemas.
Modelo respiratorio-circulatorio
El modelo respiratorio-circulatorio contempla una di-
mensión diferente de la actividad del sistema muscu-
loesquelético. En este modelo se ve al paciente desde
la perspectiva de los flujos sanguíneo y linfático. Los
músculos esqueléticos y el diafragma son las bombas
de los sistemas venoso y linfático. El objetivo es res-
taurar la capacidad funcional del sistema musculoes-
quelético para ayudar al retorno circulatorio y al tra-
bajo respiratorio. Para que se lleve a cabo corree·
tamente la función diafragmática de modificación de
las presiones intratorácicas, negativas en términos re-
lativos, durante la inspiración y la espiración, es ne-
cesario que el torso, incluyendo la jaula torácica y el
abdomen, tenga la capacidad de responder a estos
cambios en los gradientes de presión. Por tanto, la co-
lumna dorsal y la jaula costal deben ser funcional-
mente flexibles, en especial las seis costillas inferiores,
donde el diafragma se inserta. La columna lumbar
debe ser lo suficientemente flexible como para cam-
biar su curvatura anterior en la respiración. La
musculatura abdominal debería tener un tono y una
longitud simétricas y el diafragma pélvico debería en-
contrarse en equilibrio y sin restricciones.
El modelo respiratorio..:irculatorio contempla la
disfunción somática en base a su influencia en los mo-
vimientos de fluidos y en la armonía de la respiración,
más que en lo que se refiere a atrapamientos nerviosos
o a trastornos biomecánicos. Por tanto, algunas de las
técnicas aplicadas son menos específicas desde el
punto de vista segmentario y se centran más en la ten-
sión tisular que pueda impedir el flujo de los fluidos.
El principio por el que se guía este modelo es la pro-
gresión de central a distal. Habitualmente se comienza
en la caja torácica, fundamentalmente en su entrada,
de forma que sus tejidos sean capaces de responder a
los esfuerzos respiratorios y a la acción de bombeo del

diafragma, y recibir los fluidos atrapados en los tejidos
periféricos. La atención prestada a la entrada torácica . capacidad o incapacidad del paciente para hacer
también ayuda al drenaje de los fluidos procedentes de
cabeza, cuello y extremidades superiores. Recuérdese
que toda la linfa, al final, dren_a en el.sistema venoso a signos físicos. Elementos importantes de este modelo
nivel del desfiladero torácico, por detrás del extremo
anterior de la primera costilla y del tercio medial de la
clavícula. Cuando la caja torácica funciona a su
. máxima capacidad se progresa hacia la columna lum-
bar, pelvis y extremidades inferiores, intentando elimi- .· una parte esencial de la interacción médico-paciente
nar cualquier posible obstrucción al flujo de fluidos
que exista en estos tejidos. Los objetivos terapéuticos
del modelo ·respiratorio-circulatorio· son reducir el trae cuidado que un efecto biomecánico, neurológico o
bajo de la respiración e incrementar la acción de bom-
beo del diafragma y de los músculos de las extremida-
des para ayudar a los flujos linfático y venoso.
Modelo bioenergético
El modelo bioenergético es, de alguna manera, más
etéreo que los anteriores y se centra en el flujo de
1 energía inherente dentro del cuerpo. Algunos médi-
)
¡, cos son muy hábiles tanto en _la observación como en
¡·
la percepción de las transmisiones de energía, o de su
l ausencia, en los pacientes. Todos estamos familiariza-
1
dos con los fenómenos de la fotografía Kirlian, la cual
f nos permite visualizar energía radiante por fuera de
¡
los límites anatómicos del cuerpo. Esto puede ser sólo
1 un ejemplo de la energía perceptible que emana del
1
organismo humano. El modelo bioenergético se cen-
. traen la potenciación del flujo energético normal del
cuerpo humano y de su respuesta al ambiente. Mu-
chos médicos han descrito sensaciones de liberación
de energía, que parecen. emanar del paciente, duran-
te tratamientos de. medicina manual.
También hay que considerar el elemento de la
transferencia de energía derivada del contacto tera-
péutico del medico. Muchos de los antiguos métodos
orientales de turación se centraban en «la fuerza vi-
tal», «el campo energético», etc., y es en esta esfera en
donde los que ejercen la medicina manual pueden
aplicar este modelo conceptual. Según el enfoque de
la medicina manual craneosacra, uno de los principa-
les objetivos del tratamiento es restaurar la fuerza in-
herente normal del sistema nervioso ce:q.tral, inclu-
yendo el cerebro, la médula espinal, las meninges y el
líquido cefalorraquídeo, para conseguir un ritmo cra-
neal normal, suave y.simétrico:
Modelo psicoconductista
El modelo psicoconductista contempla al paciente
desde la perspectiva de aumentar su capacidad para
relacionarse tanto Con su ambiente interno como con
el externo. Existen muchos factores raciales, sociales y
económicos que influyen en la percepción, por parte
del paciente, de cosas tales como el dolor, la salud, la
Capítulo 4 Prescripción manipulafiva 51
enfermedad, la lesión, la discapacidad y la muerte. La
frente a todas las tensiones de la vida puede muy bien
manifestarse en una amplia variedad de síntomas o
conceptual son la habilidad del médico para entender
la respuesta del paciente al estrés y sus mecanismos de
defensa, así como los métodos para ayudar al paciente
en este proceso. El «contacto terapéutico» constituye
en este modelo. La influencia de la medicina manual
puede representar más una importante función de
circulatorio. El conocimiento de este modelo es tam-
bién importante para comprender la dificultad de la
investigaciQh clínica dentro de la medicina manual,
dado el efecto placebo de la «imposición de manos».
Se encuentra fuera de los objetivos de este volu-
men el hacer algo más que simplemente destacar los
diferentes modelos de los que se dispone cuando se
realiza una intervencióri de medicina manual. Debe-
ría ser ·obvio que en una misma intervención pueden
ser operativos más de uno de estos modelos. No obs-
tante, se recomienda encarecidamente que el médico
adopte algún modelo conceptual antes de una inter-
vención de medicina manual. Apoyo el argumento de
F. L. Mitchell, Jr. (comunicación personal), de que el
tratamiento con medicina manual es algo más que
«una misión de búsqueda y destrucción de la disfun-
ción somática» .
ARSENAL DE LA MEDICINA MANUAL
A continuación se describen y clasifican las diferentes
técnicas de la medicina manual.
Técnicas de partes blandas
Las técnicas de partes blandas son aquellas en las cua-
les la aplicación manual de fuerzas se dirige a influir
sobre tejidos específicos del sistema musculoesquelé-
tico o, por estimulación periférica, a mejorar algún
tipo de mecanismo reflejo que esté alterando la fun-
ción biológica. Los procedimientos directos incluyen
el .estiramiento, así como diferentes maniobras de ma-
saje, tales como amasamiento, golpeteo y fricción, por
citar algunas. Estos procedimientos pueden preparar
los tejidos para ulteriores movilizaciones articulares
específicas o pueden constituir un fin terapéu-
tico en sí mismos. Los objetivos terapéuticos son eli-
minar la congestión, reducir el espasmo muscular,
mejorar la movilidad tisular, incrementar la circu-
lación y «tonificar» los tejidos. Estos procedimientos
son algunos de los primeros que aprenden y practican
los que estudian medicina manual y pueden ser usa-
dos con eficacia en una gran variedad de patologías.
52 Principios y práctica de la medicina manual
Se han descrito un gran número de mecanismos
reflejos para estimular los !ejidos periféricos del sis-
tema musculoesquelético. Estos incluyen la acupun-
tura, la reflexoterapia, los reflejos de Chapman, los
puntos gatillo de Travell, etc. La cuestión es aplicar al-
gún estímulo manual, mecánico o eléctrico a deter-
minadas áreas corporales con el propósito de obtener
una respuesta terapéutica. Algunos de estos sistemas
han sido postulados en base a modelos neurológicos,
modelos linfáticos o modelos neuroendocrinos, pero
otros no ofrecen ninguna explicación de los fenóme-
nos clínicos observados. Tan sólo añadir que muchos
de estos puntos terapéuticos de estimulación perifé-
rica se encuentran de manera constante en distintos
pacientes, son observables por múltiples examinado-
res y responden de una manera predecible.
Técnicas articulatorias
Las técnicas articulatorias (movilizaciones sin im-
pulso), son ampliamente utilizadas en fisioterapia.
Consisten fundamentalmente en llevar los elementos
del sistema musculoesquelético, en especial las articu-
laciones, a través de diferentes ángulos de movilidad
de una forma graduada, con el objetivo de mejorar la
cantidad y la calidad del movimiento. Estas manio-
bras son ampliaciones terapéuticas del proceso diag-
nóstico de evaluación de la amplitud de movilidad. Si
parece existir restricción de movilidad en una deter-
minada dirección, apreciándose alguna alteración en
la sensación de libertad de movimiento en esa direc-
ción, puede resultar terapéuticamente efectiva la apli-
cación de una serie de movilizaciones suaves y rítmi-
cas, dirigidas por el operador en la dirección de la res-
tricción. Las técnicas articulatorias son especialmente
útiles por sus efectos tónicos y/ o circulatorios.
Técnicas de movilización
articular específica
Todas las técnicas de movilización articular específica
tienen en común dos elementos: un método, es decir
una forma definida de abordar la barrera de restric-
ción, y una fuerza de activación, es decir la fuerza in-
trínseca o extrínseca aplicada.
Métodos. Los métodos de movilización articular es-
pecífica son los siguientes:
l. Método directo. Todos los procedimientos di-
rectos alcanzan la barrera de restricción y, por medio
de la aplicación de alguna fuerza, intentan desplazar
la barrera de restricción, hasta acercarla a la barrera
fisiológica normal del movimiento activo.
2. Método de exageración. Esta intervención te-
rapéutica aplica una fuerza contra la barrera fisioló-
gica normal en la dirección opuesta a la pérdida de
movilidad. La fuerza aplicada es por lo general un im-
pulso de alta velocidad y baja amplitud que ha de-
mostrado ser bastante eficaz. Existen sistemas de me-
dicina manual que solamente ejercen fuerza terapéu-
tica en la dirección de los movimientos indoloros) lo
cual implica el uso de un método de exageración
para explicar su funcionamiento.
3. Método indirecto. En estos procedimientos el
operador desplaza el segmento, alejándolo de la ba-
rrera de restricción, en la dirección en la que el movi-
miento se siente más «libre», hasta alcanzar un punro
de tensión equilibrada. El segmento se mantiene en
esa posición entre 5 y 90 segundos para relajar la ten-
sión de los tejidos que rodean la articulación, de for-
ma que se obtenga un incremento en la movilidad.
Los procedimientos que usan este método se deno-
minan té'cnica funcional, técnica de equilibrio y sos-
tén y técnica de liberación por posicionamiento.
4. Método combinado. A veces resulta útil usar
combinaciones de los métodos directo, de exagera-
ción e indirecto en una secuencia que ayude a obtener
el mejor resultado terapéutico. Con frecuencia ob-
tenemos mayor eficacia combinando una serie de mé-
todos que haciendo múltiples aplicaciones del mismo.
5. Método de respuesta fisiológica. Las técnicas
que aplican este método utilizan la colocación del pa-
ciente en una determinada posición y el movimiento
que se produce en respuesta a ella para obtener un
resultado terapéutico. Se pueden usar una serie de
posiciones corporales en mecánica no-neutra para
restaurar la mecánica neutra del sistema musculoes-
quelético. Otro ejemplo de método fisiológico es el
uso del trabajo respiratorio para influir en la movili-
dad de los segmentos vertebrales dentro de las cur-
vaturas de la columna. La inspiración facilita el ende-
rezamiento de las curvas, o lo que es lo mismo, los
movimientos de extensión en la columna dorsal y de
flexión en las columnas lumbar y cervical. La espira-
ción produce justo lo contrario.
Fuerzas de activación. Las fuerzas de activación se
pueden clasificar como extrínsecas e intrinsecas. Las
fuerzas extrínsecas son aquellas que se aplican direc-
tamente al paciente desde el exterior de su cuerpo.
Pueden ser:
l. Acciones del operador, tales como dirigir el
movimiento, presionar o ejecutar un impulso
manipulativo.
2. Accesorios, tales como cinchas, almohadillas,
tracciones, etc.
3. La gravedad, es decir el peso del segmento
corporal del paciente y su posición.
El grupo intrínseco lo constituyen las fuerzas que
se generan desde el interior del cuerpo del paciente,
las cuales se usan por su eficacia terapéutica. Se clasi-
fican como:

l. Fuerza inherente o tendencia de la naturaleza
al equilibrio y la homeostasis.
2. Fuerza respiratoria:
a. Inspiración, la cual endereza las curvas de la
columna vertebral y provoca rotación ex-
terna de las extremidades.
b. Espiración, la cual incrementa las curvas de
la columna vertebral e induce rotación in-
terna de las extremidades.
3. Fuerza muscuiar del paciente:
a. Cooperación muscular.
.b. Energía muscular, especialmente. "isomé-
trica.
4. Actividad refleja:
a. Movimientos oculares.
b. Activación muscular.
Técnicas de reducción aferente
Las téc'nicas de reducción aferente parecen funcionar
en bas~ a un modelo que intenta reducir la activid_ad
aferente aberrante procedente de los distintos meca-
norreceptores, distribuidos por los diferentes tejidos
del sistema musculoesquelético. La hipótesis de tra-
bajo consiste en que el comportamiento incorrecto
de éste produce una estimulación aberrante del sis-
tema nervioso central que altera la programación de
la función musculoesquelética. La identificación de
diferentes posiciones y maniobras, que redujeran el
bombardeo aferente de los numerosos reflejos medu-
lares y superiores, podría dar la oportunidad de res-
taurar un comportamiento más normal. Se piensa
que muchos de los abordajes indirectos, incluyendo
las técnicas funcionales dinámicas, las técnicas de
equilibrio y sostén y las técnicas de liberación por po-
sicionamiento funcionan a través de este mecanismo.
MANIPULACIÓN BAJO ANESTESIA
La manipulación bajo anestesia tiene una larga his-
toria en la medicina m'anual. Se usa en disfunciones.
del complejo espinal, especialmente en las regio-
nes lumbosacra y cervical, así como en las articula-
ciones periféricas. Las maniobras que se emplean son
las movilizaciones con impulso (técnicas de alta velo-
cidad y baja amplitud) con el paciente bajo anestesia ·
general. Su uso requiere una anestesia c.orrecta y un
alto nivel de competencia del manipulador. Las indi-
caciones son disfuriciones vertebrales agudas o cróni- -
cas que no pueden ser tratadas de forma conserva-
dora. El espasmo muscular y la irritabilidad pueden
impedir el éxito de una maniobra de medicina ma-
nual sin anestesia. En la miofibrositis crónica, la
manipúlación bajo anestesia puede conseguir una
respuesta que no se puede obtener con medidas más
conservadoras. Las indicaciones no son muchas.
Capítulo 4 Prescripción monipulotivo 53
Morey publicó que sólo un 3% de pacientes hospita-
lizados con trastornos musculoesqueléticos, en un pe-
ríodo de tres años, necesitaron manipulación bajo
anestesia. Las complicaciones son raras, pero el trata-
miento-está .contraindicado en pacientes que no pue-
den tolerar la anestesia y en aquéllos en los que la me-
dicina manual no se considera apropiada.
Es posible diseñar diferentes variantes de méto-
dos y de.fuerzas de activación para obtener.los objeti-
. vos clínicos deseados. Se puede decir que todos los
procedimientos de la medicina manual comparten
un objetivo común, que consiste ~n reprogramar el
· comportamiento del sistema nervioso central. Usan-
do la analogía del ordenador, la medicina manual
trata el «harqware" del sistema musculoesquelético y
modula el comportamiento del «software» del sistema
nervioso céntral. Cuanto mejor es el comportamiento
del sistema nervioso central, mejor es la función del
sistema musculoesquelético. La anatomía (hardware)
puede encontrarse alterada por anomalías del desa-
rrollo; traumatismos, sean sencillos o repetitivos; o
por intervenciones quirúrgicas. A pesar de los posi-
bles cambios anatómicos, el objetivo de la medicina
manual es restaurar la capacidad funcional máxima
que la anatomía permita. Cuanta mayor destreza ad-
quiramos en el uso de los diferentes métodos y fuer-
zas de activación, mayor éxito obtendremos como te-
rapeutas de medicina manual.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MODALIDAD
DE INTERVENCIÓN MANIPULATIVA
· Además de la amplia variedad de tipos y modalidades
de técnicas de medicina manual disponibles y de un
deterrriinado número de objetivos clínicos diferentes,
existen otros factores que influyen en el tipo de pro-
cedimiento de-medicina manual que se instaura:
l. Edad del paciente.
2. Agudeza o cronicidad del problema.
3. Estado fisico general del paciente.
4. Habilidad y talla del operador.
5. Lugar (consulta, casa, hospital).
6. Eficacia de terapias previas y/ o actuales.
Si prescribimos un agente farmacológico, la dosis
se adecuará a la edad del paciente; exactamente lo
mismo ocurre en el uso de la medicina manual. Sin
lugar a dudas se trata a un niño de forma diferente
.que a un adulto joven. En un paciente anciano y debi-
litado, se ha de ser mucho mas cuidadoso y prudente
en el uso de algunas de las modalidades técnicas de
acción directa más agresivas. La osteoporosis en la
mujer. no supone necesariamente una contraindica-
ción de la medicina manual, pero será más adecuado
54 Principios y práctica de la medicina manual
el uso de procedimientos indirectos con fuerzas de
activación int,ínseca.
El tipo de procedimiento de medicina manual
también se modifica por la agudeza o cronicidad del
problema. En las patologías agudas, es frecuente en-
contrar edema inflamatorio y espasmo muscular in-
tenso. El médico puede usar un modelo respiratorio-
circulatorio para aliviar la congestión inflamatoria y,
quizás alguna técnica de partes blandas para reducir
el espasmo muscular agudo. En estados más crónicos,
con fibrosis ligamentosa, muscular y fascial de larga
evolución, puede ser más apropiado el uso de proce-
dimientos con una acción de liberación miofascial
más directa o con una acción directa a base de im-
pulsos de alta velocidad. En el paciente con una en-
fermedad aguda, con una capacidad disminuida para
soportar terapia intensiva y agresiva, se debe hacer un
tratamiento más conservador, y el uso de procedi-
mientos tales como la técnica indirecta podría ser lo
más adecuado. También debe recordarse que las téc-
nicas de medicina manual, y en especial aquéllas que
utilizan fuerzas de activación intrínsecas, ocasionan
un gasto energético por parte del paciente. Hay que
mantener la aplicación terapéutica dentro de los lími-
tes de la capacidad física del paciente que padece una
enfermedad aguda. En patologías crónicas no hay
que esperar resolver todos los problemas en la prime-
ra sesión.
La talla del operador, su fuerza y su habilidad téc- está aplicando. El equilibrio, tanto del paciente como
nica también influyen en el tipo de procedimiento
seleccionado. Aunque la fuerza no es el principal fac-
tor determinante de que un tratamiento tenga éxito,
la correcta aplicación de las palancas sí que suele
serlo. La comprensión de un gran número de técni-
cas de medicina manual, junto con la habilidad para
aplicarlas, hacen que el clínico sea más eficaz.
Cuando sólo se dispone de un tipo de antibióticos, la
capacidad para tratar enfermedades infecciosas es
claramente menor. Del mismo modo, cuando sólo se
conoce una modalidad de tratamiento manual exis-
ten claros impedimentos para ser un terapeuta de
medicina manual eficaz.
El médico debería poder aplicar un tratamiento
de medicina manual efectivo, con independencia del
lugar en que se encuentre el paciente. Aunque hay al- • Se ha escrito mucho sobre las contraindicaciones ab-
gunas técnicas que son más eficaces en la consulta,
con mesas de tratamiento adaptadas, banquetas y . manual. Este autor mantiene la postura de que no
otro tipo de equipamientos, el profesional debería ser
capaz de aplicar iln tratamiento eficaz en cualquier si- diagnóstico preciso de disfunción somática que re-
tio. En la cama de un hospital o en casa, sobre un col-
chón blando, el uso de un impulso de alta velocidad
y baja amplitud resulta bastante complicado. En estos
lugares resulta más satisfactoria la utilización de téc- ciente. No obstante existe un determinado número
nicas como la energía muscular u otras que empleen
fuerzas de activación intrínsecas.
Los tratamientos previos que ha recibido el pa-
ciente son también muy importantes a la. hora de de-
terminar el tipo de técnica que se ha de usar. Se debe
. saber si el paciente ha sufrido intervenciones quirúr-
gicas previas, intervenciones de medicina manual 0
tratamientos farmacológicos. Si la cirugía ha cambia-
do la anatomía, podemos intentar modificar el proce-
dimiento terapéutico para adaptarnos a la alteración
anatómica. La falta de respuesta a medicina manual
previamente aplicada no es necesariamente u_na ra-
zón para no usar otras formas distintas de tratamiento
manual. La medicación previa, en especial los rela-
jantes musculares, tranquilizantes y agentes antiinfla-
matorios, pueden modificar el tipo de técnica que se
ha de usar. Con terapia esteroidea de larga duración
se ha de prever la posibilidad de que exista laxitud li-
gamentosa y fragilidad ósea.
Éstos, suponen tan sólo algunos de los factores
que afectan a la elección de un procedimiento de
medicina manual. Además existen tres reglas cardi-
nales en la ejecución de toda maniobra manual que
se pretenda efectiva: control, equilibrio y locali-
zación.
El control se refiere al que el médico ha de tener
de la posición de su cuerpo con respecto al paciente;
al control del paciente en una posición confortable;
al control de las fuerzas intrínsecas y extrínsecas; y al
control del tipo de intervención terapéutica que se
del terapeuta, asegura la relajación adecuada del pa-
ciente y la capacidad del operador para alcanzar la ba-
rrera de restricción con comodidad. La localización
se refiere al hecho de alcanzar de forma adecuada
la barrera de restricción en una maniobra de acción
directa; a la localización del punto de máxima liber-
tad en un procedimiento indirecto de equilibrio y sos-
tén; y a la localización de la posición más indolora en
un procedimiento de liberación por posiciona-
miento.
CONTRAINDICACIONES
DE LOS PROCEDIMIENTOS
DE MEDICINA MANUAL
solutas y relativas de los procedimientos de medicina
existe ninguna si (y éste es un SI mayúsculo) existe un
quiere tratamiento en el contexto del manejo global
del paciente, y la técnica de medicina manual es ade-
cuada a ese diagnóstico y a la condición física del pa-
de cuestiones que exigen precauciones especiales. A
continuación se enumeran algunas de ellas:

l. La arteria vertebral en la columna cervical.
2. La enfermedad articular primaria (por ejem-
plo, artritis reumatoidea o artritis infecciosa).
3. Enfermedad ósea metabólica (por ejemplo, os'
teoporosis) . . . ._ . .
4. Procesos malignos óseos, prirllarios o "metastá-
sicos.
5. Trastornos genéticos (por ejemplo, síndrome
de Down), especialmente en la columna cervi-
cal. · ··
6. Hipermovilidad de los segmentos implicados,
lo cual debe ser claramente evitado. Ante la
presencia de hipermovilidad,- se debe buscar la
restricción de movilidad en alguna otra locali-
zación.
Siguiendo estos principios, se puede prescribir un
tratamiento específico y adecuado de medicina ma-
nual para un determinado diagnóstico, igual que se
hace ~on las 'intervenciones terapéuticas tradiciona-
les. Vc,lviendo a nuestro ejemplo· originario, el médi-
cojuicioso identifica el agente infeccioso responsable
de·la infección de garganta antes de decidir una inter-
vención terapéutica. Si, por ejemplo, la infección de
garganta se debía a un estreptococo, el médico puede
escoger ampicilina como antibiótico de elección. Con
el agente infeccioso específico identificado y la ade-
cuada selección de un antibiótico, se debe prescribir
una dosificación correcta de éste, durante un tiempo
suficiente.
Diagnóstico -► infección de garganta (estrepto-
coco).
Tratamiento -► 250 mg de ampicilina cada seis
horas durante 10 días.
Con un diagnóstico correcto de disfunción somá-
tica, se puede realizar una prescripción precisa· de
medicina manual basándonos en los principios que
acabamos de exponer. Se elige el tipo de técnica, se
especifica el método, la fuerza, de activación, la dosís,
la duración del tratamiento y la frecuencia de las se-
siones.
Diagnóstico ➔ Disfunción somática, D6, exten-
sión, rotación e-inclinación dere-
cha (ERSam,h,).
Tratamiento ➔ Medicina manual, técnica. de
energía muscular de acción di-
recta hacia la flexión, rotación iz-
quierda e inclinación izquierda.
Valorar en 48 horas.
Capítulo 4 Prescripción manipulativa 55
La disfunción somática específica ha sido identifi-
cada con su posición y su consiguiente restricción de
movilidad. Se ha elegido un procedimiento directo y
una fuerza de activación intrínseca. Se ha anticipado
que la eficacia del procedimiento durará 48 horas y,
por tanto, se ·debe volver a examinar pasado ese
tiempo.
COMPLICACIONES
Es dificil hacer una estimación precisa de la inciden-
cia de complicaciones de los procedimientos de me-
·dicina · manual. Algunos autores han establecido la
proporción de 1 ó 2 por millón de procedimientos.
Un estudio l;,ien controlado (Dvorak y Orelli, Manue-
lle Medizine, 1982) descubrió la exacerbación de los
síntomas en 1 de cada 40.000 y una complicación im-
portante en 1 de cada 400.000. La mayoría de las
complicaciones afectan a las estructuras vasculares y
neurológicas. Las complicaciones obvias se producen
cuando una técnica está contraindicada. Muchas de
las complicaciones se producen p_or manipulaciones
de la columna cervical, ocasionando una ofensa al sis-
tema arterial vertebrobasilar. Se han descrito frac-
turas y luxaciones así como lesión medular. Las com-
plicaciones en cuanto al aumento de una hernia <lis-
. cal con radicu)opatía progresiva, después de una
manipulación, son bastantes discutidas. Algunos au-
tores consideran contraindicadas las manipulaciones
con impulso en presencia de hernia discal, mientras
que otros opinan que están indicadas en determina-
das condiciones, siempre que se apliquen correcta-
mente. La lesión postmanipulativa del sistema arterial
· vertebrobasilar_se produce en el grupo de edad de 30
a 45 años, con una ligera preponderancia de la po-
blación femenina. La tasa de muerte se aproxima al
22% y la discapaddad significativa alcanza el 75-80%.
Tan sólo se consigue una recuperación completa en
· un pequeño número. Para evitar estas complicacio-
.. nes, el terapeuta debe conocer muy bien el diagnós-
·tico, ser consciente de su propio nivel de destreza y
experienciá y ser capaz de tratar las complicaciones
caso de aparecer. Aunque la incidencia es baja, se de-
ben intentar evitar en la medida de lo posible.
·como profesionales de la medicina manual,- de-
beríamos prescribir nuestro tratamiento con la misma
precisión con que se prescribe cualquier agente tera-
péutico. Es de esperar que estos principios contribu-
yan al uso correcto de la medicina manual.
 MOVILIDAD VERTEBRAL NORMAL
La columna vertebral consta de 26 segmentos. Por lo
general existen 7 segmentos cervicales, 12 dorsales y
5 lumbares. A veces se observan anomalías de transi-
ción, especialmente en la región lumbar, donde a ve-
. ces encontramos 4 ó 6 segmentos. La región lumbar
es también donde se produce el mayor número de al-
teraciones del desarrollo, particularmente en la
forma de las apófisis transversas y de las articulaciones
interapofisarias. Los segmentos cervicales primero y
segundo son absolutamente atípicos. El segmento
móvil vertebral consiste en dos vértebras adyacentes
con sus correspondientes estructuras ligamentosas
(fig. 5.1). La vértebra tipo consta de dos partes: el
cuerpo y el arco posterior. El cuerpo vertebral se arti-
cula con los discos intervertebrales que hay por en-
cima y por debajo, por medio de sus placas termina--
les. El arco posterior está formado por dos pedículos,
dos apófisis articulares superiores y dos inferiores, dos
láminas, dos apófisis transversas y una apófisis. espi-
nosa. Dos vértebras adyacentes se conectan, de· ven-
tral a dorsal, por medio del ligamento vertebral co-
mún anterior; el disco intervertebral, con el núcleo
pulposo central y el anillo fibroso alrededor; el liga-
mento vertebral común posterior; las cápsulas articu-
lares de las articulaciones interapofisarias; el. liga-
mento amarillo; el ligamento interespinoso y el liga-
mento supraespinoso.
Figura 5.1.
Segmento móvil vertebral.
57
REGIÓN CERVICAL
"
Atlas
En la región cervical encontramos las vértebras atípi-
cas atlas (Cl) y axis (C2). El atlas (fig. 5.2), no tiene
cuerpo vertebral y consiste básicamente en un anillo
óseo con dos masas laterales. En la parte posterior del
arco anterior existe una pequeña estructura articular,
para la articulación con la parte anterior de la apófisis
odontoides del axis. Cada masa lateral consta funda-
mentalmente de los macizos articulares. La forma de
la articulación interapofisaria superior es cóncava de
adelante a detrás -y transversalmente. El eje largo de
cada articulación interapofisaria superior se proyecta
de afuera a adentro en la dirección anteroposterior, lo
cual condiciona un acuñamiento anterior del eje largo
de estas articulaciones. Se articulan con los cóndilos
del occipital y su forma constituye una de las determi-
nantes principales de la cantidad y el tipo de movilidad
disponible entre el occipital yel atlas. Las articulacio-
nes interapofisarias inferiores son bastante planas,
pero cuando incluimos el cartílago articular se con-
vierten en convexas, tanto de adelante a detrás como
_transversalmente. Se articulan con las articulaciones
interapofisarias superiores del axis. Las apófisis trans-
versas son bastante largas y se palpan fácilmente en el
espacio existente entre la punta de la apófisis mastoi-
des del hueso temporal y el ángulo de la mandíbula.
Atlas Masa lateral
Figura 5.2.
Atlas (Cl).
58 Principios y práctica de la medicina manual

Axis
El axis (C2) (fig. 5.3), tiene características de vértebra
atípica en su parte superior y las características de una
vértebra tipo en su porción inferior. El cuerpo verte-
bral está coronado por la apófisis odontoides, vestigio
embriológico del cuerpo del atlas. En la parte ante-
rior de la apófisis odontoides existe una carilla articu-
lar para la cara posterior del arco anterior del atlas, la
cara posterior tiene una carilla articular para el liga-
mento transverso del atlas. Las articulaciones intera- Figura 5.3.
pofisarias superiores son convexas de adelante a de- Axis (C2).
trás y transversalmente. Son más altas en la parte in-
terna que en la externa y su contorno recuerda al de
unos hombros. La apófisis espinosa de C2 es bastante
larga y es una de las que más fácilmente se palpan en
la región cervical.

Vértebras cervicales tipo

Las vértebras cervicales tipo, que van desde la super-
ficie inferior de C2 hasta la charnela cervicodorsal,
presentan las características que a continuación se ex-
ponen (fig. 5.4). El cuerpo vertebral es relativamente
pequeño en comparación con el arco posterior. Su su-
perficie superior es convexa de adelante a detrás y
cóncava transversalmente, mientras que la superficie
inferior es cóncava de delante a detrás y convexa en
el sentido transversal. Cuando dos cuerpos vertebra-
les tipo se unen con el disco intervertebral, la forma
resultante es similar a la de una articulación cor-
pocorpórea universal. En las esquinas posterolatera-
les de cada cuerpo vertebral se encuentran unas pe-
queñas articulaciones sinoviales llamadas articulacio-
nes uncovertebrales de Luschka. Estas articulaciones
se encuentran sólo en la región cervical y están suje-
tas a cambios degenerativos que ocasionalmente pue-
den invadir el agujero de conjunción. Los pedículos
son bastante cortos y sirven de techo y suelo del suso-
dicho agujero de conjunción. Los macizos articulares
son relativamente grandes y se palpan con facilidad
en la parte posterolateral del cuello. Las articulacio-
nes interapofisarias son relativamente planas y se
orientan hacia detrás y hacia arriba en un ángulo de
aproximadamente 45º. La forma y dirección de las ar-
ticulaciones interapofisarias y las características de la
articulación entre los cuerpos vertebrales determi-
nan, de manera importante, el tipo de movilidad dis-
ponible en los segmentos cervicales tipo. Las láminas
son planas y las apófisis espinosas son, por lo general
bituberosas, con la excepción de C7. Las apófisis
transversas son especiales en esta región, ya que dis-
ponen, en cada lado, de un agujero transverso para el
paso de la arteria vertebral. Las puntas de las apófisis
transversas son bituberosas y sirven de inserción a la
musculatura cervical profunda. Son bastante sensi-
Figura 5.4.
Vértebra cervical tipo.
bles a la palpación, lo cual hace que su uso en el diag-
nóstico estructural de la columna cervical sea muy li-
mitado. Los agujeros de conjunción son ovoideos en
su forma, y sus límites son, por arriba, el borde infe-
rior del pedículo de la vértebra superior; por delante,
la cara posterior del disco intervertebral y las articu-
laciones de Luschka; por debajo, la cara superior del
pedículo de la vértebra inferior, y, por detrás, la cara
anterior de la articulación interapofisaria. El agujero
vertebral es relativamente grande y dispone de espa-
cio suficiente para albergar la gran sección que la mé-
dula espinal tiene en la región cervical.
Vértebras dorsales
En la región dorsal (fig. 5.5), los cuerpos vertebrales
van siendo más grandes a medida que descendemos y
presentan características especiales para permitir la
articulación con las cabezas de las costillas. D 1 tiene
una sola carilla articular en cada lado, situada poste-
rolateralmente, para su articulación con la cabeza de
la primera costilla. Desde la superficie inferior de D 1
hacia abajo encontramos liemicarillas, las cuales,
junto con el disco intervertebra1, proporcionan la
fosa articular para la cabeza de cada costilla. Las arti-
culaciones interapofisarias se orientan verticalmente
y las carillas superiores se proyectan hacia detrás y
afuera. Teóricamente, esta disposición debería pro-
porcionar una gran libertad de movimientos en dife-

Figura 5.5.
Vértebra dorsaL
rentes direcciones, pero el anclaje de las costillas en
las vértebras dorsales restringe de manera importante
la movilidad disponible. Las apófisis transversas dispo-
nen de una carilla articular en su parte anterior, para
la articulación con el tubérculo de la costilla, lo cual
constituye la articulación costotransversa. Las apófisis
transVersas se hacen progresivamente más estrechas a
medida que descendemos, de manera que las apófisis
transversas de D 1 poseen las puntas más anchas y las
de D 12 las más estrechas. Las láminas son oblicuas y
se continúan con las apófisis espinosas, que también
son oblicuas de arriba a abajo. Las apófisis espinosas
son bastante largas y se superponen unas a otras, en
especial en las zonas media e inferior. Hablamos de
«la regla del tres», para referirnos a la corresponden-
cia entre las puntas palpables de las apófisis espinosas
con los cuerpos vertebrales dorsales (fig. 5.6). Las
apófisis espinosas de D4-6 se proyectan media vérte-
Figura 5.6.
Regla del 3 de la columna dorsal.
Capítulo 5 Movilidad vertebro/ normal 59
bra por debajo de aquella a la que pertenecen. Las
apófisis espinosas de D7-9 se localizan una vértebra
completa por debajo de la suya. Las apófisis espinosas
de D10-12 vuelven a ser palpables al mismo nivel del
c1,1erpo vertebral al cual pertenecen ..
Vértebras lumbares
En la región lumbar, los cuerpos vertebrales (fig. 5.7)
sé-hacen mucho más voluminosos a medida que se
desciende y aumenta 1a carga que tienen que sopor-
tar. Las apófisis espinosas son anchas, redondas y fá-
cgmente palpables, y se proyectan hacia detrás con
respecto al cuerpo vertebral· al que pertenecen. Las
apófisis transversas se proyectan lateralroonte, siendo
las apófisis transversas de L3 las más anchas. Las arti-
culaciones· interapofisarias mantienen una relación
cóncava-convexa entre la carilla articular superior de
una vértebra y la inferior de la vértebra suprayacente,
lo cual. restringe enormemente las posibilidades de
inclinación y de rotación. Las articulaciones intera-
pofisarias lumbares se encuentran, por lo general, en
el plano sagital (yz), mientras que las lumbosacras se
encuentran más próximas al plano coronal (xy). No
obstante, en la.zona lumbar la orientación ásimétrica
de las articulaciones interapofisarias es bastante fre-
cuente.
Musculatura de la columna vertebral
Los músculos que cubren la columna vertebral son
numerosos, yse distribuyen en capas o e:Stratos, de la
siguien.te forma:
Capa 1: trapecio, gran dorsal y fascia lumbo-
dorsal. ·
Capa 2: angular del omóplato y romboides mayor
y menor.
Capa 3: masa espinal erectora, que incluye al epi-
espinoso, semiespinoso, complejos, dorsal largo e
iliocostal. ·
Capa 4: multífido, rotatorios e intertransversos.
Figura 5.7.
Vértebra lumbar.
60 Princ,pios y práctica de la medicina manual

Las curvas anteroposteriores de la columna vertebral 2. Movemos la piel sobre la fascia subcutánea,
se van desarrollando con el tiempo. En el nacimiento, que cubre las estructuras profundas, de forma sincró-
la curva primaria es convexa hatia .detrás. La primera nica y alternando los movimientos en sentido antera.
curva secundaria que se desarrolla aparece en la re- posterior y en sentido mediolateral (fig. 5.10). Nótese
gión cervical, que se hace convexa hacia adelante que en una dirección el movimiento se siente más li-
cuando el niño comienza a levantar la cabeza. La se- bre y en la otra más tenso. La antinomia tenso-libre
gunda curva secundaria aparece en la región lumbar, constituye una característica de gran relevancia cuan-
cuando se adopta la bipedestación, y también es con- do se usa la técnica ·de liberación miofascial.
vexa hacia adelante. El alineamiento adecuado de es-
3. Usando el pulgar y el índice de cada mano to-
tas tres curvas en el eje vertebral es un componente
mamos un pliegue de piel y de fascia subcutánea y,
esencial de la buena postura (fig. 5.8).
con suavidad, lo hacemos rodar sobre nuestr06 pulga-
res al ir avanzando con los dedos índices hacia arriba
PALPACIÓN POR PLANOS (fig. 5.11). Repetimos la operación de medial a lateral.
La palpación dé las estructuras reseñadas es una par-
te esencial del diagnóstico estructural. El siguiente
ejercicio de palpación puede ser útil para familiari-
zarse con algunas de ellas y aplicarlo posteriormente,
con fines diagnósticos o terapéuticos.
l. Colocamos las palmas de las manos y las super-
ficies palmares de los dedos sobre los hombros, en la
zona de la charnela cervicodorsal (fig. 5.9). Palpamos
la piel apreciando su grosor, su tersura y su tempe-
ratura.

Figura 5.9.
Palpación por planos de la base del cuello.

Vista lateral

Figura 5.8. Figura 5.10.

Curvaturas vertebrales normales. Movilidad de la piel sobre la fascia subcutánea.

La maniobra se realiza simétricamente a ambos lados,
observando las diferencias en grosor y flexibilidad de
la piel, y averiguando si le produce dolor al paciente.
La pinza rodada_ pone en evidencia la existencia de
t_ensión y dqlor y con~tituye una herramienta valiosa .
para identificar niveles de disfunción somática.
4. Colocamos las palmas de las manos sobre cada
una de las apófisis acromiales, con el dedo medio ex-
tendido hacia la cara anterior de la cintura escapular
y pálpando eón la yenia del dedo la punta de la· apó-
fisis coracoides (fig. 5.12). Se ha de tocar con suavi-
dad_ en <:ste punto, Y'! que e_s l:Jastante sensible en to-
das las personas. In tentamos apreciar la resistencia
Figura 5.11.
Pinza rodada.
Figura 5.12.
Palpación de la cintura escapular y de la apófisis coracoides.
Capítulo 5 Movilidad vertebral normal 61
del hueso. Seguidamente desplazamos la yema del
decro_ ligeramente hacia abajo para palpar un tendón
redondeado, liso y firme, que corresponde a la por-
ción corta del bíceps braquial. Regresamos a la punta
de. la apófisis coracoides y avanzamos hacia adentro
palpando un tendón más ancho, pero también liso y
firme que corresponde al músculo pectoral menor.
5.·colocamos la cara palmar de los cuatro últi-
mos de_dos de amb_as manos sobre l;t región dorsal su-
perior, en el espacio interescapular (fig. 5.13), y
palpamos el primer estrato muscular, la porción hori-
zontal del trapecio, a través de la piel, de la fascia sub-
cutánea y de la fascia profunda. Movemos los dedos
horizontal y verticalmente, intentando apreciar la di-
rección de Jas fibras musculares, lo cual resulta algo
más fácil si se pide al paciente que retraiga las escá-
pulas activamente. Apreciaremos mayor lisura en el
sentido horizontal y mayor rugosidad en el sentido
vertical. Esta sensación de liso frente a rugoso es pro-
ducto de la dirección de las fibras musculares.
6. Colocamos la mano izquierda en el sitio en el
que estaba la mano derecha en el ejemplo anterior y
cogemos el codo con la mano derecha (fig. 5.14).
Palpamos a través de los tejidos, incluyendo la por-
ción horizontal del trapecio, y nos concentramos en
el siguiente estrato muscular. El romboides se puede
palpar más fácilmente si pedimos al paciente que
empuje con su codo hacia la mesa, contra nuestra re-
sistencia. Nótese que la orientación de las fibras del
romboides (oblicuas de dentro a afuera y de arriba a
abajo) es distinta de la de las fibras del trapecio a este
nivel. El borde inferior del romboides se palpa con
facilidad y nos permite confirmar la dirección de sus
fibras.
7. Palpamos en la línea media, sobre las apófisis es-
pinosas (fig. 5.15). A medida que nos desplazamos de
arriba a abajo, percibimos que la.piel se encuentra fir-
memente sujeta a la línea media y apreciamos saltos ca-
racterísticos, en los que una protuberancia se sigue de
un hueco. Las protuberancias son las apófisis espinosas
y los huecos s_on los espacios interespinosos. Nótese la
tensión del espacio interespinoso, rellejo de la tensión
de los ligamentos supraespinoso e interespinoso.
8. Colocamos tres dedos en s_endos espacios inter-
espinosos de las columnas dorsales media y superior.
Introducimos flexión a través de la cabeza, perci-
bierido la apertura de los espacios interespinosos
(fig. 5.16). Invertimos el proceso llevando la cabeza y
el cuello hacia la extensión y apreciando cómo se e;-
trechan los espacios interespinosos (fig. 5.17). Repe-
timos varias veces este proceso, sintiendo cómo los es-
pacios interespinosos se abren y se cierran. Intenta-
mos flexionar cabeza y cuello de forma que podamos
sentir la apertura del espacio interespinoso que se en-
cuentra a nivel del dedo medio, pero no la del que se
62 Principios y práctico de lo medicino manual
Figura 5.13.
Palpación por planos del músculo trapecio.
Figura 5.14.
Palpación por planos del músculo romboides.
encuentra por debajo. Repetimos el mismo proceso
hacia la extensión, llevando el cierre de los espacios
interespinosos hasta el que se enc'!entra bajo el dedo
medio, pero no al nivel inferior. Este es un ejercicio
importante para adiestrar la capacidad de localizar
un segmento vertebral determinado.
9. Colocamos el dedo índice a un lado de la apófi-
sis espinosa y el dedo medio al otro lado y palpamos el
surco fascial que se encuentra entre la apófisis espinosa
y la tercera capa de músculos, la masa espinal erectora
(fig. 5.18). En realidad, el plano fascial se encuentra
entre el músculo epiespinoso, íntimamente unido a la
Figura 5. 15.
Palpación por planos de las apófisis espinosas.
Figura 5.16.
Palpación de los espacios interespinosos durante la
flexión.
cara lateral de las apófisis espinosas, y el lado interno
del dorsal largo, la «cuerda» fácilmente palpable de la
masa espinal erectora. A medida que nos desplazamos
en sentido caudal por este surco, deberíamos sentir si-
metría, y no encontrar ninguna estructura palpable.
De no ser así, lo que estamos palpando en este surco
medial es reflejo de la existencia de hipertonía en la
cuarta capa muscular, fundamentalmente a nivel del
multífido. La musculatura hipertónica de la cuarta
capa tiene una forma redondeada, del tamaño de una
aceituna, se palpa tensa, por lo general es bastante sen-
sible y suele encontrarse en un sólo lado. Ocasional-

Figura 5.17.
Palf)aci{m de los espacios interespinosos durante la ex-
tensión.
Figura 5.18.
· Palpación en el surco medial de la musculatura erectora
espinal. ·
mente puede encontrarse bilateralmente, cuando
existe restricción bilateral a la flexión o a la extensión
en un segmento vertebral determinado. La hipertonía
palpable de la musculatura de la cuarta capa es uno de
los hallazgos diagnósticos cardinales de la disfunción
somática segmentarla vertebral.
10. Nos desplazamos lateralmente desde el surco
me.dial, sobre la masa redondeada del dorsal largo y
percibimos la existencia de un surco fascial lateral
profundo, que separa la cara lateral del músculo dor-
sal largo de la cara medial del músculo iliocostal. Co-
Cap11ulo 5 Mov1//dad vertebral normal 63
Figura 5.19.
Palpación en el surco lateral de la musculatura erectora
espina!.'
Figura 5.20.
Palpación de las apófisis tr3.I1sversas.
locamos. los pulgares simétricamente a ambos lados
de la columna, en la cara externa del dorsal largo, so-
bre el surco lateral (fig. 5.19). A continuación move-
mos los pulgares en dirección anteromedial hasta sen-
tir una resistencia profunda (fig. 5.20). Nótese que se
ha producido .una elevación del vientre del dorsal lar-
go. Mientras mantenemos la palpación en este nivel
de profundidad, movemos los pulgares en dirección
Úudal, apreciando contornos de protuberancia y
hueco similares a los vistos en las apófisis espinosas. A
este nivel, las protuberancias son las apófisis transver-
64 Pnncipios y práctica de lo medicina manual
sas de la vértebra dorsal y los huecos son los espacios
intertransversos. Intentamos palpar una pareja de
apófisis transversas de forma simétrica y pedimos al
paciente que flexione y extienda el cuello activamen-
te, a la vez que tratamos de mantener el contacto con
las apófisis transversas. Nótese que es más fácil sentir
la apófisis transversa durante el movimiento de exten-
sión que durante el de flexión. La adquisición de la
habilidad para seguir apófisis transversas en su des-
plazamiento por las tres dimensiones del espacio es
esencial para poder llegar al diagnóstico de disfun-
ción somática.
11. Llevamos las manos hacia afuera, colocándo-
las sobre la zona más posterior de la jaula torácica
(fig. 5.21). Así palpamos los ángulos costales y la in-
serción del músculo iliocostal. Nos desplazamos en di-
rección caudal y notamos que los ángulos costales di-
vergen de dentro a afuera. Todos los ángulos costales
deberían participar en la convexidad posterior de la
jaula torácica. El hecho de que un ángulo costal sea
más o menos prominente que los que se encuentran
por encima o por debajo, es un hallazgo significativo
en el diagnóstico de disfunción somática costal. Cual-
quier hipertonía muscular palpada en el ángulo cos-
tal es indicativa de un músculo iliocostal hipertónico,
lo cual ocurre sólo en presencia de disfunción costal.
Nuevamente, la hipertonía del músculo iliocostal, a la
altura del ángulo costal, resulta, por lo general, dolo-
rosa para el paciente.
12. Colocamos el pulgar.sobre el ángulo costal
más posterior de la jaula torácica, el cual suele coin-
cidir con la séptima costilla (fig. 5.22). Desplazamos
el pulgar sobre el cuerpo de la costilla, en el ángulo
costal, percibiendó la convexidad posterior. A conti-
Figura 5.21.
Palpa~ión de los ángulos costales y del músculo iliocostal.
nuación, palpamos los márgenes superior e inferior
de la costilla, apreciando los bordes costales. Por Jo
general el borde inferior se palpa con más facilidad
que el superior. Es importante el contorno de la cos-
tilla, en comparación con los de lascosti!las superior
e· iitferior, así como con el de la costilla con tralateral.
La prominencia del borde superior o del borde infe-
rior resulta significativa para el diagnóstico de disfun-
ción somática costal. Palpamos los interespacios que
se encuentran por encima y por debajo de la costilla
y los comparamos con los del otro lado, intentando
distinguir si uno es más estrecho o más ancho que el
otro. Palpamos el músculo intercostal y observamos si
existe hipertonía o dolor. La existencia de espacios
anormales por encima y por debajo de una costilla y
la hiper'tonía intercostal representan hallazgos signi-
ficativos en ciertas disfunciones somáticas costales.
13. Seguimos explorando el cuerpo costal, y desde
el ángulo nos desplazamos medialmente, con la cara
palmar del pulgar sobre el cuerpo de la costilla, hasta
que la punta del dedo se tropieza con un obstáculo
(fig. 5.23). La yema del pulgar se ha topado con la
cara externa de la apófisis transversa. La porción de
hueso que va desde el ángulo costal hasta la punta de
la apófisis transversa es una parte importante de la
costilla, que se usa en alguna de las técnicas que des-
cribiremos más adelante, para la disfunción somática
costal. Una vez más apreciamos cómo el músculo dor-
sal largo se hace prominente al desplazarnos de late-
ral a medial a lo largo del cuerpo costal.
Este ejercicio de palpación por planos en la espal-
da nos dotará de habilidad para palpar las estructuras
anatómicas necesarias para establecer un diagnóstico
preciso de disfunción somática en el eje vertebral y en
Figura 5.22.
Palpación del contorno del ángulo costal.

. · dos'dehbertád, en cada vértebra. La movilidad verte-
Figura 5,23.
Palpación del cuerpo de la costilla hasta la punta de la
ap~fisis transversa.
la jaula costal. Revisten especial importancia la capaci-
dad de seguir una pareja de apófisis transversas a lo
largo de un cierto recorrido de movilidad y la habilidad
para distinguir musculatura tensa, hipertónica y dolo-
rosa en la cuarta capa. Conviene practicar este ejercicio
de forma regular hasta que se convierta en habitual.
MOVILIDAD VERTEBRAL
Se usan ciertas convenciones para describir la movili-
dad vertebral. El segmento móvil vertebral consta de
dos vértebras ádyacentes, una superior y otra inferior,
el disco entre ambas y las estructuras ligamentosas.
Por definición, cuando describimos un movimiento
nos referimos al de la vértebra superior con respecto
a la inferior. También podemos definir la movilidad
como el movimiento de _las superficies superior O an-
terior del cuerpo vertebral. Para describir la rotación
empleamos la superficie anterior y no el arco poste-
rior. Por ejemplo, en la rotación derecha de D3 con
respecto a D4, la superficie-anterior de D3 gira a la
derecha, mientras que la apófisis espinosa se desvía
hacia la izquierda. Por tanto se debe recordar que es-
tas Jescripcio_nes se refieren a las superfic:ies anterior
o superior del cuerpo vertebral. Además de describir
las caracteristicas de un segmento móvil vertebral,
también hablamos del movimiento de grupos de vér-
tebras (tres o más) .
La movilidad vertebral también se describe con
respecto a la orientación anatómica de los planos cor-
porales, usando el sistema ortogonal de coordenadas
apropiado. La mayor parte de la literatura clínica em-
plea la descripción anatómica de los ejes y planos del
Capítulo 5 Movilidad vertebro/ normal 65
espacio, mientras que la literatura de investigación
biomecánica utiliza preferentemente el sistema de co-
ordenadas. La movilidad puede describirse como ro-
tación alrededor de un eje y como traslación a lo
largo de un .eje, produciéndose el movimiento. en el
seno de lino de los planos del espacio. Por definición,
el eje horizontal es el eje x, el eje vertical es el eje y, y
el eje anteroposterior es el eje z. El plano coronal es
el plano xy, e_l _plano s_agital es d plano yz, y el plano
horizontal es - el plano xz. La capacidad de girar
alrededor de un eje y de trasladarse a lo largo de un
eje da como resultado seis tipos de movimiento, o gra-
.bral puede entonces definirse .como movimiento de
giro (rotac¡ión alrededor de un eje) y como movi-
miento traslatorio (traslación a lo largo de un eje).
TERMINOLOGÍA
En la áctualidad, las convenciones en la práctica clí-
nica describen la movilidad vertebral con los siguien,
tes términos: .flexión; extensión; inclinación, derecha
e izquierda; y rotación, derecha e izquierda.
Flexión
La vértebra superior gira anteriormente alrededor
del eje _x y se traslada discretamente hacia adelante a
lo largo del eje z. En la flexión (fig. 5.24), el liga-
mento vertebral común anterior queda un tanto laxo,
se ejerce presión posterior sobre el disco interver-
tebral y el ligamento vertebral común posterior se
tensa, al igual que los ligamentos amarillos y los li-
gamentos interespinoso y supraespinoso. Las carillas
articúlares inte:fappfisarias inferior~s de la vértebra
superior se desplazan hacia arriba, con respecto a las
carillas superiores de la vértebra inferior. Este despla-
:zainiento se ha descrito como «apertura», «flexión» o .
«désimbricación» de las carillas.
Extensión
En la extensión, la vértebra gira hacia detrás alrede-
dor del eje x y se desplaza posteriormente a lo largo
del eje z (fig. 5.25). El ligamento vertebral común an-
terior se tensa, pero la tensión disminuye en el liga-
mento vertebral común posterior, en los ligamentos
amarillos y en los ligamentos interespinoso y supraes-
pinoso. Las carillas articulares interapofisarias inferio-
res del segmento superior se deslizan hacia abajo, con
respecto a las carillas superiores de la vértebra infe-
rior. Se habla entonces de «cierre», «extensión» O
«imbricación» de las carillas. La flexión y la extensión
inducen un movimiento tipo acordeón en la apertura
y cierre de las articulaciones interapofisarias. Si algo
interfiere con la capacidad de apertura o cierre de
66 Principios y práctica de la medicina manual
Figura 5.24.
Flexión vertebral.
Figura 5.25.
Extensión vertebral.
una carilla articular, se producirá restricción de movi-
lidad a la flexión o a la extensión respectivameHte.
Inclinación
En la inclinación se produce rotación alrededor del
eje anteroposterior z y traslación a lo largo del eje ho-
rizontal x. Rara vez la inclinación es un movimiento
puro, ya que generalmente se acopla con la rotación.
En la inclinación a la derecha, la articulación intera-
pofisaria derecha se «cierra» o «imbrica», mientras
que la izquierda se <<abre» o «desimbrica». Las inter-
ferencias en la capacidad de apertura o cierre de las
carillas pueden restringir la inclinación y el movi-
miento rotatorio asociado.
Rotación
La rotación de una vértebra se describe como el giro
alrededor del eje y, con un movimiento de traslación
que dependerá del segmento vertebral implicado. La
rotación siempre se acopla con la inclinación excepto
en la articulación atlantoaxoidea.
MOVIMIENTOS ACOPLADOS
La inclinación y la rotación son movimientos acopla-
dos y no se producen de forma independiente. En al-
gunos casos la rotación se acopla en la misma direc-
ción que la inclinación (por ejemplo, inclinación de-
recha, rotación derecha) y, en otras ocasiones, en la
dirección contraria (por ejemplo, inclinación dere-
cha, rotación izquienia). Los movimientos acoplados
cambian en función de las curvaturas anteroposterio-
res del eje vertebral.
MECÁNICA NEUTRA
La mecánica neutra, o su sinónimo, la mecánica tipo
I, provoca un movimiento acoplado de inclinación y
rotación de sentidos opuestos. La mecánica neutra se
produce cuando el paciente se encuentra en posición
erecta con curvaturas anteroposteriores normales.
Por ejemplo, en la columna lumbar, en presencia de
una lordosis normal, la inclinación del tronco a la iz-
quierda condiciona una rotación derecha de las vér-
tebras lumbares (fig. 5.26). Este fenómeno lo pode-
mos cornprobar en nosotros mismos si, en posición
erecta, colocamos los dedos segundo al quinto de
cada mano sobre la cara posterior de las apófisis trans-
versas homolaterales de la columna lumbar. Al hacer
una inclinación izquierda sentiremos una prominen-
cia mayor de los tejidos que se encuentran bajo la
mano derecha. Esta prominencia se interpreta como
el desplazamiento posterior de las apófisis transversas
derechas de las vértebras lumbares, al girar éstas a la
derecha, en respuesta a la inclinación izquierda.
MECÁNICA NO-NEUTRA
Un acoplamiento mecánico no-neutro, o su s1non1-
mo, de tipo II, provoca la inclinación y la rotación de
una vértebra hacia el mismo lado. Esto se produce
cuando existe una alteración de la curvatura antero-
posterior hacia la flexión o hacia la extensión. Para
demostrarlo, desde la posición de partida anterior
nos doblamos hacia adelante por la cintura. A conti-
nuación, introducimos inclinación a la derecha y sen-
timos cómo la prominencia aparece bajo los dedos de
 Capítulo 5 Movilidad vertebro/ normal 67

la mano derecha, lo cual se interpreta como el des-

plazamiento posterior de las apófisis transversas dere-
chas, durante una rotación derecha que aparece en
respuesta al movimiento acoplado de inclinación de-
recha (fig. 5.27). Volvem9s a la líne:¡_ media antes de
'"fecuperar la posiCión. ereCta.· La rriéC.inica no-neutra
se produce en la columna lumbar cuando se encuen-
tra en flexión, mientras que en la extensión se produ-
ce un acoplamiento neutro.
En la columna dorsah,xiste la" posibilidad de am' - · ·
bos acoplamientos, neutro y no-neutro. El tipo de
acoplamiento parece depender ele si nos encontra-
···· inos poi-.encim·a·o por debajo del ipex y de si se intro-·
duce primero la inclinación o la rotación. En general,
si se introduce primero la inclinación, la rotación será
de sentido contrario. Si se introduce primero la rota-
o i, o
ción; la inclinación se acopla hacia el mismo lado. o o
La mecánica no-neutra (tipo II) incluye el acopla-
o ºf..
, ,.
miento de los tres arcos de movilidad vertebral y de los
seis tipos de movimiento. El acoplamiento no-neutro
da como resultado una reducción significativa de la li- Figura 5.26.
bertad de movimiento. Por este motivo la columna ver- Movilidad vertebral neutra (tipo!).
tebral parece correr riesgo de disfunción cuando la
mecánica no-neutra. s"e encuentrá operativa. Especial-
mente en la columna lumbar, con el tronco flexionado
y con inclinación y rotación hacia el mismo lado, cual-
quier movimiento adicional supone riesgo de tensión
muscular, disfunción de las articulaciones interapofi-
sarias, rotura anular del disco intervertebral, o protru-
sión posterolateral de material del núcleo pulposo,
cuando el anillo fibroso ya se encontraba lesionado.

MECÁNICA TIPO 111

El tipo III se refiere a la observación de que cuando a

la columna vertebral se le introduce movimiento en
una dirección, se reduce la movilidad en el resto de
las direcciones. Para demostrar este fenómeno colo-
camos al paciente sentado erecto sobre una camilla, e
introducimos, pasivamente, rotaciones del tronco a
derecha e izquierda, valorando la amplitud y la .cali-
dad del movimiento. A continuación hacemos que el
paciente se enc_orve,' hasta obtener una convexidad
dorso-lumbar posterior, y nuevamente introducimos . Figura 5.27.
rotaciones del tronco a derecha e izquie_rda. Nótese la Movilidad vertebral no-neutra (tipo II).
reducción de la amplitud y la ·menor calidad del mo-
vimiento en esta posición. El fenómeno de la movili-
dad vertebral de tipo III se aplica terapéuticamente .TIPOS DE MOVILIDAD DISPONIBLES
en la localización de segmentos disfuncionales. La in-
tróducción de movilidad, por encima y por debajo de Los tipós de movimientos acoplados disponibles en la
un segmento vertebral en disfunción, se puede foca- columna vertebral varían de región a región y de pos-
lizar con precisión en un determinado segmento mó- tura a postura. En las zonas de la columna vertebral
vil vertebral, que será entonces tratado ejerciendo al- que disponen de movilidad neutra y no-neutra, los
gún tipo de fuerza de activación. segmentos vertebrales pueden sufrir disfunciones con
 './'
1

68 Principios y práctico de la medicino manual 1

las características de ambos tipos de movilidad (ta- Tabla 5.1 1

Movilidad vertebral
bla 5.1).
Segmento/s Tipo/s
El profundo conocimiento de la anatomía de la
columna vertebral, la habilidad para palpar sus teji- CO-Cl ( occipitoatloidea) I (neutro) (siempre)
dos y.la comprensión de los conceptos de movilidad .. Cl-C2 (atlantoaxoide_a) (rotación)
C2-C7 (cervicales tipo) JI (no-neutro)
vertebral, son esenciales para entender y diagnosticar
C7-L5 (dorsales y lumbares tipo) I (neutro) y II (no-neutro)
las disfunciones vertebrales.
 r
í
I DISFUNCIÓN DE LA MOVILIDAD
Para aplicar procedimientos de medicina manual a la
columna vertebral, es esencial hacer un diagnóstico
1 correcto y preciso de disfunción somática vertebral.
La disfunción somática se define como la función
1] alterada o deteriorada de los componentes relaciona-
1, dos con el sistema somático: estructuras esqueléticas,
articulares y miofasciales, y sus correspondientes ele-
mentos vasculares, linfáticos y nerviosos (Adaptación
hospitalaria de la Clasificación Internacional dela Enfer-
medad, 2.' ed., 1973).
El término es codificable en los sistemas actua-
les de . clasificación: Clasificación Internacional de
Enfermedades, 9.' Revisión, Modificación Clínica
(CIE-9-MC), códigos 739.0-739.9. Disfunción somática
sustituye a tér~inos anticuados tales como: lesión
osteopática, subluxaéión quiropráctica, bloqueo
articular, cierre articular, pérdida del juego articular
o desarreglo intervertebral menor. El interés por la
función del sistema musculoesquelético precisa de un
método para evaluar la movilidad del complejo verte-
bral y determinar si es normal, excesiva o insufi-
ciente. El espectro de la movilidad avanza desde la an-
quilosis a la inestabilidad, pasando por la hipomovili-
dad, la movilidad normal y la hipermovilidad. Los
procedimientos de medicina manual son especial-
mente adecuados para segmentos con hipomovilidad,
que conservan la capacidad de moverse.
. TEORÍAS DE LA DISFUNCIÓN
DE LA MOVILIDAD VERTEBRAL
Se han propuesto múltiples teorías para explicar el fe-
nómeno clínico de la hipomovilidad. Una teoría pos-
tula el atrapamiento d_e m·aterial sinovial o de un me-
niscoide sinovial entre las dós superficies articulares.
Hay alguna evidencia anatómica de que estos menis-
coides existen, pero el hecho de que realmente cau-
sen restricción articular no ha sido demostrado. El
meniscoide articular está inervado por fibras C, lo
cual sugiere una función nociceptiva.
1
Una segunda teoría sugiere una falta de con-
gruencia en el contacto punto por punto de las su-
69
VERTEBRAL
, f '1
perficies ar_ticulares. Esta teoría postula una alteración
del mecanfomo de deslizamiento entre las superficies
articulares, y considera que el papel de la medicina
manual es devolver -la articulación al <<buen camino».
Una tercera teoría defiende una alteración de las
propiedades físicas y químicas del líquido sinovial y
de las superficies sinoviales. En esencia, la capacidad
de deslizarse-con suavidad se ha perdido, dado que
las superficies articulares se han vuelto «pegajosas».
Después de una maniobra de impulso de alta veloci-
dad y baja amplitud (movilización con impulso), sea
en articulaciones vertebiales o en las extremidades,
en la. que se ha producido separación de las superfi-
cies articulares, se ha demostrado el fenómeno de la
«cavitación». Además del chasquido audible se ha ob-
servado radiográficamente la existencia de una den-
sidad negativa en la articulación. Este <<fenómeno de
vacío» parece tener la densidad del nitrógeno y la
sombra gase;osa persiste durante uÍl tiempo variable,
hasta que deja _de observarse, lo cual sugiere un cam-
bio del estado líquido al gaseoso ocasionado por el
impulso mánipulativo.
Una cuarta teoría considera que la restricción de
movilidad se debe a alteraciones en la longitud y el
tono de los músculos. Unos músculos pueden acor-
tarse y hacerse hipertónicos, mientras que ·otros se
alargan y se debilitan. Es de capital importancia la pér-
dida del control muscular. El_ control fisiológico del
músculo es extraordinariamerite complejo y depende
del comportamiento de los mecanorreceptores de las
articulaciones y de sus correspondíentes partes blan-
das; del huso muscular y del órgano tendinoso de
Golgí; del nivel medular y de las vías reflejas interseg-
mentarias;de las vías hasta la corteza motora; de las
vías corticobulbares y corticoespinales, moduladas por
· el cerebelo, y de la vía final común de la neurona mo-
tora a hasta la fibra muscular. Cualquier alteración de
los estímulos aferentes de este complejo mecanismo, o
de la función del sistema, puede ocasionar una dis-
función en la actividad muscular y afectar, en último
término, a la mecánica articular. Cualquier alteración
70 Principios y práctico de lo medicino manual
del tono muscular limita la movilidad normal y actúa
como factor de perpetuación de este trastorno del mo-
vimiento articular. Se desconoce si la actividad muscu-
lar anormal es la causa primaria de la disfunción ver-
tebral, o si es secundaria a ésta. No obstante, el trata-
miento '-aplicado a la disfunción vertébra1, nunca
debería olvidar el componente de alteración muscu-
lar. Usando una analogía informática, se puede consi-
derar al sistema nervioso como el software y al sistema
musculoesquelético como el hardware. La alteración
de la función del sistema nervioso (software), no per-
mite que el sistema musculoesquelético (hardware)
funcione correctamente. Ciertos profesionales de la
medicina manual consideran que la efectividad de su
tratamiento se debe a la reprogramación del software,
alterando el comportamiento de los mecanorrecep-
tores a nivel de la articulación y de las partes blandas.
Una quinta teoría incide en los cambios en las
propiedades biomecánicas y bioquímicas de los ele-
mentos miofasciales del sistema musculoesquelético,
la cápsula, las estructuras ligamentosas y la fascia.
Cuando estas estructuras se alteran, por cambios trau-
máticos, inflamatorios, degenerativos o de otra índo-
le, se puede producir una disminución de la movili-
dad vertebral normal.
Independientemente de la teoría que suscriba-
mos, el fenómeno clínico de la restricción de movili-
dad se contempla como una afección de la pareja de
articli1aciones interapofisarias de un determinado
segmento. Hablamos de la capacidad de las carillas
para abrirs~ y cerrarse, y nos referimos fundamen-
talmente al movimiento ~~en acordeón» (imbricación-
deSimbricación) y no al movimiento en separación
( coaptación-decoaptación). En la flexión, las carillas
deberían abrirse cori. normalidad, y en la extensión
deberían cerrarse. Si algo interfiere con la capacidad
de apertura de ambas articulaciones, se producirá res-
tricción a la flexión. Inversamente, si algo interfiere
con la capacidad de cierre de ambas articulaciones,
aparecerá restricción a la extensión. También es posi-
ble que una de las articulaciones se mueva con nor-
malidad y que la otra se encuentre limitada. Si, por
ejemplo, la articulación derecha no se abre, pero la iz-
quierda funciona normalmente, será posible la incli-
nación derecha, pero la inclinación izquierda estará
restringida. Dado que la inclinación y la rotación son
movimientos acoplados en los segmentos vertebrales
tipo, también la rotación puede verse afectada por la
alteración del movimiento de las carillas articulares.
DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN
DE LA MOVILIDAD VERTEBRAL
Las disfunciones en la columna vertebral pueden des-
cribirse como disfunciones segmentarlas, que afectan
a un único segmento móvil, y como disfunciones de
grupo, en las que se implican tres o más vértebras.
Tras completar los exámenes general y detallado, y
afinar el proceso diagnóstico hasta la definición seg-
mentarla, nos interesan especi_al_!flente las movilida-
des perdidas por las vértebrasTmpliéadas. Existen mu~
chas métodos para realizar este proceso. El más utili-
zado consiste en palpar la misma prominencia ósea
en dos o más vértebras (por ejemplo, las apófisis espi-
nosas o las transversas) y, activa o pasivamente, lle-
var sucesivamente los distintos segmentos hacia la
flexión, la extensión, la inclinación derecha, la· incli-
nación izquierda, la rotación derecha y la rotación iz-
quierda, comparando la movilidad de dichos segmen-
tos. Estas maniobras se realizan habitualmente de
forma pas'iva, mientras el operador intenta descubrir
la restricción y su calidad, en una o más direcciones.
Aunque este método es por lo general efectivo, pre-
senta dos serios inconvenientes. En primer lugar,
cada vez que, con fines diagnósticos, se introduce mo-
vilidad en diversos planos a un segmento disfuncio-
nal, se produce un efecto terapéutico, ya que se está
realizando una maniobra articulatoria (movilización
sin impulso), lo cual provoca cambios constantes. La
segunda desventaja consiste en la dificultad para ha-
cer una evaluación después del tratamiento, es decir,
averiguar si la cantidad de movilidad que existía antes
del tratamiento se ha modificado. Resulta dificil re-
cordar con exactitud todos los matices que la restric-
ción de movilidad presentaba antes de la interven-
ción terapéutica.
Este autor prefiere un segundo método, con-
sistente en seguir a una pareja de apófisis transversas
a lo largo de un arco de flexión y extensión, e inter-
pretar los hallazgos a la luz del fenómeno de apertura
y cierre de las carillas. Independientemente del mé-
todo utilizado, la movilidad vertebral se puede descri-
bir desde distintas perspectivas: según la movilidad
disponible, según la posición del segmento con res-
tricción de movilidad, y según el sentido en que se en-
cuentra la restricción. En la tabla 6.1 se muestran es-
tas tres formas de describir la restricción de la movili-
dad vertebral referidas a un nivel en concreto. Las
actuales convenciones en materia de descripción de
la disfunción vertebral, permiten referirse a ésta tanto
en función de la posición del segmento con restric-
ción, como en función de la movilidad perdida por
dicho segmento. Por lo tanto, un segmento que se en-
cuentra en extensión, rotación derecha e inclinación
derecha, presenta restricción a la flexión, inclinación
izquierda y rotación izquierda. Se ruega encarecida-
mente el uso de la terminología adecuada, para des-
cribir tanto la posición, como la restricción de movili-
dad. Es necesario aprender a traducir ambos sistemas
de terminología diagnóstica, pero resulta claramente
 Capítulo 6 Disfunción de la movilidad vertebral
imprescindible precisar la terminología empleada,
para asegurar la correcta comunicación entre distin-
tos examinadores.
Tabla 6.1
.- . ,,:,Factores que describ~n.la mowlidad vertebral -
Restricción Movilidad
Posición
de movilidad disponible
En flexióh Extensióri · Flexión
En rotacióf! izquierda Roiació~ a·~recha Rotación izquiei-da
En iclinación izquierda
Inclinación derecha Inclinación izquierda
En extensión Flexión Extensión
En rotación d~recha · Rotación izqni~rda Rotación• dérÚ-ha
En inclinación derecha Inclinación .izquierda Inclinación derecha
DISFUNCIONES SEGMENTAR/AS
La,s disfunciones de un segmento móvil aislado pue-
den identificarse con facilidad por el hallazgo de hi-
pertonía de la cuarta capa de musculatura vertebral,
en, el surco medial adyacente a las apófisis espinosas,
ya que no existe hipertonía muscular palpable en el
cuarto estrato de los segmentos móviles·vertebrales
normales. Cuando aparece en un determinado nivel,
el operador debería identificar las características de
movilidad de esa vértebra en relación con las vérte-
bras superior e inferior. Una segunda pista de la posi-
ble existencia de disfunción segmentaría la constituye
el hallazgo, por medio del examen detallado, de una
prominencia a I;,. altura de una determinada apófisis
transversa, lo cual sugiere la posibilidad de que la vér-
tebra correspondiente se encuentre rotada hacia ese
lado (fig. 6.1). El proceso diagnóstico de la definición
segmentaría se lleva a cabo. colocando los pulgares so-
bré la cara posterior de las apófisis transversas del seg-
mentó que se sospecha afectado. A continuación se
lleva al paciente,_activa á··pasivamente, a través de un
arco de flexión a extensión: En la columna dorsal su-
perior se utiliza habitualmente el movimiento activo
de la cabeza sobre el tronco, mientras que en las re-
Figura 6.1.
Apófisis transversa derecha prominente de ün segmento
aislado.
71
giones dorsal inferior y lumbar, se examina al pacien-
te en tres posiciones diferentes: decúbito prono neu-
tro sobre la camilla, en extensión completa (posición
de prono apoyado o de esfinge), y en flexión máxima
, -.,,. (fjgs,, §,i,ti,.4)., Supo\Jg;;trnos, con fines descriptivos,
que· algo dificulta la apertura de la articulación inte-
rapofisaria derecha. En la posición neutra, la apófisis
transversa derecha parece estar ligeramente más pos-
terior que su homóloga izquierda. A medida que el
f)aCie:Cúe aum.enta la. flexión,..· 1a. apófisis transversa
derecha se hace mucho más prominente que la
izquierda. La articulación interapofisaria derecha,
con- restricción, mantiene la mitad derecha del -arco
posterior de esa vértebra en posición posterior, mien-
tras que la 8lrticulación interapofisaria izquierda, con
libertad de movimiento, permite que la mitad izquier-
da del arco posterior se mueva hacia adelante y
arriba, junto con la apófisis transversa izquierda, lo
cual le hace parecer menos prominente. En la exten-
sión, a:inbas apófisis transversas parecen hacerse más
simétricas, dado que la apófisis transversa derecha ya
se encuentra posterior, debido a la restricción de la
articulación .interapofisaria derecha, mientras que
la articulación interapofisaria izquierda se imbrica en
la extensión, permitiendo que la apófisis transversa iz-
quierda se mueva hacia detrás y abajo, lo cual da una
apariencia de mayor simetría.
Supongamos ahora que algo interfiere con la ca-
pacidad de cierre de la articulación interapofisaria iz-
quierda. En esta situación es habitual encontrarse la
apófisis transversa derecha un poco más prominente,
en la posición neutra. Al pedir al paciente que se
mueva-hacia la extensión, la apófisis transversa dere-
cha .parece ha!=erse más prominente .. Esto ocurre
como resultado de la imbricación normal de la articu-
lación interapofisaria derecha, que permite que la
apófisis transversa se desplace hacia detrás, mientras
que la articulación interapofisaria izquierda se en-
cuentra limitada en su capacidad de cierre, lo cual
Ínantiene a la apófisis transversa izquierda en una po-
sición más anterior. En la flexión, ambas apófisis
transversas se hacen más simétricas. La apófisis trans-
versa izquierda ya se encuentra en posición anterior,
debido a la restricción de la articulación interapofisa-
ría izquierda, y el movimiento hacia la desimbricación
de la articuiación interapofisaria derecha, lleva a la
apófisis transversa derecha hacia adelante.
Estas .disfunciones de una unidad motora verte-·
bral aisladá también se describen corno disfunciones
no-neutras, ya que los movimientos acoplados restrin-
gidos son la inclinación y la rotación ha.cía el mismo
lado. Históricamente se han descrito corno disfuncio-
nes tipo II. Sus características son las siguientes:
l. Sólo está implicada una unidad motora ver-
tebral.
72 Principios y práctica de la medicina manual

Figura 6.2.
Test de movilidad vertebral en de-
cúbito prono neutro.

Figura 6.3.
Test de movilidad vertebral en ex-
tensión.

Figura 6.4.
Test de movilidad vertebral en
flexión.
 Capítulo 6 D1sfunc16n de lo movJ/1dod vertebro! 73

2. Incluye un componente de restricción a la (tipo II) de ese segmento móvil vertebral, dicha pro-
flexión o a la extensión. minencia cambiará a lo largo del arco de flexo-exten-
3. La restricción de movilidad de la inclinación y sión. En una de las posiciones aumentará y en la otra
de la rotación se produce hacia el mismo lado. se hará más simétrica. Si la apófisis transversa es pro-
<. _.minepJe del:,ido a un desanollo asimétricq, y el seg-
Hemos descri_to. el Jenóménci' que se produce si
mento es básicamente funcional, la apófisis transversa
una de las dos articulaciones interapofisarias pierde
mantendrá la misma prominencia en todo el reco-
la capacidad de abrirse o cerrarse. Si existe un seg-
rrido de flexo-extensión. Existe una tercera posi-
mento móvil vertebral aislado en el que ambas articu-
bilidad para justificar la existencia ck una apófisis
lacimjes · inter~pofisarias· presentan restricción, las
trclnsversa más prorri.inente: cuando una de las 'A,rtisu-
apófisis transversas se mantieneñ ell la mls~a pOS"i-.
laciones interapofisarias no se abre y la otra no se cie-
ción relativa durante todo el recorrido de flexión y de
rra. Esta restricción bilateral mantiene la misma pro-
extensión. Se. puede distinguir sj las dos .articulacio- .
minencia a ·lo largo·de todo el arco de movilidad. Se
nes interapofisarias se encuentran desimbricadas o
puede distinguir esta restricción bilateral de una asi-
iinbricadas, moüitorizando el espacio interespinoso
metría estructural evaluando la capacidad de flexión
durante los movimientos de flexión y de extensión. Si
y extensión'.\ al mismo tiempo que se monitoriza el es-
las ~_ticulaciones interapofisarias se pueden abrir, el
pacio interespinoso.
esP.~~_io interespinoso aumentará durante la flexión.
Si las articulaciones interapofisarias pueden cerrarse
La figura 6.5 muestra un ejemplo de los hallazgos
de f'orma simétrica, el espacio interespinoso se estre-
en presencia de disfunciones no-neutras en la colum-
chará durante la extensión.
na lumbar. Un principio fundamental en el uso del
'Existen varias razones por las que se recomienda
proceso diagnóstico. es la importancia de relacionar el
este tipo de test de movilidad vertebral. De entrada,
comportamiento de la vértebra superior con respecto
este método es consistente y reproducible en el tiem-
a la inferior. El segmento inferior es el plano de orien-
po. Al segmento móvil tan sólo se le pide movimiento
en un plano. Al contrario de lo que ocurría en el mé-
todo descrito previamente, no se introducen cambios
multiaxiales en las características del movimiento.
Con este método no se aplica ningún tipo de manio-
bra articulatoria y, por Jo tanto, no se produce ningún
cambio apreciable en la mecánica vertebral. Esto
0-GO
hace que el operador pueda tener más seguridad en
la evaluación posterior al tratamiento si, de hecho, se
ha producido algún cambio en la movilidad existente
antes y después del tratamiento.
0-0-0
En segundo lugar, este proceder facilita el ser apli-
cado por múltiples examinadores, debido a la ausen-
cia de acción terapéutica. Esto permite una docencia· 08-0
os-o
más consistente de los procedimientos diagnósticos
vertebrales. Si cinco examinadores distintos explora-
ran .consecutivamente un determinado segmento,
llevándolo a través de múltiples recorridos de movili-
dad, cuando el quinto describiera los hallazgos, el pri-
mero pensaría que se trataba de otro paciente.
Usando el test de movilidad en un sólo plano, los ha-
llazgos permanecen más constantes entre los diferen-
tes examinadores y a lo largo del tiempo.
0-G-EJ-
□ G □
Una tercera razón para recomendai este método
es la capacidad del operador para diferenciar entre la
asimetría estructural y la funcional de un determina-
do segmento vertebral. Las asimetrías estructurales
son bastante frecuentes, y la palpación de una apófisis F N E
transversa posteriorizada no permite distinguir un de-
sarrollo asimétrico de una auténtica disfunción de na- Figura 6.5.
turaleza rotacional. Si la apófisis transversa prominen- Ejemplo de disfunción vertebral no-neutra de un seg-
te, lo es por una disfunción segmentaría no-neutra mento aislado.
74 Principios y práctica de la medicina manual

tación con el que se compara el segmento superior. El mal, ya que siguen la rotación derecha de L4. Sus ar-
plano de referencia de base lo constituye el plano co- ticulaciones interapofisarias conservan la capacidad
ronal. Si el segmento inferior se encuentra girado ha- de cerrarse simétricamente y siguen la rotación dere-
cia la izquierda y el superior se encuentra nivelado con cha de L4.
respecto al plano coronal, entonces la vértebra supe-
rior, en relación al segmento inferior, s¿ encuentra·gt: · DISFUNCIONES NEUTRAS (DE GRUPO)
rada hacia la derecha. Recuérdese que siempre se ha
de relacionar el comportamiento del segmento supe- Las características de una disfunción grupal neutra
rior con respecto al infeiior. En este ejemplo el sacro son:
se encuentra nivelado, con respecto al plano coronal,
en las tres posiciones de flexión, neutra y extensión. l. Implican a un grupo de segmentos (tres o
En L5 la apófisis transversa izquierda se hace más pro- más).
minente durante la flexión, mientras que se mantiene 2. Mínimo componente de restricción a la
simétrica con respecto al plano coronal en la posición flexión o a la extensión.
neutra y en la extensión. Este hallazgo aparece porque 3. R,;,stricción del grupo a la inclinación en un
algo interfiere la capacidad de apertura de la articu- sentido y a la rotación en el sentido opuesto
lación interapofisaria izquierda durante la flexión. (fig. 6.6).
Tanto en la posición neutra como en la extensión, las
apófisis transversas son simétricas, lo cual indica la ca- Cuando hay tres o más segmentos vertebrales in-
pacidad de cierre simétrico de ambas articulaciones volucrados en la restricción de movilidad, se produce
interapofisarias durante la extensión. La restricción no una curvatura lateral. El lado de la convexidad se
es muy grande, dado que no existe rotación a la iz- muestra prominente, debido a la rotación de las vér-
quierda en la posición neutra. El diagnóstico seria: L5 tebras hacia ese lado. Cuando se hace el examen
se encuentra en extensión y en rotación e inclinación palpatorio, encontramos un abultamiento sobre las
izquierdas (ERSizguierda) 1, con restricción de movilidad apófisis transversas del grupo vertebral implicado.
hacia la flexión, inclinación derecha y rotación dere- Este hallazgo es a veces diagnosticado erróneamente
cha. Nótese también que, en la flexión, las apófisis de hipertonía o espasmo muscular, debido a que la
transversas izquierdas de Ll a L4 son también más pro- musculatura que cubre las apófisis transversas poste-
minentes en el lado izquierdo. Esto se debe al hecho riorizadas es más prominente y da la impresión de
de que L5 ha girado a la izquierda durante la flexión y que se encuentra hipertónico, espástico o tenso. Es
las otras cuatro vértebras lumbares han seguido de ma- cierto que la musculatura es más prominente, pero
nera normal, con una apertura simétrica de sus articu-
laciones interapofisarias durante la flexión.
En L4 realizamos una observación diferente. A
este nivel, en la extensión, la apófisis transversa dere-
cha se hace prominente con respecto a las apófisis
transversas simétricas de L5. Tanto en la posición
neutra como en la flexión, L4 sigue a L5, pero en la
extensión no. En la extensión, algo ha interferido la
capacidad de cierre de la articulación interapofisaria
izquierda. Durante la extensión, el cierre normal de
la articulación interapofisaria derecha lleva a la vérte-
bra hacia la rotación derecha, la inclinación derecha
y la extensión, en el lado derecho. El diagnóstico es:
L4 se encuentra flexionada y rotada e inclinada a la
derecha (FRSdecoch,) 1, con restricción de movilidad ha- o o
cia la extensióµ, inclinación izquierda y rotación iz-
quierda. Nótese cómo, de nuevo, las apófisis transver- o o
sas de Ll a L3 también se encuentran posteriorizadas
o o
a la derecha en la extensión. Éste es un hallazgo nor- o
1
N. del T.: Se respeta este tipo de notación dado su carácter
internacional y lo extendido de su uso. E, extensión; F, flexión; R,
rotación; S, inclinación" (del inglés Sidebending). En futuras oca-
siones, la palabra «izquierda» podrá sustituirse por la letra «i», y la Figura 6.6.
palabra «derecha» por la letra «d». Disfunción vertebral de grupo neutra.
 Capítulo 6 Disfunción de la movilidad vertebro/ 75

como resultado de la rotación vertebr<tl, que empuja

la masa muscular hacia detrás.
En el proceso diagnóstico, este abultamiento pal-
pable se mantiene en las tres posiciones. La deformi-
..dsid.. ,t11ede.rnejorar .o trnp.\\\o.ra.rJigtxamente . ,i. l\i>Jar-.
go del arco de movimiento, pero en ninguna de las
tres posiciones se consigue una simetría entre las apó-
fisis transversas de ambos lados. La restricción de mo-
vilidad de este_ grnpo 1e segmentos será _mínima __en
los movimientos <le flexión y ext€nsión, pero mucho.
más llamativa en la inclinación hacia el lado de la con-
vexidad y en la rotación hacia el lado de la conca-
. viciad:---- ·'· ·· ··· · --····
A las disfunciones grupales neutras también se les
denomina restricciones de ·tipo I, y en ellas los movi-
mientos acoplados restringidos son la inclinación ha-
cia un lado y la rotación hacia el lado contrario. Este
tipo. de disfunciones aparecen en los mecanismos
compensatorios de las escoliosis y, con· frecuencia, se
encuentran por encima o por debajo de una disfun-
ción segmentaría, de tipo II. Muy habitualmente son
secundarias a.problemas que se encuentran en otras
localizaciones, pero debido a que interesan a un gran
número _de segmentos vertebrales, se les presta.mu-
cha atención desde el punto de vista diagnóstico.
Dado su carácter secundario, sólo deben tratarse des- F N E
pués de haber aplicado el tratamiento adecuado a la
causa de la disfunción: una disfunción no-neutra o un Figura 6.7.
desnivel de la base sacra. Ejemplo de disfunción grupal neutra.
La figura 6. 7 describe los hallazgos en una dis-
función de grupo. Nótese cómo L5 muestra, nueva-
turas articulares (hipomovilidad), pero si se usan en
mente, un~ disfunción segmentaria no-neutra de tipo
segmentos hipermóviles podrían resultar perjudicia-
ERS,,quiecd,, igual que en la figura 6.5. En este ejemplo,
las apófisis transversas izquierdas hacen prominencia
les, aumentando la hipermovilidad. En el diagnóstico
estructwal debemos interesarnos por tres tipos de hi-
en el grupo LIA, tanto enh flexión, como en la_ po-
sición neutra o en la extensión. No importa qué permovilidad: (a). la debida a enfermedades tales
posición adopte el paciente, siempre hay rotación como .el síndrome de Ehlers-Danlos; el síndrome de
Marfan, el síndrome de hipermovilidad marfanoide u
izquierda de dicho grupo. La disfunción es, por tan-
otros, aún más raros; (b) la hipermovilidad fisiológica,
to, una disfunción grupal neµtra de Ll-4. El diagnós-
· observada en ciertas tipologías (ectomórfica) y en
tico de·ia posición será flexo-extensión neutra, incli-
nación derecha y rotación izquierda. Otra forma de gimnastas, bailarinas de ballet y en otros tipos atléti-
cos; y (e) la hipermovilidad compensatoria, debida a
describir el diagnóstico'de esta disfunción de grupo
la existencia de hipomovilidad en otra zona del sis-
sería ENizquierda de Ll-42 .
tema musculoesquelético.
En el proceso terapéutico, en. primer lugar se
identifican y se tratan todás las disfunciones no-neu-
Las hipermovilidades patológicas constituyen un
tras, y si, después de esto, aún persisten disfunciones
tipo de trastornos en los que existen-alteraciones en la
~~ g~upo, -se tratan a continuación.
histología y en la bioquíi;íiica de los tejidos conectivos.
En el síndrome dé Ehlers-Danlos existe hipermovili-
HIPERMOVILIDÁD dad articular y laxitud y fragilidad cutáneas. Esta pa-
Los procedi_mientos de medicina manual están indi- tología se ha detectado en los artistas de circo conoci-
cados en el tratamiento de la restricdón de las estruc- dos como contorsionistas o personas <<de goma». En el
síndrome .de Marfan clásico, se aprecian miembros
2
N. del T.: EN, del inglés «easy.normal», indica que no hay
· largos y delgados (dolicostenomielia), ectopia del
restricción ni a la flexión ni a la extensión. El subíndice, izquierda cristalino, dilatación aórtica y prolapso de la válvula
o derecha, indica el lado de la convexidad. mitral. Aunque la severidad de cada uno de los signos
76 Principios y práctica de la medicina manual
del síndrome de Marfan varía de un paciente a otro,
todos muestran hipermovilidad articular. Después de
una lesión articular, la hipermovilidad aumenta y re-
sulta sumamente dificil el manejo de pacientes con
e~ta ~!,lf'=:rffi:edad, qu~ ,ade.111:~syresen~an disfunciones
somáticas superpuestas en su- anatomía rnusculoes-
quelética. En el síndrome de hipermovilidad marfa-
noide se aprecian las mismas alteraciones del sistenia
musculoesquelético, pero no parecen existir ni los
trastornos oculares, ni los vasculares.
En el grupo de la hipermovilidad fisiológica exis-
te hipermovilidad de los dedos de las manos, de los
codos, de las rodillas, así como hacia la flexión de
tronco. Para saber hasta qué punto es hipermóvil un
paciente, se ha ideado una escala de nueve puntos,
que se reparten, de una manera previamente estable-
cida3, entre las partes anatómicas mencionadas.
Resulta fácil para los pacientes que presentan este
rasgo, convertirse en gimnastas o bailarines, y la mo-
vilidad puede verse aumentada por efecto del entre-
namiento y del ejercicio. En los individuos normales,
la movilidad articular se reduce rápidamente durante
la infancia, y más lentamente en la edad adulta. Los
pacientes con una hipermovilidad fisiológica aumen-
tada están más expuestos a padecer síntomas y enfer-
medades del sistema musculoesquelético, en especial
la osteoartrosis.
Es en los estados de hipermovilidad secundaria
donde los que ejercen la medicina manual actúan con
más frecuencia. La hipermovilidad compensatoria pa-
rece desarrollarse en zonas de la columna vertebral,
como reacción secundaria a la hipomcrvilidad
existente en alguna otra zona del complejo. Los seg-
mentos con hipermovilidad compensatoria pueden
encontrarse tanto adyacentes como a distancia de la
zona de hipomovilidad articular. Clínicamente, tam-
bién parece existir una hipermovilidad relativa en el
lado opuesto de un segmento con restricción. La prin-
cipal dificultad de estas zonas con hipermovilidad
compensato_ria secundaria, radica en que, con fre-
cuencia, son las zonas sintomáticas. Dado que inten-
tan compensar la restricción de movilidad existente
en alguna otra parte, reciben un exceso de estímulos,
por el aumento de la movilidad, y se hacen dolorosas
y sensibles. Puesto que son las zonas de dolor, el pro-
fesional de la medicina manual les presta una gran
atención, pudiendo caer en la trampa de tratar el seg-
mento hipermóvil, ya que es el que duele, sin darse
cuenta de que el síntoma es secundario a una restric-
ción de movilidad que se encuentra en otro sitio. En
la mayoría de los casos de hipermovilidad compensa-
3
Los nueve puntos se reparten de la siguiente manera: uno
a cada pulgar; uno a cada grupo de dedos de la mano del 2. 2
al 5. 2 ; uno a cada codo; uno a cada rodilla, y uno a la flexión del
tronco.
toria, el trastorno no precisa de tratamiento directo
sino que responde bien al tratamiento adecuado de¡;
hipomovilidad existente en otra zona de la columna
vertebral. Muchos profeeionales de la medicina del
sistema mu_s_culoesqueléti_co _u_tilizan infiltrac;ione_s_,,es-
clerosantes én ios ligamentos de un segmentó hip~r-
móvil, como parte del tratamiento. Este método se ha
usado empíricamente durante muchos aiios, pero re-
cientemente se han publicado estudios, tanto clínicos
como en animales, que apoyan la observación de que
la terapia esclerosante aumenta la estabilidad articu-
lar y reduce la nocicepción. En la experiencia de este
autor, la mayoría de las zonas de hipermovilidad com-
pensatoria secundaria se autocorrigen cuando las zo-
nas de hipomovilidad son tratadas convenientemente,
y se devuelve' el equilibrio funcional a todo el sistema
musculoesquelético.
No se puede hablar de hipermovilidad sin hacer
referencia a la inestabilidad. La inestabilidad se pro-
duce cuando el daño articular alcanza el grado en el
que las estructuras articulares pierden su integridad
anatómica. La línea divisoria entre una hipermovili-
dad importante y la inestabilidad es dificil de definir.
En la auténtica inestabilidad el tratamiento apro-
piado es la estabilización quirúrgica o una ortesis de
contención.
El diagnóstico de hipermovilidad
Diagnosticar hipermovilidad en el síndrome de
Ehlers-Danlos o en el de Marfan no es dificil siempre
y cuando exista un índice de sospecha y se reconoz-
can el resto de los signos físicos. La escala .de nueve
puntos, mencionada anteriormente, ayuda a realizar
una valoración global de la hipermovilidad relativa.
La verdadera dificultad se encuentra cuando se in-
tenta evaluar la hipermovilidad compensatoria local.
Las maniobras diagnósticas son variaciones de tests
de movilidad segmentaría regional. En estas manio-
bras se intenta ftjar un segmento y mover otro con res-
pecto a él, comparando con la movilidad considerada
normal dél segmento que se encuentra por encima o
por debajo del que se sospecha hipermóvil. Los tests
de movilidad traslatoria parecen ser los más eficaces.
En la columna lumbar, con el paciente en decúbito la-
teral, el operador monitoriza cada segmento verte-
bral, cogiendo dos apófisis espinosas con el pulgar y
el índice de cada mano, e introduderi.do un movi-
miento de traslación lateral al empujar ambas apófisis
hacia la camilla y hacia el techo, y comparando estos
movimientos con los de los segmentos supra y subya-
centes (fig. 6.8). Con el paciente en la misma posi-
ción de decúbito lateral, pero con caderas y rodillas
en flexión de 90º, el operador puede monitorizar un
determinado segmento fijando la vértebra superior e
introduciendo un movimiento de traslación antera-

posterior, al empujar con su muslo contra las rodillas
del paciente (fig. 6.9). Se puede hacer una prueba de
inclinación y rotación combinadas si, con el paciente
en la misma posición, el operador coge los pies y los
tobillos de] pacient.e y los Sll_be en.dif<;~,<=i_ó,r,¿\t<:910
(fig: 6.lüj', o los baja eri dirección al suelo (fig, 6.11),
mientras se monitorizan- los elementos posteriores de
la vértebra lumbar. Otro test de hipermovilidad se
basa en el hecho de que en la extensión, al cerrarse
de. mane~~.- s_imétríca las articulacione~, inter~pqfisa-
rias, la posibilidad de conseguir un movimiento de
traslación lateral disminuye. De esta forma, con el pa-
. - - , ciente en posieión de-prono apoyado {posición-de-es-
Figura 6:8.
Test de hipermovilidad en traslación lateral.
Figura 6.9.
Test de hipermovilidad en traslación anteroposterior.
Capítulo 6 Disfunción de fo movilidad vertebro/ 77
finge) sobre la camilla (fig. 6.12), el operador coloca
sus pulgares a cada lado de las apófisis espinosas, so-
bre las apófisis transversas de la vértebra, y la desplaza
de izquierda a derecha (fig. 6.13) y de derecha a iz-
qufercla, La comparación de la movilidadtraslatoria
de diferentes segmentos, le da al operador la capaci-
dad de percibir si alguno de ellos es más móvil que el
resto. Los tests de hipermovilidad requieren mucha
práctica y el juicio es altamente subjetivo. Si se sospe-
.cha una hipermovilídad segment~ria. importante, .se·
pueden hacer radiografías dinámicas en flexión, en
extensión y en las dos inclinaciones, como ayuda para
··el ·diagnóstico .
Figura 6.rn.
Test de hipermovilidad en inclinación y rotación.
Figura 6.11.
Test de hipermovilidad en inclinación y rotación.
78 Principios y práctico de la medicina manual
Figura 6.12.
Test de hipermovilidad en extensión, comenzando con
el contacto de los pulgares sobre las apófisis espinosa y
transversas.
CONCLUSIÓN
Aunque aún existe una gran necesidad de investiga-
ción sobre la biomecánica de la movilidad segmentaria
vertebral, los conceptos y métodos descritos aquí le
proporcionarán al profesional que ejerce la medicina
Figura 6.13.
Test de hipermovilidad en traslación de izquierda a de-
recha, en extensión.
manual, información diagnóstica precisa, con el fin de
ejecutar tratamientos, de llevar registros exactos y de
poder comunicarse con otros colegas. La destreza en el
diagnóstico estructural de la restricción de la movilidad
vertebral se consigue a base de práctica y experiencia.
 TÉCNICAS DE PARTES BLANDAS
y DE MOVILIZACIÓN SIN IMPULSO
Existen un gran número de formas de abordar el cuer-
po sirviéndose de las manos. Todas ellas pueden defi-
nii:se como terapias de estimulación periférica. En el
Capítulo 4 se mencionaron las técnicas terapéuticas de
partes blandas, que incluían, entre otras, los puntos ga-
tillo de Travell, los reflejos de Chapman y la acupun-
turá. Este capítulo describe las técnicas de partes blan-
das_ que gozan de un amplio margen de aceptación y
de utilización en el qmpo de la medicina manual. Mu-
chas de las técnicas son semejantes, o muy parecidas, a
las que encontramos en el masaje tradicional.
DEFINICIÓN
Las técnicas de partes. blandas se definen como: «ma-
niobras aplicadas a cualquier tejido, excepción hecha
del esqueleto, al tiempo que se monitorizan la res-
puesta y los cambios en la movilidad por medio de la
palpación diagnóstica. Habitualmente implican esti-
ramientos trans:versales, estiramientos longitudinales,
presión profunda, tracción y/ o separación del origen
y de la inserción de los músculos". (Glosario de Ter-
minología Osteopática. J Am Osteopath Assoc· 80:552-
567, 1981) . .
OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS DE PARTES
BLANDAS
Las técnicas de partes blandas son ampliamente utili-
zadas combinando diagnóstico y tratamiento. Fre-
cuentemente preceden al uso de otras técnicas de
medicina manual que, aplicadas a las estructuras arti-
culares subyacentes, puedan ser más resolutivas. Di-
cho de otra forma, preparan las partes blandas para
otro tipo de maniobras. Aunque también pueden
usarse como trat~riliento manual-único para la conse-
cución de un determinado objetivo terapéutico.
Mecanismos
Estas técnicas producen efectos mecánicos, circulato-
rios y neurológicos y resultan útiles tanto en las pato-
logías agudas como en las crónicas. Las técnicas de
79
(ARTICULATORIAS)
partes bland,as pueden estirar mecánicamente la piel,
la fascia y el. músculo y mejorar su movilidad y flexibi-
lidad. También se muestran útiles para incrementar la
circulación de los fluidos dentro y fuera de las partes
blandas del sistema musculoesquelético, reforzando
· los retornos venoso y linfático y descongestionando zo-
nas del. cuerpo afectadas por una lesión o enferme-
dad. Tainbi_én pueden ejercer un efecto neurológico,
en especial modificando la fisiología muscular para
vencer la hipertonía y el espasmo. Los efectos neuro-
lógicos pueden ser excitatorios o inhibitorios depen-
diendo de cómo se aplique la técnica. Otro efecto neu-
rológico es el alivio del dolor musculoesquelético tras
el uso de una técnica de partes blandas, lo cual puede
producirse por la liberación de opioides endógenos y
de otras sustancias neurohumorales. Otro posible me-
canismo es la modulación de vías espinales reflejas por
medio de la estimulación de los mecanon:eceptores,
propioceptores y nociceptores de los tejidos blandos.
Efecto tónico
Las técnicas de partes blandas también son útiles por
sús efectos de «tonificación» generar del paciente, es-
pecialmente de aquéllos que han permanecido enca-
mados durante un determinado periodo de tiempo a
causa de una enfermedad o lesión, en los que parecen
incrementar su tono físico ge_neral y su nivel de bie-
nestar. Dado que muchas de estas técnicas parecen ge-
nerales tanto en su aplicación como en sus resultados,
el profesional de la medicina manual debe tener en
mente algún objetivo terapéutico específico antes de
aplicar cualquier técnica de partes blandas. U na vez
que el objetivo está claro, la técnica puede adaptarse
para que se ajuste al estado del paciente y a su en-
torno, así como a la fuerza y habilidad del operador.
TIPOS DE TÉCNICAS DE PARTES BLANDAS
Las técnicas de partes blandas se diferencian según la
dirección de la fuerza aplicada a la musculatura sub-
yacente (fig. 7.1). Una fuerza perpendicular al eje
80 Principios y práctico de la medicino manual
largo de un músculo se denomina estiramiento trans-
versal. La fuerza aplicada en la dirección del eje largo
del músculo se denomina estiramiento longitudinal.
La aplicación de una fuerza en ambos sentidos del eje
largo del músculo consigue la separación de _origeri_'c_
inserción. Si se aplica una presión firme al músculo,
cerca de sus anclajes óseos, la técnica se denomina
presión (o compresión) profunda. Aunque las técni-
cas se describen con respecto al músculo y a la direc-
ción de sus fibras, debe recordarse que la aplicación
de una fuerza externa al plano muscular también
afecta a la piel, a la fascia subcutánea y a la fascia pro-
funda que envuelve al músculo. Las técnicas de partes
blandas actúan sobre todos estos tejidos.
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS DE LAS TÉCNICAS
DE PARTES BLANDAS
Al igual que en todas las técnicas de medicina ma-
nual, el cuerpo del operador debe mantenerse en
una posición cómoda y equilibrada para evitar tensio-
nes innecesarias y fatiga. La camilla o cama debe en-
contrarse a la altura correcta, de forma que el opera-
dor no necesite inclinarse demasiado hacia adelante
~
o
Estiramiento Transversal
o C???:±s
Estiramiento Longitudinal
Separación de Origen e Inserción
o <fC??5k
Presión Profunda
Figura 7.1.
Técnicas de partes blandas.
(fig. 7.2). La postura del operador debe ser relajada,
con un pie ligeramente adelantado con respecto al
otro, de manera que sea el balanceo anteroposterior
de la masa corporal del operador quien ejerza la
fuerza y no su propia actividad mu_~_cular.
El paciente debe encontrarse en una posición có-
moda y relajada. Si se utiliza la posición de decúbito
prono, la cabeza deberia girarse hacia el operador
para evitar que las fuerzas laterales no ejerzan tensio-
nes indeseables en la charnela cervicodorsal. Si se uti-
liza la posición de decúbito lateral, una almohada de
altura adecuada deberia mantener la cabeza y el cuello
en el aje largo del tronco. Resulta útil mantener juntos
los pies y las rodillas del paciente, con rodillas y cade-
ras ligerall!ente flexionadas, ya que así se le confiere es-
tabilidad y confort al paciente. Es esencial que la rela-
ción entre paciente y terapeuta sea relajada y sinérgica.
La colocación y el uso de las manos revisten grao
importancia en las técnicas de partes blandas. Lo que
más se usa son las yemas de los dedos, las eminencias
tenares y la cara palmar del pulgar. Cuando el opera-
dor utiliza las yemas de los dedos para llegar adecua-
damente a los tejidos, la necesaria flexión de las in-
Figura 7.2.
Posición del operador.

terfalángicas distales se produce por la acción del fle-
xor común profundo de los dedos (fig. 7.3). Los que
se inician en la medicina manual deben fortalecer la
acción de los tendones de este músculo para ejercer
. la foerza apropiada en las partes blandas. Las emi-
nencias ténares y la cara palmar de los pulgares pue-
den apoyarse sobre el eje largo de un músculo y se
pueden usar separadamente (fig. 7.4), simultánea-
mente con ambas manos (fig. 7.5), o con una mano
reforzando la otra' (fig. 7.{\). Es muy import;mte al-
canzar correctamente y con precisión el tejido blando
del estrato adecuado. Al tratar la masa espinal erec-
Figura 7.3.
Partes blandas, contacto con las yemas de los dedos_
flexionados.
Figura 7.4.
Partes blandas, contacto con una sola eminencia te-
nar.
Capítulo 7 Técnicas de partes blandas 81
tora, existen dos errores habituales que deben evi-
tarse. El primero es ejercer presión hacia las apófisis
espinosas, en lugar de hacerlo en sentido contrario,
hacia el lado que se está tratando. Ello provoca una
compresión dolorosa de la masa espinal erectora con-
tra la cará fateral de las apófisis espinosas, que resulta
contraproducente. El segundo error consiste en per-
mitir que una zona de hipertonía muscular se «es-
cape» por debajo de la mano que la está tratando, lo
. cual supone una falta de_ control a nivel _del estrato
muscular. La colocación de las manos y su control son
esenciales.
Figura 7.5.
Partes blandas, contacto con ambas eminencias tenares
· y pulgares.
Figura 7.6.
Partes blandas, contacto con una mano reforzada con la
otra.
82 Principios y práctica de la medicina manual
La dosificación de las técnicas de partes blandas
se puede modificar por medio de la frecuencia, el
ritmo y el tiempo de aplicación y, lo más importante,
por el feedback permanente que nos ofrece la res-
puesta de los tejidos. La evaluación continua de la res-
puesta es la característic:,cprimordial de las técnicas
de partes blandas. El operador debe proceder hasta
que se obtiene la respuesta deseada y detenerse tan
pronto como se ha conseguido. Si la respuesta del te-
jido no es la esperada, se debe interrumpir la manio-
bra y realizar una nueva valoración del diagnóstico y
del estado del paciente. Las maniobras para partes
blandas lentas__y firmes parecen tener un efecto inhi-
bidor sobre los tejidos. Aplicaciones más rápidas y vi-
gorosas parecen tener un efecto estimulador. La
fuerza se modifica en función del objetivo y de la res-
puesta de los tejidos. El operador también debe estar
alerta ante otras reacciones del paciente, aparte delás·
que se producen en los tejidos que se están tratando.
Algunas veces los pacientes . .se agitan; otras veces se
muestran muy relajados y otras casi eufóricos. Se debe
recordar que aunque estas técnicas son pasivas, pue-
den producir fatiga, y la duración del tratamiento
debe modificarse en base a la respuesta del paciente .
.,

Técnicas de partes blandas
Columna cervical
Maniobra: Estiramiento transversal unilateral
1. Paciente en decúbito supino, con :el ópercidor-•al
lado de la camilla hacia el que mira el paciente
(lado izquierdo en el ejemplo) (fig. 7.7).
2. La mano derecha del operador estabiliza la frente
del paciente.
3. 'La ma~~ izquierda del operador cóg"e ·la muscula-
tura paravertebral cervical derecha del paciente,
con las yemas de los dedos mediales a la masa
muscular y laterales a las apófisis espinosas.
4. La mano izquierda del operador aplica el estira-
miento transversal a la musculatura cervical, al tirar
de ella en dirección lateral y ligeramente hacia ade-
lanté, mientras que la mano derecha mantiene
estable la cabeza del paciente.
5. El estiramiento transversal se aplica rítmicamente
a lo largo de toda la musculatura cervical, hacien-
do especial hincapié en las zonas donde exista
hipertonía muscular y congestión de las partes
blandas.
6. La maniobra puede variarse permitiendo que la
cabeza del paciente gire hacia la izquierda durante
la aplicación de fuerza por parte de la mano
izquierda del operador, mientras que la mano dere-
cha aplica una contrapresión coordinada.
7. A continuación, la maniobra puede repetirse en el
otro lado, haciendo que el operador. se sitúe a la
derecha del paciente.
Figura 7.7.
Capítulo 7 Técnicas de partes blandas 83
Técnicas de partes blandas
Columna cervical
Maniobra: Estiramiento transversal bilateral
· L · Paciente en decúbito supino sobre la camilla con el
operador de pie a la cabecera (fig. 7.8).
2. Las puntas de los dedos del operador contactan
bilateralmente con el lado medial de la musculattt-
ra paravertebral ·cervical.
3. El ·operador ·~jerce un estir~miento tra."nsversá.l
simultáneo en ambos lados de la musculatura cer-
.vical,.desplazando las manos de arriba a .abajo, o
viceversa, y centrándose en el lado en el que exis-
te mayor hipertonía muscular y donde se produce
una mayor reacción de los tejidos.
4. El operador puede aplicar también una ligera trac-
ción, en combinación con el estiramiento transver-
sal, simplemente dejando caer el peso del cuerpo
hacia detrás, al tiempo que mantiene los codos
extendidos.
Figura 7.8.
84 Principios y práctica de la medicina manual

Técnicas de partes blandas Técnicas de partes blandas

Columna cervical
Maniobra: Tracción cervical (estiramiento longitudinal
del eje largo)
1. Paciente en decúbito supino, con el operador sen-
tado a la cabecera de la camilla.
2. Una de las manos del operador toma contacto en
cuna con el cráneo del paciente, con los dedos
pulgar e índice apoyados sobre la inserción de
la musculatura cervical en el occipital, mientras la
otra mano coge la barbilla (fig. 7.9).
3. Usando el peso del cuerpo, el operador ejerce trac-
ción en dirección cefálica para, a continuación,
liberarla.
4. El proceso se repite tantas veces como sea nece-
sario.
Precaución: A menudo demasiada tracción es contra-
producente.
Columna cervical
Maniobra: Presión profunda de la musculatura subocci-
pital
1. ·-¡:\icieni'it sÜpino, con el operador sentado a la
cabecera de la camilla.
2. Las puntas de los dedos de ambas manos del ope-
rador contactan con las inserciones óseas de la
musculatura cervical profunda en la región suboc-
cipital.
3. Flexionando las articulaciones interfalángicas dis-
tales, el operador aplica presión profunda manteni-
da sobre la inserción muscular en el hueso occipi-
tal (fig, 7.10).
4. La presión se aplica a ambos lados para obtener
equilibrio en la tensión y en el tono.
5. Se libera la presión cuando la relajación se produ-
ce bilateralmente.

Figura 7.9. Figura 7.10.

 Capítulo 7 Técnicas de partes blandas 85

Técnicas de partes blandas 3. El operador tira rítmicamente de la musculatura

paravertebral dorsal lateralmente.
Columna cervical
4. La mano izquierda del operador puede ejercer una
Maniobra: Separación de origen e inserción (ejemplo:
contrapresión sobre el hombro izquierdo del
trap~Si() superjor derecho). . .. ,
paciente para aumentar la palanca.
1. Paciente en decúbito supino con el operador sen-
tado o de pie a la cabecera de la camilla. 5. Para estirar el romboides se emplean las mismas
posiciones de paciente y operador, pero contactan-
2. L;, mano izquierda del operador se coloca sobre el . do éste con las_ puntas de sus dedos-sobre el borde
occipital del paciente y controla la posición de_ la · espinal-de la escápula (fig.·7.13). A continuación, se
cabeza y el cuello .. -. . .. . .'
arrastra la escápula hacia adelante y afuera sobre
3. La mano derecha del operador se coloca sobre el la pared torácica, aplicando el estiramiento en la
aerornion derecho-del paciente (fig. 7.11)-" ... dirección· de las·fibras de1·músculo romboides:
4. La mano izquierda del operador inclina la cabeza y 6. Se repite. la maniobra tanto como sea necesario.
el cuello hacia la izquierda, con ligera rotación iz-
quierda, mientras la mano derecha ejerce contra-
'
presión sobre el acromion, separando origen e in-
serción de las libras superiores del trapecio.
5. Invirtiendo la posición de las manos se puede tra-
tar el otro lado, con el propósito de obtener una lon-
gitud y un tono simétricos de ambos trapecios."

Técnicas de partes blandas

Columna dorsal

Maniobra: Estiramiento transversal

1. El paciente se encuentra en decúbito lateral, con el
lado afecto·arriba (en el ejemplo, el lado. izquierdo).
El operador se coloca de pie frente al paciente.
2. Para la región dorsal superior, el brazo izquierdo
del paciente se cuelga sobre el brazo derecho del
operador, quien con las puntas de los dedos de su
mano d_erecha contacta con el lado medial de la
musculatura paravertebral (fig. 7.12). Figura 7.12. ·

Figura 7.11. Figura 7:13.

86 Principios y práctico de lo medicino manual
Técnicas de partes blandas
Columna dorsolumbar
Maniobra: Estiramiento transversal
1. Paciente en decúbito lateral con el lado afecto arri-
ba (el izquierdo, en el ejemplo}. Operador frente a él.
2. La mano derecha del operador coge la masa
muscular paravertebral dorsolumbar del lado afec-
to, estabilizando el hombro izquierdo del paciente
con su mano izquierda (fig. 7.14).
3. Una colocación alternativa de las manos del ope-
rador sería coger la masa muscular paravertebral
dorsolumbar con la mano izquierda, al tiempo que
Figura 7.14.
se estabiliza la pelvis del paciente colocándole la
mano derecha sobre el ilíaco izquierdo (tig. 7.15).
4. La mano del operador que se encuentra en con-
tacto con la musculatura paravertebral estira hacia
aluera, mientras se hace contrapresión sobre la
pelvis o sobre la cintura escapular.
5. Se repite tantas veces como sea necesario a lo
largo de toda la musculatura de la región toraco-
lumbar.
6. Una pequeña variación permite deslizar la mano
izquierda del operador a través del brazo izquierdo
flexionado del paciente antes de alcanzar la muscu-
latura paravertebral.
Figura 7.15.
 Capítula 7 Técnicas de partes blandas 87

Técnicas de partes blandas
Columna dorsolumbar
Maniobra: Estiramiento transversal y longitudinal
1. Paciente en decúbito lateral con el lado afecto (el iz-
a
.. quierdo; en el ejemplo) ¡,rriba. Opérador frente él.
2. El antebrazo izquierdo del operador se desliza a
través de la axila izquierda del paciente con la
mano izquierda en contacto con la masa muscular
para\lertebral izquierda.
3. El antebrazo derecho del operador se encuentra en
la cara superior del ilíaco izquierdo del paciente,
can las punta:s ·de- los dedos en· contactó con la
musculatura paravertebral izquierda.
4. El contacto con las yemas de los dedos de ambas
manos permite estirar la musculatura paravertebral
lateralmente (fig. 7.16).
5. A la vez que se realiza el estiramiento transversal,
se separan los brazos o antebrazos del operador,
empujando en dirección caudal con el brazo dere-
cho y en dirección craneal con el izquierdo, lo cual
condiciona un estiramiento longitudinal (fig. 7.17).
6. Se repite cuanto sea necesario a lo largo de toda la
musculatura paravertebral dorsal y lumbar.
3. Los pulgares y las eminencias tenares del opera-
dor se colocan en el borde medial de la musculatu-
ra paravertebral afectada. Se aplica estiramiento
transversal rítmicamente a lo largo de todas las
zonas implicadas (fig. 7.5).
4. ·La· maniobra puede -l/ariarse aplicando· el estira-
miento transversal con una sola mano, reforzada
con la otra (fig. 7.6).
5. Otra variante consiste en coger la espina ilíaca
anterosuperior del paciente con la mano derecha
del operador, mientras el pulgar y la eminencia
tenar izquierdos aplican estiramiento transversal
sobre · la musculatura paravertebral implicada
(fig. 7.18). La contrapresión se realiza levantando
el ilíaco derecho del paciente.
6. '
Se repite cuanto sea necesario.

Técnicas de partes blandas

Columna dorsolumbar
Maniobra: Estiramiento transversal en decúbito prono
1. El paciente yace en decúbito prono sobre la cami-
lla, con los brazos a los lados y la cabeza girada
hacia un lado.
2. El operador se encuentra ·de pie en el lado de la
. camilla hacia el que el paciente tiene girada la
· cabeza. Figura 7.17.

Figura 7.16. Figura 7.18.

88 Principios y práctico de la medicina manual

Técnicas de partes blandas 3. Se aplica una presión firme en dirección ventral

Columna dorsolumbar
Maniobra: Presión profunda
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla.
2. El operador coloca los dos pulgares, o un pulgar
reforzado con la otra mano, sobre la zona de hiper-
tonía muscular (fig. 7.19). La maniobra es más efi-
caz en el surco medial, entre la apófisis espinosa y
el dorsal largo, sobre la musculatura vertebral
hipertónica de la cuarta capa.
que se mantiene hasta que se siente la liberación
de los tejidos.
4. Una posible variante consiste en colocar el olécra-
non del operador sobre la musculatura hipertónica.
Se puede usar el peso del cuerpo para aplicar la
fuerza de compresión ventral sobre la zona a tratar
(fig. 7.20).
5. Se repite las veces que sea necesario.

.•

Figura 7.19. Figura 7.20.


Técnicas de partes blandas
Región glútea
Maniobra: Presión profunda
1. El paciente se encuentra en decúbito pmno, o en . el principio del modelo respiratorio-circulatorio de medi-
decúbito lateral con el lado afecto arooa.
2. El operador puede ponerse de pie a un lado o fren-
te al paciente.
3. Se colocan los pulgares sobre las zonas de mus-
culatura glútéa hipert6nica, cerca de su origen en
el ilíaco, en el vientre muscular, o en la inserción en
el trocánter mayor (fig, 7.21 ).
· valios·as en pacientes con enfermedad pulmonar cróni-
4. Se mantiene la presión profunda hasta que se
aprecia la relajación.
5. Se puede utilizar una variante en la que la presión
se realiza usando el olécranon como punto de con-
tacto y aplicando el peso del cuerpo contra la mus-
culatura hipertónica (fig. 7.22).
6. Se repite la maniobra hasta que deja de ser nece-
sario.
Figura 7.21.
Cop11u/o 7 Técrncos de portes blondos 89
Técnicas de partes blandas
Bombeo linfático
Las técnicas de tratamiento de bomb.eo linfático aplican
cina manual. .El objetivo terapéutico es.mejorar los flu-
jos venoso y linfático en todo el cuerpo así como el
intercambio respiratorio. Estas técnicas imprimen fuer-
za a las extremidades y a la jaula torácica a modo de
«bombeo». Aunque el objetivo es mejorar el flujo de
fluidós y el intercambio ·respiratorio, las fuerzas aplica-
das movilizan las estructuras articulares y las fascias,
de superficiales a profundas. Estas técnicas son muy
ca o aguda, especialmente en la bronquitis y en la neu-
monía, y er¡ los componentes obstructivo y restrictivo
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tam-
bién permiten movilizar muy eficazmente edemas peri-
féricos. La dosificación ha de ser la apropiada, de for-
ma que no se comprometa la función cardiaca. Estas
técnicas se pueden aplicar en pacientes con lesiones
musculoesqueléticas agudas con vistas a mejorar el
drenaje de la inflamación de las partes blandas asocia-
da con los traumatismos agudos de las articulaciones
periféricas. Se ha de tener siempre presente el princi-
pio de trabajar de central a distal cuando se aplica el
modelo respiratorio-circulatorio en el manejo de un
paciente.
Figura 7.22.
90 Principios y práctica de la medicina manual

Técnicas de partes blandas 5. En la fase espiratoria el operador libera la tracción

Bombeo linfático
Maniobra: Bombeo linfático torácico.
1. Paciente en decúbito supino con el operador a la
cabecera de la camilla.
2. El operador coloca ambas manos en contacto con
la cara anterior da la caja torácica, con el talón de
la mano justo debajo de la clavícula (fig. 7.23).
3. Se pide al paciente que inspire profundamente y
que, a continuación, espire.
4. Durante la fase espiratoria, el operador imprime una
compresión oscilatoria sobre el pecho del paciente.
5. Al final de la espiración se pide al paciente que ins-
pire mientras el operador empuja contra la pared
torácica para mantenerla momentáneamente en la
posición de espiración.
6. El operador libera rápidamente la compresión del
pecho del paciente durante el resto de la fase ins-
piratoria.
7. Se repiten varias veces los pasos del 2 al 6.
de la extremidad superior al tiempo que ap1ica una
fuerza oscilatoria contra el tórax del paciente.
6. La mano derecha del operador mantiene la com-
presión sobre la pared torácica durante la fase ini- .
cial de la inspiración, para liberarla rápidamente al
tiempo que tira de la extremidad superior derecha
del paciente en dirección cefálica.
7. Se repiten varias veces los pasos del 2 al 6.
8. Se puede utilizar una variante en decúbito lateral,
con el lado que se va a tratar arriba. En esta varian-
te la mano izquierda del operador coge la extremi-
dad superior derecha del paciente, mientras que la
mano derecha del operador se apoya en el hemi-
tórax d¡¡recho (fig. 7.25). Se repiten varias veces
los pasos del 2 al 6.

Técnicas de partes blandas

Bombeo linfático
Maniobra: Bombeo linfático torácico unilateral
1. Paciente en decúbito supino con el operador a un
lado de la camilla.
2. La mano izquierda del operador coge la extremidad
superior derecha del paciente.
3. La mano derecha del operador contacta con el
hemitórax derecho del paciente (fig. 7.24).
4. Mientras el paciente inspira, el operador ejerce trac-
ción de la extremidad superior derecha del paciente. Figura 7.24.

Figura 7.23. Figura 7.25.

 Capítulo 7 Técnicas de partes blandas 91

Técnicas de partes blandas 3. El operador aplica un movimiento oscilatorio en

dirección caudal, apreciando cómo la ondulación de
Bombeo linfático las extremidades inferiores se extiende al tronco.
Maniobra: Bombeo linfático de la extremidad inferior 4. El operador coge los dedos de los pies y las cabe-
1. Paci_ente _ 'en decúbito supino con el operador a los zas de los metatarsianos e introduce flexión dorsal
pies de la camilla. de los tobillos (fig. 7.27).

2. El operador coge en sus manos los dorsos de 5. En esta posición de flexión dorsal se aplica un
ambos pies_ del paciente e introduce flexión plantar_ movimiento oscilatorio en dirección cefálica.
de tobilló,\ (fig. 7.26). · 6. Se repite varias véces en arribas posiciones.

Figura 7.26. Figura 7.27.

92 Principios y práctico de la medicina manual

Técnicas de partes blandas Técnicas de partes blandas

Bombeo linfático
Maniobra: Bombeo linfático de la extremidad superior
1. Paciente en decúbito supino con el op'ªg¡dor a la
cabecera de la camílla.
2. El paciente levanta ambas manos por encima de
su cabeza y el operador le coge por las muñecas
(fig. 7.28).
3. El operador aplica una tracción oscilatoria inter-
mitente en dirección craneal sobre las extremida-
des superiores del paciente, percibiendo la res-
puesta de la jaula torácica.
4. Se repite si es necesario.
Miscelánea de técnicas de partes blandas
Maniobra: Liberación de los pectorales
1. Pªciente supino, con el operador a la cabecera de
la camilla.
2. Las dos manos del operador, usando especialmen-
te los dedos medios, cogen ambos bordes inferio-
res de los músculos pectorales del paciente (fig.
7.29).
3. El operador aplica una tracción bilateral en sentido
craneal sobre la cara inferior de los músculos pec-
torales.
4. La respuesta que se produce es la liberación de la
tensión muscular.
5. Obsérvese el tórax y el abdomen para apreciar si
se produce cambio de respiración torácica a abdo-
minal.

Figura 7.28. Figura 7.29.

 Cap11u/o 7 Técntcas de portes blondas 93

Técnicas de partes blandas 5, Se mantiene la compresión mientras el paciente

realiza la inspiración,
Miscelánea de técnicas de partes blandas
6, Pueden ser necesarias varias aplicaciones situan-
Maniobra: Liberación diafragmática en sedestación do los dedos del operador en diferentes zonas de
,f El paciente se sienta aJ'
borde ae la camilla y el . tensión diafragmática,
operador se sitúa detrás, 7, Se puede hacer una variante en la que el operador se
2, Las puntas de los dedos del operador contactan sienta delante del paciente, con los pulgares en con-
bilateralmente con la superficie inferior del diafrag- tacto con la superficie inferior del diafragma, por
ma, por debajo del arco.costal (fig, 7,30), depajo del arco costal (fig, 7,32), El paciente se deja
caer hacia delante sobre los pulgares del operador,
3, El paciente se deja caer sobre el operador flexio-
La espiración se sigue de una compresión ascenden-
nando el tronco (fig, 7,31 ),
te. realizada.por el_ op¡irador sqbre puntos concretos
4, El operador mantiene una compresión en dirección de tensión diafragmática, Se repite el proceso hasta
cefálica sobre la cara inferior del diafragma, obtenerse la relajación del diafragma (fig, 7,33),

Figura 7 .30. Figura 7.32.

Figura 7.31. Figura 7 .33.

94 Principios y práctico de lo medicino manual
Técnicas de partes blandas
Miscelánea de técnicas de partes blandas
Maniobra: Liberación diafragmática en decúbito supino
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie a un lado.
2. Las puntas de los dedos del operador toman con-
tacto a lo largo de la superficie inferior del diafrag-
ma, justo por debajo del arco costal (fig. 7.34). La
maniobra se realiza en ambos hemidiafragmas.
3. El operador mantiene una compresión en dirección
cefálica en la cara inferior del diafragma. El movi-
miento espiratorio se incentiva verbalmente y se
mantiene por medio de la compresión de los
dedos, hasta que se obtiene la liberación diafrag-
mática.
Figura 7.34.
Técnicas de parle$ blandas
Miscelánea de técnicas de partes blandas
Maniobra: Diafragma pélvico
1. Paciente en decúbito lateral, con la cadera.s y las
rodillas flexionadas y con el lado a tratar arriba
(izquierdo en el ejemplo).
2. El operador se encuentra de pie frente al paciente,
con los dedos de la mano derecha en extensión
colocados sobre la cara interna de la tuberosidad
isquiática izquierda (fig. 7.35).
3. Los dedos se desplazan lentamente a lo largo del
isquion hacia la cara externa de la fosa isquiorrec-
tal, hasta que las puntas de los dedos contactan
con el piafragma pélvico.
4. Durante la espiración, los dedos del operador se
desplazan cranealmente, mientras que aguantan
contra el diafragma pélvico cuando el paciente rea-
liza una inspiración profunda.
5. Con la liberación de la tensión diafragmática, los
dedos aprecian cómo el diafragma se mueve libre-
mente hacia ellos durante la inspiración y en senti-
do contrario durante la espiración.
6. Se repite cuanto sea necesario a ambos lados.
Figura 7 .35.

Técnicas de partes blandas
Miscelánea de técnicas de partes blandas
Maniobra: Liberación mesentérica en decúbito supino
1. Paciente en decúbito•-supino sobre la camilla; con
el operador de pie a un lado. · pectoral.
2. El operador coloca sus dos manos ¿¡,.ambos lados
de la parte anterior del abdomen (fig. 7.36).
3. E_I operador aplica rotaciones. en los sentidos }lora-
rio y antihorario a la pared abdominal anterior, con
una ligera compresión.
4. Se finaliza la maniobra cuando se siente la libera-
ción del paquete abdominal subyacente.
Figura 7.36.
Capítulo 7 Técnicos de portes blondos 95
Técnicas de partes blandas
Miscelánea de técnicas de partes blandas
Maniobra: Liberación mesentérica en decúbito prono
·1.- Paciente prono·sobre la camilla en posición genu-
2. El operador se encuentra de pie a un lado de la
camilla.
3. . El_ operador coloca ambas. manos sobre el abdo-
men inferior, por encima del pubis (fig. 7.37).
4. El operador levanta el paquete abdominal con un
movimiento rotatorio oscilatorio hasta sentir la libe-
ración.
Figura 7.37.
 96 Principios y práctica de la medicina manual
MOVILIZACIÓN SIN IMPULSO
Las movilizaciones sin impulso, o técnicas articulato-
rias son una extensión de los tests de movilidad. Al
igual que las técnicas de partes blandas, se aplican de
-. manera repetitiva y se modifican en función .de la res-
puesta de los tejidos. En la movilización sin impulso
nuestra meta consiste en aumentar la amplitud de
movilidad de una articulación hipomóvil. Se aplican
movimientos oscilatorios repetitivos contra la barrera
de restricción en el arco o plano de movilidad articu-
lar limitada. Estas técnicas requieren que el operador
disponga de una buena capacidad de visualización de
la anatomía articular y del arco de limitación de la
movilidad. El operador ha de monitorizar perma-
nentemente la sensación de tope al movimiento in-
troducido, siendo el objetivo el restablecimiento de
un tope articular «normal». Puede efectuarse una se-
rie de movilizaciones, graduadas del 1 al 4 en función
de la cantidad de movimiento introducido (siendo el
1 poco y el 4 máximo), aumentando gradualmente el
arco de movilidad. Durante la aplicación de estas téc-
nicas nos interesa la amplitud articular, la calidad del
movimiento en el recorrido existente y la sensación
de tope al final del movimiento. El objetivo es la ob-
tención de una amplitud de movilidad suave y simé-
trica en todos los planos de movimiento de que dis-
pone esa articulación. Las técnicas articulatorias se
pueden aplicar regionalmente a un grupo de seg-
mentos o individualmente a una articulación aislada.
El propósito de la movilización sin impulso es res-
taurar la amplitud de movilidad y estirar los tejidos
conjuntivos que rodean la articulación limitada. Es de
esperar una modulación de la actividad nerviosa para
aliviar el dolor y rest~_urar una actividad refleja nor-
mal en los segmerifos espinales correspondÍentes. Las ..
mismas advertencias dictadas para las técnicas de par-
tes blandas se aplican a las de movilización sin im-
pulso, a saber la relajación del paciente, la relajación
y el control. del operador, y la focalización de la téc-
nica a la zona correcta. Las técnicas de movilización
sin impulso son técnicas de acción directa (aplicación
de fuerza contra la barrera de restricción) que em-
plean una fuerza de activación extrínseca (la que
ejerce el operador de una forma oscilatoria y rít-
mica). .,
CONCLUSIÓN
Las técnicas de partes blandas y de movilización sin
impulso (articulatorias) resultan útiles en una amplia
variedad de patologías agudas o crónicas. Se pueden
aplicar a todas las partes del cuerpo. Se pueden usar
como técnicas independientes o en combinación con
otras técnicas de medicina manual. Se precisa de ex-
periencia en la percepción palpatoria de la respuesta
de los tejidos, tanto a las técnicas de partes blandas
como a las de movilización sin impulso, para que am-
bas puedan ser utilizadas adecuadamente.
 TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR
En la evolución de la medicina manual, se ha puesto
mucho énfasis en el esqueleto y en sus articulaciones.
La herencia de los algebristas confirió a todos los que
realizaban manipulaciones el aura de «volver a poner
los huesos en su sitio». El componente muscular del
sistema musculoesquelético no recibió -tanta atención
por parte de los que ejercían la medicina manual. Téc-
nicas antiguas hablan de la relajación rriuscular por
medio de rrianio bras para las partes blandas, pero el
abordaje manipulativo específico del músculo parece
ser un fenómeno del siglo XX. En la medicina osteo-
pática, el doctor T. J. Ruddy desarrolló técnicas que él
describió como ducción resistiva: el paciente realizaba
una serie de contracciones contrarresistencia; con una
frecuencia que se aproximaba a la cardiaca. El doctor
Ruddy aplicaba estas técnicas a la columna cervical y
alrededor de la órbita ocular en su ejercicio profesio-
nal como oftalmólogo-otorrinolaringólogo.
El doctor Fred L. Mitchell, Sr., es reconocido co-
mo el padre del sistema que en la actualidad conoce-
mos como técnicas de energía muscular. Tomó mu-
chos de los principios del doctor Ruddy y los incorpo-
ró a un sistema de procedimientos de medicina
manual que podían ser aplicados a cualquier región
corporal o a cualquier articulación. El doctor Mit-
chell fue un gran estudioso de la anatomía y un mé-
dico osteópata talentoso. Diestro profesional y exce-
lente profesor, dedicó mucho tiempo y esfuerzos a los
programas docentes de la Academia Americana de
Osteopatía. En los comienzos de su carrera dio confe-
rencias y realizó demostraciones para grandes au-
diencias, pefo fue más tarde, en cursos destinados a
grupos pequeños, donde impartió sus enseñanzas
más provechosas.
¿QUÉ SON LAS TÉCNICAS DE ENERGÍA
MUSCULAR?
Las técnicas de energía muscular son un método de
tratamiento de medicina manual que implica la con-
tracción voluntaria de los músculos del paciente en
una dirección controlada con precisión, con un nivel
97
de intensidad variable, y contra una determinada re-
sistenda aplfcada por el operador. Las técnicas de
energía muscular tienen un gran campo de acción y
se clasifican como técnicas activas, en las que el pa-
ciente contribuye a la fuerza correctiva. La fuerza de
activación se clasifica como intrínseca, siendo el pa-
ciente responsable de la dosificación aplicada.
Las técnicas de energía muscular tienen múltiples
usos clínicos. Se pueden utilizar para alargar un
músculo acortado, contracturado o espástico; para re-
forzar un músculo o grupo muscular fisiológicamente
debilitado; para reducir un edema localizado y aliviar
la congestión pasiva (los músculos son las bombas de
los sistemas linfático y venoso); y para movilizar una
articulación limitada. Se puede influir con técnicas de
energía muscular en cualquier articulación del
cuerpo que pueda ser movida por la acción muscular
voluntaria, directa o indirectamente. La cantidad de
fuerza que ha de hacer el paciente puede variar desde
una contracción muscular mínima a una máxima. La
duración de la fuerza puede oscilar desde una frac-
ción de segun do a varios segun dos.
TIPOS DE CONTRACCIÓN MUSCULAR
Existen cuatro tipos diferentes de contracción mus-
cular en las técnicas de energía muscular: isométrica,
isotónica concéntrica, isotónica excéntrica e «isolí-
tica». Con una contracción isométrica, la distancia en-
tre origen e i_nserción se mantiene a una longitud
consta.nte. Se desarrolla una tensión fija en el mús-
culo cuando el paciente lo contrae contra una resis-
tencia de igual intensidad aplicada por el operador,
impidiéndose su acortamiento. Se produce una con-
tracción· isotónica concéntrica cuando la tensión
muscular hace que origen e inserción se aproximen.
Una contracción isotónica excéntrica es aquélla en la
que existe una tensión muscular que permite que ori-
gen e inserción se separen. De hecho, en realidad el
músculo se alarga. Una contracción «isolítica» es un
fenómeno no fisiológico en el cual la contracción del
paciente intenta ser concéntrica, con acercamiento
98 Principios y práctica de la medicina manual
de origen e inserción, pero una fuerza externa apli-
cada por el operador se opone en sentido contrario.
Veamos cómo funciona cada una de estas contrac-
ciones usando el codo como ejemplo. Con el codo
del paciente flexionado, el operador sujs,tª.J,i partt, __
distal del antebrazo y el hombro. Se le pide al pacien-
te que traiga la muñeca hacia el hombro, mientras el
operador mantiene muñeca y hombro en la misma
posición relativa. La fuerza ejercida por la contrac-
ción del bíceps del paciente encuentra una contra-
fuerza igual aplicada por el operador. Ello tiene como
consecuencia una contracción isométrica del múscu-
lo bíceps braquial. El tono muscular aumenta, pero
origen e inserción no se aproximan.
Se produce una contracción isotónica concén-
trica durante el proceso de sujetar an peso con la
mano y traerlo hacia el hombro, aumentando la
flexión del codo. La contracción isotónica concén-
trica del bíceps braquial aumenta el tono muscular y
se acercan el origen y la inserción.
Se produce una contracción isotónica excéntrica
cuando el peso que se había traído hasta el hombro se
devuelve a la posición de partida, aumentando la ex-
tensión del codo. Existe un tono en el músculo bíceps
braquial que permite que su origen y su inserción se
separen de una forma suave y sencilla, a medida que
el codo se extiende y el peso se aleja del hombro.
Se produce una contracción «isolítica» cuando el
codo se encuentra flexionado a 90º y el paciente in-
tenta doblarlo trayendo la mano hacia el hombro,
mientras el operador, sujetando hombro y muñeca,
extiende fuertemente el codo contra los esfuerzos del
paciente por contraer concéntricamente el bíceps
braquial. Las maniobras «isolíticas» se deben usar con
precaución para alargar un músculo hipertónico o se-
veramente contracturado dado que puede producirse
rotura de la unión miotendinosa, rotura fibrilar o
muscular y desinserción o arrancamiento del tendón.
PRINCIPIOS DE LA FISIOLOGÍA MUSCULAR
Las técnicas de energía muscular usan los extraordi-
nariamente complejos principios de la fisiología mus-
cular y del control motor. Se escapa de los objetivos
de este volumen describir todos sus elementos, y se re-
mite al lector a consultar un texto de fisiología para
conocerlos en detalle.
Los músculos se componen de fibras intra- y ex-
trafusales. Las fibras extrafusales están inervadas por
las motoneuronas a. En el tono basal normal, algunas
fibras extrafusales se están contrayendo mientras que
otras se encuentran en estado de relajación, de forma
que no todas las fibras se están contrayendo a la vez.
Las fibras intrafusales, o husos, se disponen en para-
lelo con las fibras extrafusales y su trabajo consiste en
monitorizar la longitud y el tono del músculo. El huso
muscular está inervado por fibras Y, que ajustan· su
longitud y su tono. Cuando el huso es estimulado por
estiramiento o contracción muscular, fibras aferentes
tipo II proy,;(érnn)a iI1f()rmación a la médula. El hgso
es sensible tanto al cambio de longitud como a· la ve-
locidad del cambio. A través de complejos sistemas
centrales de control, el huso se encuentra ajustado
para una posible acción muscular. Si la acción del
músculo y el estado del huso no fueran congruentes
1?ien podría producirse un tono muscular anormal.
Esta ha sido una de las explicaciones hipotéticas de la
disfunción somática, es decir el desequilibrio muscu-
lar por un tono muscular aumentado. El órgano ten-
dinoso de Golgi se dispone en serie con las fibras ex-
trafusales y' es sensible a la tensión muscular. Cuando
el músculo se c;ontrae o es estirado pasivamente, la
tensión aumenta en el órgano de Golgi y se transmite
información a través de fibras IB, lo cual da como re-
sultado una inhibición de la motoneurona a.
El control del tono muscular es sumamente com-
plejo e incluye información aferente procedente de
mecanorreceptores articulares, de estructuras periar-
ticulares, del huso muscular y del órgano tendinoso
de Golgi. La información es procesada a nivel medu-
lar, donde muchas de las funciones musculares se en-
cuentran preprogramadas a través de reflejos locales
y de fascículos intersegmentarios. La médula tiene la
capacidad de aprender tanto los programas muscula-
res normales como los anormales. La estimulación
aferente anormal persistente, procedente de la peri-
feria, puede cambiar la programación medular y dar
como resultado un comportamiento muscular abe-
rrante. Existen complejas vías espinales ascendentes y
descendentes para el control motor, que integran
tanto el comportamiento motor consciente como el
subconsciente. Estas vías pueden verse alteradas por
muchos procesos patológicos, pero lo más impor-
tante para el que ejerce la medicina manual es la al-
teración del comportamiento funcional.
Las fibras musculares son de dos tipos: fibras de
contracción rápida, las cuales se contraen y se relajan
con rapidez, y fibras de contracción lenta, las cuales se
relajan lentamente. Todos los músculos poseen combi-
naciones de ambas y su composición es importante
para sus funciones postura! y fásica. Los músculos se
pueden dividir en músculos posturales o tónicos y en
músculos que son fundamentalmente fásicos. Los pos-
turales a menudo se hacen hipertónicos, cortos y ten-
sos, mientras que los fásicos se debilitan e inhiben. Los
músculos posturales más importantes en la disfunción
somática vertebral son los músculos cortos del cuarto
estrato: multífido, rotatorios e intertransversos, todos
los cuales poseen una gran densidad de husos muscu-
lares y funcionan más como propioceptores que como

motores principales. Cuando se hacen disfuncionales
mantienen alterada la mecánica articular por su efecto
local y alteran el comportamiento de músculos más
grandes de la masa espinal erectora.
USOS DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR..
EN LAS TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR
Las contracciones musculares más utilizadas en las
técnicas de energía muscular són las isométricas y las
isotónicas concéntricas. La téértica isbmétrica:"se usa
especialmente en el eje vertebral para vencer a una
musculatura acortada e hipertónica;. que fu.nciona
como una· traba bicimecánica que impide el movi-
miento y que, a través de la inervación recíproca,
inhibe a su antagonista. Por medio de mecanismos
neurológicos complejos, que incluyen al huso muscu-
lar, al órgano de Golgi y a reflejos medulares y corti-
cales, se producen los siguientes fenómenos. Después
de una contracción isométrica, un músculo hipertó-
nico y acortado puede ser estirado hasta una nueva
longitud de reposo. Cuando este agonista hipertó-
nico se relaja deja de contribuir a la inhibición de su
antagonista, lo cual trae como consecuencia un ma-
yor equilibrio del tono muscular. Las contracciones
isotónicas se usan preferentemente en las extremida-
des. En presencia de un grupo muscular inhibido y
debilitado, se puede realizar una serie de contraccio-
nes isotónicas concéntricas contra una resistencia
progresivamente creciente, lo cual da como resultado
un. aumento del tono y de la fuerza del músculo. Al
mismo tiempo, el aumento de la fuerza muscular para
acciones repetitivas concéntricas a lo largo de todo el
arco de movilidad también inhibirá a su antagonista,
lo cual dará como resultado un tono muscular más si-
métrico. A veces se utiliza una contracción isotónica
con.céntrica para movilizar una articulación directa-
mente contra su barrera de restricción. No obstante,
no es un método muy utilizado para tratar la restríc-
ción de movilidad articular, dado que la contracción
isotónica concéntrica contra la barrera de restricción
es habitualmente dolorosa para el paciente y no suele
proporcionar buenos resultados.
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN MUSCULAR
Las contracciones isométricas e isotónicas concéntri-
cas se pueden utilizar de tres formas diferentes para
superar·. una restricción 'articular. Tomemos ··como
ejemplo una sencilla restricción de un segmento a la
rotación derecha. El músculo rotador izquierdo es-
tará hipertónico, acortado y tenso, mientras que el
músculo rotador derecho estará debilitado. Un posi-
ble planteamiento sería alcanzar. la barrera de restric-
ción a la rotación derecha y pedir al músculo rotador
izquierdo que se contraiga isométricamente. Después
Capítulo 8 Técnicas de energía muscular 99
de una serie de estas contracciones isométricas, el
músculo rotador izquierdo hipertónico puede ser es-
tirado a una nueva longitud de reposo, mejorando la
capacidad del segmento para moverse hacia la rota-
ción derech.a. Un segundo planteamiento sería pedir
, al mú.sculü {otador derecho que realice una contrac-
ción isotónica concéntrica, tirando de la articulación
a través de su recorrido de rotación derecha. Aunque
esto puede resultar eficaz, habitualmente es dema-
siado doloroso como para que el paciente pueda rea-
lizarlo y ·e( operador pueda controlarlo. Una tercera
opción sería alcanzar la barrera de restricción a la ro-
_tación derecha y pedir al músculo rotador derecho
que se contraiga isométricamente. No se produce mo-
vim_iento, pero una contracción isométrica mante-
nida del musculo rotador derecho inhibirá al múscu-
lo rotador izquierdo hipertónico y acortado, de for-
ma que después de la contracción se pueda obtener
algún alargamiento del músculo rotador izquierdo
tenso,. mejorándose la rotación derecha (figs. 8.1
y 8.2).
Todas estas contracciones musculares influyen en
la fascia, en la sustancia fundamental del tejido co-
nectivo y en los líquidos intersticiales y modifican la
fisiología muscular por mecanismos reflejos. Sobre la
fascia ejercen un efecto alterativo sobre su longitud y
su tono, lo cual afecta no sólo a su función biomecá-
nica sino también a sus fundones bioquímicas e in-
munológicas,° Los esfuerzos musculares del paciente
requieren energía y el proceso metabólico de la con-
tracción muscular da como resultado dióxido de car-
bono, ácido láctico y otros productos metabólicos de
desecho que deben ser transportados y metaboliza-
dos. Es por esta razón que el paciente experimentará
con frecuencia un aumento del dolorimiento muscu-
lar en las primeras 12-36 horas después de un trata-
miento con técnicas de energía muscular. Las manio-
bras de energía muscular son seguras para el paciente
ya que la fuerza de activación es intrinseca y la dosifi-
cación puede ser fácilmente controlada por él mismo,
pero se debe recordar que este esfuerzo tiene un pre-
cio. Resulta fácil para el profesional inexperto exce-
derse en e~tas maniobras y, en esencia, sobredosificar
al paciente.
ELEMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE ENERGÍA
MUSCULAR
Los siguientes cinco elementos son esenciales pa-
ra teiler é:Xito con cualquier. técnica de energía
muscular:.
l. Contracción muscular activa por parte del pa-
ciente;
2. Posición articular controlada;
-· 100 Principios y práctica de la medicina manual

Nervio equivocada, mantener la contracción por un tiempo

Motor demasiado corto, o no relajarse adecuadamente des-
pués de la contracción muscular. Los errores más fre-
cuentes del operador son no controlar con precisión
la posición articular con respecto a la barrera de res-
triCción·~ nO ejercer la resistenciá-en la direééióii Co-
rrecta, no dar al paciente instrucciones precisas, y
cambiar a una nueva posición articular demasiado
pronto después de que el paciente ha cesado la con-
tracción. El operador debe esperar el período refrac-
Reflejo Mio/ático tario que sigue a una contracción isométrica, antes de
Figura 8.1. que el múscülo pueda ser estirado a una nueva posi-
Reflejos del huso musc~lar. ción de reposo.
La experiencia clínica ha demostrado que de tres
Excitado Excitado
a cinco contracciones, mantenidas cada una durante
3-7 segun'tlos, resultan eficaces para alcanzar el obje-
Inhibido lnh1b1do
tivo terapéutico. Su propia experiencia le dirá al ope-
rador cuándo son necesarias más contracciones o de
mayor duración. No es necesario que la contracción
isométrica sea muy potente (tabla 8.1). Es importante
que sea constante y que la longitud muscular se man-
tenga lo más isométrica posible. Después de la con-
tracción constante pero suave, se debe realizar una
Estímulo doloroso
procedente pausa momentánea antes de que el operador estire el
de la mano ~ ·· músculo acortado hacia una nueva longitud de re-
poso. Las maniobras isotónicas requieren contraccio-
nes potentes por parte del paciente, ya que el opera-
Reflejo Reflejo Extensor
dor pretende reclutar el mayor número de fibras mus-
Flexor Cruzado culares y hacerlas trabajar al máximo, para obtener la
Inhibición Recíproca
relajación del antagonista. El músculo debe contra-
erse a lo largo de toda su amplitud. Después de cual-
Figura 8.2. quier técnica de energía muscular, el paciente debe
Arco reflejo de la inhibición recíproca. relajarse antes de ser reposicionado contra una nueva
barrera restrictiva.
Tabla 8.1.
3. Contracción muscular en una dirección espe- Comparación de las técnicas isométrica e isotónica
cífica;
lsométrica Isotónica
4. Resistencia variable aplicada por el operador;
l. Posicionamiento cuidadoso. l. Poski-Onamiento cuidadoso.
5. Intensidad controlada de la contracción. 2. Contracción de suave 2. Contracción de fuerte
a moderada. a máxima.
Se pide al paciente que contraiga un músculo 3. Resistencia que impide 3. Resistencia que permite
mientras el operador sujeta una articulación o una el movimiento. un movimiento controlado.
parte del sistema musculoesquelético en una posición 4. Relajación después 4. Relajación después
específica. Se instruye al paciente para que contraiga de la contracción. de la contracción.
5. Reposicionamiento. 5. Reposicionamiento.
en una determinada dirección y con una cantidad de
fuerza precisa, medida en gramos o en lcilogramos. El
operador aplica una resistencia: que impida cualquier TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR
aproximación de origen e inserción (haciendo que la En capítulos siguientes describirán maniobras de
maniobra sea isométrica); que permita este acerca- energía muscular para regiones específicas. Aquí usa-
miento (para una contracción isotónica concéntrica); remos el codo como ejemplo. Supongamos que existe
o que supere el esfuerzo muscular ( obteniéndose una una restricción que impide la extensión completa del
maniobra «isolítica»). codo, es decir el codo presenta un flexo. Una posible
Los errores que más habitualmente comete el pa- etiología de la restricción a la extensión del codo es la
ciente durante las técnicas de energía muscular son hipertonía y el acortamiento del músculo bíceps bra-
contraer demasiado fuerte, contraer en la dirección quial. El operador puede elegir una técnica de ener-
 Capítulo 8 Técnicas de energía muscular 101

gía muscular isométrica para tratar este problema de podría impedir la extensión completa del codo. El
la siguiente manera: operador puede elegir una técnica de energía muscu-
lar isotónica para tratar este problema de la siguiente
l. El paciente se sienta cómodamente en la mesa
manera:
de tratamiento y el operador se coloca de pie
.· . " frente a él. l. Páciente senta.do erila camilla con el operador
2. El operador coge el codo del paciente con una enfrente.
mano y la parte distal del antebrazo con la otra 2. El operador coge el hombm y la parte distal
(fig. 8.3). del antebrazo y lleva el codo hasta la flexión
"
3. El ºlterador extiende. el codo hasta sentir la c9mpleta (fig. 8.5).
primera barrera a la extensión. ·
4. El operador instruye al paciente para que
intente llevar el antebrazo al hciinbrci, usando
unos.pocos gramos de fuerza, mantenidos de
form.:t constante.
5. El operador aplica una resistencia igual a la
fuerza del paciente.
6. Después de 3-7 segundos de contracción, se
pide al paciente que detenga la contracción y
se relaje.
:7_ El operador espera hasta que el paciente está
completamente relajado después de la con-
tracción y extiende el codo hasta una nueva ba·
rrera.motriz (fig. 8.4).
8. Se repiten de tres a cinco veces los pasos 2-7
hasta ·que se restablece la extensión completa
del codo.
La restricción a la extensión del codo también
puede ser consecuencia del desequilibrÍo en longitud Figura 8.4.
y fuerza entre el músculo bíceps como flexor del codo Nueva barrera motriz a la extensión alcanzada después
y el músculo .tríceps como extensor. Un tríceps débil de la relajación postisométrica.

Figura 8.3. Figura 8.5.

Restricción a 'la extensión del codo. Contracción isomé- Restricción a la extensión del codo. Contracción isotó-
trica del bíceps braquial. nica concéntrica del tríceps desde la flexión completa.
102 Principios y práctico de lo medicina manual
3. Se instruye al paciente para que extienda el
codo con la mayor fuerza posible, quizá varios
kilogramos.
4. El operador ejerce una resistencia que permi-
te que el cod.o, lenta pero ininterrumpida-
niente, se extienda hasta su máximo recorri-
do (fig. 8.6).
5. El operador devuelve el codo a la flexión com-
pleta y el paciente repite la contracción del trí-
ceps para extender el codo, pero esta vez el
operador ejerce una resistencia mayor.
6. Se realizan varias contracciones repetidas,
mientras el operador aumenta la resistencia a
cada esfuerzo y el paciente intenta siempre lle-
var el codo a la extensión máxima.
7. Por lo general son necesarias de tres a cinco re-
peticiones para conseguir la extensión com-
pleta del codo.
En todas estas técnicas de energía muscular, es im-
portante apreciar con precisión la barrera motriz.
Con una técnica isométrica, la primera barrera perci-
bida es el punto donde la posición articular debe ser
cuidadosamente mantenida por el operador. Si el
operador rebasa la barrera motriz al colocar la articu-
lación, se puede producir un aumento de la hiperto-
nía. muscular, justa_mente lo contrario de lo que se
pretende. En segundo lugar, cuando se utilizan estas
técnicas en una articulación con múltiples planos de
movilidad posibles, se deben alcanzar todas y cada
Figura 8.6.
El operador resiste la contracción del tríceps a lo largo
de todo el recorrido de extensión del codo.
una de las barreras de restricción de la misma forma.
En la columna vertebral, con restricciones de movili-
dad alrededor y a lo largo de tres ejes distintos, la
precisión para alcanzar la barrera de restricción es
esencial para obtener eficacia terapéutica. .
Se pue"d"é" ásegurar txito con las técnica; -d~ ~ner-
gía muscular si el operador tiene permanentemente
en cuenta las siguientes tres palabras: control, equili-
brio y focalización. Tanto el operador como el pa-
ciente deben encontrarse en equilibrio, y el operador
debe mantener el control de la posición contra la ba-
rrera motriz. Debe existir un control permanente del
esfuerzo muscular del paciente y del tipo de resisten-
cia que ejerce el operador. Todos y cada uno de los
elementos son esenciales a cada esfuerzo durante
todo el proceso.
CONCLUSIÓN
En opinión de este autor, la energía muscular es uno
de los métodos terapéuticos más valiosos de la medi-
cina manual, dado que se obtienen múltiples efectos
terapéuticos con una sola maniobra, y que las técnicas
son fisiológica y anatómicamente bastante seguras. Es
posible obtener un aumento de la movilidad articular,
normalizar la fuerza y la longitud muscular, estirar
una fascia acortada y eliminar una congestión pasiva,
todo ello con una sola maniobra. No se ha usado sim-
plemente el esfuerzo muscular para mover una arti-
culación, sino que se le ha devuelto una fisiología más
normal a la musculatura.
 TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN
CoiJ'¡Mf>tJLSC} (DE ALTA VELOCIDAD
En los años 80, el comité científico consultivo de la
Federación de Medicina Manual recomendó el tér-
mino «movilización con impulso)} para sustituir los
términos «impulso de alta velocidad y baja amplitud»
y «manipulación». Anteriormente el término mani-
pulación se usaba para designar técnicas de moviliza-
ción con una fuerza impulsiva extrínseca aplicada por
el operador. En la actualidad, el término manipula-
ción se .aplica mejor al «uso terapéutico de las ma-
nos)>. Estas técnicas 'constituyen una de las formas de
medicina manual más antiguas y más ampliamente
utilizadas, ya que durante mucho tiempo han sido
consideradas el tratamiento de elección de la «lesión
manipulable». Sus maniobras se centran en el tras-
torno de la función de la articulación y de las estruc-
turas periarticulares. Algunos de los antiguos térmi-
nos para referirse a la disfunción somática como «cie-
rre articular», «bloqueo articular» o «subluxación
quiropráctica», constituyen pruebas del énfasis pues-
to en la articulación y su mecánica.· El uso de una
fuerza impulsiva extrínseca se consideraba útil para
superar la restricción de movilidad articular.
A pesar de los últimos avances en los procedimien-
tos de medicina manual, con la introducción de las téc-
nicas de energía .muscular, la técnica funcional indi-
recta, la técnica de liberación miofascial y la técnica
craneosacra, la movilización con impulso (de alta velo-
cidad y baja amplitud) sigue siendo uno de los méto-
dos de medicina manual más utilizados. Su uso inco-
rrecto obtiene resultados terapéuticos pobres o nulos y
aumenta el riesgo de complicaciones: Estas maniobras
. deberían ser ejecut,adas de forma correcta y ser emple-
adas solamente_ tras llegar a un diagnóstico apropiado.
JUEGO ARTICULAR
Mennell posee. el crédito de haber aportado a la me-
dicina manual el concepto de juego articular. Dicho
autor define el juego articular como aquellos movi-
mientos que tienen lugar en el seno de una articula-
ción sinovial, independientes de la contracción mus-
cular voluntaria y que no pueden ser realizados por
103
Y BAJA AMPLITUD)
ella. Estos movimientos son pequeños (de menos de
3 mm en cualquier plano), con una amplitud precisa,
la cual depende del contorno de las carillas articula-
res. Los movimientos del juego articular se conside-
ran esenciales para que exista un movimiento nor-
mal, indoloro y sin restricciones en una articulación
determinada. Ante su ausencia, los movimientos vo-
luntarios- normales se encontrarán limitados y serán,
con frecuencia, dolorosos. Mennell define la disfun-
ción articular como la pérdida de movimiento del
juego articular que no puede ser recuperada por la
acción de la musculatura voluntaria, es decir la dis-
función articular es la pérdida de juego articular. Es-
tos principios son aplicables a todas las articulaciones
. sinoviales, tanto de la columna como de las extremi-
. dades. El sistema diagnóstico propuesto por Mennell
comprueba los movimientos normales del juego arti-
cular en cada articulación y realiza una manipulación
articular terapéutica para restaurar el movimiento y la
función. Las 1O reglas que Mennell establece para la
manipulación terapéutica son las siguientes:
l. El paciente debe estar relajado.
2. El terapeuta debe estar relajado. La presa
debe ser indolora, firme y protectora.
3. Sólo se moviliza una articulación cada vez.
4. Se restaura tan sólo un movimiento articular
cada vez.
5. Al ejecutar la movilización se desplaza un seg-
mento articular sobre el otro, el cual se man-
tiene ftjo .
6. La am_plitud de movilidad no ha de ser mayor
que la que se obtiene en la misma articula-
.· ción del lado sano.
7. Jamás deben usarse movimientos anormales o
forzados.
8. El movimiento manipulativo es un impulso
seco y repentino, con velocidad, que ocasione
una apertura de aproximadamente 3 mm en
la articulación.
104 Principios y práctica de la medicina manual

9. La movilización terapéutica se realiza cuando el chasquido articular audible. En la radiografía apa-

se ha alcanzado la máxima tensión en la articulación. rece una sombra intraarticular con la densidad del ni-
1O. No se realiza ningún tipo de maniobra tera- trógeno. Esta densidad gaseosa permanece presente
péutica en presencia de inflamación o enfermedad durante un tiempo variable, por lo general menor de
articular.u .,Ósea ( calor, color, tumor, etc.). 20_minutos. El fenómeno decavita_ción sugiere que el
--· líquidétsinovial -cambia del estado líquido gaseoso.al
Estas diez reglas son aplicables a todas las manio- En la actualidad se desconoce el efecto que este cam-
bras descritas como técnicas de impulso de alta velo- bio produce en el líquido sinovial.
cidad y baja amplitud o de movilización con impulso. Otro hecho observado en una articulación intera-
pofisaria a la que se aplica una movilización con im-
TEORÍAS DE LA DISFUNCIÓN ARTICULAR pulso involucra a la musculatura relacionada segmen-
tariamente. Después del impulso existe un momentá-
Se han propuesto múltiples teorías para explicar la
neo silencio eléctrico de la musculatura segmentaria,
disfunción articular y el efecto terapéutico de la mo-
con un periodo refractario antes de que reaparezca la
vilización con impulso. Desde la alteración de las
actividad eitctrica normal. Se cree que la musculatu-
relaciones entre las carillas articulares, la cápsula arti-
ra segmentaria recupera una función más normal tras
cular y sus correspondientes meniscoides, hasta me-
la maniobra de impulso, lo cual contribuye a la favo-
canismos nerviosos originados en los mecanorrecep-
rable respuesta terapéutica. Se necesita mucha más
tores y nociceptores articulares, que afectan a la fun-
investigación, pero la experiencia clínica demuestra
ción de la musculatura con relación segmentaria. En
que la disfunción articular (disfunción somática) res-
el momento actual estas teorías deben tomarse como
ponde positivamente a la aplicación de técnicas de
hipótesis de trabajo, siendo evidente que se necesita
movilización con impulso.
mucha más investigación en este terreno. Las teorías
que implican a las superficies articulares incluyen la
«falta de deslizamiento» de las carillas y el «enganche INDICACIONES PARA EL USO
de la articulación». Se ha sugerido que un cambio en DE LAS MOVILIZACIONES CON IMPULSO
las propiedades tixotrópicas del líquido sinovial po-
dría hacerlo más «pegajoso». Se ha postulado que un Estas maniobras parecen ser más eficaces en la dis-
fleco de la membrana sinovial de la cápsula articular función somática cuando la causa de la restricción se
podría quedar aprisionado entre las dos carillas ar- encuentra en la articulación o muy cercana a ella, en
ticulares. Se ha demostrado la existencia de menis• los llamados «restringentes cortos». Por lo general se
coides en las articulaciones interapofisarias de la co- aplican con la mayor precisión posible a un solo nivel
lumna y el hecho de que poseen inervación de fibras articular y para una pérdida de movilidad específica.
C. Parece razonable pensar que el meniscoide podría -4\.unque Mennell establece que una maniobra tera-
quedar atrapado entre las dos carillas articulares y péutica-debe circunscribirse a un solo plano, es posi-
que la apertura de la articulación podría liberar el ble influir simultáneamente en los tres planos de mo-
atrapamiento, dando como resultado la mejora de la vilidad vertebral por medio de una focalización espe-
función. Esta teoría sigue siendo discutida y hasta la cífica y de la aplicación de palancas. Estas maniobras
fecha no ha sido demostrada por ningún trabajo de parecen ser mucho más eficaces en los estados suba-
investigación. Recientemente se ha postulado queJa gudos y crónicos que en la disfunción somática
tensión en la cápsula de la articulación implicada al- aguda. Aunque la mayoría han sido diseñadas para
tera el tráfico de aferencias nerviosas de los mecano- una determinada articulación y su correspondiente
rreceptores tipo I, de forma que el control central del pérdida de movilidad, algunas de las maniobras pue-
movimiento es incapaz de determinar las relaeiones den ser aplicadas regionalmente. Las maniobras pre-
espaciales de la articulación. Se füpone que esta alte- conizadas por Zink, para ser usadas dentro de su mo-
ración del control neurológico afecta a la longitud y delo respiratorio-circulatorio, fueron desarrolladas
al tono de la musculatura segmentaría, lo cual pro- para movilizar regiones corporales e incrementar así
voca una mayor restricción de la movilidad articular la circulación de los fluidos1 sin vencer una restric-
normal. ción articular concreta. La diferencia entre las movi-
lizaciones con impulso específicas y las no específicas
radica en los principios de focalización y bloqueo des-
FENÓMENO DE CAVITACIÓN
critos más adelante.
La investigación de los mecanismos de la moviliza- Las maniobras de impulso de alta velocidad y baja
ción con impulso (de alta velocidad y baja amplitud) amplitud se usan tanto con el método directo como
ha demostrado la existencia del fenómeno de cavita- con el de de exageración. El uso más habitual es el di-
ción. La cavitación se produce al mismo tiempo que recto, alcanzando la barrera de restricción y dando el
 Capítulo 9 Técnicos de movilización con impulso
impulso a través de la barrera, para obtener un movi-
miento articular más normal. Algunos autores de-
fienden el método de exageración (también llamado
«impulso de rebote»), en el cual el impulso se realiza
con,tr"1 la ba.rrera fisiológica no.rmal, el)., _la dirección
contraria a la de la pérdida ·de· movilidad. Este autor
utiliza solamente el método directo y en el caso de
que un impulso de acción directa no fuera posible,
ensayaría cualquier otro método antes que aplicar un
impulso de exageración. . torio de delan.te a detrás centrado en el nivel Ll-2. La
La fuerza de activación en la técnica de moviliza-
ción con impulso es extrínseca: un impulso aplicado
por el terapenta. Otras fuerzas anxiliares son la gra-
vedad (con el paciente sentado o de pie en lugar de
tnmbado) y el trabajo respiratorio del paciente, tanto
por la relajación como por sn influencia en la posi-
ción articular deseada.
PRINCIPIOS DE APLICACIÓN DE LA TÉCNICA
Apertura articular
Todas las maniobras de impnlso·provocan una apertnra
de la articulación, siempre que el operador conozca la
estrnctura anatómica y las posibilidades de movimiento
de dicha articulación. La apertura articular pnede ocu-
rrir en el plano de la articulación, perpendicular a este
plano, o con ·distracción articular. Toda maniobra de
movilización co.n impulso bien resuelta, contiene ele-
. mentas de distracción y de apertura articulares. El chas-
quido articular audible parece coincidir con el mo-
mento de la apertura articular. Debe recordarse que la
obtención de este chasquido no es el objetivo terapéu-
tico. De hecho, Kimberly afirma que el objetivo de una
maniobra de impulso es la «restauración indolora e in-
sonora de la máxima función articular».
Focalización
La focalización circunscribe la maniobra de impulso
a la articulación que necesita tratamiento, aunque
también otras articulaciones reciban el empuje movi-
lizador. Esto se relaciona con el principio de Mennell
de ftjar uno de los huesos de la articulación y mover
el otro con respecto a él.
Un principio de focalización extraordinariamente
útil consiste en la inducción de convexidades en dos
diferentes planos del segmento en tr;atamiento. La
primera convexidad se realiza: en el arco de movi-
miento de flexo-extensión. El objetivo. es alcanzar el
componente de flexión o extensión de la disfunción
somática vertebral no-neutra y colocar el segmerito
que se está tratando en el ápice de la convexidad in-
ducida, sea a través de un movimiento de flexo-ex-
tensión o de un movimiento de traslación anteropos-
terior o posteroanterior. Por ejemplo, si Ll presenta
105
una restricción a la flexión sobre L2, se efectúa fle-
xión de tronco de arriba abajo, a lo largo de la co-
lumna dorsal, hasta Ll. A continuación se introduce
flexión de las extremidades inferiores, pelvis y co-
]4mpa dqr.s.al, de abajo a arriba, hasta L2. De esta ..
forma,- el espacio entre Ll y L2 se convierte en el
ápex de la curva de flexión inducida y se encuentra
en la barrera de flexión. Esta focalización también
puede realizarse por medio de un movimiento trasla-
segunda convexidad se induce en el arco de inclina'.
ción, creándose una convexidad derecha o izquierda.
Efectuar la inclinación- mientras se está en posición
de flexión o de extensión, acopla la rotación hacia el
mismo lado de la inclinación (mecánica vertebral no-
neutra). Si er\ nuestro ejemplo de Ll-2, las restriccio-
nes a inclinación y rotación son a la derecha, la incli-
nación a la derecha implica una convexidad de la co-
lumna dorsolumbar a la izquierda, con el ápex en el
espacio entre Ll y L2. La convexidad izquierda puede
obtenerse por un movimiento de traslación de dere-
cha a izquierda, así como por una inclinación dere-
cha desde arriba y abajo. La inducción de dos conve-
xidades, una de delante a detrás y otra por medio de
la inclinación, de manera que el segmento que se va
a tratar constituya el ápex de ambas, es el principio
usado para las disfunciones vertebrales no-neutras
( tipo II), en las cuales existe restricción a la flexión o
a la extensión,junto con restricción a la inclinación y
a la rotación del mismo lado .
En las disfunciones vertebrales de grupo (tipo I),
neutras, la focalización se consigue realizando inclina-
ción y rotación de sentidos opuestos, de arriba a abajo
y de abajo a arriba, hasta el segmento que necesita tra-
tamiento. La flexión y la extensión se introducen sólo
para colocar la articulación que se va a tratar en su
punto de máxima distensión en el arco de flexo-exten-
sión, el cual es «neutro)) a ese nivel. La mejor manera
de demostrarlo es usando la técnica en decúbito late-
ral (posición de volteo lumbar'). Con el paciente en
decúbito lateral izquierdo, el ápex de la curva del
grupo se coloca en posición neutra de flexo-extensión.
Siguiendo con el ejemplo de Ll-2, se introduce flexión
y extensión hasta que Ll-2 se encuentre en posición
neutra con respecto a la curva anteroposterior. El ope-
rador tira del miembro superior izquierdo del paciente
anterior ·y. cauP:almente, induciendo inclinación iz-
quierda y rotación derecha de la columna vertebral
hasta Ll. Con la otra mano, el operador voltea la pel-
vis del paciente hacia delante induciendo rotación iz-
quierda de abajo hacia arriba hasta alcanzar L2. Esto
produce una focalización grupal neutra en Ll-2, de
1
N. Del T.: Volteo lumbar, del inglés lumbar roll.
106 Principios y práctico de lo medicino manual
forma que cualquier impulso se dirigirá a ese nivel. La
meta es hacer la focalización de manera que el seg-
mento en tratamiento se mantenga-en el plano coro-
nal (xy). Cuanto más inferior es el segmento lumbar en
el que queremos hacer la focalización, n1ás canti?':d de _ permite sentir la focalización en el segmento que se
movimiento introducimos desde arriba y menos desde
abajo. Cuanto más arriba en la columna lumbar, in-
cluida la columna dorsal inferior, menos movimiento
se introduce desde arriba y más desde abajo.
Palancas
Las palancas se dividen en cortas y largas. Una palanca
corta es aquélla en la que se sujeta firmemente una
parte de una vértebra (apófisis espinosa), mientras se
ejerce fuerza sobre una prominencia ósea de una vér-
tebra adyacente (apófisis espinosa, apófisis transversa,
apófisis mamilar), y la fuerza resultante aplicada re-
sulta suficiente para movilizar un segmento sobre el
otro. Las palancas largas se construyen usando una de
las extremidades, o múltiples segmentos de la columna
vertebral, en una maniobra de «bloqueo». Las palancas
largas tienen la ventaja de que reducen la fuerza nece-
saria y aumentan la distancia que la fuerza recorre. Las
técnicas de palanca larga exigen una focalización pre-
cisa y una limitación de la fuerza. Una palanca larga en
la columna vertebral participa del principio del blo-
queo ligamentoso u óseo. Se produce un bloqueo liga-
mentoso, cuando la columna está lo suficientemente
flexionada como para poner en máxima tensión las es-
tructuras ligamentosas posteriores que rodean a las ar-
ticulaciones interapofisarias. Se produce un bloqueo
articular, cuando la columna está extendida, con las ar-
ticulaciones interapofisarias completamente encaja-
das. Las dos maniobras reducen la movilidad articular.
Las palancas también pueden construirse de acuerdo
con el tercer concepto de la movilidad vertebral, según
el cual la realización de movimiento en una dirección
reduce la movilidad vertebral en las restantes. La in-
troducción de un movimiento vertebral neutro ( tipo I)
(inclinación y rotación de sentidos opuestos) limita el
movimiento de la vértebra implicada y puede incluir
tantos segmentos como se desee. Las palancas largas se
Útilizan para efectuar la focalización en un nivel verte-
bral específico. Los segmentos supra y subyacentes al
segmento vertebral disfuncional están «bloqueados»
en una palanca larga, mientras que el segmento que se
ha de tratar está «libre» para recibir la fuerza de acti-
vación que se va a aplicar. No es raro que el neófito
aplique una fuerza excesiva a una articulación que se
ha bloqueado de forma incorrecta, debido a una mala
focalización.
Fulcro
En muchas maniobras de movilización con impulso se
utiliza fulcro, especialmente en las regiones cervical y
dorsal. Algunos terapeutas emplean bloques de goma
dura de diferentes formas y tamaños. Este autor pre-
fiere el uso de distintas posiciones de mano y dedos
para crear un· fulcro, lo cual tiene la ventaja de que
está tratando: En el raquis cervical, la presíón de la
punta de un dedo contra la línea de una articulación
interapofisaria sirve como fulcro sobre el cual se
puede movilizar la vértebra, para vencer la restricción
de la articulación interapofisaria opuesta. En la co-
lumna dorsal se pueden usar diferentes posiciones de
la mano para bloquear la vértebra inferior del seg-
mento móvil vertebral que se está tratando, permi-
tiendo que el operador mueva el segmento superior
en la dirección necesaria para rebasar la barrera de
restricción.'~En las disfunciones costales, la eminencia
tenar colocada por encima o por debajo de la costilla
disfuncional puede constituir un fulcro adecuado
contra el que focalizar una fuerza de activación.
Velocidad
Velocidad significa rapidez en la aplicación y no
fuerza. En la técnica de movilización con impulso, la
velocidad con la que se ejecuta .la maniobra es alta.
Habitualmente se comete el error de entender que la
maniobra es un «~mpujón» más que un «impulso rá-
pido». El impulso sólo debería aplicarse cuando se ha
eliminado toda laxitud en la articulación. Se debe lle-
gar a la barrera elástica de la restricción, de forma
que la maniobra de impulso restablezca el posible
juego articular residual antes de alcanzar la firme ba-
rrera anatómica. Debe recordarse que el uso de
fuerza adicional no compensa la mala focalización y
la falta de velocidad. El principiante, frecuentemente
«da marcha atrás» desde la barrera, con la intención
de «coger carrerilla» en dirección a la barrera. Esto se
debe evitar haciendo una focalización cuidadosa so-
bre la barrera elástica de la restricción }' moviéndose
velozmente, desde ese punto en la dirección de la
pérdida de movilidad.
Amplitud
La técnica de movilización con impulso intenta· crear
un movimiento de 3 mm en la articulación que se está
tratando. El impulso debe aplicarse rápidamente y en
una corta distancia. Con las técnicas de palanca c-0rta,
la amplitud del impulso para obtener una apertura de
3 mm en la articulación es considerablemente menor
que con una técnica de palanca larga. Cuando se uti-
lizan palancas largas el operador introduce en el pa-
ciente una gran cantidad de movimiento. Lo que se
debe recordar es que la suma de todo el movimiento
debe dar como resultado una amplitud de impulso de
3 mm en la articulación que se está tratando.
 Capítulo 9
Equilibrio y control
Como en cualquier procedimiento de medicina ma-
nual que pretenda ser eficaz, el operador y el pa-
ciente deben tener posiciones cómodas, de fácil con-
-·
trol y_ ~quilibradas. El paciente debe estar completa-
mente relajado, de forma que el operador pueda
aplicar el impulso con la máxima eficacia. La camilla
debe encontrarse a la altura apropiada para la talla
del paciente y del operador. Si la camilla es dema-
siado alta, la capacidad del operador para controlar al
paciente se verá comprometida. El paciente debe es-
tar .. correctamente coloc_ado en la camilla, ni d~ma-
siado lejos ni demasiado cerca del operador, de ma-
nera que la focalización pueda ser precisa y el pa-
ciente no tema caerse. El impulso se aplica mejor
valiéndose de una transferencia del peso corporal del
operador, que de una acción muscular específica.
Para ejecutar maniobras de movilización con impulso
lumbares y sacroiliacas en decúbito lateral, muchos
operadores intentan introducir el impulso por medio
de un movimiento de aducción del brazo colocado
sobre la pelvis, en lugar de hacerlo a través de un mo-
vimiento global del cuerpo. Es dificil ajustar la veloci-
dad y la amplitud por medio de la contracción de un
músculo aductor de la extremidad superior del ope-
rador. Resulta más fácil aplicar el impulso adecuado
dejando caer el peso del cuerpo del operador en la di-
rección correcta.
Objetivos terapéuticos de las técnicas
de movilización con impulso
Estas maniobras son útiles para aumentar la amplitud
de movilidad de una articulación que presenta disfun-
ción (pérdida del juego articular). Aunque la pérdida
de movilidad pareciera encontrarse sólo en una direc-
ción, una maniobra de impulso eficaz aumentará la
amplitud de movilidad en todas las direcciones posi-
.bles. A la vez que se moviliza la articulación, se puede
intentar realinear las partes del esqueleto en sus rela-
ciones anatómicas normales, con la intención de res-
taurar una actividad normal de los receptores articu-
lares a ese nivel. Un beneficio adicional es la reduc-
ción de la hipeÚOf/.Ía y/ o el espasmo muscular en un
intento de restaurar el equilibrio en la musculatura
segmentaría. Otro logro terapéutico podría ser el esti-
ramiento de los tejidos conectivos acortados que ro-
dean la articulación. Los tejidos conectivos fasciales
pueden encontrarse acortados y tensos como conse-
cuencia de la posición alterada de la articulación o de
la resolución del proceso inflamatorio después de la
lesión. Como ya se sugirió anteriormente, el objetivo
terapéutico podría ser el movimiento de los fluidos,
tanto intra como extravasculares, al «exprimirse» los
tejidos. U na determinada maniobra puede tener
Técnicas de movi/izoción con impulso l 07
como objetivo una o más de estas metas terapéuti-
cas, aunque muchas de las otras podrán ser simultá-
neamente operativas. Las técnicas de movilización con
impulso parecen más eficaces en disfunciones subagu-
das y crónicas que sean debidas a restringentes cortos..;...,_....--<'.
. . . ,, ·: ,. '•" ··, •. ., ,
Contraindicaciones
Como en todos los métodos de medicina manual, el
_diagnóstico riguroso es esencial y se requiere preci:
sión y agudeza en la intervención terapéutica.
Cuando se reúnen estos criterios para la movilización
con impulso, las contraindicaciones se hacen míni-
mas. No obstante, estas maniobras tienen más con-
traindicacion~es, tanto absolutas como relativas, que
otras. Las codtraindicaciones absolutas para la movili-
zación con impulso son la hipermovilidad e inestabi-
lidad de una articulación y la presencia de patología
articular inflamatoria.
Existén muchas contraindicaciones relativas y los
diferentes autores las clasifican de forma distinta. En
la columna c_ervical hay un aspecto esencial que se re-
fiere a la arteria vertebral. La arteria vertebral está
anatómicamente expuesta en la charnela craneocer-
vical. Los movimientos de extensión y rotación estre-
chan las arterias vertebrales normales. Por lo tanto, las
maniobras deberán evitar la extensión y la rotación
excesivas. Si existe patología de la arteria vertebral, es-
tos movimientos se hacen potencialmente más peli-
grosos y la necesidad de precisión en el diagnóstico y
en la ejecución técnica resulta crucial. El raquis cervi-
cal es también asiento de anomalías congénitas y ad-
quiridas que pueden contraindicar una maniobra de
impulso. Estas anomalías incluyen la agenesia de la
apófisis odontoides y el síndrome de Down. En toda la
columna vertebral es importante la existencia de en-
fermedades óseas metabólicas y sistémicas, especial-
mente la osteoporosis y el carcinoma metastásico. Con
una focalización meticulosa y precisa y una cantidad
de fuerza adecuada, la técnica de movilización con
impulso puede restaurar la pérdida del juego articular
a pesar de la alteración en la arquitectura ósea. La en-
fermedad degenerativa de las articulaciones interapo-
fisarias y uncovertebrales de Luschka, es también una
contraindicación relativa. La enfermedad degenera-
tiva articular altera la capacidad funcional de las arti-
culaciones interapofisarias y una técnica de moviliza-
ción" con impulso inapropiada podría dañarlas. No
obstante, la disfunción somática de estas articulacio-
nes puede complicar el proceso degenerativo. La dis-
función articular puede ser tratada con éxito por me-
dio de maniobras de movilización con impulso si se
respetan los principios ya mencionados. El impulso
manipulativo se ha de ejecutar correctamente contra
la barrera elástica de la disfunción articular, incluso
l 08 Principios y práctica de la medicina manual
ante la existencia de una barrera anatómica anormal
debida a la enfermedad degenerativa articular.
Despierta especial preocupación él uso de manio-
bras de movilización con impulso en presencia de pa-
tología discal, especialmente en la fase aguda.-Algu•
nos autores consideran que son el tratamiento de
elección, mientras que otros creen que están con-
traindicadas. La importancia radica en la posibilidad
de exacerbar la patología discal aumentando la her-
nia y el secuestro con atrapamiento de elementos ner-
viosos. Este autor ha utilizado maniobras de moviliza-
ción con impulso en presencia de hernias discales de-
mostradas con las técnicas de imagen adecuadas, con
excelentes resultados terapéuticos. Es interesante des-
tacar que la maniobra no ha obrado prácticamente
cambios en la imagen del disco. Se ha publicado que
tras el uso de técnicas de movilización con impulso en
presencia de patología discal se ha desencadenado un
síndrome agudo de cola de caballo. Se debería tener
siempre pres_en_te este potencial peligro.
CONCLUSIÓN
Las técnicas de movilización con impulso ( técnicas de
impulso de alta velocidad y baja amplitud) poseen un
elevado valor dentro del arsenal del profesional de la
medicina manual. Requieren exactitud en el diagnós-
tico y precisión en la intervención terapéutica. La
aplicación idónea de velocidad, más que de fuerza, es
una habilidad que se debe dominar cuando se utili-
zan estas t€cnicas.
 TÉCNICA FUNCIONAL (INDIRECTA)
La técnica funcional (indirecta) no es tan conocida
como muchas otras del campo de la medicina ma-
nual. Muchos la consideran un procedimiento muy
complejo, aunque sus principios son relativamente
simples y claros. Dentro de la interfaz estructura-fun-
ción, sus rrianiobras se centran más en el aspecto fun-
cional que en el estructural.
HISTORIA
Las técnicas funcionales (indirectas) se desarrollaron
dentro de la profesión osteopática americana entre
los años 40 y 50. Varios grupos de médicos osteópatas
trabajaron simultáneamente .en diferentes partes del
país en el desarrollo del sistema. Un grupo, en el
norte de la costa pacífica, trabajó con los dos doctores
Hoover, mientras que miembros de la Academia de
Osteopatía de Nueva Inglaterra, en la costa este, en
especial los doctores Bowles y Johnston, crearon un
grupo de estudio. El doctor George Andrew Laugh-
lin, de Kirksville (Missouri), desarrolló su propia va-
riante de la técnica, edificándola sobre los conceptos
de tensión membranosa equilibrada del doctor W. G.
Sutherland, fundador del concepto craneosacro. Es-
tas. técnicas han crecido en popularidad y en la actua-
lidad se incluyen en el arsenal de muchos profesiona-
les de la medicina manual.
INTERFAZ ESTRUCTURA-FUNCIÓN
La· interrelación de estructur¡t y función en el cuerpo
y la tendencia de éste a la autorregulación son princi-
pios· básicos ampliamente reconocidos. Las técnicas
funcionales (indirectas) se basan en estos principios,
especialmente desde la perspectiva de la función.
Cuando se observa un segmento vertebral disfuncio-
nal, no se piensa que el hueso se encuentra fuera de su
sitio, sino que presenta un comportamiento anormal
con respecto al resto del organismo. El abordaje es-
tructural clásico intentaria «devolver el hueso a su si-
tio», mientras que el abordaje_funcional trataria de res-
taurar una actividad coordinada con otros segmentos
109
de la column_a vertebral y con sus correspondientes
partes bland¡tt Para ilustrarlo podemos usar la analo-
gía con una fila de soldados marchando en un desfile.
Uno de los soldados de la fila lleva el paso cambiado.
El soldado se encuentra perfectamente alineado en la
fila, no está fuera de su sitio, pero resulta muy llama-
tivo dado que marcha a un paso distinto al de los de-
más. No funciona de manera coordinada con el restó
de sus compañeros. El oficial al mando no sacará al sol-
dado de la fila y lo pondrá en otro sitio, sino que le
hará cambiar sus zancadas para que coincidan con las
del resto de los soldados de la fila. El terapeuta que uti-
liza la técnica funcional, se centra en restaurar la acti-
vidad coordinada en una disfunción vertebral, de la·
misma manera que se cambia el comportamiento del
soldado que marcha descompasado.
CONCEPTOS DE BARRERA
En el Capítulo 3 se describieron las barreras norma-
les y las restrictivas. En ausencia de disfunción, existe
un punto neutro medio de máxima libertad dentro
de la amplitud de movilidad total. En presencia de
disfunción somática, el punto neutro ya no se en-
cuentra en la línea media, sino que se enEuentra
como punto de máxima libertad entre la barrera res-
trictiva, por un lado, y las barreras fisiológica y anató-
mica normales, por el otro. Las técnicas de aplicación
directa tales como la energía muscular, la moviliza-
~ión sin impulso y la movilización con impulso, se in-
teresan por alcanzar la barrera restrictiva y aplicar
una fuerza de activación en la dirección de la pérdida
de movilidad. La técnica funcional está más intere-
sada en el comportamiento de la movilidad existente
que en su relación específica con la barrera; El tera-·
peuta está más interesado en la calidad del movi-
miento y en cómo se comporta el segmento disfun-
cional cuando se introduce movimiento que en la
cantidad de éste. El diagnóstico funcional busca la co-
ordinación normal y razonablemente prevista de los
movimientos y la calidad y facilidad de éstos en una
determinada zona o segmento.
11 o Principios y práctica de la medicina manual
HIPÓTESIS NEUROLÓGICA
La hipótesis de trabajo de la técnica funcional parte
de la premisa de que la disfunción trae como conse-
cuencia una actividad nerviosa alterada. El trastorno
de la· función activa impulsos aferentes aberrantes·
procedentes de los mecanorreceptores y de los noci-
ceptores. Estos impulsos se transmiten a la médula
para su procesamiento local, a nivel medular, y cen-
tral, merced a vías nerviosas ascendentes y descen-
dentes. Este tráfico nervioso anormal da como resul-
tado la transmisión de señales eferentes anormales a
la vía final común de la motoneurona a al músculo.
Hipotéticamente, la restauración_ de unas señales afe-
rentes al sistema nervioso central más normales, de-
vuelve el tráfico nervioso en la médula espinal a unos
niveles también más normales, lo cual normalizaría la
actividad nerviosa en relación con el músculo. Las
técnicas funcionales pueden describirse como proce-
dimientos de reducción aferente. El proceso de diag-
nóstico funcional es amplio, dado que busca altera-
ciones del comportamiento en todos los segmentos
del sistema musculoesquelético, intenta restaurar un
comportamiento más normal y exige que todos los
segmentos disfuncionales reciban una atención ade-
cuada.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
El diagnóstico funcional comienza con la identifica-
ción de las zonas de tensión tisular y/ o las zonas de
mayor restricción. Un método diagnóstico consiste en
percutir con las puntas de los dedos sobre los dife-
rentes segmentos móviles vertebrales y sobre los teji-
dos adyacentes. Se observa la pérdida de elasticidad
tisular en áreas de disfunción significativa. Otro méto-
do consiste en que el operador introduce pasivamen-
te diferentes recorridos de movilidad simétricos a lo
largo de todo el eje vertebral, buscando zonas que
ofrecen resistencia a los movimientos inducidos. Un
tercer sistema diagnóstico intenta descubrir disfun-
ción somática vertebral con los métodos descritos en
el Capítulo 6 para, a continuación, evaluar la.s carac-
terísticas funcionales de la disfunción.
CONCEPTO DISTENSIÓN-TENSIÓN
En la técnica funcional, el terapeuta investiga la cali-
dad del movimiento más que su amplitud. ¿Es el mo-
vimiento fácil y libre (distendido) o aparece restrin-
gido y difícil ( tenso)? El espectro abarca desde la máxi-
ma distensión a la máxima tensión, con muchas
graduaciones intermedias. El diagnóstico funcional
busca la interfaz distensión-tensión.
El procedimiento para distinguir distensión de
tensión es el siguiente: se coloca la mano palpatoria so-
bre la posible disfunción segmentaria. A esta mano se
le denomina <<mano escucha». Se mantiene el contaü-
to de manera reposada y no invasiva, concentrándose
en los cambios que puedan producirse en el segmento
disfuncional y en los tejidos anejos. La mano escucha
rara vez introduce movimiento o energía, es un «re-
ceptor" de información. La otra mano del operador
toma contacto con alguna zona del sistema musculo-
esquelético, a distancia del segmento disfuncional y, o
bien introduce movimiento, o supervisa el movi-
miento que el paciente realiza siguiendo instrucciones
verbales. Esta mano se denomina «mano motriz». In-
duce el movimiento que la mano escucha monitoriza
apreciando su carácter de distendido o tenso. El pro-
ceso conlleva una demanda de movimiento y una res-
puesta. La m'ano motriz inicia la demanda y la mano
escucha percibe y evalúa la respuesta.
La técnica funcional mantiene una permanente
interacción de diagnóstico y tratamiento. ~a mano
motriz induce movimientos diagnósticos y terapéuti~
cos y la mano escucha monitoriza la respuesta, dando
el resultado de un feedback continuo. El diagnóstico-
tratamiento puede verse como un bucle cibernético
de entrada y salida permanente, con una evaluación
retroalimentada a lo largo de todo el proceso. Debido
al proceso dinámico que conlleva la técnicá 'funcio-
nal, da la impresión de que el terapeuta está hacien-
do muchas cosas diferentes con muy poca sistemati-
zación. No obstante los procesos son bastante estáfl-
dar desde el punto de vista de que una mano
introduce un movimiento, que es constantemente
monitorizado por la otra.
UTILIZACIÓN TERAPÉUTICA
Patologías agudas
La técnica funcional resulta especialmente útil en los
estados agudos debido a su carácter atraumático y al
hecho de que puede ser aplicada repetida y fre-
cuentemente. La técnica funcional no pretende un
cambio estructural_ im_portante sino una respuesta de
los tejidos. La reprogramación de la estimulación afe-
rente anormal es crucial en las fases agudas, tanto
como en las crónicas. Las patologías agudas parecen
responder favorable y rápidamente a la técnica fun-
cional. No se necesita ningún equipamiento especial
y puede aplicarse en cualquier lug,u-, incluso en una
unidad de cuidados intensivos.
Patologías crónicas
La técnica funcional también es efectiva en los esta-
dos crónicos, ya que elimina la anormal programa-
ción de la respuesta nerviosa y no se limita simple-
mente a modificar la posición. Hacer que ún segmen-
to vertebral disfuncional recupere su posición sirve

de poco si no se normalizan los mecanismos neuro-
musé:ulares que controlan su función. El componente
diagnóstico de la técnica funcional es útil en las pato-
logías crónicas, ya que monitoriza la respuesta y el
· - - comportamient-0 de .Jos.tejidos con independencia.de.. .. lidad y nat.uralidad .. A contim.¡ación. se busca un
·Ja modalidad de intervención terapéutica.
Valor pronóstico
La técnica funcional diagnóstica posee un gran valor
pronóstico. Evalúa la respuesta al tratamienlb de un
nivel disfuncional, independientemente del tipo de
. intervención terapéutica. Por ejemplo, la colocación
de un alza en una extremidad inferior anatómica-
mente corta, con repercusión en la inclinación pél-
vica (una intervención estructural), cambiará la capa-
cidad funcional de todo el sistema musculoesquelé-
tico. El diagnóstico funcional ayuda a determinar si la
intervención estructural ortopédica ha conseguido
mejorar la función musculoesquelética tanto a nivel
local• como a distancia.
TIPOS .DE TÉCNICA FUNCIONAL
Todas las técnicas funcionales pueden ser clasifica-
das como procedimientos de reducción aferente. La
mayoría de las técnicas funcionales pueden agru-
parse en tres categorías: equilibrio y sostén, técnicas
funcionales dinámicas y liberación por posiciona-
miento.
Equilibrio y sostén
Estas técnicas se llevan a cabo en cualquier posición:
en bipedestación, en sedestación o en cualquiera de
los tres decúbitos. La mano escucha monitoriza el
segmento disfuncional mientras la mano motriz efec-
túa movilidad pasiva o el paciente adquiere posicio-
nes siguiendo los comandos verbales del terapeuta. El
movimiento se induce secuencialmente en seis direc-
ciones diferentes, a la búsqueda del punto de equili-
brio con distensión máxima de cada uno de los réco-
rridos. Cuando se ha encontrado el punto de equili-
brio en un recorrido, se mantiene y desde esa
posición se busca en otro recorrido, de forma que los
diferentes puntos de distensión máxima se van .api-
lando uno encima de otro, sin importar el orde~ en
que se exploran los diferentes movimientos. Estos
son: flexión-extensión, inclinación derecha-inclina-
ción izquierda, rotación derecha-rotación izquierda,
traslación anterior-posterior, traslación lateral dere-
cha-izquierda y traslación craneal-caudal.
El último movimiento que se introduce es la res-
piración. Una vez que todos los recorridos en el seg-
mento disfuncioµal han sido «apilados» en su punto
de máxima distensión, se efectúan movimientos ins-
piratorios y espiratorios. La fase respiratoria que
Cap,1ulo 70 Técnica func1onol (indirecto) 111
se siente más libre se mantiene todo el tiempo que se
pueda con comodidad, lo cual suele oscilar entre 5 y
30 segundos. Al final de este sostén cómodo de la res-
piración, se pide al paciente que respire con norma-
nuevo punto de equilibrio p¡u-a cada una de las di-
recciones de movilidad y se repite el trabajo respira-
torio. Todo el proceso se repite hasta que se siente la
, liberación de la restricción y se obtiene aumento de la
movilidad.Lo que el operador suele percibir es que el
punto neutro se va acercando cada vez más a lo nor-
mal y que la amplitud del recorrido aumenta .
Técnicas funcionales dinámicas
La segunda categoría de técnica funcional se describe
como funcional dinámica y se centra en normalizar el
rumbo aparentemente anormal de la disfunción. El
proceso sigue la movilidad inherente de los tejidos, la
cual depende de múltiples fenómenos fisiológicos, en
especial del impulso rítmico craneal, de la contrac-
ción y reh,jación del tono muscular, y de los efectos di-
námicos de la respiración y la circulación. En la técc
nicafuncional dinámica, la mano escucha monitoriza
la respuesta al movimiento que introduce la mano
motriz y dirige las demandas de movilidad por el ca-
mino en el que la distensión aumenta. El objetivo es
recuperar unos patrones de movimiento más norma-
les, mientras el operador intenta «capear» la disfun-
ción. Éste, continuamente busca la distensión y evita
la tensión. Estas técnicas parecen bastante variadas
debido a los patrones dinámicos de movilidad aplica-
dos, los cuales pueden estandarizarse por medio de la
fórmula C-C-T-E-T:
C (!)-contacto sobre los tejidos anejos al seg-
mento disfuncional;
C (2)-control de la movilidad inducida por la
mano motriz;
T (1)-test de la respuesta de los tejidos adyacentes;
E -evaluación del comportamiento del seg-
mento que se califica como normal o
anormal;
T (2)-tratamiento con monitorización constante
del punto tensión-distensión del seg-
mento disfuncional. ·
Liberación por posicionamiento
La tercera categoría de técnica funcional es la libera-
ción por posicionamiento. El sistema lo inició y lo de-
sarrolló Lawrence Jones D. O., F.A.A.0., y se describe
como contratensión. El sistema consta de dos ele-
mentos principales. El primero es la identificación y
monitorización de puntos dolorosos palpables distri-
buidos por todo el sistema musculoesquelético. Mu-
chos de estos puntos dolorosos coinciden en su loca-
112 Principios y práctico de lo medicino manual
lización con puntos descritos por otros autores (pun-
tos gatillo miofasciales de Travell, puntos reflejos de
Chapman, puntos de acupuntura). El método de li-
beración por posicionamiento, utiliza los puntos do-
lorosos como medio diagnóstico y. <:.:orno rp._onitores _
de la intervención terapéutica. El segundo elemento
es la colocación del paciente en una posición en la
que se encuentre cómodo y en la que su dolor haya
disminuido al máximo. Se utilizan numerosas posi-
ciones diferentes que combinan los decúbitos y la se-
destación. Cuando se descubre un punto doloroso se
busca una posición en la que se reduzca tanto el do-
lor del paciente como la tensión tisular que siente el
operador. Esta posición se mantiene durante 90 se-
gundos, transcurridos los cuales se vuelve lenta-
mente a la posición normal y se vuelve a evaluar al
paciente. Estas maniobras se complementan con
programas de ejercicios específicos. Es recomenda-
ble estudiar el manual «Strain and Counterstrain»
(Jones L. H., Colorado Springs, 1981, American Aca-
demy of Osteopathy) antes de acometer el empleo de
esta técnica.
EJERCICIO DE PALPACIÓN FUNCIONAL
El siguiente ejercicio es de utilidad en el aprendizaje
de los principios del diagnóstico y del tratamiento
funcionales.
l. El paciente se sienta recto sobre la camilla con
los brazos cruzados a través del pecho y cada
mano apoyada en el hombro contrario.
2. El operador se sitúa de pie detrás y a un lado
del paciente, colocando las puntas de los dedos
de la mano escucha en la región dorsal supe-
rior. Esta mano debería permanecer lo más in-
móvil posible.
3. La otra mano del operador actúa de mano
motriz y se coloca encima de la cabeza del pa-
ciente. Esta mano dirige al paciente hacia di-
ferentes movimientos, de forma similar a
como se usan las riendas de un caballo. Lama-
no motriz efectúa movimientos pasivos 0- mo-
nitoriza la ejecución de los movimientos que
el paciente realiza siguiendo órdenes verbales.
4. El operador introduce flexión, lenta y suave-
mente, intentando percibir cambios (con lama-
no escucha) de distensión o de tensión, desde
la máxima distensión a la máxima tensión. A
continuación el operador invierte el proceso y
va hacia la extensión. Se realizan varias repeti-
ciones evaluando constantemente el nivel de
distensión y de tensión en ambas direcciones.
5. Con el paciente nuevamente en la posición de
partida, el operador introduce inclinación a la
derecha y rotación a la izquierda de la cabeza y
el cuello sobre el tronco, lo cual induce movili-
dad vertebral neutra (tipo I). El operador mo-
nitoriza la amplitud de estos movimientos aco-
p!aclos desde la perspectiva del. concepto dis-
tensión-tensión. El movimiento se invierte
hacia la inclinación izquierda y rotación dere-
cha y se observa si la distensión y la tensión son
simétricas. Al modular la inclinación y la rota-
ción, se aprecia si hay diferencias de distensión
y tensión en cada componente del movimiento.
6. Volviendo a la posición de partida, el operador
introduce una pequeña cantidad de flexión, in-
clinación derecha y rotación derecha de la ca-
beza y el cuello sobre el tronco, lo cual induce
movimientos acoplados no-neutros (tipo II). La
mano escucha monitoriza la distensión y la ten-
sión de este movimiento y se repite hacia el lado
izquierdo, apreciándose si los diferentes com-
ponentes del movimiento son simétricos en
cuanto a la calidad de distensión y de tensión.
El ejercicio puede repetirse a lo largo de todo el
eje vertebral, en diferentes posiciones. Desde el
punto de vista del diagnóstico, el operador intenta
clasificar cada segmento como normal, ligeramente
disfuncional o significativamente disfuncional. El seg-
mento normal dispone de un recorrido amplio, con
nada que llame la atención a lo largo de todo el pro-
ceso. Un segmento significativamente disfuncional
presenta un recorrido pequeño, con rápidos cambios
en cuanto a la distensión y a la tensión percibidas. Es
bastante habitual encontrar un segmento ligera-
mente disfuncional, ante lo cual hay que decidir su
grado de significación en el conjunto del complejo
musculoesquelético. Esta decisión sólo puede to-
marse en base a la experiencia, que es la única y la
mejor maestra.
TÉCNICAS FUNCIONALES
Las siguientes maniobras muestran el sistema de téc-
nica funcional atribuído a George Andrew Laughlin,
D. O., de Kirksville (Missouri) .. Las técnicas fueron pu-
lidas y estandarizadas por Edward Stiles, D. O.,
F.A.A.O., quien tuvo la oportunidad de estudiar am-
pliamente con el doctor Laughlin. Éste, no es más que
uno de los muchos sistemas de técnica funcional (in-
directa), pero muestra ejemplos de las técnicas fun-
cional dinámica y de equilibrio y sostén. Los medios
diagnósticos de estos procedimientos siguen el mode-
lo postura! estructural desde el punto de vista termi-
nológico, pero para tener éxito con ellos resulta im-
prescindible aplicar los principios que se han ex-
puesto.

Técnica funcional
Raquis lumbar
Sedestación
Diagnóstico: Disfunciones no-neutras: extensión, rotación,
·inciío?cióií (ERS) y flexión, rotacii'¡n; iíiciiiiacíón (F'RS) .
1. Paciente sentado sobre la camilla.
2. Operador sentado detrás del paciente.
3. La: mano escucha se coloca sobre el segmento dis-
furicional, con el dedo índice sobre la vértebra supe-
rior y el pulgar sobre la inferior (fig. 10.1 ).
4. la mano motriz del operador se coloca sobre el
hombro del paciente, para controlar la inclinación y
la rotación desde arriba (fig. 10.2).
5. El operador apoya su cabeza sobre la región dor-
sal del paciente para controlar la flexión y la ex-
Figúra 10.1.
Figura 10.2.
Capítulo 70 Técnico funciono/ (indirecta) 113
tensión por medio de traslación anteroposterior
(fig. 10.3).
6. El operador introduce inclinación y rotación con la
mano motriz y, merced a la traslación anteroposte-
·-- rior, .induce flexión y.extensión hasta el punto de
equilibrio en cada uno de los seis grados de libertad
(fig. 10.4).
7. A continuación se realizan movimientos inspiratorios
y espiratorios hasta encontrar el punto de máxima
distensión. Una vez encontrado se aguanta la respI- •
ración hasta que se obtiene la liberación (equilibrio
y sostén).
8. Se puede llevar a cabo un abordaje funcional diná-
mico aplicando carga desde la mano motriz a la
mano esc4cha, a partir del paso 6, y siguiendo el
movimiento inherente de los tejidos en su búsqueda
del equilibrio.
Figura 10.3.
Figura 10.4.
114 Pnncipios y práctica de la medicina manual

Técnica funcional 3. El operador introduce movilidad de craneal a caudal

Pubis hasta el punto de máxima distensión (fig,-4 0.6).

Decúbito supino 4. Con el método de equilibrio y sostén utilizamos la

asistencia de la respiración hasta que se consigue
Diagnóstico: Pubis superior o inferior
un equilibrio en la simetría de la posición.
1. -Paciente en decúbito supino. Las rodillas flexiona-
5. Con un abordaje dinámico introduciríamos movili-
das se dejan caer hacia fuera en abducción de
dad en dirección a la distensión y seguiríamos la
cadera, con las plantas de los pies enfrentadas.
movilidad inherente hasta obtener el equilibrio fun-
2. El operador de pie a un lado· de la camilla P?IP? cional.
ambos lados de la sínfisis púbica con los dedos md1-
ces por encima y los pulgares por debajo (fig. 10.5).

Figura 10.5. Figura 10.6.


Técnica funcional
Disfunción sacroiliaca
Sedestación
Diagnóstico: Torsión izquierda sobre eje izquierdo
1·: Padenté sen.tadó sobre Ja,:i::ámilla.
2. El operador se sienta detrás del paciente, con la
mano derecha, como mano escucha, sobre la base
sacra derecha (fig. 10.7) y con la mano izquierda,
como mano motriz, sob.re el hombro izquierdo
(lig. 10.8).
3. La cabeza del operador se coloca en la región dor-
. sal del paciente, para controlar la flexo-extensión
por medio de movimientos de traslación anteropos-
terior (fig. 10.9).
4. El pulgar derecho del operador se coloca sobre la
base sacra, mientras que el índice derecho ejerce
distracción lateral sobre la cara interna de la espina
ilíaca posterosuperior, intentando apreciar la disten-
sión en el polo superior de la articulación sacroiliaca
derecha.
Figura 10.7.
Figura 10.8.
Capítulo 70 Técnico funcional (indirecto) 115
5. La cabeza del operador introduce flexo-extensión
hasta que la mano escucha percibe la distensión.
6. La mano motriz (izquierda) del operador induce incli-
nación izquierda y rotación derecha del tronco del
pacien\e, h.asta apreciar la distensión con la mano
escucha (fig. 10.1 O).
7. Con el método de equilibrio y sostén se «sintoniza»
la distensión en la mano escucha y entonces se
in.troduce la acción respiratoria hasta que se consi-
gue la libe.ración de la tensión y se devuelve la fun-
ción. Pueden ser necesarias varias repeticiones
ajustando la posición después .de cada asistencia
respiratoria .
8. Con el abordaje dinámico se inicia el movimiento
en la direq::ión de la distensión y se sigue la res-
puesta inherente de los tejidos a medida que éstos
se «relajan». El pulgar de la mano derecha se pue-
de desplazar hasta el ángulo inferolateral izquierdo
para iniciar y asistir el proceso.
. Figura 10.9.
Figura, 10.10.
116 Principios y práctico de lo medicino manual
Técnica funcional
Disfunción sacroiliaca
Sedestación
Diagnóstico: Flexión sacra izquierda
1. Paciente sentado sobre la camille.
2. El operador se sienta detrás del paciente y coloca la
mano escucha (izquierda) sobre la base sacra
izquierda, con el pulgar sobre el sacro y el índice
sobre la cara interna de la espina ilíaca posterosu-
perior izquierda (fig. 10.11 ).
3. La mano motriz (derecha) del operador se coloca
sobre el hombro derecho del paciente (fig. 10.12).
4. La cabeza del operador se coloca en la zona dorsal
media del paciente.
5. El operador induce flexo-extensión solicitando con
su cabeza movimientos de traslación anteroposte-
Figura 10.11.
Figura 10.12.
rior, hasta sentir distensión con la mano escucha
(lig. 10.13).
6. La mano motriz del operador introduce inclinación
derecha y rotación izquierda hasta que se aprecia la
-distensión en la mano escucha (fig. 10.14).
7. Con el método de equilibrio y sostén se mantiene el
punto de distensión y se usa la acción respiratoria
hasta conseguir la liberación de la restricción en los
tejidos.
8. Con el abordaje dinámico se inicia el movimiento en
dirección a la distensión con la mano motriz y se
acompaña la movilidad inherente de los tejidos en
su búsqueda de distensión y de equilibrio. El pulgar
izquierdo del operador puede desplazarse al ángulo
inferolateral izquierdo para facilitar la liberación. La
mano motriz controla el tronco buscando la disten-
sión en todas las dimensiones del espacio.
Figura 10.13.
Figura 10.14.

Técnica funcional
Disfunción sacroiliaca
Sedestación
Diagnostico: Extension·sacra_ derecha·· .,.
1. Paciente sentado sobre la camilla.
2. El operador se sienta detrás del paciente, con la
mano escucha (derecha) sobre el polo superior de
·· la articulación sacroiliaca derecha. El pulgar se sitúa
sobre la base sacra derecha y el índice realiza dis-
tracción lateral sobre la espina ilíaca posferosupe-
- rior derecha.
3. La mano izquierda del operador · actúa de mano
motriz y se coloca sobre el hombro izquierdo del
paciente (lig. 10.15).
Figura 10.15.
Capítulo 7O Técnico funciona/ (indirecta) 117
4. La cabeza del operador se coloca en la región dor-
sal media.
5. El operador introduce un poco de flexión, traslación
posterior e inclinación-rotación derechas hasta que
se siente la distensión en la mano escucha. Se des-
. plaza el peso del paciente a la tuberosidad isquiáti-
ca derecha (lig. 10.16).
6. Con el abordaje de equilibrio y sostén, se mantiene
el punto de máxima distensión en la base sacra
derecha haciéndo «sintonía fina» y usando, a conti- ·
nuación, la acción respiratoria para conseguir equi-
librio tensional en los tejidos.
7. Con el método funcional dinámico, se inicia la movi-
- lidad en la base sacra con la mano motriz y se sigue
el punto efe equilibrio, hasta que se produce la libe-
ración de los tejidos y se restaura la función.
Figura 10.16.
118 Principios Y,p¡;áctico de lo medicino manual
Técnica funcional
Disfunción sacroiliaca
Sedestación
Diagnóstico: Torsión izquierda sobre eje derecho
1. Paciente sentado sobre la camilla.
2. El operador se sienta detrás del paciente con la mano
escucha (izquierda) sobre el polo superior de la ar-
ticulación sacroiliaca izquierda. El pulgar se coloca en
la base sacra y el índice ejerce distracción lateral
sobre la espina ilíaca posterosuperior izquierda.
3. La mano derecha del operador actúa como mano
motriz y se coloca sobre el hombro derecho del
paciente (fig. 10.17).
4. La cabeza del operador se coloca en la región dor-
sal del paciente.
Figura 10.17.
5. El operador induce flexión y traslación posterior has-
ta la mano escucha.
6. La mano motriz del operador introduce inclinación
y rotación a la izquierda hasta equilibrar la base
·sacra. El "):)eso ·del paciente suele tener que car-
garse sobre la tuberosidad isquiática izquierda
(fig. 1Q;:1.8).
7. Con el método de equilibrio y sostén, se localiza la
distensión en la base sacra izquierda en todos los
parámetros y se inicia la acción respiratoria para
conseguir el equilibrio tisular.
8. El método funcional dinámico inicia la movilidad con
la mano motriz en dirección a la distensión, que se
ha de percibir con la mano escucha, y sigue la movi-
lidad inherente de los tejidos en dirección a la dis-
tensión, hasta conseguir el equilibrio.
Figura 10.18.
·¡
1
Técnica funcional
Disfunción iliosacra
Sed estación
Dia¡inóstico: Ilíaco anterior derecho- -
1 1. Paciente sentado sobre la camilla,
2. Operador sentado detrás del paciente,
3. La man.p derecha del operador actúa como mano
· escuchá y se coloca sobre la cresta iiíaca derecha,
con el pulgar sobre el sacro a nivel del polo superior
de la articulación sacroiliaca.
4, La mano motriz (izquierda) se coloca sobre el hom-
bro izquierdo del paciente (fig. 10.19).
5. La cabeza del operador se apoya en la zona dor-
sal.
Figura 10.19.
Capítulo IO Técnico funciono/ (indirecto) 119
6. El operador introduce traslación anteroposterior
hasta que el ilíaco derecho comienza a moverse
hacia delante, entonces introduce inclinación y rota-
ción izquierdas hasta sentir distensión en el polo
superior de la articulación sacroiliaca derecha. El
· peso del paciente suele _tener que cargarse sobre la
tuberosidad isquiática izquierda (fig. 10.20).
7, Con el método de equilibrio y sostén, se busca la
distensión en todos los parámetros de movimiento,
se añade el trabajo respiratorio y se hace_ «sintonía
fina,, hasta que se produce el equilibrio tensional de
los tejidos.
8, En el abordaje dinámico, se comienza poniendo car 0
ga con la mano motriz en dirección a la mano escu-
cha, ¡;¡ara, a continuación, acompañar la movilidad
inherente de los tejidos hasta que en éstos se alcan-
za el equilibrio.
Figura 10.20.
120 Principios y práctico de lo medicino manual
Técnica funcional
Disfunción iliosacra
Sedestación
Diagnóstico: Ilíaco posterior izquierdo
1. Paciente sentado sobre la camilla.
2. Operador sentado detrás del paciente.
3. La mano izquierda del operador funciona como
mano escucha y toma contacto a nivel de la cresta
ilíaca izquierda, con el pulgar sobre el sacro a nivel
del polo inferior de la articulación sacroiliaca iz-
quierda.
4. La mano derecha del operador es la mano motriz y
se coloca sobre el hombro derecho del paciente
(fig. 10.21 ).
Figura 10.21.
Figura 10.22.
5. La cabeza del operador se encuentra en la región
dorsal.
6. El operador realiza traslación anteroposterior que se
ha de localizar en el polo inferior de la articulación
sacroiliaca izquierda .(fig ..10.22) y, a continuación,
introduce inclinación izquierda hasta que el ilíaco
izquierdo se desplaza hacia la distensión en la rota-
ción posterior (fig. 10.23).
7. El abordaje de equilibrio y sostén busca distensión
en todos los parámetros y añade acción respiratoria
para conseguir una tensión tisular equilibrada.
8. El método dinámico introduce movilidad con la
mano motriz hacia la articulación sacroiliaca izquier-
da y acompaña la movilidad inherente de los tejidos
hasta co~seguir su equilibrio tensional.
Figura 10.23.
 Capítulo 10 Técnico funciono/ (indirecto) 121

Técnica funcional 5. El operador efectúa un movimiento traslatorio ante-

Pelvis roposterior, hasta sentir distensión en ambas articu-
laciones sacroiliacas (fig. 10.25).
Sedestación
6. Las dos manos del operador comprimen la pelvis e
Diagnóstico: Compresión pélvica
·~... . ',_ •· _.,
, ., .. . . . . . - ,. .
_ inducen rotación anterior y posterior en ambos lados
1. Paciente sentado sobre la camilla. hasta el punto de distensión (fig. 10.26).
2. Operador sentado detrás del paciente. 7. El método de equilibrio y sostén mantiene ambos
3. Las dos manos del operador abrazan ambos ilíacos ilíacos en el punto de máxima distensión ~-utilizan-
colocando los pulgares sobre la base sacra y el res- do el trabajo respiratorio busca la liberación y el
to de los dedos a lo· largo de -las crestas ilíacas equilibrio de la tensión tisular.
(fig. 10.24). 8. El método dinámico introduce movilidad con ambas
4. La cabeza del operador se apoya sobre la_ zo.na d_or- manos y sigue la movilidad inherente hasta que se .
sal media de.! paciente. alcanza el equilibrio tridimensional.

Figura 10.24. Figura 10.26.

Figura 10.25.
122 Principios y práctica de la medicina manual
Técnica funcional
Raquis dorsolumbar
Sed estación
Diagnóstico: Disfunción vertebral ERS o FAS
1. Paciente sentado sobre la camilla con los brazos
cruzados.
2. Operador sentado detrás del paciente.
3. La mano escucha (derecha) toma contacto con la
columna dorsolumbar.
4. La mano motriz (izquierda) coge el codo izquierdo
del paciente (fig. 10.27).
5. La mano escucha introduce flexión y extensión indu-
ciendo traslación anteroposterior y entonces añade
Figura 10.27.
distracción en sentido craneal hasta el punto de dis-
tensión.
6. · La mano motriz introduce inclinación y rotación del
tronco, y añade distracción craneal, hasta el punto
de máxima distensión (fig. 10.28):·
7. El abordaje de equilibrio y sostén introduce movi-
lidad hasta el punto de máxima distensión, en todos
los parámetros, y añade el trabajo respiratorio, has-
ta que se alcanza el equilibrio tensional de los te-
jidos.
8. El abordaje dinámico introduce movilidad con la
mano motriz en dirección a la distensión y acompa-
ña la movilidad inherente de los tejidos, hasta obte-
ner su equilibrio
., de tensiones.
Figura 10.28.
 Capítulo 70 Técnico funcional (indirecto) 123

Técnica funcional 5. El operador introduce flexión (fig. 10.30) y extensión

Raquis dorsal superior (fig. 10.31) por medio de traslación anteroposterior,
hasta que la mano escucha aprecia la máxima dis-
Sedestación tensión.
Diagnóstico: Disfunción vertebral ERS o FAS
. .·-~····
~ .. , ..... ---··· ....... '••-··
'•• 6. _La mano motriz introduce inclinación y rotación en el .
· 1.. Paciente sentado sobre la camilla·, -• segmentó disfuncional, percibiéndose la máxima
2. Operador de pie detrás del paciente, con el tronco distensión con la mano escucha (fig. 10.32).
del paciente apoyado sobre _el operador para facili- . 7. El método de equilibrio y sostén busca el equilibrio
tarle el control. en todos los parámetros y añade acción respiratoria
3. La mano izquierdá del operador, actuando como hasta ·que el equilibrio tensional de los tejidos se
mano escucha, toma contacto a nivel del segmento consigue.
disfuncional,
....
,
con los dedos en ambas vértebras.
,_ - · 8. El abordaje dinámico introduce movilidad con la
4. La mano derecha del operador trabaja como mano mano motriz en dirección a la mano escucha y sigue
·motriz y se coloca en lo alto de la cab-eza·def pacien- la movilidad inherente de los tejidos hasta que se
te (fig. 10.29). obtiené su equilibrio tensional.

Figura 10._29. Figura 10.31.

Figura 10.30. Figura 10.32.

124 Principios y práctica de la medicina manual
Técnica funcional
Raquis dorsal medio e inferior
Sedestación
Diagnóstico: Disfunción vertebral ERS o FRS
1. Paciente sentado en la camilla.
2. Operador de pie detrás, con el tronco del paciente
apoyado contra el torso del operador para facilitar el
control.
3. La mano escucha (izquierda) contacta con el seg-
mento disfuncional colocando cada uno de los de-
dos 2.º y 3.º sobre una de las dos vértebras.
4. El antebrazo derecho del operador se apoya sobre
el hombro derecho del paciente, situando la mano
derecha, que hará la3 veces de mano motriz, detrás
del cuello del paciente (fig. 10.33).
Figura 10.33.
Figura 10.34.
5. El operador induce flexión (fig. 10.34) o extensión
(fig. 10.35) por medio de _traslación anteroposterior,
hasta apreciar distensión en la mano escucha.
6. La mano motriz introduce inclinación y rotación
hasta sentfr· distensión con la mano escucha
(fig. 10.36).
7. La técnica de equilibrio y sostén busca la distensión
en todos los parámetros y añade el trabajo respira-
torio hasta conseguir el equilibrio en la tensión de
los tejidos.
8. La técnica dinámica inicia la movilidad con la mano
motriz, en la dirección en la que la mano escucha
percibe la distensión y sigue la movilidad inherente
de los tejidos hasta que se alcanza el equilibrio en la
tensión tisular.
Figura 10.35.
Figura 10.36.

Técnica funcional
Raquis dorsal y costillas
Sedestación
Diagnóstico: Disfunción vertebral.y .costal. comt,inad¡¡.
1. Paciente sentado sobre la camilla, con la mano
izquierda detrás del cuello.
2. Operador de pie detrás del paciente, cogiéndole el
codo izquierdo con la mano izquierda, la cual actúa
como maria motriz (fig. 10.37). · ··
3. La mano escucha (derecha) se coloca en el surco
medial, adyacente a las apófisis espinosas de los
segmentos restringidos, El _pulgar se coloca sobre
las articulaciones interapofisarias y la palma de la
Figiira 10,37.
Figiira 10.38.
Capítulo 70 Técnica funciono/ (indirecto) 125
mano sobre la articulación costotransversa de la
costilla (fig. 10.38).
4. El operador introduce flexión (fig. 10.39) y extensión
(fig. 10.40), por traslación anteroposterior, hasta la
disti,nsión en la mano escucha.
5. El operador introduce inclinación.. y rotación hasta
que se aprecia distensión en la mano escucha.
6. El método de equilibrio y sostén busca la distensión
en todos los parámetros de movimiento y añade el
trabajo respiratorio hasta que se alcanza el equili-
brio en la tensión tisular.
-7. El abordaje dinámico inicia la movilidad con.la mano.
motriz hasta que se siente distensión en la mano
escucha y acompaña la movilidad inherente de los
;
Figiira 10.39.
Figiira 10.40.
126 Principios y práctico de lo medicino manual
tejidos hasta que se alcanza su equilibrio tensional
en las tres dimensiones.
8. Se puede hacer una variante de la técnica en la que
el paciente pone la mano izquierda sobre su hombro
.derecho y la mano izquierda del .operadoLse .con-
vierte en la mano escucha, que se coloca sobre las
Figura 10.41.
vértebras dorsales y las costillas, mientras que la
mano derecha actúa como mano motriz y agarra el
codo izquierdo del paciente (fig. 10.41 ). El resto se
realiza de la forma ya descrita. Esta variante permi-
te diferentes co.mbinaciones. de flexión-extensión y
de inclinación-rotación (fig. 10.42).
Figura 10.42.

Técnica funcional
Costillas medias e inferiores
Sedestación
Diagnóstico: Disfunción costal estructural o respiratoria
.í. Pacieríté-séntado sóbre la camilla.
2. Operador de pie detrás del paciente, con el tronco
apoyado sobre el torso de éste.
3. La mano escucha del operador es la derecha y se
• - coloca sobre el lado interno del ángulo costal, con
los dedos a lo largo de los cuerpos de las costillas
que puedan estar implicadas (fig. 10.43).
,Ct1 brazo izquierdo del operador cruza por delánte
· · del tronco del paciente hasta cogerle del ·hombro
derecho cori la mano izquierda, la cual actúa como
mano motriz.
Figura 10.43.
Capítula 70 Técnicafunciana/ (indirecta) 127
5. Se realizan movimientos de traslación anteroposte-
rior, que introducen flexión-extensión, hasta que la
mano escucha aprecia distensión.
6. La mano motriz introduce inclinación y rotación has-
ta que la distensión es percibida por la mano escu-
cha (fig. 10.44);
7. La técnica de equilibrio y sostén localiza distensión
en todos los parámetros y utiliza el trabajo respira-
torio hasta que la mano escucha siente que se res-
tablece el equilibrio de tensiones en los tejidos.
8. La técnica dinámica introduce movimiento con la
mano mot.riz.hasta que la man9 escuch.a percibe la
distensión y sigue la movilidad inherente de los teji-
dos hasta alcanzar el equilibrio tensional. A veces,
resultá útil iniciar la movilidad inherente con com-
presión.
Figura 10.44.
128 Principios y práctica de la medicina manual

Técnica funcional 4. El operador realiza traslación anteroposterior del

Primera costilla
Sed estación
Diagnóstico: Disfunción respiratoria de la primera cos-
tilla ··- ·· ·-
1. Paciente sentado sobre la camilla, cogiéndose la
parte posterior del cuello con la mano derecha.
2. Operador de pie detrás del paciente, palpando con
la mano escucha (izquierda) la primera costilla dere-
cha del paciente. El pulgar se coloca en la parte
posterior y el resto de los dedos en la parte anterior
(fig. 10.45).
3. La mano motriz (derecha) agarra el codo derecho
del paciente.
tronco y rotación interna-externa del brazo derecho
del paciente, localizando la distensión con la mano
. escucha (fig. 10.46).
.5 . .ELabordaje con equilibrio y sostén localiza la.Glis-
tensión en todas las direcciones y añade la acción
respiratoria hasta que se produce el equilibrio de
tensiones en los tejidos.
6. La técnica dinámica inicia una acción compresiva
con la mano motriz en dirección a la distensión y
sigue la movilidad inherente de los tejidos; hasta
que desaparece la tensión tisular y se restablece la
movilidad.
.,

Figura 10.45. Figura 10.46.

 Capítulo 70 Técnico funcional (indirecto) 129

Técnica funcional abducción en el brazo izquierdo del paciente, hasta

Costillas superiores sentirse la máxima distensión en la mano escucha
(fig. 10.48).
Sed estación
6. Se puede obtener cierta distensión adicional hacien-
DiaQnóslic?:, Disfun~!_ónrnspiratoria cost~I _
do que.el paciente incline y gire la cabeza a la de-
1: Paciente: sentado cogiéndose el hombro derecho recha.
con la mano izquierda.
7. La técnica de equilibrio y sostén mantiene la disten-
2. Operador de pie detrás del paciente, sujetándole el sión obtenida en todos los parámetros de movi-
torso con su tórax. miento y añade el trabajo respiratorio, hasta que se
3. La mano·escucha•1izquierda) toma contacto con las restaura el equilibrio tisular y la movilidad.--
costillas superiores izquierdas (fig. 10.47), con el
8. La técnica dinámica inicia el movimiento con la
pulgar d_etrás y el resto de los dedos sobre la cara
anterior: . -- man.o _motriz en dirección a la distensión.percibida
por la mano escucha y sigue la movilidad inherente
4. La manó motriz ·( derecha) controla la extremidad de lós tejidos, hasta que se alivia la tensión tisular y
superior izquierda del paciente a través del codo. se restaura la movilidad.
5. El cuerpo del operador induce traslación anteropos-
terior y la mano motriz introduce flexión, aducción y

Figura 10.47. Figura 10.48.

130 Principios y práctico de lo medicino manual

Técnica funcional dedos medios sujetando el cuerpo costal por delan,

Disfunción costal aislada (variante 1) te y por detrás (lig. 10.50).

Sedestación 4. Se pide al paciente que se deje caer hacia las ma-

nos del operador al tiempo que inclina y gira el tron-
Diagnóstico: Disfunción costal respiratoria o estru?tural
co hacia el lado contrari.o (fig . 10,51 k ..
1. Paciente senfado sobre la camilla.
5. El operador traslada al paciente hasta que la costi-
2. El operador, de pie o sentado al lado del paciente, lla parece «flotar» y entonces se inicia el trabajo res-
identifica la costilla disfuncional (fig. 10.49). piratorio hasta que se libera la tensión tisular y se
3. El operador coloca ambos pulgares en la línea axi- restaura la movilidad.
lar media a la altura de la costilla afectada, con los

Figura 10.49. Figura 10.51.

Figura 10.50.

Técnica funcional
Disfunción costal aislada (variante 2)
Sedestación
Diagnóstico: Disfunción costal respiratoria o estructural
· ·t. Pát:iérite sentadó scibre la cahiilía.' · ··
2. Operador de pie detrás del paciente, sujetando con
el tórax el torso del paciente ...
3. La mano escucha se coloca. sobre la cara posterior
de .la costma disfuncional, .con el pulgar-cerca de•lé\ •
articulación costotransversa y el resto de los dedos
a lo largo del cuerpo costal.
4: La mano motriz cogé el fiombio del lado de la dis-
función, cruzando por delante de la parte superior
del tórax del paciente (fig. 10.52).
Figura 10.52.
Capítulo )O Técnico funciono/ (indirecto) 131
5. El operador induce traslación del cuerpo del pacien-
te y le mueve el muñón del hombro hacia arriba
abajo, adelante y atrás, hasta que se aprecia la dis'.
tensión en la mano escucha (fig. 10.53).
9•.L.a técr[ca de equilibrio y sostén busca la. distensión
.en todas las direcciones y añade el trabajo respira-
torio hasta la liberación de la tensión tisular y el res-
tablecimiento de la movilidad.
7. La técnic.a dinámica inicia la movilidad en dirección
a la distensión y sigue. la movilidad inherente de los
tejidos, hasta que la tensión se libera y la movilidad
se restaura.
Figura 10.53.
 132 Principios y práctica de la medicina manual
Técnica funcional
Disfunción de costilla tipo aislada
Decúbito supino
Diagnóstico: Disfunción costal respiratoria o estruc-
. tural
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla.
2. Operador sentado del lado de la disfunción. {La
Figura 10.54 muestra la posición de las manos del
operador con el paciente sentado).
3. La mano posterior se desliza bajo el paciente y toma
contacto con la parte posterior del cuerpo de la cos-
Figura 10.54.
tilla clisfuncional, mientras que la mano anterior con-
tacta con la parte anterior del cuerpo de la misma
costilla {fig. 10.55).
4. El operador realiza compresión anteroposterior y
bySJ;A.e! puo.tP de máxima distemsi.ón. .. . .... .
5. Ef método de equilibrio y sostén añade la acción
respiratoria para conseguir el equilibrio tensional y
restaurar la función.
6. La técnica dinámica inicia la movilidad con ambas
manos en dirección a la distensión y sigue la movili-
dad inherente de los tejidos, hasta que se alivia su
tensión y se restaura la movilidad.
Figura 10.55.

Técnica funcional
Esternón
Decúbito supino
Diagnóstico: Disfunción de la articulación esternal
· s~perior .
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla.
2. Operador de pie a un lado.
3. El operador coloca uná mano sobre el esternón
.. (fig. 10:56). La otra mano se coloca en dirección :- . jo respirátorio;·hasta qúe se coñsigue una movilidad
opuesta superpóniéndose a ella (fig. 10.57). Existe
una variante para la colocación de las manos en la ·
..que uriá mano se colóéa-vifüiéál, éón·1os ..dedos
. apuntando en dirección craneal, sobre el.cuerpo.del.
esternón. La otra mano se coloca perpendicular a la
primera sobre el manubrio esternal. Ambas manos
Figura 10.56.
Figura 10.57.
Capítulo 70 Técnico funciono/ (indirecta) 133
se encuentran adyacentes al ángulo esternal de
Louis (fig. 10.58).
4. El operador efectúa una ligera compresión segui-
da de movimientos craneo-caudales, antihorarios
. (fig, 1Jl.59), horarios (fig. 10.60), de desplazamiento
·1ateral hacia ambos lados, y de balanceo antero_pos-
terior, buscando el punto de máxima distensión.
5. Con la técnica de equilibrio y sostén, se busca el
punto de máxima distensión y se introduce el traba-
equilibrada.
6:' Coñratécnicá dinámica, se inicia lá movilicl'ad con
.. compresión adicional y se sigue la movilidad inhe-
rente ~e los tejidos, hasta que se alivia su tensión y
se restaura la movilidad.
Figura 10.58.
Figura 10.59.
134 Principios y práctico de lo medicino manual
Técnica funcional
Articulación occipitoatloidea (C0-1)
Sedestación
Diagnóstico: Disfunción en flexión-extensión de C0-1
1. Paciente sentado sobre la camilla.
2. Operador de pie detrás del paciente, con la pared
torácica y el abdomen sujetando la parte posterior
del torso de éste.
3. Las dos manos del operador cogen el cráneo, con
los pulgares a lo largo de la protuberancia occipital
(fig. 10.61 ).
4. Los brazos del operador toman contacto con los
hombros del paciente y se aplica tracción desde la
cabeza hasta sentirse la distensión.
Figura 10.60.
Figura 10.61.
5. El operador ajusta la máxima distensión llevando la
cabeza hacia flexión-extensión, rotaciones e inclina-
ciones (fig. 10.62).
6. Con la técnica de equilibrio y sostén, se mantiene la
distensión ob_tenida en todos los parámetros y se
ejecuta el trabajo respiratorio, hasta que se libera la
tensión y se restaura la movilidad.
7. La técnica dinámica inicia la movilidad en dirección
a la distensión y sigue la movilidad inherente de los
tejidos, hasta que se aprecia la liberación y se res-
tablece la movilidad.
,,
Figura 10.62.

Técnica funcional
Raquis cervical superior (C1-2)
Sedestación
Diagnóstico: Disfunción de C1-2
1. Paciente seniado sobre fa camilla.
2. Operador de pie detrás del paciente, con tórax y
abdomen sujetando la parte posterior de su torso.
3. La mano izquierda del operador se coloca en la par-
te frontal del cráneo y la--derecha bajo-el 0ccipital,
con el pulgar y el índice en contacto con la región
atlas-axis (fig. 10.63).
Figura 10.63.
Capítulo /O Técnico funcional (indirecta) 135
4. El operador realiza distracción en sentido craneal,
seguida de flexión-extensión e inclinación-rotación,
buscando el punto de máxima distensión.
5. Con la técnica de equilibrio y sostén, se mantendría
e_l punto de máxima distensión y se realizaría la
acción respiratoria, hasta que la tensión tisular se
liberara y se restaurara la movilidad.
6. El método dinámico inicia la movilidad en dirección
a la distensión por medio de movimientos combina-
. dos de ambas manos y, ·a continu¡¡ción, acompaña
la movilidad inherente de los tejidos, hasta que se
libera su tensión y se restaura la movilidad.
136 Principios y práctica de la medicina manual
Técnica funcional
Articulación occipitoatloidea (C0-1)
Decúbito supino
Diagnóstico: Disfunción en flexión-extensión
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla.
2. Operador sentado a la cabecera.
3. La mano izquierda del operador toma contacto en
cuna en el occipital, con los dedos pulgar e índice
situados en el arco posterior del atlas (fig. 10.64).
4. La mano derecha del operador toma contacto con la
zona frontal (fig. 10.65).
5. El operador efectúa unos pequeños movimien-
tos de cabeceo anteroposterior del cráneo, has-
Figura 10.64.
Figura 10.65.
ta sentir que el atlas se encuentra en distensión
máxima.
6. El operador aplica compresión-distracción · a tra-
vés del occipital y traslación derecha-izquierda en
el atlas, hasta el punto de máxima distensión
(fig. 10.66).
7. La técnica de equilibrio y sostén mantiene el punto
de máxima distensión y solicita el trabajo respirato-
rio, hasta que la tensión de los tejidos se libera y se
restablece la movilidad.
8. El abordaje dinámico inicia la movilidad en dirección
a la distensión con ambas manos y sigue la movili-
dad inherente de los tejidos, hasta liberar su tensión
y restaurar la movilidad.
'
Figura 10.66.
 Capítula 10 Técnica funcional (indirecta) 137

Técnica funcional 5. La mano motriz introduce flexión-extensión, inclina-

ciones y rotaciones hasta que la mano escucha
Raquis cervical tipo
aprecia la máxima distensión (fig. 10.68). También
Sed estación pueden realizarse movimientos de traslación antero-
1. Paciente sentado posterior, con el tronco del operador, y de traslación
. ' ..,,.. '· ..sobre
'' ..la.camilla.
':-" .
,·
craneocáudal, por medio de movimientos combina-
2: Operador de pie detrás; sujetando con pecho y deis de ambas manos. ·
abdomen la parte posterior del torso del paciente.
6. El método de equilibrio y sostén mantiene el punto
3. La mano escucha (izquierda) se coloca sobre de máxima distensión y demanda la acción respira-
el segm·ento disluhcional del raquis cervical infe- toria, hasta que se libera la tensión de los 'tejidos y
rior. El""púlgar y el indicé se tienden sobré.las apó' ·· se·recupera-la movilidad (fig. 1Ó.69). . ...
lisis articulares o sobre las apófisis transversas
7. La técnica funcional dinámica introduce movilidad
·~~y .... (lig. 1~.67). _ .• _ con la-mano derecha (motriz)-en dirección a la·dis-
: 4. La mano derecha, mano motriz, se coloca en la fren- tensió~ y ac;ompaña la movilidad inhere_nte de los teji:_
!Éi° del-paciente. · · · · • · ... ··· ·· · · · · · · dos hasta que se relajan :,¡ se restaura la movilidad.
'

Figura 10.67. Figura 10.69,

Figura 10.68.
138 Principios y práctico de lo medicino monuo/
Técnica funcional
Raquis cervical tipo
Decúbito supino
1. Paciente supino sobre la camilla.
2. Operador sentado a la cabecera.
3. Las manos del operador sujetan la cabeza y la
columna cervical superior del paciente, con los
dedos índice y medio sobre las articulaciones inte-
rapofisarias del segmento disfuncional (fig. 10.70).
4. El o_perador efectúa flexión-extensión, traslación
anteroposterior, inclinaciones y rotaciones por me-
Figura 1O. 70.
Figura 10.71.
dio de movimientos combinados de ambas manos
buscando el punto de máxima distensión bajo la~
puntas de sus dedos (fig. 10.71).
5. La técnica de equilibrio y sostén mantiene el punto
de máxima disiérisión y pide la acción· respiratoria
hasta que se elimina la tensión de los tejidos y se
restaura la movilidad (fig. 10.72).
6. La técnica dinámica inicia la movilidad en dirección
a la distensión y sigue la movilidad inherente de los
tejidos, hasta la liberación de su tensión y la restau-
ración de la movilidad.
.,
Figura 10. 72.

Técnica funcional
Cintura escapular
Paso 1
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla.
. 2. Op~;~dor ;~ntado al lado delhombro atr~t~r.
3. La mano escucha se coloca sobre la clavícula del
paciente, coh el dedo meñique a lo largo del cuerpo
de ésta y las puntas de. los dedos 4.º·Y 5.º sobre la
ai:ticulación.esternoclavicular...El.talón de la mano.se
encuentra sobre la articulación acromioclavlcular
(fig. 10.73).
· 4. Lá'miino iñciiriz coge el brázó ·ael pacie'rité 'por e'nci'
ma o-por-debajo del codo y lo-abduce hasta unos...
90º (fig. 10,74).
Figura 10.73.
Capítulo IO Técnica funcional (Indirecta) 139
5. La mano motriz induce aducción-abducción, rota-
ción interna-externa y coaptación-decoaptación
desde el húmero, hasta que la mano escucha sien-
te la distensión.
6. La técnica de equilibrio y .sostén mantiene el punto
de distensión y añade el trabajo respiratorio hasta
que se produce la liberación de la tensión de los te-
jidos.
7, La técnica funcional dinámica introduce movimiento
• en _dire.c-ción a la distensión y acompaña la- movi\i- .
dad inherente de los tejidos hasta que se libera su
tensión.
Figura 10.74.
140 Principios y práctico de lo medicino rT)Onuo/

Técnica funcional abducción de 80-90º. A continuación «sintoniza» la

Cintura escapular
Paso 2
1 . Las mismas posiciones de operador y paciente que
en el Paso 1.
2. La mano escucha se coloca sobre la articulación
glenohumeral, con el pulgar detrás y el resto de los
dedos delante (fig. 10.75).
3. La mano motriz coge el brazo del paciente de 1.a mis-
ma forma descrita en el Paso 1 e introduce una
distensión en la mano escucha realizando movi-
mientos de rotación inlerna-externa y coaptación-
decoaptación (fig. 10.76).
4. La técnica de equilibrio y sostén mantiene la disten-
sión e inicia la acción respiratoria hasta que se con-
sigue la liberación de la tensión en los tejidos.
5. La técnica dinámica realiza la movilidad en dirección
a la distensión con la mano motriz y, a continuación
sigue la movilidad inherente de-los tejidos hasta qu~
se libera su tensión y se restaura la movilidad.

'

Figura 10.75. Figura 10.76.

 Capítulo 70 Técnico funciono/ (indirecto) 141

Técnica funcional zona de las articulaciones acromioclavicular y gle-

Cintura escapular nohumeral del paciente (fig. 10.78).
4. La mano lateral del operador sujeta el codo del pa-
Paso 3
ciente.
1. Operador y paciente en las mismas posiciones que
5. El operador realiza traslaciones anteroposteriores y
·en los Pasos·1 y 2: . .. ·
mediolaterales, así como rotaciones, hasta conse-
2. El operador iníercambia las marias. y coloca la manci guir distensión tanto en el hombro como en el codo
escucha en la región pectoral, siguiendo la orienta- del paciente (lig. 10.79).
ción de las libras del pectoral menor. La mano mo-
6. Con la técnica de equilibrio y sostén se identifica y
triz controla el miembro superior e introduce abduc-
mantieno¡,.el punto d_e máxima distensión y se suma
.. ción" de .forma que e1 brazo siga ta-dirección de ·las
1a· acción-respiratoria, hasta aliviarse fa tensión tisu-
fibras del susodicho músculo (fig. 10.77).
lar y restablecerse la movilidad.
3. La mano motriz efectúa coaptación-decoaptación, . 7. La técnica funcional dinámica .introduce la movilidad
. rotaéion interna-externa y aducción-·abdúcción, has-
en dirección a la distensión, añadiendo frecuente-
ta que· se aprecia el punto de máxima distensión en ·mente uiia maniobra de compresión'descomptesióti
la mano escucha. a lo lari)o del eje largo dél brazo, y sigue la movili-
4, Los tejidos son equilibrados entre ambas manos. dad inherente de los tejidos hasta que se libera su
5. Con la técnica de equilibrio y sostén se mantiene el tensión y se restaura la.movilidad.
punto de máxima distensión y se ejecuta el trabajo
respiratorio, hasta que la tensión de los tejidos se
libera y se recobra la movilidad.
6. Con la técnica funcional dinámica se aplica la movi-
lidad en dirección a la distensión y se acompaña la
movilidad inherente de los tejidos hasta que se ali-
via su tensión y se recupera la moviiidad.
Técnica funcional
Articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Sedestación
1. Paciente sentado sobre la camilla.
2. Operador de pie detrás del paciente, apoyando el
tronco de éste contra su cuerpo.
3. El pie del operador que se encuentra en el lado a
tratar se sube a la camilla, y se deja que el brazo del
paciente cuelgue por encima de la rodilla del opera-
dor. La mano medial del operador se coloca sobre la
Figura 10.78.

Figura I0.77. Figura 10.79.

142 Principios y práctica de la medicina manual
Técnica funcional
Cabeza del radio
Sedestación
1. Paciente sentado.
2. Operador de pie frente al paciente, con la mano
escucha sobre el codo afecto. El pulgar se coloca
sobre la cara anterior de la cabeza radial y el índice
sobre la cara posterior (fig. 10.80).
3. La mano motriz coge la parte distal del antebrazo
del paciente e introduce flexión-extensión, prona-
Figura 10,80.
ción-supinación, aducción-abducción y coaptación-
decoaptación hasta el punto de máxima distensión
(fig. 10.81 ).
4. El método de equilibrio y sostén mantiene dicho
punto e introduce el trabajo respiratorio hasta que
se alivia la-tensión en los tejidos y se restaura la
movilidad.
5. La técnica funcional dinámica realiza el movimiento
en dirección a la distensión y sigue la movilidad
inherente de los tejidos hasta que se alivia su ten-
sión y se restaura su movilidad.
Figura 10.81.
 Cap,rulo lO Técnico func,onol (indirecto) 143

Técnica funcional 4. La mano distal del operador realiza flexión-exten-

sión, rotación interna-externa, aducción-abducción y
Muñeca y mano
coaptación-decoaptación hasta el punto de máxima
Sed estación distensión (fig. 10.85).
1. Paciente sentado sobre la camilla.
5, La _técnica de equilibrio y sostén mantiene es!,> pun-
. 2. Operador ·ge pie fr@te al .Í,.íWii:>nte,'. ~.siendo. ,la .... . .,.jo_.y ejecuta el trabajo respiratorio hasta que-se ali-
muñeca y la mano disfuncionales. La mano proximal via la tensión y se restaura la movilidad.
del operador se coloca en la parte distal del ante-
6. La técnica dinámica aplica el movimiento en direc-
brazo del paciente (fig. 10.82). ·
ción a la distensión y sigue la movilidad inherente de
. a. J,a maoo distal dfll. opfl[adpr CQ9.\l.)él rnancí_geJp,ici\J.b~ .... los. tejidos. hasta que se alivia.su tensión. y se res-
· te como si se estuviérari saludando (fig. 10.83.) o en-· taura la movílidad.
!relazando los dedos (fig. 10.84).

Figura 10.82. Figura 10.84.

Figura 10.83. Figura 10.85.

144 Principios y práctico de lo medicino manual

Técnica funcional 5. El operador efectúa compresión-descompresión a

través del muslo y/o pierna hasta que se siente la
Cadera y pierna distensión. El ajuste fino se hace con rotación inter-
Decúbito supino na-externa, aducción-abducción y flexión-extensión
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla. de cadera y rodilla (fig. 10.87).

2. Operador de pie en el lado donde se encuentra la

6-: La técnica de eqt.iilibrio y sostén m;¡intiene el punto
disfunción y con un pie sobre la camilla. de máxima distensión y añade el ejercicio respirato-
rio hasta que se alivia la tensión tisular y se restau-
3. El operador flexiona cadera y mdilla del paciente ra la movilidad.
hasta aproximadamente 90º, pasando la pierna del
7. La técnica dinámica inicia la movilidad en dirección
paciente sobre el muslo del operador.
a la distensión y sigue la movilidad inherente de los
4. La mano proximal del operador coge la rodilla del tejidos hasta que se alivia su tensión y se restaura
paciente y la distal sujeta el pie (fig. 10.86). la movilidad:

Figura 10.86. Figura 10.87.


Técnica funcional
Rodilla y cabeza del peroné
Sedestación
1. Paciente sentado sobre la camilla, con las piernas
·colgando.
2. Operador sentado frente al paciente.
3. La mano escucha palpa la rodilla, con el pulgar
sobre el menisco interno y el resto de los dedos
s·obre la cabeza del peroné (fig.10,.88)..... .
4. La mano motriz sujeta el pie y el tobillo y aplica com-
presión-,:le~9ornpresión hasta sentir distensión en el
pulgar de la mano escucha: .. ·- ....... -.. . ·
Figura 10.88.
Capítulo 70 Técnico funcional (indirecto) 145
5. El operador ajusta la distensión en la mano escucha
introduciendo aducción-abducción, rotación interna-
externa y flexión-extensión (fig. 10,89).
6. La técnica de equilibrio y sostén mantiene la disten-
sión obtenida y suma el trabajo respiratorio hasta
· que se •alivia la tensión en los tejidos y se restaura
la movilidad.
7. La técnica funcional dinámica inicia la movilidad en
dirección a la distensión y sigue la movilidad inhe-
.rente deJos.tejidos hi3.sta que se elimina su tensión
y se restablece la movilidad. - ·
Figura 10.89.
146 Principios y práctico de lo medicino manual

Técnica funcional 5. Con la técnica de equilibrio y sostén se mantiene el

Pie y tobillo punto de máxima distensión y se utiliza el ejercicio
respiratorio, tiasta que se alcanza la liberación de la
1. Pacienle sentado o en decúbito supino sobre la
tensión y se restaura la movilidad .
. .camilla.
2. La mano escucha coge el talón del paciente 6. La técnica funcional dinámica inicia la movilidad fun-
damentalmente-a base de compresión-distracción y
(fig. 10.90).
acompaña la movilidad inherente de los tejidos, has-
3. La mano motriz coge el antepié e inicia la movilidad ta el alivio de su tensión y la recuperación de la
aplicando compresión (fig. 10.91 ). movilidad.·
4. El operador «sintoniza» la máxima distensión reali-
zando flexión dorsal-plantar, inversión-eversión y
aducción-abducción (fig. 10.92).

Figura 10.90. Figura 10.92.

Figura 10.91.

CONCLUSIÓN
Las técnicas funcionales (indirectas) se basan en un
modelo neurológico común, en el que la reducción
del flujo de impulsos aferentes anormales hacja e\ sis-
tema nervioso central ·reprograma-el «ordenador c,elli-
tral)), para que tenga un funcionamiento más normal.
Sus maniobras se centran en la .calidad del movimien-
to y, en especial, en la calidad al inicio del mismo, más
que en la canüdad de.,recorridp,.o en la ~.e11~acióg. de
Capítulo /O Técnico funciono/ (indirecto) 147
tope al final de éste. Son esencialmente atraumáticas
y de fácil aplicación en una gran variedad de estados
patológicos y de cuidados sanitarios, Exigen una prác-
tica considerable para educar los sentidos en el fenó-
meno de la distensión y la tensión y en la posición de
mínimo dol¿r de los tejidos del sistema· musculoes-
quelético. El gran valor de estas técnicas en el cuidado
del paciente compensa del tiempo y el esfuerzo nece-
S,'lri.os para, que el estudiante adquiera pericia:
 TÉCNICA DE LIBERACIÓN MIOFASCIAL
La téénica de liberación miófasóÍ<I esuná de las más
recientes adquisiciones de la medicina manual. Ward
la describió como una técnica «puente», que cruza
todo el espectro de procedimientos de la medicina
manual. Combina muchos de los principios de las téc-
nicas de partes blandas, de. las técnicas de energía
muscular, de las técnicas indirectas y de las técnicas
cianeosacras de fuerza inherente. Existen múltiples
autores y escuelas de técnica de liberación miofascial,
Con múltiples elementos comunes y distintivos.
: La fascia ha recibido h atención de numerosas
personas, como por ejemplo el médico osteópata
Neidner, el cual usaba fuerzas de torsión en las extre-
midades para restaurar el equilibrio y la simetría de
las fascias. Ida Rolf se hizo famosa por la presión pro-
funda y el estiramiento fascial desde lo más alto de la
cabeza hasta la punta de los dedos de los pies. El rol-
Ji.ng exige una gran inversión de tiempo y de energía,
.tanto por parte del paciente como por parte del ope-
r~dor, en un proceso que no siempre es cómodo.
Las técnicas de liberación miofascial que describi-
remos aquí se pueden clasificar como directas e indi-
rectas, aunque frecuentemente se usan de forma
Combinada. Se aplican los principios de la carga bio-
mécánica de los tejidos blandos y de la modificación
de reflejos nerviosos por estimulación de los mecano-
rreceptores fasciales. La barrera restrictiva se puede
abordar directamente, con estiramiento de los teji-
dos, o de forma indirecta, realizando la carga en di-
rección contraria a la barrera de restricción. En este
contexto, a las barreras se las denomina frecuente-
mente directas o indirectas, en función del tipo de
abordaje, aunque es bastante habitual que éste se re-
alice de manera combinada en ambas direcciones.
La técnica de liberación miofascial se basa en la
lllovilidad inherente de los tejidos. Los tejidos vivos
poseen una movilidad inherente que ocurre de ma-
nera persistente a diversos ritmos y amplitudes. La
movilidad inherente de los tejidos del sistema muscu-
. loesquelético, se cree que es el resultado del cambio
rítmico del tono muscular, las pulsaciones de la circu-
149
·1acrón arterial, el ritmo respiratorio y la fuerza·inhe-
rente dehmpulso rítmico craneal.
Las fuerzas de activación en la técnica de libera-
ción miofascial pueden ser intrínsecas o extrínsecas.
Las intrínsecas incluyen la movilidad inherente de los
tejidos, los ritmos inherentes del cuerpo, la respira-
ción, la contracción muscular y los movimientos ocu-
lares·~ Las fuerzas de act~vación extrínsecas, ejercidas
por el operador, son la aplicación de cargas, funda-
mentalmente de compresión, tracción y torsión, que
impriman en las partes blandas la tensión adecuada
para inducir cambios biomecánicos y reflejos. La téc-
nica se er,nplea en disfunciones tanto locales como re-
. gionales y comparte el objetivo, común a todos los
procedimientos de medicina manual, de conseguir
una movilidad simétrica e indolora del sistema mus-
culoesquelético en el equilibrio postura!.
LA FASCIA
El clínico que utilice la técnica de liberación miofas-
cial debe poseer un conocimiento exhaustivo de la
continuidad e· integración de la fascia. Ésta •se conti-
núa de una zona a otra y recubre completamente a to-
dos y cada uno de los elementos corporales. Determi-
nadas partes de la fascia pueden recibir nombres in-
dividuales, pero toda la fascia es continua. ·
Se puede decir que la fascia consta de tres capas.
La fascia superficial se encuentra unída a la cara infe-
rior de la piel y es un tejido areolar, fibroelástico y de
confección holgada. En ella encontramos grasa y es-
tructuras vasculares (incluyendo redes capilares y ca-
nales linfáticos) y nerviosas, en especial los corpúscu-
los de Pacini a los que nos referimos como receptores
cutáneos. La piel puede desplazarse en múltiples di-
recciones sobre las estructuras más profundas debido
al holgado diseño de la fascia superficial. ·Existe en
ella espacio potencial para la acumulación de fluidos
y metabolitos. Muchas de las anormalidades palpato-
rias de la textura tisular. son el resultado .de cambios
en la fascia superficial.
150 Principios y práctica de lo medicino manual
La fascia profunda es fuerte, prieta y compacta.
Compartimenta el cuerpo. Envuelve y separa los múscu-
los, rodea y aísla a las vísceras y contribuye de manera
importante a la forma y función del cuerpo. El peri-
toneo, el pericardio y la pleura son elementos espe-
cializados de la fascia profunda. Las características de
fuerza, resistencia y estancación de la fascia profunda
pueden ser causa de problemas como los síndromes
compartimentales. Un traumatismo con hemorragia
en el compartimento anterior de la pierna puede pro-
ducir una hinchazón perjudicial para las estructuras
nerviosas sensitivas del compartimento. Con frecuen-
cia resulta necesaria la fasciotomía para aliviar la com-
presión de los elementos nerviosos.
La fascia subserosa es el tejido conjuntivo laxo
que recubre las cavidades y órganos internos. El lí-
quido y los múltiples pequeños canales circulatorios
que se encuentran en esta fascia lubrican las superfi-
cies de las vísceras.
Función de ta Fascia
La fascia da soporte a los vasos y nervios de todo el
cuerpo. Posibilita que tejidos adyacentes se muevan
entre ellos, mientras les proporciona estabilidad y
contorno. Provee líquido lubricante entre las dife-
rentes estructuras para permitir el movimiento y la
nutrición. Los corpúsculos de Pacini de la fascia su-
perficial suministran información aferente a muchos
reflejos complejos del sistema neuromuscular. La fas-
cia descrita es continua, pero posee elementos espe-
cializados tales como los ligamentos y los tendones.
Estos tejidos presentan características distintivas, pero
comparten con la fascia general la existencia de fibras
de colágeno, fibras elásticas, elementos celulares y
sustancia fundamental. En estos componentes espe-
cializados de la fascia también se encuentran meca-
norreceptores y propioceptores, que envían informa-
ción a la médula espinal y al cerebro sobre las posi-
ciones corporales y el movimiento,· tanto normales
como anormales. En la matriz de la fascia se hallan
muchas de las sustancias que contribuyen a los meca-
nismos inmunológicos del cuerpo humano.
Biomecánica de la Fascia
La íntima conexión de la fascia con el músculo faci-
lita la contracción y la relajación. La fascia posee una
elasticidad que le permite tanto mantener su forma
como responder a la deformación. La deformación
elástica es la capacidad de la fascia para recuperar su
forma original cuando ha desaparecido la carga. Si
la carga es grande y se aplica durante un periodo de
tiempo prolongado, la fascia puede no ser capaz de
recobrar su tamaño y forma originales, lo cual da lu-
gar a una deformación plástica. Cuando se le somete
a una carga de estiramiento que se mantiene cons-
tante, la fascia tiene la capacidad de «dar de sí». La
relajación del tejido que acompaña a esta adapta-
ción permite una menor resistencia a una segunda
aplicación de carga. Este fenómeno reviste impor-
tancia clínica cuando el médico observa los efectos
que en los tejidos conectivos provocan las lesiones
agudas, las lesiones por microtraumatismos repetiti-
vos y la tensión prolongada. La fascia tiene la capa-
cidad de cambiar y perder energía, cuando se le so-
mete a tensión. Este fenómeno, llamado histéresis,
se utiliza terapéuticamente en la técnica de libera-
ción miofascial.
Lesión fascial
La fascia responde de varias formas a la lesión aguda
o al microtrauma crónico repetido (como el desequi-
librio postura! debido a una pierna corta anatómica).
Lo primero es el proceso inflamatorio de la lesión,
que abarca todo el espectro de cambios de agudo a
crónico. El líquido inflamatorio puede ser contenido
y absorbido con facilidad en la fascia superficial, pero
cuando se encuentra en los prietos corripartimentos
de la fascia profunda, puede resultar bastante perni-
cioso. Estos cambios fasciales pueden ser palpados
por una mano entrenada y contribuyen a la textura ti-
sular anormal característica y diagnóstica de la dis-
función somática.
La fascia responde biomecánicamente cuando se
encuentra bajo tensión. Dependiendo de la cantidad
y del tipo de carga, la deformación puede ser tempo-
ral o permanente. El número y el tipo de fibras colá-
genas y elásticas del tejido conectivo y el tipo de carga
aplicada determinan el cambio fascial que se produce
bajo estrés biomecánico. El estrés biomecánico de la
lesión fascial hace que los receptores envíen informa-
ción aferente al sistema nervioso central para su pro-
cesamiento. La capacidad, o incapacidad, de estos re-
ceptores para adaptarse y la facilidad de ajuste del sis-
tema nervioso central determinan los efectos, a corto
y largo plazo, de la lesión del tejido conjuntivo sobre
la integración nerviosa.
En la sustancia fundamental de la fascia se produ-
cen cambios bioquímicos e inmunológicos, con re-
percusiones sistémicas que parecen bastante alejadas
de la lesión de partes blandas. La cicatrización, du-
rante el proceso curativo, suele estorbar las funciones
de soporte, movimiento y lubricación. Pueden apare-
cer múltiples síntomas negativos de dificil objetiva-
ción. Los cambios en las partes blandas conducen a la
persistencia de los síntomas hasta mucho después de
la curación de la lesión aguda. Las víctimas de lesiones
cervicales de flexión-extensión (lesión de latigazo, o
esguince, cervical), en accidentes de circulación o de
otro tipo, frecuentemente presentan síntomas persis-
tentes de dificil explicación. Investigaciones recientes

,han puesto de manifiesto la existencia de sustitucio-
nes grasas en la_ musculatura cervical profunda de al-
gunas de estas personas, lo cual puede ser indicativo
de los efectos de la «lesión de partes blandas" que
acompaña al traumatismo (véase el Capítulo 21).
EL MÚSCULO
El músculo constituye el segundo foco de atención de
la-técnica de liberación miofascial. Los múscul_os se
pueden clasificar como aquellos que mantienen la
postura, llamados másculos estáticos, y aquellos que
ejecutan movimientos, llamados músculosfásicos. To-
dos )os músc_ulos pueden d_esarrollar ambas funcio-
nes, pero siempre predominará una de ellas. Clínica-
mente, los músculos con función predominante-
mente postura] responden con facilitación,
hipertonía y acortamiento. En la mitad inferior del
cuerpo s~ cuentan enrre éstos a los músculos psoas
iliaco, recto anterior, tensor de la fascia lata, cuadra-
do lumbar, aductores, piramidal, isquiotibiales y erec-
tores espinales lumbares. En la mitad superior del
cuerpo, los músculos postÜrales, que responden con
facilitación, hipertonía y acortamiento, son el angular
. de la escápula, el trapecio superior, el esternocleido-
mastoideo, los pectorales, los escalenos, el gran dor-
sal, el subescapular y los flexores de la extremidad su-
perior. Los músculos fásicos o dinámicos, responden
con inhibición, hipotonía y debilidad. En la mitad in-
ferior del cuerpo éstos incluyen a los músculos glú-
teos mayor, mediano y menor, recto abdominal, obli-
cuos abdominales menor y mayor, peroneos, crural,
vastos interno y externo y tibia! anterior. En la mitad
superior se incluyen los músculos trapecios medio e
inferior, gran serrato, romboides, supra e infraespi-
noso, deltoides, flexores profundos del cuello y ex-
tensores de la extremidad superior.
Cada acción de un músculo tiene una reacción
muscular equivalente y opuesta, es el principio ago-
nista-antagonista. La ley de Sherrington de la inerva-
ción e inhibición recíprocas equilibra el tono y la fun-
ción de los músculos agonistas y antagonistas, tanto
ipsilateral como contralateralmente. Sofisticados re-
flejos neuromusculares mantienen constantemente la
postura corporal y preparan, inician y continúan, los
patrones de movimiento.
La función muscular en el sistema musculoesque-
lético es un proceso integrado y extraordinariamente
complejo: control motor del sistema nervioso central
desde la corteza premotora, a través de tronco cere-
bral, cerebelo, médula espinal y la vía final común de
la motoneurona a, que llega al músculo esquelético.
Este sistema de control de la función muscular es,
como ya se ha dicho, muy complejo y dispone de me-
canismos voluntarios e involuntarios. La complicada
Capítulo l l Técnica de liberación m1ofascial 151
programación motora es modificada por los impulsos
aferentes procedentes de los rnecanorreceptores de
las estructuras articulares y fasciales. Cuando este sis-
tema de control central funciona correctamente, los
patrones de movimiento son simétricos, coordinados
y libres. Cuando es alterado, se produce un movi-
miento descoordinado e ineficaz. Basta con comparar
la ejecución motora de un atleta olímpico y la de un
paciente con una enfermedad de Parkinson en es-
tado avanzado. Entre estos dos extremos existen gra-
daciones de hipertonía, hipotonía y coordinación al-
terada, espec~almente manifiesta en pacientes con
disfunción .cerebral mínima.
La les_ión del miísculo altera su anatomí_a y su fun- _
ción. El , traumatismo agudo provoca desgarros
musculareS, trastornos en la unión miotendinosa y
cambios en la inserción del tendón en el hueso. Estas
lesiones experimentan fibrosis como parte del pro-
ceso de curación, lo mismo que otras lesiones de las
partes blandas. Ello puede ocasionar una pérdida
funcional. La lesión no sólo altera la anatomía del
músculo, -sino que interfiere su respuesta neurorre-
fleja al control motor, lo cual contribuye a la perpe-
tuación de los síntomas .
CONCEPTOS DE LA TÉCNICA DE LIBERACIÓN
MIOFASCIAL
El primer concepto es el de tenso-laxo. En el sistema
miofascial, la tensión crea la asimetría y la debilidad
la permite. Este concepto engloba elementos biome-
cánicos y neurorreflejos. El aumento de la estimula-
ción hace qµe un IIlúsculo agonista se tense, y cuanto
más se tensa el agonista, más se laxa el antagonista,
debido a la inhibición recíproca. La fascia que en-
vuelve al músculo hipertónico y contracturado se
acorta y exige la laxación de la fascia en la dirección
opuesta, para su acomodación. No se puede endere-
zar el mástil de un barco tirando del estay de proa, si
el de popa no está lo suficientemente flojo como para
permitir el movimiento. En las patologías agudas, el
ciclo se puede describir como un continuo espasmo-
dolor-espasmo. El resultado es la tensión que pro-
gresa de la fase aguda de la contracción muscular.a la
cronicidad. de la contractura muscular. En las patolo-
gías crónicas, el ciclo se describe como dolor-laxitud-
dolor. Los profesionales de la medicina manual están
familiarizados con los síntomas dolorosos de la hiper-
movilidad. Los terapeutas que emplean maniobras de
liberación miofascial aplican constantemente el con-
cepto fundamental de tenso-laxo.
El segundo concepto es el uso de la palpación en
los síndromes de dolor miofascial. Muchos sistemas
diagnósticos y terapéuticos se basan en la estimula- .
ción periférica. Tal es el caso de la acupuntura, la acu-
152 Principios y práctica de la medicina manual
presión, los reflejos de Chapman, los puntos gatillo
de Travell y los puntos dolorosos de Janes. La palpa-
ción cualificada de los elementos miofasciales a me-
nudo encuentra localizaciones de dolor miofascial
que pueden ser terapéuticamente abordadas con las
manos. Es bastante frecuente descubrir dolor miofas-
cial en zonas de laxitud de los tejidos blandos. La sen-
sibilidad de los elementos miofasciales, especial-
mente en los estados crónicos, suele describirse como
quemante. Recuérdese que del sistema nervioso autó-
nomo, la única división que inerva al sistema muscu-
loesquelético es la simpática. Probablemente, muchos
de los síntomas hallados en los síndromes de dolor
miofascial son mediados por reflejos simpáticos.
El tercer concepto es el del cambio neurorrejlejo que
se produce con la aplicación de fuerza manual al sis-
tema musculoesquelético. La aplicación manual de
fuerza al sistema musculoesquelético provoca una es-
timulación aferente procedente de los mecanorre-
ceptores, que requiere de un procesamiento central
en médula, tronco cerebral y en los niveles corticales.
La estimulación aferente produce a menudo una in-
hibicióu eferente. La respuesta neurorrefleja es muy
variable y se ve modificada por la cantidad de dolor,
el comportamiento doloroso del paciente, su nivel de
bienestar, su estado nutricional, su reacción ante el
estrés y el estilo de vida básico del individuo, inclu-
yendo el uso y abuso de alcohol, tabaco, drogas y fár-
macos.
El cuarto concepto es el fenómeno de la liberación.
La sensación de liberación se experimenta en otras
formas de medicina manual, en particular en la téc-
nica craneosacra y en la distensión-tensión de la
técnica funcional-indirecta. Cuando se usa la técnica
de liberación miofascial, la correcta aplicación de es-
trés a los tejidos condiciona una relajación tanto en la
fascia como en el músculo. La tensión «cede» o «se
derrite» bajo la aplicación de la carga. Se busca la li-
beración de la tensión para obtener mejoría en las si-
metrías morfológica y funcional. El fenómeno de la li-
beración constituye tanto un medio como un fin
cuando se emplea una maniobra de liberación mio-
fascial y, cuando ocurre, puede producirse en varias
direcciones y a través de diferentes niveles de tejido.
El fenómeno de la liberación guía al terapeuta en el
proceso de tratamiento.
PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN
CON LA TÉCNICA DE LIBERACIÓN
MIOFASCIAL
Ward ha ampliado su regla mnemotécnica de
AFI(NA)4 a COSAFI(NA)4. CO de comportamiento,
referido en especial a la reacción del paciente ante el
estrés. La respuesta conductual al estrés puede verse
condicionada por muchos factores, como la raza, la
educación, la familia, la situación financiera y la reli-
gión, entre otras. Pacientes diferentes responden de
forma distinta al estrés de sus lesiones, así como al
proceso manual de interacción paciente-terapeuta.
Los aspectos conductuales, especialmente en pacien-
tes con dolor crónico, son determinantes en los re-
sultados terapéuticos.
S de situación endocrina. El sistema endocrino
afecta al resto de los sistemas del organismo humano,
ejerce una influencia importante en el sistema
musculoesquelético y responde al estrés que éste
pueda sufrir. Los trastornos de la función tiroidea, o
los del metabolismo de los hidratos de carbono en la
diabetes, modifican
., la respuesta del sistema musculo-
esquelético al estrés y a la lesión y alteran su respuesta
a la intervención terapéutica. La evaluación palpato-
ria del sistema musculoesquelético puede descubrir
anormalidades en la textura de los tejidos que quizá
estén asociadas con desarreglos del sistema endo-
crino. La intervención terapéutica con la técnica de
liberación miofascial podrá modificar la estimulación
del sistema endocrino y su estrecha conexión con el
sistema nervioso.
A de análisis mecánico del sistema musculoesque-
lético para descubrir simetría-asimetría, laxitud-ten-
sión y su respuesta al equilibrio-desequilibrio postu-
ra]. La carga mecánica es importante en el proceso le-
siona] y también interviene en el proceso terapéutico.
F de funcionalidad global y anatomía. La evalua-
ción se realiza en toda la anatomía corporal y en las
tres dimensiones del espacio, haciendo especial hin-
capié en la función muscular, la mecánica articular y
el control neurológico. El médico debe poseer un co-
nocimiento práctico de la integración de todos los
elementos del aparato locomotor, especialmente de
la fascia y del control motor del sistema musculoes-
quelético. El examinador valora la simetría o la asi-
metría, tanto de forma como de función, consciente
de que la asimetría es la regla, pero con el objetivo de
la funcionalidad simétrica siempre presente.
I de sistema inmunológico y respuesta del pa-
ciente al estrés. El sistema inmunológico del paciente
es harto complejo y responde a múltiples factores, co-
menzando por su estado general de salud y por su res-
puesta a las tensiones, tanto del medio externo como
del interno. La alteración de la función inmunitaria,
en especial cuando se asocia con patología reumato-
lógica;influye profundamente en el sistema musculo-
esquelético y en su respuesta al estrés y al tratamiento.
NA de función neurológica alterada. El sistema
nervioso central es extraordinariamente complejo y
está sujeto a cambios tanto funcionales como estruc-
turales. La evaluación de su función por los medios
tradicionales ayuda a diferenciar entre patología fun-
 Capítulo 11
cional y orgánica, pero han de hacerse muchas otras
consideraciones neurológicas, incluyendo la valora-
ción de la función del sistema nervioso autónomo. Se
ha de averiguar si existen cambios a la palpación del
sistema musculoesquelético que puedan ser reflejo de
alteraciones del equilibrio y deI tono del sistema ner-
vioso autónomo. Las respuestas del sistema nervioso
se ven influidas por el estilo de vida y el estado psico-
lógico del paciente. El examinador debe interesarse
por el comportamiento nociceptivo del paciente,
dado que tanto éste como su estilo de vida pueden in-
fluir en la respuesta del paciente a un episodio álgico.
. La· ·síú.iadóii · niiifiéiünar tarribiétr ··arecta · enorme-· .. cación· de carga:S, tanto· a las barreras· directas como a
· ·mente al -sistema-nervioso .. La .mala. alimentación, en .las indirectas, a la. búsqµeda del fenómeno de la libe-
especial en lo que se refiere al complejo vitamínico B,
provoca una función anormal del sistema nervioso. El
e.stado. nutricional, junto con el consumo abusivo de
alcohol, tábaco, drogas o fármacos, influye notable-
mente en. la respuesta del sistema nervioso del pa-
ciente.
La evaluación del paciente usand~ el sistema de li-
beración -miofascial debe contemplarse desde una
perspectiva de integración global. Todos estos facto-
res conductuales, anatómicos y fisiológicos deben te-
nerse en cuenta cuando se valora al paciente y se le
aplica un tratamiento.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
CON LA TÉCNICA DE LIBERACIÓN
MIOFASCIAL
Ward ha ácuñado otra regla nemotécnica para descri-
bir los principios del tratamiento con la técnica de li-
beración miofascial: la palabra PUENTE formulada
como PUEN (T)'. PUEN se refiere a Punto de Entrada
al sistema musculoesquelético. La entrada puede
efectuarse desde cualquier parte del sistema, inclu-
yendo las extremidades superiores· e inferiores, la
jaula torácica, el abdomen y el complejo vertebral -los tejidos tensos, mientras los ejercicios de fortaleci-
desde la charnela craneocervical a la pelvis. (T)' se re-
fiere a Tracción y Timión. La tracción y la torsión no
son sino dos de las formas de aplicar carga que se uti-
lizan en los procesos diagnóstico y terapéutico. La
tracción produce estiramiento a lo largo del eje ma-
yor de los elementos miofasciales acortados y tensos.
El estiramiento debe aplicarse siempre en el eje ma-
yor y no transversalmente. La fuerza de torsión per-
mite localizar la tracción, no sólo en el punto de con-
. tacto con el paciente sino también en puntos a cierta
distancia. También se utilizan fuerzas de compresión
y de cizallamiento para focalizar la carga en diferen-
tes niveles del sistema miofascial y para poder modifi-
. car la cantidad de ésta. El terapeuta debe desarrollar
la cap.ácidad de percibír los cambios tanto a nivel lo-
cal, en el punto de contacto, como a cierta distancia.
Técnico de liberación miofosciol 153
Por ejemplo, cuando se coge el miembro inferior
cerca del tobillo, el operador, a través de esta extre-
midad, debe intentar sentir la rodilla, el muslo, la ca-
dera, la articulación sacroiliaca y la columna verte-
bral, intentando apreciar los cambios que se produz-
can en cada uno de estos niveles. Todo ello ha de
percibirse a través del punto de contacto en el tobillo.
Esta actividad exige concentración, práctica y una
buena apreciación de las características tridimensio-
nales. del. sistema :musculoesquesético.
El proceso de tratamiento incluye la valoración de
tensión y laxitud a través de todo el sistema y la apli-
ración. L¡i tensión y la laxitud pueden ser diferentes
entre las.capas superficiales y profundas del sistema
musculoesquelético. Frecuentemente, se encuentra
tensión en capas superficiales mientras que existe -la-
xitud en estructuras más profundas, alrededor de los
elementos articulares. Esto puede tener una natura-
leza compensatoria, pero la· tensión superficial y la la-
xitud a niveles rriás profundos deben ser abordadas
correctamente si se pretende que el resultado sea una
función más simétrica de todo el sistema.
La actividad del paciente durante el proceso de
tratamiento puede ayudar a alcanzar la meta terapéu-
tica. Estas ayudas incluyen la contracción muscular, la
movilidad articular de las extremidades superiores e
inferiores, la respiración y los movimientos oculares.
Cualquier actividad que intensifique el procesa-
miento del sistema nervioso central parece aumentar
la eficacia de las cargas que el terapeuta aplica. A lo
largo del proceso de tratamiento pueden usarse una
. o más de estas ayudas.
Después del tratamiento con estas técnicas, al pa-
ciente se le prescriben ejercicios específicos e indivi-
dualizados para su problema. Los ejercicios de estira-
miento mantienen el incremento en la longitud de
miento restauran la capacidad funcional de los mús-
culos debilitados e inhibidos. En el tratamiento del
desequilibrio muscular, primero se estiran los grupos
musculares acortados y tensos y después se refuerzan
los grupos musculares débiles y laxos. Los programas
de ejercicios también deben mejorar la función inte-
gradora del equilibrio muscular. Para ello pueden
usarse ejercicios como la marcha rápida en patrones
cruzados, la natación, los bailes en grupo, los saltos,
etc. El objetivo es aumentar la movilidad y la fuerza a
la vez que se incrementa la coordinación muscular.
Estos procedimientos son algo más que técnicas
biomecánicas y neurorreflejas. Abordan globalmente
al paciente, aplicando el programa de tratamiento
con técnica de liberación miofascial, pero sin olvidar
aspectos sanitarios generales como el estilo de vida,
154 Principios y práctica de la medicina manual
los mecanismos de defensa, el consumo responsable
de alcohol y fármacos, el abandono del tabaco, la co-
rrecta nutrición y el control del peso.
EJERCICIOS DE PALPACIÓN
Las maniobras de liberación miofascial requieren ha-
bilidad para palpar el sistema musculoesque!ético
con alguna pretensión más que simplemente percibir
un hueso desplazándose sobre otro. Se debe apren-
der a «leer los tejidos» en lo que se refiere a su ten-
sión-laxitud y a su movilidad inherente, además de a
las habituales anormalidades de su textura como du-
ro-blando, frío-caliente, liso-rugoso, etc., ya referidas
en el Capítulo 2. Es necesario desarrollar una mayor
sensibilidad en la percepción de los tejidos del pa-
ciente, tanto en el punto de contacto como a cierta
distancia. Existen muchos ejercicios de palpación que
pueden ser útiles, pero aquí se expondrán sólo unos
pocos.
Coloca las puntas de los cinco dedos de una
mano en contacto con sus homólogas de la otra, sin
que el resto de la mano entre en contacto. Aplica
fuerza de una mano a la otra y luego a la inversa.
Siente lo que pasa con la mano que genera la fuerza
y con la que la recibe. ¿Existen diferencias entre los
dos lados? Ahora coge una mano y golpea con las
puntas de sus dedos en la superficie palmar de la otra
mano (dedos incluidos). Al principio golpea suave-
mente y ve aumentando la presión. Repítelo usando
la otra mano como mano motriz. Siente la diferencia
en la sensibilidad de la mano que está siendo golpe-
ada, así como la sensación del impacto en las puntas
de los dedos de la mano motriz. Para sentir correcta-
mente lo que ocurre en un paciente, debes ser cons-
ciente de tu propia habilidad palpatoria y de tu pro-
pio cuerpo.
Junta las manos entrelazando los dedos. Descubri-
rás que b articulación metacarpofalángica del se-
gundo dedo de una de las manos queda más alta que
la otra. A continuación invierte la posición de manera
que esta última quede más arriba. Siente la diferencia.
U na de las posiciones parece más confortable que la
otra y la posición menos cómoda se siente más prieta.
Estira los brazos hacia delante, cruzándolos a la al-
tura de las muñecas y pronando ambas manos, hasta
que las superficies palmares quedan enfrentadas. En-
trelaza los dedos y levanta los brazos extendidos sobre
tu cabeza. Empuja con las manos hacia el techo y
siente la diferencia de tensión entre los lados derecho
e izquierdo de tu cuerpo. Vuelve a la posición de par-
tida, invierte la forma en que cruzaste las muñecas y
repite el proceso. Nuevamente, siente la diferencia de
tensión entre ambos lados y la diferencia con res-
pecto a la anterior posición.
Trabajando con un compañero que hace las veces
de paciente, volvemos al ejercicio del antebrazo des-
crito en el Capítulo 2. Esta vez comienza eón la mano
que palpa a una cierta distancia del antebrazo y mué-
vela lentamente hacia él, hasta que empieces a sentir
energía radiante procedente del paciente. Normal-
mente esta energía se percibe como calor. Repite el
proceso varias veces con los ojos cerrados, para com-
probar si puedes detenerte repetidamente en el mis-
mo punto en el que tuviste la sensación la primera
vez, y si la distancia desde la mano al antebrazo mues-
tra consistencia en los diferentes intentos. Sigue acer-
cándote al antebrazo hasta sentir el contacto con el
pelo y a continuación mueve la mano arriba y abajo
sobre el., antebrazo, intentando sentir qué está ocu-
rriendo bajo tu mano. Averigua si eres capaz de dis-
tinguir diferencias entre las partes proximales y dista-
les del antebrazo, la muñeca y la mano. Pon tu mano
en contacto con la piel y concéntrate. No apliques
ningún movimiento, pero intenta sentir el rnovi-
miento inherente de los tejidos del paciente bajo tu
mano. Normalmente lleva de varios segundos a varios
minutos comenzar a sentir un movimiento oscilatorio
inherente en el antebrazo.
Cuando has dominado la habilidad de aplicar
presión sin movimiento y la de sentir el movimiento
inherente del paciente, coloca la palma de la mano
en contacto con el sacro. Esto debe hacerse tanto en
decúbito supino como en decúbito prono. La forma
del sacro se ajusta bastante bien a la forma de tu
mano. En la posición prona, a veces resulta necesario
usar una ligera fuerza compresiva para comenzar a
sentir la movilidad inherente del sacro. En la posición
supina, el propio peso del paciente sobre la mano
basta para permitir la percepción del movimiento
inherente del sacro. Intenta seguir al sacro en las di-
recciones en las que desea moverse. No intentes diri-
girlo. ¿Cuál es el ritmo, la amplitud y la dirección de
los movimientos del sacro en el.espacio?. Cuando eres
capaz de identificar el movimiento inherente de las
partes blandas y de las partes óseas estás en el buen
camino para poder utilizar la técnica de liberación
miofascial.
EJEMPLOS DE LA TÉCNICA DE LIBERACIÓN
MIOFASCIAL
Existe una amplia variedad de técnicas de liberación
miofascial utilizadas por diferentes profesionales. Están
bastante individualizadas para adaptarse a las habilida-
des del terapeuta y a las necesidades del paciente en la
sesión de tratamiento. Los siguientes ejemplos son los
que enseña Ward y han demostrado ser de gran efica-
cia en las manos de este autor. Tan sólo suponen para
el lector una pequeña muestra del sistema completo.

Téc_nica de liberación miofascial
Columna lumbosacra
Decúbito prono con tracción longitudinal
1. Paciente en decúbito prono, con los braz?s. colgan-
do a los lados de la camilla y los pies sobrepasando
el borde inferior. La cabeza girada hacia el lado que
más cómodo le resulta.
2. Operador de pie al lado del paciente mirando hacia
· · 1os..pies de la camilla. Si es diestro se Colocará al
lado izquierdo del paciente, pero si es zurdo se pon-
drá en el lado derecho,
3. El operador coloca la. mano distal sobre. el sacro,
con el ialon de la máno en l,i' charnelá lumbosacra ..
La mano proximal del operador se coloca en la línea
Figura 11.1.
Cop11ulo 7 7 Técnico de l!beroc16n m1ofosc10/ 155
media sobre la charnela dorsolumbar, con los dedos
en dirección caudal (fig. 11.1 ).
4. El operador introduce compresión y separa ambas
manos en el sentido longitudinal intentando apreciar
simetría o asimetría (fig. 11.2).
5. Él operador sigue '1a movilidad inherente de los teji-
dos, percibiendo las barreras directa e indirecta,
buscando constantemente el equilibrio de tensión y
laxitud.
6. El operador aplica las cargas de torsión necesarias
para conseguir el equilibrio, mientras el paciente uti-
. liza manio_bra_s de ayuda.
7. Tras obtenerse la/s liberación/es, se vuelve a eva-
luar para averiguar si han mejorado ia movilidad y el· ·
equilibrio.
Figura 11.2.
156 Principios y práctica de la medicina manual
Técnica de liberación miofascial
Columna lumbosacra
Decúbito prono con tracción transversal
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con los
brazos colgando a los lados, los pies por fuera del
borde inferior y la cabeza girada hacia el lado más
confortable.
2. Operador de pie al lado de la camilla, con la mano
cefálica transversal a la charnela dorsolumbar y la
rnano caudal transversal a la charnela lurl1bosacra y
a la base sacra (lig. 11.3).
Figura 11.3.
Figura 11.4.
3. El operador aplica compresión e introduce cizalla-
miento transversal en direcciones opuestas, apre-
ciando tensión y laxitud (lig. 11.4).
4. El operador puede aplicar una fuerza de torsión
cuando se han alcanzado las barreras (fig. 11 .5).
5. El operador sigue la movilidad inherente de los tejidos
intentando apreciar equilibrio de tensión y laxitud,
mientras el paciente ejecuta maniobras de ayuda.
6. Tras obtenerse la/s liberación/es, se vuelve a eva-
luar para averiguar si han mejorado la movilidad y el
equilibrio.
Figura 11.5.

Técnica de liberación miofascial
Charnela dorsolumbar. y diafragma posterior
Decúbito prono
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con los
brazos colgando a los lados, los pies por fuera del
borde inferior y la cabeza girada hacia el lado más
cómodo.
2. Operador de pie al lado de la camilla, mirando hacia
la cabecera.
3. Las manos del operador se colocan a cada lado de ·
la charnela dorsolumbar, con los pulgares verticales
a lo largó de las apófisis espinosas y el' restó ·de la
mana.a lo largo.de las costillas in.feriares, supraya-.
centes al diafragma posterior {fig. 11.6).
Figura 11.6.
Capítula 11 Técnica de liberación miofascial 157
4. Toda la mano del operador aplica .carga compre-
siva y la izquierda se mueve en sentido hora•
rio, mientras que la . .derecha lo hace en senti·
do antihorario, en dirección hacia arriba y afuera
{fig. 11.7).
5. El operador valora las barreras directa e indirecta,
de superficial a profundo, intentando apreciar eqüíli·
brio tisular, mientras el paciente realiza maniobras
de ayuda.
. 6. Después de aplicar esta técnica es frecuente obser-
var enrojecimiento de la piel, hecho que se describe
como fenómeno «del rubor».
7. Tras· obtenerse la/s liberación/es, se vuelve a eva'
luar para .averiguar si han mejorado la movilidad y el
equilibrio.
Figura ll. 7.
158 Principios y práctico de la medicina manual
Técnica de liberación miofascial
Liberación sacra
Decúbito prono
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla,,con los
brazos colgando a los lados, los pies por fuera del
borde inferior y la cabeza girada hacia el lado más
confortable.
2. El operador coloca la mano sobre el sacro, con el
talón sobre la base y los dedos sobre el vértice,
incluyendo los ángulos inferolaterales {fig. 11.8).
3. La otra mario del operador se coloca encima (fig. 11.9).
Figura 11.8.
4. El operador ejerce presión anterior y caudal, con un
movimiento de balanceo lateral, anteroposterior y a
través de los ejes oblicuos.
5. El operador acompaña la movilidad inherente de los
tejidos intentando apreciar las barreras indirectas
(laxitud) y las barreras directas (tensión), hasta que
se produce la liberación.
6. El paciente realiza maniobras de ayuda para facilitar
el tratamiento.
7. El objetivo del tratamiento es el equilibrio del sacro
entre los ilíacos.
.,
Figura 11.9.

Técnica de liberación miofascial
Liberación del ligamento sacrociático mayor
y del diafragma urogenital
Decúbito prono
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con los
brazos colgando a los lados, los pies por fuera del
, --borde inferior y la cabeza gir_ada hacia el lado más
confortable.
2. · Operador a un lado de la camilla mirando a la cabe-
cera. Coloca sus manos sobre la zona glútea, con
los_ pulgares en .contacto con las inserciones de
ambos ligamentos sacrociáticos mayores én los
ángulos inferolaterales del sacro (fig. 11.10).
Figura 11.10.
Cap11ulo 7 7 Técnica de liberac16n m1ofasc10/ 159
3. Se comprueba la tensión de los ligamentos
para averiguar si se encuentran en equilibrio si-
métrico.
4. Las manos del operador se giran en las direcciones
horaria y antihoraria intentando percibir ten!lión y
laxitud (fi1,.11.11).
5. El operador aplica carga para equilibrar la ten-
sión de los ligamentos sacrociáticos mayores,
mientras el paciente lleva a cabo maniobras
de ayuda. ·
6. El objetivo del tratamiento es el equilibrio de los liga-
. mentes sai::rociáticos mayores y del diafragma uro'
genital.
Figura 11.11.
160 Principios y práctico de lo medicino manual

Técnica de liberación miofascial 5. Se utilizan diferentes posiciones de los brazos del

paciente para facilitar la aplicación de carga. El pa-
Técnica de la entrada torácica (del collar) ciente realiza maniobras de ayuda para aumentar
Decúbito supino o sedestación la/s liberación/es.

1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador

de pie detrás. El operador rodea con ambas manos
la entrada torácica (fig. 11.12) con los pulgares a
cada lado de la apófisis espinosa de D1 (fig. 11.13).
2. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con el
operador sentado a la cabecera y con las manos
colocadas en la entrada torácica, a la manera des-
crita en el punto anterior (fig. 11.14).
3. Las manos del operador, en contacto con la entrada
torácica, con las palmas sobre el trapecio y los
dedos en el extremo medial de la clavícula y en la
parte superior del esternón, aplican compresión
seguida de torsión y tracción, buscando las barreras
directas e indirectas (figs. 11.15 y 11.16).
4. El operador, usando las manos como si manejara un
volante, gira la entrada torácica hasta conseguir la
simetría en el equilibrio anteroposterior y rotatorio.
Figura 11.14.

Figura 1L12. Figura 11.15.

Figura 11.13. Figura 11. 16-


Técnica de liberación miofascial
Columna dorsal
Sedestación
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador.
sentado a su lado, apoyando el tronco contra el
paciente para conferirle estabilidad.
2. La mano anterior del operador se coloca vertical-
mente s_obre el esternón, cubriendo_ con Las puntas
de los dedos la unión manubrioesternal. (fig. 11.17).
3. La mano posterior del operador se coloca vertical-
mente sobre las apófisis espinosas del raquis dorsal
medio y del raquis dorsal inferior (fig. 11.18).
4. Para el raquis dorsal superior, la mano izquierda del
operador se coloca transversalmente sobre el ester-
r nón, costillas superiores y extremos mediales de las
clavículas (fig. 11.19).
Figura 11.17.
Figura 11.18.
Capítulo 7 1 Técnico de liberación miofasciol 161
5. La mano posterior se coloca transversalmente sobre
el raquis dorsal superior (fig. 11.20).
6. Las manos del operador aplican compresión, ciza-
llamiento craneocaudal, cizallamiento transversal .y
torsiones en sentidos horario y antihorario, buscan-
do las barreras directas e indirectas.
7. El paciente lleva a cabo maniobras de ayuda para
intensificar la/s liberación/es.
Éstos son tan solo unos pocos ejemplos de la técni-
ca de liberación miolascial. Puede usarse como inter-
vención _de medicina manual principal o como técnica
final para evaluar el éxito de otras actuaciones manua-
les y-asegurarse de que se ha conseguido el equilibrio
miofasci¡¡,I. Algunos terapeutas consideran que estas
técnicas son agotadoras y excesivamente prolonga-
das, mientras que otros las encuentran sencillas y ase-
quibles.
Figura 1l. 19.
Figura 11.20.
162 Principios y práctica de la medicina manual
CONCLUSIÓN
Las técnicas de liberación miofascial utilizan tanto la
acción directa como la indirecta, con fuerzas de acti-
vación que son tanto extrínsecas como intrínsecas. In-
fluyen en la biomecánica del sistema musculoesque-
Iético y en los reflejos que dirigen, integran y modifi-
can el movimiento. El objetivo es restaurar el
equilibrio funcional en todos los tejidos que compo-
nen el sistema musculoesquelético, usando manio-
bras que son útiles en patologías agudas, subagudas y
crónicas, sean simples o complejas. Las maniobras
pueden usarse en diferentes posiciones del paciente.
Habitualmente consisten en una colocación simétrica
de las manos del operador, las cuales introducen
cierta fuer,a de torsión para acoplar los tejidos y se-
guir directa o indirectamente a lo largo de los planos
fasciales, con la intención de sentir zonas de-tensión
·o laxitud. Se aplica tracción en la zona tensa, mien-
tras se espera la sensación de liberación. Hipotética-
mente, se supone que la liberación acompaña a la in-
hibición eferente neurorrefleja y a la histéresis bio-
mecánica de los tejidos. Las técnicas suelen estar muy
individualizadas, conforme a las necesidades del pa-
ciente y al entrenamiento y experiencia del operador.
.,
 TÉCNICA CRANEOSACRA

William G. SÜtherlanél D. O. expandió el concepto os- escamosf del hueso temporal, todos los cuales. son de
teopático y su tratamiento manipulativo por encima origen conjuntivo; (b) la base, de origen cartilagi-
de la unión craneocervical. Tras muchos años de es- noso, que consta del cuerpo del esfenoides, las por-
tudio, investigación y automanipulación, Sutherland ciones petrosa y mastoidea de los temporales y las
comenzó a enseñar los principios de la técnica crane- porciones basilar y laterales del occipital; y ( e) los
osacra a mediados de los años 40. Las maniobras de la huesos faciales. Los huesos del cráneo pueden tam-
técnica craneosacra no fueron aceptadas con facili-: bién. dividirse en pares e impares. Los huesos impa-
dad por la comunidad profesional, pero se han hecho res, que se encuentran en la línea media, son el occi-
cada vez más populares gracias al trabajo de Suther- pital, el esfenoides, el etmoides y el vómer. Los huesos
land y de sus muchos discípulos. pares incluyen a los parietales, temporales, maxilares
Sutherland extrapoló los principios de Andrew superiores, zigomáticos (llamados también malares o
Taylor Still a las articulaciones del cráneo. Estimó que pómulos), palatinos, nasales y frontal. El frontal se
las suturas fllncionaban como articulaciones entre los considera un huesO par debido a sus características
huesos del cráneo y que tenían esa intrincada forma funcionales y al hecho de que la sutura metópica fre-
precisamente para mantener el movimiento. Las sutu- cuentemente permanece abierta de por vida. La man-
ras están presentes durante toda la vida y mantienen díbula participa de características de hueso par y de
de forma consistente las mismas zonas de formación hueso impar. Se relaciona bilateralmente con los hue-
en bisel. Los cráneos pueden ser desarticulados por sos temporales, pero cuando hay dientes y se encuen-
«explosión": se llenan de habichuelas a través del agu- tran cerrados hacen la función de una larga sutura
jero occipital, se sumergen en agua y los huesos del entre la mandíbula y los dos maxilares superiores.
cráneo se separan justamente por las suturas. El hueso
no se fractura, sino que las suturas se separan. Suther- MOVILIDAD
land consideraba. que el cráneo dispondria de una mo-
vilidad normal durante la salud y mostrarla restriccio- La movilidad de los huesos que se encuentran en la lí-
nes en re.spuesta a los traumatismos o a las enferme- nea media es fundamentalmente la flexión y la exten-
dades sistémicas. Las .observaciones clínicas puQ.ieron sión, con un momento de giro alrededor de un eje
correlacionarse con su hipótesis. Desde los tiempos de· transversal (x). El movimiento de flexo-extensión se
Sutherland, un número creciente de evidencias clíni- describe como si tuviera lugar en la articulación esfe-
cas y de investigaciones apoyan algunas de las premi- nobasilar, una sincondrosis. En este movimiento, el es-
sas básicas de su concepto. La técnica craneosacra fenoides y el occipital giran en direcciones opuestas.
exige que el médico realice un intenso estudio del crá- En la flexión esfenobasilar, el esfenoides gira hacia de-
neo óseo, las suturas y las meninges y que afine el sen- lante, de manera que la parte del esfenoides que se ar-
tido palpatorio para poder percibir la movilidad inhe- ticula con la porción basilar del occipital (basiesfenoi-
rente dentro del mecanismo craneosacro, ya que la des) se eleva, y las apófisis pterigoides se desplazan ha-
aplicación de maniobras de medicina manual al crá- cia abajo. Al mismo tiempo, el occipital gira hacia
neo y al sacro requiere de iran precisión y de.streza. detrás, de forma que la porción basilar se eleva y la es-
cama y las porciones laterales descienden. Durante la
flexión· esfenóbasilar, el etmoides gira en dirección
ANATOMÍA
contraria al esfenoides y en la misma dirección que el
El cráneo puede dividirse en tres elementos: ( a) la occipital. En la flexión esfenobasilar el vómer es des-
bóveda, que consta de parte del hueso frontal, de los· . ¡,lazado· hacia abajó, dado que la parte anterior del es-
dos huesos parietales, la escama occipital y la porción fenoides se desplaza en esa dirección. Durante la ex-
163
164 Pnncipios y práctica de la medicina manual
tensión esfenobasilar todos los movimientos descritos
para la flexión se invierten. Los huesos pares se mue-
ven hacia las rotaciones interna y externa ya que
acompañan los movimientos de flexión.y extensión de
la articulación esfenobasilar. En la flexión esfenobasi-
lar se produce rotación externa de los huesos pares, y
durante la extensión se produce rotación int€i=na.
La combinación de flexión y extensión de los hue-
sos impares centrales y las rotaciones interna y externa
de los huesos pares provoca cambios observables en el
contorno del cráneo. Con la flexión, el diárnetro
transversal del cráneo aumenta, el diámetro antero-
posterior disminuye y el vértex se aplana. Con la ex-
tensión esfenobasilar, el diámetro transverso dismi-
nuye, el anteroposterior aumenta y el vértex se hace
más prominente. Se puede considerar como si los hue-
sos faciales estuvieran suspendidos del hueso frontal.
Como ya se ha expuesto, los huesos pares son los
parietales, los temporales, el frontal, los malares, los
maxilares superiores, los palatinos y los nasales. Su
movilidad se describe como rotación interna y exter-
na y normalmente se produce sincrónicamente con
los movimientos de flexión y extensión esfenobasilar.
Durante la flexión esfenobasilar se produce rotación
externa de los huesos pares y durante la extensión,
rotación interna. El esfenoides determina las caracte-
rísticas de movilidad de los huesos faciales pares. La
disfunción de la mitad frontal del cráneo, en especial
de los huesos faciales, está relacionada con la altera-
ción de la función del esfenoides. La disfunción de la
mitad posterior del cráneo está relacionada con la dis-
función del hueso occipital.
MENINGES
La duramadre se inserta en el agujero occipital y des-
ciende por el canal medular, donde se une a las dos o
tres primeras vértebras cervicales, para continuar .li-
bremente su descenso hasta insertarse en el segundo
segmento sacro. Esta inserción membranosa parece
constituir el vínculo del componente sacro del meca-
nismo craneosacro. Como uno más de sus muchos
movimientos, el sacro parece tener un movimiento in-
voluntario de nutación-contranutación, totalmente
sincronizado con la flexión-extensión de la articula-
ción esfenobasilar. Durante la flexión esfenobasilar, el
agujero occipital se eleva y la tensión de la duramadre
hace que la base del sacro se desplace hacia detrás y
que el vértice lo haga hacia delante. Este movimiento
de contranutación se describe como flexión craneosa-
cra. Durante la extensión esfenobasilar, el agujero oc-
cipital se desplaza hacia abajo, reduciendo la tensión
de la duramadre, lo cual provoca que la base sacra se
desplace hacia delante y que el vértice se desplace ha-
cia detrás. Este movimiento de nutación se denomina
extensión craneosacra. Los términos flexión y exten-
sión son inversos a los que se usan en el modelo pos-
tural-estructural para referirse a la mecánica sa!=ra. A
pesar de esta confusión terminológica, el concepto
que debe quedar claro es la relación entre el movi-
miento del occipital y el del sacro, que normalmente
ocurre sincrónicamente y en la misma dirección.
SUTURAS
Las suturas son las articulaciones que unen los huesos
del cráneo. Hay muchas clases diferentes de suturas
que están diseñadas para permitir y dirigir tipos espe-
cíficos de movimiento entre huesos craneales enfren-
tados. Las suturas contienen expansiones de la dura-
madre, así como otros tejidos conjuntivos, en especial
fibras de Sharpey. Los estudios anatómico e histoló-
gico de las suturas muestran que la dirección de las fi-
bras no es arbitraria y aleatoria, sino específica a nivel
de cada sutura. Las suturas contienen vasos sanguí-
neos con sus correspondientes nerviüs para el control
vasomotor. También se encuentran dentro de las su-
turas terminaciones nerviosas libres con 'fibras amielí-
nicas C, lo cual sugiere la posibilidad de percepción y
transmisión de dolor a ese nivel. Está más allá de las
miras de este texto realizar una descripción detallada
de las suturas craneales. Se recomienda encarecida-
mente al lector estudiar no sólo los trabajos anatómi-
cos clásicos, sino las suturas que se encuentran en
cada uno de los huesos de un cráneo desarticulado.
EJERCICIO DE PALPACIÓN DE LAS SUTURAS
El siguiente ejercicio de palpación permite identificar
las suturas palpables en un sujeto vivo y localizar las
zonas anatómicas utilizadas en el diagnóstico y trata-
miento de las disfunciones craneales:
l. Palpa la depresión existente en la base de la
nariz y entre las órbitas (fig. 12.1). Corres-
ponde a la unión de los dos huesos nasales
con el hueso frontal y se denomina nasión.
2. Avanza lateralmente sobre el borde superior
de la órbita y síguelo hacia fuera y abajo, hasta
la porción superoexterna, y percibe la sutura
zigomaticofrontal.
3. Continúa hacia abajo a lo largo de la cara late-
ral de la órbita y al comenzar a desplazarte ha-
cia dentro_, sentirás la sutura zigomaticomaxilar.
4. Sigue hacia dentro, a lo largo de la cara infe-
rior de la órbita, y hacia arriba por su cara in-
terna y palpa las suturas nasomaxilar y fron-
tomaxilar.
5. Vuelve al nasión, muévete hacia arriba entre las
dos escotaduras supraorbitarias del hueso fron-
tal, cuya línea media es un punto denominado
glabela. Siguiendo hacia arriba desde ésta a lo
 Capítulo 72 Técnico croneosoc/Q 165

:.;,
/ - - - - - - - - - ' : . ; . ._ _ _ _ _ _ _ Restos de la sutu'í·a

/ r metópica

.. ----',~-i::-;;:-.----Glabela
~ - .- - - -•.-_~";,-J~-,.,,.-
Fosa tempora.1 _ __

, - - - - Sutura internasal

4',,,..----Lámina vertical
del etmoides
Arco zigomático-

·•.,,.,,.,,.,:1·.,,.·_,'e,<·'i::,-:'\_'(°

. . . . h,, ,, ' y(,; ;

Y(.. / _f ·; .-:;, :.f _;:, ,· . : :_
_:: _\:
Borde postérior del ramo-·.
de 1a mandíbula
-;\;.,.:)·-\} ·-._}. ..
I ( ,,¡
•··_t,_\'·.'.J. 1.
,~i.~·•.p;:~.,
··:
~·1 . .",-'~- 'J
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\~_,Ji, J !i ·::' ·¡ ,'·j ;! i-
_,',h. 1.J, ,i\.¡~.,, /}~ ;I,;.. ;:-¡·.
. \ ·.• . r-J ..•• ·, '·

Ángulo de la mandíbula -
------"-':.;..:.;..:.;.._-"---Sínfisis ·mentonlana (linea
de unión de las dos mitades
mandlbl:llbres)
Borde inf8rior dé la mandíbula - - -

Tubérculo mentoniano /
Eminencia mentoniana

Figura 12;1.
Cráneo, vista frontal,
166 Principios y práctico de lo medicino manual

largo de la línea media, puedes palpar los res- tiendo la unión del frontal y del parietal en am-
tos de la sutura metópica, la cual puede apre- bos lados (fig. 12.2). En el extremo inferior.de
ciarse como una depresión o como una cresta. la sutura coronaria, el dedo que palpa entra un
6. Siguiendo hacia el vértex por la línea media poco más profundo y palpa la unión de esfe-
encontramos una depresión, que representa noides, frontal, parietal y temporal. Esta zona
la unión de las suturas coronarias y la sutura de unión se denomina pterión. La cara infe-
sagital y es el resto de la fontanela anterior o rior de esta unión es la punta palpable del ala
mayor, también llamada fontanela bregmá- mayor del esfenoides, ampliamente utilizada
tica o simplemente bregma. en el diagnóstico y tratamiento craneosacros.
7. Desplazándote hacia detrás desde la fontane- 9. Desde el pterión, sigue la línea de la sutur.a
la bregmática, a lo largo de la línea media, se hacia detrás, a lo largo de la unión del parie-
palpa la sutura sagital y, moviendo las yemas tal con la escama del temporal. Esta sutura
de los dedos de un lado a otro, se puede apre- discurre circularmente por encima del oído y
ciar el contorno dentado de la sutura. termina justo detrás de éste.
8. Comenzando en la bregma, palpa bilateral- 10. Des~lazándote recto hacia detrás, desde la
mente a lo largo de la sutura coronaria, sin- cara posteroinferior de la sutura que se en-

HÓti~~
~---.~-:·"''·'f"r_ _ _ Pterlón

tront.Jv;
-Glabela

Polo posterior - -

/, ·; ~--
·-~
~.•J.\
,..

lolonop,ot,be,anc,a .. _ 'c~.r;-
.lll~~o'\
occlpltal externa - - \

~/
Astenón

Conducto aud1tor10 externo

Apófisis mastoides

Apófisis estiloides Mandíbula

¡
, , . . , _ Eminencia
Borde posterior
.iv·' mentonlana
.<i,'
de la rama de la mandíbula

Ángulo de la mandíbula
r
Borde Jnfertor de la mandfbula

Figura 12.2.
Cráneo, vista lateral.
 Capítulo 12 Técnico croneosocro 167

cuentra entre el parietal y la escama del tem- las partes blandas correspondientes a las inser-
poral, existe una pequeña sutura entre el pa- ciones de la musculatura cervical.
rietal y la porción mastoidea del temporal. 12. Desde el asterión, a cada lado, muévete hacia
En la cara posterior de esta sutura hay una Ji- dentro y hacia arriba, a lo largo de las suturas
¡ . gera depresión, que coincide con la unión lambdoideas, que separan ambos huesos pa-
del parietal, Ja· porción mastoidea del tem- rietales de la escama del occipital. En el sitio
poral y el occipital, y que se denomina as- donde estas dos suturas se encuentran con la
terión. sutura sagital aparece el punto llamado lamb-
, 11. Muévete hacia abajo desde el. asterión, a lo da (fig. 12.3). Las suturas lambdoideas son
largo de. la cara posterior de la apófisis mas- frecuentemente asimétricas y ocasionalmente
toides, siguiendo la .sutura occipitomastoidea. contienen estructuras óseas adicionales llama-
La parte inferior de esta sutura se pierde bajo das huesos wormianos.

Sutura sagital

:;.-,:: .......-,......--
Agujero parietal----'-:.,f,i,7,777::,--,--:/ó-:--"/---
. /._,..
' - / ~
~

rA~J
0:
/
,./

Lambda--ill~~c.._.:;~4~--------,,;;:-

·/,,,.
//
/,,.
,,,,·

..
Hueso Parieta'E:
' , ,--····~--·
Sutura lambdoidea
/ ~ Línea temporal inferior
,, ~ueso Occipital
P-oh? posterior del cráneo

/ ,,...---------"'',;:-''77-',f--Línea Nu.chalis
Sutura parieto-mastoidea supraterminalis
. 1/¡.
¡-/f;/:.:.._ ~-- ~ ~ --

Agujero mastoideo
~~\\·;c."~ ;; Porción mastoidea
del hueso temporal

en la sutura
occipitomastoidea
Hueso sutural
Ranura digástrica
de la apófisis mastoides

Apófisis mastoides·

SuÍco pará la arteria

- occipital

Línea curva occipital inferior Cóndilo occipital Cresta y protuberancia Línea curva
occipitales externas occipital superior
Fi:ghra 12.3.
Cráneo, vista posterior.
168 Principios y práctico de lo medicino manual
Este ejercicio debería repetirse sobre muchos pa-
cientes, hasta que el examinador sienta seguridad en
su habilidad para palpar las suturas del cráneo, e
identificar las referencias usadas para controlar los
huesos del cráneo durante el examen y el trata-
miento. El pterión y el asterión son dos de las más
usadas en la técnica craneosacra.
MENINGES CRANEALES
Las meninges se dividen en tres capas: piamadre,
aracnoides y duramadre (fig. 12.4). La cara externa
de la duramadre se continúa con el periostio y el crá-
neo. La capa interna presenta varios apéndices que
separan segmentos del cerebro y rodean los senos ve-
nosos.
Hay tres apéndices de la duramadre, cuyas fibras
presentan intrincadas direcciones, y que se denomi-
nan la hoz del cerebro, la tienda del cerebelo y la hoz
del cerebelo. La hoz del cerebro se inserta anterior-
mente en la apófisis crista galli del etmoides, en el
hueso frontal, en ambos parietales y en la escama oc-
cipital. En su inserción ósea encierra al seno longitu-
dinal superior. En su borde libre se encuentra el seno
longitudinal inferior. La hoz del cerebro separa los
Seno longitudinal superior
Figura 12.4.
Meninges craneales.
dos hemisferios cerebrales. La tienda del cerebelo se-
para cerebro y cerebelo y se inserta en esfenoides, oc-
cipital y en ambos parietales y temporales. También se
inserta en el peñasco, en ambos temporales, y a lo
largo de la escama occipital, donde encierra al seno
transverso. En los huesos parietales se inserta en la es-
quina posteroinferior de cada uno de ellos, donde el
seno transverso cambia de dirección y pasa a denomi-
narse seno sigmoideo. En la unión de la hoz del cere-
bro y la tienda del cerebelo se encuentra el seno
recto. Esta unión es significativa ya que representa la
localización de la membrana de tensión recíproca,
llamada el «fulcro de Sutherland». La hoz del cere-
belo separa los dos hemisferios cerebelares. La tienda
de la hip9fisis cubre la silla turca del esfenoides y es
penetrada por el tallo de la pituitaria. Estas membra-
nas durales se encuentran permanentemente bajo
tensión dinámica, de forma que el aumento ·en la ten-
sión de una exige la relajación de otra y viceversa. Du-
rante la flexión esfenobasilar se produce un acorta-
miento de la hoz del cerebro de adelante a detrás, de-
bido al giro de esfenoides y occipital en direcciones
opuestas. Esto se acompaña de un aplanamiento de la
tienda del cerebelo, producido por la rotación exter-
na de los dos huesos temporales. Durante la exten-
Hoz del cerebro
Arteria vertebrales

sión esfenobasilar ocurre lo contrario con el alarga-
miento del diámetro anteroposterior del cráneo, de-
bido éste a la rotación de esfenoides y occipital y a la
elevación de la tienda del cerebelo, causada por la ro-
. tación in terna de los huesos temporales. La movilidad
éraneosacra combina movilidad articular y cambio de
la tensión de las membranas. Las inserciones ffiem-
branosas en el agujero occipital y en el nivel S2 del sa-
cro determinan el movimiento sincrónico del cráneo
y del sacro. Estas inserciones durales permiten al exa-.
minador influir en el cráneo a través del sacro y en el
sacro a través del cráneo.
· RESPIRACIÓN Y LOS TRES DIAFRAGMAS
La flexión y la extensión esfenobasilares pueden verse
influidas por la actividad respiratoria voluntaria, con
la cual se encuentran directamente relacionadas. La
inspiración aumenta la flexión esfenobasilar y la espi-
ración la extensión. La tienda del cerebelo puede ser
considerada el diafragma del mecanismo craneosa:
ero. Desciende y sce aplana durante la inspiración, lo
mismo que el diafragma toracoabdominal. El dia-
fragma pélvico se encuentra íntimamente relacionado
con el sacro en el interior de la pelvis ósea. El dia-
fragma pélvico también desciende durante la inspira-
ción. Podemos, entonces, contemplar el cuerpo desde
la perspectiva de los tres diafragmas: la tienda del ce-
rebelo, el diafragma toracoabdominal y el diafragma
pélvico. En la salud, estos tres diafragmas funcionan
de forma sincrónica. Si la disfunción interfiere el tra-
bajo de cualquiera de ellos, es bastante razonable asu-
mir que los otros dos también se verán alterados, ob-
servación demostrable en la práctica clínica.
MECANISMO./lESPIRATORIO PRIMARIO
Colocando ambas manos en las caras superior y late-
rale~ del cráneo, como si-16 envolviéramos con una to-
alla húmeda, y esperando ·un periodo de tiempo sufi-
ciente, el examinador experimenta la sensación pal-
patoria de expansión y estrechamiento dd cráneo.
Esta sensación de movilidad se produce a una frecuen-
cia normal de 10-14 veces por minuto y posee una am-
plitud relativamente baja. Esta sensación, llamada im-
pulso craneal rítmico, se interpreta como el resultado
del mecanismo respiratorio primario. Sutherland pos-
tuló la existencia del mecanismo respiratorio prima-
rio,_ formado p"of)os sigµientes cinco elementos:
l. Movilidad inherente del cerebro y de la médula
espinal. El tejido vivo cerebral parece tener una movi-
lidad inherente, observable durante una craneotomía.
Esta movilidad ha sido descrita como un enrollamiento
· y desenr'Óllamiénto de lós hemisferios· cerebrales. Du0
rante el proceso de desenrollamiento, los hemisferios
Capítulo 72 Técnico croneosocro 169
cerebrales parecen oscilar hacia arriba, al tiempo que
los huesos impares se mueven hacia la flexión y los pa-
res hacia la rotación externa. Durante el proceso de
enrollamiento, los hemisferios cerebrales descienden,
los huesos impares hacen extensión y los pares hacen
rotación interna. La causa de esta rootilidad ósea inhe-
rente es desconocida por el momento, pero constituye
uno de los ritmos biológicos que no pueden ser res-
taurados artificialmente cuando se pierden.
2: Fluctuación del líquido cefalorraquídeo
(LCR). El LCR se forma en las vesículas de los ven-
trículos laterales y fluye a través del tercer y del cuarto
ventrículos, hasta las cisternas del ctáneo y a lo largo
- de todo el canal medular. La obstrucción del flujo del
LCR conquce a situaciones patológicas como la hi-
drocefalia. No se conoce muy bien el lugar por el que
el LCR abandona el sistema, pero acompaña a los an-
clajes de la dura en los nervios espinales y a éstos mis-
mos. El enrollamiento del cerebro parece aumentar
el volumen de los ventrículos cerebrales, mientras
que el desenrollamiento parece comprimirlos. ,Esto
permitiría explicar alguno de ]os mecanismos de la
circulación del LCR.
3. Motilidad de las membranas intracraneales e in-
traespinales. La hoz del cerebro, la hoz del cerebelo y
la tienda del cerebelo son apéndices de la duramadre
intracraneal. Las fibras de estas membranas presentan
un patrón peculiar e intrincado, que sugiere bandas de
tensión. Las membranas intracraneales se encuentran
permanentemente sometidas a tensiones dinámicas,
de forma que el cambio en una de ellas exige algún
tipo de adaptación en otra. Durante la flexión esfeno-
basilar, la tienda del cerebelo desciende y se aplana y la
hoz del cerebro se acorta de delante a detrás. En la ex-
tensión esfenobasilar ocurre todo lo contrario. Las
membranas intracraneales conectan con las membra-
nas intraespinales merced a su continuidad, desde la
firme inserción en el agujero occipital hasta su anclaje
en_ el segundo segmento .sac.ro, con conexiones erí las
dos o tres primeras vértebras cervicales. El movimiento
del agujero occipital altera la tensión en las superficies
anterior y posterior de la duramadre espinal, provo-
cando la movilidad del sacro entre los ilíacos.
4. Movilidad articular de los huesos craneales.
Las suturas parecen estar diseñadas para permitir y
guiar ciertos tipos de movimiento entre los huesos
craneales. Éstos y las suturas están íntimamente uni-
dos a la duramadre y contienen elementos vasculares
y nerviosos: Las fibras de Sharpey de las suturas pre-
sentan una disposición similar en diferentes especí-
menes anatómicos. Estas fibras parecen permitir y
promover la movilidad en ciertas direcciones.,La obli-
teración de las suturas no parece producirse normal-
. mente con el envejecimiento. Se han identificado-su-
turas patentes en humanos de más de 90 años. La am-
170 Principios y práctico de lo medicino manual
plitud de la movilidad de una sutura aislada es bas-
tante pequeña, pero cuando se suman las múltiples
suturas de los numerosos huesos del cráneo, parece
haber suficiente movilidad como para ser clínica-
mente palpable con facilidad.
5. La movilidad involuntaria del sacro entre los
iliacos. El sacro se encuentra suspendido entre los dos
iliacos por medio de los ligamentos de las articulacio-
nes sacroiliacas. Los ligamentos sacroiliacos posterio-
res son gruesos y fuertes y sus fibras se disponen en
múltiples direcciones. Podemos imaginarlos, bilate-
ralmente, como las cuerdas del columpio de un niño.
Los ligarnentos sacroiliacos anteriores son también in-
feriores y parecen sujetar el sacro desde abajo, como
si fueran el asiento del columpio. El sacro puede aco-
plarse en la mano ahuecada del operador tanto en
prono como en supino. Con una ligera compresión
palpatoria el examinador normalmente siente un mo-
vimiento de vaivén oscilatorio de la base y el vértice
sacros, sincronizado con el movimiento de flexión y
extensión percibido en el cráneo.
El mecanismo respiratorio primario y su corres-
pondiente impuso rítmico craneal responde a los
traumatismos, las enfermedades, el estrés psicológico,
el ejercicio y la respiración, y se puede influir en él
con la aplicación cualificada de maniobras de medi-
cina manual craneosacra. La frecuencia normal del
ritmo craneal es de 10-14 por minuto, bastante pareci-
da a la frecuencia respiratoria del paciente. Un pa-
ciente puede controlar voluntariamente la respira-
ción diafragmática, pero no puede modificar directa-
mente el mecanismo respiratorio primario, aunque la
inspiración y la espiración voluntarias pueden influir
en el ritmo craneal y en la movilidad inherente de los
cráneos óseo y membranoso.
DIAGNÓSTICO CRANEOSACRO
El proceso diagnóstico comienza con la inspección y
la palpación en un examen general. El examinador
estudia la simetría del cráneo en las vistas anterior,
posterior, superior y laterales. Se observa si existe si-
metría de las protuberancias frontales, órbitas, nariz,
pómulos, mandíbula, nivel de las orejas y, sobre todo,
del contorno craneal. El examen general continúa
con la palpación del contorno del cráneo en todas las
direcciones y, en particular, con la palpación de las su-
turas tal y como se ha descrito anteriormente, bus-
cando apertura, estrechamiento, tensión y/o dolor
en ellas. También con la palpación valoramos la elas-
ticidad del cráneo e intentamos averiguar si es más
duro y menos flexible de lo normal. El hueso normal
presenta una flexibilidad que se pierde en presencia
de restricción de la movilidad. La palpación de la
zona parietotemporal con la presa bimanual en «toa-
lla húmeda» permite determinar la velocidad, la fre-
cuencia y la amplitud del ritmo craneal.
Otra prueba general útil para determinar si existe
una pérdida asimétrica de movilidad craneal es el le-
vantamiento del temporal (fig. 12.5). El examinador
coge bilateralmente los huesos temporales, poniendo
el dedo medio en el meato auditorio externo. El pul-
gar y el índice se sitúan en las caras superior e inferior
de la apófisis zigomática y la apófisis mastoides se deja
entre los dedos anular y meñique. Con el paciente en
decúbito supino sobre la camilla, el examinador tira
de ambos temporales en dirección al vértex. A conti-
nuación se deja que ambos huesos vuelvan a su posi-
ción neutra. El examinador valora la simetría o asi-
metría d"., la pequeña amplitud de movilidad de]
juego articular existente en cada uno de los huesos
temporales. La porción horizontal de la sutura esfe-
noescamosa y la porción horizontal de la sutura occi-
pitomastoidea están biseladas, de manera que el
hueso temporal se asienta sobre esfenoides y occipi-
tal. La maniobra de levantamiento del temporal eva-
lúa la presencia o ausencia de movilidad del hueso
temporal bilateralmente.
Se hace examen general para los movimientos de
nutación anterior y posterior del sacro entre los ilia-
cos, en prono o en supino. El examinador toma con-
tacto, con la palma de la mano ahuecada, sobre el sa-
cro y valora el movimiento del sacro y su relación con
el ritmo craneal que se percibe en el cráneo. El ha-
llazgo de movimientos exagerados, disminuidos o
irregulares, en lugar de los movimientos de cabeceo
anteroposterior normales reclama la evaluación diag-
nóstica adicional. Si el examen general pone en evi-
Figura 12.5.
Hueso temporal, vista lateral.

dencia la existencia de disfunción craneosacra, se ha-
cen necesarios exámenes detallados y de definición
segmentaria adicionales.
EVALUACIÓN .QE LA MOWLIDAD
ESFENOBÁSILAR
La evaluacíón de la mecánica esfenobasilar se realiza
colocando las manos y los dedos sobre el cráneo en la
posición denóminada «en· bóveda» (fig. 12.6). Exis-
ten algunas variantes de esta presa, pero en todas se
.ejerce control .sobre las .alas mayw.es d.el e.sfenoides, a
. nivel del pterión, y del occipital, a nivel del asterión.
Eri la presa·en bóveda clásiéa se coloca· el dedo· índice
sobre él esfenoides a nivel del pterión y el dedo me-
ñique sobre el asterión, dejando el oído entre los de-
dos medio y anular. Este contacto en cuatro puntos le
concede al examinador la oportunidad de valorar la
mecánica e·sfenobasilar. En otra de las presas en bó-
veda se colocan los pulgares sobre el pterión, los me-
ñiques sobre el asterión y el .oído se deja entre los de-
dos índice y medio. Una tercera presa en bóveda· se
Agujero
Occipital
)
/"
Figi;;;a if6.
Articulación esfenobasilar vista desde arriba.
Capítulo 12 Técnica croneosocro 171
realiza «acunando» el occipital con -la palma de la
mano ahuecada, sujetando por detrás de la sutura oc-
cipitomastoidea, mientras la otra mano cruza la
frente, contactando con el pulgar en una de las alas
mayores del esfenoides y con el dedo medio en la
otra. Cada una de estas presas· tiene sus aplicaciones.
Para empezar, los estudiantes deben· utilizar la pri-
mera de las presas descritas.
En la flexión esfenobasilar, los dedos índi<:es y
meñiques se separan, al desplazarse en dirección cau-
dal. En la extensión esfenobasilar, los dedos de cada
lado se apr,_oximan, al. desplazarse las manos en sen-
tido craneal. En la inclinación-rotación esfenobasilar
· a la 'derecha, lós dedos de la rriano derecha se sepa-
ran y se d~splazan en dirección caudal, mientras que
las yemas de los dedos de la mano izquierda se acer-
can, moviéndose hacia arriba, todo lo cual bace que
el lado derecho del cráneo parezca más convexo. La
inclinación_-rotación -izquierda provoca lo mismo
pero_ á la iI;iversa. Se puede introducir un mnvimiento
de to1;"sión esfenobasilar, gracias al contacto en cuatro
puntos, haciendo que, de forma alternada, una mano
Porción escamosa
del temporal
l
l
172 Principios y práctico de lo medicino manual
gire hacia delante y que la otra gire hacia detrás. La
mano que se mueve hacia delante se lleva el esfenoi-
des hacia caudal y eleva el occipital en ese lado. La
mano que gira hacia detrás lleva el esfenoides hacia
arriba y el occipital hacia abajo, de ese lado. Este mo-
vimiento de torsión debería ser bilateralmente simé-
trico, pero si hay restricción, la disfunción se nombra
refiriéndonos al lado en el que el esfenoides queda
alto.
Todos los movimientos de flexión-extensión, in-
clinación-rotación y torsión de la articulación esfe-
nobasilar se encuentran fisiológicamente presentes.
Existen otros movimientos anormales de la unión es-
fenobasilar, producto normalmente de traumatis-
mos, como la tensión lateral, la tensión vertical o la
compresión. Los episodios traumáticos pueden in-
cluir traumatismos en el momento del parto, caídas
en la infancia, lesiones deportivas, accidentes de cir-
culación, accidentes laborales, desequilibrio muscu-
lar debido a déficit postura! crónico, masticación
anormal debida a cuidados dentales deficientes, etc.
Agresiones al cráneo de delante a detrás o en sentido
inverso pueden fácilmente provocar compresión en
la articulación esfenobasilar que, de existir, genera-
ría restric"c::ión en los patrones centrales de movi-
miento esfenobasilar. Habitualmente, el cráneo com-
pensa esta restricción aumentando las rotaciones in-
terna y externa de los huesos pares laterales. La
compresión lateral puede producirse por trauma-
tismo de derecha a izquierda, o de izquierda a dere-
cha, provocándose una impactación del hueso tem-
poral de ese lado. El traumatismo de derecha a iz-
quierda, o de izquierda a derecha, desde delante o
desde detrás de la articulación esfenobasilar altera la
relación entre esfenoides y occipital en el plano ho-
rizontal. El trauma de arriba abajo, o de abajo arriba,
en el esfenoides o en el occipital, puede alterar la re-
lación de la articulación esfenobasilar en el plano sa-
gital. Estos dos mecanismos de acción alteran el eje
central de la articulación esfenobasilar. Las tensiones
laterales y verticales y las compresiones, de origen
traumático, alteran de manera significativa el meca-
nismo craneosacro.
Para comprobar la existencia de una tensión late-
ral colocamos al paciente en decúbito supino y usa-
mos la presa en bóveda. A continuación, una mano le-
vanta un lado de la cabeza hacia el techo e inmedia-
tamente lo devuelve a su sitio. Con ello se induce un
movimiento de traslación lateral. Si el test de movili-
dad es asimétrico se describe como tensión lateral ha-
cia el lado en el que el basiesfenoides se mueve libre-
mente. Para comprobar una tensión vertical, con la
presa en bóveda movemos ambas manos simétrica-
mente en sentido rotatorio, primero hacia delante y
después hacia detrás, induciéndose un movimiento
traslatorio craneocaudal. Si percibimos asimetría, la.
disfunción de tensión vertical se nombra en referen-
cia a la dirección en la que el basiesfenoides se mueve
con mayor libertad: en dirección craneal ( tensión ver-
tical superior) o caudal (tensión vertical inferior). La
compresión esfenobasilar se evidencia por la pfrdi-
da de la movilidad craneal global, especialmente a ni-
vel de la articulación esfenobasilar, y por la imposibi-
lidad de separación del contacto en cuatro puntos de
la presa en bóveda en la dirección anteroposterior.
Después de la evaluación de la mecánica esfeno-
basilar, se puede realizar un test de movilidad especí-
fico para cada sutura. Los tests específicos de movili-
dad de suturas se encuentran fuera del alcance de
este volumen Y, se aconseja al lector consultar textos
especializados en este campo. Existen tests de movili-
dad específicos para los huesos de la bóveda y de la
cara.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
CRANEOSACRO
Los objetivos de la técnica craneosacra son mejorar
la movilidad en las restricciones articulares, reducir
las restricciones debidas a la tensión membranosa,
mejorar la circulación (en especial del sistema ve-
noso), reducir posibles atrapamientos nerviosos en
los agujeros de salida de la base del cráneo e inten-
sificar la vitalidad del impulso rítmico craneaL Las
maniobras que emplea esta técnica tienen efectos lo-
cales en la cabeza y en la región cervical, efectos dis-
tales en todo el cuerpo y, en conjunto, todas están
dirigidas a elevar el nivel de bienestar del paciente.
Todos estos objetivos pueden lograrse restable-
ciendo el equilibrio tensional en las membranas. La
tensión dinámica recíproca normal de la hoz del ce-
rebro y de la tienda del cerebelo se altera en pre-
sencia de restricción o de trastorno en la relación de
los huesos craneales y sus suturas. La alteración de la
tensión membranosa afecta a los senos venosos del
cráneo, provocando la disminución del drenaje ve-
noso y una congestión intracraneal general. La
duramadre se encuentra íntimamente unida al pe-
riostio de la superficie interna del cráneo y de cada
foramen de salida. Una tensión anormal de la du-
ramadre puede contribuir al atrapamiento nervioso
y provocar una alteración de la función neurológica.
Devolver la máxima movilidad al cráneo óseo res-
taura el equilibrio de la tensión membranosa, me-
jora el flujo venoso, reduce el atrapamiento nervioso
y permite una velocidad, frecuencia y amplitud nor-
mal del ritmo craneal.
El tratamiento del sistema craneosacro puede co-
menzar en el sacro o en: el c'ráneo, o aplicarse simul-
táneamente en ambas zonas. Una secuencia de trata-

miento que ha demostrado ser clínicamente eficaz co-
mienza haciendo un examen general del cráneo,
para averiguar si existe o no rigidez. Si existe, el pro- La principal fuerza de activación de la técnica crane-
cedimiento consiste en descongestionar la cabeza, li-
berando los _senos ven_osos, y p_otenciar el ritmo. cra-
neal, cciri lii. maniobra é_ónocídá ccimb CV4: Cuando ·vacióil intrínseca potente, que puede ser fácilmente
la rigidez del cráneo ba disminuido, se evalúa la me-
cánica esfenobasilar y se trata.adecuadamente. Si se
encuentra compresión· esfenobasilar debe tratarse,
para que el-resto de los movimientos de -la articula- __eJ propósito de usarla como fuerza. de activacióµ in-
ción esfenobasilar sean más eficaces. El tratamiento
de los patrones lesionales de esta articulación puede
. ser abordado ·aesde los extremos cráheal o sacro del ··principio se usa ·frecuentemente en la técnica de la·
sistema, A continuación, -se valora la capacidad rota- .. V-extendida. Como ejemplo,_en presencia de restric-
toria del hueso temporal, y si resulta asimétrica las su-
turas deben ser examinadas y tratadas correctamente
para restaurar la simetría de las rotaciones interna y
externa de este hueso. Seguidamente se estudia el
componente facial y se le aplica el tratamiento apro-
piado. Cuando se tiene éxito en el trá.tamientO craneo-
sacro, se restaura el equilibrio funcional de los ele-
m.entos craneal y sacro del. sistema, se. mejora la m.o- · opuesto_
vilidad de los huesos del ·cráneo, se equilibra la
tensión membranosa y se intensifica la vitalidad del
impulso rítniico craneal.
MÉTODOS DE LA TÉCNICA CRANEOSACRA
La técnica craneosacra comparte con otras formas de
medicina manual el abordaje de las barreras. Además
de los métodos habituales de acción directa, acción
indirecta y exageración, existen otros dos, a saber de-
senganche y moldeamiento. En el método de acción
directa, se alcanza la barrera y se aplica una fueüa de
activación en la dirección de la pérdida de movilidad.
Con el método de exageración el _movimiento se rea-
liza en la dirección contraria a la de la pérdida de mo-
vilidad, es dedr hacia la barrera fisiológica, y se aplica
una fuerza de activación en esá. dirección. ·En el mé-
todo 1ndirecto ·se encuentra el punto neutro entre.la
movilidad normal existente en un sentido y la .restric-
ción de movilidad que existe en el sentido contrario,
y se ·mantiene esa posición mientras se aplican las
fuerzas de activación. El método de desenganche
aplica una fuerza de activación .para separar las sutu-
ras, especialm·ente en las zonas pivote. La técnica de
.moldeam.iento modifica la flexibilidad y el contorno
del hueso por. medio de la aplicación de una fuerza
externa, mientras se espera a qué laS fuerzas.-de ácti- ·
vadón intrínsecas modifiquen el contorno y la flexi-
Nlidad del hueso. Los métodos que se emplean inás
habitualmente· en la técnica craneosacra son los indi-
rectos y los de exageración. La técnica de acción di-
. recta se utiliza preferentem.ente en jóvenes y niños,
. árites. dél ·desarrollo éoinpféto dé- fas sufüras cra-
neales.
Capítulo 72 Técnica craneosacra 173
FUERZAS DE ACTIVACIÓN
osacra es el mecanismo respiratorio primario inhe-
rente. La fluctuación del LCR es una fuerza de acti-
dirigida desde el exterior del cráneo. La fluctuación
normal del LCR se produce centralmente en direc-
ción anteroposterior, pero puede ser modifü;¡¡da con
trínseca contactando con un dedo en la zona diame-
tralmente opuesta a la de la restricción crarieal. Este
ción de la sutura occipitomastoidea izquierda, los de-
dos índi2e y medio de la mano izquierda del opera-
dor se colocan a cada lado de la sutura, en la cara pos-
terior de la apófisis mastoides y sobre la porción
anterior_ del occipital, por detrás_ de la sutura occipi-
tomastoidea. El dedo índice de la mano derecha se
coloca sobre el hueso frontal derecho, directamente
a la sutura· ocl:ipitomastoidea izquierda. Des-
pués de separar los dos dedos de la m.ano izquierdá,
se intenta dirigir el líquido desde la región frontal de-
recha a la región occipitomastoidea izquierda. Una
compresión mínima de la primera produce una sen-
sación de palpitación, como de olas que rompen con-
tra la articulación restringida, hasta que tiene lugar la
liberación.
La ségunda fuerza de activación es la acción respi-
ratoria. La inspiración voluntaria aumenta el movi-
~iento de flexión del mecanismo craneosacro y la es-
piración voluntaria aumenta la extensión. El uso de
inspiraciones y espiraciones profundas y su manteni-
miento pueden usarse como fuerza de activación, para
mejorar la movilidad en una determinada dirección.
El aumento de la tensión de la duramadre, por
medio de la aplicación de fuerza sobre el sacro, o
desde los pies, constituye la tercera fuerza de actiya- .
ción. ·El increm.ento de los movimientos de flexión y
de extensión puede hacerse directamente desde el sa-
cro, llevando la mano del operador en la dirección
que se desee. Las flexiones dorsal y plantar del tobi-
llo, ya sean activas o pasivas intensifican las fuerzas de
activación intrínsecas. La dorsiflexión parece facilitar
la flexión de la articulación esfenobasilar, mientras
que la flexión plantar hace lo propio con la exten-
sión. Se utiliz<)- el principio de la diagonal mayor y,
para ello, se emplea el movimiento del tobillo dere-
cho cuando se trabaja en la parte izquierda del crá-
neo y el tobillo izquierdo cuando se trabaja en el lado
derecho.
La cuarta fuerza de activación es la- maniobra co-
nocid,tcomo CV4, la cual se lleva a-cabo tal y como se
expone a continuación. Con el paciente en decúbito

174 Principios y práctico de lo medicino manual
supino, el operador acuna el cráneo entre sus dos
manos, con la eminencia tenar contra el occipital,
justo por dentro de la sutura occipitomastoidea. Du-
rante la flexión craneosacra normal esta parte del
hueso occipital parece llenarse y expandirse, mien-
tras que durante la extensión parece vaciarse y estre-
charse. Después de captar el ritmo craneal, el opera-
dor resiste contra el occipital d1,1rante la fase de fle-
xión, hasta que se alcanza un «punto inmóvil». La
sensación que se experimenta es que no se aprecia
ninguna movilidad. El operador mantiene el occipi-
tal en esta posición durante varios ciclos, esperando
que vuelva la fluctuación del líquido, la cual se per-
cibe como una fuerza inherente que empuja contra
las manos. El operador entonces permite que se res-
tablezca el movimiento de flexo-extensión normal en
el hueso occipital. Los resultados parecen ser el au-
mento del movimiento del líquido, el cambio en el
ritmo de los diafragmas y la elevación de la tempera-
tura en la región suboccipital. Un punto inmóvil
puede· obtenerse, por medio de un proceso similar de
compresión, en otras zonas aparte del occipital, pro-
duciéndose un transitorio periodo de reducción de la
movilidad del impulso rítmico craneal.
TÉCNICAS CRANEOSACRAS
Esta sección describe métodos para intensificar las
fuerzas de activación en las técnicas craneosacras. La
principal fuerza de activación sigue siendo la movili-
dad inherente del cerebro, las meninges y el LCR. La
técnica craneosacra podría denominarse la técnica de
la fuerza inherente. El aumento de la fluctuación del
LCR por la acción respiratoria, por las aplicaciones
de fuerza en el sacro o en las extremidades, o por la
maniobra CV4, depende en última instancia de la
fuerza inherente intrínseca que restablece la movili-
dad normal.
Técnica del seno venoso
El objetivo de esta técnica es aumentar el flujo san-
guíneo en los senos venosos, facilitando la salida del
cráneo a través del foramen Jl,lgular. Resulta de espe-
cial utilidad cuando el examen palpatorio inicial re-
vela rigidez craneal con pérdida de la flexibilidad. Se
cree que la congestión venosa contribuye a esta sen-
sación de rigidez dura, por lo que el operador intenta
incrementar el retorno hacia la circulación venosa
central.
El operador lleva a cabo esta maniobra contac-
tando inicialmente con las yemas de ambos dedos me-
dios en la protuberancia occipital externa del hueso
occipital. El peso de la cabeza se sostiene sobre las
puntas de dichos dedos, mientras que el operador es-
pera una sensación de ablandamiento del hueso y el
T
i
'
comienzo de una sensación de movilidad más libre.
Seguidamente, los dedos se desplazan secuencial-
mente a lo largo de la línea media del occipital, en di•
rección al agujero occipital, y se aguarda la misma
sensación de ablandamiento. El examinador regresa
a la protuberancia occipital externa y aplica una pre-
sión firme, con las yemas de los dedos 2. º al 4. º, a lo
largo de la línea curva occipital superior, con un
aumento de la presión de medial a lateral, hasta que
se percibe el ablandamiento. Esta maniobra reduce la
congestión en el seno transverso. Volviendo a la pro-
tuberancia occipital externa, el examinador coloca
un pulgar en cada lado del occipital, dirigiéndose al
seno longitudinal superior mientras aplica una pre-
sión en fo1p1a de separación, con la superficie palmar
del pulgar. El operador continúa de atrás adelante, a
todo lo largo del seno longitudinal superior, traba-
jando el través de un pulgar en cada aplicación, hasta
que se alcanza la bregma. A partir de ésta, el operador
coloca las puntas de los cuatro últimos dedos de las
dos manos a cada lado de la línea media del hueso
frontal, y aplica compresión y distracción lateral,
aguardando la sensación de ablandamiento y libera-
ción. La técnica del seno venoso se utiliza con fre-
cuencia antes de abordar las restricciones articulares
específicas.
Descompresión condílea
El paciente yace en decúbito supino, con el opera-
dor sentado a la cabecera de la camilla, acunando el
cráneo en las palmas de sus manos. Las puntas de los
dedos medios se colocan a lo largo de la. cara infe-
rior del occipital, comenzando en el inión y desli-
zándose hacia delante tanto como sea posible. Fle-
xionando la articulación interfalángica distal de los
dedos medios, el operador aplica tracción posterior
y craneal sobre el occipital. Los codos del operador
se juntan, lo cual provoca supinación de ambas ma-
nos y separación de los dedos medios. El vector de
fuerza resultan te tiene una dirección craneal y pos-
terolateral a cada lado del occipital, por detrás del
agujero occipital. Se mantiene la presión hasta que
se siente la liberación de la tensión, sobre todo
cuando se experimenta la sensación de un ablanda-
miento de similares características a cada lado del
hueso occipital.
CV4: Compresión bulbar
Esta técnica ya se ha descrito en el apartado de fuer-
zas de activación. Se usa de forma aislada o en com-
binación con otras maniobras, _para restaurar
la función del mecanismo craneosacro. La técni-
ca. CV4 es particularmente valiosa cuando se pre-
tende aumentar la amplitud del impulso rítmico
craneal.

sínfisis esfenobasilar
Las disfunciones de la sínfisis esfenobasilar, tanto fi-
siológicas como traumáticas, se estudian con una de
las presas en bóveda. El operador controla el ala ma-
yor del esfenoides a nivel del pterión y el occipital en
el asteiión', y détermína los pátrones de ·tensión"-é:~sfe-
nobasi!ar existentes. Habitualmente resulta acertado
dirigirse primero. al patrón de tenMn esfenobasilar
que parece más restringido. El operador aborda la dis-
función con un método directo, indirecto o de exage-
ración. El que se usa más comúnmente es el método
indirecto de tensión membranosa equilibrada. El ope-
, ra.dor encuentra el purito de máxima distensión éri el
recorrido del patrón de -tensión y mantiene el meca-
nismo en este punto de equilibrio hasta que se consi-
gue cierta liberación. A menudo se emplea al mismo
tiempo la acción respiratoria y el incremento de la
tensión membranosa desde el sacro y las extremidades
inferiores. La descompresión de la sínfisis esfenobasi-
lar se consigue encontrando el punto de equilibrio de
cada uno de los patrones de tensión, apilando uno so-
bre. otro, para a continuación 3.plicar üná fuerza de
distracción, llevando el contacto digital·sobre esfénoi-
des y occipital en una dirección anteroposterior.
Balanceo del temporal
Con el paciente en decúbito supino sobre la camilla y
el operador sentado a la cabecera, se sujeta el cráneo
en las palmas de las manos, con cada pulgar detrás del
oído, delante de la apófisis mastoides. Esta colocación
de los pulgares permite el control de ambos huesos
temporales. La presión ejercida por la falange distal
del pulgar sobre la cara inferior de la apófisis mastoi-
des, en· dirección posteromedial, induce rütacióri _ex-
terna_. La compresión realizada en la misma dirección,
pero con la base del pulgar y sobre la porción mastoi-
.dea del temporal, aumenta la rotación interna. El mo-
vimiento de los pulgares puede conseguir que los hue-
sos temporales se balanceen hacia la rotación interna
O'hacia 1a externa, bien sea de forma sincrónica (am-
bos ~emporales hacia rotación interna o hacia rotación
externa), o asincrónica (un temporal hacia la rotación
externa y el otro hacia la interna). El balanceo asín-
crono de los temporales durante varios ciclos parece
cambiar la fluctuación del LCR de un vaivén antero-
posterior a un vaivén lateral. Una vez que este tipo de
balanceo es simétrico en los dos lados se vuelve a in-
tr<?ducir un balanceo sincrónico para restaÚra_r el vai-
vén anteroposterior normal de la fluctuación del lí-
quido. El operador jamás debe dejar al paciente con
uri movimiento asíncrono de los temporales, ya que
ello puede provocar reacciones adversas como mareo y
náuseas, mientras que el aumento del balanceo sincró-
. nico- de los temporales parece ejercer un efecto bene-
ficioso sobre el equilibrio membranoso, que también
Capítulo 72 Técnica craneosocra 175
sirve a la función de la articulación temporomandibu-
lar, dado que el movimiento asimétrico de los tempo-
rales estorba la función simétrica de dicha articulación.
V-extendida
Esta maniobra es útil para separar suturas restringidas .Y -
e impactadas, donde quiera que se encuentren. El
principio consiste en colocar un dedo a cada lado de -
la sutura restringida, aplicando una ligera fuerza de
distracción al separar ambos.dedos. La fuerza de acti-
vación empleada es la fluctuación del LCR, la cual se
dirige ejerciendo presión con la otra mano en un
punto en las antípodás ·de· la sutura ·que se está tra'
tando, La sutura occipitomastoidea es una de las_ que
más frec:µentemente se tratan con esta técnica, pero
la V-extendida se puede aplicar en cualquier sutura
del cráneo o de la cara.
Técnicas de levantamiento
Las técnicas de levantamiento frontal y parietal son
usadas habitualmente como_ ayuda_ para conseguir el
equilibrio de la tensión membranosa. Para realizar un
levantamiento frontal el paciente se coloca_ en decú-
bito supino sob~e la camilla, con el operador sentado
a la cabecera. Este coge la esquina inferolateral del
hueso frontal en ambos lados, bien sea con una mano ·
que cruza el hueso frontal, o con las dos manos entre-
lazadas de manera que el contacto con el frontal se re-
aliza con el pisiforme de cada mano. La/s mano/s
aplica/n una fuerza de compresión medial para _de-
senganchar. el hueso frontal, que es entonces levan-
tado hacia el techo, intentando apreciar una libera-
-ción. El levantamiento del frontal ejerce tracción lon-
gitudinal sobre la hoz del cerebro, ya que levanta el
frontal con respecto al esfenoides. Cuando el hueso
frontal parece encontrarse en la línea media y ha sido
liberado hacia delante, se Je permite volver lentamente
·a su posición normal. No es raro durante este proceso,
tener la sensación de que el hueso frontal se tambalea
de uri lado a otro mientras se mantiene la distracción.
El levantamiento parietal se lleva a cabo con un
contacto de cuatro dedos sobre los rincones ante-
roinferiores y posteroinferiores de ambos parietales.
Se aplica compresión con las puntas de los cuatro de-
dos y se levanta cada uno de los dos parietales hacia
el vértex. La compresión en cuatro puntos desengan-
cha el pari"etal, permitiendo el levantamiento que da
como resultado una rotación externa de los dos pa-
rietales. El levantamiento parietal ejerce una tensión
transversal en la tienda del cerebelo, equilibrando su
tensión de derecha a izquierda. Al igual que con el le-
-vantamiento frontal, cuando se consigue el equili-
brio, el operador reduce la fuerza de levantamiento y
-permite que los parietales vuelvan a su posición en el·
cráneo. Las técnicas de levantamiento separan un
176 Principios y práctica de la medicina manual
hueso de otro y aplican cargas a las meninges para
conseguir el equilibrio membranoso.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
La secuencia de tratamiento varía de· profesional a
profesional, de paciente a paciente, y de una sesión a
la siguiente. Hay varios principios generales que pue-
den ser útiles y que se pueden adaptar individual-
mente a las necesidades del paciente. Primero y prin-
cipal, el mecanismo craneosacro debe contemplarse
en el contexto del sistema musculoesquelético global.
La disfunción craneosacra puede ser primaria, secun-
daria, o de poca relevancia en el estado general del pa-
ciente. Las disfunciones craneales secundarias, produ-
cidas por una alteración de la capacidad funcional en
algún otro lugar del sistema, no responderán bien
hasta que la disfunción primaria sea descubierta y con-
venientemente tratada. Del mismo modo, el trata-
miento confinuado de una disfunción del sistema
musculoesquelético, sin abordar la disfunción craneo-
sacra primaria, conducirá a resultados poco alentado-
res.
El tratamiento del mecanismo craneosacro puede
seguir las reglas descritas en la anterior sección sobre
los principios del tratamiento craneosacro. De acuerdo
con éstos, los objetivos secuenciales serían reducir la
congestión venosa, movilizar las restricciones articula-
res, equilibrar la sínfisis esfenobasilar y aumentar la fre-
cuencia y amplitud del impulso rítmico craneal.
El tratamiento craneosacro, como cualquier trata-
miento de medicina manual, necesita ser prescrito
con la dosificación apropiada a las necesidades indi-
viduales de cada paciente. Estas maniobras no pare-
cen ser agresivas ni forzadas, pero son poderosas y si
se aplican incorrectamente pueden provocar malos
resultados.
COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las complicaciones de un tratamiento craneosacro
son afortunadamente bastante raras, pero se produ-
cen. El tronco cerebral, con sus múltiples funciones
de control en todo el cuerpo, está íntimamente rela-
cionado con la 1H1ión esfenobasilar. El tratamiento
craneosacro, en especial el que aborda los patrones de
tensión esfenobasi!ar, puede provocar una alteración
del control neurológico de funciones sistémicas, obte-
niéndose como resultado una exacerbación de los sín-
tomas, que pueden incluir modificaciones en la fre-
cuencia cardiaca, en la tensión arterial y en la respira-
ción, así como irritabilidad gastrointestinal con
náuseas, vómitos y diarrea. Estas agravaciones parecen
tener su origen en la alteración del control del sistema
nervioso autónomo. Otro terreno donde son posibles
las agravaciones y las complicaciones lo constituye el
campo de los síndromes cervicocraneales, con cefa-
leas, mareos y acúfenos. El sistema vestibular es extra-
ordinariamente sensible al equilibrio o desequilibrio
de los huesos temporales. Un balanceo temporal ex-
cesivamente agresivo o la incorrecta aplicación de las
formas sincrónicas y asincrónicas de balanceo, pue-
den exacerbar los síntomas de mareo, vértigo, náuseas
y vómitos. Cuando se utiliza la técnica craneosacra en
sujetos con problemas psicológicos o psiquiátricos, se
ha de ser especialmente cuidadoso, ya que estas técni-
cas pueden ocasionar cambios emocionales importan-
tes en relación al ambiente del paciente. Las compli-
caciones neurológicas y la agravación de síntomas
pueden producirse en pacientes con estados convulsi-
vos o con distonía del sistema nervioso central. La le-
sión cerebral traumática es un problema habitual,
pero frecuentemente ignorado, del paciente. Se ha de
extremar la vigilancia cuando se aplican técnicas cra-
neosacras a pacientes con lesión cerebral traumática,
ya que es bastante difícil predecir el resultado del tra-
tamient~ craneosacro en est~~ _pacientes. El médico
debe estar alerta y preparado para tratar agravaciones
de síntomas, o la aparición de nuevos síntomas, mien-
tras se está aplicando un tratamiento craneosacro.
Las contraindicaciones son pocas, pero incluyen
la sospecha de hemorragia intracraneal aguda o de
aumento de la presión intracraneal. Cualquiera de es-
tas dos posibilidades debería ser descartada por me-
dio de métodos diagnósticos adecuados, antes de so-
meter al paciente a un tratamiento craneosacro. El
traumatismo craneal exige una investigación correcta
para descartar fracturas de la base del cráneo o de la
bóveda, o hemorragia subaracnoidea. Los estados
convulsivos no suponen una contraindicación abSo-
luta, pero sí relativa, en función de cómo se controle
dicho estado.
Aunque las complicaciones y contraindicaciones
son pocas, cuando se emplea la técnica craneosacra
también debe aplicarse el principio de primum non no-
cere.
CONCLU$IÓN
La técnica craneosacra constituye una valiosa adquisi-
ción para el profesional de la medicina manual, que
requiere de amplios estudios y de una continua prác-
tica. Debería ser realizada en el contexto de una eva-
luación global del paciente, debido a sus potentes
efectos sistémicos y al hecho de que influye y es in-
fluida por el resto del sistema musculoesque!ético.
Este capítulo incluye información básica y preliminar
sobre el sistema craneosacro. Se recomienda al estu-
diante que procure el estudio adicional de textos es-
pecializados en este campo y la formación práctica en
cursos estructurados.
'Sección · •: PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS

La columna cervical constituye una región impor-
tante de la columna vertebral y recibe una gran aten-
ción por parte de los que ejercen la medicina manual.
Actúa como sopórte del cráneo y biomecánicamente
presta movilidad para un gran número de actividades
de la vida diaria. Cuando la columna cervical no fun-
ciona correctamente puede dar lugar a una miríada
de síntomas en cabeza, cuello y extremidad_ superior..
Las patologías sintomáticas en esta zona se pueden-
categorizar com'o síndrome cervicocefálico, síndrome
cervical y síndrome cervicobraquial. El síndrome cer-
vicocefálico incluye dolor y restricdón de movilidad
de la columna cervical superior y se asocia con dolor
superficial y profundo de la cabeza. Este síndrome
presenta frecuentemente alteraciones funcionales de
la visión, vértigo, mareo y nistagmus. El síndrome cer-
vical se caracteriza por rigidez dolorosa del cuello,
que puede variar en su severidad desde la rigidez leve
hasta la tortícolis espástica aguda. El síndrome cervi-
cobraquial asocia rigidez dolorosa de la columna cer-
vical y síntomas en la cintura escapular y en la extre-
midad superior. Los síntomas de la extremidad supe-
rior se producen por la alteración de la capacidad
funcional del plexo braquial, o por trastornos de la
función cifculatoria en los sistemas arterial, venoso o
linfático. Disfuncion:es .asociadas en la entrada torá-
cica, especialmente en la primera y en la segunda cos-
tillas, contribuyen al síndrome cervicobraquial.
La columna cervical es objeto de lesiones agudas
tales como el esguince cervical (lesión de «latigazo»
en flexión-extensión) y de lesiones repetitivas cróni-
cas debidas a una postura incorrecta y a posiciones
anormales de la cabeza y el cuello. El latigazo cervical
rara vez· es una auténtica lesión de flexo-ex.tensión, ya
que frecuentemente el traumatismo incluye un com-
ponente rotatorio, que da lugar a múltiples posibili-
dades de restricción de movilidad y a diferentes vec-
tores de lesión de las partes blandas. Son muy comu-
nes en nuestra sociedad los pacientes· que presentan .
la cabeza hacia adelanté tomo componente habitual·
de la mala postura. La postura con la cabeza hacia
179
COLUMNA CERVICAL
adelante trae como consecuencia un aumento de la
lordosis en el raquis cervical superior y su borra-
miento en el inferior. El equilibrio de la cabeza sobre
el cuello se encuentra alterado, ocasionando desequi-
librio muscular, con tensión en los músculos extenso-
res del cuello y debilidad en los flexores profundos.
La columna cervical es la región del sistema .
musculoesquelético en la que se han producido la
mayoría de las complicaciones doé::umentadas, con
tratamientos de medicina manual. La ofensa traumá-
tica al sistema arterial vertebrobasilar constituye un
suceso raro pero catastrófico. Las alteraciones congé-
nitas, inflamatorias y traumáticas del raquis cervical
superior suponen un importante riesgo para la mé-
dula espinal cervical, cuando los métodos diagnósti-
cos y terapéuticos de la medicina manual no se usan
correctamente. El síndrome de Down, la artritis reu-
matoidea, la agenesia de la apófisis odontoides, o su
fractura, son sólo algunos ejemplos. Tanto el alumno
corno el profesional deben conocer a fondo la anato-
mía, la fisiología y la biomecánica de esta región, para
entender el papel terapéutico de la medicina manual
y evitar las posibles complicaciones.
ANATOMÍA FUNCIONAL Y BIOMECÁNICA
La columna cervical puede dividirse en los segmentos
atípicos del complejo cervical superior y en las vérte-
bras cervicales tipo de C3 a C7. El complejo cervical
superior, que incluye la unión occipitoatloidea ( C0-1),
la atlantoaxoidea (Cl-2) y la parte superior de C2, fun-
ciona como una unidad integrada. La biomecánica de
esta región es compleja y sigue siendo estudiada e in-
vestigada intensamente, pero a pesar de funcionar
como una unidad, resulta útil abordar_ cada nivel de
manera individual, para identificar su contribución a
la función global del complejo.
Articulación occipifoaf/oidea
La unión occipitoatloidea (C0-1) consta, ·en realidad;
de dos articulaciones, formadas por los cóndilos del
180 Principios y práctico de la medicina manual
occipital y las carillas articulares superiores del atlas.
Los cóndilos occipitales son convexos de delante a de-
trás y de lado a lado. Las carillas articulares superiores
del atlas son cóncavas de delante a detrás y de lado a
lado. Las dos articulaciones son divergentes de de-
lante a detrás. Los principales movimientos san la fle-
xión y la extensión. Existe una pequeña cantidad de
rotación e inclinación, acopladas en sentidos opues-
tos, que resulta de una gran significación clínica
cuando se pierde. Durante la inclinación, uno de los
cóndilos occipitales se desliza hacia arriba sobre el
atlas y el otro hacia abajo. El componente de inclina-
ción es de unos 5º hacia cada lado. La rotación se aco-
pla en el sentido contrario de la inclinación y también
tiene un recorrido de 5 º a cada lado. El acoplamiento
de la rotación hacia el lado opuesto parece ser pro-
ducto de las conexiones ligamentosas entre occipital
y atlas y axis, de la inclinación hacia los lados de las ca-
rillas articulares superiores del atlas y de su divergen-
cia hacia detrás.
Articulación atlantoaxoidea
En realidad existen cuatro articulaciones en la unión-
atlantoaxoidea (Cl-2). Las articulaciones interapofi-
sarias derecha e izquierda están formadas por las ca-
rillas inferiores del atlas enfrentadas con las carillas
superiores convexas del axis. Las carillas inferiores
del atlas están recubiertas de un cartílago articular,
convexo en sentido anteroposterior y de lado a lado.
El resultado es las dos únicas articulaciones que pre-
sentan yuxtaposición de dos superficies convexas. Las
carillas articulares superiores del axis son convexas en
sentido anteroposterior y de un lado a otro y se orien-
tan hacia arriba y afuera, semejando un _par de hom-
bros. Las otras dos articulaciones de la unión atlanto-
axoidea se encuentran en la apófisis odontoides. La
superficie anterior de la odontoides se articula con
una pequeña carilla que se encuentra en la cara pos-
terior del arco anterior del atlas. En la cara poste.ior
de la apófisis odontoides existe una articulación con
el ligamento transverso del atlas. El trabajo integrado
de estas cuatro articulaciones, modificado por las co-
nexiones ligamentosas y musculares, da como resul-
tado una pequeña cantidad de flexión, extensión e
inclinación, siendo los movimientos principales las
rotaciones a derecha e izquierda. Existe también un
pequeño movimiento de traslación en dirección cefa-
Iocaudal que acompaña a la rotación, conse·cuencia
de la mencionada yuxtaposición convexa-convexa de
las articulaciones interapofisarias. Cuando el atlas
gfra a la derecha sobre el axis, la carilla derecha del
atlas se desliza hacia abajo sobre la parte posterior de
la carilla derecha del axis y la carilla inferior izquierda
del atlas se desliza hacia abajo sobre la parte anterior
de la carilla izquierda del axis, lo cual determina -la
traslación caudal. Cuando se vuelve a la posición neu-
tra, las carillas inferiores del atlas se suben a los hom-
bros articulares de las carillas del axis, determinando
una traslación cefálica.
C2 funciona como un segmento de transición, ar-
ticulándose por medio de su atípica superficie supe-
rior con el atlas, así como con el occipital a través de
conexiones ligamentosas y musculares. La superficie
inferior es enteramente similar al resto de los seg-
mentos cervicales tipo que se encuentran por debajo.
Articulaciones cervicales tipo
Los segmentos cervicales tipo los constituyen las vér-
tebras de C3 a C7 y se articulan en los cuerpos verte-
brales por p:1edio de un disco intervertebral. La su-
perficie superior de los cuerpos vertebrales es c-on-
vexa de delante a detrás y cóncava en sentido
transversal, mientras que la superficie inferior es con-
vexa transversalmente y cóncava de delante a detrás.
Esta configuración articular, con el disco interverte-
bral interpuesto, permite el movimiento en todas las
direcciones. Las articulaciones uncovertebrales de
Luschka se hallan en los rincones posterolaterales del
cuerpo vertebral y parecen intervenir en los movi-
mientos de deslizamiento que se producen durante la
flexión y la extensión. También parecen tener una
función preventiva de herniaciones de las partes pos-
terolaterales del disco intervertebral. Estas articula-
ciones están sujetas a cambios degenerativos que
determinan osteofitos, los cuales pueden, ocasional-
mente, invadir la parte anterior del agujero de con-
junción. Las articulaciones interapofisarias de la vér-
tebra cervical tipo se orientan hacia detrás y hacia
arriba, formando un ángulo de aproximadamente
45º. Debido a su orientación y a las características de
los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral, los
movimientos disponibles son flexión; ~xtensión y ro-
tación e inclinación acopladas hacia el mismo lado. El
resultado es que en los segmentos cervicales tipo sólo
se .producen disfunciones somáticas no-neutras. No
existen disfunciones de grupo en estos segmentos,
aunque sí es posible que varios segmentos adyacentes
presenten disfunciones.
Arteria vertebral
El trayecto de la arteria vertebral es de una importan-
cia capital para la medicina manual. La arteria verte-
bral comienza su relación con la columna cervical a
nivel de C6-7, donde entra entre las apófisis transver-
sas, inmediatamente gira hacia arriba, sigue su curso
a través de ·1os agujeros transversos y sale por la cara
superior de la apófisis transversa de Cl. En este lugar
. realiza un agudo giro hacia <letrás, sobre el arco pos-
terior del atlas, y atraviesa la membrana occipitoatloi-
dea posterior antes de entrar en el agujero occipital.

Ya en el cráneo, se une a la arteria vertebral del otro
lado para formar la arteria basilar. La arteria vertebral
resulta vulnerable en el ángulo agudo que forma a ni-
vel de C6-7; en su discurrir por los agujeros transver-
sos de C6 a Cl, por los habituales cambios degenera-
tiv9s ~~ esta$ estructuras; y en la unión occipitof\tloj-.
dea. Las arterias vertebrales normales pueden
estrechar su luz hasta un 90% en el lado contrario al
de la rotación cervicat"Este fenómeno normal puede
exacerbarse cúaildo a la rotación se le asocia exten-
sión de la· cabeza sobre el cuello. Las asimetrías con-
génitas, o incluso la atresia, de las arterias vertebrales
no es infrecuente, además de estar expuestas a pade-.
cer e11fermedad vascular degenerativa.__ Habitual~.
mente se emplea ei test de De Kleyn como maniobra
provocativa diagnóstica de la integridad de la arteria
vertebral. El examinador extiende cabeza y cuello del
paciente por encima del borde de la camilla e intro-
duce· rotaciones a derecha e izquierda, manteniendo
la cabeza en cada una de las rotaciones a la espera de
que aparezca nistagmus. Este autor no es partid~rio
de esta prueba dado que hace correr un riesgo inne-
c_ésarió a)as arterias vertebrales normales,"además de··
presentar una alta proporción de falsos positivos. Una
prueba menos agresiva, pero que proporciona infor-
mación igualmente válida, consiste en hacer que el
paciente, en posición de sedestación, mire hacia el te-
cho y, a continuación, gire la cabeza a derecha e iz-
quierda, mientras el operador observa la aparición de
nistagmus o de síntomas adversos tales como mareo.
En este test el operador no emplea sus manos, sino
que se limita a pedir al paciente que realice movi-
mientos activos dentro de su amplitud de movilidad
normal. Probablemente el mejor signo de anoxia ce-
rebral inminente es el síntoma de ansiedad y pánico
agudos. Si esto ocurre durante cualquier proceso
diagnóstico o terapéutico de medicina manual en la
columna cervical, el operador debe detenerse e ins-
taurar, inmediatamente, e:valuación y tratamiento de
las_posibles complicaciones vasculares.
Mecanorreceptores y nociceptores
Las estructuras articulares y peri.articulares de la co-
lumna cervical, en especial del complejo cervical
superior, están provistas de gran cantidad de mecano-
rreceptores y nociceptores. La disfunción de la co-
lumna cervical puede determinar una alteración de la
·estimulación afer~nte de estos mecanorreceptores y
nociceptores, afectando a la función global del sis-
tema musculoesquelético y contribuyendo a la apari-
ción de síntomas locales y regionales .. La musculatura
cervical suboccipital dispone de un gran número de
husos musculares por unidad de masa. La función
propioceptiva de estos músculos debe, por tanto, ser.
altamente significativa. Investigaciones recientes lleva-
Capítulo 73 Columna cervical 181
das a cabo en esta región, con imágenes de resonancia
magnética nuclear (RMN), han revelado sustituciones
grasas en los músculos rectos posteriores, mayor y me-
nor, de la cabeza, en pacientes con síndromes craneo-
cervicales postraumáticos. (véase el Capítulo 21).
Relaciones con el sistema nervioso
autónomo
El control ejercido por el sistema nervioso autó-
nomo en el flujo sanguíneo cerebral emana del gan-
glio cervical superior. Esta estructura está íntima-
mente relacionada con el músculo largo del cuello y
con la superficie anterior de C2, a través de fascia
conjuntiva profunda. Es frecuente encontrar disfun-
ción somática de C2 en síndromes cervicocefálicos y
en pacientes con enfermedades de las vísceras inter-
nas. Una pequeña rama del segundo nervio cervical
conecta con el vago en su descenso por el tronco.
Hipotéticamente, esta conexión neurológica puede
guardar relación con la observación clínica de dis-
función somática de C2 en presencia de enfermedad
visceral.
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
La anatomía y la biomecánica de la columna cervical
determinan, básicamente, cinco disfunciones somáti-
cas. Los segmentos cervicales tipo, presentan disfun-
ciones no-neutras con restricción a la flexión o a la ex-
tensión, asociada con restricción a la inclinación y a la
rotación del mismo lado. En la articulación atlantoa-
xoidea (Cl-2) la principal disfunción somática es la
que produce restricción a la rotación de un lado u
otro. Aunque plleden existir componentes menores
de restricción a la flexión, extensión o inclinación,
asociados con la restricción rotacional, el tratamiento
correcto de ésta, restaura simultáneamente la movili-
dad de los componentes menores. En la articulación
occipitoatloidea (C0-1) son posibles dos tipos de dis-
. "función: restricción a la· fleX.ión o a la extensión asó-
ciada con restricción a la inclinación y a la rotación
de sentidos opuestos.
El proceso de diagnóstico estructural comienza
identificando los niveles en los que existe una hiper-
tonía palpable de la musculatura profunda. De esta
forma se identifican los segmentos que precisan de
un examen de la movilidad. El proceso diagnóstico y
terapéutico parece ser más satisfactorio si se realiza de
abajo a arriba.
La referencia ósea más valiosa en los segmentos
cervicales tipo la constituye el pilar articular. Éste se
palpa en el surco fascialprofundo que se encuentra
entre" el inúsculo complejo mayor, por dentro, y el
músculo complejo menor, por fuera. Los dedos del
examinador pueden situarse en las apófisis articulares
182 Principios y práctica de lo medicino manual
derecha e izquierda de un determinado segmento
cervical y ejecutar un testde movilidad. La apófisis ar-
ticular de un segmento cervical tipo es del mismo ta-
maño que la yema del dedo del examinador. La iden-
tificación de las apófisis articulares comienza recono-
ciendo en primer lugar las apófisis espinosas de C2 y
C7. La apófisis espinosa de C2 es la primera promi-
nencia ósea que encontramos .en la línea media, por
debajo de la protuberancia occipital externa (inión).
La apófisis espinosa de C7 (vértebra prominente) es
la que sigue siendo palpable durante la extensión del
cuello. Las apófisis articulares de C2 y C7 se encuen-
tran a la misma altura que las apófisis espinosas. La
colocación de los dedos del examinador entre las
apófisis articulares de C2 y C7 sitúa las yemas de los
dedos en contacto con C3, C4, C5 y C6, lo cual per-
mite localizar específicamente cualquier segmento
cervical. El proceso de diagnóstico estructural se
puede realizar tanto con el paciente sentado como en
decúbito supino.
.,
 Capítulo 73 Columna cervical 183

Diagnóstico de la columna cervical 6. El operador introduce extensión, inclinación izquier-

da y rotación izquierda con la mano izquierda, mien-
Vértebra cervical tipo en sedestación
tras que con el pulgar derecho comprueba la capa-
1. Paciente sentado sobre la camilla o sobre un taburete. cidad de cierre de las articulaciones interapofisarias
2. El operador de pie, detrás del paciente, con los de- izquierdas (lig. 13.5).
do"s pulgar e indice derechos :contactando bilateral-
méríie con las· articulaciones interapolisarias y con
la _mano izquierda sobre el vértex,. para controlar el
movimientq (fig. 13.1),
3. La· mano izquierda del operado¡· introdw::e flexión,
inclinación derecha y rotación derecha, mientras se
monitoriza el movimiento de apertura de la articula-
éfón interapofisaría izquierda cbn Ell"pulgar derecho· ·
(fig.-13,2).
4. El operador introduce flexión, inclinación izquierda y
rotación izquierda, palpando la apertura de la articu-
lació_n interapofisaria derecha con el dedo indice.de
la mano derecha (fig. 13.3).
5. La mano izquierda del operador introduce exten-
sión, inclinación derecha y rotación derecha, moni-
torizando con el dedo indice derecho la capacidad
· de cierre d_e las articulaciones interapofisari\1-S dere-
chas (lig. 13.4). Figura 13.3.

Figura 13.1. Figura 13.4.

Figura 13.2. Figura 13.5.

184 Principios v práctica de la medicina manual
Diagnóstico de la columna cervical
Articulación atlantoaxoidea (C1-2) en sedestación
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador
detrás.
2. Las dos manos del operador cogen la cabeza del
paciente y aplican flexión (fig. 13.6), para reducir la
rotación en las vértebras cervicales tipo inferiores.
3. El operador introduce rotación derecha, intentando
apreciar una posible resistencia al movimiento
(fig. 13.7).
4. El operador introduce rotación izquierda, intentando
apreciar una posible resistencia a la rotación en este
sentido (fig. 13.8).
.,

Figura f3.6. Figura 13.8.

Figura 13.7.

Diagnóstico de la colurpna cervical
Articulación occipitoatloidea (C0-1) en sedestación
1. Paciente sentado sobre la camilla.
2 .. El operador de pie, detrás de él, cogiendo con los
·(iedos puigar e índice de ief mano detecl7a el árco
· posterior del atlas, y con la mano izquierda sobre la
cabeza del paciente para introducir el movimiento.
3. La mano izquierda del operador aplica extensión,
inclinación izquierda y rotación derecha a la cabeza
del paciente, sintiendo una notable prominencia
bajo el pulgar derecho, indicativa de la rotación del
atlas hacia la izquierda (fíg. i 3.9f . de totación izquierda del atlas (fig. 13.12).
4. La mano izquierdá del dperadof realiza. extensión, -
inclinación derecha y rotación izquierda de la cabe-
za del paciente, percibiendo la prominencia del arco
Figura 13;9. ·
Figura 13.10.
Capítulo l 3 Columna ceN/cal 185
posterior derecho del atlas bajo el índice derecho,
indicativa de la rotación derecha del atlas
(fig. 13.10). .
5. El operador aplica flexión, inclinación derecha y
rotación izquierda con la mano izquierda, mientras
aprecia la prominencia del arco posterior derecho
del atlas bajo el dedo índice derecho, debida a la
rotación derecha del atlas (fig. 13.11 ).
6. El operador efectúa flexión, inclinación izquierda y
rotación derecha de _la cabeza con la mano izquier-
da, apreciando la prominencia del arco posterior
izquierdo del atlas bajo el pulgar derecho, indicativa
N6ta:'Los dedos pulgáfe índice derechos evalúan la ·
rotacióp del atlas relativa a la rotación inducida al
occipital y no en relación al plano coronal.
Figura 13.U.
Figura 13.12.
186 Principios y práctico de lo medicino manual
Diagnóstico de la columna cervical
Segmentos cervicales tipo (C3-7) en supino
para la disfunción en flexión, rotación e inclinación (FAS)
1. Paciente en decúbito supino, con el operador senta-
do a la cabecera de la camilla.
2. Los dedos índice y medio de cada una de las manos
del operador, toman contacto con las apófisis articu-
lares de la vértebra superior del segmento móvil que
se vá a examinar (fig. 13.13).
3. Las eminencias tenares y las palmas de las manos
del operador controlan la cabeza y la columna cer-
vical superior del paciente (fig. 13.14).
4. Los contactos digitales del operador trasladan la
vértebra hacia adelante, hasta la barrera de exten-
Figura 13.13.
Figura 13.14.
sión (eleva los dedos en dirección al techo)
(fig. 13.15).
5. El operador aplica traslación de derecha a izquier-
da, intentando apreciar la resistencia al movimiento
(fig. 13.16). Si se encuentra dicha resistencia, la
restricción de movilidad es hacia la extensión, incli-
nación derecha y rotación derecha (FRS,,,,,.,,.). Algo
estorba la capacidad de cierre de la articulación
derecha.
6. El operador realiza un movimiento de traslación de
izquierda a derecha, intentando apreciar la resisten-
cia (fig. 13.17). Si ésta existe, la restricción de movi-
lidad es hacia la extensión, inclinación izquierda y
rotación izquierda (FRS,.,oo,a). Algo interfiere con la
capacidad de cierre de la articulación izquierda.
Figura 13.15.
Figura 13.16.

[)iagnóstico de la columna cervical
Segmento cervical ti~~ (C3-7) ~~ su~in~ par_a_
disfunción en extens1on, rotacmn e mcllnac1on (ERS)
. 1. Pacien)e en decúbito supino, con el operador senta-
do a lá cabecera de la qamilla. · . ' ' ··
2. Los dedos índice y medio de cada mano del opera-
dor, contactan con las apófisis articulares· de la vér-
. tebra superior del segmento móvil que se va á exa-
minar (fig. 13.13). · ·
;,. Las eminencias tenares y las palmas de las manos
dei' óp'eradoi controlan la cabeza-y la columna cer-
. · · vical superior del pacientec(lig. 13.14}.
Figura 13.17.
Figura 13.18.
Cap11ulo 13 Columna cervical 187
4. El operador flexiona cabeza y cuello hasta el seg-
mento que se está examinando (fig. 13.18).
5. El operador introduce traslación de derecha a iz-
quierda, intentando apreciar resistencia (fig. 13.19).
Si dicha resistencia se encuentra, la restricción de
movilidad es hacia la. flexión, inclinación derecha y
rotación derecha (ERS,,,,1,,,a). Algo ha interferido con
la capacidad de apertura de la articulación izquierda.
6. El operador introduce traslación de izquierda a dere-
· cha, intentando apreciar resistencia (f.ig. 13.20). Si
se percibe dicha resistencia la restricción de movili-
dad es hacia la flexión, inclinación izquierda y rota-
ción izquierda (ER&,,,.,h,)-·Algo ha interferido.con la
capacidad. de. apertura de_ I¡¡ articulación derec_ha.
Figura 13.19.
Figura 13.20.
188 Principios ypróctica de la medicino manual
Diagnóstico de la columna cervical
Articulación atlantoaxoidea (C1-2) en supino
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con el
operador de pie {o sentado) a la cabecera.
2. Las dos manos del operador sujetan cada lado
de la cabeza del paciente, con los dedos índi-
ces monitorizando el arco posterior del atlas. El
operador flexiona la cabeza y el cuello del pacien-
te para restringir la rotación de los segmentos
cervicales. tipo, merced al bloqueo ligamentoso
(fig. 13.21 ).
Figura 13.2L
Figura 13.22.
3. Las manos del operador introducen rotación dere-
cha, intentando apreciar resistencia (fig. 13.22). Si
ésta existe, la restricción de movilidad es hacia la
rotación derecha (atlas rotado a la izquierda)
4. El operador gira la cabeza a la izquierda, inter¡tando
apreciar resistencia (fig. 13.23). Si ésta se encuen-
tra, la restricción de movilidad es hacia la rotación
izquierda (atlas rotado a la derecha}.
Nota: Se debe mantener la flexión de cuello durante
todo el proceso. Se ha de impedir que la cabeza y el
cuello vayan hacia la extensión durante el movi-
miento de rotación.
Figura 13.23.

Diagnóstico de la columna cervical
Articulación occipitoatloidea (C0-1) en supino
para restricción a la extensión
1. Paciente en supino sobre la camilla, con el operador
sentado a la cabecera ..
2. Las dos manos del operador cogen ambos lados de
la cabeza del paciente, con los dedos índices moni-
torizando el arco posterior del atlas.
3. El operador aplica extensión hasta la primera barre-
ra, haciendo rodar hacia detrás la cabeza alrededor
de un eje de rotación que atraviesa el meato auditi-
vo ·externo {fig. 13.24).
Figura 13.24.
Figura 13.25.
Capítulo 73 Columna cervical 189
4. El operador introduce traslación de la cabeza de
derecha a izquierda mientras mantiene los ojos pa-
ralelos a la camilla, intentando apreciar resistencia
(fig. 13.25). Si se siente dicha resistencia, la restric-
ción de movilidad es hacia la extensión, inclinación
derecha y rotación izquierda (FS,Ro). Algo estorb¡¡ el
deslizamiento anterior del cóndilo derecho.
5, El operador introduce traslación de izquierda a dere-
cha, intentando apreciar resistencia (fig. 13.26). Si
..¡e aprecia, la restricción de movilidad es hacia la
extensión, inclinación izquierda y rotación derecha
(FSoR,). Algo ha interferido con el deslizamiento
anterior del cóndilo izquierdo .
.;
Figura 13.26.
190 Princrpios y práctica de la medicino manual
Diagnóstico de la columna cervical
Articulación occipitoatloidea (C0-1) en supino
para restricción a la flexión
1. Paciente en supino sobre la camilla, con el operador
sentado a la cabecera.
2. Las dos manos del operador cogen ambos lados de
la cabeza del paciente, con los dedos índices moni-
torizando el arco posterior del atlas.
3. El operador flexiona la cabeza del paciente por
medio de una rotación en torno a un eje que atra-
viesa el meato auditivo externo, hasta que se apre-
cia movimiento en el atlas (fig. 13.27).
Figura 13.27.
Figura 13.28.
4. El operador introduce traslación de derecha a iz-
quierda, intentando apreciar resistencia (fig. 13.28).
Si ésta se siente, la restricción es hacia la flexión,
inclinación derecha y rotación izquierda (ES,R 0 ).
Algo estorba el deslizamiento posterior del cóndilo
izquierdo.
5. El operador introduce traslación de izquierda a de-
recha, intentando apreciar resistencia (fig. 13.29).
Si dicha resistencia se encuentra, la restric-
ción de movilidad es hacia la flexión, inclina-
ción izquierda y rotación derecha (ESoR,). Al-
go interfiere con el deslizamiento posterior del
cóndilo derecho.
.,
Figura 13.29.

Diagnóstico de la columna cervical
Articulación occipitoalloidea (C0-1) en supino
para deslizamiento condíleo
1. Paciente en decúbito supino, con el operador senta-
do a la cabecera de la camilla.
2. El operador coge con sus· manos ambos lados de la
cabeza y la gira 30º a la derecha (fig. 13.30).
3. El operador introduce traslación anterior, deslizando
hacia adelante el cóndilo derecho, intentando perci-
bir resistencia (fig. 13.31 ).
4. El operador realiza traslación posterior de la cabeza,
· · obligándo a que el cóndilo derecho se deslice hacia
detrás (figc 13.32),
Figura 13.30 . .
Figura 13. 31.
Capítulo 13 Columna ceNical 191
5. El operador gira la cabeza 30º a la izquierda
(fig. 13.33).
6. El operador efectúa un movimiento de traslación
anterior de la cabeza, obligando a que el cóndilo
izquierdo se deslice hacia adelante (fig. 13.34).
7. El operador efectúa traslación posterior de la cabe-
za, obligando al cóndilo izquierdo a deslizarse hacia
detrás, intentando apreciar resistencia al movimien-
to (fig. 13.35).
Nota, Así se examina la capacidad de flexión y
extensión de cada cóndilo. Si se encuentra resisten-
cia, los movimientos de inclinación hacia un lado y
de rotación hacia el lado cóntiaiio esiarán limitados
(movimientos menores). ·
'
Figura 13.32.
Figura 13.33.
192 Principios y práctico de lo medicino manual

Figura 13.34. Figura 13.35.

 Capítulo 13 Columna cervical 193

DIAGNÓSTICO DE LA COLUMNA CERVICAL de evaluar la movilidad segmentaría y su simetría. La

tecnología de imagen por resonancia magnética re-
Pruebas de estrés del complejo cervical sulta más valiosa para determinar el estado de los dis-
superior tintos ligamentos.

El"<ómplejo cervical superior está expuesto a frac-

tura< lllxaciones y lesiones ligaIIle'ritosas trallmáticas. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
La fractura y la luxación rara vez se encuentran en el DE .MEDICINA MANUAL
ámbito de acción de la medicina m,anual, mientras
que la lesión ligamentosa sí reviste interés para el que Las siguientes maniobras constituyen todas ac-
la ejerce. Las pruebas diagnósticas precedentes son ciones directas, dado que abordan de manera di-
sobre todo útiles para determinar la hipomovilidad recta la barrera de_ restricción. Las dos fuerzas acti-
resultante de una disfunción som,ática: La hipermovi- · . y;;i.~_or,ªs -~er.án la téC;nica de ~nergía muscular, intrín-
Jidad es mucho más difícil-de evaluar. Las pruebas.de._ .. seca, y la técnica de· movilización con imJ}ulso,
estrés de la charnela craneocervical son difíciles de eiti-inséca. Se aconseja utilizár iniciahnertte las téc-
interpretar. Si las pruebas diagnósticas vistas para las nicas de; energía muscular, dado que la mayoría de
articulaciones_ occipitoatloidea y atlantoaxoidea las disfunciones halladas en la columna cervical res-
muestrán una movilidad completa y un tope ·blando ponden bien. En aquellos pacientes en los que la
asimétrico se debería sospechar_ la existencia de hi- energía muscular no es efectiva para mejorar la mo-
permovilidad debida a laxitud ligamentosa. vilidad, se debería tomar en consideración el uso de
Este autor usa dos pruebas de estrés de las mu~has técnicas de movilización con. impulso. Cuando el
disponibles. La primera provoca una tensión antero- pro.ceso diagnóstico identifica Jo que parece ser una
posterior: al complejo cervical superior. Con el pa- restricción articular o periarticular profunda, las téc-
ciente en decúbito supino, el operador coge el occi- nicas de movilización con impulso 'parecen ser más
pital y desplaza atlas y axis hacia delante, apreciando eficaces.
la movilidad. A continuación, se colocan los pulgares · Se recomienda que la secuencia de tratamiento
sobre la cara anterior de las apófisis transversas de comience en la columna cervical inferior y prosiga
atlas y axis y se aplica una fuerza de traslación poste- hacia arriba hasta la unión craneocervical. Esto per-
rior. Un movimiento de traslación posterior anormal mite un diagnóstico más fácil y preciso del segmento
puede ser indicativo de cierta laxitud del ligamento superior con respecto al inferior a Jo largo del pr-0-
transverso del atlas. En la segunda prueba se monito- cesO diagnóstico. No es infrecuente que varios seg-
riza la apófisis espinosa de C2 y se introduce inclina- mentos cervicales tipo presenten múltiples disfuncio-
ción de la cabeza sobre el cuello. La inclinación de- nes no-neutras, que necesitan ser tratadas de manera
recha del occipital debería producir uila inmediata individual. El objetivo de cualquier intervención de
rotación derecha de C2. Si esta rotación fuese asimé- medicina manual es equilibrar el occipital sobre la co-
trica o s<; viese retardada se debería sospechar fa po- lumna .vertebral. Este uso del modelo biomecánico
sibilidad de lesión del ligamento alar. sugiere-que la unión craneocefvical sea la última en
Un problema fundamental de las pruebas de mo- ser tratada después de haber equilibrado el sistema
vilidad, para el diagnóstico de hipermovilidad en esta por debajo. La principal. excepción a esta regla es la
región, Jo constituye el hecho de que esta hipermovi- ·intención de abordar primero el segmento con mayor
lidad puede ser. compensatoria de restricción de mo- restricción para, de esta forma, ejercer una influencia
vilidad en otras zonas del complejo cervical superior. máxima sobre el sistema. No obstante, si la zona más
¿el lado de la restricción es hipomóvil o la hipermovi- restringida es también la más aguda, el terapeuta
lidad se debe realmente a lesión ligamentosa? puede preferir trabajar alrededor de la zona aguda
Si hay alguna duda sobre la .existencia de lesión Ji- para eliminar las restricciones que puedan estar rela-
. gamentosa significativa se puede realizar un examen cionadas, así como para descongestionar el proceso
('.n estrés_ rotacional del complejo cervical _superior inflamatorio agudo. En los estados agudos de la co-
· usando tanto tomografía computerizada como reso, lumna cervical la técnica funcional (indirecta) cons-
nancia magnétic'a. -Los.cortes axiales en las posiciones tituye el tratamiento de elección (véase el Capí-
de rotación derecha e izquierda dar¡ la oportunidad tulo 10). .
194 Principios y próct1co de lo medicino manual
Técnica de energía muscular
para la columna cervical
Vértebra cervical tipo. Ejemplo CS-6
Diagnóstico
Posición: Flexión, rotación izquierda, inclinación iz-
quierda (FRS,,q,ie,da)
Restricción de movilidad: Extensión, rotación dere-
cha, inclinació~ derecha.
1. Paciente supino sobre la camilla, con el operador
sentado a la cabecera.
2. Las puntas de los dedos índice y medio del opera-
dor se sitúan sobre la apófisis articular derecha de
C6, para sujetar el segmento de forma que C5 se
pueda mover sobre él (fig. 13.36).
Figura 13.36.
Figura 13.37.
3. La mano izquierda del operador controla el lado
izquierdo de la cabeza y el cuello del paciente
(fig. 13.37).
4. Los dedos derechos del operador desplazan el seg-
mento hacia adelante, realizando movimiento hasta
la barrera de extensión (fig. 13.38).
5. La mano izquierda del operador introduce inclina-
ción y rotación de cabeza y cuello hacia la derecha,
alcanzando la barrera a la rotación y a la inclinación
derechas (fig. 13.39).
6. El paciente realiza un pequeño esfuerzo isométrico
contra la resistencia ejercida por la mano izquierda
del operador hacia la flexión, la inclinación izquierda
o la rqtación izquierda.
Figura 13.38.
Figura 13.39.
 Capítulo 73 Columna ceNical 195

7. Tras una contracción de 3 a 5 .segundos, el pacien-

te se relaja y el operador aumenta el movimiento de
traslación anterior y de derecha a izquierda, alcan-
zando la barrera de extensión, inclinación derecha y
rotación derecha (lig. 13.40). El proceso se repite de
tres a cinco veces.
8. Se vuelve a examfnar.
Nota: Los movimientos oculares constituyen una
fuerza de activación alternativa. En este ejemplo de
r1estricción a la exteQsión, inclipación derecha y r_ota-
ción derecha, la fuerza de activación del paciente
consiste en mirar, contra resistencia, hacia la iz-
quierda o .hacia los pies. Se alGanza la nueva barre-
ra durante la relajación y se r~pite eJ_movimi<;into de
los ojos.

Figura 13.40.
196 Principios y práctico de lo medicina manual
Tratamiento con energía muscular
de la columna cervical
Vértebra cervical tipo. Ejemplo C2·3
Diagnóstico
Posición: Extensión, inclinación izquierda, rotación
izquierda (E RS,,q""'')
Restricción de movilidad: Flexión, rotación derecha,
inclinación derecha
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con el
operador sentado a la cabecera.
2. La mano izquierda del operador mantiene el occipi·
tal, con el pulgar izquierdo colocado sobre la articu-
lación interapofisaria C2·3 izquierda y con el índice
Figura 13.41.
Figura 13.42.
izquierdo bloqueando la articulación interapofisaria
C2·3 derecha (tig. 13.41 ).
3. La mano derecha del operador se sitúa sobre la
región frontoparietal derecha del,paciente, para con-
trolar el movimiento de la cabeza (fig. 13.42).
4. Las dos manos del operador hacen rodar la cabeza
y el raquis cervical superior hacia la flexión, hasta
que ésta alcanza el espacio entre C2 y C3
(fig. 13.43).
5. El operador induce inclinación -derecha y rotación
derecha por medio de una traslación de derecha a
izquierda, usando el contacto del dedo índice
izquierdo sobre la articulación interapotisaria dere-
cha de C2·3, alcanzando la restricción a la flexión,
inclin,ición derecha y rotación derecha (fig. 13.44).
Figura 13.43.
Figura 13.44.
 Capítulo 73 Columna ceNical 197

6. El paciente efectúa una contracción isométrica, de 3 7. Se reexamina.

·a 5 segundos de duración, hacia la extensión, la incli-
nación izquierda o la rotación izquierda. Después de
la relajación, el operador alcanza la nueva barrera de
flexión e inclinación y rotación derechas, repitiéndose
la contracción isométri.ca de tres a cinco veces.
Nota: La fuerza de activación puede sustituirse por
los movimientos oculares haciendo que el paciente
mire hacia sus cejas o hacia la izquierda después de
cada nueva posiciQJ1.
198 Principios y práctico de la medicina manual
Técnica de energía muscular
para la columna cervical
Articulación atlantoaxoidea (C1-2)
Diagnóstico
Posición: Atlas rotado hacia la derecha
Restricción de movilidad: El atlas rehusa la rotación
izquierda sobre el axis.
1. Paciente supino sobre la camilla, con el operador
sentado o de pie a la cabecera.
2. El operador coge la cabeza con las palmas de
las manos y la llexiona 30º, aproximadamente
(fig. 13.45).
3. El operador introduce rotación izquierda hasta
alcanzar la barrera (fig. 13.46).
Figura 13.45.
4. Se pide al paciente que gire la cabeza hacia la dere-
cha, contra la resistencia ofrecida por la mano dere-
cha del operador, usando una contracción isométri-
ca suave.
5. Después de una contracción de 3 a 5 segundos y la
subsiguiente relajación, el operador aumenta la
rotación izquierda hasta la nueva barrera.
6. El paciente repite el esfuerzo de rotación a la dere-
cha contrarresistencia de tres a cinco veces.
7. Reexaminar.
Nota: La fuerza de activación usando los movimien-
tos oculares consiste en mirar a la derecha.
Figura 13.46.

Técnica de energía muscular para la columna
cervical
Articulación occipitoatloidea (C0-1)
Diagnóstico
PoSiGión: flexión, inclinación derecha, rotación iz-
quierda (FS0R1)
Restricción de movilidad: .Extensión, inclinación
izquierda, rotación derecha
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con el
operador sentado o de pie a la cabecera. · ción izquierda realizando una ligera traslación de
. 2. Larnano izquierda.del operador controla el occipital.
. del paciente, con la membra_na del pulgar y el dedo
·índice situados a lo largo de las partes blandas de la
unión craneocervical (fig. 13.47).
Figura 13.47.
Figura 13.48.
Capítulo 73 Columna cervical 199
3. La mano derecha del operador sujeta la barbilla del
paciente, con el dedo índice delante y el dedo medio
por debajo, y con.el antebrazo derecho en contacto
con el lado derecho de la cabeza del paciente
(fig. 13.48).
4. Se alcanza labarrera de extensión haciendo_ que las
dos manos del operador giren la cabeza hacia
detrás, alrededor de un eje que atraviesa el. meato
auditivo externo (fig. 13.49).
5. · El antebrazo derecho del operador induce inclina-
izquierda a derecha (lig. 13.50). Nota: No se intro-
. ducii rotación def forma activa .
6. ·si3pide al paciente que mire hacia sus pies o que
lleve I¡¡¡ barbilla hacia el pecho, contra la resistencia
Figura 13.49.
Figura 13.50.
200 Principios v práctico de lo medicino manual
ofrecida por la mano derecha del operador, de ma- 9. Se vuelve a examinar.
nera que la ligera contracción isométrica se man- Nota: El movimiento de los ojos hacia los pies cons-
tenga durante 3-5 segundos. tituye, por lo general, una fuerza suficiente para la
7. Después de la relajación se alcanza la nueva barre- corrección de esta disfunción.
ra a la extensión, inclinación izquierda y rotación de-
recha.
8. La contracción muscular del paciente se repite de
tres a cinco veces y el operador alcanza nuevas
barreras motrices después de cada esfuerzo.

,,
 Capítulo 13 Columna ceNica/ 201

Técnica de energía muscular para la columna 7. Después de la relajación, el operador alcanza las
cervical nuevas barreras a la flexión, inclinación izquierda y
rotación derecha.
Articulación occipitoatloidea (C0-1)
Diagnóstico 8. El paciente repite la contracción isométrica de tres a
cinco veces.
Posición: Extensión, inclinación derecha, rotación
· izquierda (ESoR,) 9. Reexaminar.
Restricción de movilidad: Flexión, inclinación iz- Nota: La fuerza de activación usando los movimientos
quierda; rotación derecha · oculares consiste en mirar arriba, hacia el operador o
1. Paciente supino sobre la camilla, con el operador hacia las cejas.
sentado o de ·pie a la cabecera.
2. La mano· izquierda del operador controla el occipital,
. con la ryie_mbrana ciel pulgar y~el dedo índice. situ.a-
dos. a lo lárgo de las partes blandas de la zona
suboccipita.l (lig. 13A7). · ·
3. La mano derecha del operador sujeta la barbilla del
paciente con el dedo índice delante y el dedo medio
·por debajo. El antebrazo derecho del operador se
coloca a lo largo del lateral derecho de la cabeza del
paciente (lig. 13.51).
4. El operador introduce flexión haciendo girar la cabe-
za hacia adelante, con ambas manos, alrededor de
un eje transverso que atraviesa el meato auditivo
externo (lig. 13.52).
5. El antebrazo derecho del operador induce inclina-
ción izquierda y rotación derecha con una ligera
traslación de izquierda a derecha de la cabeza del
paciente, hasta la barrera motriz (fig. 13.53). Nota:
ta rotación derecha no se introduce activamente.
6. Se dan instrucciones al paciente para que empuje la
cabeza hacia detrás, en dirección a la camilla, con-
tra la resistencia ofrecida por la mano del operador,
con una contracción isométrica suave de 3-5 se-
. gundos.

Figura 13.52.

Figura 13.5 l. Figura 13.53.

202 Principios y práctica de la medicina manual
Técnica de energía muscular para la columna
cervical
Articulación occipitoatloidea (C0·1)
1. Paciente supino sobre la camilla, con el operador
sentado a la cabecera.
2. Los dedos pulgar e índice izquierdos del operador
agarran el arco posterior del atlas, mientras el occi·
pital yace sobre la palma de la mano izquierda del
operador (fig. 13.54).
3. La mano derecha del operador abarca la región
frontal de la cabeza del paciente.
4. Para una disfunción que rechace flexión, inclina-
ción izquierda y rotación derecha (ESoR,) el opera-
dor lleva la cabeza a flexión, y con la mano dere·
cha introduce inclinación izquierda y rotación de-
recha, en contra de la resistencia del atlas, sujeto
por la mano izquierda del operador (fig. 13.55).
Figura 13.54.
Figura 13.55.
5. El operador resiste con ambas manos una contrae.
ción isométrica suave, de 3 a 5 segundos, de la ca.
beza del paciente empujando hacia la extensión 0
hacia la rotación derecha.
6. Después de la relajación se alcanzan las nuevas
barreras y el paciente repite la contracción isomé-
trica de tres a cinco veces.
7. Se vuelve a explorar.
8. Para una disfunción con restricción hacia la exten-
sión, inclinación derecha y rotación izquierda, el
operador introduce estos parámetros con la mano
derecha (fig. 13.56).
9. El paciente realiza una contracción isométrica sua-
ve hacia la flexión o hacia la inclinación izquierda,
contra 1/i resistencia ofrecida por la mano derecha
del operador y contra el atlas, estabilizado por su
mano izquierda.
10. Tras la relajación se alcanza la nueva barrera de
extensión, inclinación derecha y rotación izquierda
y el paciente repite la contracción isométrica de
tres a cinco veces.
11. Se vuelve a examinar.
Figura 13.56.
 Capf/ulo l 3 Columna cerv,cal 203

Técnica de movilización con impulso
de la columna cervical
Vértebra cervical tipo. Ejemplo CS-6
Diagnóstico
· Pos,ición: Flexión; rotación izquieri;la; inclinación iz- .
quieida (FRS,,q,i"da) ' '
Re.st.ricción de movilidad: Extensión, rotación dere-
cha, inclinación derecha
1,. .Paciente supino sobre la camilla, con el operador
sentado o de pie a la cabecera.
2 ...L€1.fl1ªílº izquierda del operadpr ,controla. yl lfldo
izquierdo de la cabeza y la parte alta del cuello del
paciente.
3. La segunda articulación metacarpolalángica dere-
cha del operador contacta con la apófisis articular
de C5 (la vértebra superior del segmento móvil dis-
luncional) (fig. 13.57).
4. Se introduce extensión e inclinación derecha hasta
la barrera motriz (fig. 13.58).
Nota: Aunque la cabeza está inclinada a la derecha
y girada a la izquierda a través del complejo cervical
superior, C5 está girando a la derecha en respuesta
a la inclinación derecha de C5 sobre C6.
5. Se aplica un impulso de alta velocidad y baja ampli-.
tud en una dirección caudal, hacia la apófisis espi-
nosa de D1 (lig. 13.59).
6. Se reexamina.
Nota: Independientemente de qué segmento cervi-
cal sea•disfuncional, el impulso siempre se realiza
en dirección a la espinosa de D1.

Figura 13.57.

'j

Figura 13.58. Figura 13.59.

204 Principios y práctico de lo medicino manual

Técnica de movilización con impulso 2. La segunda articulación metacarpofalángica dere-

de la columna cervical cha del operador contacta con la articulación intera-
pofisaria derecha de C2-3. La mano izquierda del
Ejemplo C2-3 operador controla la cabeza y el cuello del paciente
Diagnóstico {fig. 13.60).
Posición: Extensión, rotación izquierda, inclinación 3. Se hace flexión e inclinación derecha de la cabeza
izquierda (ERS;,q,;,cda) hasta C2-3 {fig. 13.61 ).
Restricción de movilidad: Flexión, rotación derecha, 4. Se aplica un impulso de alta velocidad y baja ampli-
inclinación derecha tud horizontalmente, en el plano de la articulación
Impulso para apertura de carillas articulares, va- C2-3 implicada, lo cual trae como consecuencia una
riante 1 apertura en desimbricación de la articulación intera-
1. Paciente supino, con el operador de pie a la cabe- pofisaria izquierda {fig. 13.62).
cera. 5. Se vuelve a examinar.

Figura 13.60.

Figura 13.61. Figura 13.62.

 Capítulo 73 Columna cervical 205

. .Técnica de movilización con impulso
·c1e la columna cervical
, $~gmentos cervicales tipo. Ejemplo C2-3
'•·_.,.. piagnóstico
posición: Extensión, rotación izquierda, inclinación
' izquierda (ERS,,,,,,,,,)
Restricción de movilidad: Flexión, rotación derecha,
,., inclinación derecha
«:· l_mpulso para apertura de carillas articulares, va-.
'', riante 2
·;,:, P,aciente en decúbito supino, con el operador senta-
i/do o de pie a la cabecera de la camiHa,
f El operador controla la: cabéza con ambas manos, la
... segunda articulación metacarpolalángica izquierda
· · , sobre la apófisis articular de C2 (lig, 13.63). Los
dedos segundo y tercero de la mano derec.ha del
operador contactan con la articulación interapolisa-
ria derecha de C2-3 y actuarán como pivote de blo-
queo (lig. 13.64).
3. Usando ambas manos, el operador flexiona la cabe-
za hasta la barrera de flexión de C2-3 (fig, 13.65).
4, El operador gira e inclina a la derecha la cabeza del
paciente. hasta lá barrera, sobre el fulcro que repre-
sentan los dedos segundo y tercero de la mano
derecha del operador (fig. 13.66).
Nota: Hay que asegurarse de que se mantiene el
compónénte de inclinación derecha" mientras la
mano izquierda introduce la rotación derecha
(fig, ~ ~.67),
5, Se aplica, un impulso en rotación, de alta velocidad
Ybaja amplitud, con la mano izquierda del operador,
por mei!J10 de una elevación del codo izquierdo hacia
el techó (fig, 13.68).
6. Se vuelve a examinar.

/
,.-~•,... ./' ,.,··'
'
,.•"

.-,
'
' ·:

Figura 1_3.63. Figura 13.65.

Figura 13.64. Figura 13.66.

. 206 Principios y práctica de la medicina manual

Figura 13.67. Figura 13.68.


Técnica de movilización con impulso
de la columna cervical
Articulación atlantoaxoidea (C1-2)
Diagnóstico
Posición: Atlas girado a la derecha
Restricción dé moviiidad: El atlas rechaza la rota-
ción izquierda sobre .el .axis
1. Paciente supino, con el operador sentado o de pie a
la .cc1becera.
2. La segunda articulación metacarpofalángica dere
cha del operador contacta con el arco· posterior
dNecho ael atlas. La mano· izquierda del 6péraé:f6r ·
controla el-lado izquierdo de cabeza y cuello. . · · ·
Figura 13.69.
Figura 13. 70.
Capítulo 13 Columna cervical 207
3. La cabeza es flexionada aproximadamente 30-45º
para suprimir la movilidad de flexión de los segmen-
tos cervicales tipo (fig. 13.69).
4. Las dos manos del operador giran el atlas a la iz-
quierda hasta su barrera motriz y ajustan cuidado-
. Kc1mente la posición de máxima d.istensión de los
p·arámétros de flexo-extensión y de inclinación dere-
cha e izquierda (fig. 13. 70).
5. Se aplica un impulso rotatorio izquierdo con ambas
· manos·(fig. 13.71).
6. Reexaminar.
.,
Figura 13.71.
208 Principios y práctico de lo medicino manual
Técnica de movilización con impulso
de la columna cervical
Articulación occipitoatloidea (C0-1)
Diagnóstico
Posición: flexión, inclinación derecha, rotación iz-
quierda (FSoR,)
Restricción de movilidad: Extensión, inclinación
izquierda, rotación derecha.
1. Paciente supino, con el operador sentado a la cabe-
cera de la camilla.
2. La mano izquierda del operador acuna el occipital
entre la membrana del pulgar y el dedo índice, ha-
ciendo que los contactos óseos se produzcan en la
zona suboccipital, sin comprimir la membrana occi-
pitoatloidea posterior {fig. 13.72).
Figura 13. 72.
Figura 13.73.
T
3. La mano derecha del operador abraza la barbilla
del paciente, con el antebrazo derecho a lo largo
de las regiones mandibular y temporal derechas
{fig. 13. 73). Se induce extensión con ambas
manos, por medio de rotación potterior alrededor
de un eje que atraviesa el meato auditivo externo.
La inclinación izquierda y la rotación derecha las
introduce el antebrazo derecho del operador con
un ligero movimiento de traslación de izquierda a
deretha (fig. 13.74). Nota: La rotación no se intro-
duce activamente. sino que acompaña a la inclina-
ción.
4. Cuando se han alcanzado las tres barreras, se aplica
un impulso de alta velocidad y baja amplitud, realiza-
do con las dos manos del operador en dirección cefá-
lica (fig.''13.75).
Figura 13.74.
Figura 13. 75.
 r Nota: El antebrazo izquierdo se encuentra en posi-
Cop,tulo 73 Columna cerv,col 209

5. La inclinación izquierda y la rotación derecha son

ción caudal con respecto al contacto de la mano introducidas por el antebrazo derecho del operador,
izquierda sobre el occipital para un mejor control del por medio de un ligero movimiento de traslación de
impulso en tracción del eje largo. izquierda a derecha (fig. 13.77). Nota: La rotación
5. Se vuelve a examinar. derecha no se introduce de forma activa.
6.· Cuando.se alcanzan las barreras de flexión, inclina-
Técnica de movilizació·n con impulso ción izquierda y rotación derechá se aplica, simultá-
de la columna cervical neamente con ambas manos, un impulso de alta
velocidad y baja amplitud en una dirección cefálica
Articulación occipitoatloidea (C0-1) de extensi_ón del eje largo (fig. 13._78).
Diagnóstico Nota: El antebrazo y codo izquierdos del paciente sé
Posición: Extensión, inclinación derecha, rotación encuentran por debajo del contacto occipital, pro-
... izquierda · . ·porcionando· un mejór-control del impulso de trac-
Restricción de movilidad:- Flexión,. inclinación iz- ción del eje largo.
quierda, rotación derecha 7. Se vuelve a examinar.
1.. Paciente supino, con el operador sentado o de pie a
la cabecera de la camilla
2. La mano izquierda del operador acuna el occipital,
con la membrana del pulgar y el. dedo índice sobre
él ·hueso para monitorizar la tensión de los tejidos
suboccipitales, sin comprimir la membrana occipito-
atloidea posterior (fig. 13.72).
3. La mano derecha del operador abraza la barbilla del
paciente, con el antebrazo derecho a lo largo del
lado derecho de la cara y el cuello del .paciente
(fig. 13.76).
4. El operador induce flexión por medio de una rota-
ción anterior de la cabeza alrededor de un eje que
atraviesa el meato auditivo externo.

Figura 13.77.

1
ii

Figura 13.76. Figura 13.78.

21 O Principios y práctico de lo medicino manual
Combinación de inhibición de partes blandas
y de descompresión condilar craneosacra
para la columna cervical
Unión craneocervical
1. Paciente en decúbito supino; con el operador senta-
do a la cabecera de la camilla.
2. El operador sostiene la cabeza en ambas manos,
con las puntas de los dedos colocadas a lo largo de
la inserción en el occipital de la musculatura cervical
extensora.
3. La flexión de las articulaciones interfalángicas dista-
les del operador ejerce una presión inhibitoria sobre
las inserciones musculares en el occipital (fig.
13.79).
4. Cuando la hipertonía muscular disminuye, el opera-
dor coloca sus dos dedos medios a cada lado de la
protuberancia occipital externa (inión), con los talo-
nes de las manos juntos.
Figura 13.79.
5. Con los antebrazos sobre la camilla, el operador
desplaza anteriormente sus dedos medios a lo largo
del hueso, tan adelante como sea posible, sin per-
der el contacto con la porción condilar del hueso
occipital (fig. 13 .80).
6. Mientras.se aplica compresión en la porción condi-
lar del occipital, por medio de la flexión de las articu-
laciones interfalángicas distales de los dedos me-
dios, se juntan los codos, lo cual provoca una dis-
tracción posterolateral de cada porción condilar del
hueso (fig. 13.81).
7. El operador aumenta la cantidad de fuerza compre-
siva en la porción condilar del occipital con menor
flexibilidad, hasta que se aprecia un reblandeci-
miento.
•
8. El objetivo del tratamiento es la relajación de la mus-
culatura suboccipital y la consecución de una flexi-
bilidad simétrica en las porciones condilares del
hueso occipital.
Figura 13.80.
Figura 13.81.
 Capítulo 73 Columna ceNical 211

CONCLUSIÓN cipitoatloidea, atlantoaxoidea y de C2 sobre C3 son

muy frecuentes. Las técnicas de energía muscular y
Existen toda una serie de procedimientos de diagnós-
de movilizaci6n con impulso descritas en este capí-
tico estructural y de intervenciones terapéuticas para
tulo han sido sumamente efectivas y seguras en las
la columna cervical. Sólo se producen cinco tipos de
disfunción somátic~, a saber, restricción·ª· la_ flexión o
manos del autor. El dominio de los procedimientos
... ··a ·iáiex~t)sión con iitdinaciób y r:ota:ti:6n:haci~ el .diagnósticos y .terapéuticos de. la medicina manual
. mismo Ja:d.o en los segmentos cervicales tipo; restric- para la región cervical resulta útifen el manejo de los·
ción rotacional del- atlas sobre el axis y flexión o ex- miles de problemas de cabeza, cueÜo y extremidad su-
tensión con inclinación y rotación hacia lados opues- perior que se le presentan al profesional de la medi-
tos en la: articulación occipitoatloidea. Hay muchas cina- manual. Una comprensión ·profunda· de la ana-
combinaciones de estas disfunciones. Se debe recor- tomía funcional y de la biomecánica de la columna
.. dar 9ue__~l_complejo cervic.il s~periorfüncio~¡, rnmo _ éer.vi~al es_ ese_ncial para la ejec11ción eficaz y segura
una unidad y las disfunciones de las articulaciones oc- .de estas técnicas.

La columna dorsal está formada por 12 vértebras y se
caracteriza por su cifosis. Guarda una relación tan es-
trecha _co11 la jaula costal que ambas constituyen una
unidad· funcioriaL La alteración en· la füricion de una ·
influye en la otra y vi~eversa. Por lo tanto, de acuerdo
con el modelo respiratorio-circulatorio de la medicina
manual, la columna dorsal asume. un papel importan-
tísimo_para proporcionar una capacidad funcional óp-
tima a la caja torácica en la respiración y la circulación. - dones interapofisarias superiores ·se orientan hacia
La columna dorsal cobra una importancia adicional
desde el punto de vista neurológico, debido a su rela-
ción con la división simpática del sistema nervioso au-
tónomo. Cada uno de los 12 segmentos de la médula
espinal torácica da lugar a fibras nerviosas simpáticas
preganglionares, las cuales salen a través del agujero
de conjunción y, o bien atraviesan la cadena ganglio-
nar simpática, situada en la parte anterior de la articu-
lación costovertebral, o sinaptizan en ella. Recuérdese
que la inervación de las fibras simpáticas preganglio-
nares al soma o a las vísceras por encima del dia-
fragma, se origina en los primeros cuatro o cinco seg-
~m('.ntos de la médula torácica, mientras que todas las
vísceras y s<>ma por debajo del diafragma reciben fibras· -versas constituyen valiosas· refe'ren~ias anató_micas pa~
nerviosas simpáticas preganglionares de los segmentos
medulares inferiores a D5. Muchas de las anormalida-
des en la textura de los tejidos usadas en el diagnóstico · cia detrás y abajo y, en el raquis dorsal medio, se en- -
de -la disfunción somática parecen ser manifestaciones
de .alteraciones en las funciones secretora, pilomotora
y vasomotora de las estructuras cutái:).eas. Debido a la
organización segmentaría del sistema nervioso simpá-
ticQ, l~s"estructuras cutáneas y ·los órganos internos
comparten muchos reflejos simpáticos. Se ha obser-
vado clínkamente que las vís_ceras que comparten un
mismo origen medular _de su inervación simpática pre-
ganglíonar,_ con segmentos somáticos con muestras de
anormalidad el) la textura de los tejidos, pueden verse
implicadas. en estados de disfunción o enfermedad.
ANATOMÍA FUNCIONAL
La vértebra dorsal tipo, presenta un cuerpo con los
diámetros transversal y anteroposterior aproximada-
213
COLUMNA DORSAL
mente iguales. Los cuerpos ve;t~brales disponen de
hemicarillls articulares, localizadas posterolateral-
mente en los bordes superior e inferior del cuerpo
vertebral, las cuales se articulan-con las cabezas de las.
costillas,.creando verdaderas diartrosis, con.su cáps~
la y su-cartilago articular. El arco posterior dé la vérte-
brn dorsal posee articulaciones interapofisarias en las
apófisis articulares superior e inferior. Las articula-
atrás, hacia afuera y ligeramente hacia arriba, y las in-
feriOres todo lo· contrario. Teóricamente, esta orienta-
ción de las carillas conferiría una gran capacidad de
rotación a las vértebras dorsales, pero sin embargo la
rotación se encuentra muy restringida debido a la exis-
tencia de las costillas. Las apófisis transversas son sin-
gulares, ya que en su superficie anterior disponen de
una pequeña carilla articular para la articulación con
la carilla que el tubérculo de la costilla posee en su
cara posterior. La relación existente entre las articu-
laciones costovertebral y costotransversa influye enor-
memente en el tipo y en la amplitud de movilidad de
la costilla. Las caras posteriores de. las apófisis trans-
ra el diagnóstico estructural de las disfunciones del
raquis dorsal. Las apófisis espinosas se proyectan ha-
cuentran fuertemente su¡ierpuestas unas sobre otras
(véase la regla del 3 en el Capítulo 5).
Vértebras dorsales atípicas
Las vértebras dorsales atípicas son las de transición
entre los raquis cervical y dorsal y los raquis dorsal y·
lumbar._ Dl tiene las apófisis transversas más anchas'·
de tocia la columna dorsal. La parte externa de su
cuerpo vertebral dispone de una carilla articular para
la articulación con la cabeza de la primera costilla.
Aunque la orientación de la articulación inter~poiisa-
ria_ inferior es típicamente dorsal, l¡i. orientación de la
superior es de transición con la columna cervical y
puede tener características típicamente cervicales. D 1
también representa el cambio en el sentido de la
214 Principios y práctica de la medicina manual

curva anteroposterior entre el raquis cervical y el dor-
sal. La disfunción de Dl afecta profundamente a la
capacidad funcional de la entrada torácica y de sus
correspondientes estructuras.
En Dl2 se localiza la transición a la columna lum-
bar. La orientación de las articulaciones interapofisa-
rias superiores es, por lo general, típicamente dorsal,
mientras que la de las articulaciones interapofisarias
inferiores tiende a las características lumbares. Existe
una única carilla en cada uno de los lados externos
del cuerpo vertebral, para la articulación con la 12.'
costilla. Las apófisis transversas.son bastante cortas y
rudimentarias y son difíciles de palpar con claridad.
Es en este nivel donde se produce el cambio de la
curva an teroposterior, de la cifosis dorsal a la lordosis
lumbar. Constituye un lugar de cambio en la movili-
dad de dos zonas de la columna y un punto de dis-
función habitual.
Cifosis dorsal
Normalmente, la cifosis dorsal es una suave curva de
convexidad posterior, sin zonas llamativas de au-
mento de la convexidad o de «aplanamiento». La ob-
servación de «zonas planas» en la cifosis dorsal debe-
ría alertar al examinador, para evaluar cuidadosa-
mente esta zona a la búsqueda de disfunción somática
vertebral no-neutra, tipo II. La cifosis dorsal cambia
en sus extremos superior e inferior (en las zonas de
transición), para transformarse en las lordosis cervi-
cal y lumbar. Por esta razón, es frecuente que los seg-
mentos superiores del raquis dorsal se consideren co-
mo parte del raquis cervical, mientras que los seg-
mentos inferiores se contemplan como una extensión
del raquis lumbar. Muchas técnicas para la disfunción
cervical son perfectamente aplicables y efectivas en el
raquis dorsal superior y muchas técnicas lumbares
son eficaces en el I'aquis dorsal inferior.
neutra (tipo I). Si primero se realiza la rotación, en
presencia de una cifosis dorsal normal, la inclinación
y la rotación se producen hacia el mismo lado, de
acuerdo con la mecánica vertebral no-neutra (tipo
II). Dl-D3 siguen fundamentalmente la mecánica ver-
tebral.Jl.Q-_neutra, por prqximidad y «simpatía» con el
raquis cervical inferior.
A pesar de lo complejo de su movilidad, la evalua-
ción clínica evidencia que el raquis dorsal puede su-
frir disfunciones no-neutras ( tipo II) de un segmento
aislado, así como disfunciones neutras de grupo
(tipo I). Los exámenes general y detallado pueden
conducir al examinador a un diagnóstico segmenta-
rio preciso en el raquis dorsal. La identificación del
segmento disfuncional se inicia palpando cambios
en las partes blandas, como hipertonía en la masa
muscular erectora espinal del cuarto estrato, la cual
se descubre palpando en el surco medial existente en-
tre las apófisis espinosas y el músculo dorsal largo. La
hipertonía muscular palpable de las capas musculares
más profundas, como el multífido o los transverso-
costales, es patognomónica de disfunción segmenta-
ria de .la movilidad vertebral a ese nivel (fig. 14.1).
PRUEBAS DE MOVILIDAD
Las pruebas de movilidad vertebral y el diagnóstico de
restricción de la movilidad vertebral se describen en
el Capítulo 6. El test más útil es monitorizar el cambio
en la relación de una pareja de apófisis transversas a
lo largo del arco de flexo-extensión. Para el raquis
dorsal superior, de D 1 a D5, se introduce flexión y ex-

MOVILIDAD DEL RAQUIS DORSAL

La unión de las costillas a través de las articulaciones

costovertebrales y costotransversas reduce la amplitud
de movilidad de la columna dorsal. Los segmentos
dorsales disponen de movimientos de flexión y ex-
tensión, así como movimientos acoplados de inclina-
ción y rotación hacia el mismo lado, o hacia lados
opuestos. El acoplamiento de la inclinación y la rotas
ción en el raquis dorsal es complejo, ya que depende
de muchos factores, incluyendo el hecho de .si los seg-
mentos implicados se encuentran por encima o por
debajo del ápex de la cifosis dorsal, o de si primero se
realiza la inclinación o la rotación. La norma general
es que si se efectúa la inclinación con la columna dor-
sal en posición neutra, la rotación se produce hacia el Figura 14. l.
lado contrario, siguiendo una movilidad vertebral Palpación de musculatura hipertónica del cuarto estrato.
 Capítulo 14 Columna dorsal 215

tensión activa del cuello, mientras el operador moni- El diagnóstico estructural se ve notablemente di-
toriza el comportamiento de la pareja de apófisis ficultado cuando existe una escoliosis estructural pri-
transversas. Con una restricción no-neutra (tipo II) maria en la columna dorsal. Los segmentos implica-
en extensión, rotación e inclinación (ERS), la apófisis dos en una escoliosis primaria se comportan como
transversa de un lado será más prominente durante la una disfunción grupal neutra (tipo I). Normalmente
:flexion; rh\énfras que ambas seráíi-,simétricas durante. ·--.Jos pacientes en este estado no se quajan de mucho
ia extensión. En una restricción no neutra (tipo· U) en
0
dolor de espalda, basta que sufren un episodio tra~-
flexión, rotación e inclinación (FRS), una de las apó- máticorelativamente poco importante. A partir de es-
fisis transversas se hace prominente durante la,exten- te momento el dolor y la restricción de movilidad se
sión, mi~ntras que se hace· simétri<;:a con su compa-. hacen. bastante. evidentes. En est~ situa~~óp, lo q1:,1e
riera duraríte la flexión. En presencia de uná disfun- sllele encontrarse es una disfunción no-neutra (ti-
ción grupal neutra (tipo I), las apófisis transversas de po JI) dentro de la curva escoliótica. El diagnóstico
"'fres-o rilas·vértebras ñaceñ· prófuiñBH:1:,:ei!-Ul1·lada:-· · de estas·disf1mciones no·neutras·-(tipo II) es bastante ........ ,, .
En todo el arco de flexo-extensión es posible que las- · dificil,,pero si el examinador se-toma la.molestia de
apófisis transversas cambien un poco, pero nunca lle- buscar segmento por segmento, es muy probable que
gan a estar simétricas. encuentre ufia disfunción somáti.ca vertebral no-neu-
. En el raquis dorsal medio e inferior, la explora- tra en un segmento de la curva .. Lo que habitual-
dó~ se lleva a cabo, o bien en 'sedestad.ón, haciendo merite suele· observarSe ·es un segmento móvil que
que el paciente asuma las tres posiciones, de flexión, presenta rotación hacia la concavidad. Para estable-
neutra y de extensión, o bien combinando la sedesta- cer el diagnóstico de la existencia y localización de
ción y el decúbito prono, usando las tres posiciones una disfunción no-neutra en la curva principal re-
de flexión máxima en sedestación, prono· neutro y sulta_ valioso el hallazgo de hipertonía en la muscula-
prono apoyado (esfinge). tura del cuarto estrato a ese nivel.
 -77í,",'
i•,;
1

216 Principios y práctico de lo medicino manual

Columna dorsal 4. El operador sigue las apófisis transversas a través

del arco de flexión mientras pide al paciente que
Columna dorsal superior (D1-5)
mire al suelo (fig. 14.4).
Diagnóstico Nota: Es más sencillo seguir las apófisis transversas
1. Paciente sentado en la camilla. El operador de pie durante la extensión que durante la flexión.
detrás de él.
· 5. Se·realiza el diagnóstico- apropiado de aisfüñcKin-·
2. Los pulgares del operador palpan la parte posterior somática de un determinado segmento vertebral
de las apófisis transversas del segmento que se ex- basado en el comportamiento de las apófisis trans'.
plora (fig. 14.2). versas en la extensión, posición neutra y flexión.
3. El operador sigue las dos apófisis transversas en el
recorrido de extensión, tras pedir al paciente que mi-
re hacia el techo (fig. 14.3).

,,

Figura 14.2. Figura 14.4.

Figura 14.3.

Diagnóstico de la columna dorsal
Columna dorsal media e inferior
Proceso dinámico
1. Paciente sentado en la camilla, con el operador de
pi!':_detrásde él.
2. El operador palpa 1~ parte posterior de liÍ paréja de
apófisis transversas del segmento que se pretende
diagnosticar (fig. 14.5),
3. Se pide al•·paciente que mire hacia el-techo .y. que
arquee la ·espalda empujando el abdomen hacia
Figura 14.!í.
Figura 14.6.
Capítulo )4 Columna dorsal 217
adelante, mientras el operador sigue las apófisis
transversas en el movimiento de extensión
(fig. 14.6).
4. Se pide al paciente que deje caer la espalda y fle-
xione el tronco mientras el operador acompaña las
apófisis _tr§lnsversas haciala flexión (fig .. 14.7).
5. El· operador evalúa el comportamiento de las apófi-
sis transversas en el arco completo de flexo-exten-
sión, estableciendo el diagnóstico de disfunción
.. somática de tipo ERS o .FRS de un determinado .
segmento vertebral.
Figura 14.7.

218 Principios y práctico de lo medicino manual
Diagnóstico de la columna dorsal
Las Tres posiciones estáticas para columna dorsal
media e inferior
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla. El ope-
rador de pie. a un Jada, palpando con sus pulgares
unápareja de apófisis fransversas (fig. 14.8).
2. El operador monitoriza la cara posterior de las dos
apófisis transversas en la posición de extensión
(prono apoyado) (fig. 14.9).
3. El operador evalúa la pareja de apófisis transversas
en1a posición estática de flexión (fig. 14.7).
4. Se comprueba la posible existencia de una disfun-
ción vertebral no-neutra en un determinado seg-
mento, comparando el comportamiento de la pareja
de apófisis transversas en las tres posiciones está-
ticas: neutra, extensión y flexión.
Figura 14.8.
--7'"-
l
i
'
TÉCNICA DE MEDICINA MANUAL
PARA LA DISFUNCIÓN
DE LA COLUMNA DORSAL
En la secuencia de tratamiento de un paciente con
múltiples zonas de disfu11cióg__somática se del:,e_tratar
la columna:· dorsái a;,tes que las costillas. Esta
regla fundamental solamente se incumple cuando la
resolución de las disfunciones de la jaula costal ayu-
de al proceso de tratamiento de las disfunciones de la
columna dorsal. La mayoría de las maniobras de ener-
gía muscular para disfunciones somáticas de la
columna dorsal, se realizan con el paciente en sedes-
tación, pero pueden ser adaptadas a la posición hori-
zontal, en los diferentes decúbitos. Igual que en la
columna cetvical, las técnicas de energía muscular se
realizan por lo general como intervención inicial. Si
la maniobra de energía muscular resulta ineficaz y el
proceso de diagnóstico estructural nos muestra la exis-
tencia de restricciones crónicas profundas de la movi-
lidad, debidas a las estructuras articulares y periar-
ticulares, entonces estaría indicada una técnica de
movilización con impulso.
 Capítulo 74 Columna dorsal 219

Columna dorsal 2. La mano izquierda del operador monitoriza el seg-

Téc.nica de energía muscular mento D4-5, con el dedo índice izquierdo en el es-
pacio interespinoso y el dedo medio izquierdo sobre
·u1-5
la parte posterior de la apófisis transversa izquierda
Sedestación (Ejemplo: D4-5) de D4 (fig. 14.1 O).
Diagnóstico ... . . 3. -La man·o derecha del operador se coloca sot>re la ,,
. Posición: Extensión, rotación izqúierda, inclina- cabeza del paciente y el tronco se apoya contra la
ción izquierda (ERS;) · ¡:Jarte posterior del cuerpo del paciente.
Restricción de movilidad: Flexión, rotación de- 4. · El operador introduce flexión en el segmento
recha, inclinación derecha • D4-5 haciendo uria traslación hacia detrás· del
1. Paciente sentado en la camilla, con el operador cuerpo del paciente, localizada en el nivel D4-5
detrás. (fig:_14.11). _

Figura 14.10. Figura 14.11.

220 Principios y práctica de la medicino manual

5. Se alcanza la barrera a la inclinación derecha y a la 7. Después de la relajación, el operador busca la nue-

rotación derecha del segmento 04-5 realizando una va barrera a la flexión, inclinación derecha y rotación
traslación del tronco, de derecha a izquierda, focali- derecha y el paciente ejecuta de tres a cinco repeti-
zada en.el nivel 04-5 (fig. 14.12). ciones de la contracción isométrica (fig. 14.14).
6. El operador resiste la extensión, la inclinación izquier- 8. Se vuelve a examinar.
da, o la rotación izquierda de la cabeza del paciente
con la mano derecha (fig. 14.13), manteniendo la
contracción isométrica durante 3-5 segundos.

Figura 14.12.

Figura 14.13. Figura 14.14.

 Capítulo 14 Columna dorsal 221

Columna dorsal 3. La mano y antebrazo izquierdos del operador con-

trolan la cabeza y el cuello del paciente, con el tron-
Técnica de energía muscular
co del operador apoyado contra la parte poste-
D1-5 rior del lado izquierdo del tronco del paciente
Sedestación (Ejemplo: D2-3) (fig. 14.16). La mano izquierda del operador introdu-
ºi1:1gnósU9() . ce una ligera rotación derncha para abrir la_ articu-
-.... '• ., . lación interapofisaria derechádel nivel D2-i ·
·· Posición: Flexión, inclinación i:,;quierda, rota-
ción izquierda (FRS,)
Restricción de movilidad: extensión, inclinación 4. El operador traslada el tronco hacia delante. colo- ..
derecha y rotación derecha cando el pulgar sobre la zona ínter.escapular media
o inferior. Se pide al paciente que meta la barbilla
1. Paciente sentado y operador de pie detrás de él.
y que lleve la cabeza en traslación posterior, lo-
............. 2.. Eldedo.índice de.la.manodernGl:la de,operadorpal• · .calizando -la extensión en el Aivel 02-3 (fig. 14.17),
pa el espacio entr~ _D2 y D3, mientras. el dedo medio La traslación de derecha a izquierda permite alcan-
derecho palpa la apófisis transversa derecha de D2 zar las barreras de inclinación y de rotación a la
(fig. 14.15). derecha.

Figura 14.15. Figura 14.17.

Figura 14.16.
 7

222 Principios y práctica de la medicina manual

5. Se dan instrucciones al paciente para que realice

una contracción isomét.rica suave, durante 3-5 se-
gundos, hacia la flexión, la inclinación izquierda, o la
rotación izquierda de cabeza y .cuello, contra la re-
sistencia que el operador ejerce con su mano y su
antebrazo izquierdos.
6. Tra.s la relajación, se busca una nueva barrera a la
extensión, inclinación derecha y rotación derecha y
se pide al paciente que repita la contracción isomé-
trica entre tres y cinco veces {fig. 14.18).
7. Se reexamina.

Figura 14.18.
 Capítulo 74 Columna dorsal 223

Columna dorsal 3. La mano derecha del operador controla la cabeza

del paciente y estabiliza el mquis cervical (fig. 14.20).
Técnica de energía muscular
4. Se efectúan inclinación izquierda y rotación derecha
D1-5 por medio de una traslación de izquierda a derecha
Sed estación inducida por el pulgar izquierdo del operador
(fig. 14,21).
Diagnóstico
5.. Se solicita al paciente que incline la cabeza hacia la ...
Posición: FlexD-extensión neutra, inclinación • derecha contra la resistencia ofrecida por la mano y
derecha, rotación izquierda el antebrazo derechos del operador (fig. 14.22), du-
(NS,R;) o (EN;). rante 3-5 segundos.
Restricción de movilic;lad: Inclinación izquierda, 6. Después de la relajación, se buscan de nuevo las
rotación derecha .. barreras a inclinación izquierda y rotación derecha y
·· el paciente repite la contracción isométrica hada la
1. Paciente sentado recto, con el operador de pie inclinación derecha.
detrás de él. 7. Se realizan de tres a cinco repeticiones de las con-
2. El pulgar izquierdo del operador se coloca en el tracciones isométricas.
ápex de la convexidad izquierda (fig. 14.. 19). · 8 .. Se vuelve a examinar.

Figura 14.19. Figura 14.21.

Figura 14.20. Figura 14.22.

224 Principios y práctico de lo medicino manual

Columna dorsal cho con la mano izquierda y manteniendo el hombro

Técnica de energía muscular
D5-12
Sedestación (Ejemplo D8-9)
Diagnóstico
Posición: Extensión, rotación derecha, inclinación
derecha (ERS,)
Restricción de movilidad: Flexión, inclinación
izquierda, rotación izquierda
1. Paciente sentado con el operador detrás
2. El paciente se coge el hombro derecho con la mano
izquierda. El brazo izquierdo del operador controla
el tronco del paciente, cogiéndole del hombro dere-
izquierdo del paciente bajo la axila izquierda del
operador (fig. 14.23).
3. El índice derecho del operador monitoriza el espa-
cio interespinoso de D8-9, y el dedo medio dere-
cho monitoriza la apófisis transversa derecha de D8
(fig. 14.24).
4. Se aborda la barrera de flexión por medio de una
traslación de adelante a detrás del tronco del pa-
ciente, localizándola en el nivel D8-9 (fig. 14.25).
5. Las barreras a la inclinación izquierda y a la rotación
izquierda se alcanzan por traslación del tronco del
paciente de izquierda a derecha, localizada en el
nivel qs-9 (tig. 14.26).

Figura 14.23. Figura 14.25.

Figura 14.24. Figura 14.26.

 Capítulo l 4 Columna dorso/ 225

6. Se pide al paciente que realice una contracción iso-

métrica hacia la inclinación derecha, contra la resis-
tencia ofrecida por la mano y el brazo izquierdos del
operador, durante 3-5 segundos {fig. 14.27).
7. Tras la relajación, se busca la nueva barrera motriz
en las tres direccione&y el paciente realiza dí3 trf!s.a.·.
cinco repetíciones de las contracciones is9métricas.
8. Se vuelve a explorar.
Nota: Esta misma técnica puede adaptarse para el
raquis lumbar superior. . . . ..

Figura 14.27.
226 Principios y práctico de la medicina manual

Columna dorsal monitoriza el espacio interespinoso de 08-9, mien-

tras que el dedo medio hace lo propio con la apófi-
Técnica de energía muscular
sis transversa derecha de 08 (fig. 14.28).
05-12 (Ejemplo: 08-9)
3. Con la espalda recta y en posición neutra se efec-
Diagnóstico
túa rotación izquierda de 08-9 por medio de una
Posición: flexión, rotación derecha inclinación traslación de derecha a izquierda. de 08-9; dejando
derecha (FRSd) el paciente caer su hombro derecho y cambiando
Restricción de movilidad: Extensión, inclinación el peso del cuerpo a la zona glútea izquierda
(fig. 14.29).
izquierda, rotación izquierda
4. Se pide al paciente que haga una contracción iso-
1. Paciente sentado con el operador detrás.
métrica hacia la inclinación izquierda, contra la re-
2. La mano izquierda del operador controla el tronco sistencia ofrecida por la mano izquierda del opera-
del paciente a través de un contacto sobre el hom- dor. Esta operación se repite dos o tres veces con la
bro izquierdo. El dedo índice derecho del operador intención de aumentar la rotación izquierda de 08.

Figura 14.28. Figura 14.29.


5. A continuación se buscan las barreras a la in-
clinación izquierda y a la extensión, haciendo
descender el hombro izquierdo del paciente y pi-
diéndole que desplace el peso de su cuerpo
hacia la zona glútea derecha, siguiendo para
ello l_as. irn,t,rucciones del• operad.or de proyectar .
el abdomen en dirección a la rodilla derecha
(fig. 14.30).
6. Se pide al paciente que empuje con el hombro
izquierdo hacia arriba (intento de inclinación- de-
. recha) o hacia delante (intento de rotación dere-
cha) de tres a cinco veces, de 3 a 5 segundos
cada vez:
Figura 14.30.
Figura 14.31.
Capítulo 14 Columna dorsal 227
7. Después de cada contracción se vuelven a buscar
las barreras de extensión, inclinación izquierda y
rotación izquierda, proyectando para ello el abdo-
men hacia la rodilla derecha y trasladando el tron-
co de izquierda a derecha hasta el nivel D8-9.
8. ·Seguid_amenté se devuelve el tronco del paciente a
la línea media, bloqueando el segmento D9 con la
mano derecha del operador (fig. 14.31).
9. El operador resiste la flexión del tronco del pacien-
. ie con su brazo· izquierdo por delante de los hom- ·
bros de éste (fig. 14.32).
.. 1O. Se vuelve a examinar.
Figura 14.32.
228 Principios y práctico de lo medicino manual
Columna dorsal
Técnica de energía muscular
05-12
Disfunción grupal
Diagnóstico
Posición: Flexión-extensión neutra, inclinación
izquierda, rotación derecha (NS;R,) o (EN,).
Restricción de movilidad: Inclinación derecha,
rotación izquierda.
1. Paciente sentado con el operador detrás.
2. El pulgar derecho del operador se sitúa en el ápex
de la convexidad derecha ejerciendo un vector de
fuerza anteromedial (fig. 14.33).
3. El paciente se coge el hombro derecho con la mano
izquierda, y el operador lleva el brazo izquierdo por
Figura 14.33.
Figura 14.34.
debajo de la axila izquierda del paciente, hasta el
hombro derecho de éste (fig. 14.34).
4. Con el raquis en posición neutra se alcanzan las
barreras a la inclinación derecha y a la rotación iz-
quierda, por medio de un movimiento de traslación
de derecha a izquierda ·a la altura del ápex de la
convexidad (fig. 14.35).
5. El brazo izquierdo del operador resiste una contrac-
ción isométrica, de 3 a 5 segundos de duración, rea-
lizada por el paciente en el sentido de la inclinación
izquierda (fig. 14.36).
6. Después de cada contracción isométrica se busca una
nueva barrera a la inclinación derecha y a la rotación
izquierda, y el paciente repite de tres a cinco veces la
contracción isométrica hacia la inclinación izquierda.
7. Reexaminar.
Figura 14.35.
Figura 14.36.

Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
01-5
Sedestación (Ejemplo: 03-4)
Diagnóstico
Posición: Extensión, rotación izquié"rda, inclinación
izquierda (ERS,)
Restricción de movilidad: Flexión; rotación derecha,
inclinación derecha
··1 . Paciente sentado, con el operador de pie detrás de el.
2. La mano y el antebrazo izquierdos del operador
controlan la cabeza y el lado izquierdo del cuello del
paciente. La mano derecha del operador se coloca
sobre la base del cuello derecha, con el pulgar en
Figura 14.37.
Figura 14.38.
Capítulo /4 Columna dorsal 229
contacto con el lado derecho de la apófisis espiflosa
de 03 (el segmento superior de la unidad móvil ver-
tebral disfuncional) (fig. 14.37).
3. La mano izquierda del operador efectúa flexión,
inclinación derecha y rotación derecha de la cabeza
y el cuello_ del paciente, por medio de una traslaciórf
de delante a detrás y de derecha a izquierda locali-
zadas en el nivel 03-4 (fig. 14.38).
4. Cuando se han alcanzado todas las barreras, se
aplica un impulso de alta velocidad y baja amplitud,
empujando con el pulgar derecho del operador con-
Ita la ¡,pófisis espinosa, en un. movimiento de trasla-
ción de derecha a izquierda (fig. 14.39).
5. Se vuelv¡, a examinar.
Figura 14.39.
230 Principios y práctica de la medicina manual
Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
D1-5
Sedestación
Diagnóstico (Ejemplo D3-4)
Posición: Flexión, inclinación izquierda, rota-
ción izquierda (FRS;)
Restricción de movilidad: Extensión, inclinación
derecha, rotación derecha.
1. Paciente sentado y operador de pie detrás de él. El
operador puede poner su pie izquierdo sobre la
camilla, dejando que el brazo izquierdo del paciente
cuelgue por encima del muslo del operador.
2. La mano y el antebrazo izquierdos del operador
controlan el lado izquierdo de la cabeza·y el cuello
Figura 14.40.
Figura 14.41.
del paciente. La mano derecha del operador se po-
ne en el lado derecho de la base del cuello, con el
pulgar en contacto con el borde derecho de la apó-
fisis espinosa de D3 (la vértebra superior del seg-
mento móvil vertebral disfuncional) (fig. 14.40).
3. La mano y el antebrazo izquierdos del operador rea-
lizan extensión, inclinación derecha y rotación dere-
cha de la cabeza y el cuello del paciente hasta D3-
4, por medio de una traslación de atrás a delante y
de derecha a izquierda (fig. 14.41 ).
4. Una vez alcanzadas las barreras a la extensión,
inclinación derecha y rotación derecha, se aplica un
impulso de alta velocidad y baja amplitud de dere-
cha a izquierda, a través del contacto del pulgar
sobre la apófisis espinosa de D3 (fig. 14.42).
5. Reexaminar.
Figura 14.42.

Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
D1-5
Sedestación (Ejemplo D1-4)
Diagnóstico: Disfunción _de Gru_po (tipo 1)
Posición: Flexo-extensión neutra, inclinación . ·
derecha, rotación izquierda (NS,R,) o (EN.;) · fuerza anteromedial (fig. 14.44).
Restricción de movilidad: Inclinación izquierda, 4.
rotación derecha ..
f. Paciente sentado y operádor detrás de él. El ·opera'
dar sube el pie derecho a la camilla y cuelga el bra-
zo derecho del paciente por encima de su muslo.
2. La mano y el antebrazo·derechos del operador con-
trolan.la cabeza y el lado derecho del cuello del pa-
ciente. La mano izquierda del operador se coloca
Figura 14.43.
Figura 14.44.
Capítulo l 4 Columna dorsal 231
sobre la base izquierda del cuello del paciente, con
el pulgar izquierdo en el espacio inlertransverso
entre D2 y D3 (fig. 14.43).
3. La mano y el antebrazo derechos del operador efec-
túan inclinación izquierda y rotación derecha, focali-
zacias en. eJ ápex de la convexidad izquierda a tra-
vés del pulgar izquierdo, que aplica un vector de
Se buscan las barreras a la inclinación izquierda y a
la rotación derecha, por medio _de un movimiento de
traslación de izquierda a derecha de la mano y el
antebrazo izquierdos del operador (fig. 14.45).
5. La mano y el pulgar izquierdos del operador aplican
un impulso de alta velocidad y baja amplitud en direc-
ción anteromedial,
., de izquierda a derecha (lig. 14.46).
6. Se vuelve a explorar.
Figma 14.45.
Figura 14.46.

232 Principios y práctico de lo medicino manual
Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
D1-5
Decúbito prono (Ejemplo D3-4)
Diagnóstico
Posición: Flexión, rotación izquierda, inclina-
ción izquierda (FRS;)
Restricción de movilidad: Extensión, rotación
derecha, inclinación derecha.
1. Paciente en decúbito prono, con el operador de pie
a la cabecera (fig. 14.47).
2. Las manos del operador desplazan la barbilla del
paciente a la derecha (induciendo inclinación dere-
cha) y giran la cara hacia la derecha (fig. 14.48).
Figura 14.47.
Figura 14.48.
-r
3. Se coloca el pisiforme derecho del operador sobre
la apófisis transversa derecha de D4 (vértebra infe-
rior del segmento móvil disfuncional) (fig. 14.49).
A. La mano derecha del operador, a través de su con-
tacto con el pisiforme, aplica un impulso de alta
velocidad y-baja amplitud, mientras la: mano izquier-
da del operador estabiliza la cabeza y el cuello del
paciente en inclinación derecha y rotación derecha.
La dirección del impulso es ventral, haciendo que
D4 gire a la izquierda con extensión, lo cual provo-
ca el cierre de la articulación interapofisaria derecha
en el nivel D3-4.
5. Se reexamina.
.,
Figura 14.49.

Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
D1-5
Decúbito prono (Ejemplo: Disfunción grupal D1-4)
Diagnóstico
· Posición: ·.Flexo-extensión. neutra, inclinación
der?cha, rotación izquierda (NS,R;) o (EN;).
Restricción de movilidad: inclinación izquierda,
rotacion derecha.
1. Paciente en decúbitO prono y operador_ de pie, con:
trolando la cabeza del paciente (fig. 14.50) .
. .2. Manteniendo la barbilla en la línea me<;lia,. la iji_ano
. izquierda del operador introduce inclinación izquier-
da y rotación derecha hasta él ápex de Ta disfünéión
de grupo (fig. 14.51).
Figura 14.50.
Figura 14.51.
Capítulo 14 Columna dorsal 233
3. Con el pulgar derecho en el espacio intertransverso de
D2-3 se lleva a cabo un impulso de alta velocidad y
baja amplitud, bien por medio de un impulso antera-
medial del pulgar, mientras la mano izquierda mantie-
ne estables el cuello y la cabeza del paciente, o bien
por medio de una exageración de la inolinación izquier-
da y la;rotación derecha .de la cabeza y el cuell0 del
paciente, realizada por la mano izquierda del operador
. contra el fulcro representado por su pulgar derecho.
4. Alternativamente,· el contacto en el espacio inter-
transve_rso izquierdo de D2-3 puede realizarse con
y:
· el pisifórme derecho del operador o bien aplicar el
impulso a través de este contacto, o utilizarlo como
· fulcro, fa\ y como se describe en el apartado anterior
· para el-contacto con el pulgar (fig. 14.52).
5. Se vuelve a examinar.
Figura 14.52.
234 Principios y práctico de lo medicina manual

Columna dorsal 3. El pisiforme derecho del operador contacta con la

Técnica de movilización con impulso apófisis transversa derecha de D6, ejerciendo una
compresión en dirección anterior que induce rota-
D5-10
ción izquierda en dicho nivel (fig. 14.54).
Decúbito prono (Ejemplo 06,,7)
Diagnóstico 4. La barrera restrictiva se alcanza por medio de un
movimi.ento caudal del. pisiforme izquierdo y un mo-
Posición: Flexión, rotación derecha, inclinación vimiento anterior del derecho.
derecha (FRS,)
5. Se ejecuta el impulso de alta velocidad y baja ampli-
Restricción de movilidad:· Extensión, rotación
tud empujando con ambas manos en dirección ven-
izquierda, inclinación izquierda.
tral, lo cual introduce extensión, inclinación izquier-
1. Paciente en decúbito prono y operador de pie al la- da y rotación izquierda de D6 (fig. 14.55).
do izquierdo del paciente. 6. Reexaminar.
2. El pisiforme izquierdo del operador contacta con la
cara superior de la apófisis transversa izquierda de
D6 en dirección caudal (fig. 14.53).

Figura 14.53. Figura 14.55.

Figura 14.54.
 Capítulo 74 Columna dorsal 235

Columna dorsal 3. Una colocación alternativa de los brazos consiste en

Técnica de movilización con impulso
D3-12
Decúbito supino
Principios de la técnica_
Principio t ..-Construcción det br~zo de paÍanca
1. Paciente en decúbito supino y operador de pie a un
lado.
2. El pacie·nte cruza los bratbs sobre erpecho cogien-
do con cada mano el hombro contrario. El brazo que
queda por encima es el del lado opuesto al que se
encuentra el operador (fig. 14.56). ·
hacer que el paciente entrelace ambas manos por
detrás del raquis cervical (no de la cabeza). Esta po-
sición es especialmente útil en la región dorsal infe-
rior (fig. 14.57).
4. Una tercera alternativa consiste en cruzar hasta el
hombro contrario tan sólo el blazo opuesto ál lado
del operador (fig. 14.58).
5. Erl-la cuarta alternativa el paciente se coge el hom-
bro derecho con la rnano izquierda y el codo. iz-
quierdo con la mano derecha (fig. 14.59).

Figura 14,56. Figura 14.58.

Figura 14.57. Figura 14.59.

236 Principios y práctica de ta medicina manual
Principio 2. Establecer el fulcro
1. La mano se coloca con la intención de controlar la
vértebra inferior del segmento móvil vertebral dis-
funcional. Las apófisis espinosas se sitúan en la pal-
ma de la mano y el .pulgar se pone al lado de las
apófisis espinosas en paralelo a la columna
(fig. 14.60).
2. Una segunda alternativa consiste en colocar a un
lado de las apófisis espinosas los dedos del 2.s al
5_s flexionados, y en el otro lado de las apófisis
espinosas se colocan las eminencias tenar e hipo-
Figura 14.60.
Figura 14.61.
tenar (fig. 14.61 ). Esta posición de la mano suele
ser incómoda tanto para el paciente como para el
operador.
3. En la tercera opción se coloca el dedo índice, con
las articulaciones interfalángicas flexionadas, en la
apófisis transvers·a:ae la vértebra inferior y la articu-
lación metacarpofalángica del pulgar en la apófisis
transversa del otro lado {fig. 14.62). Se recomienda
esta posición ya que permite el contacto de la emi-
nencia tenar contra el cuerpo de una costilla que
pueda presentar una disfunción, asociada con dis-
funciones no-neutras (ERS) del raquis dorsal.
Figura 14.62.
 Capítulo 14 Columna dorso/ 237

Principio 3. Localización del brazo de palanca 3. El operador coloca la mano-fulcro bajo el tronco del
en el fulcro paciente, situándola en la vértebra inferior del seg-
1 . El operador hace rodar al paciente hacia él para mento móvil disfuncional.
colocar el fulcro en la vértebra inferior del segmento 4, Se devuelve al paciente a la posición neutra en la
móvil disfuncional. línea media, localizando la tensión en el fulcro a tra-
2. Sl:l devuelve al paci¡mte a .1:cr.posición .neutra. y e1 · · vés. del brazo de palanca. La mano cefálica del ope-
operador toma.contácto con sii cuerpo sobre el b.ra- · rador controla la ·cabeza y el cuello del pacienie para
zo ..de palanca, es decír sobré .los brazos cruzados . introducir flexión (fig. 14.64).
del paciente. La mejor zona de. contacto es. el epi- 5. El operador flexiona la columna dorsal hasta la vér-
gastrio. SeLha de teper cuida_g9 de no comprimí[ la ,·tebra superior de la unidad motora vertebraLdisfun-
jaula torácica·del operador o, ·en el caso de que,el cional (fig.· 14.65):
operador .sea mujer, las. mamas. _Se puede utilizar
una. toalla. plegada o una almohada .pequeña para 6. Se ejecuta un impulso de alta velocidad y baja
acolchar los codos del paciente cuando contactan . amplitud dejando caer el peso del operador, a través
contra el tronco del operador .(fig. 14.63). --del brazo:de palanca, sobre·e1 fulcro, con una ligera
· exagerac¡ióri de la posición de flexión del paciente.
Principio 4. Focalización del impulso
7. Se vuelve a explorar.
1. El fulcro sujeta el segmento inferior, de manera que
el segmentó superior se pueda mover en la direc-
ción que interese para-alcanzar la barrera.·
2. La iuerza impulsiva se dirige Jiacia la cara superior
del-fulcro. ·
ColÚltina dorsal
Técnica de movfü~ación con impulso
D3º12
Decúbito süpino
Díi:fgnósticó"
Posición: Extensión bilateral (las dos articula-
ciones-imbricadas)
-Restricción de movilidad: Flexión en el plano
sagital
1. Paciente en decúbito supino y operador de pie en un
lado.
2. Se construye el brazo de. palanca cruzando .ambos.
brazos sobre el pecho (o con.cualquiera de las alter-·
nativas previamente descritas).
Figura 14.64.

Figura 14.63. Figura 14.65.

238 Principios y práctico de lo medicino manual

Columna dorsal 4. Se vuelve a poner al paciente en la línea media y

Técnica de movilización con impulso el operador controla la parte superior dél tronco el
cuello y la cabeza del paciente. '
D3-12
Decúbito supino 5. El_paciente flexiona la parte superior del tronco has-
... Diagnóstico ta recién sobrepasado el fulcro (fig. 14.66) .

Posición: Flexión bilateral (las dos articulacio- 6. ·E¡ operador deja caerTá cabeza, ei cuelloylá parte
nes desimbricadas) superior del tronco hada la extensión justamente
hasta sobrepasar el fulcro.
Restricción de movilidad: Extensión en el plano
sagital 7. Un impulso de alta velocidad y baja amplitud, apli-
cado por el cuerpo del operador contra el brazo de
1. Paciente en decúbito supino y operador de pie a un
palanca, lleva el segmento superior hacia la exten-
lado.
sión sobre el fulcro (fig. 14.67).
2. Se construye el brazo de palanca cruzando los bra-
8. Reexaminar.
zos a través del pecho del paciente, cogiendo cada
uno de los hombros con la mano contraria. .,
3. La mano del operador se coloca como fulcro bajo el
segmento inferior de la unidad motriz vertebral dis-
funciona\.

Figura 14. 66. Figura 14.67.

 Capítulo J4 Columna dorsal 239

Columna dorsal 4. El paciente es devuelto a la posición neutra y se

Técnica de movilización con impulso localiza la tensión sobre el fulcro a través del brazo
de palanca
D3-12
Decúbito supino 5. La mano izquierda del operador realiza flexión, incli-
Diagnóstico (Ejemplo: D4-5) nación derecha y rotación derecha del cuello
' ··,~ .. . . y _de \¡,._ pa,_rte superior del raquis dorsal hasta D4
Po.sición: Extensión;- rotát:íón:itquierda;inclina- (lig. 14.68). .
ción izquierda (ERSI) · '' ·
6. El peso del,.,werpo del operador aplica un impulso
Restricción de movilidad:· Flexión, rotación de- de -alta velocidad y baja amplitud sobre el brazo de
recha, inclinación derecha ·· · ·
palanca en dirección a_\ fulcro, produciendo flexión,
1. Pacie~te én dec6bito supihó, eón at operador<le pie · inclinación derecha y · rotación derecha de D4 y
al lado derecho del paciente. apertura de la articulación interapolisaria izquierda
2. El paciente éoristruye· er brazo· de :palanca cruzando (lig.14.69).
· sus brazos sobre el _pecho. 7. Reexaminar._
3. La mano derecha del operador construye el fulcro
bajo las dos apófisis transversas de D5.

Figura 14.68. Figura 14.69.

240 Principios y práctica de lo medicino manual
Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
03-12
Decúbito supino
Diagnóstico. (Ejemplo: Disfunción de .gcupo03-6)
Posición: Flexo-extensión neutra, inclinación
derecha, rotación izquierda (NS,R,) o (EN,)
Restricción de movilidad: Inclinación izquierda,
rotación derecha
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con el
operador de pie al lado derecho.
2. El paciente construye el brazo de palanca cruzando
los brazos por delante del pecho.
3. La mano derecha del operador construye el fulcro
colocando la articulación metacarpofalángica del
Figura 14. 70.
pulgar en el espacio intertransverso de 04-5, utili-
zando la posición de manos de la figura 14.60.
4. El operador lleva tensión al fulcro a través del bra-
zo de palanca y con la mano izquierda flexiona
y extiende la cabeza y la parte superior del tron-
co, para cerciorarse de que existe frexo-exten-
sión neutra en los segmentos disfuncionales
(fig. 14.70).
5. La mano izquierda del operador introduce inclina-
ción izquierda y rotación derecha hasta los segmen-
tos disfuncionales (fig. 14.71).
6. El torso del operador aplica un impulso a través del
brazo de palanca en dirección al fulcro, produciendo
inclinación izquierda y rotación derecha de los seg-
mentos,disfuncionales.
7. Se reexamina.
Figura 14. 71.

Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
D5-12
Sedestación
Principio-,1. Construc~ión ~.el_ brazo d<;:Palaaca
1, El pa&Íerite sentado sobre un tabÜ;ete de tratamien'
- to coloca sus -dos marias entrelázadas por detrás -
del raquis cervical (no del occipital) (fig, 14,72),
'_2:. Las ~anos del,operadgfse pasari;p9r debajo de las
axilas, del paciente y sé agarran de los antebrazos
de éste, posición que permite el control del tronco
'.del pacienté (fig, 14,73).' - · sobre la -unidad motora disfuncionaL
Figura 14.72.
Figura 14.73.
Capítulo 74 Columna dorsal 241
Nota: para alguna de las variantes de esta técnica
conviene disponer de un taburete de tratamiento
con travesaños entre las patas, a modo de esca-
lera.
Principio 2. Construcción del fulcro
1, El ,operador coloca la rodilla so_bre la vértebra in-
ferior de la unidad motriz disjuncional, apoyándola
en la apófisis espinosa o en la apófisis transversa
(lig, 14,74).
2. E( operador coloca _el pie sóbre el tra\tesañ6° del
taburete que le permita poner iensión.con la rodilla
Figura 14.'74.
242 Principios y práctica de to medicino manual
3. Una alternativa a la rodilla es el uso, corno fulcro, de
una toalla enrollada, la cual se coloca .con el borde
a la altura de la vértebra inferior de la unidad motriz
disfuncional (fig. 14.75).
4. El tronco del operador se apoya contra la toalla-ful-
cro:pata. ·controlar la: Vértebra inferior (fig; 14-:76J·· · ·
Principio 3. Impulso sobre el fulcro a través del brazo
de palanca
1. Los dos brazos del operador tiran del tronco del
paciente hacia el fulcro o levantan el tronco sobre el
fulcro, dependiendo de si se necesita un impulso en
flexión o en extensión.
Figura 14.75.
Figura 14.76.
2. El impulso se realiza mientras los dos brazos del
operador controlan el tronco del paciente, merced a
la presa de las manos del operador en los antebra-
zos del paciente.
Columna dorsal
Técnica de movilización con impulsó
05-12
Sedestación
Diagnóstico
Posición: Extensión bilateral
Restricción de movilidad: Flexión bilateral
1. Paciente sentado sobre el taburete, con las manos
cogidas detrás
., del cuello .
2. El operador coloca la rodilla o la toalla-fulcro sobre
la apófisis espinosa de la vértebra inferior de la uni-
dad motriz disfuncional.
3. El operador desliza ambas manos por debajo de las
axilas del paciente y le coge de los antebrazos.
4. Se introduce flexión hasta el segmento disfuncional
(fig. 14. 77).
5. El operador ejecuta un impulso de alta velocidad y
baja amplitud tirando directamente hacia detrás, en
dirección al fulcro, aumentando la flexión desde arri-
ba, contra la vértebra inferior fijada.
6. Se vuelve a examinar
Figura 14.77.
 Coprtulo 74 Columna dorso/ 243

Columna dorsal Columna dorsal

Técnica de movilización con impulso Técnica de movilización con impulso
D5-1,2 D5·1"2
Sedestación Sedestación
Diagnóstico Diagnóstico (Ejemplo: DB-9)
.• ; Posic\ón::Fl~xión lÍilaÍe.ra't' •
. .' .
?'..:.
. ':·
:;i:.
',.:'
-_ -•·- :
..
«• - PÓSJCÍón: Extensión, inclinación izquierda, rota-
Restricción_ de moyilidad: Extérisíón•bi{ateral ción izquierda (ERS,)
I' Restricción de movilidad: Flexión, inclinación
1-- _.1. F'aciente &entsipo con la,s mano&_cqgi(la¡;'.B,itrá,s deL. _-
,.
1

cuello. derecha, rotación derecha.

-'2. ·. Ei cipera.dor de piÍi detril:s _étel pa.ciehfo, ciffi
·1a rcidf~\ - 1 - Pa.i: iente sÍintado, eón lás manós cogid~s detrás.del
Ha o -el ródill0 (toallai -sobre- la -apófisis--espinosa --- - cue IIo.
de! ta·vértebra-inferior"de ·la anidad ·motriz·disfun·-··- - 2. El operador, de pie detrás del paciente, construye
cional - - ·· · · · · - ·· · · un .fulcro contra la ·apófisis transversa .derecha.de
, 3: El operador pasa las manos por debajo de.las axilas _ D9 (la v~rte_bra inferi_or). /
del paciente.y le agarra de los antebrazos, $. El op<arádorpasa los brazos por debajo de las axilas
4. Se localiza· 1a tensión én- el· segmerito disluncional· _.de:! p<;tciente Y le coge de los antebrazos. __
. extendienpo- el tronco_ del -Raciente sobre el -fulcro. _, 4. El operador lleva la parte superiordel tronco del pa-
0(fig_' 14-:78F''. ::.: . ·: : . ·_ •-· . :· ' : -· ·,·. ' ,'.~'. •. •· :· :: :, : : 'cfeñíe'ha.cia Ia· barre_ia. de- flexión, '.iridi□-~cíén deré-.
/t. E) op~adÓr li~i9a un i_Í]Ípl!ISO de, alta _vi;iji,cida.d i) _ cha Y rotación derecha (fig, 14:79),· .- ', · -_- _ - :._ __
;Í:;:-,bája:áiii]11ituo.'exteridiendo liíparfu'á~¡i(!riw.'.i'lelfiror,íit;:-,s. 6lop~radóUea\izá-''\)fl írñpul§P dé'"áJ!a." vel·ocidi:(cl Y> - ·'
--,: .ép-.déL¡.íaqier-ité-sobre er fulcro, mercad a,Mn r¡\ov¡o· :- : ·i . b.iis1 ar'Aplitud, en flexión, ti rango de !aparte superior -
mientó de levantamiento. · del tronco del paciente eri dirección al fulcro.·
-.,6. Reexa,¡ni~r.:,u ,,, , , ,,., 6. Se re,ixam111a
. r,.-. •.

. .

Figura 14. 78, FigÚra 14.79.

244 Principios y próct1ca de la medicina manual
Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
D5-12
Sedestación
Diagnóstico . (Ejemplo: .08-9)
Posición: Flexión, rotación izquierda, inclina-
ción izquierda (FRS;)
Restricción de movilidad: Extensión rotación
derecha, inclinación derecha.
1. Paciente sentado, con las manos cogidas detrás del
cuello.
2. El operador construye el fulcro contra la apófisis
transversa derecha de D9 (el segmento inferior).
3. El operador pasa los brazos por debajo de las axilas
del paciente y le coge de los antebrazos.
4. El operador alcanza las barreras a Ja extensión, incli-
nación derecha y rotación derecha a nivel del seg-
mento disfuncional (fig. 14.80).
5. El operador aplic;a un impulso de alta velocidad y
baja amplitud, levantando y trasladando hacia de-
trás, sobre el fulcro, el tronco del paciente.
6. Reexaminar.
Figura 14.80.
Columna dorsal
Técnica de movilización con impulso
05-12
Sedestación
. _Dia~~5.tico{Ejemplo: Disfunción grupaIQ7:10)
·· Posición: Flexo-extensión neutra, inclinación iz-
quierda, rotación derecha (NS;R,) o (EN").
Restricción de movilidad: Inclinación derecha,
rotación izquierda.
1. Paciente sentado, con las manos cogidas detrás del
cuello.
2. El operador construye el fulcro sobre el espacio m-
tertransverso derecho de 08-9.
3. El operaclor desliza los brazos por debajo de las axi-
las del paciente y le coge de los antebrazos.
4. El operador extiende y flexiona hasta asegurar la
posición neutra de flexo-extensión y, seguidamente,
introduce inclinación derecha y rotación izquierda
para fo_caliz¡¡r I¡¡ tensión en el ápex de los segmen-
tos dislunciónales (fig. 14.81). ···
5. El operador lleva a cabo un impulso 1'.le alta velo-
cidad y baja amplitud tirando de la parte superior del
tronco del paciente ·en dirección al fulcro, lo cual
aumenta la inclinación derecha y la rotación izquier-
da de las vértebras disfuncionales.
6. Se vuelve a explorar.
Figura 14.8 l.
 Capítulo 14 Columna dorso! 245

CONCLUSIÓN Conviene precisar que la técnica de movilización

con impulso en decúbito prono para D5-12, sólo
En la secuencia de tratamiento, se debe evaluar y tra-
puede usarse en disfunciones de tipo FRS, estando
tar el raquis dorsal antes de la evaluación y trata-
contraindicada en las disfunciones ERS. Aunque re-
miento de las costillas. Ocasionalmente, puede ser útil
sulta posible adaptar las técnicas de movilización con
tratar una_ disfunción costal_rpays,r ele en1:ada para,'.':
continuación,.-podet évaluar y tratar mejor las posibles· i.l)']puho pil-ryt J35-12 en decúbito supino, para disfun--
disfunciones de, la columna dorsal. - , , -_ - . ci◊nes FRS; fti:m muy difíciles de ejecutar. Por lo tanto,
En· las técnicas de movilizaóón con impulso en se- en_. esta zpq~, -~e recomienda- utilizar· la .técnica en
deStaci_On, del ráquis· dorsal medio e inferior,· ·este autor prnno para-las.disfunciones FRS. Es importante. hacer. ·-
prefieré ütilizat.J,r:rodilla, o: la' tg.alla enrol_lacla como una focalizaci<"m precisa sobre.las apófisis_ transv¡,rsas _
fulcro sobre la·vértebrn inferior de lá unidad motriz - . cU:álldá' se ";riabza:ri té~ni_Cas. de. rtiovíli:iaéi_óll c9n irri-
:<;;1Jsfun5'.ional. ·E_Il 'oé_?IBiories, .·.?.f:tO·s·· t~~~,Pé:u't~S y__a~tofe~ -pulso en sede&tación o en decúbito prono, y asegu- ...
prefieren colocar el fulcro contra Ja apófisis transversa rarse d:e que e1·contacto no se efectúa ~obre él cuerpo
dé la vertebra superior ae fa unidad motriz disfund0c : de· la: cpstilla·adyacente, ya que los impulsos manipú- -
na! y efectuar d impulso con hrodilla ·( o el tronco so- laüvos rep.eticlos sobr_e el cuerpo de uµa costilla pue- __
bre la toalla) hacia delante, para desrntar la vértebra de_n generar hipermovilidad de las articulaciones cos-
disfuncioiiaL Encua)quiera delos-c_ascis resulta impera-. tovertebrales _y costotransversas, dando lugar a una ·
ti~?_focaliz.ar l'erfertaqie,nte eHill.,PJI_~~ so?re el_ful_c~º: disfunción_ costal estructural crónica.
1 .. -,. < .,º· .,. " . ~
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-4~--r~;~\c·.,- ..t.,. . ,,"•;¡·
·_J •
··-····~·.,, ...~--
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""""' ., ...... ,,~·,.-•)"'
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 JAULA COSTAL

Lájaúlá torácica consta de las' 12 vértebras dorsales; los · ANATOMÍA FUNCIONAL ·

12.pares dé costillas, el esternón y los ligamer¡tos y .;
m{1sculos correspondientes. Lascostillas mantieneúlá Entrada torácica
forma y el 'corttornt) tilíndrico, de lajáulá tora'cica; al En el extremo craneal de la jaula torácica se,,c,nclientra
:·, ••tiem¡,ó que-albe,gaa'la& ws.ciráú<>rá<>icas';fun<lamen- , .. la a.herturatorácica superior, más comúnmenti, dtnQ- ..
. . tálmerj.ti d córaio.n y)qs grandes vasos, lospulmónes, .. _minada entradá tórácica (tig.15.2), o también corto-.·
., la;l[~q';\eª. Y;el·es~f~!!~ ~l_<jjaf!JÍg"]!-"_tcfry.c,.o;,a.bd$ffi1i:J,a1 .· ©i<)a como· .désfilader,o torácico, Este .espacip :anató- . ,
·.. (fig,'15,1} éjérce ·ae pistórl del ci:Jítidro ,epiesent.tdo : dn:itÓ '.;,st:i. !irnitai:lo por .el cÚer'¡:io de-'la ver:te'tihi- DI, e.1"'.- ..
. pdt la- jaula iorá:trca; tantbíando la •presión ·1ntrátorá- , •borde interno de la primera ·costilla; tanto, decech:,.; ·
cica, negativa en términos relativos, durante la respi~ como izquierda, la cara posterior del manubrio ester-
. · . ración. Apa,te de se;; ,el principal.múséµIQ de la re~pi: · ._na! ,JI ,::1 e~tremo rr,ediaj de ambas clavícula~. A ti:avés
ración, el diafragma·<lS la· «bomba» primordial !le los · · .:. sµyo pasan.el esófago, la tráquea. y los·vaso.s pfincipales.,
sistemas de baja presión venoso y linfático_ del cuello y de los miembros superiores.

Pleura_parietal posterior

ntro frénico

--.~-:
;
' - ______ ._

--.......,,"';-

;:·,
º'" Hiato esofágico

1 ' .

· Hiato ·aórtico · Arcos lumbocostales

'
- Pil.arés- /
Figura 15.C
Diafragma.
247
248 Principios y práctica de la medicina manual
Canal vertebral para los músculos
largos de la columna
,/,f,
./
---' ", ,~e=.___
}'
Esternón
Figura 15.2.
Entrada tofácica.
Drenaje linfático
El desfiladero torácico reviste una gran importancia en
el drenaje linfático, dado que todo el sistema linfático
drena en el sistema venoso, inmediatamente por de-
trás del extremo medial de la clavícula y de la primera
costilla (fig. 15.3), La alteración de la función de la
jaula .costal afecta a la actividad respiratoria, a la acti-
vidad circulatoria (arterial, venosa y linfática) y a la ac-
tividad nerviosa (en especial de los nervios intercosta-
les y del plexo braquial superior a la primera costilla).
Tronco simpático
La cadena ganglionar lateral dorsal,· -de la división
simpática del sistema nervioso autónomo, descansa
por delante de la cápsula de las articulaciones costo-
vertebrales y se encuentra estrechamente unida a la
pared torácica posterior, por medio de fascia densa.
Las disfunciones de la jaula costal son con Tre-
cuencia uno de los principales componentes de la dis-
función del sistema musculoesqué!etico, aunque muy
a menudo resultan indoloras. Habitualmente se des-
cri~e -~ estas disfunciones como restricciones respira-
tonas, las cuales contribuyen _a la persistencia ya !are-·
currencia de la disfunción en la jaula torácica o en
cualquier otra zona del sistema musculoesquelético.
NEURALGIA INTERCOSTAL
Existen disfunciones costales que se asocian con do-
lor en el espacio intercostal y a las que normalmente
. t,, . '
&P"----1 '\a,¡¡ --' Espi_na
f 1{ de la e$ápula
\/¡
·,,
~
=-,..~':,"--Acromion
""i)~
~• z pófisis coracoides
Clavícula
se denomina neuralgia intercostal. Estas disfunciones
se describen como disfunciones costales estructura-
les. También contribuyen a la restricción de la activi-
dad respiratoria de la jaula costal, pero fundamen-
talmente se las identifica como las disfunciones aso-
ciadas con dolor de la pared torácica. La existencia de
síntomas neurálgicos intercostales, en ausencia de
disfunción costal estructural, debería alertar al mé-
dico y hacerle investigar la posible existencia de cau-
s~s orgánicas de neuralgia intercostal, como por
eJemplo herpes zoster, tumor del canal espinal o pa-
tología inflamatoria o neoplásica, primaria o secun-
daria, de las vísceras toráCicas.
ANATOMÍA DE LAS COSTILLAS
Las costillas se .dividen en costillas tipo y costillas atípi-
cas. Las atípicas son aquellas con los números 1 y 2, es
decir las costillas 1, 2, 11 y 12. La primera costilla es an-
cha, plana yse articula con Dl por medio de una única
carilla articular. Constituye el límite lateral del desfila-
dero torácico y presenta múltiples tipos de disfunción.
La segunda costilla se articula por medio de dos cari-
llas articulares con D 1 y D2. Por delante se articula,
por medio de una poderosa unión cartilaginosa, en la
sínfisis esternal superior, justo a nivel del ángulo de
Louis. Los trastornos de la función de esta costilla al-
teran_ profundamente la función del esternón y contri-
buyen con frecuencia a la aparición de síndromes do-
lorosos en el miembro superior (fig. 15.4). Las costillas
 Capítulo l 5 Jauto costal 249

carilla superior de D4, mientras que la articulación

costotransversa se produce a nivel de D4. La articula-
ción anterior es la costocondral. Todas las costillas
que se unen al esternón lo hacen directamente o a
través del arco costal. La movilidad costal normal pre-
.·cisa .de la ·movilidad de las vértébras dorsales y de la
nio:01id'&ll'de las ·articulaciones cosí.-;vertebrale~, cos-
iotransv!'rsas y costocondrales. l':l ár1gulo costal de las
.costillas .tipo es la.parte más posterior del cµerpo de
.,__..,.c,--'.,.~r.,Drena~é l~tercostal
Ja costi)J;¡ y constituye el pun.to doride se inserta el .
·'iriúsfül é:iiliocos taL
lrenaje interc'Ostal
._-+----+Pr~naJe.,
medlaslínlco
· DIAFRAGMA·
•.,~'--+G.~nQlfo! ~xl1ares ·
De hlgadiY
y-d!alrag~a
ÍÜ diafragma (fig. Í5:l) es el múscui-o principal·de lá ·
'respirad&. Cuarido se contrae, desciende jr_·á.um~ntá
la_presió!} nefsativa-illtratorácica, lo Cual incrementa la
'\,-~~--/-\-'~: De hlgildo, diafragma :· ihspiraGión. Cuando se relaja, ·efrepliegue pasivo de la
, _.. ,.. ~ v!aln€1 c_ava inJerlo~ ,.
~~'
'W:>\t =-.. . ' ' .... ;.¡.:(•.;.o.:,; ., .• ~ . . . . . : ..~ j.'\µ\a[<;¡¡Jckapr;qdu~~ Ja;e_wir;¡óqn,_.Otr.oi giúscylo~
' inspitat:oiios son lbs ·intercostales externos·y. Ios··mús-
.. ,.c.i;il9s ac~ióorios,_q" la insf?ira~ión 50~0 éf ~s¡.,~nQ;.. ,..
I~t
¿P: ·' ·' Ze1<Jldoih~ti;iideo;Jo(e'séalenos; lbs pectGralªmiyor f 0". . ·
:.. · ''·º... . .· ~ étll1 ) ,meno,zy; <:¡casional_trtente,'d gi.an serrato, el ,gr.aµ .d9r,
.,," sal, el s~rrato ·posterior superior.y las fibras superiores
gangll · del _'ilíqcostal. Los prirtcipales músculos espiratorios
..
~'º"'
e-.,.'(\~~
lnalés
·-son 10s lritéfcOstal_es internos y iOs in~s_C:Ülos acceSé>rioir
\,,,~ #
.~• ·c1e la espiración ~orno fos abdominales, las fibras infe-.
j ""º•'% riores del iliocostal, el serrato posterior inferior y el
./ ,,.►
,<(
,o'=> ~<fo g>
••s. cuadrado lu¡nbar. Los músculos intercostales externos
¡ ,•·~Q~•''º'
-~... º•
\
Gangllos e internos son considerados habitualmente músculos
'"""'"''" respiratorios; pero su función consiste, en gran medi-
da, en mantener la integridad del contorno cilíndrico
del tórax y evitar la invaginación cuando la presión ne-
Fig\U"a 15.3.
gativa intratoráci_ca a~rríenta.
Drenaje Íinfático.
MOVIMIENTOS COSTALES
11 y 12 se articulan por medio de carillas únicas con bs Los ·principales movimientos de las costillas son los
. vértebrás Dll y Dl2 respectivamente. No disponen de corr.espondientes a la inspiración y a la espiración. Es-
las típicas articulaciones_costotransversas nis~ unen al
tos mb.vimieritos también se describen como movi-
afeo c'o~tal, sino. cíue se asocian con la musc;lJlá.tura de· mientós en asa de bomba y en asa de cubo (fig. 15.5).
la parea abdominal posterior. El músculo -.cuadrado Durante la inspiración, el ex.tremo anterior de la cos-
lumbar .se inserta en el borde inferior de la 12.ª costi- tilla se-ffiueve hacia arriba corho el asa de una bomba,
lla, la cual
~-
es habituahnente ' '
asimétrica en su longitud.
. mientras que la parte lateral de la costilla se desplaza
·. Las}ostillas tipo, de-l_a 3.ª a·la 1_0.ª, disponen de· · hacia arriba-como el asa de un cubo. En-la espiración
tres artí~u!ácioñes.J;,as artiGiJ!ación~s posteriores son . ·. amj:,os.:t.omponentes se prod4i:rn' en dirt;fdó~:.c¡,~,- ·
i la costJvertebral, en la-q'iie -ia cabezá de la costilla se·. dal:.Todas lás. costillas disponen de los .. doi tipos ~
1 . . ., .
articula"cotl hemic:i.rillas de las vértebras dorsales su- · movimiento/Las costillas más superiores .tienen uri
,,,,. ' , : ,

1
.. .,.,,- ' -~. •; ;;. p,;_rior_.~;iriferic[t. y c9ri ,:)~trl,l~§brosq.dd :dis~o int_érº · . pre:doml11io ,de moviHdad en <1sa de bombá y l<J;&!'Jnás .. · .:
; >J.. ~, '"
' vettebi'al, por lnedr6- de'üi!"f:>1:ítente ai!claje ligamer1° .'. inf~riores poseén'máyór rnoviÍidad-en'asá de é:úfro:"EJ;:. ,,
__ . to_so. 1.',~'otra a,rticulaci~J:?':f?osteriQ,r __es la .costotran_s-· principal responsable de estos·movimientos es el.eje
·... versa, árticulación sinovial que· une la•. superficie . de mov:ilicfo.d entre lás articulaciones c·ostovertebral y
anterior de la apófisis transversa con la superficie ar: costotransversa. En las costillas superiore_s este eje es
· . iicular,,de la cara pp_sterjQ¡ <;l!'J~ c_qstilla. ~.modo de .más ti:ansversal, lo cual condiciona una mayor activ.i- .
.. . ejempYo, la artitúlación costóvértebfil 'de lá 4,ª costi \tad en;:i~a de bomba, 'ínientras que en las Gostillas in;..". ;~. ~-
0
,

lla se une a la hemicarilla inferior de D3 y a la hemi- feriores el eje es más anteroposterior, lo cual facilita
250 Principios y práctico de lo medicino manual

Tubérculo Cuello Cabeza (dos carillas)

Cabeza (una carilla)

Surcq_para
la arteria subclavia

Tuberosidad
para el escaleno ·
anterior
Surco para
"'ªvena subclavia·
Tuberosidad
para ef gran
serrato

Figura 15.4.
Costillas l.' y 2.'.

el movimiento en asa de cHbo. En un movimiento en

asa de cubo verdadero los extremos anterior y poste-
rior de las costillas deberían permanecer ftjos, lo cual
no ocurre en el tórax normal, dado que el extremo
anterior de la costilla se desplaza ligeramente hacia
afuera y arriba durante la inspiración y hacia adentro
y abajo durante la espiración. No obstante, las expre-
siones «en asa de bomba» y_~en asa de cubo» son muy
adecuadas para describir las características de la mo-
vilidad de la pared torácica...
En las costillas 11. • y Í 2. • se produce un terce; ti-
po de movimiento. Dado que no poseen ningún tipo
de relación articular anterior, ni presentan articula-
ciones costotransversas su movilidad es fundamen•
1

talmente hacia detrás y afuera durante la inspiración

Figura 15.5. y hacia adelante y adentro durante· la espiración. Este
Movimientos en asa de bomba y en asa de cubo. tipo de movimiento se ha descrito como movimiento
 Capítulo 75 Jaula costal 251

de compás calibrador y asemeja la acción de unas pin- Otra posible subluxación es el desplazamiento cra-
zas para cubitos de hielo. neal de la l.ª costilla a nivel de su articulación en el
Un cuarto tipo de movimiento costal es el que lado externo de Dl. Este desplazamiento hace que el
acompaña a la rotación de la columna dorsal. Se pro- cuerpo de la costilla se asiente en lo alto de la apófi-
duooe. un movimiento de torsión costal cuando dos sis transversa.
cosi;il_las tipo:es,án articulad~s _c'?:\dºs :ytn~~:ª~ d?r- ·. , Los cuerpos costal,esposeen una .itrlln flei,ibilidad
. .· saJejf-Imphc~as en un moVJm1ento. de,,totanon, l'or .· } están di~eñados parasopdl-tar cargas de compresión
'ejernplo, cuap:do D5 gira hac\a la de(échá .con re,s- anteropotteifor y )atéral, manteniendo la integridad .
. . p".áp al.)6,]i,l.Cªra posterior de.) 4 .f?.~ S<?~iill~,der!'ch;i .d.el cilindro .torácico. A veces, después de un trauma-
..gira,txterna!J}!-'nte y la 6,\costi\\¡,, izquier<l'!,gira in,ter- _t_i:smo en,.dir.eccióll. aµtero.p.osterior,pJateral, una o
··.··namente. -La':('lostilla parece retorcerse ~o-bre·sí m;isma · más ·costilta:s puedeh perdér'su plastitidad y sufrirres- . ·
. en_S\l _ejt largo_. E~t~ ¡npviÍpien(o de tqr§i(>n, se cpnti-. tricción en un. estado de deformidad .
.núa .alrededor de la jaula. costal. hasta. el ,esternón,
doride el extremoaµterior de l"°.6.' costilla derecha. S". ... DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL .
h~ a¡:ilarfadó; petó presentá el ~órde.ilffetibt afihid_o~ .•. DE i.Ji JAúµ COSTAL ··. . . /
m1ehtras que el extremo antenor de la 6.ª costJ.lla 1z- . ~. _
quierda preseiita el borde superior más'acentuado. A - El diagnósücb estructural de la jaula costal valofa la
inedfüa que fa colU'riúia dorsal 'iruelvei ada ,posición · · tilíada diagnóstica ·de asimetría, amplitud articular al-
,ll'eutrá, .e~e;.·&iovimi¡,,i:\.to de .to'rsiéir¡,;,;i,itaJ:r~,PP!"ta 1::.. ,. ;, .terada y.~extur;,: tisular .artormaL_ EL examiµador ..éva,· ·
... ·· silriettía: bilateral: . . ··· tua 'la simetifa. o asimetría de la paréd torácica, pal- .
.;; •' ,:,/,, ;y~~jldoj~ jaula tc,st~t, suf~e :~•';~j,~~fTTl<>- si,:·: ;p\i'ndo a11te~r, ¡,5istesiQr y. lat~rafr¡iente. AJ •mismo.. .
1 :puedep cproilucii movim1entps.:co~t.alt.:&c'anorma1es. · - .,tJempo;.c rl exammadur:,pu.ede ·vafora:r las•· posibles·:.:

. &spués ,de ..;n episodio traumático,aislado' Já ,de-,fu,i_C,., ·-,normalidades en la textura ·áe,'io, tejidos, -espeéial 0 •. ·

crotraumatisfllOS múltiples pueden aparecer subluxa: mente la hipertonía en la inserción del músculo Hio-
' cioµes ant~~iores o posteriores de ima 9 !U~' co~ti)l;is. . c.ostalen d áügulo de la cc,stilla y en los músculos. in- ·º ..
Esta( :SubltiÍ<¡¾Í;\one,s repre$entaii.. cQ.s.tiHts. anwnja!es (ercostal~s, Las car;icterístic;Ís· de l~;inovilidad se .de-
hipermóviles; que se desplazan hacia delante o hacia terminan palpando simétricamente fas costillas, tanto
detrás, a lo largo del eje de movilidad existente entre en grupos como indiv\dualrnente; y siguiendo la acti-
las articulaciones costovertebrales y costotransversas. . vidad respiratoria de la inspiración y la espiración.

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 252 Pnncipios y práctica de la medicina manual

Jaula costal 4. Se valora la posible hipertonía y dolor del músculo

Diagnóstico
Sedestación
Palpación posterior
1. Paciente sentado_ y _operador de pie detrás de él.
. 2. El operador palpa la convexidad posterior áel tórax
en las regiones superior (fig. 15.6), media (fig. 15.7)
e inferior (fig. 15.8).
3. Se evalúa la participación de cada ángulo costal en
la convexidad posterior. Se determina si alguno de
ellos es más o menos prominente que los demás.
iliocostal a nivel del ángulo costal.
5. Se aprecia el contorno posterior del cuerpo costal.
Lo normal es que exista una convexidad posterior y
que el borde inferior de la costilla se p<1lpe con más
facilidaªg~~il~uperkir. . . ..
6. Se evalúa la anchura del espacio intercostal y la
posible--hipertonía y dolor de la musculatura inter- ·
costal. Cada espacio debe ser simétrico con respec-
to al del otro lado""y a los de los niveles superior e in-
ferior.

Figura 15.6. Figura 15.8.

Figura 15. 7.
 Capítulo 75 Jaula costal 253

Jaula costal debajo del extremo medial de la clavícula. También

Diagnóstico se palpan las costillas medias (fig. 15.1 O) y las infe-
riores (fig. 15.11 ).
Sedestación
Palpación anterior 3. Se evalúa la participación de la cara anterior de ca-
da costilla en la convexidad normal.
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador
de pié frente a. él. . . -~" , ,. A . .Se .valoran los espacios intercostáles y la posible
· · · ·,., '-·· .. · ,.,··. · · •. · · · · ' •.-, ... ·. -·· t_ens_íó(iy·. sensibilidad _ae la musculé\Íura interc'8f;-tal.
2. ·E;I opérádor;;pálpa el ie;bntorno anterior de_ la pa/er:r
. torácicé\ y su convexiciaa anterior, cóme·nzandéi ·por 5. Se valora la urnon costocondral (fig. 15.12) a.pre-
.. la Z:ona superior'(fig. 1'5:9); en la cual el dedó !'riE:fdfo · · é:iándosé la existericiá de prbmínencias y/o hu'ééos y
palpa. el ca.[lí_lggo coSl-ªI de Ja 1.ª c,ostilljtj(isto p,or :·_· liÍ.,,ap~rl¡;jqn de re¡¡.l)ción tisúlar o,:JoJ<:>(. .· .

Figura 15.9. Figura 15.11.

1
¡

:........

Figura 15.10. Figura 15.12.

;154 Principios y práctica de la medicina manual
Jaula costal
Diagnóstico
Sedestación
Subluxación superior de la primera costilla
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador
de· pie detrás.
2. El operador coge la cara anterior del trapecio
superior de cada lado y tira de él hacia detrás
(fig. 15.13).
3. Manteniendo esta retracción posterior del trape'
cío superior, ambos dedos medios se dirigen cau-
Figura 15.13.
dalmente sobre el cuerpo posterior de la primera
costilla.
4. Un desnivel de una costilla con respecto a la otra de
aproximadamente 5 mm constituye un hallazgo
positivo (fig. 15.14).
. .)?, . L.é! costilla disfuncional es notablemente sensible en
su cara superior.
6. La costilla disfuncional muestra una restricción espi-
ratoria manifiesta.
7. Habitualmente existe hipertonía en los músculos
escalenos ipsilaterales.
Figura 15.14.
 Capítulo 15 Jaula costo/ 255

Jaula costal 3. El operador acompaña la inspiración y la espiración

Diagnóstico intentando apreciar la simetría de la excursión res-
piratoria completa.
Decúbito supino
Restricción de la movilidad respiratoria 4. Se palpa el extremo anterior de las costillas inferio-
1. Paciente en decúbito supino y operador de pie a un ~:s ~~~b~~-16), apreciándose el movimiento en asa
_lado .qé I¡;,,éarnílla,. ÓGJ:Í el Qjo dominante llQQJl),.}aclí·
nea·!ñtJc!r~i ·.-•· · · · f• se
· ••. · .·. ·. "- ;/ <'· 0~- 0 • · · i ·s:-:Tambié11 aprécian los.movjtnien\9s en as¡¡¡\:le cu-
. ·. · · • · · · ·· · bq (fig. 1q: 17) y "<,n asa de bomba (fig. 15.18) de las
2. El ·ope"rador coloca s1métricamente' las'manos sobre costill~s. medias. ·
· lós ládos·Élxternos dé la jauIa·costal inferior, cornos·
d¡;;dos.
. ,
érttqs: espaC[J:i,.S.
'' '.
int<,rcps\at~s
. . ' '
(iJg:
. . .i
j5_.15);.: .· ·

Figura 15 .. 15. Figura 15.17.

Figura 15.16. Figura 15.18.

256 Principios y práctica de la medicina manual

6. Se aprecian igualmente los movimientos en asa de Jaula costal

cubo (fig. 15.19) y en asa de bomba (fig. 15.20) Diagnóstico
de las cosffllas superiores. Nótese que el dedo me-
Decúbito supino
dio se encuentra en contacto con el extremo anterior
Identificación de la «Costilla Clave»
de la primera costilla.
1. Paciente en decúbito supino y operador de pie al la-
... - , do, i:qn e)cojo dominante sobre la línea media.
e:· ·c:·r••~,t:c:.,·. _,,_, ":.' "-~-;'" --- ·::_:-~···-·. ...... ,.,:.·•;~';. ,, . -~-..~,--,•: .... .... .
2. El operador coloca simétricamente un dedo sobre la
cara superior de una pareja de costillas y acompaña
· la inspiración y la espiración (fig. 15.21 ).
3: L-a costilla que primero ·se detiene·darante la inspi-
ración presenta una restricción inspiratoria.
4. La costilla que primero se detiene durante la espira-
ción presenta una restricción espiratoria.

Figura 15.19. Figura 15.21.

Figura 15.20.
 Capítulo 75 Jaula costal 257

Jaula costal
Diagnóstico
Decúbito prono
Movimiento respiratorio de las costillas 11.ª y 12.ª.
1. Pacien.te en decúbito prono sobre la camilla, el ope-
.•.. '. Jádor ~!l pi(')~il t~J,i9i \':Ori :.f!l'¿,~j9:1prri)n?rt!l S()f[~•la• ':-::e·
:(ínea n;edia.'. :. . ( . •.·. ·: ····•· r
,• · 2,. Eloperador e,nc.uer]lra_la gurit<1.Jíe· la:11/costilla, la
.. cual se suele encontrar en la líneá a><ilar nied\"á, jus-
, •• ,, .. · :~o-por e~~ima d~ia érest&:\Íiacá, .. ·.. , . :. .· :· : :
3: El- operador sigue-el contorno -ele \a. 11.ª costilla me-
dialmente y coloca- los pulgares y las eminencias
tenares sobre el: cuerpo posterior de fas costillas
.. 1t:•·y ·12.• (fig. 1$.~~).. . . : . · · .· ..
. . . 4. El operadoracompaña, los,mavi.mieritos inspiratorios .
.,.,. . .;...'.... , .... •·· .y.. espiratorios.dátp.acientsl- .....•. , .... ·. • .. ·. ·. . . - ... '••.

:;,;{cJ)'_.~:.;.J i s¡':1gun~-éJe"i~J\-s"01iirDit':~~~f~1,'s,(án;éxríi_qrai1é _,'' rt~'tti~=;; f~," ~•. i ,. .,·,~:.·~

¡·""• ., ··~- no se· desplaza fiac1a,deíras .dur,arite. lé\ msp1ra~1on, ·· · 0 •.•••. • .. : · : : '.... • ·: •

f _x:.~+J- :· , ·"'· se <ctlce..que .pres¡,r¡.tá; una;J;.~tri~GÍQíl insP,ir,atoria. . . . ,., . . ,. ., , . ,,:,c;. ··--.,.,._,_,.:.:

r·:·:-'J'.1",~\·•···· r .,.:,.,, :.~ ' . ..,. . . ,-s...,!••,., ,.
)7:!í.'..,1. : ;._._ .. :. ,, , . • ,~, • li'~{ ;"'!':, • : ,.,,,,,. ~ • •.~"::-. ·.--.L.:_,-. -::,.::.:;, .. , .. :.
,, ·.--.j,,: . 6. S1 alguna de las costilla~ gue se,.esfan exploranl'.IQ', · :' '" '':';,,,; '· ':"· ·
f •·•·• ,.. no·se desplaza anteriorrT\ente.9-want(') la;espir<1ción',.. ·.·.;". .' · '. , ·
· se dice que presenta una restricción espiratoria. · ·,, •· ,.·,u'"''.. ,.',. ·
/
· 7;.. La cosiina 12.ª es notatilernente 'asim.étrica, pero
,¡{' °t\'. : 7
,.,, ,.~iéi1ipte.sigué ajiít f•·ci¡llílla/,1 \.' ·.L.. · >.......;::," ·"• ~tt

··:~ .,. •!'! .'-.::." ,~ ~·•,..,:,

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- . t••.
···_. ,. •·- ,.;.. ~•.;;·._ ~- -~- · ., ..,~,-~.,..., ;,;,v_,,,.;_~ :-~t,:•"'- ,1,,;;.
-
258 Principios y práctico de lo medicino manual
DISFUNCIÓN SOMÁTICA
DE LA JAULA COSTAL
Las disfunciones costales se clasifican como estructu-
rales y respiratorias. Las disfunciones costales estruc-
turales incluyen la subluxación anterior y posterior y,
en el caso de laV costilla, la s1;,1211.1?E.\'HRP:::~¡:,er,i91:; -
Otra disfunción costal, estructural es la forsíón costal;
que generalmente acompaña a una disfunción no-
neutra del raquis dorsal, sobre todo d1sfunc10nes deI
tipo extensión, rotación, inclinación (ERS). Las.dís,
funciones de torsión costal habitualmente se resuel-
ven cuando la disfunción no-neutra del raquis dorsal
es tratada con éxito. En ocasiones la disfunción de tor-
sión costal persiste y entonces precisa--de-un trata-
miento apropiado para prevenir la recíifrencia de la
disfunción vertebral. Otra disfunción costal estructu-
ral es la compresión costal. Ésta_ p1.l.$:<it.,pr9_gu~,ir~e <;..11
la dirección anteroposterior o en sentido .. lateral y
siempre es traumática, aunqu-€ por fer·tuna son bas-
tante raras y suelen estar asociadas con ~.wcideútes··de
circulación o con traumatismos dép·órtiVóK"Si.=: p:reseh:
tan de forma bastante similar a la fractura costal, con
la diferencia de que el diagnóstico por imagen no per-
mite demostrar la existencia de fractura. Una disfun-
ción estructural que frecuentelllen.te··se·:()bs~.rv~ e:1)~.
2.' costilla se describe como si la éosiílla estuviera en
«flexión lateral». En esta disfunción la 2.' costiHa se
comporta como si sus extremos anterior y posterior es-
tuvieran ftjados, como en el asa de un cubo auténtico.
El episodio traumático hace que la costílla se encuen-
tre flexionada lateralmente, lo cual suele producirse
en dirección hacia arriba. Algunos autores describen
esta lesión como una restricción espiratoria mayor en
asa de cubo, pero no responden a las habituales téc-
nicas costales respiratorias. Suelen producirse por me-
canismos de inclinación aguda de la charnela cervico-
dorsal. El acortamiento y la hipertonía de los escale-
nos posteriores es un importante hallazgo asociado.
Los criterios diagnósticos para una disfunción
costal estructural son los siguientes:
l. Subluxación anterior
a. Ángulo costal menos prominente en el per-
fil posterior de la jaula costal.
b. Ángulo costal sensible, con tensión en el
músculo iliocostal.
c. Prominencia del extremo anterior de la cos-
tilla en el contorno anteriorddajauJ.a_costal.
d. Marcada restricción de movilidad taQto a la
inspiración como a la espiración.
e. Queja frecuente de «neuralgia intercostal»
en un espacio adyacente.
2. Subluxación posterior
a. Ángulo costal más pti:irnifiehte~eff-él ·corF ·
torno posterior de la jaula costal.
b. Ángulo costal sensible y tensión en el
músculo iliocostal.
c. Extremo anterior de la costílla menos pro-
minente en el contorno anterior de la jaula
costal.
d. Notable. restricción. de la movílidatl costal -
. en'1Yr'fflipitá~iónyerr1a espiración. .. .,,.,,,,,,,.,.,
e. Frecuente queja de neuralgia intercostal en
el espacio adyacente.
3-.- Subluxación ·superior de la primera costilla
a. La palpación de la cara superior de la pri-
mera costilla, por delante del músculo tra-
pecio superior, muestra que la costilla dis-
funcional se encuentra 5-6 mm más alta que
'la del otro lado.
b. Sensibilidad notoria de la cara superior de
la primera costiU~- ·- ,~.--" ·•
c. Restricción de la movilidad respiratoria, en___ .
especial de la espiradón. ,_ ...
d. Hip~rtonía.-:de los músculos escalenos- del
mismo lado.
4. Torsión costal externa
a. El borde superior de la costilla disfuncional
más P-f.Oll)ÍQente._ ,_,,_ __
b. El borde inferior de la-costilla dísfuncional
menos prominente.
c. Tensión y dolor de la inserción del músculo
iliocostal en el ángulo costal.
d. Espacio intercostal más ancho por encima y
más estrecho por debajo de la costílla dis-
funcional, con tensión de la musculatura in-
tercosta1 del espacio inferior.
e. Restricción de la movilidad respiratoria, en
especial de la espiración.
f. Estas disfunciones suelen ser la costílla clave
en las restricciones espiratorias de grupo.
Nota: Las disfunciones de torsión externa ha-
bitualmente se asocian con disfunción ERS del
mismo lado. Las disfunciones de torsión inter-
na muestran los hallazgos inversos y suelen en-
contrarse en el otro lado. Las disfunciones de
torsión costal rara vez se asocian con disfuncio-
nes de flexión, rotación e inclinación (FRS).
5. Compresión costal anteroposterior
a. Menor-prominencia del _cuerpo de la costí:
lla en las convexidades anterior y posterior
de la jaula torácica.
b. Prominencia del cuerpo costal en la línea
axilar medía.
c. Sensibilidad y tensión del espacio intercos-
tal·¡,or·eñéifua ypor debajo de la costilla dis- --·
funcional.
 Capítulo 15 Jaula costal 259

d. Frecuente queja de dolor de la pared torá- debe ser tratada antes de abordar el tratamiento de las
cica del tipo de la neuralgia intercostal. disfunciones costales respiratorias. Al tratar restriccio-
e. Restricción de movilidad de la actividad res- nes costales re.spiratorias de grupo de tipo inspiratorio
piratoria. o espiratorio, la costilla clave debe ser incluída en el
proceso de tratamiento. Se ha de advertir al princi•
6. Compresión costal lateral piante que debe tener cuidado cuando evalúa las res-
"•'..I\omineµcia. c:lel :c. ue~pocostal.en.Ja,s conve- . 1., ·e . . ..... , t • L. •, · d' ... • ·
c;,.?'id¡idés'í/íi:Ü,ri◊1'·y· .'p· ost~rior'tlé lajaala-c_óstaJ.. , .ns,_19nes n;sp1ra onas. . o~,. cn,enos 1agnost1cos se.
basan en el grupb costal' qtie se detiene antes durante
. b:. Cuerpo ,cóstal disfuncional menos·. promi- · - · ·· ...
..., . .• , . edia ', laiii~pirac_ióü o la espiración Y. no en e_l_ gmpó que
nent:•en la !mea ax'.lar m · . . tiene una.alteración en la amplitud de la excursión res-
C.'ªSensibili-dad··y·tenswn del··espac10-mtercos-:- .. ""''. - ,. · . ·• ., . . •· .
..".. .......... ,.· ... · ,. •· . -..... · ¡ .... "ll d' .,. p1rat<ma. Por-•eJemplo, -un grupo de cosallas con res-
. tal por encuna Ypor debaJO de ª co ti ª is- s _tr_icdón espiratbria es el qµe primero se detiene en la ..
funcional. . , ,. . , d fase espiratoria de la respiración. Dado que las costillas

- · · · gi : : ; ·· • · · ·. · · - ._,. · :·
1 1 1
, · , · . ·, · ·
:n
.d'._ ~~~J: i!:e~:~::a~~~acico s1m1 ar a -e a neu- _Y':'- ~~~~!1~_1.:':e~~-3:n. u:1~ po~ici~n ~ns~iratori~1 p~é;Se_n- , .
•tan-·_µna a:rnphtuc\·mspiratona restnng1da. Estas d1sfun° ·
d.:·Restnct10n de la-movilidad respm;tona, · · ·•doii.es:cbstales·son con frecuencía dÍagnosticadas erró,.
· · ·.. - : ,, · · · · · · · · - rte~;ente- como ·restricciones irispiratoriaS ·debido- a
........ !'!9~a: Las,,comp_resiQn.~s. cbsta\es an_ter_oposte, ,
'·.. ·. ri0,re~.
. .
:r1m. .•· :.
Y.•.'/a;te_r,afus_,.,
,. ::_sirrru.·
. ,
·una_fra.!'t_.,ª.r_,a'c_º~.·.-.L : :: ; ~mrn:1¡¡;,¡,¡n:plit4d de movilidad;etiésé. Sentido.está Ji.rQi- .·
- ,.tl!d:.rN,:; Qbstante,.,;e trata·de restricciones espifatoriás ·•
7: ·Cos.tilla en flexión·-lateral . . dado·que .presentan- una amplitud espiratoria limitada
a,'>l'rnínin'imtia~cl,:,;uerpb· bostal ,eu, la :1íneá.., -ttfa.\Mó se:corripara eón bt del <>tro ladó. -Lp i:oíitrafüi ·
-, .·. · -~~lfar•ffi·láJá;" · ~-- ! .. >·:· _.· ~::· . -~ : ··2s;c~J~}1c/P~a
~·f., . . ;: _ lás restricCio~és"in:s·pl_r9"tDriá.S:"Iiado. que··
· · . b._:Marcad;i: _restricc;ión respiratoria de la. rnsti- · ya.ae:encuentran en posición de espiración, tienen una
. lla, habitualmente espiratoria. ¡;mplitud espiratoria disminuída, pero su principal res-
c. Asimetría de lós espacios intercostales s>ipra · triéción se e_ricuentra en la dirección de 1a inspiración.
· .: Y, $Uj'iy~tp1e~!l}_l,v.)=)?s)'i~a disfUr:.ci9,)_1,~1, si~n\,:< '. ';\~1l.f¿S_i:;tft~"iici~ diagnóstíco~ papl.la dísfgÍJ.cié¡n'c◊gt:a)
do el espácio superior más estrecho y el m- ·respiratoria son los siguientes: ·
ferior más ancho.
d. Dolor, normalmente del espacio superior. l. Restricción espiratoria
e. Es más habitual encbntrar esta lesión en la a. U na costilla o grupo de costillas que detiene.
2. • costilla, que se encuentra disfuncional en su movimiento en primer lugar durante la
posición superior (flexión lateral superior). espiración.
f. Sensibilidad notoria .del espacio intercostal b. La costilla clave se encuentra la última del
superior a la 2.' co.stilla en su cara lateral, grupo.
justo por debajo del extremo lateral de la c. Se intenta averiguar cuál de los componen'.
clavícula. tes (en asa de bomba o en asa de c.ubo) es el
g~ :Frecuentemente se-aSocia con síntoma$ ~ipo más limitado:
braquialgia. 2. Restricción irispiratoria
a, Una costílla o grupo de costillas que se_dé-
. DISFtlNCIONES COSTALES· RESPIRATORIAS .· tie.ne ante~· dl..ltallte .la "inspfraci6I1. ·
Una costilla aislada o· un gr-upo de costillas pueden b. La costilla. dave es la primera del grupo.
mostrar restri.Céión a la inspiración o a la espiración. c.· Se averigua cuál de los dos componentes
Cuando un grupo de costillas presenta restricción de (en asa de bomba o de cubo) es el que se
.la función inspiratoria..o espi~atoria se ha de buscar la . . ~ncuentra:n:i,ás res-~ngi.do. ;
. costilla ·clave.:-La costilla clave' ~nstituye el restringente· E.h bi.1; restricciones respiratorias. costales' de gru-
pri~cip;;i deJ~_~ap,;ddad ·J;;¡.' gr;_.po para realiti ,et:. .. :po puéde haber más ·de una. c'ostilla clave. Cada costi-·
· movimiento de inspiración b de espiración, La costilla Ha del grupo debe ser examinada para comprobar su
claye .Se -encti@ntm en1el e:xtr:emo superior O' en ~~".,r. ··grado de participación en los esfuerz6s inspirátoriosy
t-

trenio inferior d@i grupo. En las -disfunciones costales :;. ,, espira:rtorios giobales. . . . .
de grupo espiratorias, la cüstilla clave se encuentr4.en
el extremo inferi'or del grupo disfuncional. En la dis- .TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN
. función costal de grupo inspirátoria, la costilla clave se · DE LA JAULA COSTAL
· en~uentra en el extremo superior del grupo. La cbsti~ . . . . .. _
.: lla clave:·sue!e préseritar--uHa:-disfunción costal. est:Fue-,~:..;E"'""';,,prin.cipios.que.deben seguirse en ·lá secuencia
tura!. Si se encuentra una disfunción costal estructural terapéutica, si se quiere tener éxito en el manejo de
260 Principios y práctico de lo medicino manual
la disfunción costal. Como regla general el trata-
miento de la columna dorsal debe preceder al de las
costillas, tanto individualmente como en grupos. Las
disfunciones de torsión costal responden frecuente-
mente al tratamiento de la disfunción dorsal no-neu-
tra asociada. La particular estructura anatómica del
d,;sf¡Jad,;ro torácico, y en especial a nivel bl, e:>iige;¡;¡;;
evaluar y tratar este nivel correctamente antes ·de"
aboniar la disfunción de las costillas l.' y 2.'. La c¡¡.ri-
lla articular para la primera costilla existente a cada
lado de D 1, le permite una gran cantidad de movili 0 ·
dades distintas.
El segundo principio en el tratamiento de las dis-
funciones costales consiste en tratar las disfunciones
costales estructurales antes que las restricciones costa-
les respiratorias. La costilla clave de una disfunción
respiratoria grupal suele encontrarse la primera o la
última del grupo y presentar una disfunción estructu-
ral. Habitualmente basta con el tratamiento correcto
de ésta para restaurar el movimiento normal y la ca-
pacidad respiratoria al grupo de costillas implicadas.
-:nespués;del tratamiertto- de,Iacdisfunción -estructural ·
se abordan las disfunciones costales respiratorias con
_el pn:,pósito .de. restaurar el.máximo _movimiento si-
métrico tanto en la inspiración como en la espiración.
Las técnicas utilizadas para la disfunción de la
jaula costal normalmente emplean la acción directa,
combinando fuerzas de activación de energía muscu-
lar, el trabajo respiratorio del paciente, así como la_
_: ayuda del operador.
,
 Capítulo 15 Jaula costo/ 261

Jaula costal 4. El pulgar izquierdo del operador contacta con el

cuerpo posterior de-la 1.ª costilla a través del mús-
Disfunción costal estructural culo trapecio (fig. 15.24).
Diagnóstico
5. La mano derecha del operador realiza inclinación y
Subluxación superior de la primera costilla (Ejemplo: rotación izquierdas del cuello del paciente, para des-
lado izquierdo) cargar los músculos escalenos izquierdos, y las
•U>-

.
, .•

:. ;:,·";" ~)-'.- .1f,:i\Pacienhiisénladoyop1Jradorde· ptÉ¡~etras. deél;•"···•·. ·:. pLJ6fa1, d1, los oedps d.ii la maniizquierda, •que si,
guari m'anteniéndó désplazado, posteriormente el>
2. ·El brazo'derecho tlel paciente cuelga por encima del trapécio superior, ejercen una fuerza eri dirección
· · , hiúslo d€1echo· del operadó'r, cüyo pié derecho des'·· . cáudal_ sÓbre el cu~rpÓ de Ía CO§ÍÍlla (fig. i.5.25),
· ··cansa sobre ·Ia- camilla.
. ·." ..... • · · . . ·· · · · ·• '6. •simuttárr¡¡amente, el pulgar izquiérdo del ·operador'
. 3.»La mano y el antebrazo derechos de.l op.erador con.-. ejerce. una .fuerza hacia adelante sobre la parte pos- ·
trolan la .cabeza y el cuello del paciente. Los. dedos terior del cuerpo de la costilla para deslizarlo hacia
_de la mano .izquieroa desplazan hacia atrái, l¡¡,s _adelánte con respecto.a la apófisis transversa iz, ·
·.....
···fibras del
--·" ... ,.
trapecicr·superiorizquierdo·(.fig.15.23):.·
.,, ..... - . . . . .... .• . .... •- .
·quierda•·cteD1
. '.,.' -ta·· ·: .
(!ig. 15.26).
. :·
•·

Figura 15.23. Figura 15.25.

Figura 15.24. Figura 15.26.

262 Principios y práctica de la medicina manual

7. El paciente empuja hacia la inclinación derecha de Jaula costal

cabeza y cuello contra la resistencia que el _operador Disfunción costal estructural
ofrece con su mano derecha, activando los múscu-
Diagnóstico
los escalenos derechos y, consecuentemente, inhi-
biendo los escalenos izquierdos. Subluxación anterior (Ejemplo: 5. • costilla derecha)
1. Paciente sentado sobre la camilla, cogiéndose el
8. Puede ser necesario repeUr dos o_tres veces antes ..•. )iombro izquierdo con la mano derecha. .,
•c- ·de-apreciarse la liberación-de la-stíbluxación supe•-,.,. ,..,... ·· -
0 ·· ···· •.. ······•····· · ···•
rior, con lo que se restaura la simetría con respecto ..• 2. Operad;r de pié detrás del paciente, con el p~~;;· .,
al lado opuesto. derecho sobre el cuerpo de la 5. • costilla, en situación
medial con respecto al ángulo costal (fig. 15.27), y
9. Se reexamina. controlando con la mano izquierda el codo derecho
del paciente (fig. 15.28).
8. El operador aplica y mantiene un «tirón» posterola-
teral sobre el cuerpo costal (fig. 15.29).
4: Se. pide al _paciente que «tire» ·ae1 codo derecho en
sentido lateral o caudal (fig. 15.30). El paciente rea-

Figura 15.27. Figura 15.29.

Figura 15.28. Figura 15.30.

 Capítulo 15 Jaula costal 263

liza de tres a cinco repeticiones de estas contrac-

ciones musculares (de 3 a 5 segundos de duración
cada una), mientras el operador monitoriza la movi-
lidad de la costilla.
5. El puño izquierdo del paciente se puede colocar
'
sobre el extremo
.~i .. ,• ' ' .. ' .,.....
anterior
. .
de
.
la costilla disfuncional,
, ,qe. t,q,¡r:n¡¡. ·quii,~yaJl_dp _se_:realii:ii:_ r¡¡:_<;o8lr¡¡cci(m· en
--senlído cauda1'existaJambién una'·faerza anteropos-
teriót:.dÍrigida\i la costjlla tlisfuridonal (lig. 15.31).
•6. Se vuelve a examinar.
264 Principios y práctico de fo medicino manual
Jaula costal
Disfunción costal estructural
Diagnóstico
Subluxación posterior (Ejemplo: 5.ª costilla derecha)
1 . Paciente sentado sobre la camilla, cogiéndose el
hombro izquiérdil"con la mano derecha. ··
2. Operador de pie detrás del paciente, con el pulgar
colocado en el cuerpo de la 5.ª costilla derecha, en
situación lateral con respecto al ángulo costal (fig.
15.32), y sujetando el codo derecho del paciente
con la mano izquierda (fig. 15.33).
Figura 15.32.
Figura 15.33.
3. El operador ejerce y mantiene un «empuje» antero-
medial sobre el cuerpo de la costilla, al tiempo que
solicita y resiste un «empuje» del codo derecho del
paciente hacia la izquierda (fig. 15.34) o hacia el
techo (fig. 15.35).
4. Suelen ser necesarias de tres a cinco contracciones de
3-5 segundos de .duración. para restaurar l,Fsimetría.
5. Reexaminar.
Nota: Las subluxaciones costales son frecuentemen-
te hipermóviles y después del tratamiento resulta útil
la estabilización de la jaula costal por medio de un
vendaje adhesivo o de una ortesis costal apropiada.
Figura 15.34.
Figura 15.35.
 Capítulo l 5 Jaula costal 265

Jaula costal 5, Se pide al paciente que tire del codo hacia su ab-
Disfunción costal estructural domen (fig. 15.37) o que empuje con el codo hacia
el techo (fig. 15.38),' mientras el operador mantiene
Diagnóstico
la fuerza compresiva que corresponda, en el borde
Torsión costal (Ejemplo: 5.ª costilla derecha) superior o en el borde inferior del cuerpo de la cos-
1. Paciente sentado sobre la camilla, con la mano de- tilla.
·., _re2h~ ~~19~él~~ sob;.~ .~.( ~or.n~r,?,h~:1~9~.·;, , ; .,_ ,.. 6,, Titélf'ha9j<1.él abdomen induce un movimiento deJor-
··2:. ·operádor'de pie detras,'fornándoftiY\!/l0i'íliiétó'.i7t¡:. sión externa, _míe_ntras que empujar hacia el techo
· cal con el pulgar en ·el ángulo de iá 6:ª costilla'de- · inducé ·an movimiento de torsión ·interna. Eropera' ·
. recha (lig. 15.36). dor resiste la movilidad de la costilla dÚrante el
1 . ·... 3. PátaJá restricción ·d¡,·torsión:éxíéina:iíJ pülgai::¡jpii- . v
.' e$lµerz6·rnuscular. apropiado a la.. si/uación, se lle- ;,
· va la costilla hacia una nueva barrera motriz duran- ·
ca una fÚérza en dirección anterior sóbre el borde
súpeiiór 'de la cóstilla disfündoiial. . ., - - ..... · té fa fase dé relájación. · · •
4. Para _la restricc_ió_n d_e torsión_ interna:el pulgatdel 7 . Se realizan de tres a cinco.contracciones de.3-5 se-
·operadDf,ttplic'1'. una,Juena en·elirecdón·atiterior .so•'· ... gllildos,cada.una. ~
b'ré él bordé inferior de lá éÓstlllá disftfr1ciónál. ' .. . . a: Se vuei~~ a explorar.

Figura 15,36, Figura 15,38,

Figura 15,37.
266 Principios y práctico de lo medicino manual

Jaula costal el cuerpo de la costilla disfuncional (fig. 15.39).

Disfunción costal estructural 3. El operador aplica una pequeña amplitud de flexión,
Diagnóstico inclinación izquierda y rotación izquierda del tronco,
Torsión externa (Ejemplo: 5.ª costilla derecha) mientras acompaña el desplazamiento anterior de la
1. Paciente sentado sobre la camilla, con la mano de- 5.ª costilla derecha (fig. 15.40).
recha coJCJCé!d~. sobre_ el hombro izquierdo. .. _ .· _• +. _ El pu_lgar y la erninenci_a _tenar del . ~perador . se __ .
2. Operador de pie d~Írás c~n'ír~Ta°ndo t6~ ~;ª~º
e.l iz- o, ""':"'éñcú&ñífan"sóbre el cuerpoáritériórciEHa" !r.ª costill1r·~' •
quierdo el tronco del p~ciente, para lo cual pasa el de recha, ejerciendo una fu_erza rotatoria interna so-
brazo por delante del paciente hasta cogerle del hom- ·bre el prominente margen 1nfenor del cuerpo costal
bro derecho, de forma que el hombro izquierdo del (ftg. 15.4 1).
paciente queda bajo la axila izquierda del operador. 5. El operador aumenta la flexión, inclinación izquierda
La mano derecha del operador encuentra el ángulo y y rotación izquierda del tronco (fig. 15.42).

,,

Figura 15.39. Figura 15.41.

Figura 15.40. Figura 15.42.

 Capítulo 15 Jaula costal 267

6. El operador resiste la contracción del paciente hacia

la rotación derecha, inclinación derecha y extensión,
mientras mantiene una fuerza compresiva en el bor-
de inferior de la parte anterior del cuerpo de la 5.•
costilla (lig. 15.43).
7,. ,SeJm<¡¡WJ.qe• trsis ;a cinqo,.contracciones, cada una ....
· ·dé'·1á's c(áieirde 3:5 sé'garídostle é!Ür.ac;¡on'.f~p~, '¡¡i,
· :.rador aléanza. una nueva barrera mótriz despúés .de '
·cada contracción.
8. ~-$e. reexámina.
 268 Principios y práctico de lo medicino manual

Jaula costal 3. El operador inclina al paciente hacia la derecha

Disfunción costal estructural mientras aplica una fuerza compresiva medial sobre
Diagnóstico el cuerpo de la costilla disfuncional (fig. 15.46).
Compresión anteroposterior (Ejemplo: 6.ª costilla 4. Se pide al paciente que inspire profundamente
derecha) aguante la respir-ación y empuje hacia la inclinació~
. 1. Paciente sentado e[l .un .Elxtremo de la camHla. Ope-. . . izquierd~..del t.ronco,~ontra la resistencia del opera-
rador ae pie eri':¡iHadéi opuesto al de la disiurición,==:é:c:~dOfj,:tJl[entras•~éste.'.maotiene., la {ueri9,•tt).Q1:0léltesiva~
con el brazo del paciente colgando por encima del medial sobre la costilla disfuncional (fig.15.47).
hombro (fig. 15.44). 5. Se efectúan de tres a cinco repeticiones.
2. Los dedos medios de ambas manos del operador 6. Reexaminar.
contactan con el cuerpo costal prominente en la .lí-
nea axilar media (fig. 15.45).

Figura 15.44. Figura 15.46.

Figura 15.45. Figura 15.47.

 Capítulo 75 Jaula costal 269

Jaula costal 3. El operador inclina al paciente hacia la derecha

mientras mantiene la compresión anteroposterior
Disfunción costal estructural sobre la costilla disfuncional (fig. 15.50).
Diagnóstico 4. El paciente realiza _un inspiración profunda, aguanta
Compresión lateral (Ejemplo: 5.ª costilla izquierda) la respiración y empuja hacia la inclinación izquier-
1. Paciente sentado en un extremo de la.camilla. Ope- da contra la resistencia del hombro del operador
píe'
' rádQr ~IÍ en' $(iado de. ¡¡¡:dís'/LÍ<Jtiqn, cqn'el bra- ,;;~iigt,'.¡j..51}. " . . · . .-· . ·. ..· . _· .
: ·._ zo izquiérdo de.1 paci.ente colgando:por .encimll-de _su .. 5." Se éféctúan de tres a cinco repeticiones, de 3-5 se-
hombro dere_cho (fig. 15.48). gundos eje duración cada una, mientras el· operador
· alcanza una nueva barrera motfi~ después de cada:
2. El operador coloca lás eminenciás"1enares sobre los .. esfú~rzo. . ...
cuerpos anterior y posterior de la !3'ª costilla distan- _._
cioñal (fig. 15.49f . .. . .. ... ... . - . 6. Se vuélve a examinar.

Figura 15.48. . Figura 15.50.

Figura 15.49. Figura 15.51.

 270 Principios y práctico de la medicino manual
Jaula costal
Disfunción costal estructural
.. ,Diagnóstico
Flexión lateral superior (Ejemplo: 2.ª costilla izquier-
da)
-· 1. Paciente en decúbito supino sobre I_~ c~m!u~•.: Ü~ll=,
- rador de pie en el lado de la d1sfunc1on, mirando en
dirección craneal y con la mano ?erecha apoyada
sobre la línea axilar media del torax del paciente
(fig. 15.52).
2. El operador desliza la mano derecha hacia arriba a
lo largo del cuerpo lateral de la costilla, mientras con
la mano izquierda sujeta el brazo izquierdo del pa-
ciente a la altura de la muñeca (fig. 15.53).
Figura 15.52.
Figura 15.53.
3. La mano izquierda del operador realiza inclinación iz-
quierda de cabeza y cuello del paciente, al que se le
dan instrucciones para que espire profundamente, al
tiempo que intenta alcanzar la rodilla izquierda con la
mano izquierda, para aumentar así la inclinación
izquierda (fig. 15.54).
· ,·,¡:- Déspués• .de .. Vát1ail'-accioiíes respiratorias, eón ·
· ·· aumento gradual de la inclinación izquierda, la mano
derecha del operador coge la cara superior del cuer-
pode la 2.• costilla y la mano izquierda se cambia al
. lado contrario de la cabeza del paciente (fig. 15.55).
.,
Figura 15.54.
Figura 15.55.

5. Mientras el operador sujeta la cara superior de la
costilla disfuncional, su mano izquierda efectúa una
fuerte inclinación derecha de la cabeza y el cuello
del paciente, lo cual estira los músculos escalenos
izquierdos (lig. 15.56).
6. Se vuelve
"........... a evaluar.
, ..'
, Nota: Está: disfuncióri provoca uri dolor exquisito y el
e tratarrilénio · es bastante·· doloroso: "Es aconsejable·
_ advertírseio previamente al paciente.
Figura 15.56.
i •
Capítulo 75 Jaula costal 271
RESTRICCIONES RESPIRATORIAS
DE LAS COSTILLAS
Después de tratar las disfunciones costales estructura-
les se abordan las restricciones respiratorias. El profe-
sional debe ser capaz de tratar tanto las restricciones
,-:inSpif~.torias como las espiratorias.
PRINCIPIOS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA. RESTRICCIQN IJ,ISPIRATORIA
l. El ope;ador tíra del ángulo costal.latera!" y. caudal-
mehte, para desenganchar la cabeza de la costilla a
nivel de Ja articulaéión costovertebral.
· 2. Esfue.rzos inspiratorios por parte del paciente.··
.. 3. Contra<¡ción de .diferentes grupos musculares: ccis-
tillas J ;• y 2.', escalenos; .costillas 3.ª-tí:', pectoral
meÚor; costill~s ÍLª-9.ª, gran s~rrato. ·-- · ··
PRINCIPIOS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA RESTRICSIÓN ESPIRATORIA
l. Enlaposición del paciente se combinan la flexión
· y la inclinación hacia el lado de la disfunción.
2. Esfuerzos espiratorios por parte del paciente.
3. El operador contacta con el cuerpo superior y la ar-
ticulación costocondral dé'la costilla disfunciorial y
la mantiene en posición espiratoria.
4. Se devuelve al paciente a la posición neutra mien-
tras se mantiene la costilla en posición de espira-
ción.
272 Principios y práctico de lo medicino manual

Jaula costal ciente, poniendo de esta forma en tensión sus esca-

Restricción respiratoria
Costillas 1 .• y 2. •
Diagnóstico
Restricción inspiratoria (Ejemplo: lado derecho}
1. Paciente en decúbito .supino y operador de pie·ana':-
do izquierdo de la camilla.
2. Los dedos de la mano izquierda del operador toman
contacto con la parte medial de las costillas 1.• y 2.•,
lo más cerca posible de las apófisis transversas
(fig. 15.57).
3. Se devuelve el tronco del-paciente a la camilla, so-
bre la que el operador descansa su codo, al tiempo
que ejerce una tracción, hacia afuera y abajo, de las
costillas 1.• y 2.•.
4. La mano derecha del operador realiza inclinación y
rotación _i_zquierdas de la cabeza y el_ cuello del_ pa-
lenos derechos (fig. 15.58).
5. Se pide al paciente que inspire profundamente, al
tiempo que empuja con la cabeza hacia el techo
para una restricción del movimiento en asa de bom'.
ba, o hacia la derecha, para una restricción del mo-
- vimiento en asa de ¡;ubo, contra- la resist_<J.QGta ejer,
cida por la mano derecha del operador {fig. 15.59).
6. Se hacen de tres a cinco repeticiones de, como
siempre, 3-5 segundos de duración cada uqa.__ _
7. Asi es tal y como se puede aplicar la técnica cuan-
do existe patología en el hombro derecho del pa-
ciente, pero si éste es normal se puede dejar que el
antebrazo del paciente descanse sobre su cabeza
{fig. 15.60), lo cual reduce la tracción caudal que so-
bre las•costillas 1.• y 2.• ejerce la fascia de la extrsl-
midad superior derecha. -·-
8. Se reexamina.

Figura 15.57. Figura 15.59.

Figura 15.58. Figura 15.60.

 Capítulo 15 Jaula costal 273

Jaula costal 4. Se pide al paciente que tome aire profundamente y

que aguante la respiración.
Restricción respiratoria
Costillas 3. ª-5.ª
5. El paciente empuja con su brazo hacia la aducción,
para una restricción del movimiento en asa de cubo
Diagnóstico (fig. 15.62), o hacia la extensión, para una restric-
Restricción inspiratoria (Ejemplo: lado derecho) ción del movimiento en asa de bomba (fig. 15.63),
': ' ;X.,;f;'}¡acitt~ 'eh a~;llÚbi\ó iüpiiipj 6Pir~iré,itrf'r1e~al 1a:· <,-; Cll.rifr~ lar,ti_sistenciá ofrecida por el operador•.
, . . tfo Jzq,ui.erdo•d¡¡.I.?- camilla, cg_gienqo con: l!l,lt\ano iz; . 6. Se .ele~tú¡m de tr~s _adnco· contracciones de 3-5,
quiercia los cué¡:pos de.las costillás.3. ~, 4.ª. y. 5.ª, me-. s,egundos, de duración cada una.
'. _ dial~te al á~~~lq (fig, ~ 5.f!}J-::'::::: · ·:· ··_ _ __:·. J._ l;''(f(>resen2ia de pafolbgía O\cl_l hombrO_\ierecho, se·
·•2: El- opera€16r devuelve al paciente.a ,la posicióíl neU:- - _ púede-usar una variante alternativa en .la que el pul-
. ' ·· lrá ·sobre la carnma y·con -e1· antebrazo·Jzqúierdo · · ' ·gal defechó del ope(ádór se coloca pór délitro de la··
.......apoyado .. en ésta, .a.plica W)<l, .distracción. lateral y_. apófisis.c.oracoides de.recha, para resistir un movi-.
· · ·· caudaJ sobre las costillas dfsfun~iohalés._ · · · .:. ·rtiient_o· d,1, prbtracción de _la cintura eséap□-lar dere- •
· ·•- · ·. éli_-_._a__ (fi_n: 15_-_.6
____ 4)._ ·___ .
'3. El brazo derecho. del paciente sé eleva j';áoduce;,- · "'
' \ . con Jd"tu~l se:iistifa el friüseúlo psctoral menor, y ª;'. $f vÚsiÍvé a'examinar..

!
:1

i
Figura 15:61. Figura 15.63.

Figura 15.62. Figura 15.64.

274 Principios y práctica de la medicina manual

Jaula costal 4. La mano derecha del operador controla el miembr0

Restricción respiratoria
Costillas 6.ª-9.ª
Diagnóstico
Restricción inspiratoria (Ejemplo: lado derecho)
1. Paciente. en de.c~l,/tQ sup.inoy operador de pje_ªIJa-.
do izquierdo de la camilla · ·
2. Los dedos de la mano izquierda ·del Óperaclor, con
excepción del pulgar, contactan con las costillas 6.ª,
7.ª, 8.ª y 9.ª en la zona medial al ángulo (fig. 15.65).
3. El operador devuelve al paciente a la posición neu-
tra y, con el codo izquierdo apoyado en la camilla,
eierce una fuerza de distracción lateral y caudal so-
bre las cuatro costillas.
superior derecho del paciente.
5. Se pide al paciente que inspire profundamente y
que: para una re_stricción en asa de bomba, empuje
hacia la extens1on del hombro contra la resistencia
del operador (fig. 15.66), o hacia la aduc¡:ión ens>_I
· ··caso•·dll··qrn¡;restricción en asa de cubo (ftg·: i"5":67r'
6. Se ejecutan de tres a cinco repeticiones de, como
siempre, 3-5 segundos de duración cada una.
7. Si existe disfunción en el hombro, el operador resis-
te el intento de protracción de la escápula derecha
del paciente por medio de un contacto en el ángulo
inferior de la escápula (fig. 15.68).
8. Reexaminar.
.,

Figura 15.65. Figura 15.67.

Figura 15.66. Figura 15.68.

 Capítulo 15 Jaula costal 275

Jaula costal 5. Se pide al paciente que inspire y espire completa-

mente.
Restricción respiratoria
Costillas inferiores 6. El operador acompaña el movimiento espiratorio
Diagnóstico de la costilla y la mantiene en esa posición.
Restricción espiratoria (Ejemplo: lado izquierdo) 7. El operador resiste el esfuerzo inspiratorio del pa-
1·;: Paciente-::en:cQ.eeQQJ!.9 supjJJ,1:,sobre. la g,nnillsh::QOD:: :e:.:•. cient¡¡,ydurante la espiración bµsca .una nueva ba·..: ;,
·, ,el ope(ador c:le pie:.al lado Izquierdo de la cabecera. · rrera, por medio de la flexión e inclinación del tron:·
i El pUlgarY ti!emi~encia teh~r izquierdos del bpe- co (fig, 15 -72), . .
rador contac.tan con el borde superiof de _la costilla 8.. Después de 3,5 repeticiones y tras obtenerse el .
.,
1
.clai.lé. dis1uncionáJ, incluyéod:O: én el. cori.lacti:(a 1<3- .· ·. máxio:io movimiento espiratorio, ia cabezá,' el cue-.'. ·. •

. . . l.
· ~nió,h _co~ocondral (lig. 15'.6~): ·.. . .. _ • __ ilo y el tronco·del paciente se devuelven a la posi-'
ción néutra; miéntras el operador nianiiene ia cos- .
1
3. La mano derecha del operador sujeta la cabeza, el
j~ueTTo:y· 1:á parte'·superior:del~. tó,ax'áel~,páci!iiíte , tilla cl"l':'8 en pqsición espiratoria.-
'
_,: 1 . para controlar su po_sición.corpi;:¡ral.(lig.1,5.70).:. .• 9. fil operador. suelta-la costilla clave, que mantenía
!: .· i,,~- ·, ,
4.~1. opera<i)€J.I'. aplicá iricJinaciqn ,i~qüiérda y fla~ón ,.;., sujeta;'c¡?n ;el P,titg·ar izq¡¡)ierdó, trl~y lentamepte:
. . ctéi tronco hasta la costilla davé (iig: 15.71). . 1O, _Se vuelve.a Eixplorar,

•
.·:
..
,.-,:.,,,., :-:-·:t.

Figura 15.69.. Figura 15.71.

Figura 15. 70. Figura 15.72.

276 Principios y práctica de la medicina manual
Jaula costal
Restricción respiratoria
Costillas superiores
Diagnóstico . .
Restricción espiratoria (Ejemplo: lado izquierdo)
L Raciente,eAc:decúbito.supino, con el operador de.µie,c.:s:.;:º7 'frcimponente enása cle-cubu (fíg.::15':ié{)'' .. ·-.::-:.. · ·
al lado izquierdo de la cabecera de la camilla.
2. La eminencia tenar y el pulgar izquierdos del ope-
rador toman contacto con el borde superior del cuer-
pode la costilla disfuncional, abarcando también la
unión costocondral (lig. 15. 73 ). Nótese que cuanto
más superior es la costilla más medial se encuentra
la articulación costocondral.
Figura 15. 73.
Figura 15.74.
3. La mano derecha del operador controla la cabeza,
el cuello y la parte superior del tórax del paciente y
efectúa flexión e inclinación hacia el lado de la dis-
función (lig. 15.74).
4. El operador introduce más flexión para el compo-
. nente en asa de bomba y más inclinación para el
5. Se solicita al paciente que inspire y espire comple-
lamente, mientras el operador acompaña a la costi-
Jla hacia la espiración aumentando la flexión y la
inclinación (lig. 15.76).
6 Sei realizan de tres a cinco repeticiones y cuando se
. ha conseguido el máximo movimiento espiratorio, se
.,
Figura 15.75.
Figura 15.76.
 Capítulo l 5 Jaula costal 277

devuelven la cabeza, el cuello y el tórax del pacien- 5. Después de varios ciclos respiratorios durante los
te a la posición neutra, mientras que el operador cuales se aumenta la flexión y la inclinación, el ope-
mantiene la costilla disfuncional en posición espira- rador devuelve la cabeza del paciente a la posición
toria (fig. 15.77). neutra y libera lentamente la compresión sobre la
costilla disfuncional.
7. El operador libera la .compresión de su pulgar muy
lentem¡¡nte, 6. Reexaminar.
,. ~ .··- ~. -·- -"~- :,~~.;;.;_:·;_;:;~.•:r::-···
8. R,mxeminar, · ... ~:, ·· : ·?i'4fita:~· eiifo posición álternativa evita aplicar compre- ··
;:Sión· en" él pecho, especialmente eh "rl"lujeres. Tám- .
pién es especialmente valiosa para tratar el cómpo-
J¡¡ul€!,pOstal . nente de restricción del movimiento en asa de bom-
.• '.:\;;a.de las costillas superiores. . . . . .
Riiistricción:'fi;,spJratoda. ,. . ,
·c:ostillas süperi6rés -
Pll:ígnóstico~ .· _ _
· · ·, R~triéción--esp'lratoria (Ejerr\plo: .lado .izquierdo) .•
.1_:• ~ci~flte e~ -deéútiito_supino;.con el pper.a,dor._/il.la-, ..
éabecera de·1a camilla. · ·· · · · · ·· · ·

·2: Litmani'l"izquiilrda'del óperádor ebntrola la cabeza· --

Y el cuello del pacient_e, mientras que el pulgar dere-
cho y su cqrrespónc(iente eminencia tenar contactan o.
con ·el cuerpo y la ar-iicµlación costocondral de la
costilla en disfunción.{fig .. 15.78).
3. El operador aplica flexión e inclinación hacia el lado
de la disfunción.
4. Se pide ai paciente que súene tod6 Éll aire des'pués
de una inspiración corta y el operador acompaña a
la costilla disfuncional hasta su posición espiratoria
y la mantiene ahí (fig. 15.79).

Figura 15.78.

Figura 15.77. Figura 15.79.

278 Principios y práctico de lo medicino manual
Jaula costal
Restricción respiratoria
Primera costilla
Diagnóstico
Restricción espiratoria: componente en asa de bom-
. ba (Ejemplo: lado izquierdo)
1. · Paciente en decúbito supino sobre la camilla., con el
operador sentado a la cabecera.
2. La mano derecha del operador controla la cabeza
del paciente, mientras que el pulgar izquierdo
contacta con la cara superior del extremo _anterior
de la 1.ª costilla, bien por fuera del músculo ester-
nocleidomastoideo o entremedias de sus dos divi-
siones (fig. 15.80).
Figura 15.80.
Figura 15.81.
3. El operador aplica flexión con algo de inclinación
izquierda (fig. 15.81).
4. Se pide al paciente que realice una espiración for-
zada mientras el operador aumenta la flexión y la in-
clinación izquierda y acompaña a la 1.ª costilla
izquierda hac,ia lª.<,SPiración (fig. 15.82)..
- ...,_,. . ···-·······-··- --- =- ~- ---- . '. - ----, ' -··
5. El operador resiste el movimiento inspiratorio de la
1. • costilla y durante la espiración la sigue hacia su
posición espiratoria.
6. Se efectúan de tres a cinco repeticiones y cuando
se ha conseguido la espiración máxima, el operador
devuelve la cabeza a la posición neutra y libera len-
tamente el contacto sobre la 1.ª costilla.
7. Se reexamina .
.,
Figura 15.82.
 Capítulo 75 Jaula costal 279

Jaula costal zada, mientras el operador le inclina la cabeza hacia

Restricción respiratoria
Primera costilla
Diagnóstico
Restricción espiratória: componente en asa de cubo
, (Ejemplo: l¡idb izqüle_rdof
1. Pacie~ie en decúl'Jito supino sobre la camilla, con el .
operador sentado a la cabecera.
2; La mano derecha.del operador coge la cabeza_y el
,,: cuello,·p~r_,p¡¡.ci¡:mte, mientras el pulgar izquierdo
contacta con la cara superior de la' parte externa del ·
cuerpo de la 1.ª costilla, justo por delante del trapecio •
y ·por detráiide la clavíé:úlá (fig. 15,83). • . ·•
la ,zqwerda con una ligera flexión y acompaña la
parte externa del cuerpo de la costilla hacia la espi-
ración (fig. 15.84).
4. El operador continúa manteniendo la 1.ª costilla en
es_piración y el paciente repite Jas inspiraciones
mm1mas y la$ espiraciones máximas,,mient¡:as ·que
la mano de_recha del operadQr aumenta gradual-
·
mente la inclinación izquierda de cabeza y cuéJlo
durante las fases espiratorias (fig. 15.85),
· 5. Cu_andó se ha conseguido el mái<1rii0 esfuiirzo espira-
.. ton~ el·operadormantiene la 1.• costilla eA la posición ·
espiratoria y devuelv(! l_a cabeza si la posición neutra.
• • • • • ·, 1 • '/

Se
',::í. dán)nstruí::ciones al_paciente para que realice-· 6 - ElpuJg¡,rizquiergo qeJope_radorsesuelta lentamente.
<-
· ---,,.,,,.-,_una•ifJSpiración·.cortaseguida.de una,espiración tor- 7._ sevuflve a explorax..• · · · · ·

Figura 15.84.
1
1
1
'

Figura 15.83. Figura 15.85.

280 Principios y práctico de lo medicino manual

Jaula costal 4. La mano derecha del operador coge la espina ilíaca

Restricción respiratoria
Costillas 11.ª y 12.ª
Diagnóstico
Restricción espiratoria (Ejemplo: lado derecho)
1. Paciente en decubifo prono sobre la camilla, con el
operador de pie a su lado izquierdo.
2. El talón de la mano izquierda del operador contacta
con la zona medial de los cuerpos de las 11.ª y 12.ª
costillas (fig. 15.86).
::i. El paciente coloca el brazo derecho sobre la camilla
y alarga la mano hacia los pies con inclinación del
tronco hacia la derecha.
anterosuperior derecha del paciente (fig. 15.87).
5. Se pide al paciente que inspire ligeramente y que
espire al máximo.
6. La mano izquierda del operador empuja las 11. • y
12.ª costTilas en dirección lat_eral '{Caudal.
7. Al final de la espiración completa, el paciente tira de
su espina ilíaca anterosuperior derecha hacia la
camilla durante 3-5 segundos (fig. 15.88).
8. Después de cada esfuerzo el operador alcanza una
nueva barrera. Se realizan de tres a ·cinco repeti-
ciones.
9. Reexaminar.

Figura 15.86. Figura 15.88.

Figura 15.87.
 Capítulo 75 Jaula costal 281

Jaula costal za los pies hacia la izquierda, todo lo cual produce

Restricción respiratoria inclinación izquierda (fig. 15.90).
Costillas 11 .• y 12. • 4. La mano derecha del operador coge la espina ilíaca
Diagnóstico anterosuperior derecha del paciente (fig. 15.90).
[ie,stric.ción i_n_s?i(8:t?r.i~ (EjerT1pl~: la_do derecho) . . . 5. S~ solicita al paciente que tome una inspiración
f Pac[Eiriife·. eYi decúbitb pro!io. ·$obre I,(cijmifla;:gon'el ce Y
•"' · •. wax¡rua que .la mantenga.. - .. . . .
,pper'.1dor de pi'e, en. el ladó izcjuí{(do. • ., • '' · :','"s. El operador levanta el lado derecho de la pelvis del ·
2. El talón de la mano izquierda del operador contacta · paciente Y resiste los esfuerzos de éste por llevai la
. ·con la :zona medial oo las· costillas. 1if..• y 12A. . espinfl ilíaca anterosuperior derecha hacia la cami-
..,(fig. J:5:89). · · ··«, ··· • lla (fig. 15.91 ). . . . .
3. 'í..a -manó izqÜiercla del-ópéracior" ejerce üna fuerza· · '· · se'-repite .de
ires a cinco veces,. alcanzándosé una,
sfateral·_y• craneal, .al tien,po qwe.,.,l.pacierite se lleva. ~~e~a- barrera tras cada esfuerzo .
• }¡1 m.efno der,i9ña P.ºr ,eric1_m,~.oe;J.~ c~~e_z~:,Y:?e~pJa'. 8. ,Se vuelv~ aexamÍ~~r.

Figura 15.89. Figura 15.91.

Figura 15.90.
 282 Principios y práctico de la medicina manual
TÉCNICAS DIE MOVILIZACIÓN
CON IMPULSO (/DE ALTA VELOCIDAD
Y BAJA AMPLITUD) pE ACCIÓN DIRECTA
!PARA LA DISFIINCION COSTAL
Los restringentes mayores en las disfunciones de la
. jaula_costal .son fundamentalment.e miofasciales:,Ocaa.
sionalmente una costilla puede sufrir una disfunción
con características palpables de implicación de los teji-
dos articulares y periarticulares profundos. Las técni-
cas de movilización con impulso serán entonces de
ayuda en el tratamiento de la jaula costal y podrán ser
usadas para tratar disfunciones costales aisladas o de
grupo, de tipo estructural o respiratorio. Las técnicas
de movilización con impulso están contraindicadas en
presencia de subluxaciones costales. La secuencia de
-· trátam-iento-eS--enterarriéfit'e Simiiir aIél-ya déScñta.
La disfunción costal estructural que más fre-
cuentemente se trata con técnica de movilización con
impulso es la disfunción de torsión costal externa,
asociada con una disfunción no-neutra ERS de la
columna dorsal.
Jaula costal
Restricción respiratoria
Técnica de .movilización con impulso
Decúbito supino
Diagnóstico
Disfunción de torsión externa (Ejemplo: 5.ª costilla
izquierda)
1 . Las posiciones de paciente y operador son las mis-
mas que para la técnica de movilización con impul-
so de una disfunción ERS; a nivel D4-5 (véanse las
figuras 14.68 y 14.69).
2. El operador construye el brazo de palanca.
3. La mano derecha del operador establece un fulcro
para lijar ambas apófisis transversas .de D5 y col.oc¡¡
· '"-''·1a·e.miríéncra:1.
-·-'éiiaí--érrel
. borde . inferióri:Jé Ítr5·--.,.:.,
. cos ..·_ .. -·
tilla izquierda.-
4. Después de devolver al paciente a la posición neu-
tra y de consolidar el brazo de palanca sobre el tu[:
ero, la mano izquierda del operador realiza flexión,
inclinación derecha y rotación derecha del cuello y
de la colur11r¡_a __dorsal _superior hasta la 5.ª_ costilla
izquierda.
5. Lª f~<'JEZsl -ªPli9.ª-c!?~-sll..ti,ilcro. a ¡rav_és d<'JL brnfQ d.e ..
páfañ-cá seaíríge hacia la izquierda más' que; éomo
se haría en una disfunción vertebral dorsal, hacia la
línea media. El impulso de alta velocidad y baja am-
plitud se ejecuta dejando caer el peso del cuerpo del
operador sobre el brazo de palanca en dirección al
fulcro, lo cual da como resultado flexión, inclinación
derecha y rotación derecha de D4 sobre D5, con
apertura de la articulación interapolisaria izquierda y
movilización de la 5.ª costHla izquierda. La eminen-
cia tenar de la mano derecha del operador mantie-
ne una presión en dirección craneal sobre la parte
inferior de la 5.ª costilla en el momento del impulso.
6. Habitualmente se escuchan dos chasquidos articu-
lares en una rápida secuencia cuando se aplica el
impulso.
7. Se vuelve a explorar.
 Capítulo 15 Jaula costal 283

Jaula costal ción inspiratoria el operador hunde la parte posterior

de la'!.• costilla.
Restricción respiratoria
Técnica de movilización con impulso 3. La mano izquierda del operador inclina la cabeza y
Primera costilla el cuello del paciente hacia la izquierda y los gira
hacia la derecha, hasta D1 (lig. 15.93).
Diagnóstico
.Restricción inspiratoria ..Q. ¡¡spirilto,ria (Ej¡¡mpl_o.:. V . . . 4... ELope~&dor efectúa. una movilización con impulso,
.,,:,,•. · costi11a:izquierd¡1) . , ·, ·: •. •. biElo pof/nedio di;, una rápida exageración de la po-
. 1: Pacien'te en décúbito:sÚpiño sobrÉll.fu tamilla. El ope, .. sició.n de cuello y cabeza hacia la inclinación izquier-
radar, de pie al lado dereého, desliza su b.razo dere- da, o fijando la cabeza y el cuello con la mano
.. :c cho bajo· el· paciente y Gege ·con los .dedos -la cara,...,. -izqtlierda y realizando.. un rápido impulso en -direc,
:;;,· súperiQ(cléJa 1:•·9ó~tjlla t~quierda:,(ligi 15-9~)'. ''" · ·; dó,~::c_¡iyd¡1I c.on _la: m1),n0. derecha, siguiend<J el e¡e
..del.áritebrazo derecho.·_ :· •. . . ·. · .. ..:
. 2. Para iá resfricc16n espiratoria el operador húnde·1a· ..
: ,.. ~arte an¡erior del cu,¡¡rpo.cle1 la castina. En la.Festtic·,, 017 .5-,SeJ7Elxamina.
- • , •;· •·• -· • - ., ~•. .-_,,_ • ,.". • • C. , --~-C •• .-,·•.••• ,.;.',' • • • • ••

-:;·
. .f{· -. ·: \:,.~- f·~i:::,.~-~-~ . ~--~-;-~;;;~t-;":7:·:

Figura 15.92. Figura 15.93.

284 Principios y práctico de la medicina manual

Jaula costal tras que la mano izquierda toma contacto sobre los
Restricción respiratoria extremos anterior y posterior de la 1.• costilla
izquierda. (fig. 15.94).
Técnica de movilización con impulso
Primera costilla 4. El antebrazo izquierdo del operador se coloca angu-
Diagnóstico lado de arriba a abajo con respecto al contacto ma-
Restricción espiratoria (Ejemplo: 1.• c_ostiUa izquier- ..... nual sobrela_1 .• cost_illa (fig: 15.9?5).
da) ·· 5: El operador reaiizá inclinac.ión izquierda y rotación
1. Paciente sentado en la camilla y operador de pie de- derecha de la cabeza y el cuello del paciente hasta
trás de él. D1 (fig. 15.96).
2.. El pie derecho del operador se coloca sobre la mésa· .... 6. A través del antebrazo izquierdo del operador se
y se cuelga el brazo derecho del paciente sobre el efectúa un impulso en dirección caudal y medial
muslo derecho del operador. (fig. 15.97).
3. La mano derecha del operador contacta con el lado · 7. Reexaminar.
derecho de la cabeza y el cuello del paciente, mien-
.,

Figura 15.94. Figura 15.96.

Figura 15.95. Figura 15.97.

 Capíiulo / 5 Jaula costal 285

Jaula costal 3. El pulgar izquierdo del operador se coloca en la

Restricción respiratoria parte posterior del cuerpo de la 2.ª costilla
(fig. 15:99).
Técnica de movilización con impulso
Segunda costilla 4. El operador realiza inclinación izquierda y rotación
Diagnóstico derecha de la cabeza y el cuello y, por medio de una
. Restricción .espiratoria (Ejemplo: 2.ª .costilla •.iz, traslación del tronco de izquierda a derecha, focali-
quierda} .. · · , · · ·· . 'zá f1;t té:6sión en él nivel D1°2 y en la 2.• comflla
·, ízt¡úi'erdá {fig. 15.1 oo). · _:
1: Páciente sentado sobre la camÍlla y operador de pie
detrás, con el pie derecho sobre la camilla y el bra- 5. ·Cuando se alcanza la barrera, a través del antebra-
. "·'· · · zo derecho -del pacierite,•colgando sobre su muslo ·ZO izquierdo se ejecuta una técnica Ele movilización,
. derircho. · .. · ·- · e.on un impulso eri :dirEicción anteromedial, aplicado
2: Lá mano derecha del operador Ci:mirola ·,;¡¡ lado dere~ .. . -contra la resistencia de la mano derecha del -opera-
dor, que fija el cuello y la cabeza del paciente (fig .
Ja
. . - -, cho de cabeza y el cuello del,paciente,, y i<!. mano ... • f5,1Ó1 ): .· . · . .
izquierda se ·encuenira sobre ·e1 hombro izquierdo ·
l. ..
· dél paciente (fig, 15.98). · ·· · · ··· · Éi. Sé vuehie a éxplorar. ·
·• '· ' •:,•·~·.·, •• ~:.•. _;•v,. •' ;•

Figura 15.98. Figura 15.100..

Figura 15.99. Figura 15.101.

286 Principios y práctica de la medicina manual

Jaula costal 2. En la restricción espiratoria el pulgar se coloca por

Restricción respiratoria
Técnica de movilización con impulso
Costillas tipo (3.ª-1 O.ª)
Diagnóstico
Restriéción inspiratoria o espiratoria (Ejemplo: costi- ·
llas izquierdas)
1. El pulgar y la eminencia tenar del operador funcio-
nan como fulcro .. El pulgar puede contactar tanto
con el borde superior como con el inferior de la cos-
tilla disfuncional (fig. 15.102).
debaJo del cuerpo de la costilla y ejerce un fuerza en
sentido craneal (fig. 15.103).
3. Para la restricción inspiratoria el pulgar y la eminen-
.cia tenar contactan con el borde superior del cuerpo
de_l¡¡ costillé\_y)a fuerza la e,j¡,rcen sobre ésta en di-
recció.n caudal (fig. 15.104). · ··
4. La mano izquierda del paciente coge su hombro
derecho, con lo que se construye el brazo de palan-
ca (fig. 15.105),

,,

Figura 15.102. Figura 15.104.

Figura 15.103. Figura 15.105.

 Capítulo /5 Jaula costal 287

5. El operador coloca el fulcro en la costilla disfuncio-
nal de la manera que corresponda al tipo de restric-
ción respiratoria (fig. 15.106).
6. El tronco del paciente se devuelve a la línea media,
y el cuerpo del operador (la pared torácica o el
._,.- __ abdomeD). as1,gyg1 !é(I brazg_f!_\l pªlª~c¡i .~_obre fl ,tu.1:.
, • . ;é;ro'(ffg.15.107) .. " . . • ·•• .r,.,. :: \' .
y
7. EÍ1mpulso de alta velocidad baia amplitud ·se eféc-
tü'a dejando caer el,cuerpo del operador sobre el bra-
zo de palanca en dirección al fulcro, al mismo tiempo
que el pulgar y la eminencia tenar ejercen una fuerza
en dirección craneal en una restricción espiratoria, o
en dirección caudal en una restricción inspiratoria.
8. Se pueden solicitar asistencias respiratorias del pa-
ciente en inspiración o espiración, pero por lo gene-
ral' s:Ú"éle S:ér.más útil la éspiración por la relajación
qué genera et
en pacienté. ·.. . ...·.··
9. Se reexamina.

-~S-:.~:~
,., , ..... .;,··-
~

' 1
1 1

Figura 15.106. Figura 15.107.

l
288 Principios y práctico de lo medicina manual
Jaula costal
Restricción respiratoria
Técnica de movilización con impulso
Costillas tipo inferiores y costillas 11.ª y 12.ª
Diagnóstico
Restricdón inspira.toria oespiratoria-·(Ejemplo: lado
izquierdo)
1. Paciente en decúbito lateral, con el lado de la
disfunción arriba.
2. Operador de pie de frente al paciente, con el pisifor-
me de su mano derecha en contacto con la cara
posterior de la costilla disfuncional (fig. 15.108).
3. La mano izquierda del operador torria contacto con
la parte anterior del hombro izquierdo del paciente.
Figura 15.108.
Figura 15.109.
4. Para la restricción espiratoria, el contacto del pisi-
forme se establece en el borde inferior del cuerpo de
la costilla, y el antebrazo derecho del operador diri-
ge la costilla en una dirección anterior y superior
(fig, 15.109).
5. En la restricción inspiratoria el contacto del pisiforme
·- se reál1za en el"tforae supenordel cuerpo tle la cos- ··· ·
tilla, y el brazo dere"i:ho del operador la' arrastra en
dirección caudal (fig. 15.11 O).
.6 ... S.e apli.ca la movUización.con impulso, .. dejarído caer __
el peso del cuerpo del operador y dirigiendo la fuer-
za a través del antebrazo derecho en la dirección
que corresponda para una restricción inspiratoria 0
espiratoria;
7. Reexaminar
., .
Figura 15.ll0.
 Capítulo 15 Jaula costo/ 289
Jaula costal CONCLUSIÓN
Restricción respiratoria Las disfunciones de la jaula costal revisten gran im-
Técnica de movilización con impulso portancia en muchos problemas del sistema musculo-
Diagnóstico esquelético. Las disfunciones costales estructurales
Costillas 11.ª y 12.ª (Ejemplo: lado derecho) pueden ser una gran fuente- de dolor. Las restriccio-
' . •·: · 1: Pabienf,f erí deéú15ifo pró"rio sobrélifcámilla?O"pélrá' . riéscósta!es" respiratorias COillprometen la Capacidad ·
: ·.· ·_.· ·.e-". -'acif di/pie al lado :izquiexdo, _cóh lájnano .iz,c;¡ui!;irda .·· resp)r,a.to~ia del paciente y la cir<é'4lación efüaz de lós
. mediida los cuerp6s de la 11."'y 12/ costilla~ Ycon . sistemas de baja presión venoso y linfátiéo: Existen
.,•... , _ _ la -~,8:n?Aer,ech~,fi?9i,e_nd? Ja, .er P[~~,[l_i_ó'\~fél a~t"'.ros~- ., ni.iq¡.e.r.was inserciones muscµlarl's, en la jaula costal .
p_enoJ derecha deL.pac1eílt,e, _ __ . _ -'. :que-pm,den acttiar coq10·-restring"ntes del raquis cer-
·se
2.- Para tá."resÍriccióí\ espiratoria .de
inclina al paciénte ....vical, las exti:erriidades superiores, del raquis.lum-
hacia la derecha pidiéndole que alargue el brazo bar e incluso de la pelvis y de las extremidades infe-
•:' .:. , <deteeh<'fhácia 1a,t0d11Ja oelmiSi:i:io [&d<i'(fig. 'J'.5.111) ... '.dioiés.ILla'festauraci"ón del funcionamientosiinétrico
En 3: la restricción imlpiratoria sé inclina,a:I paciente -· .de laj_~ula c?:'tal es ta_n,importante para la respiración
i:•, .·'. ·_ · ,;.hacia 11'}':izquierdá·i;or¡;sú mano:derE,¡;;ha· sobl'!')'la'¡;il- -, ,~y-l~~~/T$l¡l)'á.<;1on cpmo I? _"s, Pª:ª ~! qclD de la, ~arch<>,
beza (fig. 15: 112). eLrestableeer unamov,hdad _s1metr1ca del raqms h:1m•
4. ·se alcanza la barrera despegando de 1a camillá la bar, la pelvi~ Ylas extremidades inferiores.
\'ispina ilíaca anterosuperior.
.5. La mano izquierda del'operador aplica un impulso
de alta velocidad y ba)a amplitud en dire_cción lateral
e inferiorpara una restricción espiraioria, y en direc-
ción lateral y superior para una restricción inspira-
toria
6. Se vuelve a examinar.·.

Figura 15.111. Figura 15,112.


-'·;, ::.. ·_r:::.·.·;:.:. ·: .·, .-':.,, ·.:., ._,'· ';_ :.-'.·· ·.. ·.· " __.)'. ·o, .
·i. :.:LJJ. ¡;qlµror;iilumbar y la. cir¡tura p_é)vicaJ".~,aSJ -~_! ¡:;¡i-
,:pítulp J7). c.ontie~en mu(híJ.S ,de ~s,J;~t'.:»<:•~P~- JI)VO·.,
; > . ;;,
:· "'?h'lcrada)ién fa háb1tual queJa de «d<;>lor lumbar,>! EJ,ya
..... clásico ·informe de Mixter y Barr en 1934, atrajo la
·atención de médicos de muy diferentes especialida-
des sobre el disco intervertebral lumbar. El diagnós-
tico diferencial del dolor . lumbar sigue siendo un
. enigma para el médieo, ha,,sta el punto de que entre
· el 60% y d 80% de los casos son aún clasificados co-
mo idiopáticos. Después de haber excluido causas or-
gánicas o estructurales por medio de pruebas ortopé-
dicas y. _neurológicas ortod?xas, el ex:am1nad_or se en-
. frenta a1 reto de determinar cualquier otra fuente de
dolor lumbar que pueda ser tratada. Es en estos pa-
cientes en los que la capacidad para diagnosticar y tra-
tar anormalidades funcionales del sistema musculoes-
quelético ha demostrado ser clínicamente efectiva_- Se
recomienda encarecidamente que los proced1m1en-
tos de diagnóstico estructural, que se exponen aquí y
en el Capítulo 17, sean utilizados conjuntamente con
pruebas complementarias de valoración ortopédica y
neurológica para la parte inferior- del tronco y las ex-
tremidades inferiores. La indusión del diagnóstico
funciorial en la exploración de estos pacientes reduce
significativamente el número de casos que ~an de ser
clasificados como idiopáticos. Es ·necesana mucha
más investigación clínica sobre el origen del dolor en
las disfunciones del raquis lumbar y de la pelvis, y so-
bre la eficacia y los mecanismos de acción de las apli-
caciones terapéuticas de la medicina manual. · frecuencia, se encuentran en pacientes con problemas
ANATOMÍA FUNCIONAL
Las ci~co vértebras lumbares son las más grandes de
la columna vertebral_: Sus cuerpos vertebrales tienen
forma a~riñonada y son de construcción sólida, para
así poder soportar el peso de la columna vertebral su-
. prayacente. Los arcos vertebrales se encuentran fuer-
temente desarrollados, con grandes apófisis espinosas
que ~e proyectan directamente hacia detrás con res-
pecto al cuerpo vertebral. Las apófisis transversas son
bastante amplias y las que corresponden a L3 suelen
COLUMNA LUMBAR
.·-:::.:<<":i .. -: .:." :·..-. _,./: :- >.
ser las más vohirriinos<1s. La lordosis lumbar presenta
upa .it:mi,ii<l~4 ;nt~r:iqi;; sierido habitualrneI\teLl\ el
·• \lértité, L4y L!Ydisp?gtn: df un,i movi\i\lad )imitada a-·
causa de las fuertes inserciones de los ligamentos ilio-
lumbares a: la pelvis ósea. En consecuencia, L3 ,resulta
ser e,l primer segmento lumbar con libertad de movi-
mientos.
I..a apófisis articular presenta una arti~ulaóón in- .
ierapofisaria superior que se orienta hacia detrás y
adentro y una articulación interapofisaria inferior que
se orienta hacia delante y afuera. La carilla articular
superior es ligeramente cóncava y la inferior ligera-
mente convexa. La orientación de las articulaciones
interapofisarias lumbares suele variar, siendo bastante
frecuente su asimetría. Debido a la forma de las arti-
culaciones interapofisarias, la rotación axial se en-
cuentra bastante limitada. Cuanto más sagital es el
plano de las articulaciones interapofisarias más estable
parece ser el raquis lumbar. Por el contrario, cuanto
más coronal, mayor movilidad parece existir y mayor
riesgo de hipermovilidad. Si existe asimetría en la
orientación, con una articula<;:_ión interapofisaria sagi-
tal y la otra coronal, parece aumentar el riesgo de de-
generación del disco y de hernia discaL En este sen-
tido, parece existir una clara tendenci9- a que la her-
niación se produzca hacia el lado en el que se
encuentra la articulación coronal. Las articulaciones
interapofisarias asimétricas también parecen influir
en las características de movilidad del segmento y, con
de disfunción recurrente y refractaria de la columna
lumb'ar. Entre las .articulaciones interapofisarias supe-
rior e inferior se halla la estructura denominada
istmo. Su rotura sin desplazamiento se llama espondi-
lolisis. En el caso de existir separación, el cuerpo, el
pedículo y la apófisis articular superior se deslizan ha-
cia delante, mientras que la apófisis espinosa, la lá-
mina y la apófisis articular inferior se quedan atrás,
apareciendo lo que se conoce conio espondilolistesis.
La región lumbar inferior es asiento frecuente de
alteraciones del desarrollo. Aparte del desarrollo asi-
291
 292 Principios y práctica de la medicina manual

métrico de las articulaciones interapofisarias, pueden DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

aparecer otros trastornos en el arco vertebral quepo- DE LAS DISFUNCIONES DEL RAQUIS LUMBAR
drán dar lugar a cambios uni o bilaterales en el ta-
maño y la forma de las apófisis transversas, o a las El raquis lumbar puede sufrir disfunciones no-neu-
anomalías de transición conocidas como lumbariza- tras (tipo II), ya sean en extensión, rotación e incli-
ción y sacralización. Tampoco es rara la falta de cie- nación (ERS) o en flexión, rotación e inclinación
. rre del arco vertebral y éñ ocasioñeii""se "óbserva"·agé- .•.. (FR.$). Tá.mfofn pueden exisiír disfunciones neµt¡:a~
nesia de la apófisis espinosa de L5": La aúsenda o al. · .·(de grupo), en especial en los segmentos lumbares
teración de estas estructuras provocará variacion.es en superiores, abarcando los segmentos inferiores de la
las normales inserciones .muscu)ares__ y:Jigam<'.n\os.;13 ___ .,,columna .dor.sal. Cuando,.se encuentra rectificación o ..
de la zona. · ··aplanamiento de la lordosis lumbar, las posibilidades
de que exista una disfunción FRS, con restricción a la
MOVILIDAD LUMBAR extensión, son altas. Si por el contrario se observa un
-aumento de la lordosis lumbar, crecen las posibílidá-
Los principales movimientos disponibles en el raquis -·- des de encontrar disfunción ERS, con restricción a la
lumbar son la flexión y la extensión._Existe una pe-._ ::.·flexión. El diagnóstico de la disfunción luml,ar seg 0 --.

queña amplitud de inclinación a derecha _e izquierda- . mentaría combina el hallazgo de cambios en la tex 0

y una rotación mínima. El acoplamiento de los movi-
mientos de inclinación y rotación en la columna lum-
bar puede producirse tanto en mecánica neutra ( ti-
po I) como en no-neutra ( tipo II), En ausencia de
disfunción, desde la posición neutra o desde la exten-
sión, la inclinación y la rotación se acoplan hacia la-
dos opuestos. Desde la posición de flexión, la inclina-
ción y la rotación se acoplan hacia el mismo lado. Las
firmes inserciones de los ligamentos iliolurobares de
L4 y L5 a la pelvis ósea condicionan una movilidad
menor en estos dos segmentos que en los tres supe-
nares.
MOVILIDAD EN LA CHARNELA LUMBOSACRA
En la mecánica vertebral neutra y en ausencia de dis-
función, L5 y el sacro se mueven en direc~iones
opuestas. Con la inclinación derecha y la rotación iz-
quierda del sacro entre los ilíacos, L5 se adapta in-
clinándose a la izquierda y girando a la derecha.
Cuando el sacro realiza nutación (flexión del sacro
entre los ilíacos), L5 hace extensión ccm respecto al
sacro. A la c.ontranutación ( extensión del sacro en-
tre los iliacos) le acompaña la flexión de L5 conres-
pecto ál sacro·. Si no existe disfunción, todos los seg"· para el p_rincipiante consiste en evaluar primero en1a
mentos lumbares siguen al segmento subyacente en
el recorrido de flexo-extensión. Las apófisis trans-
vers.as de cc.i.da segmento permanecen e11 el mismo
plaI\o que l~s· del segmento infe~ior. La pérdida de la
relación neutra normal entre L5 y el sacro reviste
una gran importancia clínica y se califica como «res-
puesta lumbar no adaptada» a la función sacra. El
restablecimiento de esta ·relación normal entre L5 y
SI es una de las principales razones para diagnosti-
car y tra,tar _las _disfunc.iones de.·la columna lumbar
antes de abordar las articulaciones sacroiliacas. Mu"
chas de las técnicas·descritas _en el_Capítulo 17 re-
quieren la relación neutrá normal entre L5 y el
sacro.
tura de las capas más profundas de la musculatura pa-
ravertebral, en particular la hipertonía del multífido,
los rotatorios y los intertransversos, y la alteración de
las características de movilidad. La evaluación de la
movilidad lumbar segmentaría puede hacerse de di-
ferentes maneras, pero por las razones descritas en el
Capítulo 6, el procedimiento recomendado consiste
en valorar la situación de las caras posteriores de la
apófisis transversas en tres posiciones. Este proceso
exige que el segmento superior se valore con respecto
al inferior. En la columna lumbar esto significa que
L5 ha de ser valorada con respecto al sacro. En conse-
cuencia, la evaluación de la columna lumbar comien-
za identificando la base sacra y la cara posterior de las
apófisis transversas de Sl. Debido a la anatomía de la
charnela lumbosacra no resulta. posible palpar las
apófisis transversas de L5. En su lugar, el examinador
identifica las partes simétricas del arco vertebral de
L5, lo más lateralmente posible, para poder valorar la
rotación de L5 con respecto a Sl.
El proceso diagnóstico requiere la valoración de
las parejas de apófisis transversas en posición neutra,
en flexión y en extensión. La secuencia más sencilla
posición de decúbito prono neutro sobre la camilla
(fig. 16.1). Comenzando por la base sacra, se valora
cada vértebra lumbar con respecto a la vértebra sub-
yacente, hasta llegar a la charnda dorsolumbar. A
continuación se hace la exploración en la posición
de extensión, en decúbito prono apoyado (posición
de esfinge) (fig. 16.2). A pesar del volumen de -ia
musculatura lumbar, las apófisis transversas se palpan
con gran facilidad en esta posición. Seguidamente el
é1<amen se realiza en la posición de flexión completa,
c_ort el paciente ert sedestación y los pies apoyados en
el suelo o en un taburete. La exploración también se
llevá a cabo en sentido ascendente, aunque en esta
posición resulta más dificil palpar las apófisis trans-

versas, debido a la tensión de la musculatura y de la
fascia lumbodorsal (fig. 16.3). Si una apófisis trans-
versa aparece más posterior en la posición de flexión
completa y se hace simétrica en la posición de es-
finge, se puede afirmar que existe una disfunción no-
neutra ( tipo II) ERS a ese nivel. Si hay una apófisis
Capítulo 16 Columna lumbar 293
parte inferior no son tratados con éxito. Las disfun-
ciones no-neutras son habituales en L4 y L5, así como
en la charnela dorsolumbar. Las disfunciones no-
neutras en L4 y L5 aparecen frecuentemente asocia-
das con disfunción de las articulaciones sacroiliacas.
En pre.sencia de desnivel sacro y en ausencia de

;_r;
en
·. tran'sve')'.s,i"'más prnmineñte lá pósíci6ñ 'de "prono
se:lia<ce
apó_yafff.i,-{fiüsi.cióJi. deesf\ng1o), qi,¡¡
disfunc~n .de la colurnµa lurnh,r se producirán incli-
fiin.éti;i,i::a .. nación 'j"'rotación de las vértebras lumbares en s.¡;,ti-
. ::, ~n la íit&sisión' de flexión, exist'; JJP.~ disfunción no, dos opuestos; para compensar mantener el tronco y
.,,..,..P.!¡µtr~!,IJl" JJ)J'~~,, Si t¡;es,9_mai.l\PPfiS1sJr,¡1ns11i;r,W4 , ·erect6: fata f'sspliestá}fe adap~il:ción sól_o se enéuen:
. '..'.'.' _p~rm':'.';"~~n P~'.':m,,:ient.,,s-. duran,'.,"·Ia~~-t1'.".z•P:'s,e~ · tra eñ la
posición de -flexo-extensión neutra-. Cuanto
· ........ .n.es,. e,nton¡,:_e_s.ex1ste una. disfu~c1on. neutra. .. (upo1). ·· rnás"tieñ'ipo esté.preséiüe el prübléma, rnayóres son
Resulta d1f¡cd evaluar la capaod~d fü1_1c10~al d~ l~s- )as p()sibilid~des de qu_e_ se des,,rr?lle una disfuncipn
·,,i,,segme;¡j:gJJ;Jumbares .. supenores, ,;hasta; que.JoLqii"' · '"úeuifa'&,upal). · · ··· · · · · ·.· ·· · ·
. .han .. &ido.,ideutificados.como -disfunei01:¡.<tles-é'fi••·!a•--· ,,... y-·-·;;;-· · ' · ··
... ·~- ~;--, ..::;-;:·;:.;;..: .---0·.,,1;"'¡:.)'~ ,s;:, :;. .. _¡,,,"",,_ ,;; :. ·:'

.. '} ' :,, :, ··~tÉCÑii:!AS ÓE MEDÍCINÁ MÁNUAL

. l'ARA lAS DISFUNCIONES
DE LA COLUMNA LUMBAR

El clínico que pretenda aplicar un tratamiento ha de

ser capaz de tratar-al paciente ,tanto en sedestación.
· é:onío -en ·1os diferentes decúbitos, y necesita disponer
de técnicas para tratar disfunciones grupales ( tipo I) y
disfunciones ERS y FRS no-neutras ( tipo II). En la se-
.Cuencia de· tratamiento se recomienda tratar priméro
las disfunciones no-neutras y al final las disfunciones
de grupo. Habitualmente se comienza tratando los
segmentos inferiore~ y se va ascendiendo S½CUencial-
mente. Las excepciones a esta regla de ascenso las
constituyen aquellos casos en que los principales res-
tringentes se encuentran en los segmentos sup~riores
de la columna lumbar, o aquellos casos en !_os que los
segmentos inferiores se encuentran en una fase <lema- ·
Figura 16.l. siado aguda como para abordarlos de manera directa.

Figura 16,2. Figura 16.3.

294 Pnnciptos y práctica de la medicina manual
Columna lumbar
Técnica de energía muscular
Sedestación
Disfunción no-neutra (Ejemplo: L4 en ERS;)
Posición: Extensión, inclinación izquierda, rota-
ción izquierda (ERS;)
Restricción de movilidad: Flexión, inclinación
derecha, rotación derecha
1. Paciente sentado en un taburete, cogiéndose el
hombro derecho con la mano izqÜierda y dejando
caer el brazo derecho.
2. Operador de pie al lado izquierdo del paciente, con
la rodilla izquierda de éste entre sus piernas, co-
giéndole el hombro derecho con la mano izquierda y
Figura 16.4.
Figura 16.5.
controlando el hombro izquierdo con la axila izquier-
da (fig. 16.4). El dedo medio de la mano derecha del
operador monitoriza el espacio interespinoso L4-5 y
el dedo índice derecho hace lo propio con la apófi-
sis transversa izquierda de L4.
3. Se ¡¡Jci!n?a la barrera de flexión per i:ne<iic> <1El__ una
. tra¡;lación de .. dEllante a detrá_s dEll nivel L4-5
.. (fi.g. 16,5).
4. El brazo izquierdo del operador induce inclinación
y rora:ció'n derechas de L4-5, pidiendo·a1 paciente··
qué aTargue su mano derecha hacia el suelo (fig.
16.6).
5. Se pide al paciente que, durante 3-5 segundos, em-
puje hacia la inclinación izquierda contra una resis-
Figura 16.6.
 Capítulo 16 Columna lumbar 295

tencia equivalente del operador. Después de la rela- el operador flexiona al paciente manteniendo la rota-
jación se alcanza la nueva barrera de flexión, iric:li- ción derecha (fig. 16.7).
nación derecha y rotación derecha y se efectúan de
7. La mano izquierda del operador resiste el esfuerzo
tres a cinco repeticiones del esfuerzo de inclinación
extensor del paciente, flexionando por completo el
izquierda.
segmento y abriendo las dos articulaciones intera-
6. Cuando se ha eliminado completamente la restric- .pofisarias de L4-5 (fig. 16.8).
.. • ción a la. rotación• derécha·
• ... - . . ,,.,.
~ . e,'
y a ' la :·inclin:.ció<Klerecha,
. .' . . . : ,• • •

,·•-"·

Figura 16.7. Figura 16.8.

296 Principios y práctico de lo medicino manual
Columna lumbar
Técnica de energía muscular
Sed estación
Disfunción no-neutra (Ejemplo: L3 en FRS,)
Posición: Flexión, rotación izquierda, inclina-
ción izquierda, (FRS,).
Restricción de movilidad: Extensión;¡nclinación---·
derecha, rotación derecha.
t. Paciente sentado sobre un .taburete y operador sen-
tado detrás, controlando con su mano. derechá ·él
tronco del paciente y monitorizando el espacio inte-
respinoso de L3-4 con el dedo índice izquierdo y la
apófisis transversa izquierda de L3 con el dedo
medio izquierdo.
2. El operador induce inclinación izquierda y rotación
derecha en ·mecánica neutra, dejando ·caer el hom-
bro izquierdo del paciente y desplazando el peso al
glúteo derecho.
Figura 16.9.
Figura 16.10.
3. Tres o cuatro contracciones del paciente hacia la
inclinación derecha, empujando con el hombro dere-
cho contra la mano derecha del operador, inducen
rotación derecha de L3 sobre L4 (fig. 16.9).
4. En esta situación de rotación derecha, el operador
induce extensión e inclinación derecha presionando
. hacia_ abajo sobre el hombro derecho, mientras el
paciénté ·cambia el peso. de su cuerpo al glúteo
• izquierdo y proyecta el abdomen hacia la rodilla
izquierda (fig. 16.1 O).
5. El operador resiste una serie de tres a cinco con-
tracciones isométricas, de 3-5 segundos, en las que
el paciente, o bien empuja el hombro derecho hacia
adelante, o lo intenta elevar hacia el techo
(fig. 16.¡1). Después de cada repetición se busca
una nueva barrera.
6. Cuando se ha eliminado toda la restricción hacia la
inclinación derecha y hacia la rotación derecha, el
Figura 16.ll.
 Capítulo 76 Columna lumbar 297

operador mantiene la extensión y endereza los hom-

bros del paciente, al tiempo que bloquea bilateral-
mente el segmento L4 con la mano izquierda
(fig. 16.12). La mano derecha del operador resiste la
flexión que el paciente intenta llevar a cabo hasta
extender por completo L3 sobre L4, cerrándose am-
. bás'arliéülaciones interapbflS'arias-:
-•·:,y•, •. ·7.• ~~vJ~1vé8.-~x~(l11fliii:·'.{: :i\>•
-~~ ..

.,,--.,,.. "", '"··(

,...,_,>''"'-'·;..,, :, • .

..... ,......... ..
•.·
·:,¡:.•;- :.,:::,,·: ·- ·y;.i:· ;·,-,.;¡;,··;,,:,; . -~-.:_,:<j..:,:. ::··;~;, fig,i'rfJt¡]f.
. . -~-'.!'-·'--...: '.:-:.: ?'i!.' .ri:=. '.f/;~· ~ ,-r,· :·.
. -,: -~- ,. ,.:._·
•.. •·<''<J'
-, ...... · ..
~
i,;:;·:o:,:'•;'·~~ ~)•..,.,...,. ·.:•..
298 Principios y práctico de lo medicino manual
Columna lumbar
Técnica de energía muscular
Sedestación
Disfunción neutra ( de grupo)
Variante 1
Posición: Flexo'extensión neutra; inclinación
derecha, rotación" lzquierda (NS,R,) o (EN,).
Restricción de movilidad: Inclinación izquierda,
rotación derecna.
1: Paciente sentado sobre··1a camilla, cogiéndose el
hombro izquierdo con la mano derecha. El operador,
de pie detrás, pasa el brazo derecho por debajo de
la axila derecha del paciente y le coge del hombro
Figura 16.13.
Figura 16.14.
izquierdo para controlar la parte superior del tronco
(lig. 16.13).
2. ~I pulgar izquierdo del operador se coloca en el
apex de la convexidad lumbar izquierda con el pro-
pósito de localizar la tensión a ese nivel (lig. 16.14).
3, El operadoi:.. introduce .inclinación izquierda.,y rotación-
- :- -derecha/qc~li?ad<'!S- E,r1 su. pulgarizquierdo (l)g,.16.15), _
4. E[ opérado_r_ resisÍe c9nsu brazo derecho uria serie
de contracciones, de 3-5 segundos, hacia la inclina-
-ciórí oerec:b_a_(ljg. _1 §Jp). _
Mien_tras -tanrn~ _ét'pülgar ~
ejerce y mantiene una fuerza en dirección antera-
medial contra la convexidad lumbar izquierda.
;i, Se re.examina.
Figura 16.15.
Figura 16.16.
 Capítulo 76 Columna lumbar 299

Columna lumbar de la convexidad lumbar izquierda, presionando en

Técnica de energía muscular dirección anteromedial (fig. 16.17).
Sedestación 2. El brazo izquierdo del operador induce inclinación
Disfunción neutra (de grupo) izquierda Y rotación derecha con una traslación de
variante 2 izquierda a derecha del ápex de la curva, monitori-
• Posic_ión: Flexo-extensión neutra, inclinación zada por el pulgar derecho (fig. 16.18).
0
o
!::é'.·. 9;~r~gh¡¡,,J9Iación ifqÍ]i~r~¡¡ (~~~¡), !Ef'J,). _ 3. El operador resiste los esfuerzos 'del paciente por
-'.· ':'·ffestrioció~."~e mevilidaii;Tnéliba'cl.ór:t::tiqqierda, , -··· ·i¡r;i~linarse hacia.ta dereeha dt1rante una:serie de tres
r6taeión derecha. · · · .,.. · · : a:cínco repeticiones; dé 3-5 :segundos::;de duración•_:,,
•· 1 ·. ·Paci-etite, sel'ltado --sobre lanc-camilli:!,• cogi~f.ldos.e ,et . · ·· · cada. una (fig. 16.19). · · ·· · ·
: ~.liorñofó'(iérec[1q-cqn la-mano izqwercla. El---0peFad0f--- .ii: ñaspÜ.és d~ Gada cqmr¡¡ccfpjl,· e:1 op"erador busca·
sit8a de
· ·- ·.'.· se y.coiie
pie-detrás º!'!.ª.
conli.'manc:i'Jzquierda · . : _ nueva_ barrera a la inc¡¡nación izqÜie'rda y rotas· ·
el hombro derecho del paciente, pasándole la axila ción derecha, fóCalizarido en el.ápex 1a·traslación de·
o:;,"·,;;,;,c,;; :::··,ti :ciz,e¡Ui.íri:lá'poc.mcima. ootH:Qmt:wo:!i;ZilYier,lq, .El, PUL": izquierc;la,á _derecha. .,
gar <;lerecho del operador SE, encuimtra i,n, el ápex s:"·t'~ ~Q~híe a ~;j:il6;a/ . /'.

Figura 16.17. Figura 16.19.

Figura 16.18.
300 Principios y práctica de la medicina manual

Columna lumbar 3. El operador alcanw la barrera de extensión, exten-

diendo el tronco del paciente, al tiempo que con la
Técnica de energía muscular
mano derecha efectúa una traslación de atrás a de-
Sedestación lante (lig. 16.22). Nótese cómo el codo derecho del
Restricción bilateral a la extensión (Ejemplo: L1-2) operador queda fijado por su propio tronco.
Posición: Flexión bilateral.
4. El brazo j:,:quierdo del operador resis_te el intento de
Restricción de movilidad: Extensión bilateral.
flexión dilJconco delpa<;:iente, repetiqo_d<e.W,!l a cjn,
1. Paciente sehta.d6·sobré la camilla; tógiéndos_e con·: º'"'"fo:.veeés; éon:·coñtracciories dé __ 3.:5 seí'güriaós de .
cada mano del hombro contrario. El Operaaor, dé . duración (lig. 16.23).
pie detrás, coge ámbos codos del paciente con la
mano i,:quierda para controlar el tronco. (lig,J9.2Q):··~~: 5. D_espués depada contracción_~e bLJsca~tma nueva
barrera de extensión.
2. La mano derecha del operador bloquea el segmen-
to L2 en la línea media (lig. 16.21 ). 6. Se reexamina .

.,

Figura 16.20. Figura 16.22.

Figura 16.21. Figura 16.23.

 Capítulo 76 Columna lumbar 301

Columna lumbar 2. El dedo medio izquierdo del operador palpa el espa-

cio entre L4 y L5 y el dedo índice se coloca sobre la
Técnica de energía muscular .
apofisis transversa de L4._ La mano derecha del ope-
Decúbito lateral (Posición de Sims) (Ejemplo: L4 en rador efectúa rotación izquierda del tronco hasta L4.
ERS,,) El paciente ayuda alargando la mano derecha hacia
Posición: Extensión, rotación derecha, inclina- el suelo (fig. 16.25).
. ción derechá (ERS,). · · ·•· 3. El operador _cambia las manos y con la derecha
: :·,;;r.· : . ,f¡;¡e~tric!Bii-rF~ #;~"t'1fyd1.iiijTuí¡¡lóri)r6taol6rí :¡g; . . ·..rmo.nitoriza .el nivell4-5,. mieií.trq_S qué éori el br~zo y
• qulerda.-~rÍclinacióil: izquierd1l. · .. . .·· •. ., iiL mu si.o izquierd6s flexiona las ca de.ras y la¡l,rodi,
· ·-·" 1. Paciente en decúbito'pfbrio so!Jf"e:·1a camlllá, cóh'él' . Uas_del paciente hasta L5, alcanzando-la barrera de
;:::::; '. opeij.{lor de .ple. á. si:triiao d¡¡¡:-eéh6. EJ or(eradfu___ l)e.xión (fig: 16:2 6): · _ _ __
··· -- '* ·flexlolialas rm:Hllas·del·pa·ctente·•y voltealosmiem' · · 4. Mientras sigue.monitorizando el·nivel·L:4•5, el·ope•-
bro~ inferiores sobre l_a cadera izquierda hasta colo- rador deja caer los pies del paciente hacia el suelo,
:$,¡;;;.:iifi.- :i:far:~v·paeierilé''én·i-í:rp&.iícfón ~Slif-fs {fij'j: ·16,Q4)-, r,,. ·· : . coo lo. que intrbdü&e inéliná'éióh l,zqüiér<ia -en~laitia'.
·._ .., ,•,.
Y; ; : . r:-:;.: :,:::;•~-iv~., ~1\ -.•., ~ ··,.-:-:-..V,:.:~·« ..,Z;.•.' -~- •
•,i-

Figura 16.24. Figura 16.26.

Figura 16.25. Figura 16.27.

302 Principios y práctica de la medicina manual
rrera (fig. 16.27). Nótese que las rodillas del pacien-
te descansan sobre el muslo izquierdo del operador.
5. El operador resiste los esfuerzos del paciente por
intentar levantar ambos pies en dirección al techo,
con lo que en realidad el paciente intenta realizar
inclinación derecha (fig. 16.28). La mano derecha
_del operador r11on_itoriza el niv§IJ-4_-5, asegurám;lose
-'· "'de que la cohtraccióh'muséülar-se· esfá,focalizando ·
en esa zona.
6. El paciente realiza de tres a cinco contracciones, de
3-5 segundos de duración cada una, mientras el
operador busca, después de cada contracción, una
nueva barrera de flexión, rotación izquierda e incli-
nación-izquierda.
Figura 16.28.
7. Reexaminar.
Nota: Se ha de intentar proteger la cara externa del
muslo izquierdo de_l paciente de la compresión con-
tra el borde de la camilla. Si el operador es incapaz
de estabilizar las piernas del paciente sobre su mus-
lo izquierdo puede colocar una toalla enrollada 0
una pequeña almob.ad.a..entre el muslo.del paciente
• . y el borde .diflafamill1í:Ufiá-ópcTór'ies"qüe ·ei ópi!rá::'c:2-i'.~c '":':.
dor se siente al final de -la camilla, monitorizando-el -
nivel L4-5 con la mano izquierda, controlando las
piernas de· paciente con la mano derecha y apoyan= -
do la rodilla izquierda de éste sobre el muslo izquier-
do del operador.
-.-.--•_• ... , .
.,
 Capítulo 76 Columna lumbar 303

Columna lumbar 3. El operador aplica rotación derecha, empujando el

Técnica de energía muscular hombro derecho del paciente hacia atrás con el
antebrazo derecho, sin dejar de monitorizar el nivel
Decúbito lateral
L4-5 con la mano derecha (fig. 16.31 ).
Disfunción no-neutra (Ejemplo: L4 en ERS,)
Posición: Extensión, rotación izquierda, inclina- 4. El operador_ introduce inclinación derecha levantan-
ción izquierda (ERS,). do i¡iml,os pies hacia el_ )echo y alcanzando la barre-
' •.,He.stri¡;ción .de moyilidad: Flel<i:úJei,,J.Golatlkín:;de;;¿~:,;:; . r¡¡_Qfipl? Io~_da de rotac1on derecha e inclinación de-,, J,

·. ·rééha; Inclinación aerecha. ·A' ·.. •· -•· ". ·,·. "' ,•., ' ' . reól'ra.,a ' ·· · .· • . - . ·
i.. Pacieñte Íumbadp én d~c;úbito latiraC izqUi~rdo con'' . 5: . El ;trpllrador resiste lós esfuerzos del paciente. por
.. las rodillas: y los. pies juntos y lostJorn8-ros. y la~ ca:_~-- ·-• llev~r_lo_~ pies hacia lá camilla (co;1traccion hacia la
>•··deras completamente perpendicutai'eS"aJa·cahiilla:EI~·• ,,. inc;\1nac1on .1zqu1erda),-m1entras monitoriza la eon- .
. . . operador, de piei frente 'itf°padente;1é flexiona él frori.:-·· · . ·· traccióff de la musculatura espinal erectora.a hi\lel
_,, • . ~-__cg de~ci-~ arriba_ haslc; ,1,-4.&\lll-.@. [!l/¡ll\\l};l~re.r;;~ m¡¡n,,_ . L4;~;-, • . _
... ' ténie_nao_ los' hombrosperpéiididúlares'ifla ~amina: ro-•''." a
6. 'Elpác1énte lleva cabo de tres a cinco repeidon~s
'··., c:y~I implica _una c1erta_1nJ¡J11Japion_d_er~~~ec(f1\{,, 1P,?9)," ... . de._;l;éi Slil9~ndo_s, En cada fase dére!ajación <,I 9pe- ·
·... ,,. -·· · .2:" El ·operador flexioni!· lós"-rtii-éhi15r'&s"~llf<Y"riore::f•hásta"" • ,. •" rad.or,b-usca .la nue_va barrera motriz hacia la llexipn ,..
,·:·'·:-cf) }'ílféñtr~iS ITlóiiitÓ-riZ"á'~ér fl¡J6(L4-5',"'COír ia:'rríá'l7~6:"' ~- .: :.· ·rctacióri. détechfi· e lriciinacióñderecha:·, - · . -.~;; '
derecha (fig. 16.30). 7. Se vuelve a examinar.

Figura 16.29. Figura 16.31.

Figura 16.30.
304 Principios y práctico de la medicino manual
Columna lumbar
Técnica de energía muscular
Decúbito lateral (Ejemplo: L4 en FRS,)
Posición: Flexión, rotación izquierda, inclina-
ción izquierda (ERS,).
Restricción de movilidad: Extensión, rotación
. _.. derecha, Inclinación derecha.
1. Paciente tumbado en decúbito lateral izquie"rdo,
con las rodil_las y los pies juntos y los hombros y las
caderas completamente perpendiculares a la cami-
lla (lo cual supone un inicio de inclinación derecha).
2. El operador se coloca de. pie frente al paciente y
toma contacto con ambas manos en el nivel L.4-5
(fig. 16.32).
Figura 16.32.
Figura 16.33.
3. El operador busca la primera barrera de exten-
sión trasladando el nivel L4-5 de atrás a delante
(fig. 16.33). Nota: Conviene que el paciente se tum-
be sobre una sábana o toalla, de manera que se
faciliten los deslizamientos sobre la camilla.
4. El operador ajusta la barrera de extensión desde
.... • ¡¡rrib?-,,-tr-a_sl.a,dando . el hombro izquierdo haci 9
·. aírffs;' ma'nteriiendo arribos nombres perpendicu-.
lares a la camilla y· monitorizando con la mano
izquierda la movilidad que llega a L4 (fig. 16.34).
5. El operador ajusta la barrera de extensión desde
abajo, extendiendo los miembros inferiores y moni-
to.riza_ndo_.•con...l.? mano derecha el movimiento que
llega a L5 (fig. 16.35).
Figura 16.34.
Figura 16.35.
 Capítulo 76 Columna lumbar 305

6. El operador busca la barrera de rotación derecha 8. El paciente tira de su pierna derecha hacia abajo,
empujando el hombro derecho hacia atrás con la en dirección a la rodilla izquierda, de tres a cinco
rnano derecha, mientras se comprueba la rotación veces, con contracciones de 3-5 segundos de du-
de L4 con la mano izquierda (fig. 16.36). El pacien- ración, contra la resistencia ofrecida por la mano
te agarra el borde de la camilla para mantener la izquierda del operador. Después de cada contrae-
rotación derecha e introducir más extensión. ción se buscan nuevas barreras, hacia la inclina-
. . . . . ción. c;lerecha levantando más la pierna y hacia la
::§l;;~¡:~~.;lp~~~:ri:zi:iaii:~:d;}~8;~~\1~:~t¿,:;c;;,;_,,e_xteÍ]~1,por q¡edic(cie¡raslación~ntérior de L4-5,;··
. .,. ,.· ... , "' · · · .· . ·: · · · . · . · · ·· · ·.· ·· con la•:mano derecha. .•. . ·
-recha, mientras-se morntonza el rnvec L4-5 c0n.. Ja-
..,11ano derecha (fig. 16.37).- c•. .. ,9. El oper.ador devuelve la rodilla derecha del pacien-• ..
.., . le a l_a -~amilla y coloca el antebrazo derecho con- v •. .
/i.'-''t", ·::
_ . Ira elbombro derecho del paciente, manteniendo la •
rotación derecha. La mano derecha monitoriza el
?;-~.;.~,~:~;:f.:.;~~· .::t;;;,\:::::~t~;;;.!:'~.!.';/_~ ::--_;:·:;:-~- fJ.i.V!3~:-:.!:4-P·,·. L~ ·.~a~o, izquJerqa_ d~l-,pper?dor.,_ soP.rª·~.::'·· ..
el glúteo derecho del paciente, busca la barrnra de .
. ., ~-- .,incliriac.ión .derecha merced a una traslación en. ,...
;"'' '~_ntiáe'qr¡¡neal {fig, ·1. 6,38). ·A continuación; elpa-,, , · '
•· · ..,. · cieníé..ci bien ·empujá'con sú 11omhro derech·o hacia"·· ·
· delante, intentando realizar una rotación izquierda
contra la resistencia ofrecida por el antebrazo del
operador, o bien empuja caudalmente con la zona
.glútea derecha, intentando efectuar una inclinación.
izquierda contra la resistencia ofrecida por la .mano
izquierda del operador. Como siempre se comple-
tan de tres a cinco repeticiones.
1O. Reexaminar.

Figura 16.36.

Figura 16.37. Figura 16.38.

306 Principios y práctico de lo medicino manual

Columna lumbar extensión de la curva neutra L1-4. Mientras, el ope-

Técnica de energía muscular rador monitoriza con la mano izquierda (lig. 16.39).
Decúbito lateral 3. El operador levanta los dos pies del paciente hacia
Disfunción neutra (grupal)(Ejemplo: convexidad iz- el techo, induciendo un movimiento de inclinación iz-
quierda L 1-4) quierda y rotación derecha en la columna lumbar
Posición: Flexo-extensión neutra, inclinación (lig. 16.40).
derecha; rotapión izqu_ierda . {N.$.R;);,o. {EN,),'--c•'•·siiat:;!;ª-mAAO&f_er-ªi:;Jm;tle.!:oparªdor resiste-los esfllBIZél:F•..0 -_.:;;;_~c
Restricción de movilidad: lnclinacié,n izquierda, - - □9,_IP,ácíéii!eJfo(lÍ~IÍar,}os pies a la cáínill~(contra~- ··_· ..
rotación derecha. c1on hacia la mcl1nac1on derecha). Como siempre,
1. Paciente en decúbito lateral derecho, con los hom- de tres a cinco repeticiones de una duración de 3-5
bros y las caderas perpendiculares a la c.amilla y las segundos.
rodillas y los pies juntos. El operador se sitúa de pie 5. La mano izquierda del operador monitoriza la
frente al paciente. .,.coAtrac.ción-mu,;9,lJlar isométrica y_el estiramiento :
2. El operador flexiona y extiende las extremidades que se obtiene después de cada contracción de la
inferiores del paciente hasta encontrar el ·punto de musculatura paravertebral derecha (concavidad).
máxima distensión en los mqvimi@tos ae flexión _y ~ 6. · $e Yé:exárí:iina. -

Figura 16.39. Figura 16.40.

 Capítulo 76 Columna lumbar 307

Columna lumbar 2. Se flexionan y extienden los miembros inferiores del

Técnic.a de movilización con impulso paciente hasta el punto de máxima distensión en el
recorrido de flexo-extensión de la lordosis lumbar.
Decúbito lateral
Disfunción neutra (de grupo) (Ejemplo: convexidad 3. El operador monitoriza los segmentos lumbares
izquierda L1-4) disfuncionales con la mano izquierda y coge con· la
Posición: Flexo-extensión neutra, inclinación mano derecha el codo izquierdo del paciente
·;.i'.:' :;,,:c;~fi"~§,E!C~~''.rojacié!D;i,?c¡uierdª(N*il:F§l (E.Niff::•:. 'i.d~i~. 1.§:,ff}l• . ••··.·• . . .. __ . : .• .• .
.)'.éé' ·:. · ·:. He:striGfió_n de IJl.oviH_dad• lncJin,a9ión izquier,da, 4:· El óper~dor tira d;e! codo izqüierdo dél paciente en
; .rotación .derecha. · · direc::cioh anterior y· caudal (lig. 16'42), induciendo
· 1. Paciente eA · decúbito lateral ael lado.. en que. .. se- .. descje §lrriba incli'nación izquierda y rotación dere-
:•c·' __ érfoüeiitran;Rójtericj[iza¡JasJj:¡s ~póJ~\s tfaris_y'llr': · ::ch~ (li~16:43). ·
sas (en este caso del izquierdo) y operador de pie 5. El antebrazo derecho del operador, en contacto con
;,,,,,,;;,,r·ªf½tt\lQ!e... , · :"'" .,, :.,~;.,-,:;.s:.~ .,·.\ ,-·.· ,,:·:;·, .,Ja ill<il.é:-)1 la región ,pec;to.r,al.derechcls del p¡¡.9iente, .

!•.

Figura 16.41. Figura 16.43.

Figura 16.42.
308 Principios y práctico de lo medicino manual

mantiene la rotación derecha desde arriba, mien- emplea ambas manos para monitorizarJos segmen-
tras el antebrazo izquierdo del operador tira de la tos lumbares disfuncionales. Nuevamente se aplica
pelvis del paciente hacia la rotación izquierda un impulso en rotación anterior con el antebrazo
(fig. 16.44). Las apófisis transversas' del ápex del izquierdo, merced a una carga corporal del operador
grupo disluncional se encuentran perpendiculares a (fig. 16.45).
la camilla.
8. Otra opción consiste en fijar la cara anterior del
6. El operador deja caer _Ell peso _del_ cuer¡:>Q -~o_gre_ su _ ~2_r11_tiro del_¡:i?ciente con la mano d<3rElc;_t,a, g.§l_gp_<a_, _
··antebrazo izqUiiífdi:i;'Jo•:cuaf·_ provoca·Ufm•·moviliza'' - ··2,:rl'fdar;:. rniet1rr:as que el antebrazoizquier®'.s.il:'.e:tféat;:: ·
ción con impulso .hacia la rotación izquierda de la ...... ga dé administrar el impulso en rotación anterior que
pelvis al desplazar el lado derecho hacia adelante. el cuerpo del operador aplica. Nótese que la mano
7. Una posición de brazos alternativa consiste en fijar izquierda del operador monitoriza los segmentos
disfuncionales (fig. 16.46).
el hombro y el área pectoral derechos del paciente
con el antebrazo derecho del operador, el cual 9. Reexafii1nar.

.,

Figura 16.44. Figura 16.46.

Figura 16.45.
 Capítulo 16 Columna lumbar 309

Columna lumbar dor permanece de pie frente al paciente monitorizan-

do el nivel L4-5 con la mano izquierda (fig. 16.47).
Técnica de movilización con impulso
Decúbito lateral 2. Manteniendo la perpendicularidad de los hombros
Disfunción no-neutra (Ejemplo: L4 en ERS,) con respecto a la camilla, el operador introduce fle-
xión desde arriba hasta L4 deslizando el tronco del
Posición: Extensión, rotación izquiefda, inclina- paciente hacia delante (fig. 16.48).
ción izquierda (ERS,). . •.. . .
r:,c;+' :--/'' . . ;~;-Hestriibló~ c:Íe'.?ictíiÍ~flffiaÍJi¡::1e)don;"ro1~cióri de: ..::t A cori~jit1}.ciór1 eJ op·eradGf rnonitor[;1:a el segm~:iito ·· ..
:.i · recha-~f.161irÍacÍó~ derecha: · · · - ·· :. : L4:5 con: la mano de/echif y Jlexio6á•lós rriiembrós
' jnferiore.s del paciente. hasta L5 (fig:_.16.49).
1. · Paciente en decúbito Taterál deJ:lado en el que la apó-
fisis tr.ánsv~rsa' se <en<;'uenlra. postériorizada (izquier-... .4,. Lá .mariPJzquierda del operador coloca el pie dere-
dti· en·este caso¡;- corrlas-rodiHas y los·pies jurítos y· .. ·-· ·-cho·del"paciente ·en el hll1'lco·poplíteo izquierdo.'EI
con los hombros y la pelvis perpendiculare.s a la ca- antebrazo derecho del operador introduce rotación
c•r":' ·- ,. · - fñlTiá (fo cilal'iniilia l1f.Tnéfll'iáció'r-i'aere/Jl'la). El -op'éra- ·· --"'<'iéré'cl't¡f.'f¡ás!a L4"(fíg: 16.50f · · - · · ·<: · ' , ·•

Figura 16.47. Figura 16.49.

Figura 16.48. Figura 16.50.

 31 O Principios y práctico de la medicino manual 1
5. El antebrazo izquierdo del operador toma contacto
con la región glútea derecha del paciente y gira la
pelvis hacia adelante y arriba (fig. 16.51 ).
6. El operador ajusta los parámetros de flexión, rota-
ción derecha e inclinación derecha hasta la barrera
elástica y aplica un impulso anterior y craneal, por
medio de una carga corporal sobre el antebrazo
· ,-::::-"l:i'éiqi_,;irdo, La puestá en. tensión im!inta:rirantener la
apófisis transversa de L4 perpendicular a la camilla.
7. Se vuelve a examinar.
1
••• 1

Figura 16.51.
 Capítulo 76 Columna lumbar 311

Columna lumbar 2. El operador se coloca de pie frente al paciente y

Técnica de movilización con impulso localiza el segmento L4·5 entre las dos manos
(fig. 16.52).
Decúbito lateral
Disfunción no-neutra (Ejemplo: L4 en FRS;) 3. Las manos del operador buscan la primera barrera
Posición: Flexión, rotación izquierda, inclina- de extensión trasladando el tronco del operador de
ción izquierda (FRS,). atrás a delante (fig. 16.53).
·.F.!estriccióñ dÉi° inovilídad: Extensión, ·rotación 4::;B ·,-og,E¡lrador aju_sta la barrera de .exten¡;i.ón desde
aerecha: ínclinaéión der¡¡cha..:;: · . . .. . ' ·· · ;,'arr1q~ :tt¡jsladcihdo al paciente.,hacia atrás, valiéodo-
1.· Paciente tumbaeo en decúbito .lateral izquierdo (la . · se del brazo derecho ·(fig. 16.54), mientfas la mano
• apófisis transvefsa más posterior hacia la camilla), izqüieraá monitoriza el nivel L4-5 (fig. 16,55) .
. · cól'l taS:iodlilas ji ioscpies:ju.rifos yfos.hom_bro~. Y,. l.:, :. S.:.'.EI iíp°eiádor .ajustá l¡i .barrera' qe extehs_i_ón desde -·
pelvis perpendiculares a la camilla. abajo extendiendo las extremidades inieriores con

.. • _1/. J , ••

Figura 16.52. Figura 16.54.

-t;:,~:
Figura 16.53. Figura 16.55.

312 Principios y práctico de lo medicino manual
el brazo izquierdo, mientras la mano derecha moni-
toriza el movimiento que alcanza hasta L5
(fig. 16.56).
6. La mano izquierda del t>perador coloca el pie dere-
cho del paciente en el hueco poplíteo izquierdo,
mientras el antebrazo derecho toma contacto con la
región pectoral derecha del paciente e intro,c;lu.fe ro-
·__ tación derecha desde arriba, aUiempó.qITe:..eéih.los
dedos de la mano derecha monitoriza el nivel L4-5
(fig. 16.57).
Figura 16.56.
Figura 16.57.
1
!
7. El antebrazo izquierdo del operador contacta con
la zona glútea derecha del paciente y efectúa
una rotación pélvica en los sentidos anterior y cra-
neal hasta alcanzar la barrera en el nivel L4-5
(fig. 16.5~)-
8. El operador efectúa el impulso manipulativo con una
carga corgoral $O_l:Jre ,¡w •antebrazo izquierdo en
dirección anterior y Cráneat.
9. se·vuelve a explorar.
Figura 16.58.
 Capítulo 16 Columna lumbar 313

Columna lumbar 3. El operador aplica un impulso en extensión levan-

tando el tronco del paciente al empujar sobre el ful-
Técnica de movilización con impulso
cro (la mano derecha del operador situada en L2) a
Sedestación través de los codos (fig. 16.61 ).
Restricción en el plano sagital (Ejemplo: L1 en fle-
4. Otra forma de aplicar el impulso consiste en una
xión bilateral)
carga del cuerpo del operador hacia delante, a tra-
. Posición: Flexión bilateraL . . . . . . .. . vés del brazo de palc1nca representado por su ante-
. ::;;~;,,;:~- ;J3~jJiiGdí&i'~:móidllí:i~¡j; üfoíii~_ñiilliaiériL~~;\,> -br.az¡i i1eí.echo,. conira el co~tacto-de:!~. rnano}i~{'i':. · .✓
1\ Paciéhté'1enfátlo:sobre·~·~illa;:cóiilos bl'azok cri:/J. . ·. cha sobre L2 (fig. 16.62). - ,,
-- · -zados scbre el:¡:>echo deiorma que.cada mano·coge et · 5. Con cúálqüiera · de· las dos opciones··el óperá'dor
__ . . . • . ..... ,JNmJ?Jo..c_qntraJio,. Operador de pi¡i,d¡3\rás, C9Qi."1ndo los in_íen\c1 aplicar el impulso sólq·,con· unamano, mi.en: .
.. ~, ..... : '.::'. . :,.God©Sidel:paeiente (ilara::e'ciÁÍF0lar el trORoo f/i§-. 16.59), tras tá"titra -~e eílcargá de fijar': l\lo obsfañie, ambas"'"'
alternativas exigen una gran coordinación de las dos
•• •s -~,•.!:! \~19.!!..Qe. l.ª,rr.1,ªD.9 deJl,9.ti~.¡je!~O.P..fütld)lf,s\3.<;,.QIOC?, . rilánós/"o'. . . ,,.. . ·; · "' . . . . • .. ' . ·. ' ~--
• · · · ·éli la línea media, sobre 1á apófisis espinosa de L2·
---···(tiw 1.?.!~ºl- ~-- ...... ~---··••·· ·•-•··• . .:_ _ -··

Figura 16;59. Figura 16.61.

Figura 16.60. Figura 16.62.

314 Principios y práctico de lo medicino manual
Columna lumbar
Técnica de movilización con impulso
Sed estación
Disfunción no-neutra (Ejemplo: L3 ERS,)
Posición: Extensión, rotación izquierda, inclina-
ción izquierda (ERS;).
Resiricción• dEI:movilidad: .Flexión, .rotación •de-
rechii, inciinaci6ñc1erecha: ··
1 . Paciente sentado a horcajadas sobre la camilla, con·
los brazos cruzados cogiéndose los hombros.
2. Operador de pie a1· 1ado derecho del paciente, co-
giendo con la mano derecha el hombro izquierdo del
paciente y coh la axila derecha sobre el hómfüo dere-
Figura 16.63.
cho del paciente. El pulgar izquierdo toma contacto
con el lado derecho de la apófisis espinosa de L3
(fig. 16.63).
3. El operador busca la barrera hacia la flexión, incli-
nación derecha y rotación derecha sirviéndose de
los-movimientos que imprime con su brazo derecho
. -,sobre .el tr~t19R.,s!el pa,eietJ't~ yde,)s¡:presi2J't/,le:der-e., .,, ...
cha-a•iztjüil'iidaque•eji,fc-e ·e1· putgar·siJb'rtt·ta apófi,. ·-·
sis espinosa de L3 (fig. 16.64).
4. El impulso manipulativo se aplica exagerando la
posición en la quffse-encuentra el paciente·al dejar
caer el peso del cuerpo del operador hacia el suelo,
al tíémpb q'ffi'rélpulgar izqüierdo del or,eraaor éfec-
Figura 16.64.
 Capítulo 76 Columna lumbar 315

túa un impulso de derecha a izquierda sobre la apó-

fisis espinosa de L3.
5. Se puede sustituir el contacto con el pulgar iz-
quierdo por un contacto con el pisiforme izquier-
do (fig. 16.65). Nótese el bloqueo del antebrazo
izquierdo del operador contra su cadera izquierda.

Figura 16.65.
316 Principios y práctico de lo medicino manual
Columna lumbar
Técnica de movilización con impulso
Sedestación
Disfunción no-neutra (Ejemplo: L3 en FRS,)
Posición: Flexión, rotación izquierda, inclina-
ción izquierda (FRS,).
.Restrici;:km éle moviikláéi: . Exfonslón •..rota9ión '~' . -~~b&Lª~f"P.~g[E!\n.L(fg5::e.[l1J2!!1§}'1e dei%fíi! a izquieroª: ·
derecha, inclinación derecha.
1. Paciente sentado a horcajadas en la camilla, con la
mano de_recha sobre el hombro izquierdo.
2. Operador de pie al lado derecho cogiendo el hom-
bro izquierdo del paciente con la mano derecha y el
hombro derecho con la axila derecha. El pulgar
izquierdo del operador se encuentra en el lado _de_-
.. ·· recho de la apófísis espinosa de L3 (fig. 16.66).
Figura 16.66.
Figura 16.67.
3. El operador aplica extensión, inclinación derecha y
rotación derecha merced al contacto de su brazo
derecho con el tronco del paciente, al tiempo que
ejerce presión de derecha a izquierda sobre la apó-
fisis espinosa de L3 (fig. 16.67).
4. El impulso movilizador se aplica por medio de una
carga del cuerpo del operador sobre el hombro dere-
· . con eJ pulgªr izquierdo; _· ~
5. Al igual que en el ejemplo anterior, el contacto con
el pulgar puede ser sustituido por un contacto con el
pisiforme de la misma mano (fig. 16,68). Nótese que
el codo izquierdo del operador se encuentra en con-
-- tacto con la cadera izquierda, lo cual le proporciona
un brazo de palanca al contacto sobre L3.
6. Sé Vüélve ·1texplórar:·
Figura 16.68.
 Capítulo 76 Columna lumbar 317

Columna lumbar 3. El operador busca la barrera a la inclinación izquier-

Técnica de movilización con impulso da y a la rotación derecha valiéndose del control que
ejerce con su brazo izquierdo sobre el tronco· del
Sedestación
paciente, mientras mantiene un fulcro con el pulgar
Disfunción neutra (de grupo) (Ejemplo: convexidad derecho que ayuda, merced a una presión antero-
izquierda L1-4) medial, a la localización de la barrera (fig. 16.70).
Posición: Flexo-extensión neutra, inclinación
.. ..
.... ,
. ..
.· :a ' •-. ;· .· ··Resfriéción· de- 'niovilidad:-lncfinae®n.·rz:qu1ei:iila, ·
1, (el ,impuls~ manipulador consiste e~ una carga del . .
·•~- ._dereclla, rotac'.ón i~"9Ui~~ª,:í.:f'l.8,:l,jl\EN;)_¡~·;-- .. _·_ . · cuar¡:io. del operador haciael suelo, aumentá,ndose_ ·
ii, . , •· ._ . .e :. , •. , . . . , ' .• ,~.,,. ". .. 1,..... ~ , . . Ía friclini/cióri izquierda y la rotación derecha.' mien- · ·
· . rotac;i9_n derecha,. . . . . . . .. . . ,·-· . . • - tras el pulgar derecho localiza la tensión en el ápex
1. Paciente ~entado a horcajadas en la c;amilla, con la dl;l l_a curva.
· i:ne:.no:J¡a:qy(~rd<1 sobr_E¡ ,;,!};iorn~19 pere,91'19.i_.: • ·
2. Operador de pie al lado izquierdo del paciente 1 suje-
s:· Una col6cación manual aliernati~a consiste e~ em- .
ple<1r el pisiforme derecho y la Elminencia hipotenar
,· tándole -ef·hombro derecho con lacmario ·izquierda y
· derecha para el contacto en el ápex de la curva lum-
el hombro izquierdo con la axila izquierda. El pulgar
• derecho se-<:oloea-en el -espacio-inteRrnnsverso-{Je- ·· ···· .. barJfig. 16.71 )..
L2-3 (fig,...,._..16.69).
.., .. : .. : _ . 6. Se-vuelve a examinar.

Figura 16.69. Figura 16.71.

Figura 16.70.
318 Principio~ y práctico de la medicina manual

Columna lumbar Columna lumbar

Técnica de movilización sin impulso (articulatoria) Fuerza de activación de energía muscular
Variaciones de las fuerzas de activación 1. Cualquiera de las técnica de mpvilización con impul-
1. Todas las anteriores técnicas de movilización con so expuestas pueden ser modific;adas para usar una
impulso pueden modificarse utilizando una moviliza- · fuerza de activación muscular intrínseca.
ción sin impulso como fuerza de activación. 2. La fuerza de activación que ejerce el paciente se
. . • • . · •· . · ·· ····· ·· • _ · · -•··•ding,ren-la·dire-cción ·contraria a la posición:cde pues-
2. Las posIcIones de paciente y operador se mantie...• ·-··· -·--·--··¡··-·-·····-· . 'd .· •·-•a····· •·· -· • •·
nen igual. · · · · .... ·• ·ta en·· e_nston promovI a por e1opera or.
" 3. Se utilizan de tres a cinco repeticiones con contrac-
3. Se siguen los principios expuestos en el Capítulo 7.
ciones de 3-5 segundos de duración, después de
4. El operador utiliza fuerzas oscilatorias repetitivas e11 cada una de las cuales el operador busca una nue-
dirección a la barrera restrictiva, aumentando gra- va barrera motriz.
dualmente la amplitud del movimiento.
4. Es frecuente efectuar dos o tres repeticiones de la
5. Es frecuente emplear esta técnica antes de aplicar técnica de energía muscular antes de emplear la
un impulso manipulativo. movilización con impulso como fuerza de activación.
6. Se vuelve a examinar. 5. Se reexamina.
 DISFUNCIÓN DE LA CINTURA PÉLVICA
'>,¡ .
.·-•,·
Las artic~lacione~ sacroiliacas continúan ge~t;:rando
:con.trnversia• en ·&anru a su participación. en.1,r. aparV ·_ nual de-ti cintura pélvica restablece la simetría dé sus
dón de. sín.drom.~&. de. do!of niuscµ\oesqueléti~o .. L~.. tres. l}uesos y artic.ulaciones en. el ciclo d_e la marcha.
literatura médica. viene informando de ·su movilidad
. desde mediados del siglo XIX. No obstante, durante
muchos años, las autoridades científicas consideraron
que en las articulaciones sacroiliacas no se producía
movimiento y, por tanto, no tenían ninguna relevan-
da- ciínk·a. ReCieilt"es apoftaciÜ.nes: Ünió. de las· cien--. ie"Spir:ltOI'io drculátorlo, aebido· a sú.reli_ciOn con el
cías básicas como de la clínica, han provocado un
cambio en la percepción del papel de estas articula-
ciones en los síndromes clínicos de dolor. Actual-
mente existe un reconocimiento generalizado de la
existencia de movimiento de pequeña amplitud en
las articulaciones sacroiliacas, aunque persiste la con-
troversia en cuanto al tipo de movilidad disponible y
a los ejes de movilidad. La artrografia ha demostrado
que algunas articulaciones sacroiliacas duelen cuan-
do se les inyecta, desapareciendo el dolor cuando se
introduce anestésico local, mientras que las sacroilia-
cas normales n.o. parecen responder con dolor ante
una inyección. Se sigue discutiendo la capacidad del
clínico para identificar una disfunción sacroiliaca sig-
nificativa. Obviamente resulta necesaria inllcha más
investigación tanto básica como clínica.
Se escapa a las pretensiones de este volumen revi-
sar todo lo relativo a la movilidad sacroiliaca. El sistema
diagnóstico y terapéutico que se describirá permitirá al
clínico diagnosticar y tratar todos los hallazgos fisicos
posibles en las disfunciones de la del cintura pélvica. El
sistema se basa en los conocimientos actuales sobre su
movimiento y añ~de una explicación teórica, así como
la terminología para describir los diferentes hallazgos
fisicos encon.trados durante la exploración.
MODELOS DE DISFUNCIÓN
DE LA CINTURA PÉLVICA
El diagnóstico estructural y el manejo de la cintura
pélvica son importantes para el modelo postura! es,
tructural. La pelvis conecta las altamente móviles ex-
tremidades con el tronco, en el sumamente complejo
319
.·.
mecanismo de la deampulación. El tratamiento ma-
La superficie superior del cuerpo del sacro sostiene a
la columna vertebral y sus alteraciones ejercen un
efect9 significativo en la función de la columna verte-
bral suprayacente.
La cintura pelviana es importante en el modelo
diafragma pélvico. La disfunción de la pelvis ósea al-
tera la capacidad funcional de los músrnlos del dia-
fragma pélvico, de la misma forma que las disfuncio-
nes costales y de la columna dorsal hacen con el dia-
fragma toracoabdominal.
El componente sacro de la pelvis es importante en
el sistema craneosacro. El sacro dispone de una movi-
lidad inherente entre ambos coxales como parte del
ritmo craneosacro. La alteración mecánica de la cin-
tura pélvica puede influir negativamente en el meca-
nismo craneosacro y, a la inversa, la mecánica craneo-
sacra alterada puede afectar a la función biomecánica
de la pelvis ósea. Ésta contribuye de manera significa-
tiva a la capacidad funcional del sistema musculoes-
quelético· y merece una evaluación y un tratamiento
correctos en todos los pacientes.
ANATOMÍA FUNCIONAL
La cintura pélvica consta de tres huesos y tres articu-
laciones (fig. 17.1). El sacro está formado por la fu-
sión de las vértebras sacras y se articula por arriba con
la última vértebra. lumbar y por abajo con el coxis. Se
debe considerar al sacro como una parte más del eje
vertebral. En muchas ocasiones el sacro funciona
como una vértebra lumbar atípica entre los dos coxa-
les, con las dos articulaciones sacroiliacas actuando .
como articulaciones interapofisarias atípicas. Cada
hueso coxal procede de la fusión de íleon, isquion y
pubis. Ambos coxales se articulan entre sí anterior-
mente por medio de la sínfisis púbica y cada uno de ·
ellos se articula por arriba con el sacro, a través de la
articulación sacroiliaca ipsilateral, y por abajo con el
 320 Principios y práctico de lo medicino manual
Ligamento sacrolllaco anterior
ó
Trocánter
Figura 17.1.
Cintura pélvica.
fémur, a nivel de la articulación de la cadera. Desde el
punto de vista funcional, el coxal debería conside-
rarse un hueso de la e:X.tremidad inferior, constitu-
yendo ambas articulaciones sacroiliacas la unión del
eje vertebral con los miembros inferiores.
Las articulaciones que mantienen unido el anillo
pélvico son la sínfisis del pubis y las dos articulaciones
sacroiliacas. La sínfisis púbica es una anfiartrosis que
posee unos ligamentos superior e inferior muy fuer-
tes y un ligamento posterior más delgado. Las dos su-
perficies articulares pueden variar desde simétrica-
mente planas hasta bastante asimétricas y dentadas.
La mínima cantidad de movilidad disponible en esta
articulación está fuertemente condicionada por su
forma, por su integridad ligamentosa ( en especial
bajo la influencia de cambios hormonales) y por la ac-
ción de los músculos abdominales por arriba. y de los
aductores por abajo. · de atrás a delante,'mientras que la porción inferior es
Las articulaciones sa'croiliacas ·son auténticas ar-
trodias,_ con su espacio articular, su cápsula y su ~artí-
. lago. Son peculiares por el hecho de que el cartílago
del lado sacro es cartílago hialino y el del lado iliaco
es fibrocartílago. Siendo, además, el del lado sacro
/mu~ho;rµa.i gru¡e~o,.que el del Jaqci,.ili-ªco·. !,a,; a#icµ-
laciones· ·sacroiliaCas tienen forma de L, cOn un brazo
superior corto y un brazo inferior largo. El contorno
de la arüculación suele presentar una depresión en el
Ugamento vertebral
común anterior
,..,,¡~- Ligamento
inguinal
Cápsula articular
de la cadera
Ligamento
lllofemoral
lado sacro, aproximadamente a nivel de S2, y una pro-
minencia a la misma altura en el lado iliaco. La forma
de la articulación sacroiliaca varía considerablemente
de un individuo a otro y de un lado a otro dentro del
mismo individuo. Con el paso de los años, se produce
un aumento de los surcos de las superficies articula-
res del sacro y del iliaco que parece disminuir la mo-
vilidad disponible. Resulta interesante destacar que el
rango de edad con mayor incidencia de discapacidad
debida a dolor de espalda (25-45 años) coincide con
el periodo en el que existe mayor movilidad en las ar-
ticula,ciones sacroiliacas. La disfunción asimétrica de
este movimientó bien podría contribuir a dicho do-
lor. La articulación sacroiliaca suele presentar el cam-
bio en el biselado anteroposterior aproximadamente
a nivel de la unión entre el brazo superior y el infe-
rior. El plano de la porción superior es convergente
divergente en ese mismo sentido, dando como resul-
tado un mecanismo de,, engranaje centrado aproxi-
. madamente a nivel de S.2. En ocasiones, las superfi-
cies.articulares son muy planas y no presentan el cam-
bio del biseJ con engnmaje articular a nivel ae S2, o
· la p¡-omineri~ia iliaca· dentro de Ta depresión sacra.
Este tipo de articulación sacroíliaca es mucho menos
·estable y hace que .la posibilidad de movimientos de
traslación superior e inferior y de cizallamiento au-

menten. En algunos casos la concavidad sacra es sus-
tituida por una convexidad, apareciendo más cón-
cavo el lado ilia<:o. Este tipo de estructura articular
proporciona un incremento de la movilidad, funda-
mentalmente en las rotaciones interna y externa alre-
dedor de un eje vertical.
La illtegridad de la articulación sacroifü1ca de-
pe;r-,.de ~Il gran· medida de la~ estructµras ligam_en_to-
sas. Los" ligameñtós ilfolumbal'e:s' se insertan en las
apófisis ·transversas de L4 y L5 y en la superficie ante-
rior de..la: cresta· iliaca. Las fibras -inferiores se .extien- .
d~n hada abajo y se entrémezc:Úiri con los Íigamentós. ·.
sacroiliacos anteriores. Los ligamentos sacroiliacos
aníeriores son dos bandas relativamente planas y del-
ga.das, que pue den considerarse como eslingas de las
0
que cuelga la superficie· anterío1' del saáo desde am:
.bos· coxales (fig. 17.1). -Los ligamentos sacroiliacós
posteriores presentan tres capas (fig. 17.2). La capa
más profunda consiste en cortos ligamentos interó-
seos que discurren desde el sacro al iliaco. La capa in-
termedia la constituye el ligamento sacroiliaco poste-
rior corto,.el cual se extiende de.sde Jos arros_poste,
riores del sacro hasta el ládo interno del ilíaco,
ocupando casi todo el espacio que se encuentra por
Ligamento sacrolllaco posterior
falciforme sacrocc[geo dorsal
. dorsal superflclal del pubis
profundo
Figura 17.2.
Articulación sacroiliaca.
Capítulo l 7 Disfunción de lo cintura pefvico 321
encima de la cara posterior de la articulación sacroi~
haca. El ligamento sacroiliaco posterior largo se
suelda con el anterior y discurre verticalmente desde
la cresta sacra hasta el ilíaco. Por su parte inferior, los
ligamentos sacroiliacos posteriores se conexionan ín-
timamente con los ligamentos sacroiliacos accesorios:
el ligamento sacrociático mayor y el ligamento sacro-
ciático menor. El mayor s@ extiende desde el ángulo
inf"!:olateral _<l.el sacro hasta la tµb_erosic;la1 isquiática.
y su borde rriedial presenta forma de rriedia luna. El
ligamento sacrociático menor yace bajo el mayor y
discurr.e desde el ángttlo inferolateral del sacro hasta
la espina ciática. Estos dos ligamentos accesorios eón'
tribuyen a la formación de los agujeros ciáticos mayor
y menor, los cuales se encuent7an separados por el li-
g~I?ento sacrociático men_9r.
La·s_ inserciones mu§culares el; la. cint~ra pélvica son
numerosas, pero los músculos que influyen directa-
mente en la movilidad sacroiliaca son difíciles de
identificar. El movimiento del mecanismo sacroiliaco
parece ser fundamentalmente pasivo en respuesta a la
acción muscular en las zonas vecinas. Los músculos
abdomin.ales, a saber los dos oblícuos; el rectó y el
transverso, se insertan en la cara superior de la cintura
w.,.-•1G "'
Tt·
Ligamento lliolumbar .
o s_acrolllaco posterior
Ligamento
sacroillaco posterior
Ligamento
sacroclátlco menor
Cápsula
de la artlculaclón
mayor
men pu e
sacroccígeo
Ligamento arqueado
 322 Principios y práctica de la medicina manual
pelviana y a ellos se les unen por detrás el cuadrado
lumbar, la fascia lumbodorsal y la masa espinal erecto-
ra. Seis grupos de músculos de la cadera y el muslo se
unen a la cintura pélvica y a las extremidades inferio-
res. Estos músculos de la cadera influyen fuertemente
en el movimiento de los dos coxales dentro de la cin-
tura pelviana. Anteriores a las articulacio_nes sacroilia-
cas se encuentran dos músculos sumamente significa-
tivos: el psoas y el piramidal. Elpsoascruza por delan-
te de la articulación sacroiliaca en· su descenso desde
la región lumbar para insertarse en el trocánter me-
nor del fémur. El músculo piramidal se origina en la
cara anterior del sacro, cruza a través dél agujero ciáti-
co mayor y se inserta en el trocánter mayor del fémur.
El desequilibrio muscular en cualquiera de estos
grupos afecta a la función de la cintura pélvica. El de-
sequilibrio entre la longitud y la fuerza del piramidal
afecta decisivamente al movimiento del sacro entre
los coxales. El desequilibrio del diafragma pélvico re-
sulta significativo en aquellos pacientes con proble-
mas rectales, ginecológicos y urológicos. Se anima al
lector a revisar la anatomía de todos estos músculos
en un texto anatómico estándar.
MOVILIDAD DE LA CINTURA PÉLVICA
La cintura pélvica funciona como una unidad con los
tres huesos moviéndose eri. las tres articulaciones y re-
cibiendo influencias de las extremidades inferiores por
debajo y de la columna vertebral y el tronco por arriba.
Esta integración provoca un movimiento de torsión,
tanto izquierdo como derecho, alrededor del eje verti-
cal (y). En el movimiento de torsión a la izquierda la
sínfisis gira hacia la izquierda de la línea media, el co-
xal derecho va hacia delante, el izquierdo se desplaza
hacia detrás y el sacro se orienta ligeramente hacia la
izquierda (rotación pélvica antihoraria). La torsión ha-
cia la derecha (rotación horaria) es justamente Jo con-
trario. Un sencillo test para valorar este movimiento
global de torsión cosiste en colocar al paciente en de-
cúbito supino, seguidamente el operador coloca las
palmas de las manos sobre cada una de las_ espirias·ilia-
cas anterosuperiores e imprime un balanceo de la pe!-
vis ósea, al empujar hacia detrás, alternativamente, so-
bre cada una de las espinas ilíacas anterosuperiores, lo
cual Je prod,ucirá una s_ensación de simetria .o de asi-
metría. Si ·el_ movimiento parece· más restringido
cuando se empuja hacia detrás sobre la espina iliaca
anterosuperior derecha que cuando se empuja sobre
la izquierda, se puede presuponer que existe una tor- · Éste es el movimiento sacroiliaco que se produce du-
sión de la cintura pélvica hacia la izquierda y que existe
algún .elemento restringente en e.ste mecanisJJJO que. __ . de .apoyo .bipodal. Hay muchas otras estructuras que
.,F,e'x,r:, ,pr~cisa d~;.uria'mayór-atend6iie~'totatot¾.. Octf • · ,->'~ pai'tid¡:,an'fü-los'rnbviriúentos d_e flexión y ·extensióif'0•• ·$
· La cantidad de movimiento existente en la ·sínfisis · del tronco, pero a nivel sacroiliaco esta movilidad se
del pi:tbis y en las dos articulacion~s sacroiliacas cier-
tamente no es muy grande. Resulta necesaria mucha
más investigación biomecánica para precisar los mo-
vimientos específicos disponibles y para determinar
sus ejes. Las descripciones que siguen a continuación
se basan en los conocimientos biomecánicos actuales
y en observaciones clínicas. Muchas de estas observa-
ciones clínicas no pueden explicarse adecuadamente
por medio de la información biomecánica de la que
disponemos en la actualidad. Se ofrecerá umt__ expli- .,_
cación teórica- para explicar algunas de estas observa, ...
cio.nes clínicas y para establecer un vocabulario que
permita describir tanto los movimientos normales dis-
ponibles como las disfunciones.
MOVIMIENTO EN LA SÍNFISIS PÚBICA
El movimiehto en la sínfisis del pubis es bastante pe-
queño. Se produce durante el apoyo monopodal y en
el ciclo de la marcha. La integridad normal de la ar-
ticulación se mantiene merced a fuertes ligamentos,
fundamentalmente por en las zonas superior e infe-
rior. Los ligamentos se hacen más laxos debido a
cambios hormonales en las mujeres, en especial du-
rante el embarazo y el parto, y se produce separación
para ampliar el diámetro interno de la pelvis en el
momento del alumbramiento. Existe un movimiento
normal de cizallamiento superior si el apoyo mono-
podal se mantiene durante varios minutos. Tras reali-
zar apoyo monopodal sobre la otra pierna o un apoyo
bipodal prolongado el movimiento de cizallamiento
vuelve a la normalidad. En la marcha normal, la sín-
fisis del pubis ejerce de eje anterior para la rotación
de los coxales. La disfunción de la sínfisis púbica al-
tera la rotación anterior y posterior de éstos durante
la marcha.
MOVILIDAD SACROILIACA
La movilidad sacroiliaca es el movimiento del sacro
entre los coxales y requiere la participación de ambas
articulaciones sacroiliacas. La nutación y la.contranu-
tación (también denominadas, respectivamente, nuta-
ción anterior y nutación posterior) son los movimien-
tos sacros sobre los que más se conoce, a causa de la
investigación biomecánica y radiográfica. La nutación
es un movimiento de cabeceo del sacro entre los coxa-
les, en el .cual la base sacra se desplaza hacia adelante
y abajo y el vértice hacia atrás y arriba. La contranuta-
ción se produce cuando la base sacra se desplaza ha-
cia detrás y arriba y el vértice hacia delante y abajo.
rante la flexión y la extensión del tronco en posición
- ·
describe como nutación y contranutación. En el ám-
bito del diagnóstico estructural, la nutación se des-
 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvico 323

cribe como nutación anterior o hacia adelante y la
contranutación se describe como nutación posterior
0 hacia detrás. El eje alrededor del cual
esta nutación anterior-posterior ha sido definido de
forma diferente por diversos investigadores, pero pa-
.rece estar en relación con los Íniembros superior e in-
croiliaca izquierda hasta el extremo inferior de la ar-
ticulación sacroiliaca derecha. El eje oblicuo derecho
se produce se extiende desde el extremo superior de la articula-
ción sacroiliaca derecha al extremo inferior de la ar-
ticulación sacroiliaca izquierda. Aunque la biomecá-
nica exacta de los movimientos de torsión del sacro se

a~
ferior de la articulación sacroiliaca y su llnión ubicada .. desconoce, los hipotéticos ejes oblicuos izquierdo y
wtg~ip~~~r_Ít~'. ª~-~w,! Sf ,lfo ~Óyimi¡énto. dé '. .·· d~rechoson _útiles por motivos didácticos.
·'iraslacióncde"arr~·~-.,,ooJ&"'ih,ompáñ,a,li'.1~fu:\f:áéioi>fU.' ·.. Éri '~l ¿;tfó normal de la marcha; el sll.áo par.ei:e ·.
.·nes ~ntenor YposknoL En_ la_ nutacwn.ante1;1;'r _(nu- · moverse en torsión izquierda sobre el eje oblicuo--iz-
-~~19,11),. si: prJ>du~~ ,ll[i ,m?z:1?.1.e,nto ~; t;'aslaoon -infe-. quierdo, .regresar. a· la posic;ión neuµ-a, girar en t_or-
ii~rael·saero, En'la 1111taclon:·l30Ster·1-0F-••kconttanu'.ac_ · sión cl.ére'cti,fsóbre' el 'éJé•dblicüd derecho-'y volver:.:
,?º1:i-.:. ~.e ~r?du~:' u:1 movi_miento de. traslacion. nuevamente a la posición neutra. Con la torsión iz-
·s~penot. La_s1metr1a bilateral de la~·?utac10nes ante- quierda sobre el ejé oblicuo izquierdo, e!'sacro gira a
nor7. postenor d:pen~e de lasimetn~ de ª;llbas_art,- la izquierq,a y se inclina a la derecha, mientras el lado
, ,cul_a(10n:~s satrolhaca;,pado que la as,me~ia de e stas_ derecho de·fa base sacra se desplaza en nutación· an·
. :ar.t1«µlap<J(l<;S es_¡;i,n __ lí;,J:,1t1,,al ~;1.)os _¡,,ipen_te~, _tam~. .terior,.En 'el movimiento de torsión derecha sobre el
bién es ba~tante común la asimetría de las_ rmtadOnes: ~je ¿blicuo·d~rech~, el ;a~r¿ gi;a ; la de.re~ha y sé ;;,_
La nutac10n _anten~r _es denomma~a flexmn sacra en dina a la izquierda, mientras.que el lado izquierdo de
el modelo b1omecan1co Y exten sion sacra en el mo- la base sacra realiza un movimiento de nutación an-
delo .c~~neosacro. La nutación P?steri~r se denomi~a terior. Debid,:i a que el componente d_e nutación de
: exteIJswn _sacra eI! el _mod_elo _b10mecar1,co Y flexwn e_ste IIl()vimiento de mar5Cha normal se produce hacia
sacra en -el modelo craneosacro. delante, la torsión izquierda sobre el ejé obli'éuo ·íi-
El movimiento del sacro entre los coxales durante quierdo (I sobre I) y la torsión derecha sobre el eje
la marcha es más complejo y peor comprendido. Si se oblicuo derecho (D sobre D) se describen corrio mo-
palpa el lado derecho de la base sacra con el pulgar vimientos de torsión anterior. El movimiento de nu-
derecho, el ángulo inferolateral derecho con el ín- tación en la marcha normal se produce hacia delante
dice derecho y la base sacr¡¡ izquierda y el ángulo in- en un lado, vuelve a la posición neutra, va hacia de-
ferolateral izquierdo con los dedos pulgar e índice iz- !ante del otro lado y regresa a la posición neutra. El
quierdos y se sigue el movimiento del sacro durante la movimiento de nutación posterior no parece rebasar
marcha, el sacro parece tener un movimiento oscila- la posición neutra en el ciclo normal de la marcha.
torio, primero a la izquierda y después a la derecha. Debido a que gran parte de las actividades del sis-
La base derecha parece desplazarse hacia delante, tema musculoesquelético precisan de Ja marcha, el
mientras que· el ángulo inferolateral izquierdo se mantenimiento de los movimientos sacros normales,
mueve hacia detrás y, a continuación ocurre lo con- de I sobre I y de D sobre D, constituye un objetivo te-
trario: la base sacra izquierda se desplaza hacia ade- rapéutico importante. Dado que la marcha se pro-
lante yel ángulo inferolateral derecho se mueve hacia cjuce con la columria vertebral en posición neutra (ni
detrás. Esta movilidad sacra ha sido definida como en flexión ni en extensión), los movimientos de tor-
torsfün para describir el acoplamiento de· la inclina- sión sacra anterior se denütninan mecánica neutra.
ción y la rotación hacia lados opuestos. En cada ¡,aso de la marcha normal, el raquis dorso-
En un estudio sobre cadáveres, el acoplamiento lumbar. se inclina a 1a izquierda y gira a la derecha
de la inclinación y la rotación del sacro parecía de- para, a continuación, inclinarse a la derecha y rotar .a
pender de cuál de ellas se realízaba primero. La ob- la izquierda. Este movimiento neutro de la columna
servación realizada durante la marcha demuestra que vertebral precisa de una movilidad segmentaría nor-
ia inclinación y la rotación s_e acoplan hacia lados mal y comienza con la respuesta de L5 en la charnela
opuestos. En el movimiento de torsión izquierda, la lumbosacra. Cuando el sacro se inclina _ala derecha y
superficie anterior del sacro gira para orientarse ha- gira a la izquierda, L5 se inclina a la izquierda y gira a
cia la izquierda (rotación izquierda), mientras que la _la derecha. Cada vértebra por encima de L5 debería
superficie superior de Sl ( el plano de la base sacra) responder adecuadamente como parte .de la curva de
declina a la derecha (inclinación derecha). En la tor- adaptación neutra. Una vértebra, en especial de la co-
sión-.izquierda ocurre t.odo lo.contrario. Por razones lumna lumbar inferior, con una disfunción no-neu-
descriptivas, este movimiento de torsión, complejo y trá, provoca una respuesta vertebral «inadaptada» al
poliaxial se considera que ocurre alrededor de un eje sacr.o. El tratamiento de la disfunción de la columna
oblicuo. Por convención, el eje oblicuo izquierdo dis- lumbar debe siempre preceder al tratamiento de la
curre desde el extremo superior de la articulación sa- disfunción sacroiliaca, debido a que muchos de los
 324 Principios y práctica de la medicina manual
tratamientos sacroiliacos requieren el uso de la co-
lumna lumbar como palanca.
Existe un tercer tipo de movimiento sacro que se
produce cuando se flexiona el tronco y se inclina o se
gira hacia un lado. Esta maniobra produce el com-
portamiento no-neutro de la columna lumbar con in-
clinación y rotación acopladas hacia el mismo lado. El
sacro entre los coxales participa en esta maniobra con
· · ':tp:1 mqviq¡iemo de. .torsión posterior. ELi:novirfüento ·
de torsión posterior se produce en el eje oblicuo iz-
quierdo o en el derecho y el acoplamiento de la in-
clinación y de la rotación se produce hacia .lados
opuestos. En el movimiento de torsión posterior, un
lado de la base sacra sobrepasa la posición neutra ha-
cia la nutación posterior. En la torsión posterior a la
derecha sobre el eje oblicuo izquierdo, el sacro gira a
la derecha, se inclina a la izquierda y la base derecha
se desplaza hacia la nutación posterior. En la torsión
posterior izql,lierda sobre el eje oblicuo derecho, el sa-
cro gira a la izquierda, se inclina a la derecha y la base
izquierda va hacia la nutación posterior. Estos movi-
mientos de :torsión posterior se pueden describir
como mecánica sacroiliaca no-neutra y no forman
parte del ciclo nonnal de la marcha.
La articulación sacroiliaca corre el riesgo de le-
sionarse, al igual que la columna lumbar, cuando el
tronco se encuentra en flexión y se introducen incli-
nación y rotación. En esta posición el raquis'1umbar
corre el peligro de sufrir un desgarro anular del
disco, una sobrecarga de la musculatura lumbar pro-
funda o un esguince de las articulaciones interapofi-
sarias. El movimiento de torsión posterior del sacro
parece provocar una torcedura de los ligamentos sa-
croiliacos posteriores. La disfunción no-neutra de la
columna lumbar inferior y la disfunción de torsión
posterior de l_a articulación sacroiliaca las solemos en- tronco en bipedestación o en sedestación, el test de la
contrar en e) famoso síndrome de «el sano se dobló y
el lisiado se incorporó».
MOVIMIENTO ILIOSACRO
El mecanismo sacroiliato puede contemplarse desde
la perspectiva de que cada coxal se articula con el sa-
cro. La movilidad puede describirse como la de un
coxal que se ,mueve en un lado del sacro (movimiento ·(ARTE), conduc_e al diagnóstico de disfunción _pél-
iliosacro). (;¡ida coxal, en el ciclo de la marcha, gira
hacia adelanfe y hacia detrás alrededor del eje ante-
rior, situado en la sínfisis del pubis, y hacia adelante y
hacia detrás;junto con cada lado del sacro, sobre un
eje posterioriEn una rotación anterior del coxal, éste
gira hacia delante con respecto al sacro, lo cual hace
que la espir¡2..úliaca anter.osuperior se .desplace hacia
adelante y-it~}i,l(lll espina iLi~dt posthps\,ipetifr- sé· · •bté otra superficie, decúbiro slipiri'ó'fdecúbito prono'
desplace ha9a delante y arriba y la túberosidad. _is-
quiática se desplace hacia detrás y arriba. En la rota-
ción posterior del coxal 1a espina iliaca anterosupe-
rior se desplaza hacia arriba y atrás, la espina iliaca
posterosuperior se desplaza hacia detrás y abajo y la
tuberosidad isquiática hacia delante y arriba. Se pro-
duce rotación anterior y posterior de los coxales
cuando existe UI} contorn_<:> articular sacroiliaco nor-.
mal. Si las supe~ficies arti.cularesde sacro e ilia,co en
la .. articu1ad0íi,-saéro1lia0á-. ,es~;¡:;,_::alteradas,··· ·clínicac
mente aparecen movimientos atípicos. Se produce un
movimiento de cizallamiento traslatorio superoinfe~
rior cuando las superficies articulares son más pla:nas
y paralelas. Si el lado sacro es convexo y el ilíaco cón-
cavo, parecen posibilitarse las rotaciones interna y ex-
terna sobre un eje vertical. Estos movimientos se de-
nominan ''inflare y outflare, y describen las rotaciones
interna y externa observadas clínicamente.
La disfunción somática puede producirse en cual-
quiera de estos movimientos de la cintura pélvica. To-
dos y cada uno de estos movimientos son bastante re-
ducidos, pero cuando se pierden producen un efecto
clínico significativo. En las disfunciones de la cintura
pélvica no es raro encontrar restricciones de varios
movimientos de este mecanismo.
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
DE LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA PÉLVICA
En el diagnóstico estructural de la cintura pélvica el
examinador busca la tríada diagnóstica de asimetría,
recorrido articular alterado y textura tisular anormal.
Se evalúa la asimetría de las referencias anatómicas
pares de la cintura pelviana y de la extremidad infe-
rior. También se evalúa la alteración del recorrido ar-
ticular (por medio de las pruebas de flexión de
cigüeña y diferentes tests de rebote de las articulacio-
nes sacroiliacas), y también se valoran las anormali-
dades de la textura tisular de la fascia profunda, de
los ligamentos de las articulaciones sacróiliacas, in-
cluyendo al ligamento sacrociático mayor, y de los
músculos glúteos y del periné. La combinación de ha-
llazgos en la tríada diagnóstica de asimetría, reco-
rrido articular alterado y textura tisular anormal
vica ...El proceso diagnóstico descub,:e la disfunción en
!¡¡_sínfisis púbica (disfunción entre los dos lruesos pú-
bicos), las articulaciones sacroiliacas (del sacro entre
los dos coxales) y las articulaciones iliosacras (de cada
coxal en su correspondiente articulación con el sa-
cro). La secuencia diagnóstica es bipedestación, se'
destación con los pies sobre. el. suelo, o. apoyados so-,
Y, -P.:uev~ente, decúbito supino. ·
 Capítulo 17 Disfunción de lo cintura pelvica 325

Cintura pélvica 5. La existencia de una cresta y un trocánter mayor

Diagnóstico: Bipedestación más altos que los otros constituye una presumible
evidencia de acortamiento anatómico de la extre-
1 . Paciente de pie con el peso bien repartido en am-
midad inferior.
bos pies, los cuales se mantienen separados con
la misma distancia existente entre los acetábulos. 6. Si la altura de las crestas está nivelada, pero los
trocá,nteres están desnivelados, o a la inversa, las
2. Operador de pie o sentado detrás del paciente.
crestas _desniveladas y los trocánteres nivelados,
3. El operador palpa la cara superior de' cada c;resia sé co·hsidera una presumible evidencia de asime-
: ' ,·. ·· <:'iliaca;:eíial1Jando, i;ut1liwra:,i'ela!wat{s!ig-:;'1:7:3):¡¡¡ilt,, • '··••··. .•,füa:osea·de la cintura pelviánm:· ,.. .,:
4. El operador palpa la cara superior del trocánter
mayor de cada fémur, evaluando su altura relativa
'(fi'¡:¡,'· 1f'irj. . .. ;:·,; :. ,. :..;;;;_. . . e:.:;. :.. :. ;,:;:.e:..::,:•... ..,Ci ..

Figura 17.3. Figura 17.4.

'326 Princ1p1os y práctico de lo med1c1no manual

Cintura pélvica 5. El examinador sigue la excursión de cada espina ilía-

Diagnóstico: Test de flexión en bipedestación
1. Paciente de pie con el peso repartido por igual
en ambos pies, separados a la distancia aceta-
bular.
2. Operador de pie o sentado detrás del paciente.
3. El operador palpa la vertiente inferior de cada una
de las espinas i_Jiat:as posterosuperióres.ffig::t7~5)... , -- , .L~ie-s::coñtralaterales.o.del.cuadrado lumbaripsilateral: ·,:_'
4. · El paciente se dobla suave y lentamente hacia de-
lante, tanto como le sea posible sin doblar las rodi-
llas (fig. 17.6).
ca posterosuperior. El test es positivo en el lado en el
que la espina ilíaca posterosuperior parece despla-
zarse más que la otra en sentido craneal y/o ventral.
6. El test es sensible pero no espedfico para la restric-
ción de movilidad de la articulación sacroiliaca en el
lado positivo. Se encuentran falsos positivos cuan-
do existe una tensión asimétrica de los isquiotibia-
7. El operador observa la respuesta de la columna
vertebral intentando descubrir falta de ritmo y la
presencia de curvaturas laterales anormales .

.,

Figura 17.5. Figura 17.6.

 Capítulo 17 Disfunción de la cintura pelvica 327
Cintura pélvica hacia abajo con respecto al pulgar colocado en el
Diagnóstico: Test de la cigüeña monopodal (Test sacro (fig. 17.8).
de Gillet) 5. El test es positivo cuando el pulgar colocado
1. Operador de pie o sentado detrás del paciente, el sobre la espina ilíaca posterosuperior se desplaza
cual mantiene la bipedestación. en dirección cefálica (lig. 17.9).
·2. El pulgar derecho del operador se coloca sobre 6. Se compara con el otro lado invirtiendo el proce-
' . la cara posterior de la espina ilíaca· postérosu- · dimiénto.
-;"fi.c''-~,:•:;,,t'Q/:':l_¡¡J.eri(.!J;-tj!é)_rech?:)' ,el ;pulgar izi;Jyi<,r{:10;~9J?~)?re,; .,f: · :6Wi'{e\~fmiehto':'iJel pól0'inlerior se examina coto 0
i cresta sacra, a la misma altura que el derecho cando el pulgar izquierdo sobre el hiato sacro y el
(fig. 17 .7). derecho al mismo nivel, pero sobre la cara poste-
Y:..
-• e · - ..,., . . .,3,., -,El pacier,ite eleva la-roo-ITa i:lerecf.lá haeia'éf:!echo>"
0
róil'ífefior-dél- hueso:il1aco (lig. -17.1 O). ·- - -.o:·
4. La respuesta normal es que el pulgar colocado 8. El paciente levanta la rodilla derecha hacia el
sobre la espina ilíaca posterósuperior se desplace techo:'

Figura 17.7. Figura 17.9.

Figura 17 .8. Figura 17.10.

328 Principios y práctica de la medicina manual

9. En la respuesta normal el pulgar derecho se des-
plaza lateral, caudal y ventralmente (fig. 17.11 ).
1O. El resultado positivo significa que el pulgar dere-
cho se desplaza cefálicamente con respecto al
pulgar izquierdo situado en el sacro.
11. Si el paciente es incapaz de realizar el apoyo mo-
nopodal, necesario para este test, se ha de sospe-
cha( algún d_éficit del '?qUi1ibriosensitiyomotor. y
valorarlo conse'c'úentlÍm'EiÍíí1í'(vease élC1fjttÚÍo 20) ..
12. El test de flexión en bipedestación se utiliza para
identificar el lado de la disfunción para la sínfisis
pubica y para la movilidad iliosacra.
Nota: El test monopodal de la cigüeña es más
específico para la restricción de la articulación
sacroiliaca que el test de flexión en bipedesta-
ción. Es útil para diferenciar un test de flexión en
--··-,,,,.
gairvo .
.. .....
. qipedestación positivo .bilateralmerJte,. dl't.LJ1Jo,,n9c,.,;c;,••' •· .
.· . ·. . ........... -·-•---'-•·
·-·····•·

.,

Figura 17.11. Figura 17.12.

 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvica 329

Cintura pélvica 4. El paciente inclina el tronco hacia la derecha

Diagnóstico: Bipedestación
Inclinación del tronco
1. Operador de pie o sentado detrás del paciente, el
cual se encuentra en bipedestación con los pies
separados con la distancia existente entre los ace-
tábulos.
·¿: H·opérador pil.lpli- cá~á é!lpinli'~liáca pdlifürosúpe-
rior con los ·pulgares (fig. 17.13).
3., : E) _paciente J'lc~'lª ~,_t¡onc~,-~a~ia 1~)1,9,~.iEl~d¡¡_ .
(fig. 17.14), mientras el operador observa el com-
portamiento de la curva lumbar inducida y de la
movilidad péivica.
(fig. 17.15).
5. El operador observa simétricamente la curva de
inclinación inducida. La respuesta normal es una
curva suave en forma de C, con prominencia en el
lado de la convexidad. Un resultado positivo seria
el enderezamiento de la curva lumbar con promi-
nencia en el lado de la concavidad.
:,.~, ;.!1 ¿~;r~ci1r ~bserva el comportamie;to de la belvit
durante la inclinación del tronco. La respuesta nor-
.· mal .es la rntaciónpélvica hacia el ladocontrario de
Tá"rolación lumbar-inducida por encima. Él tesi es
positivo cuando aparece cualquier otra movilidad
pélvica.

Figura 17.13. Figura 17.15.

Figura 17.14.
330 Principios y práctica de la medicina manual

Cintura pélvica 7. Con el paciente en la posición de flexión completa,

Diagnóstico: Sedestación el operador palpa la cara posterior de ángulo infe-
rolateral del sacro para averiguar si son simétricos
Test de flexión en sedestación
en el plano coronal o si hay uno más posterior que
1. Paciente sentado sobre un taburete con los pies en el otro (fig. 17.18). Este hallazgo se utilizará en el
el suelo, o sobre una camilla c'on los pies apo- diagnóstico sacroiliaco.
yados.
Nota: Si la alteración de la mecánica vertebral es
2. El operador se sienta o se pone de rodillas detrás
más severa en el test de flexión en bipedestación
del paciente, con los pulgares sobreJªc9,arg, iq/e,¡Jg[;. ·''-~"'qi:le ·en sedestációA se sospecha: una 'máyor rés- ·
de las espinas ilíacas posterosuperiores y los índi-
tricción en las extremidades inferiores. Si los de-
ces sobre las crestas ilíacas (fig. 17.16).
fectos del ritmo son mayores en sedestación se
3. El desnivel de la cresta en la posición de sentado sospecha una mayor restricción por encima de la
constituye una fuerte evidencia de asimetría ósea cintura pélvica.
de la pelvis.
4. Se pide al paciente que suavemente flexione el .,
tronco cuanto pueda, dejando caer los brazos entre
sus rodillas (fig. 17.17).
5. El test es positivo cuando la espina ilíaca poste-
rosuperior de un lado se desplaza más en direc-
ción cefálica y/o ventral. Se obtienen falsos positi-
vos en presencia de tensión ipsilateral del cuadra-
do lumbar.
6. El operador observa el comportamiento del raquis
lumbar y del raquis dorsal inferior, intentando apre-
ciar carencias en el ritmo y curvas laterales anor-
males. Se compara el resultado de este test con el
observado en bipedestación.

Figura 17.17.

Figura 17.16. Figura 17.18.

 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvico 331

Cintura pélvica 5. El operador mueve las yemas de los dedos índices

Diagnóstico: Decúbito supino lateralmente, aproximadamente 2 cm, palpando la
cara superior de los ángulos del pubis (fig. 17.21 ).
Altura de la sínfisis del pubis
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla. 6. Se consideran hallazgos positivos si uno de los
ángulos del pubis es más superior o inferior que el
2. Operador de pie a un lado de la camilla con el ojo otro y existe tensión y dolor de la inserción medial
dominante sobre la línea media. del ligamento inguinal.
_3. El operador, ~oloc¡¡ la_palmél d!l.l~mano_~}?.bWel_ . _. N.9)¡¡,; Si se. evidencia_ la ex(s\!3ncia de disf~nción de
. ábdomen y ·1a -desplaza éaudal/heiite · ~sta qüé. lá 'sínfisis del pubis, debe ser tratada apropiada-·
el talón de lá mano tropieza con la cara superior de mente antes de continuar con el proceso diagnós-
la sí~fisis púbica (fig. 17.rn). tic_p.
4. El ;ii~racÍÓr c~Ío~a- las "yemas de lo; dedo~ )~dices''
sobre la cara superior de la sínfisis del pubis
(fig. 17.20).

Figura 17.19. Figura 17.21.

• f .. . ~"''.
, 1 ~'

,, -· '
i'.:,. 1\º( \

Figura 17.20.
332 Principios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica 3. El paciente en decúbito prono sobre la camilla, con

el operador de pie a un lado con el ojo dominante
Diagnóstico: Decúbito supino y decúbito prono sobre la línea media.
Altura de las crestas ilíacas
4. El operador palpa con los dedos índices la cara
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con superior de cada cresta ilíaca, en relación con el
el operador de pie a un lado, con el ojo dominante plano horizontal (fig. 17.23).
sobre la línea media.
5. Si una cresta es más alta que la otra, el operador
2. El operador palpa la cara superig_r_,de .cac:la cresta . _ l?_ndrá un alto Jn.dice de sospecha de la exi~tenci<! de
ilíaca con respecto· al planóhorízórital, merced a . ··una "disfunción de cizallamiento del coxal. Si poste-
una colocación simétrica de los dedos índices riormente se verifica, debería tratarse antes de se-
(fig. 17.22). guir con el resto del examen de la cintura pelviana .

.,

Figura 17 .22. Figura 17.23.

 Capítulo 17 Disfunción de fo cintura pe/vico 333

Cintura pélvica 3. Los pulgares del operador se desplazan hacia arri-

Diagnóstico: Decúbito prono ba hasta que el pulpejo tropieza con la cara inferior
Lo ngI-1ud de 1as piernas
•
en el maleolo interno d.e la tuberosidad isquiática (fig. 17.26).
1 . Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el 4. Se evalúa el nivel de las tuberosidades isquiáticas
tercio distal de tibia y peroné en el borde y el dor- con respecto al plano horizontal.
so del pie libre por fuera de la camilla. 5. Se considera positivo un desnivel de las tuberosi-
2 O d d · 1 · d dades isquiáticas del ancho del pulgar (6 mm).
" P;'.~,,2:.
. . él e _Pl~-~?-~P;,;:,.~- ed la_~T.i!Jª.Y oaclp~i:i- ., ..•. . •.,, , - ' ·•··· ' ' 1 1 . ' .. •-·'. '
-· , ••.. , .,.:·:,;;s,.·· o ·,a,t,aÍ'a mas•mn,nor•cre·ca a: Uf!O;'lfe''fos'maleb' '"".'"· ' . Néita:·"Hay que asegurarse de pá par a cara-mas liF '
los internos, intentando determinar si uno llega feriar de la tuberosidad isquiática dado que esta es-
. más a,bajo que el.otro (fig. 17.24). tructura presenta una_ forma bastante re,dondeada ..
::,. oa .•,~;-sié~iie'c\'ohfirl1\'iié1~·n·¿tri~rs1e·e¡.;d~~tfféxina'r""e1 --~ - . -··· ;.. , . • -,~. '·•·· ,•' .,, ; ';." ........ , , L
tobillo y mirar hacia el suelo, perpendicularmente a
los talones para determinar cuál de las piernas es
más larga o más corta.
4. La diferencia puede deberse a una longitud asimé-
trica de .las piernas. ·
5. · En pr_esencia de una longitud simétrica, la diferen-
cia qile se pueda encontrar en los maleolos inter-
nos es, por lo general, debida a la adaptación de la
· columna lumbar _al . desnivel de la base sacra
existente en una disfunción sacroitiaca. ·

Cintura pélvica
Diagnóstico: Decúbito prono
Nivel de la tuberosidad isquiática
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie al lado con el ojo dominante sobre
la línea media.
2. El operador coloca el lado radial de los pulgares
sobre ambos pliegues subglúteos y presiona ven-
tralmente sobre la cara posterior de la fascia de los
isquiot1biales (fig. 17.25). · · 11..
Figura 17 .25.

Figura 17.24. Figura 17.26.

334 Principios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica
Diagnóstico: Decúbito ¡;rano
Tensión del ligamento sacrociático mayor
1. Paciente en decúbito prono con el operador de pie
a un lado, manteniendo el ojo dominante sobre la
ttnea meoia.
2. Los pulgares del operador se colocan sobre la
_, _ superficie inferior de 11,s tul;JerqsJdadEJ§ __i§q~iáti,qas ".
(fig. 17.26). .
3: Los pulgares del operador permanecen sobre el
hueso y se desplazan medialmente, se enroscan
hacia arriba y se enganchan posteromedialmente a
cada lado, bajo cada uno de los ligamentos sacro-
ciáticos mayores (fig. 17.27).
4. El operador evalúa la simetría del tono del liga-
mento sacrociático mayor. La laxitud o la tensión
aumentada, asociadas con dolor a la palpación se
interprélan como hallazgos positivos. Figura 17 .27.

5. El desnivel de la tuberosidad isquiática y la tensión

asimétrica de los ligamentos sacrociáticos mayo-
res son c_riterios diagnósticos positivos de disfun-
ción por cizallamiento de los coxales.

,_:.::
',.

Cintura pélvica
Diagnóstico: Decúbito prono
Ángulo inferolateral
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla con el
operador a un lado, manteniendo su ojo dominan-
te sobre la línea media.
. un ángulo inferolateral inferior es siempre posterior.
2. H operador palpa el h1aw sacro, en. el extremo
."'"•"~aup.al,d.e,Ja a>:r!i)st¡¡¡ sacr.¡¡,{IJ.g.,1 i;;:G.), •" .,, .,,,,,, ••, ,·,
3. A 1,5-2 cm por fuera del hiato sacro se encuentra la
cara posterior del ángulo inferolatEcral (fjg. 17-29)-
Er dperiiáá l:olóis'a las Veffiái 'dé b"a'iiii"Gñctáe'iús
pulgares sobre la cara posterior del ángulo ínfero-
lateral, evaluando su nivel con respecto al plano
coronal. Una pequeña depresión ósea facilita la
palpación de esta referencia ósea (fig. 17:30).
Figura 17.28.
Figura 17.29.
Capítulo 77 Disfunción de la cintura pelvica 335
5. Sin despegar los pulgares, se giran bajo la ca-
ra inferior del ángulo inferolateral para eva-
luar su nivel con respecto al plano horizontal
{fig. 17.31).
6. En presencia de un sacro con forma simétrica, un
ángulo inferolateral posterior es siempre inferior y
A veces lo encontramos más posterior que inferior
"·""' · ·0 más· tri'ferior que posterior. , · .·. •· ,. ·
7. Mientras se palpa la cara inferior del ángulo infe-
__ , . rolat!)r_al, se valoran la tensión y la sensibilidai:l. ,
._,.,_ ....diilohisá .de lá iiiseicióri superior' dei ligarnen:·
to sacrociático mayor. Generalmente este liga-
mento se encuentra tenso y doloroso a la palpa-
ción en presencia de diferentes disfunciones sa-
croiliacás.
Figura 17.30.
Figura 17.31.
336 Principios y práctico de la medicina manual
Cintura pélvica
Diagnóstico: Decúbito prono
Espina ilíaca posterosuperior, base sacra y L5
1 . Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie al lado con el ojo dominante sobre
la línea media.
2. El operador coloca las yemas de los dedos de_ los . __ .
pulgares sobfé-lá vertiente inferior d~ la esplrÍa ¡¡¡"[:-" fücc,!~~~~1~-i~~sª~::;~~fu~~id:~ :;~~;~:~~:~~~~e~i
ca posterosupeno_r para v_alorar el nivel con res-
pecto al plano horizontal (f,g. 17-32 )-
·3. El operador coloca los pulpejos de los pulgares
sobre la cara más posterior de las espinas ilíacas
posterosuperiores y los encorva medial y caudal-
mente, aproximadamente 30º hasta que la punta
Figura 17.32.
Figura l 7.33.
del dedo encuentra la base sacra. Se valora el
nivel con respecto al plano coronal (fig. 17 .33).
4. Los pulgares del operador comienzan en la cara
más posterior de las espinas ilíacas posterosupe-
riores y se encorvan 30º: medial y cefálicamente,
hasta encontrar el arco posterior de L5 (fig. 17.34).
Se valora el nivel con respecto al plano coronal.
._ . b· . . -•d . .. . . . . . · . . .
0
un lado de la base sacra es más anterior que el otro
..se dice que el canal sacro es profuAdo de ese lado.
El término «profundidad del canal sacro» debería
reservarse para un hallazgo de diferencia en la pro-
fundidad de la espina ilíaca posterosuperior, con res-
pecto a una base sacra nivelada en €1 plano coronal.
Figura 17.34.

Cintura pélvica
Diagnóstico: Decúbito prono
Movilidad sacra en cuatro puntos
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie al lado, manteniendo el ojo domi-
nante en la línea media.
2. Los pulgares del operador se colocan en la cara
posterior El.e- cada ángulo ictf.ernlateral 1y los deqos.
índices se colocan sobre cada lado de la base sa-
cra (lig. 17.35). Se valora el nivel del ángulo ínfero-
. .... la!tl,al y .deJa base sacra.con-i.esR,ectoaill'Pls1no .RO· . .,.. 3, ,-,a ope-rooor- evalúa la •lordosis lumbar y determina. :
ronal.
3. El operador monitoriza el movimiento de su contac-
to en cuatro puntos sobre el sacro mientras el pa-
ciente inspira y espira profundamente varias veces.
Lo normal sería que la base sacra se desplazara
hacia atrá,;, y el ángulo interolateral- ·sacro hacia
delante, durante la inspiración profunda. Durante la
espiración ocurriría justamente lo contrario.
· 4. Se pide al paciente que adopte la posición de
extensión colocándose en posición de esfinge
1
(pron-o apoyado), con la barbilla en 1as·manos
(lig. 17.36). Se evalúa el nivel de los ángulos infe-
rolaterales y de la base sacra con respecto al pla-
no coronal en comparación . con la posición de
decúbito prono neutro. ·
5. El nivel del ángulo inferolateral durante .la flexión se
ha evaltIBdo previamente (Véase lig. 17.18).
6. El comportamiento del ángulo inferolateral y de la
base sacra en las tres posiciones de extensión (po-
sición de prono apoyado), neutra y flexión (durante
I.a flexión en sedestación), es el signo más fiable de
disfunción sacroiliaca.
Figura 17 .35.
Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvica 337
Cintura pélvica
Diagnóstico: Decúbito prono
Test del rebote
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie a un lado con el ojo dominante so-
bre la línea media.
2. El operador coloca la palma de la mano sobre la lí-
.. ·--; .,nea- me\jia
. de la región lumbar, con el talón de la
mano sobre la charnela lumbosacra y el dedo me-
dio sobre las apófisis espinosas lumbares.
si es normal, exagerada o rectificada.
4. El operador ejecuta un empujón rápido y corto con
el talón. de la mano hacia la camilla, valorando en
qué m¡j'dida cede la columna lumbar.
5. Si la lordosis lumbar no ofrece.resistencia el resul,
lado es negativo.
6. Si la columna lumbar resiste esta maniobra el re-
sultado se considera positivo
7. El ,estado de la lordosis lumbar. y la existencia de
un· test·de ·rebote negativo o· positivo son indica-
dores útiles en el diagnóstico de disfunción sacroi-
liaca.
Figura 17 .36.
338 Principios y práctica de la medicina manual
Cintura pélvica
Diagnóstico: Decúbito prono
Test de balanceo sacroiliaco
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie al lado.
2. El operador coloca el pulgar derecho sobre el án-
gulo inferolateral izquierdo y el pulgar izquierdo so-
bre la base sacra izquierda (fig. 17.37).
3. Se efectúa .una presión ventral alte'rnada con los
dos pulgares con el fin de valorar la capacidad de
la articulación sacroiliaca izquierda para realizar
las nutaciones anterior y posterior.
4. Los pulgares del operador se colocan sobre el ángu-
lo inferolateral derecho y la base sacra derecha
(fig. 17.38) y se examina de Ja misma 11'.Jrma la ar-
ticulación sacroiliaca derecha con respecto a los
Figura 17.37.
Figura 17 .38.
movimientos de nutación anterior y posterior, a tra-
vés del eje transverso.
5. El pulgar derecho del operador se coloca sobre la
cara posterior del ángulo inferolateral izquierdo y el
pulgar izquierdo sobre la base sacra derecha
(fig. 17.39).
6. Se efectúa una presión ventral alternada con los
Q!J_lgares, .R.ara. examinar la capacidad del movi-
miento de tórsTón del sacro sobre el eje oblicuo iz-
' quierdo. ·
7. El pulgar derecho del operador se coloca sobre el
ángulo inferolateral derecho y el pulgar izquierdo
sobre la base sacra izquierda (fig. 17.40). Un movi-
miento de presión ventral similar al ya descrito ex-
plorq la capacidad del sacro para moverse alrede-
dor del eje oblicuo derecho.
Figura 17.39.
Figura 17.40.
 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pe/vico 339

Cintura pélvica 7. La eminencia tenar derecha del operador se colo-

Diagnóstico: Decúbito prono ca sobre el ángulo inferolateral derecho y los de-
dos izquierdos monitorizan la base sacra izquierda
Test del rebote para la movilidad sacroiliaca
(fig. 17.43). La presión ventral que ejerce la mano
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
derecha del operador, monitorizada en la base iz-
operador de pie a un lado.
quierda, provoca un movimiento de torsión alrede-
2. La eminencia tenar derecha del operador se colo- dor del eje oblicuo derecho.
ca sobre el ángulo inferolateral izquierdo y los de-
dos ·índ1éé y medid de .la mano izqoierda•• se colo• ·
can sobre la base sacra izquierda (fig. 17.41).
3. La mano derecha ejerce una presión ventral, mien-
tras que'·e1 R1ovimiento· és monitoii'zadc'J' paf lói('· .
dedos de la mano izquierda para determinar la ca-
pacidad de nutación posterior de la articulación sa-
croiliaca izquierda.
4. La articulación sacroiliaca derecha puede ser exa-
minada de la misma forma, colocandoJa.eminencia
tenar sobre el ángulo inferolateral derecho y los
dedos de la mano izquierda sobre la base sacra
derecha.
5. La eminencia tenar derecha del operador se sitúa
..... en el ángulo inferolateral izquierdo y los dedos - .
izquierdos sobre la base sacra derecha (fig. 17.42).
6. La presión ventral ejercida por lá eminencia tenar
derecha, mientras se monitoriza la movilidad de _la
base sácra, permite corhprob.ar el acoplamiento de
los movimientos de torsión e inclinación sobré el
eje oblicuo izquierdo.

Figura 17 .42.

Figura 17.41. Figura 17 .43.

340 Principios y próc/Jco de lo medicino manual

Cintura pélvica 3. El operador mira hacia abajo en perpendicular a

Diagnóstico: Decúbito prono los pulgares, para comprobar cuál de ellas parece
más larga o más corta.
Test de movilidad de apertura de la articulación
sacroiliaca 4. De no existir diferencias anatómicas en la longitud
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el de las piernas, la dismetría observada en la posi-
·operador de pie al lado. ción supina corresponde q .una rotación del coxal
debida a una disfunción iliosacra.
2. Los dedos de la mano izquierda del operador se
colocan sobre la cara posterior de la articulación
sacroiliaca izquierdadel paciente, mientras lama-
no derecha controla la extremidad inferior izquier-
da haciendo presa en el tobillo (fig. 17.44).
3. Con una flexión de rodilla de menos de 90º el ope-
rador introduce rotación interna de la extremidad
inferior a través del fémur, la articulación de la ca-
dera y el coxal, a la vez que se monitoriza el movi-
.,
miento de la articulación sacroiliaca izquierda.
4. La movilidad normal es una apertura de la parte
posterior de la articulación.
5. La rotación interna de la pierna con una flexión de
rodilla inferior a 90º examina fundamentalmente el
polo inferior de la articulación sacroiliaca izquierda.
6. El operador repite la maniobra con la rodilla flexio-
nada a más de 90º (fig. 17.45), Jo cual explora fun-
damentalmente el movimiento de el polo superior.

Cintura pélvica
Diagnóstico: Decúbito supino
Longitud de las extremidades inferiores
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie a los pies de la c.amilla.
2. El operador coge los pies y tobillos del paciente
colocando los pulgares por debajo de la cara infe-
rior de cada maleolo interno (fig. 17.46). Figura 17.45.

Figura 17 .44. Figura 17.46.

 Capítula 77 Disfunción de la cintura pelvica 341

Cintura pélvica 4. El operador coloca cada uno de sus pulgares sobre

Diagnóstico: Decúbito supino la cara anterior de las espinas ilíacas anterosupe-
. · riores y determina si alguno de los ilíacos es más
Espina iliaca anterosuperior
anterior o posterior que el otro con respecto al pla-
1. Paciente en decúbito supino y operador de pie al no horizontal (lig. 17.49).
lado, con el ojo dominante sobre la línea media.
5. Los pulgares del operador se colocan sobre el lado
2. El operador coloca las palmas de las manos sobre interno de las espinas ilíacas anterosuperiores,
cada espina ilíaca anterosuperior para conseguir intentando apreciar si alguno de ellos se encuentra
, uns1 localización f)recisa (fig.. 17.47). más medial o lateral en relación ·con el· plano sagi-
3. El operador coloca ambos pulgares sobre la parte tal medio (fig. 17.50).
inferior de las espinas ilíacas anterosuperiores,
''éxaminando'la rotación de los coxales con resj:iec'•· ··
to al plano horizontal (fig. 17.48).

Figura 17 ..p. Figura 17.49.

Figura 17.48. Figura 17.50.

342 Principios y práctica de la medicina manual
DISFUNCIONES PÉLVICAS
Existen 14 posibles disfunciones diferentes en la cin-
tura pélvica (tabla 17.1). Rara vez encontramos una
sola disfunción aislada en la pelvis. Es más común en-
contrar combinaciones de disfunciones de los meca-
nismos púbico, sacroiliaco e iliosacro.
El diagnóstico de estas disfunciones se realiza por
medio de una combinación de los hallazgos fisicos de
asimetría de las partes óseas, asimetría del recorrido
articular entre los lados derecho e izquierdo de la pel-
vis y las anormalidades en la textura de los tejidos,
fundamentalmente en lo que se refiere a la tensión y
al dolor de los ligamentos.
Disfum:;ión de la sínfisis púbica
La disfunción de la sínfisis del pubis es muy común
y con frecuencia olvidada. El desequilibrio muscular en-
tre los abdominales por arriba y los aductores por abajo
contribuye notablemente a la persistencia de esta dis-
función. Las disfunciones púbicas proceden a menudo
del mantenimiento crónico de la postura erecta, efec-
tuando más carga sobre una pierna que sobre la otra
(apoyo monopodal). La disfunción púbica restringe si-
métricamente la movilidad de los huesos coxales en el
ciclo de la marcha. Los criterios diagnósticos para la dis-
función púbica se encuentran en la tabla 17.2.
Disfunciones sacroiliacas
Las disfunciones sacroiliacas se asocian frecuente-
mente con desequilibrio muscular de los músculos pi-
ramidal y psoas (tabla 17 .3). El sacro entra en disfun-
ción entre los dos huesos ilíacos debido a la alteración
de la movilidad a través del eje transverso, a restric-
ciones unilaterales o bilaterales de la nutación, o a
torsiones anteriores o posteriores sobre el eje oblicuo.
Ocasionalmente se puede descubrir más de una
disfunción sacroiliaca. Existe un hallazgo diagnóstico
de utilidad para diferenciar .las torsiones sacras de los
sacros en nutación, y es él hecho de que la base sacra
y el ángulo iriferolateral siempre serán posteriores en
el mismo .lado en las torsiones, sean anteriores o pos-
teriores. Si un ángulo inferolateral es posterior pero la
base es anterior en el mismo lado estamos ante una
nutación anterior (flexión) en ese_ lado: o una nuta-
Tabla 17.2
Disfunciones de la sínfisis púbica
Test de flexión de tronco
Qi.~gnósti~_o . -en bipedestación positivo
:-n~r~cb~ ·::(:·_. ·' f-:~. ·. De;·éa./-·'(
Superior Izquierdo . Izquierdó
Derecho Derecho
Inferior Izquierdo Izquierdo
Tabla 17.1
Disfunciones de la cintura pelviana
Pubis
l. Superior
2. Inferior
Sacroilíaca
1. Nutación anterior bilateral
2. Nutación posterior bilateral
3. Nutación anterior unilateral (flexión sacra)"
4. Nutación posterior unilateral (extensión sacra)
5. Torsión anterior (izquierda sobre izquierdo o derecha
sobre derecho)
6. Torsión posterior (izquierda sobre derecho o derecha
sobre izquierdo)
Iliosacra
l. Rotación anterior
2. Rqtación posterior
3. Cizallamiento superior (cefálico)
· 4. Cizallamiento inferior (caudal)
5. Rotación interna (inflare)
6. Rotación externa (outflare)
ción posterior ( extensión) en el lado contrario. Un sa-··
ero en nutación anterior o posterior bilateral es muy
raro. La movilidad del ángulo inferolateral es un test
diagnóstico valioso para determinar la disfunción sa-
croiliaca. En una torsión anterior el hallazgo habitual
es el ángulo inferolateral posterior de un lado (junto
con la base posterior en el mismo lado) en posición
neutra. Si la asimetría del ángulo inferolateral se hace
mayor en el movimiento de flexión y se nivela en la ex-
tensión podemos estar seguros de una restricción de
torsión anterior hacia el lado del ángulo inferolateral
posterior. De la misma forma, en las torsiones poste-
riores, un ángulo inferolateral será• posterior en posi-
ción neutra (junto con la base sacra de ese lado} y será
más asimétrico durante la extensión del tronco, pero
más simétrico cuando se realiza la flexión completa
Éste es el hallazgo diagnóstico más valioso para identi-
ficar ·1as torsiones. En los sacros en nutación anterior
o posterior unilateral, un ángulo inferolateral será
rr:iás posterior en -la posición neutra, pero Su base será
anterior en el mismo lado. En un sacro en nutación
anterior (flexión) unilateral, el ángulo inferolatecal
parece ser algo más posterior durante la flexión pero
no se iguala en la extensión. En el sacro en nutación
posterior (extensión) unilateral, el ánguio inferolate-
Altura de los ángulos Tensión y dolor
. del pubis - • de~; ligamento inguinal
Dér6~ho. túperi~r · Derecho
Izquierdo superior Izquierdo
Derecho inferior Derecho
Izquierdo inferior Izquierdo
 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvico 343

Tabla.17.3
Disfunciones sacroiliacas

Test de flexión Posición Movilidad Maleolos

en sedestación Base del ángulo del ángulo Escoliosis Lordosis internos
Diagnóstico positivo del sacro inferolateral inferolateral lumbar lumbar* en decúbito prono

Nutación anterior
unilateral (flexión)
Der~cha Derecha . i\Jl~\t:ri~:>r Inferior Convexidad De normal Largo derecho
a la· dei-echa "·a ia derecha . dérecha: a aumentada
Izquierda Izquierda Anterior Inferior Convexidad De normal Largo izquierdo
a la izqu~erda a la izquierda izquierda a aumentada
, . .,,,.
Núi:adóri ·posteriOf
. •, -,· ·•·.·.. · ...
:~ '

unilateral ( extensión)
Derecha Derecha Posterior Superior Convexidad Disminuida Corto derecho
a la derecha a la derecha izquierda
Izquierda Izquierda Posterior Superior ,,. Convexidad Disminuida Corto izquierdo
a la izquierda a la izquieida , derecha
· Torsión anterior
· I sobre I :Qerecha Anterior Posterior Flexión- Convexidad Aumentada Corto izquierdo
a la derecha a la izquierda aumentada d'erecha
· lado izqu,ierdo
D sobre D Izquierda Anterior Posterior . Flexión Convexidad Aumentada Corto derecho
, a -la izquierda a la derecha aumentada izquierda
.ladq 9-e~ec_h_q
Torsión posterior
D sobre I Derecha Posterior Extensión
Posterior Convexidad Disminuida Corto derecho
a la dere!=ha a la derecha
aumentada izquierda
a la derecha
I sobre D Izquierda Posterior Posterior Extensión Convexidad Disminuida Corto izquierdo
·ala izquierda a la izquierda aumentada derecha
a la izquierda
Nutación anterior
bilateral (flexión) Bilateral Anterior Posterior Aumentada Nivelados
Nutación posterior
b_ilatenl (extensión) Bilateral Posterior Anterior Disminuida Nivelados
-''!' Disminuida representa también Un test de rebote positivo.

Úl parece. ser más posterior en: la posición neutra y se
hace más prominente durante la movilidad de exten-
sión del tronco que durante la flexión del tronco. No
obstante, nunca se hace completamént"e simétrico.·
Disfunciones iliosacras
El examinador no puede hacer un diagnóstico pre-
ciso de disfunción iliosacra.hasta que las disfunciones
.sacroiliacas son tratadas, dado que l.a disfunción ilio-
sacra es el resultado de un· problema unilaterala un
lado del sacro, el cual debe estar bien centrado para,
. de .esta forma, poder valorar la relación que el i!iaco
correspondiente establece con él (tabla 17.4). Los
principales signos fisicos son la relación de ambas es-
pinas iliacas anterosuperiores y la longitud de los ma-
teolos internos en decúbito supino. El hallazgo de
que la espina iliaca anterosuperior derecha se en-
cuentra más caudal que la izquierda podría deberse a
una rotación anterior del coxal derecho o a una rota-
ción posterior del izquierdo. La diferenciación se ba-
sa en los tests de movilidad, fundamentalmente en el
test de flexión en bipedestación. Las disfunciones ilio-
sacras de tipo rotatorio son muy comunes y parecen
estar producidas por desequilibrios musculares en la
marcha. Las disfunciones de cizallamiento se produ~
cen sólo· en aquellos individuos cuyas articulaciones
sacroiliacas presentan cambios en el biselado y en .las
características de convexidad-concavidad de la zona
de unión entre los polos superior e inferior. Las dis-
funciones de cizallamiento suelen ser traumáticas y
son responsables de síndromes dolorosos de la co-
lumna lµmbar y de la extremidad inferior. Las dis-
funciones iliosacras de rotación interna y externa son
bastante raras y sólo pueden diagnosticarse después
de haber devuelto la simetría a los parámetros de ro-
tación anterior y posterior del mecanismo iliosacro.
Las rotaciones interna y externa de los coxales suelen
ser diagnosticadas errón.eamente debido a que existe
un pequeño componente rotacional interno y ex-
terno en los movimientos de rotación anterior y pos-
344 Principios y práctico de lo medicina manual

Tabla 17.4
Disfunciones lliosacras

Test Espina iliaca Maleolos Espina iliaca Canal Tuberosidad Ligamento

de flexión anterosuperior internos posterosuperior sacro isquiática sacrociático mayor
en bipedestación en decúbito en decúbito en decúbito en decú.bito en decúbito en decúbito
Diagnóstico positivo supino supino prono prono prono prono

Rotación anterior
Derecho Derecho Inferior Largo Superior Superficial
derecha derecho derecha derecho
lzqúlerdo Izquierdo Inferior Largo Superior Superficial
izquierda izquierdo izquierda izquierdo
Rotación posterior
Derecho Derecho Superior Corto Inferior Profundo
derecha derecho derecha derecho
Izquierdo Izquierdo Superior Corto Inferior Profundo
izquierda izquierdo izquierda izquierdo
Rotación
externa ( outflare)
,
Derecho Derecho Lateral Medial Estrecho
derecha derecho dérecho
Izquierdo Izquierdo Lateral Medial Estrecho
izquierda izquierdo izquierdo
Rotación
interna (infla~)
Derecho Derecho Medial Lateral Amplio
derecha derecha derecho
Izquierdo Izquierdo Medial Lateral Amplio
izquierda izquierda izquierdo
Cizallamiento
superior ( upslip)
Derecho Derecho Superior Corto Superior Superior Laxo
derecha derecho derecha derecha derecho
Izquierdo Izquierdo Superior Corto Superior Superior Laxo
izquierda izquierdo izquierda izquierda izquierdo
Cizallamiento
inferior (downslip)
Derecho Derecho Inferior Largo Inferior Inferior Tenso
derecha derecho derecha derecha derecho
~~guierdo Izquierdo Inferior Largo Inferior Inferior Tenso
izquierda izquierdo izquierda izquierda izquierdo

terior de los coxales. Cuando un coxal gira hacia de-
lante en la marcha, o presenta una disfunción en ro-
tación anterior, tam.bién gira ligeramente hacia
afuera ( outjlare). Por el contrario, un coxal rotadó
posteriormente, sea en el ciclo de la marcha o por ser
disfuncional, también gira medialmente. Este compo-
nente de rotación interna y externa de un coxal an-
terior o posterior es lo que a menudo se diagnostica
como disfunción de rotación interna (inflare) o ex-
terna ( outjlare).
MANEJO DE LA DISFUNCIÓN
DE LA CINTURA PEtVfANA
El objetivo del tra.\a.1.:nientQ manual en.la disfunción
pélvica consisl:!' en. restabl~cefla mecánica del.ciclo
normal de la marcha. En el tratamiento global del pa-
·aente, se debe tratar la columna lumbar antes que la
pelvis dado que muchas técnicas sacroiliacas necesi-
tan usar el raquis lumbar como brazo de palanca. La
pelvis constituye la inserción ósea de numerosos mús-
culos del tronco y de las extremidades inferiores. El
tratamiento de la cintura pélvica debe acompañarse
sistemáticamente del diagnóstico y el tratamiento de
los desequilibrios musculares existentes por encima y
por debajo de la pelvis para prevenir las recidivas de
la disfunción y mejorar los resultados terapéuticos.
Secuencia de tratamiento
La secuencia de tratamiento recomendada es: sínfisis
púbica, disfunción de cizallamiento del coxal, disfun-
ción sacroiliaca y disfunción iliosacra. En los comien-
zos del proceso diagnóstico se investigan las disfun-
ciones púbicas y, caso de existir, se tratan antes de pro- ..
seguir h secuencia diagnóstica.· Reéuérdese que'los·
principales signos de disfunción sacroiliaca se descu-
bren en la posición de decúbito prono. Si queda al-
guna disfunción púbica, el paciente no es simétrico en
 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvico 345

decúbito prono sobre el trípode formado por las dos prestarle una atención precoz en los procesos diag-
espinas ilíacas anterosuperiores y la sínfisis del pubis. nóstico y terapéutico, aparte de la necesidad de dis-
Después de diagnosticar y tratar las disfunciones poner de unos coxales simétricos para poder estudiar
púbicas se investiga la presencia de disfunción de ci- la posición del sacro. A continuación se valoran las
zallamiento de los coxales. El principal índice de sos- disfunciones sacroiliacas, para restaurar su simetría
pecha lo constituye el desnivel de las crestas ilíacas en . con respecto al plano coronal en la posición supina
situación de descarga. Una disfunción de cizalla- sobre la camilla y, de esta forma, permitir la evalua-
.m,ient~ parece restririgir el resto de los movimientos ción de cada coxal con respecto al sacro ftjado contra
de la articulación sacroiliaca, por lo cual conviene la camilla. ' ·
346 Principios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica 3. El operador resiste 2 ó 3 e_sfuerzos, de 3-5 segun-

dos, en los que el paciente intenta separar sus
Sínfisis púbica rodillas (fig. 17.51).
Técnica de energía muscular 4. El operador coloca el antebrazo entre las rodillas
Decúbito supino del paciente (fig. 17.52).
Diagnóstico 5. Una serie de contracciones hacia la aducción de
Posición: Sínfisis superior o inferior («técnica caderas ejerce una fuerza de distracción sobre la
de la escopeta») sínfisis del pubis.
1. Paciente en decúbito supino con las caderas y las
6. Reexaminación.
rodillas flexion¡¡das y los pies juntos.
2. Operador de pie al lado, apretando las rodillas del
paciente.

.,

Figura 17 .51. Figura 17.52.

 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvico 347

Cintura pélvica 3. Las piernas del operador sostienen la pierna

Sínfisis púbica
Técnica de energía muscular
Decúbito supino
Diagnóstico
Posición: Sínfisis superior a la izquierda
. 1. Paciente en decúbito. supino sobre la camilla, con
el operador de pie al lado izquierdo (fig. 17.53).,
2. El operador desliza la pelvis del paciente hacia la
izquierda de la camilla, manteniendo el coxal iz-
quierdo" sobre el borde. El braztiizquii'lrdo"del pa-
ciente sujeta su propio hombro derecho para au-
mentar la estabilidad del tronco (fig. 17.54).
izquierda del paciente, que cuelga por fuera de la
camilla.
4. La mano izquierda del operador estabiliza el lado
derecho de la pelvis del paciente, y la mano dere-
cha se coloca por encima de la rótula, sobre el ter-
cio distal dsl fémur izquierdo del paciente.
5. El paciente realiza una serie de tres a cinco con-
tracciones, de 3-5 segundos, hacia la flexión de
cadera, contra la mano derecha del operador
(fig. 17.55).
. 6: . Después de cada cóntracción,' el operador aborda ·.
una nueva barrera añadiéndole extensión a la ca-
dera izquierda.
7. Reexaq¡inar.
Nota: Con la pierna del paciente en abducción y
·· extensión, la flexión de cadera activa al grupo mus-
. cular aductor izquierdo, tirando de la sínfisis púbi-
ca hacia abajo, merced a la contracción muscular
isotónica concéntrica.

Figura 17 .53.

Figura 17.54. Figura 17.55.

348 Principios y práctico de lo medicino manual
Cintura 1?élvica
Sínfisis púbica
Técnica de energía muscular ·
Decúbito supino
Diagnóstico
Posición: Sínfisis inferior a la derecha
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
la rodilla derecha flexionada y la cadera derecha
en flexión, aducción y ligera rotación interna.
2. El operador, de pie al lado izquierdo, voltea la pel-
vis del paciente hacia la izquierda para colocar la
mano izquierda bajo la hemipelvis derecha y con-
trolar así el coxal derecho del paciente (fig. 17.56).
Figura 17.56.
Figura 17.57.
3. El operador coloca la espina ilíaca posterosuperior
derecha del paciente entre los dedos medio y anu-
lar, con el talón de la mano en contacto con la tube-
rosidad isquiática (fig. 17.57).
4. El operador devuelve la pelvis del paciente a la ca-
milla, con el coxal derecho en contacto con la ma-
no izquierda, y aplica una compresión, con el ta1ón
de la mano sobre la tuberosidad isquiática, en di-
rección superior y medial (fig. 17.58).
5. El operador resiste de tres a cinco contracciones,
de 3-5 segundos de duración, en las que el pacien-
te empuja para estirar la pierna derecha en direc-
ción caudal.
Figura 17.58.
 Capítulo ) 7 Disfunción de la cintura pelv1co 349

6. Después de cada contracción el operador alcanza

nuevas barreras añadiendo flexión de cadera y ma-
yor fuerza compresiva contra la tuberosidad isquiá-
tica.
?. Una posición alternativa del operador consiste en
situar la rodilla derecha del paciente en la ol4Ja de-
reeha del operador, asiendo el borde de la camilla
con la r:iano derecha (fig. 17.59).
8. Se reexamina.
· Nota: La flexión, la rotación interna y la aducción
•.-de-la cadera derecha bloquean la articulación sa--
croiliaca derecha, de manera que los esfuerzos de
extensión de cadera transmiten la fuerza del ope-
rador contra la tuberosidad isquiática, en una di-
rección cefálica y medial hacia la sínfisis del pubis.

Figura 17 .59.
350 Principios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica 3. El operador abduce 10-15º la pierna izquierda para

laxar la articulación sacroiliaca izquierda (fig. 17.61).
Disfunción iliosacra
4. El operador rota internamente la pierna izquierda
Técnica de energía muscular
del paciente para bloquear su cadera izquierda
Decúbito supino · (fig. 17.62).
Diagnóstico
5. El operador tracciona de la pierna izquierda en la
Posición: Disfunción de cizallamiento .superior
del coxal izquierdo dirección de. su eje largo, mientras el paciente rea-
liza una serie de inspiraciones y espiraciones
1. Paciente en decúbito supino, con los pies por fue-
(fig. 17.63).
ra del final de la camilla.
2. Operador de pie a los pies de la camilla con 6. Se efectúa~ de tres a c~~tro ciclos respiratorios y
durante la ultima esp1rac1on se pide al paciente que
el muslo izquierdo apoyado contra el pie de~echo
tosa, al tiempo que el operador da un tirón de la
del pacienie y cogiéndole con ambas manos de la
pierna izquierda del paciente en dirección caudal.
pierna izquierda, justo por encima del tobillo
(fig. 17.60). 7. Se v4,elve a examinar.

Figura 17.60. Figura 17 .62.

Figura I 7.61. Figura 17.62.

 Capítulo 77 Disfunción de la cintura pelvica 351

Cintura pélvica quiática hasta la espina ilíaca posterosuperior

(fig. 17.64).
Disfunción iliosaéra
4. La mano derecha del operador coge el coxal dere-
Técnica de energía muscular cho desde la tuberosidad isquiática hasta la rama
Decúbito lateral descendente del pubis (fig. 17.65).
Diagnóstico: Cizallamiento inferior del coxal 5. Las dos manos del operador distraen el coxal
derecho derecho lateralmente (hacia el techo) al tiempo
1. Paciente en decúbito lateral izquierdo, que ejercen sobre él una fuerza en dirección cefá-
lica. ·
2. Operador de pie en frente (o detrás) del paciente,
con el brazo y el hombro derechos aguantando el 6. El paciente realiza una serie de inspiraciones y
, ,peso de la extremidad inferior dereaha (un ayudan- espiraciones profundas crriientras el operador man-
te puede asistir en esta tarea). tiene la distracción lateral y el empuje craneal del
coxal derecho.
3. La mano izquierda del operador coge la cara pos-
terior del coxal derecho, desde la tuberosidad is- 7. Se vuelve a examinar.
,;

Figura 17.64. Figura 17.65.

 --¡-

352 Principios y práctico de lo medicina manual

Cintura pélvica
Disfunción iliosacra
Técnica de energía muscular
Decúbito prono
Diagnóstico
Posición: Cizallamiento inferior del coxal derecho
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie al lado derecho.
2. El operador coloca el pie derecho del paciente
entre sus dos rodillas, controlando la rodilla dere-
cha del paciente con su mano derecha, para laxar
la articulación sacroiliaca derecha (fig. 17.66).
3. La mano izquierda del operador toma contacto con
la tuberosidad isquiática derecha, ejerciendo fuer-
za en sentido cefálico.
4. El paciente realiza una serie de inspiraciones y
espiraciones profundas. Figura 17.66.
5. El paciente intenta estirar su brazo derecho empu-
jando contra la pata de la camilla, lo cual genera
una fuerza caudal a través del tronco.
6. La combinación de la fuerza del operador contra la
tuberosidad isquiática, el esfuerzo muscular del
brazo derecho del paciente contra el tronco y el tra-
bajo respiratorio proporciona el movimiento de ci-
zallamiento supérior del coxal derecho con respec-
to al sacro.
7. Reexaminar.
 Capítulo 77 Disfunción de la cintura pelvica 353

Cintura pélvica 2. La mano izquierda del operador monitoriza la base

sacra izquierda, mientras el brazo derecho realiza
Disfunción sacroiliaca
una abducción de aproximadamente 15º de la pier-
Técnica de energía muscular na izquierda del paciente (fig. 17.67).
Decúbito prono 3. El operador rota internamente la pierna izquierda
Diagnóstico del paciente, abriendo la cara posterior de la arti-
Posición: Nutación anterior unilateral izquierda culación sacroiliaca izquierda. El paciente mantie-
del sacro (flexión izquierda del sacro) ne la pierna en esa. posición. (fig. 17.68).
Restricción de movilidad: Nutación posterior 4. Con el brazo derecho recto, el operador coloca el
unilateral izquierda talón de la mano sobre el ángulo inferolatéral
, , · 1. , Packmte.en decúbito prono, coA ·el operador ·de pie izquierdo y empuja rítmicamente-sobre el sacro de
al lado izquierdo. arriba a abajo y de un lado a otro, hasta encontrar
el punto de máxima movilidad de la base sacra
izquierda (fig. 17.69).
5. El paciente realiza una inspiración máxirna y aguan-
ta la respiración, al tiempo· que el operador man-
tiene una fuerzá compresiva sóbre el ángulo infero-
lateral izquierdo en dirección ventral y cefálica.
6. Cuando el paciente espira el operador mantiene la
presión .
. 7. El paciente. reáliza una serie. de..inspiraciones for-.
zadas mientras el operador mantiene la fuerza
sobre el ángulo inferolateral.
8. Se reexamina.

Figura 17.67.

Figura 17.68. Figura 17.69.

354 Principios y práctica de lo medicino manual

Cintura pélvica da abduce la pierna derecha del paciente hasta

aproximadamente 15º, laxando la articulación sa-
Disfunción sacroiliaca croiliaca derecha (fig. 17.70).
Técnica de energía muscular
3. El operador rota externamente la pierna derecha
Decúbito prono abducida, abriendo la parte anterior de la articula-
Diagnóstico ción sacroiliaca derecha. Al paciente se le pide que
Posición: Nutación posterior derecha (sacro mantenga la pierna derecha en esa posición
extendido a la derecha) (fig. 17.71).
Restricción de movilidad: Nutación anterior del
sacro a la derecha 4. Se extiende el tronco del paciente pidiéndole
que adopte la posición de prono apoyado, mien-
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
tras que el pisiforme derecho del operador, en
operador de pie al lado derecho. contacto con la base sacra derecha, ejerce y
2. La mano derecha del operador monitoriza la articu- mantiene una fuerza en dirección ventral y cau-
lación sacroiliaca derecha cuando la mano izquier- dal (fig. 17.72).
.,

Figura 17.70. Figura 17.72.

Figura 17. 71.


5. La mano izquierda del operador, colocada sobre la
espina ilíaca anterosuperior derecha, ejerce una
fuerza contra la compresión aplicada por la mano
derecha (fig. 17.73).
6. El paciente realiza una serie de espiraciones forza-
das, mientras el operador mantiene la fuerza de
compresión ventral y caudal contra la base sacra
derecha.
Figura 17.73.
Capítulo 17 Disfunción de la cintura pelvica 355
7. Al final de cada espiración se le pide al paciente que
empuje con la espina ilíaca anterosuperior derecha
hacia la camilla, como fuerza de activación muscular.
8. Después de tres a cinco repeticiones, el operador
mantiene la compresión sacra contra la fuerza ejerci-
da en la espina ilíaca anterosuperior y se pide al pa-
ciente que regrese a la posición neutra (fig. 17.74).
9. Reexaminar.
Figura 17.74.
356 Principios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica 2. El operador, de pie al lado derecho, flexiona las

rodillas del paciente a 90º (fig. 17.75).
DisfÚi1ción sacroiliaca
3. El operador voltea al paciente sobre su cadera
Técnica de energía muscular izquierda, colocándole en la posición de Sims
Posición de Sims (fig. 17.76).
Diagnóstico: Torsión sacra izquierda sobre eje obli- 4. El operador controla las rodillas del paciente con
cuo izquierdo su muslo izquierdo, monitoriza la charnela lumbo-
Posición: Sacro en rotación izquierda e inclina- sacra con la mano izquierda y aplica rotación
ción derecha, con nutación anterior derecha de izquierda del tronco con la mano derecha, hasta
la base sacra que L5 comienza a girar a la izquierda (fig. 17.77).
Restricción de movilidad: Rotación derecha, 5. A continuación, la mano derecha del operador
inclinación izquierda y nutación posterior dere- monitoriza la charnela lumbosacra y la base sacra
cha de la base sacra derecha, mientras la mano izquierda introduce
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla. inclinación izquierda (fig. 17.78).
.,

Figura 17.75. Figura 17.77.

Figura 17.76. Figura 17.78.

 Capítulo 77 Disfunción de la cintura pelvica 357

6. El operador flexi_ona sus extremidades inferiores

hasta que la base sacra derecha del paciente
comienza a moverse hacia detrás y, seguidamente,
resiste con la mano izquierda los esfuerzos del
paciente por levantar ambos pies hacia el techo
(fig. 17,79).
7. El paciente realiza de tres a cinco contracciones
musculares, de 3-5 segundos cada una, i.nttmtando
llevar los pies al techo; contra la resistencia ofreci-
da por el operador, el cual alcanzará nuevas barre-
ras a la flexión e inclinación tras cada contracción .
. 8. Se reEJÍ<amina ..

Figura 17.79.
358 Principios y práctica de la medicina manual

Cintura pélvica 1. Paciente en decúbito lateral derecho, con el opera-

Disfunción sacroiliaca
Técnica de energía muscular
Decúbito lateral
Diagnóstico: Torsión izquierda sobre eje oblicuo
izquierdo
Posición: Rotación izquierda, inclinación dere-
cha y nutación anterior de la base sacra de-
recha
Restricción de movilidad: Rotación derecha, in-
clinación izquierda y nutación posterior de la
base sacra derecha
dor de pie en frente monitorizando la charnela lum-
bosacra (fig. 17.80).
2. El operador mantiene flexo-extensión neutra y rea-
liza inclinación derecha y rotación izquierda de la
columna lumbar, hasta que L5 comienza a girar a
la izquierda (fig. 17.81 ).
3. El operador induce flexión a través de los muslos y
la pelvis hasta que se aprecia movimiento e!l la
base sacra derecha.
4. El operador induce inclinación izquierda levantan-
do los pies del paciente hacia el techo (fig. 17.82).
5. El paciente efectúa de tres a cinco contracciones,
de 3-,fi segundos, intentando llevar los pies hacia la
camilla.
6. El operador alcanza una nueva barrera aumentan-
do la flexión de cadera y la inclinación de la colum-
na lumbar, levantando los pies hacia el techo entre
las contracciones.
7. Se vuelve a examinar.

Figura 17.80.

Figura 17.81. Figura 17.82.


Cintura pélvica
Disfunción sacroiliaca
Técnica de energía muscular
Decúbito lateral
Diagnóstico: Torsión sacra derecha sobre eje obli-
cuo izquierdo
Posición: Rotación derecha, inclinación izquier-
da y nutación posterior de la base sacra derecha
. Restricción de movilidad: Rotación izquierda,
inclinac_ión derec~a. y nutación anterior de I¡¡
base s"ácra derecha . . . . . . . . . . .
1. Paciente en decúbito lateral izquierdo, con el ope-
rador de pie enfrente, monitorizando la charnela
lumbosacra con la mano izquierda (fig. 17.83).
Figura 17.83.
Figura 17 .84.
Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvica 359
2. El operador tira del brazo izquierdo del pacien-
te en dirección anterior y caudal, manteniendo
flexo-extensión neutra e induciendo inclinación
izquierda y rotación derecha de la columna lum-
bar, hasta que L5 empieza a girar a la derecha
(fig. 17.84).
3. El operador efectúa extensión de ambas caderas
con la mano izquierda hasta que la ba-
se sacra derecha, controlada por la mano de-
recha, comienza a desplazarse hacia adelante
(fig. 17.85).
-· ,_
4. El operador deja caer la pierna derecha del pacien-
te por delante de la rodilla izquierda y sitúa la mano
izquierda en la parte distal del fémur del paciente
(fig. 1¼-86).
Figura 17.85.
Figura 17.86.
360 Principios y pr6ctico de lo medicino manual

5. El antebrazo derecho del operador mantiene la

rotación derecha de L5, mientras la mano izquier-
da resiste los esfuerzos del paciente por levantar la
rodilla derecha hacia el techo (fig. 17.87).
6. El paciente realiza de tres a cinco contracciones,
de 3-5 segundos, mientras el operador aborda nue-
vas barreras después de cada contracción, aumen-
tando la extensión de l.i pierna inferior (izquierda) y
dejando que la derecha caiga un poco más hacia el
suelo ..
7. Reexaminar.

Figura 17.87.
 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvico 361

Cintura pélvica 2. El paciente flexiona el tronco.

Disfunción sacroiliaca
Técnica de energía muscular
Sed estación
Diagnóstico: Flexión bilateral del sacro
Posición: Nutación anterior bilateral
Restricción de movilidad: Nutación posterior
bilateral
1. Paciente sentado en un taburete, con los pies
separados y las caderas en rotación interna
·- ·" {fig. 17.88).
3. El operador coloca el talón de la mano derecha
sobre el vértice sacro y la mano izquierda sobre la
columna dorsal del paciente (fig. 17.89).
4. El operador mantiene una presión ventral sobre eJ
vértice sacro y resiste los esfuerzos del paciente
para extender el tronco.
5. De tres a cinco esfuerzos de 3-5 segundos resta-
blecen el movimiento de nutación posterior de la
base sacra.
·6. · Se vuelve a explorár: ·

. [: ..._,.., , --~_;.,_.:· .. ~ --
i

Figura 17.88. Figura 17.89.

362 Pnncipios y práctica de la medicina manual

Cintura pélvica 3. Se pide al paciente que arquee la columna empu-

Disfunción sacroiliaca
Técnica de energía muscular
Sedestación
Diagnóstico: Extensión bilateral del sacro 4.
Posición: Nutación posterior bilateral
Restricción de movilidad: Nutación anterior bilateral
1. Paciente sentado en un taburete, con los pies jun- 5.
tos y las rodillas, separadas merced a una ligera
rotación externa de caderas. Los brazos cruzados.
6.
2. Operador de pie al lado, con la mano derecha so-
bre la base sacra y controlando con la mano Iz-
quierda el tronco del paciente (fig. 17.90). 7.
jando con el abdomen hacia las rodillas, mientras
el operador mantiene una fuerza de compresión
ventral con la mano derecha sobre la base sacra
(fig. 17.91 ).
La mano izquierda del operador resiste de tres a
cinco contracciones hacia la flexión de tronco, de
una duración de 3-5 segundos cada una.
La espiración ayuda a desplazat ·la base sacra
hacia adelante.
La inspiración ayuda al desplazamiento posterior
de la base sacra.
Se vuelve a examinar.

Figura 17.90. Figura 17.91.

 Capítulo 17 Disfunción de la cintura pelvico 363

Cintura pélvica 5. La mano derecha del operador contacta con la par-

te distal del fémur, por encima de la rótula.
Disfunción iliosacra
6. El operador resiste isométricamente la contracción
Técnica de energía muscular
hacia la flexión de cadera realizada por el paciente
Decúbito supino durante 3-5 segundos.
Diagnóstico: Coxal posterior izquierdo
7. El operador alcanza una nueva barrera dejando
Posición: Coxal izquierdo girado hacia detrás
caer la pierna izquierda del paciente hacia el suelo
Restricción de movilidad:. Rotación anterior del y se repiten las contracciones isométricas .de la fle-
coxal izquierdo xión de cadera de tres a cinco veces.
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
8. Reexaminar.
.. ....,_
el operador de pie al lado izquierdo.
0

2. - El Óp~rador d~;li~a la peh,.is del paci~ntehasta que Nma: ·Esta maniobra es prácticamente igual a la .
el sacro se encuentra en el borde de la camilla descrita para una disfunción superior de la sínfisis
(fig. 17.92). púbica, con la diferencia de que en ésta es el
sacro, y no la parte posterior del coxal, el punto
3. El operador controla la extremidad inferior izquier- que sfi fija en el borde de la camilla.
da entre sus rodillas.
4:· 'ºEi'o"pe,iíidor estábITfiá'.laherhi¡ielvis· éfefécliá mér"- - -
ced a un contacto con la mano izquierda sobre la ·
espina iliaca anterosuperior derecha (fig. 17.93).

Figura 17.92. Figura 17.93.

364 Principios y práctico de lo medicino manual
Cintura pélvica
Disfun~ión iliosacra
Técnica de energía muscular
Decúbito prono
Diagnóstico: Coxal posterior izquierdo
Posición: Coxal izquierdo girado hacia detrás
Restricción de movilidad: Rotación anterior del
coxal izquierdo
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el.
operador de pie al lado derecho.
2. El operador controla la pierna izquierda del pacien-
te cogiendo la rodilla doblada con la mano izquier-
da. Se abduce la pierna izquierda para laxar la ar- 6.
ticulación sacroiliaca izquierda.
Figura 17. 94.
3. La mano derecha del operador se encuentra sobre
la cresta ilíaca izquierda, 5-6 cm por delante de la
espina ilíaca posterosuperior (fig. 17.94).
4. El operador extiende la cadera del paciente hasta
la barrera, mientras ejerce presión con la mano
derecha en la dirección de la cresta ilíaca
(fig. 17.95).
5. El trabajo del paciente consiste en realizar de tres
a cinco contracciones, de 3-5 segundos de dura-
ción cada una, hacia la flexión de cadera (hacia la
camilla), contra la resistencia ofrecida por el ope-
rador.
Después de cada contracción el operador alcanza
una nueva
,, barrera hacia la extensión.
Figura 17.95.
 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pe/vico 365
7. Se vuelve a examinar.
Nota: Esta disfunción acompaña con frecuencia a
un sacro izquierdo en flexión (en nutación ante-
rior). Como último paso de esta maniobra de ener-
gía muscular se puede realizar una técnica combi-
nada para tratar la flexión izquierda del sacro, con-
sistente en que mientras que con la mano derecha
s¡, mantiene el sacro en la posición de nutación
posterior, con ·la izquierda se extiende Ja cadera
izquierda, rotando el coxal izquierdo hacia del~,
y se resiste el esfuerzo muscular del paciente por
, .., llevar la rodiHahacia la camilla-{fig.. 17.96),

l'igl-lr.a l'Z.96," .
 7

366 Principios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica 3. El operador coge la rodilla izquierda flexionada del

paciente con la mano izquierda y, sujetando la extre-
Disfunción iliosacra midad inferior izquierda, laxa la articulación sacro-
Técnica de energía muscular iliaca izquierda (fig. 17.98).
Decúbito lateral 4. El operador extiende la cadera del paciente hasta la
Diagnóstico: Coxal posterior izquierdo barrera, mientras ejerce una presión anterior a lo lar-
Posición: Coxal izquierdo en rotación posterior go de la cresta ilíaca con la mano derecha (fig. 17.99).
Restricción de movilidad: Rotación anterior del S. El paciente realiza una contracción muscular de 3-
coxal izquierdo 5 segundos para llevar la pierna hacia adelante
1. Pacíente en decúbito lateral derecho, con el opera- contra la resistencia del operador.
dor de pie detrás. 6. Se realizan de tres a cinco repeticiones y el opera-
2. La mano derecha del operador se coloca sobre la dor alcanza una nueva barrera hacia la extensión
de cadera después de cada contracción muscular.
cresta ilíaca, 5-6 cm por delante de la espina ilíaca
posterosuperior (fig. 17.97). 7. Se vuelve a examinar.

Figura 17.97. Figura 17.99.

Figura 17.98.
 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvico 367

Cintura pélvica 5. El operador controla la pierna derecha del pacien-

te, con abducción, rotación externa y flexión de la
Disfunción iliosacra
cadera, hasta alcanzar la barrera del movimiento
Técnica de energía muscular de rotación posterior (fig. 17.102).
Decúbito prono 6. El paciente realiza contracciones de 3-5 segundos,
Diagnóstico: Coxal anterior derecho de tres a cinco veces, para extender la pierna dere-
Posición: Coxal derecho en rotación anterior cha empujando con el pie derecho contra el muslo
Restricción de movilidad: Rotación posterior del del operador.
coxal derecho 7. El operador alcanza una nueva barrera de rotación
1 . Paciente en decúbito prono, con el operador de pie posterior entre contracción y contracción.
al lado derecho. ·
..8... Reexaminar..
2. El operador coge la pelvis del paciente y desliza la
. parte inferior del tronco hasta el borde derecho de
la camilla (fig. 17.100).
3. El operador controla la pierna derecha del pacien-
te colocando el pie entre sus rodillas y cogiéndole
· ·· ..... la rodilla derecha con ta mano derecha.-··•·
4. ··· La mano izquierda del operador estabiliza el sacro
. en la línea media, monitorizando la articulación
· sacroiliaca derecha con el dedo índice izquierdo
(fig. 17.101).

Figura 17.101.

Figura 17.100. Figura 17.102.


368 Principios v práctico de la medicina manual
Cintura pélvica
Disfunción iliosacra
Técnica de energía muscular
Decúbito supino
Diagnóstico: Coxal anterior derecho
Posición: Coxal derecho en rotación anterior
Restricción de movilidad: Rotación posterior del
coxal izquierdo
1. Paciente én decúbito supino con la cadera y la
rodilla derechas flexionadas.
2. El operador se encuentra de pie al lado izquierdo
del paciente, contactando con el talón de la mano
izquierda en la tuberosidad isquiática derecha
y con los dedos de la mano izquierda monitori-
zando la movilidad de la articulación sacroiliaca
(fig. 17.103).
3. El operador hace flexi6n, rotación externa y abduc-
ción de la cadera derecha del paciente.
Figura 17 .103.
¡ ··
¡
4. El operador ejerce una tuerza en dirección cefálica
y lateral contra la tuberosidad isquiática derecha.
5. El paciente realiza de tres a cinco contracciones
musculares, de 3-5 segundos, intentando exten-
der la pierna derecha contra la resistencia ofrecida
por la mano derecha y el tronco del operador
(fig. 17.104).
6. Entre las contracciones, el operador aumenta la
rotación posterior del coxal derecho, mientras
monitoriza la posición laxa de la articulación sacro-
ilíaca derecha con la mano izquierda.
7. Se vuelve a examinar.
Nota: Esta maniobra es similar a la empleada para
una disfunción inferior de la sínfisis púbica. Las
diferenéias se basan en la laxación de la articula-
ción sacroiliaca derecha y en la tuerza cefálica y
lateral ejercida con la mano izquierda sobre la
tuberosidad isquiática, que se dirige a la rott;i¡;ión
del coxal, más que a la sínfisis del pubis.
Figura 17.104.
 Capítulo 71 Disfunción de lo cintura pelvico
Cintura pélvica
Disfunción iliosacra
Técnica de energía muscular
Decúbito lateral
Diagnóstico: Coxal anterior derecho
Posición: Coxal derecho en rotación anterior
Restricción de movilidad: Rotación posterior del
coxal derecho
1. Paciente en decúbito lateral izquierdo, con el ope-
---,. rador.dafrente a él. • .
2. La pierna derecha del paciente se coloca con la
cadera y la rodilla flexionadas y con el pie apoyado
en la cadera derecha del operador.
3. La mano izquierda del operador se coloca en el
.cox1;1I ¡jerecho, con Jas.dedos monitorizando el mo--, · -
Figura 17.105.
369
vimiento en la articulación sacroiliaca derecha y
con el talón de la mano presionando contra la tube-
rosidad isquiática (fig. 17.105).
4. El operador alcanza la barrera introduciendo ab-
ducción, rotación externa y flexión de la cadera de-
recha (fig. 17.106).
5. El paciente realiza de tres a cinco contracciones
mu_sculares de 3-5 segundos intentando estirar la
pierna derecha contra la resistencia del operador.
6. El operador alcanza nuevas barreras en la fase de
· ·relaj'ación entre cóntracción y doniracción. " ·• ··
7. Se reexamina.
Nota: Aparte de la extensión de cadera se pueden
usar c9ntracciones hacia la abducción o la aduc-
ción, empujando con la rodilla contra la resistencia
- del -operador.
Figura 17.106.
370 Principios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica 3. La mano izquierda del operador estabiliza la hemi-

pelvis izquierda a nivel de la espina ilíaca antera-
Disfunción iliosacra superior izquierda.
Técnica de energía muscular
4. La mano derecha del operador, colocada sobre la
Decúbito supino cara medial de la rodilla derecha del paciente, rea-
Diagnóstico: Rotación interna del coxal derecho liza rotación externa de cadera hasta que se alcan-
(inflare) za la barrera (fig. 17.108).
Posición: Coxal derecho en rotación interna
5. El paciente realiza de tres a cinco contracciones
Restricción de movilidad: Rotación externa del
musculares de 3-5 segundos, intentando hacer
coxal derecho
rotación interna de la cadera derecha contra la re-
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con . sistencia del operador.
el operador de pie al lado derecho. ·
6. El operador alcanza una nueva barrera a la rota-
2. El operador flexiona la cadera y la rodilla del pa-
ción externa después de cada contracción.
ciente, colocando el pie derecho sobre la rodilla iz-
quierda (fig. 17.107). 7. Reex¡¡minar.

. .r.

Figura 17.107. Figura 17.108.

 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvica 371

cintura pélvica 4. La mano izquierda del operador realiza aducción

Disfunción iliosacra
Técnica de energía muscular
Decúbito supino
Diagnóstico: Rotación externa ( outf/are) del coxal
izquierdo
Posición: Coxal izquierdo en rotación externa
Restricción de movilidad: ·rotación interna del
coxal izquierdo
1, Paciente en decúbito supino sobre la camjlla, con
.ef
iíperadOr de pie al iadoízquiercfo. ' .' , ..
2. El operador flexiona cadera y rodilla izquierdas del
paciente volteando su pelvis hacia la derecha. Los
dedos de la mano derecha del operador cogen el
lado medial de la espina ilíaca posterosuperior
._ izquierda (lig .. 1_7.109).
3. La pelvis del paciente se devuelve a la_ posición
neutra, con _el coxal izquierdo descansando sobre
la mano del operador.
del fémur izquierdo hasta la barrera a la rotación
interna del coxal izquierdo, mientras mantiene una
tracción lateral sobre la espina ilíaca posterosupe-
rior izquierda con la mano derecha.
5. El paciente realiza de tres a cinco contracciones
musculares de 3-5 segundos intentando hacer
abducción y rotación externa de la cadera izquier-
da contra la resistencia de la mano izquierda del
operador (lig. 17.110).
6._ El.ppe_r;;iqor _alcanza .una .nuev;:¡.1:Jarrers1 a la rQtst: .
ción interna después de cada relajación.
7. Se reexamina.
Nota. La mano izquierda del operador también
ejercépresión sobre el muslo izquierdo en direc-
ción a la camilla, para impedir que la pelvis gire
hácia la derecha durarite la contracción ·muscular.

Figura 17.109. Figura 17.110.

372 Pnnc,pios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica 3. Las dos manos del operador colocadas entre las
rodillas del paciente (lig. 17.111).
Sínfisis púbica
4. Se pide al paciente que mantenga las dos rodillas
Técnica de movilización con impulso juntas.
Decúbito supino
5. El operador realiza una movilización con impulso
Diagnóstico: Disfunción púbica superior o inferior
separando ambas rodillas con las dos manos, en
(«Técnica de la escopeta»)
contra de la resistencia ofrecida por el paciente
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla con el (fig. 17.112).
operador de pie al lado.
6. Se vuelve a examinar.
2.. Las rodillas y las caderas del paciente se encuen•
tran flexionadas, con los pies sobre la camilla.

Figura 17.111. Figura 17.112.

·r·
'~

Capítulo l 7 Disfunción de la cintura pelvica . ...373

Cintura pélvica 5. La mano y el antebrazo derechos del operador es-

tabilizan el tronco y monitorizan la charnela lumbo-
Disfunción sacroiliaca
sacra.
Técnica de movilización con impulso 6. El brazo izquierdo del operador aplica un impulso
Decúbito lateral manipulativo en dirección cefálica, en paralelo a la
Diagnóstico: Flexión izquierda del sacro camilla.
Posición: Nutación anterior del sacro a la iz- 7. Una posición alternativa de la mano derecha con-
quierda siste en estabilizar el hombro derecho durante el
Restricción de movilidad: nutación posterior iz- impulso aplicado por el antebrazo izquierdo
quierda de la base sacra (fig. 17.115). Esta posición puede ofrecer una me-
1. Paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodi- jor palanca al impulso cefáljco aplicado por el br~-
. -· - llasy los'piesjúhfos. · ' ••V• io izquierdo. . . .
2. El operador de pie frente a él, monitorizando la 8. Se vuelve a examinar.
charnela lumbosacra con la mano izquierda
(fig. 17.113).
3. La mano derecha del operador tira del hombro iz-
quierdo del paciente en dirección-anterior y catJdal,
induciendo inclinación izquierda y rotación derecha
de la columna lumbar, hasta. que L5 comienza a
girar a la derecha, y manteniendo la flexo-exten-
sión neutra.
· 4, La mano izquierda del operador contacta con el
sacro, colocando el pisiforme sobre el ángulo infe-
rolateral izquierdo y manteniendo el antebrazo iz-
quierdo paralelo a la camilla (fig. 17.114).

Figura 17.114.

Figura l 7.113. Figura 17.115.

 374 Principios y práctico de lo medicino manual

Cintura pélvica derecha abduce la cadera izquierda hasta la posi-

Disfunción sacroiliaca
Técnica de movilización con impulso
Decúbito prono
Diagnóstico: Flexión sacra izquierda
Posición: Lado izquierdo del sacro en nutación
anterior
Restricción de movilidad: Nutación posterior de
1a base sacra-izquierda
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie al lado izquierdo.
2. La mano izquierda del operador monitoriza la arti-
culación sacroiliaca izquierda, mientras la mano
ción de laxitud (aproximadamente 15-20º). La ca-
dera izquierda se coloca en rotación interna y se le
pide al paciente que la mantenga en esa posición
(fig. 17.116).
3. La eminencia tenar derecha del operador contacta
con el ángulo inferolateral izquiel'ao.
4. El operador alcanza la barrera a la nutación poste-
rior rebotando sobre el sacro.
5. El paciente inspira profundamente y el operador
aplica un impulso movilizador en dirección anterior
y superior con la mano derecha (fig. 17.117).
6. Reexaminar.

·.

Figura 17 .116. Figura 17.117.


Cintura pélvica
Disfunción sacroiliaca
Técnica de movilización con impulso
Decúbito lateral izquierdo
Diagnóstico: Torsión sacra izquierda sobre izquierdo
Posición: Sacro en rotación izquierda, inclina-
ción derecha y con nutación anterior de la base
sacra derecha
Restricción de movilidad: Rotación derecha e
inclinación izquierda del sacro y nutación poste-
.. .rior. de la base· derecha. · . izquierdo sobre el sacro en dirección al hombro de-
1. Paciente en decúbito lateral izquierdo, con las rodi-
llas y los pies juntos y los hombros perpendiculares
a la camilla.
2. El operador de pie frente a él flexiona y extiende
las el\tremidades inferiores manteniendo la .mecá-
. nica ñeutra en la éolumna lumbar y a'icanzando la
Figura 17.118.
Capítulo 17 Disfunción de lo cintura pelvico 375
primera barrera sacra hacia la nutación posterior
(lig, 17.118).
3. La mano derecha del operador sobre el hombro
derecho del paciente induce inclinación derecha y
rotación izquierda de la columna lumbar hasta que
L5 gira a la izquierda.
4. La mano izquierda del operador contacta con el sa-
cro apoyando el pisiforme izquierdo sobre el ángu-
lo inferolateral izquierdo (fig: 17.119).
5. Se alcanza la barrera empujando con el pisiforme
recho.
6. La mano izquierda del operador efectúa un impul-
so «a cuchara», en dirección a la mano derecha
del opé'rador, la cual aplica resistencia sobre el
hombrÓ derecho del paciente.
7. Reexaminar.
Figura 17.119.
376 Principios y práctico de la medicina manual
Cintura pélvica
Disfunción sacroiliaca
Técnica de movilización con impulso
Decúbito supino
Diagnóstico: Torsión sacra derecha sobre izquierdo
Posición: Sacro en rotación derecha, inclinación
izquierda y con la base sacra en nutación pos-
terior
Restricción de movilidad: Rotación izquierda,
inclinación derecha y nutación anterior ·de la
base sacra derecha
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie al lado izquierdo de la camilla.
T
2. El operador traslada la pelvis de derecha a izquier-
da, induciendo inclinación derecha en el tronco del
paciente (fig. 17.120). El paciente entrelaza sus
manos por detrás del cuello.
3. El operador inclina el tronco del paciente a la dere-
cha a lo largo de toda la columna lumbar, sacro in-
cluido (fig. 17.121 ).
4. El operador pasa el antebrazo derecho a través del
brazo derecho del paciente. El dorso de la mano,
derecha del operador se apoya en el esternón (lig.
17.122).
5. El operador fija el coxal derecho valiéndose de un
contacto de la mano izquierda sobre la espina ilía-
ca anterosuperior derecha.
.,

Figura 17.120. Figura 17.121.

Figura 17.122.
 Capítulo 17 Disfunción de lo cintura pelvico 377

6. El operador alcanza la barrera imprimiendo rota-

ción izquierda al tronco, pero sin perder la inclina-
ción derecha (fig. 17.123).
7. El operador realiza una movilización con impulso
aumentando la rotación izquierda del tronco en
contra de la estabilización del coxal derecho, lo
tual da como resultado rotación izquierda, inclina-
ción derecha y nutación anterior de la base sacra
derecha.
8. Se vuelve a examinar.
.... Nota. Esta técnica .es .eleGtlva en-,una,.extensión
sacra unilateral derecha.

Figura 17.123.
378 Principios y práctico de lo medicino manual
Cintura pélvica
Disfunción sacroiliaca
Técnica de movilización con impulso
Sedestación
Diagnóstico: Torsión sacra izquierda sobre izquierdo
Posición: Sacro en rotación izquierda, inclina-
ción derecha y nutación anterior de la base
sacra derecha
Restricc;ión de movllicia'1: Rotación deréclía;
inclinación izquierda y nutación posterior de la
base sacra derecha
1. Paciente sentado a horcajadas sobre ·la camilla,
cogiéndose con la mano izquierda del hombro
derecho.
T
2. Operador de pie al lado derecho, cogiendo con la
mano derecha el hombro izquierdo del paciente y
controlando con la axila derecha el hombro dere-
cho del paciente.
3. El pisiforme izquierdo del operador toma contacto
sobre la base sacra izquierda (fig. 17.124).
4. El brazo derecho del operador aplica flexión lum-
bar, iriclinación a la derecha y rotación derecha,
• . mientras la mano izquierda impide la rotación iz-
quierdá de la base sacra izquierda (fig. 17 .125).
5. El brazo derecho del operador mantiene la inclina-
ción derecha del tronco a medida que en la colum-
na lumbar se abandona la mecánica no-neutra en
favor de la neutra (fig. 17.126).
•

Figura 17.124. Figura 17.126.

. í. ~ . ~ .. -:,·.-
• ,..,.1, ' .. ·- ,;,.1,,..,
....,.~;. '

Figura 17 .125.
 Capítulo 77 Disfunción de lo cintura pelvico 379

6. Se introduce rotación izquierda a través del tronco,

mientras se mantiene la inclinación derecha y el
antebrazo izquierdo aplica un impulso valiéndose
del contacto del pisiforme sobre la base sacra iz-
quierda (fig. 17.127).
7. Se reexamina.
Nota: Inicialmente se emplea la mecánica lumbar
no-neutra y después se abandona, utilizándose la
mecánica neutra, de fÓrma que L5 gire hacia la iz-
quierda y el sacro hacia la derecha, trayendo la
_base.sai;ra,1:IE:¡rech¡¡ hacia .d.eJrás, .. ,:_ .

Figura 17.127.

1
rr'
''
380 Principios y práctico de la medicina manual

Cintura pélvica 1. Paciente sentado a horcajadas sobre la camilla,

Disfunción sacroiliaca
Técnica de movilización con impulso
Sedestación
Diagnóstico: Torsión sacra derecha sobre izquierdo
Posición: Sacro en rotación derecha e inclina-
ción izquierda y base sacra derecha en nuta-
ción posterior
Restricción de movilidad: Rotación izquierda,
inclinación derecha y nutación anterior de la ba-
se sacra derecha · ·
cogiéndose con la mano izquierda el hombro de-
recho.
2. Operador de pie al lado izquierdo, con la mano iz-
quierda cogiendo el hombro derecho del paciente y
controlando el hombro izquierdo con su axila iz-
quierda. El pisiforme derecho del operador contac-
ta con la base sacra derecha (fig. 17.128).
3. El operador introduce inclinación izquierda y rota-
ción derecha del tronco hasta L5, girando el sacro
a la izquierda. El operador ejerce una compresión
anterior sobre la base sacra derecha (fig. 17.129).

Figura 17.128. Figura 17.129.

 Capítulo 77 Disfunción de la cintura pelv,ca 381

4. El operador invierte la mecánica del tronco reali-

zando inclinación derecha V rotación izquierda de
la región lumbar, sacro incluido (fig. 17.130).
5. El operador realiza un impulso manipulativo con el
antebrazo derecho en dirección al contacto del pisi-
forme sobre la base sacra derecha, al tiempo que
exagera la extensión del tronco, manteniendo la po-
sición de inclinación derecha. y rotación izquierda.
6. Se reexamina .

. í'

f Figura 17.130.
382 Principios y práctica de la medicino manual

Cintura pélvica 3. El paciente flexiona rodilla y cadera con una ligera

Disfunción iliosacra
Técnica de movilización con impulso
Decúbito supino
Diagnóstico: Cizallamiento superior del coxal de-
recho
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie a los pies de la camilla.
2. El operador coge la parte distal de tibia y peroné
por encima del tobillo (fig. 17.131).
abducción de cadera, pero sin rotación (tig. 17.132).
4. Cuando la pierna izquierda está controlada, con el
plano de la articulación sacroiliaca izquierda laxo,
el operador aplica una movilización con impulso
efectuando una tracción del eje largo, transmitien-
do la extensión de rodilla y cadera a la articulación
sacroiliaca izquierda (fig. 17.133).
5. Reexaminar.
Nota: Esta maniobra está contraindicada en pre-
sencia de J}atología en la rodilla o en la cadera.

Figura 17.131. Figura 17.133.

Figura 17.132.
 Capítulo l 7 Disfunción de la cintura pelvica 383

Cintura pélvica 4. El operador fija el tronco con el antebrazo derecho,

Disfunción iliosacra
Técnica de movilización con impulso
Decúbito lateral
Diagnóstico: Disfunción de cizallamiento inferior
del coxal derecho
1. Paciente en decúbito lateral izquierdo, con el ope-
rador de pie trente a él, monitorizando la charnela
lumbosacra con la mano izquierda (fig. 17.134).
. • . 4, ___ i;:J__O,[!!a.!i/go5~r:n.;m,liElQEl___lé1, Jle.is.q,¡¡~J§!l§l'W. Q,~W!!.ii.Y
realiza inclinación izquierda y rotación derecha de
la columna lumbar hasta la charnela lumbosacra
(fig. 17.135).
3. El operador coloca el pie derecho del paciente en
el hueco poplíteo izquierdo (fig. 17.136).
mientras la mano derecha monitoriza la articula-
ción sacroiliaca dererna.
5. El antebrazo izquierdo del operador contacta con la
cara inferior de la tuberosidad isquiática derecha
del paciente (fig. 17.137).
6. El operador aplica una movilización con impulso en
dirección cefálica sobre la tuberosidad isquiática
derecha, manteniendo el plano de la articulación
sacroiliaca derecha paralelo a la camilla, lo cual-da
. __ con:ip_ rn~ultado up moviml!?nt¡u;!Ei tiesJac;ióG.SUP~-- .••.
rior del coxal derecho.
7. Se reexamina.

Figura 17.134. Figura 17.136.

Figura 17.135. Figura 17.137.

384 Principios y práctico de lo medicino manual
Cintura pélvica
Disfunción iliosacra
Técnica de movilización con impulso
Decúbito lateral
Diagnóstico: Coxal derecho anterior
Posición: Coxal derecho en rotación anterior
Restricción de movilidad: Rotación posterior del
coxal derecho
1-4. Estos pasos son idénticos a los descritos para la
maniobra de disfunción de cizallamiento inferior
· del coxal derecho (figs 17.134-17.136).
5. La mano derecha del operador coge la espina ilía-
ca anterosuperior derecha, mientras que la mano
izquierda coge la tuberosidad isquiática derecha.
Figura 17.138.
6. Manteniendo el plano de la articulación sacroiliaca
derecha paralelo a la camilla, el operador efectúa
rotación posterior del coxal hasta la barrera y apli-
ca un impulso de movilización con ambas manos
en sentido antihorario (fig. 17.138).
7. Una posición alternativa de las manos consiste
en que el antebrazo izquierdo del operador se
coloca sobre la tuberosidad isquiática derecha.
La mano·derecha fija el tronco y mantiene el pla-
no de la articulación sacroiliaca derecha paralelo
a la camilla. El antebrazo izquierdo imprime un
iínpulsó-frianipulativo eh
direcéión anterior y su-
perior, girando el coxal izquierdo hacia detrás
(fig. 17.139).
8. Se v11elve a examinar.
Figura 17.139.
 Capítulo / 7 Disfunción de la cintura pelvica 385

Cintura pélvica 4. Estabilizando el tronco con el brazo izquierdo y

Disfunción iliosacra
Técnica de movilización con impulso
Decúbito lateral
Diagnóstico: Coxal izquierdo posterior
Posición: Coxal izquierdo en rotación posterior
Restricción de movilidad: Rotación anterior del
coxal izquierdo.
1. Paciente en decúbito lateral derecho, con el opera-
dor de pie frente a él, monitorizando la charnela
... i ... . --lHmt>osaora {fi¡;¡. 1-7, 14D-),..,"- •·· ,.. ,. ... ·· .. ·· •.,... _• • -
1
2. El operador mantiene la flexo-extensión neutra y rea-
¡ liza inclinación derecha y rotación izquierda de la co-
lumna lumbar, hasta incluir a la charnela lumbosacra.
r 3. El operador extiende las extremidades inferiores
r hasta que la base sacra comienza a desplazarse
1 hacia delante (fig. 17.141). El pie izquierdo del pa-
ciente se coloca en el hueco poplíteo derecha.
manteniendo el plano de la articulación sacroiliaca
izquierda paralelo a la camilla, el pisiforme derecho
del operador contacta con la espina ilíaca postero-
superior izquierda (fig. 17.142).
5. El cuerpo del operador aplica una técnica de movili-
zación con impulso valiéndose del antebrazo dere-
cho y empujando el iliaco izquierdo hacia adelante.
6. Un contacto manual alternativo consiste en colocar
el antebrazo derecho del operador a lo largo de la
cara posterior de la cresta ilíaca izquierda del pa-
·cienW(ftg:· 17:143). ·•
7. El cuerpo del operador aplica una movilización con
impulso, sirviéndose del contacto con el antebrazo
izquierdo para hacer girar el coxal izquierdo hacia
delante~
8. Reexaminar.

f
1
¡;

1
1
t
l.
l,.

Figura 17.140. Figura 17.142.

Figura 17.141. Figura 17.143.

386 Principios y práctica de la medicina manual
DISFUNCIONES MUSCULARES
DE LA CINTURA PÉLVICA
Las disfunciones de la cintura pélvica siempre impli-
can a los múltiples músculos con los que se relacio-
nan. Es bastante habitual encontrar alteración del dia-
fragma pélvico, lo cual es particularmente común en
las disfunciones de la sínfisis púbica y en las disfuncio-
nes de cizallamiento de los coxales. Es habitual encon-
trar síntomas extendidos del tracto urinario inferior,
genitales y recto. El restablecimiento de la función del
diafragma pélvico se describió en el Capítulo '7. La dis-
función de los músculos de la extremidad inferior y
del tronco necesitan ser valorados y tratados apropia-
damente, lo cual se describe en el Capítulo 20.
CONCLUSIÓN
La disfunción de la cintura pélvica es compleja y
no fácilmente comprensible. Es común encontrar va-
rias disfunciones en la misma cintura pélvica. Cada
una de ellas necesita ser diagnosticada individual-
mente y tratada adecuadamente. El sistema diagnós-
tico y terapéutico descrito permite al operador man.,_
jar cualquier combinación de .signos físicos hallados
en la cintura pélvica. La restauración de la función
pélvica en el ciclo de la marcha es un objetivo tera-
péutico primordial,· particularmente· desde la pers-
pectiva del modelo biomecánico postural-estructural.

El alto desarrollo de la destreza manual es una de las
características distintivas de los seres humanos. La
función de la extremidad superior coloca la mano en
posiciones que le permiten desarrollar sus extraordi-
nariamente intrincados movimientos. La extremidad
superior se. une al tronco fundamentalmente a través
de conexiones musculares. La única articulación de la
extremidad superior con el tronco es la esternocla-
vicular. La disposición de las inserciones musculares
permiten a la extremidad un amplio recorrido de mo-
vilidad en relación con el tronco. Las múltiples rela-
ciones musculares de la extremidad superiorjustifi-
can sus fuertes interrelaciones con el raquis cervical,
el raquis dorsal y la jaula torácica.
Para abordar las disfunciones de la extremidad su-
perior, el operador debe primero examinar y tratar
las disfunciones existentes en la columna cervical, en
la columna dorsal y en la jaula costal. La charnela cer-
vicodorsal es una de las principales zonas de transi-
ción del cuerpo y la relación de D 1 con la primera
costilla y con la articulación esternoclavicular posee
una significación primordial en los problemas de la
extremidad superior. Las disfunciones de D 1 influyen
en la primera costilla y traen consigo disfunciones en
ésta. Las disfunciones de la primera costilla influyen
en el manubrio esternal y en la articulación esterno-
clavicular. La evaluación de los síntomas de la extre-
midad superior debe realizarse de proximal a distal,
debido a la influencia de la columna cervical y del
desfiladero torácico en las funciones nerviosa y circu-
latoria. Tanto si el médico está utilizando un modelo
circulatorio, como si emplea un modelo neurológico,
la evaluación de los raquis cervical y dorsal debe ha-
cerse antes de avanzar distalmente hacia la extremi-
dad superior.
BRAQUIALGIA
Un error habitual del operador en los problemas de
la extremidad superior consiste en evaluar sólo la ar-
ticulación donde se presentan los síntomas y proxi-
malmente a ella. Desde el punto de vista del diagnós-
387
EXTilliMIDAD SUPERIOR
tico estruc~ural, un paciente con dolor en la extremi-
dad suped'or bajo la etiqueta general de braquialgia
ti.ene cinco zonas posibles de atrapamiento de los ele-
mentos del plexo braquial:
l. Las raíces cervicales corren el riesgo de verse
atrapadas en el agujero de conjunción, cuando aban-
donan el canal medular. Los cambios degenerativos
en las· articulaciones uncovertebr.ales de Luschka o la
protrusión posterolateral de material discal pueden
estrechar la parte anterior del agujero de conjunción,
reduciendo el espacio disponible para las raíces. Del
mismo modo, la disfunción o la patología estructural
de las articulaciones interapofisarias pueden afectar
negativamente al tamaño y la forma del agujero de
conjunción por la parte posterior, disminuyéndose el
espacio para las raíces nerviosas. Además de los cam-
bios óseos significativos, el edema y la congestión. tí-
picos de la inflamación aguda o crónica pueden tam-
bién provocar atrapamiento.
2. Las raíces discurren a través de los músculos ir,--
tertransversos, situados entre las apófisis transversas
de las vértebras cervicales. La hiperronía de estos
músculos cortos del cuarto estrato espinal, junto con
la congestión pasiva crónica de la que se acompaña,
puede constituir también una posible zona de atrapa-
miento.
3. Las raíces que forman el plexo braquial pasan
a través de los músculos escalenos. La hipertonía y la
congestión pasiva de estos músculos, hallazgos habi-
tuales en la disfunción cervical y de la jaula costal su-
perior, influyen negativamente en el plexo braquial.
4. A medida que el plexo discurre lateralmente
pasa a través del canal costoclavicular. Esta región
triangular está limitada por la porción lateral de la se-
gunda costilla y ia cara posterior de la clavícula. Las
disfunciones de la segunda costilla, particularmente
cuando se encuentra bloqueada en posició11 inspira-
toria del movimiento lateral en asa de cubo, y la dis-
función de las articulaciones esternoclavicular y acro-
mioclavicular pueden promover un posible atrapa-
miento en el canal costoclavicular. Esta región está
388 Principios y práctico de fo medicino manual
ocupada en gran medida por partes blandas que, de
congestionarse, podrían estrechar dkho canal.
5. Más lateralmente, el paquete vasculonervioso
atraviesa bajo la inserción del tendón del músculo
pectoral menor en la apófisis coracoides de la escá-
pula. La hipertonía, el acortamiento y el engrosa-
miento del músculo pectoral menor y de su tendón
pueden comprimir los nervios a su paso por esa zona.
Además de las estructuras nerviosas, los vasos lin-
fáticos y sanguíneos también se hallan expuestos en
las ya mencionadas zonas de los escalenos, primera
costilla, canal costodavicular y por debajo del tendón
del pectoral menor. El examinador debe evaluar mi-
nuciosamente el raquis cervical, el raquis dorsal su-
perior y la jaula costal superior antes de proseguir
con la evaluación y el tratamiento de las zonas más
distales de la extremidad superior.
El examen general (véase Capítulo 2) para las ex-
tremidades superiores solicita que el paciente abduzca
activamente las extremidades superiores con los codos
extendidos e intentando juntar los dorsos de las manos
por encima de la cabeza. La incapacidad para realizar
esta maniobra de forma simétrica exige una evalua-
ción diagnóstica más amplia. Las extremidades supe-
riores deben ser evaluadas con las pruebas ortopédicas
y neurológicas tradicionales. Una reciente ampliación
de la exploración de las estructuras nerviosas la consti-
tuye el examen dinámico del sistema nervioso, emple-
ado para valorar la restricción nerviosa y dura!. El exa-
men dinámico neurológico de la extremidad superior
(Test de Tensión del Miembro Superior) suele ser útil
en la evaluación de las extremidades superiores.
Existen múltiples sistemas de diagnóstico estruc-
tural y de tratamiento con medicina manual de las ex-
tremidades. Este autor considera que muchas de las
maniobras descritas por Mennell en su libro jmnt Pain
poseen un considerable valor terapéutico. Tan sólo se
reproducen aquí algunas de estas maniobras y, por lo
tanto, se ruega encarecidamente al lector que estudie
la referida obra de Mennell.
El hombro, el codo y la muñeca no son articula-
ciones sencillas; cada una de ellas contiene varias ar-
ticulaciones. Por esta razón se abordará la extremidad
superior desde un punto de vista regional y se evalua-
rán las articulaciones específicas individualmente.
REGIÓN DEL HOMBRO
La región del hombro consta de las articulaciones es-
ternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral.
La unión escapulocostal no es una articulación ver-
dadera. La capacidad de la superficie costal cóncava
de la escápula para desplazarse con suavidad sobre la
jaula torácica es de una importancia crucial para la
función de la extremidad superior, especialmente de
la región dd hombro. Los restringentes directos de la
movilidad escapulotorácica son los músculos y la fas-
cia, los cuales mantienen la escápula sujeta al tronco.
Es preferible tratar estos elementos miofasciales por
medio de técnicas de partes blandas y de liberación
miofascial. Se debe prestar especial atención a los
músculos trapecio, esternocleidomastoideo, angular
de la escápula, romboides y gran dorsal, así como a
sus correspondientes aponeurosis. La evaluación y el
tratamiento de estos músculos debería preceder al de
las articulaciones de esta región.
Articulación esternoclavicular
El extremo medial de la clavícula se articula con el
manubrio del esternón. En esta articulación existe un
menisco. El extremo medial de la clavícula se en-
cuentra íntimamente relacionado con la cara anterior
de la primera costilla. La articulación posee una mo-
vilidad poliaxial, siendo sus principales movimientos
la abducción, la flexión horizontal y la rotación.
Cuando se abduce la clavícula, gira externamente
(posteriormente), y cuando regresa a la posición neu-
tra, gira internamente (anteriormente). Conse-
cuentemente, la rotación se convierte en un movi-
miento acoplado con la abducción.
 Capítulo 78 Extremidad superior 389

Extremidad superior 4. Los dedos índices del operador siguen el movi-

miento que se produce en los extremos mediales
Articulación esternoclavicular
de las clavículas.
· Diagnóstico
5. Lo normal es apreciar un movimiento en dirección
Test para la abducción restringida caudal idéntico en ambas clavículas.
1. Paciente en decúbito supino sobre la camina, con
6. El test es positivo cuando una de las dos clavícu-
los brazos descansando con comodidad a los lados.
las no desciende igual que la otra, dando la impre-
2. Operador de pie al lado o a la cabecera de la cami- sión de quedar sujeta en la posición de partida.
lla, con los dedos índices sobre la cara superior de
Nota: Este test también puede realizarse con el pa-
cada uno de los extremos mediales de las clavícu-
ciente en sedestación.
las (fig. 18.1) .
. ,. _.
·•---.~ .... ·, '.
3. Se pide al paciente que activamente «se encoja de
hombros», llevando bilateralmente el muñón del
hombro en dirección a la oreja (fig. 18.2).

Figura 18.1. Figura 18.2.

390 Principios y práctico de lo medicino manual
Extremidad superior
Articulación esternoclavicular
Técnica de movilización sin impulso (articulatoria)
Diagnóstico: Abducción restringida
1. Paciente sentado sobre una camilla o un tabu-
rete.
2. Operador de pie detrás del paciente, con la emi-
nencia tenar de una mano sobre la cara superior
del extremo medial· de la clavícula disfuncional;
la otra mano coge el antebrazo del paciente
(fig. 18.3).
Figura 18.3.
Figura 18.'l.
3. El operador abduce el hombro con el codo en
extensión hasta la barrera donde se aprecia resis-
tencia (fig. 18.4) y a continuación lo arrastra a tra-
vés del torso del paciente en dirección a la rodilla
del lado contrario, mientras ejerce y mantiene una
presión constante sobre el extremo medial de la
clavícula con la eminencia tenar (fig. 18.5).
4. Se efectúan varias repeticiones, aumentando el
movimiento de abducción del hombro del paciente.
(También puede aplicarse 1.m impulso de alta veh:,-
cidad con la eminencia tenar).
5. Reexaminar.
Figura 18.5.

Extremidad superior
Articulación esternoclavicular
Técnica de energía muscular
Decúbito supino
Diagnóstico: Abducción restringida
1. Paciente en decúbito supino, con la extremidad su-
perior disfuncional al borde de la camilla.
2. Operador de pie en el lado de la disfunción, miran-
do hacia la cabeza del paciente.
· -7-__..•·Se reexamina .
3. . El opera'dcir.coioca uná'maiio sobre él éxtremó· me-
dial de la clavícula disfuncional, mientras que con
la otra mano coge el antebrazo del paciente justo
por encima de la muñeca (fig. 18.6).
Figura 18.6.
Capítulo 18 Extremidad superior 391
4. El operador realiza rotación interna del hombro dis-
funcional y se lo lleva en extensión por fuera del
borde de la camilla, hasta la barrera de resistencia,
mientras que monitoriza la región esternoclavicular
con la otra mano (fig. 18.7).
5. El paciente realiza de tres a cinco contracciones de
3-5 segundos, intentando flexionar el hombro en di-
rección al techo, contra la resistencia del operador.
6. Tras cada contracción, el operador aumenta la ex-
tensión del hombro hasta una nueva barrera.
Nota: Esta maniobra también aumenta la rotación
interna (anterior) de la articulación esternocla-
vicular.
•
Figura 18.7.
392 Principios y práctico de lo medicino manual
Extremidad superior
Articulación esternoclavicular
Técnica de energía muscular
Sedestación
Diagnóstico: Abducción restringida
1. Paciente sentado sobre una camilla o taburete.
2. Operador de pie detrás del paciente, con la emi-
nencia tenar de una mano en contacto con la cara
superior del extremo medial de la clavícula disfun-
cional y con la otra mano controlando desde el
codo la extremidad superior disfuncional (fig. 18.8).
3. Con el codo flexionado 90º, se efectúan rotación
externa y abducción del hombro hasta aproxima-
Figura 18.8.
damente 90º. Se aumenta la abducción hasta que
se alcanza la barrera (fig. 18.9).
4. El paciente realiza una contracción en el sentido de
la aducción del hombro de 3-5 segundos de dura-
ción, contra la resistencia ofreclda por el operador
a nivel del codo.
5. Las contracciones se repiten de tres a cinco veces
y en las fases de relajación el operador alcanza
nuevas barreras.
6. Se vuelve a examinar.
Nota: Esta maniobra también sirve para aumentar
la rotación externa (posterior) de la articulación
esternoclavicular.
Figura 18.9.
 Capítulo 18 Extremidad superior 393

Extremidad superior 4. El operador evalúa el movimiento del extremo

Articulación esternoclavicular medial de cada clavícula (fjg. 18.11 ).

Diagnóstico 5. Lo normal es que ambos extremos mediales se

Test para la restricción a la flexión horizontal.
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla.
2. Operador de pie al lado o a la cabecera de la cami-
lla, con los dedos índices simétricamente coloca-
dos sobre la cara anterior de ambos extremos
mediales de las clavículas (fig. 18.1 O).
. .. . .3 . . J;I pa9ien\_e .IJ<:J)(ionsi <l-(Tlbos hombros a 90º, mante-
niendo los codos en exteri'sTó'n eintentando á1éan'. .
zar el techo con las manos.
desplacen simétricamente en dirección posterior,
mientras que los extremos laterales se desplazan
hacia delante.
6. El test es positivo si el extremo medial de una de
las clavículas no se ·desplaza hacia detrás cuando
se efectúa el gesto de alcanzar el techo con las
manos.
·Nota: Este ·test· también' püéde realizarse con el · ·
paciente en sedestación.

Figura 18.10. Figura 18.11.

394 Principios y práctica de la medicina manual

Extremidad superior 3. El operador se lleva la extremidad superior ha .

Articulación esternoctavicular
Técnica de movilización sin impulso (articulatoria)
Sedestación
Diagnóstico: Restricción a la flexión horizontal
1 . Paciente sentado sobre la camilla.
2. Operador de pie detrás de él, con una mano sobre
la cara anterior del extremo medial de la clavícula
disfuncional y cogiendo con la otra mano el ante-
brazo del paciente (lig. 18.12). 4.
1a . . honzonta
ex tens1on . 1 (f"
19. 18.13) y seguidamec1a_
te la arrastra anteriormente, hacia la flexión ho~-
zontal (lig. 18.14}, aumentando los arcos de mov·-
lidad al tief:1Pº que la eminencia tenar de la otr~
mano mantiene una fuerza de compresión poste-
rior sobre el extremo medial de la clavícula dis-
funcional. (También puede aplicarse un impulso
de alta velocidad por medio de la eminencia
tenar).
Reexaminar.

Figura 18.12. Figura 18.14.

Figura 18.13.
 Capítulo l 8 Extremidad superior 395

Extremidad superior 1. Paciente en decúbito supino y operador de pie al

lado opuesto al de la disfunción.
Articulación esternoclavicular
2. El operador coloca la mano caudal sobre la cami-
Técnica de energía muscular lla, colocando el antebrazo correspondiente entre
Decúbito supino el pecho y el húmero del paciente.
Diagnóstico: Restricción a la flexión horizontal
3. El paciente se coge de la muñeca de la extremidad
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla. disfuncional con la mano opuesta. El hecho de tirar de
2. Operador de pie al lado contrario al de la articula- la muñeca efectuará una tracción sobre la clavícula.
ción esternoclavicular disfuncional. 4. La mano cefálica del operador aplica presión sobre
3. El operador coloca la mano cefálica sobre el extre- el extremo medial de la clavícula disfuncíonal
mo medial de la clavícula disfuncional, mientras (fig. 18.17).
que con la mano caudal coge la cintura escapular 5. El paciente tira de su muñeca, distrayendo la cla-
del paciente por la cara posterior de la escápula vícula, mientras el operador presiona rítmicamente
(fig. 18.15). hacía detrás sobre el extremo medial de la clavícula .
4. La mano del paciente se coge del cuello del opera- •
6. Reexaminar.
.. dor, con el brazo extendido.
5. El operador alcanza la barrera de flexión horizontal
enderezando el tronco y elevando la escápula dis-
funcional (fig. 18.16).
6. El paciente tira del cuello del operador hacia abajo
valiéndose de una contracción muscular de 3-5
segundos de duración, que repetirá de tres a cinco
veces, mientras el operador mantiene la compre-
sión posterior sobre la cara anterior del extremo
medial de la clavícula disfuncional.
7. El operador llega a una nueva barrera después de
cada contracción del paciente.
8. Se reexamina.

Extremidad superior
Articulación esternoclavicular
Técnica de movilización sin impulso (articulatoria)
Diagnóstico: Flexión horizontal restringida
Figura 18.16.

Figura 18.15. Figura 18.17.

396 Principios y próclico de lo medicino manual

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR 4. La ausencia de esta apertura constituye una evi-

La articulación acromioclavicular presta una pequeña dencia de restricción del movimiento de aducción.
amplitud de movilidad a la región del hombro. La in- 5. Se compara con el otro lado.
tegridad de esta articulación depende fundamen- 6. El operador realiza abducción del hombro mientras
talmente de los ligamentos y es frecuente su separa- monitoriza el movimiento en la articulación acro-
ción traumática. También son habituales los cambios mioclavicular (fig. 18.20).
degenerativos. La experiencia clínica muestra que la 7. Se compara con el otro lado.
pérdida de la función de la arti.culación acromioclavi-
cular resulta sumamente significativa, especialmente
la pérdida de la abducción. Sus principales movi-
mientos son la abducción y las rotaciones .interna y
externa. La articulación acromioclavicular presenta
una angulación lateral de aproximadamente 30º de
adelante a detrás, hecho que conviene tener presente
durante la exploración de la movilidad de la cintura .,
escapular. Es bastante habitual pasar por alto las dis-
funciones de esta articulación.

Extremidad superior
Articulación acromioclavicular
Diagnóstico
Test para la restricción a la abducción y a la
aducción
1. Paciente sentado, con el operador de ¡,ie detrás
de él.
2. La mano medial del operador palpa la cara supe-
rior de la articulación acromioclavicular y la mano
lateral controla el tercio proximal del antebrazo del
paciente (fig. 18.18).
3. El operador realiza aducción y rotación externa del
hombro, monitorizando el movimiento de apertura
que se produce en la articulación acromioclavicular
(fig. 18.19).
Figura 18.19.

Figura 18.18. Figura 18.20.

 Copítu/o 78 Extremidod superior 397

Extremidad superior
Articulación acrorrtroclavicular

Técnica de energía muscular

Sedestación
Diagnóstico: Restricción a la abducción
1. Paciente sentadD s¡¡!¡re la camilla o sobre un tabu-
rete, con el operador de p~'tfetrás de él.
2. El operador ejerce una fuerza compresiva sobre el
extremo lateral de la clavícula, medial a la articula-
ción acromioclavicular.
3. La mano lateraLdel operador lleva la extremidad
superior del paciente a una flexión horizontal de
30º y realiza abducción hasta la barrera (fig. 18.21 ).
4. El paciente tira del codo hacia el costado contra la
resistencia ofrecida por el operador, durante 3-5
segundos.
Figura 18.21.
5: Se efectúan de tres a cinco repeticiones y el ope-
rador alcanza una nueva barrera a la abducción
después de cada contracción.
6. Se reexamina.
 1
398 Principios y práctico de lo medbno manual

Extremidad superior 3. La mano lateral del operador desplaza la extremi-

Articulación acromioclavicular
Diagnóstico: Test para la restricción a las rotacio-
nes interna o externa
1. Paciente sentado sobre la camilla o sobre un tabu-
rete, con el operador de pie detrás.
2. La mano medial del operador palpa la cara supe-
rior de la articulación acromioclavicular.
dad superior del paciente hasta una flexión hori-
zontal de 30º y la abduce hasta la primera barrera
(fig. 18.22).
4. El operador realiza rotación interna (fig. 18.23)
y rotación externa (fig. 18.24), mientras monito-
riza la movilidad de la articulación acromiocla-
vicular.
5. Se establece comparación con el otro lado.

Figura 18.22. Figura 18.24.

Figura 18.23.
 Capítulo l 8 Extremidad superior 399

Extremidad superior 4. Se alcanza la barrera a la rotación externa cogien-

Articulación acromioclavicular
Técnica de energía muscular
Diagnóstico: Restricción a las rotaciones inter-
na o externa
1. Paciente sentado sobre una camilla o un taburete,
con el operador de pie detrás.
2. La mano medial del operador estabiliza la cara
lateral de la clavícula y monitoriza la articulación
acromioclavicular. · ·
3. El operador lleva la extremidad superior del pacien-
te a 30º de flexión horizontal y a una abducción de
90º.
do la muñeca del paciente con la mano lateral del
operador, de manera que contaétan los antebrazos
de paciente y operador (fig. 18.25).
5. El operador alcanza la barrera de rotación interna
pasando el antebrazo bajo el codo del paciente y
cogiéndole del tercio distal del antebrazo (fig. 18.26).
6. El paciente realiza una contracción muscular de 3-
5 segundos contra la resistencia que el operador
ofrece a la rotación interna o a la externa.
7 _. Se realizan de tres a cinco repeticiones de la co-
rrespondiente contracción y se alcanza una nueva
barrera después de cada una.
8. Reexaminar.
•

Figura 18.25. Figura 18.26.

400 Principios y práctico de lo medicino manual
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
La articulación glenohumeral presenta una de las ma-
yores amplitudes de movilidad del cuerpo. La pro-
fundidad de la glenoides se ve aumentada merced al
rodete glenoideo cartilaginoso. La cápsula articular
suele ser bastante laxa, especialmente en su parte in-
ferior, permitiendo una gran amplitud de movi-
miento. La integridad de la articulación la mantienen
las estrechas uniones de los músculos del manguito
de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular) a la cápsula articular.
Los amplios movimientos de esta articulación se
describen en relación a los planos vertical y horizon-
tal. En el plano vertical o neutro el húmero se en-
cuentra al lado del cuerpo. Entonces el movimiento
se produce hacia la flexión, extensión, rotación in-
terna y rotación externa. En el plano horizontal, con
el húmero a 90º del tronco también es posible reali-
zar flexión, extensión, rotación interna y rotación ex-
terna. La aducción desplaza el húmero hacia el
cuerpo y por delante del pecho y la abducción aleja el
brazo del cuerpo con un recorrido suficiente como
para que el codo llegue a entrar en contacto con la
oreja. Todos estos movimientos deben ser examina-
dos y comparados con los del otro lado. La principal
pérdida de movilidad de la articulación glenohume-
ral afecta a la función de la rotación externa y de la
abducción. La cabeza humeral debe desplazarse de
arriba a abajo sobre la glenoides durante la abduc-
ción. La pérdida de esta capacidad de deslizamiento
superoinferior durante la abducción provoca una im-
portante restricción en la articulación glenohumeral.
Debido a que la gran mayoría de las.disfunciones
en la articulación glenohumeral son de origen mus-
cular, las técnicas diagnósticas y terapéuticas de ener-
gía muscular son las más eficaces. Los principios del
diagnóstico y el tratamiento son: a) evaluar la ampli-
tud de movilidad en todas las direcciones de movi-
miento descritas anteriormente, b) evaluar la fuerza de
cada uno de los grupos musculares e) tratar la restric-
ción de la amplitud de movilidad por medio de la téc-
nica isométrica aplicada en la barrera y d) si se descu-
bre debilidad, tratarla por medio de una serie de con-
tracciones isotónicas concéntriccJ.S. Cada movilidad
debe ser comparada con la existente en el otro lado.
 Capítulo 78 Extremidod_superior 401

Articulación glenohumeral 5. La mano medial del operador estabiliza la cintura

Técnica de energía muscular escapular colocando todos los dedos de la mano,
excepto el pulgar, sobre la apófisis coracoides; el
1. Paciente sentado sobre una camilla o un taburete,
primer espacio interdigital de la mano sobre la arti-
con el operador de pie detrás.
culación acromioclavicular; y el pulgar posterior e
2. Se examina la amplitud de movilidad en todas las inferior sobre la espina de la escápula.
direcciones, alcanzando las barreras restrictivas
6. La mano lateral del operador controla el codo y el
correspondientes. Se compara con el otro lado.
antebrazo del paciente.
3. Si la movilidad está limitada, el operador alcanza la
barrera de restricción y el paciente realiza de tres a 7. El operador introduce los siguientes movimientos y
cinco contracciones isométricas, de 3-7 segundos aplica el tratamiento que corresponda:
de . .duración,. contra. la resistencia .. del.. oper.ador. • Flexión neutra .(fig. 18.27).
4. Se examina la fuerza muscular haciendo que el pa- • Extensión neutra (fig. 18.28).
ciente contraiga en la dirección de la resistencia • Rotación externa neutra (fig. 18.29).
ofrecida por el operador y se compara con la del
lado contrario. Si se dictamina la existencia de de-
bili_dad en un determinado grupo muscular, se le
solicita la realización de un ciclo de tres a cinco
contracciones isotónicas concéntricas, a lo largo
de todo el. recorrido de movimiento, contra una re-
sistencia progresivamente creciente aplicada por el
operador.

Figura 18.28.

Figura 18.27. Figura 18.29.

402 Principios y práctico de lo medicino manual

• Rotación interna neutra, etapa 1 (fig. 18.30).

• Rotación interna neutra, etapa 2 (fig. 18.31 ).
• Aducción (fig. 18.32).
• Abducción (fig. 18.33).

Figura 18.30. Figura 18.32.

Figura 18.31. Figura 18.33.

 Capítulo 18 Extremidad superior 403

• Flexión horizontal {lig. 18.34).

• Extensión horizontal {lig. 18,3,5).
• Rotación interna horizontal {lig. 18.36).
• Rotación externa horizontal {lig. 18.37).
8. Se reexamina.

Figura 18,34. Figura 18.36.

Figura 18.35. Figura 18.37.

404 Principios vpráctico de lo medicina manual
Articulación glenohumeral. Técnica del rodete
glenoideo (de Green)
Esta técnica aumenta la movilidad de la cabeza hume-
ral en el seno de la glenoides y del rodete glenoideo.
1. Paciente en decúbito prono, con el brazo afecto
por fuera del borde de la camilla y con el operador
sentado al lado, de cara al hombro disfuncional
(fig. 18.38).
2. El operador coge la parte distal del húmero con
ambas manos y ejerce una tracción caudal y ante-
rior con rotaciones interna y externa dos o tres
veces seguidas (fig. 18.39).
3. A continuación el operador coge el cuello del húmero
del paciente con los pulgares sobre el troquiter, los
Figura 18.38.
Figura 18.39.
dedos índice y medio sobre la inserción del manguito
de los retadores y los dedos anular y meñique alrede-
dor de la parte proximal de la diáfisis humeral, la C1.lal
es controlada por las eminencias tenares (fig. 18.40).
4. El operador aplica movimientos, a través de la
cabeza humeral, en las direcciones anterior-poste-
rior, cefálica-caudal y de tracción medial y lateral.
5. El operador induce movimientos circulares y «en
ocho», aumentando el recorrido en todas las direc-
ciones.
6. El operador insiste en aumentar el movimiento de
deslizamiento caudal de la cabeza humeral sobre
la glenoides.
7. Se vuelve a examinar.
Figura 18.40.
 Capítulo 78 Exlremidad superior 405

Técnica de los Siete Pasos de Spencer para la arti-
culación glenohurneral
l La técnica se basa en una maniobra de movilización
sin impulso (articulatoria), secuencial y de acción direc-
1 ta contra la resistencia al movimiento.
sagital, con el codo en flexión. Se realizan varias
repeticiones dentro de los límites del dolor.
5. (Paso 2) El operador flexiona el hombro del
paciente en el plano sagital, con el codo exten-
dido, por medio de un movimiento de balanceo

l¡ 1. Paciente en decúbito lateral, con el hombro afec- rítmico, aumentando el recorrido con la intención
to arriba, la cabeza apoyada sobre una almohada de que el brazo del paciente cubra ~· oído
y las rodillas flexionadas. (fig. 18.43).
2. El operador de pie, de cara al paciente. 6. (Paso 3) El operador realiza circunducción del

.l'
l. hombro abducido del paciente, manteniendo el
3. L¡¡ m~~o proximal d.el operador e§J¡¡bili;¡:,a la .<::iot4- · · codo en flexión: Se realizan círculos concéntricos
ra escapular inclwendo la clavícula y la escápula. en sentido horario y en sentido antihorario, con
¡ 4. (Paso 1) El operador flexiona {lig. 18.41) y extien- aumentos graduales del recorrido dentro de los lí-
de (fig. 18.42) suavemente el hombro en el plano mites del dolor (fig. 18.44).

Figura 18.4L Figura 18.43.

Figura 18.42. Figura 18.44.

406 Principios y prócflco de lo medicino manual
7. (Paso 4) El operador realiza circunducción del
hombro del paciente con el codo en extensión,
con círculos en los sentidos horario y antihorario,
aumentando la amplitud en la medida que el dolor
lo permita (fig. 18.45).
8. (Paso 5) El operador abduce el hombro del
paciente con el codo flexionado, aumentan-
do gradualmente el recorrido de abducción
(fig. 18.46).
Figura 18.45.
Figura 18.46.
9. (Paso 6). El operador coloca la mano del paciente
detrás de la jaula costal y suave y rítmicamente
empuja el codo nacia adelante y abajo, aumen-
tando la rotación interna del hombro (fig. 18.47).
10. (Paso 7) El operador coge la parte proximal del
húmero del paciente con ambas manos y aplica
una tracción lateral y caudal a modo de bombeo
(fig. 18.48).
11. Reexaminar.
Figura 18.47.
Figura 18.48.
 Capítulo 78 Extremidadsuperior 407

REGIÓN DEL CODO 4. Las manos del operador introducen un movimiento

Existen tres articulaciones en la región del codo. La
humerocubital, la radiohumeral y la radiocubital pro-
ximal. Los principales movimientos son flexión, exten-
sión, pronación, supinación y una pequeña cantidad
de abducción y aducción. Todas las articulaciones par-
ticipan en la función del codo. La flexión-extensión es
el movimiento principal de la articulación humerocu-
bital y la pronación-supinación es un movimiento com-
binado de las articulaciones radiohumer.al y radiocubi-
•tal proximal. El movimiento .de abducción'aducción es ... 7: ·Se-reexamina.
fundamentalmente un movimiento de juego articular
de la articulación humerocubital y, cuando se encuen-
de traslación medial (fig. 18.49) y lateral (fig. 18.50)
a lo largo del arco de flexión a extensión, aprecian-
do la resistencia.
5. Se compara con el lado contrario.
6. El operador aborda la barrera de aducción o de
abducción, con el codo extendido (fig. 18.51 ), por
medio de varias movilizaciones sin impulso de ac-
ción directa contra la barrera, realizando finalmen-
te una movilización con impulso.
Nota: La restricción a la aducción es más habitual
que a la abducción.

¡ tra disfuncional reduce el recorrido de flexo-exten-

sión. La región del codo presenta un síndrome dolo-
roso, descrito habitualmente como «codo de tenis».
L?s pacientes que lo padecen presentan dolor en la
t cara. externa del codo, que se irradia al antebrazo y que
t se ve agravado por la actividad. La disfunción de la ca-
¡ beza radial, la cual involucra a las articulaciones radio-
cubital proximal y a la radiohunieral constituye un ha-
1
¡ llazgo frecuente. La disfunción de la cabeza radial es la

¡ disfunción somática más común de la región del codo.

Región del codo
Diagnóstico: Restricción a la abducción-aducción
(articulación humerocubital)
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador
de pie frente a él.
2. Las dos manos del operador cogen la región de la
articulación radiocubital proximal formando una cir-
cunferencia.
3. El operador sujeta la mano y la muñeca del pacien-
te entre el codo y el costado. Figura 18.50.

Figura 18.49. Figura 18.51.

408 Principios y práctica de la medicina manual
Región del codo
Téenica de energía muscular
Diagnóstico: ,Sestricción a la extensión
1. Paciente sentado sobre la camilla con el operador
de pie frente a él.
2. La mano medial del operador coge la parte distal
del antebrazo supinado del paciente, mientras la
mano lateral estabiliza el codo.
3. Se llega a la barrera de extensión del codo
(fig. 18.52).
4. El paciente efectúa una serie de tres a cinco con-
tracciones, de 3-5 segundos cada una, contra la
oposición del operad-Or.
Figura 18.52.
Figura 18.53.
5. El operador gana progresivamente recorrido de
extensión de codo después de cada contracción
(fig. 18.53).
6. Reexaminar.
7. Una técnica alternativa consiste en solicitar al pa-
ciente la realización de una serie de contraccio-
nes isotónicas del músculo tríceps a lo largo de
todo el recorrido de extensión.
8. El operador flexiona completamente el codo del
paciente, estabilizándolo con la mano lateral y co-
giendo de la parte distal del antebrazo con la ma-
no medial, para ejercer la resistencia a la con-
tracción isotónica (fig. 18.54).
.,
Figura 18.54.
 Capítulo / 8 Extremidad superior 409

9. El paciente realiza de tres a cinco contracciones

del tríceps en todo el recorrido de extensió,n, mien-
tras el operador aumenta progresivamente la re-
sistencia que aplica con la mano medial, hasta que
se consigue la extensión completa (fig. 18.55).
1O, Se vuelve a examinar.

Figura 18.55.

41 O Principios y práctica de la medicina manual
Región del codo
Técnica de energía muscular
Diagnóstico: Restricción a la pronación y a la
supinación
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el opera-
dor de pie frente a él.
2. La mano medial del operador fija el codo del
paciente en posición de flexión de 90º. La mano
lateral coge la parte distal del antebrazo, la muñe-
ca y la mano, con el pulgar del paciente apuntan-
do verticalmente hacia el techo (fig. 18.56).
3. El operador realiza supinación (fig. 18.57) y pro-
nación (fig. 18.58), valorando la existencia de res-
tricción.
7
1
i'
4. Se compara con el lado contrario.
5. Para tratar una restricción a la supinación, la ma-
no lateral del operador fija el codo del paciente en
flexión y monitoriza la cabeza radial, mientras la
mano medial supina el antebrazo hasta la barrera
(lig. 18.59).
6. El paciente realiza de tres a cinco contracciones
de 3-5 segundos, contra la resistencia ofrecid~
por la mano medial del operador.
7. El operador alcanza una nueva barrera a la supi-
nación tras cada contracción.

Figura 18.56. Figura 18.58.

Figura 18.57. Figura 18.59.


8. Para el tratamiento de la restricción a la pronación
.,.el operador coloca las manos de la misma forma,
pero abClrdándose la barrera a la pronación
(lig. 18.60).
9. El paciente realiza de tres a cinco contracciones
de 3-5 segundos contra la resistencia del ope-
rador.
1O. El operador alcanza una nueva barrera a la pro-
nación después de cada contracción.
11. Reexaminar.
Nota: Las restricciones á fa pronación y a_ la supi- -
nación combinan movilidad en las articulaciones
humerorradial, radiocubital proximal y radiocubital
distal. La restricción a la supinación es la más
habitual.
Figura 18.60.
Capítulo 78 Extremidad superior 411
Región del codo
Diagnóstico de disfunción de la cabeza radial
Test 1 : Palpación de asimetría
1. Paciente sentado sobre la camilla, con los codos
flexionados a 90º y los antebrazos en supinación
apoyados sobre los muslos. El operador de pie
frente a él.
2. El operador palpa la cara posterior de ambas cabe-
zas radiales con los dedos índices y las partes blan-
das de la parte anterior con los pulgares (fig. 18.61 ).
3. . El. operador .valora la. relación d_e la cabeza radial_
con el cóndilo humeral, simétricamente.
4. Además de la asimetría, el lado disfuncional suele
ser doloroso y presentar tensión en los tejidos pe-
riarticl.llares
Figura 18.61.
412 Principios y prácl!ca de la med!Cina manual

Región del codo tuada sobre la articulación humerorradial, con el

dedo índice por detrás y el pulgar por delante.
Diagnóstico de disfunción de la cabeza radial
3. La mano medial del operador coge la parte distal
Test 2: Movilidad de la cabeza radial
de cúbito y radio e introduce supinación (fig. 18.62)
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el codo fle- y pronación (lig. 18.63).
xionado a 90º.
4. Se compara con el lado contrario. Cuando existe
2. El ¡;¡perador se encuentra de pie frente al paciente, disfunción, la asimetría se aprecia entre la cabeza
palpando la cabeza radial con la mano lateral si- del radio y el cóndilo humeral.

Figura 18.62. Figura 18.63.

r Región del codo 3.
Capítulo 78 Extremidad superior 413

La mano medial del oper.ador coge la parte distal

Diagnóstico de disfunción de la cabeza radial
Test 3: Test de movilidad
1. Paciente sentado en la camilla con los antebrazos 4.
en supinación.
2. El paciente flexiona los codos y los trae delante del
pecho manteniendo juntos los bordes mediale 9 de 5.
los antebrazos y las manos (fig. 18.64). • nación después de cada contracción del paciente.
3. El paciente intenta extender los codos mantenien- 6.
. do los antebra!os jun!os (fig. 18.65).
4. Se descubre la disfunción si se produce pronación . 7.
del antebrazo durante la extensión dfr<:odo.
del antebrazo e introduce supinación hasta la ba-
rrera (fig. 18.66).
El paciente prona el antebrazo contra la resistencia
del operador durante 3-5 segundos. Se repite de
tres a cinco veces.
El operador alcanza una nueva barrera a la supi-
Con la última contracción, se intenta, además de la
pronación, la flexión del codo .
R·eexamirrár.

Región del codo

Técnica de energía muscular
Diagnóstico
Posición: Cabeza radial posterior
Restricción de movilidad: Supinación
1. Paciente senta(]o sobre la camilla con el codo a
90º de flexión.
2. El operador se encuentra de pie frente a él y con la
mano lateral sujeta la parte proximal del antebrazo,
con el dedo índice sobre la cara posterior de la ca-
beza radial.

Figura 18.65.

Figura 18.64. Figura 18.66.

 T

414 Principios y práctica de la medicina manual

Región del codo 3. El operador sujeta la parte distal del antebrazo, la

Técnica de movilización con impulso muñeca y la mano del paciente entre el codo y el
costado.
Diagnóstico
Posición: Posterioridad de la cabeza radial. 4. El operador alcanza la barrera a la extensión, supi-
Restricción de movilidad: Supinación nación y ligera aducción (fig. 18.68).
1. Paciente sentado sobre la camilla. 5. El operador realiza-una movilización con impulso
en dirección lateral y anterior.
2. Operador de pie frente al paciente, cogiendo la
parte proximal del antebrazo con el dedo índice de 6. Se reexamina.
la mano lateral sobre la cara posterior de la cabe-
za radial (fig. 18.67).

Figura 18.67. Figura 18.68.


Región del codo
Té.cnica de movilización con impulso
Diagnóstico
Posición: Cabeza radial anterior
Restricción de movilidad: Pronación
1. Paciente sentado sobre la camilla o de pie.
2. Operador de pie de cara a él, cogiendo con-la ma-
no medial la parte distal del antebrazo, y con el pul-
gar de la mano lateral colocado sobre la cara ante-
rior de la cabeza radial_ (fig. _18.69).
3. El operador prona y flexiona el antebrazo del pa-
ciente, mientras el pulgar mantiene la cabeza radial
posteriormente (lig. 18.70).
4. Cuando se alcanza la barrera, se realiza una movi-
lización con impulso aumentando la flexión del
codo.
5. Se vuelve a examinar.
Figura 18.69.
Capítulo 18 Extremidad superior 415
REGIÓN DE MUÑECA Y MANO
Al igual que el codo, la muñeca no es una articulación
sencilla, sino la combinación de muchas, como son la
articulación radiocarpiana, en la que la parte distal
del radio se articula con el escafoides y el semilunar,
la articulación radiocubital dis\al, la articulación entre
el hueso piramidal y e1 ligamento triangular (articu-
lación cubitomeniscopiramidal), la articulación me-
diocarpiana y las articulaciones carpometacarpianas.
Los movimientos de la región de la muñeca son la fle-
xión dorsal (extensión), la flexión palmar (flexión),
la aducción (desviación o inclinación cubital), la ab-
ducción (desviación o inclinación radial), la prona-
ción y.Ja supinación. Estos últimos movimientos se
producen fundamentalmente en la articulación ra-
diocubital distal y están relacionados con los corres-
pondientes movimientos de prono-supinación de la
región del -codo.
Figura 18. 70.
416 Principios ypráctico de lo medicino manual

Muñeca y mano 3. El operador realiza flexión palmar (lig. 18.71), fle-

Diagnóstico xión dorsal (lig. 18. 72), desviación cubital en pro-
nación (fig. 18.73), desviación radial en pronación
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador
de pie en frente. (fig. 18.74), inclinación radial en supinación

2. El paciente tiene los brazos pegados a los costa-

dos, con los codos en flexión de 90º.

Figura 18.71. Figura 18. 73.

Figura 18.72. Figura 18. 74.

 Capítulo 18 Extremidad superior 417

(lig. 18.75) e inclinación cubital en supinación

(lig. 18.76), examinando las posibles restricciones
de movilidad.
4. La fuerza muscular se puede poner a prueba en las
mismas direcciones.

Figura 18. 75. Figura 18.76.

J
.A18 Principios y práctico de fa medicina manual

Muñeca y mano busca las barreras motrices de la muñeca y

Técnica de energía muscular
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador
de pie frente a él.
2. La mano proximal del operador lija la parte
distal del antebrazo, mientras la mano distal
la mano.
3. El operador alcanza las barreras a los movimientos
de flexión (lig. 18.77), extensión (lig. 18.78), incli-
nación radial en pronación (lig. 18.79), inclinación
cubital en pronación (lig. 18.80), inclinación radial

Figura 18.77. Figura 18. 79.

Figura 18. 78. Figura 18.80.

 Capítulo l 8 Extremidad superior 419

en supinación (fig. 18.81) e inclinación cubital en

supinación (fig. 18.82).
4. El paciente efectúa de tres a cinco contracciones
de 3-5 segundos cada una, contra la resistencia
del operador.
· 5. El operador busca nuevas barreras después de
cada contracción.
6. Reexaminar.

1
1
1,
t,

¡
1
¡'
1
¡t
t
t
¡
1

Figura 18.81. Figura 18.82.

420 Principios y práctica de la medicina manual

Muñeca y mano 3. El operador aborda la barrera a la extensión y

aplica una movilización con impulso llevando ta.
Técnica de movilización con impulso
muñeca del paciente hacia el suelo (fig. 18.85).
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador
de pie frente a él. 4. El operador alcanza la barrera a la flexión y aplica
un impulso manipulativo llevando la muñeca hacia
2. Las dos manos del operador cogen la mano y la el techo (fig. 18.86).
muñeca del paciente, tomando contacto con los
pulgares en la cara dorsal de los huesos escafoi-
des y semilunar (fig. 18.83) y con los dedos índices
en la cara ventral de dichos huesos (fig. 18.84).

Figura 18.83. Figura 18.85.

Figura 18.84. Figura 18.86.

 Capítulo 78 Extremidad superior 421

5. El operador llega a la barrera a la inclinación radial 2. La mano proximal del operador estabiliza el codo
y efectúa una movilización ·con impulso desplazan- del paciente en flexión de 90º.
do la muñeca lateralmente (fig. 18.87). 3. La mano distal del operador coge la articulación
6. El operador alcanza la barrera a la desviación cubi- radiocarpiana justo por debajo de las apófisis esti-
tal y realiza una movilización con impulso llevando loides de cúbito y radio (fig. 18.89).
la muñeca medialmerite (fig. 18.88). 4. El operador ejerce tracción sobre el eje largo del
7. Reexaminar. antebrazo hasta la barrera.·
5. La mano distal efectúa un impulso de tracción so-
Muñeca y mano bre el eje.
Juego articular 6. Se reexamina.
Articulación radiocarpiana Nota: Esta maniobra también aplica movilización
1. Paciente de pie o sentado sobre la camilla, con el del juego articular en las articulaciones radiocubital
operador de pie frente a él. proximal y radiohumera1.

Figura 18.87. Figura 18.89.

Figura 18.88.
422 Pnn_c;,p10s y práctica de la medicina manual
Muñeca y mano
Juego articular
Articulaciones radiocubital distal y cubitomenisco-
piramida!
1 . Paciente de pie o sentado sobre la camilla, con el
operador de pie frente a él.
2. El operador estabiliza la mano del paciente y la
región radiocarpiana colocando el dedo índice en
el primer espacio interdigital de la mano del pacien-
te (fig. 18.90), mientras coge la parte distal del
radio y la parte proximal del carpo con la eminen-
cia tenar y con los dedos medio anular y meñique
(fig. 18.91 ).
Figura 18.90.
Figura 18.91.
3. El operador coge la parte distal del cúbito entre el
pulgar y las yemas de los demás dedos de la otra
mano (fig. 18..92).
4. El operador efectúa deslizamiento anteroposterior
y movimientos de juego articular hacia las rotacio-
nes interna y externa de la parte distal del cúbito
(fig. 18.93).
5. Con la presa descrita en el Paso 2 (fig. 18.90), para
estabilizar la porción distal del radio y el carpo, el
operador coloca el pulgar de la otra mano sobre la
superficie dorsal del extremo distal del cúbtto y la
articulación interfalángica proximal del dedo índice
sobre el hueso pisiforme (fig. 18.94).
Figura 18.92.
Figura 18.93.
 Capítulo 78 Extremidad superior 423

6. El operador aprieta los dedos pulgar e índice, efec- Muñeca y mano

tuando un juego articular de deslizamiento antero-
posterior en la articulación entre el ligamento trian-
gular y el hueso piramidal (fig. 18.95).
7. La maniobra consiste en un proceso de compre-
sión y liberación aplicado por la mano derecha del
operador.
8. Reexaminar.
Juego articular
Articulación medíocarpiana
1. Paciente de pie o sentado sobre la camilla, con el
operador de pie a su lado.
2. La mano proximal del operador coge la porción dis-
tal de radio y cúbito, con los dedos en contacto con
la fila proximal de los huesos del carpo.
3. ·· La mano distal del operador coge la mano y la hile-
ra distal de huesos carpianos del paciente.
4. Los nudillos· de los dedos índices y pulgares del
operador se encuentran juntos.
5. El operador efectúa una flexión de aproximada-
mente 15º para laxar la articulación mediocarpiana
(fig. 18.96).
6. Mientras se fija con la mano proximal, la mano dis-
tal se desplaza hacia el techo y hacia el suelo, apti-
cando un deslizamiento anteroposterior a la articu-
lación mediocarpiana.
7. Se. vuelve a examinar.

Figura 18.94.

Figura 18.95. Figura 18.96.

424 Principios y práctico de lo medicino manual
Muñeca y mano
Juego articular
Inclinación dorsal de la articulación mediocarpiana
1. Paciente de pie o sentado sobre la camilla, con el
operador de pie frente a él.
2. La eminencia tenar derecha del operador se colo-
ca transversalmente a través del pliegue proximal
de la muñeca del paciente, estabilizando las partes
distales de cúbito y radio y la hilera proximal de los
huesos del carpo (fig. 18.97).
3. El operador localiza la cara dorsal de la cabeza del
hueso grande deslizando el dedo índice izquierdo
Figura 18.97.
Figura 18.98.
en dirección proximal entre los cuerpos del segun-
do y del tercer metacarpianos del paciente
(fig. 18.98).
4. El operador coloca el pisiforme izquierdo sobre la
cabeza del hueso grande del paciente y con el res-
to de la mano fija la mano del paciente (fig. 18.99).
5. Los dos brazos del operador mantienen direccio-
nes paralelas, de manera que el desplazamiento
medial de ambos codos ocasiona un juego articu-
lar de inclinación dorsal de la cabeza del hueso
grande.
6. Reexaminar.
Figura 18.99.
 Capítulo l 8 Extremidad superior 425
Muñeca y mano
Juego articular
Articulación carpometacarpiana del pulgar
1. La mano izquierda del operador estabiliza la muñe-
ca y la mano del paciente (fig. 18.100).
2. El operador coge el pulgar y el primer metacarpia-
no del paciente, haciendo que los primeros meta-
carpianos de paciente y operador entren en con-
tacto (fig. 18.101).
3. El operador aplica un impulso movilizador del jue-
go articular efectuando una inclinación de la mano
derecha en dirección al paciente, lo cual produce
una inclinación anteroposterior de la primera articu-
lación carpometacarpiana.
4. Se reexamina.

Figura 18.100. Figura 18.101.

426 Pnncipios y práctica de lo medicina manual

Muñeca y mano 4. El operador localiza sobre un hueso carpiano de-

Liberación miofascial terminado contactando con la punta del pulgar en
su superficie dorsal y con las puntas de los demás
1. Paciente.sentado sobre la camilla, con el operador
dedos en su superficie palmar (ftg. 18.104).
de pie frente a él.
5. Se vuelve a examinar.
2. Las dos manos del operador cogen la mano del
paciente, sujetando el pulgar con una mano
(fig. 18.102) y el lado cubital de la mano del pacien-
te con la otra (fig. 18.103).
3. Una de las manos del operador aplica carga de ab-
ducción y extensión al pulgar, mientras la otra ma-
no introduce cargas de inclinación radial-cubital y
de flexión palmar-dorsal de manera circular, bus-
cando las barreras directas e indirectas.

Figura 18.102. Figura 18.104.

Figura 18.103.
 Capítulo l 8 Extremidad superior 427

Muñeca y mano laterales del ligamento anular anterior del carpo

Liberación miofascial (lig. 18.105). Los demás dedos del operador se co-
locan sobre la cara dorsal de la muñeca del pa-
Retináculo tendinoso de la muñeca (ligamento
ciente.
anular anterior del carpo)
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador 3. Las manos del operador efectúan dorsiflexión de la
de pie frente a él. muñeca del paciente (lig. 18.106).
2. Las dos manos del operador cogen la mano del 4. El operador aplica caiga de distracción lateral has-
paciente, con los pulgares sobre las inserciones ta que se consigue la liberación (lig. 18.107).

Figura 18.105. Figura 18.107.

Figura 18.106.
428 Principios y práctico de lo medicino manual

Muñeca y mano RESUMEN

Retiriáculo tendinoso de la muñeca y tendones fle- Problemas como bursitis, tendinitis, epicondilitis (co-
xores do de tenis), epitrocleitis (codo de golf), síndrome
1. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador del túne_l carpiano y muchas otras constituyen quejas
de pie frente a él. frecuentes en la extremidad superior. Es habitual en-
2. El operador entrelaza los dedos de las manos y contrar disfunción en las regiones articulares sinto-
toma contacto con una de sus eminencias tenares máticas, así como disfunciones proximales y distal~s.
sobre la cara dorsal de cúbito y radio, y con la otra La identificación y el tratamiento apropiado de las
sobre el retináculo de la muñeca, en el lado ventral disfunciones en toda la extremidad superior suelen
(fig. 18.108). ser útiles en el manejo de estos pacientes.
3. El operador ejerce y mantiene una compresión
anteroposterior sobre la muñeca, mientras el pa-
ciente flexiona y extiende los dedos activamente
(fig. 18.109).
4. El paciente repite varias veces el ejercicio de fle-
xión y extensión de los dedos, movilizando los ten-
_dones flexores bajo el retináculo, mientras las dos
manos del operador mantienen la compresión, la
cual da como resultado una distracción.
5. Reexaminar.

Figura 18.108. Figura 18.109.


La principal función de la extremidad inferior es la
deambulación. Las complejas interacciones de pie,
tobillo, rodilla y cadera proporcionan una base esta-
ble para el tronco en la bipedestación y una base mó-
vil en la marcha y la carrera. La disfunción de las ex-
tremidades inferiores altera la capacidad funcional
del resto del cuerpo, especialmente de la cintura pél-
vica. El examen general (véase el Capítulo 2) eva-
luaba las extremidades inferiores en bipedestación,
durante la marcha y mientras realizaban el test de cu-
clillas, la prueba de elevación de la pierna extendida
(para valorar la longitud de los isquiotibiales), el test
de flexión de tronco en bipedestación y el test de la
cigüeña. Un resultado positivo en cualquiera de estas
pruebas globales exige que el examinador explore
más en detalle la cadera, la rodilla, el pie y el tobillo.
Este capítulo aborda la extremidad inferior desde la
cadera hasta la región más distal. Desde una perspec-
tiva funcional, la extremidad inferior empieza en la
articulación sacroiliaca más que en la articulación
coxofemoral. El coxal funciona como un hueso cté la
extremidad inferior durante la marcha y, por lo tanto,
la evaluación funcional de la extremidad inferior
debe siempre incluir a la cintura pélvica.
Al igual que en las extremidades superiores, la
evaluación debe proceder de proximal a distal por di-
versas razones. En primer· lugar, de acuerdo con el
modelo respiratorio-circulatorio, resulta apropiado
avanzar de proximal a distal para facilitar los retornos
venoso y linfático. Si el edema o la inflamación cons-
tituyen una parte del proceso restrictivo, esta secuen-
cia ayuda a la movilización de los fluidos. En segundo
lugar, avanzar de proximal a distal le proporciona al
examinador un punto de referencia para evaluar un
hueso con respecto a otro en una determinada arti-
culación. El examen estructural de las extremidades
inferiores debe complementarse con las pruebas or-
topédicas y neurológicas estándar y, en especial, con
EXTREMIDAD INFERIOR
alguna de las recientes pruebas de tensión neuroló-
gica y dura! del método de movilización del sistema
nervioso. El objetivo último de la evaluación y el tra-
tamiento de las extremidades inferiores es restablecer
la mayor simetría posible en la marcha normal. Las
anomalías anatómicas óseas de la extremidad inferior
pueden producir un síndrome de inclinación pélvica
y de «pierna corta», el cual tiene una significación clí-
nica en la disfunción somática de la columna verte-
bral y de la cintura pelviana. La alteración de las me-
cánicas del pie, con aplanamiento de los arcos in-
terno, transverso o externo; de la rodilla, incluyendo
a las articulaciones tibiofemoral y tibioperonea proxi-
mal, y de la cadera, pueden alterar la función del eje
vertebral y de la cintura pélvica.
Como ya se hizo en la extremidad superior, se
presentan varias de las técnicas diagnósticas y tera-
péuticas del juego articular de Mennell, pero se
puede realizar un estudio más profundo de este tema
en los textos jaint Pain y Foot Pain escritos por el pro-
pio Mennell.
ARTICULACIÓN COXOFEMORAL
La articulación de la cadera es una enartrosis que dis-
pone de movimientos poliaxiales. Existe un labio car-
tilaginoso que rodea al acetábulo. La cápsula articular
se encuentra ,Íntimamente relacionada con la gran
musculatura que rodea a la articulación. Los movi-
mientos de la cadera son la flexión-extensión, la ab-
ducción-aducción y las rotaciones interna-externa. La
musculatura que rodea a la cadera puede dividirse en
seis grupos, cada uno de los cuales es responsable de
una de las direccione.s de movimiento. Además de las
disfunciones musculares existen disfunciones del ·
juego articular y restricciones capsulares que necesi-
tan ser evaluadas y tratadas para conseguir el equili-
brio muscular de la articulación.
430 Principios y práctica de lo medicina manual

Articulación coxofemoral 3. El operador introduce circunducción en el sentido ho-

rario (fig. 19.1) y en el sentido antihorario (fig. 19.2).
Decúbito supino
4. El operador amplía el arco de circunducción para
Valoración del patrón capsular de la cadera comprobar si el patrón capsular es suave en todas
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de las direcciones.
pie al lado de la camilla.
5. La prueba se considera positiva si el movimiento
2. La mano distal del operador coge la región del tobi- de circunducción sufre una interrupción o un reira-
llo, mientras la mano prox.imal controla la cadera y so, que el paciente habitualmente describe como
la rodilla flexionadas del paciente. un pellizco doloroso.

Figura 19.1. Figura 19.2.

 Capítulo 79 Extremidad inferior 431

Articulación coxofemoral 5.· El operador cuelga la rodilla sobre el cuello y coge

la cara medial de la parte proximal del muslo con
Decúbito supino las manos entrelazadas.
Juego articular 6. Cuando se alcanza la máxima tensión en el senti-
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de do mediolateral, ambas manos del operador apli-
pie a un lado de la camilla. can un impulso en el sentido de decoaptación late-
2. El operador flexiona la cadera y la rodilla del. pa- ral (fig. 19.4).
ciente a 90º. 7. Reexaminar.
3. El operador .cuelga la rodilla flexionada sobre su
hombro y coge la cara anterior de la porción proxi-
mal del fémur con las manos entrelazadas.
4. Cuando la articulación de la cadera se encuentra en
tensión máxima, ambas manos del operador apli-
can un impulso de movilización en decoaptación del
juego articular en dirección caudal (fig. 19.3).

Figura 19.4.
Figura 19.3.
432 Principios y práctica de la medicina manual
Articulación coxofemoral
Decúbito supino
Técnica de estiramiento del rodete c.otiloideo y de
la cápsula posterior (Ejemplo: Cadera izquierda)
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie al lado izquierdo de la camilla.
2. El operador flexiona la rodilla y la cadera izquier-
das del paciente y se sirve del tronco y del brazo y
la axila izquierdos para controlar la extremidad
inferior izquierda del paciente.
3. El talón de la mano derecha se coloca sobre la
cara externa del trocánter mayor izquierdo
(fig. 19.5).
4. El operador aplica con el brazo derecho una serie
de fuerzas compresivas de choque en la dirección
de Ja cabeza femoral y de la articulación de la ca-
dera, mientras que con la presa del brazo izquier-
do efectúa una fuerza de compresión anteroposte-
rior intermitente, ejerciendo también una cierta dis-
tracción en dirección caudal.
5. Se emplean algunos grados de aducción-abduc-
ción y de rotación interna-externa para regular
con precisión la barrera donde se siente la resis-
tencia.
6. La maniobra presta especial atención a la cápsu-
la posterior si el brazo izquierdo del operador
efectúa una carga de compresión anteroposterior,
con la cadera en posición de rotación interna y
aducción.
7. Las fuerzas de activación son movilizaciones sin
impulso.
8. Se reexamina.
Figura 19.5.
Articulación coxofemoral
Decúbito prono
Movilización de la cápsula anterior (Ejemplo: Ca-
.dera derecha)
1. Paciente en decúbito prono, con el operador de pie
a un lado.
2. El operador flexiona la rodilla derecha del paciente
y coge la cara anterior de la parte distal del fémur
derecho con la mano derecha.
3. La mano izquierda del operador se apoya sobre la
cara posterior de la porción proximal del fémur
derecho, con el brazo izquierdo completamente
extendido (fig. 19.6).
4. El operador levanta suavemente la rodilla derecha
y aplica con el brazo izquierdo una serie de movili-
zaciones sin impulso, en dirección anterior, sobre
la parte proximal del fémur.
5. El operador ajusta la barrera de resistencia indu-
ciendo rotación interna o externa de la cadera
derecha y aplicando fuerzas en los sentidos medial
y lateral con la mano izquierda.
6. Se vuelve a examinar.
Las principales disfunciones de la articulacign
coxofemoral son las debidas al desequilibrio de longi-
tud y fuerza de los seis grupos musculares. El diag-
nóstico estructural y las técnicas de energía muscular
para estos desequilibrios son los siguientes:
1. El operador lleva pasivamente la cadera a tra-
vés de un determinado recorrido de movilidad,
evaluando la amplitud, la calidad del movi-
miento durante el recorrido y la calidad del
tope al final del recorrido.
Figura 19.6.

2. Se efectúa la comparación con el otro lado.
3. La asimetría puede deberse a acortamiento
del grupo muscular del lado donde el recorrido
es menor, o a debilidad del grupo muscular
contralateral, con la amplitud aumentada.
4. Las pruebas de fuerza se efectúan solicitando
al paciente que realice una contracción muscu-
lar máxima contra una resistencia igual pero
de sentido contrario, comparándose ambos
lados.
5. El tratamiento de los músculos acortad.os y ten-
sos se realiza a base de contracciones isomé-
tricas de 3-5 segundos de duración, contra una
resistencia igual y opuesta. Después de cada
Capítulo 79 Extremidad inferior 433
contracción, el operador aborda la siguiente
barrera motriz, obteniéndose un alargamiento
gradual de los músculos acortados en base al
principio de la relajación postisométrica.
6. El tratamiento de la debilidad funcional de un
grupo muscular se realiza pidiéndole al pacien-
te que efectúe uná $erie de tres a cinco con-
tracciones isotónicas concéntricas a lo largo
de todo el recorrido de movilidad, contra una
resistencia aplicada por el operador, que
comienza siendo débil, pero que va aumentan-
do progresivamente a cada contracción.
7. Se reexaminan la longitud y la fuerza de gru-
pos musculares homólogos.
434 Principios y práctico de lo medicino monuol

Articulación coxofernoral movilidad, el operador impide que la cadera realice

~ción extema.
Técnica de energía muscular
3. El operador examina la fuerza de los aductores
Movilidad explorada: abducción
ofreciendo resistencia contra la pierna del pacien-
Músculos examinados: aductores (aductor mayor, te, la cual mantiene la rodilla completamente exten-
aductor menor, aductor mediano) dida. La resistencia del operador se aplica por
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de encima de la rodilla para proteger al ligamento late-
pie al final de la camilla, asiendo la extremidad infe- ral intemo (fig. 19.8). .
rior a nivel del tobillo.
4. El acortamiento o la debilidad se tratan como
2. El operador abduce la cadera completamente, eva-
corresponda.
luando la amplitud y la calidad del movimiento a lo
largo del recorrido (fig. 19.7). Durante el test de 5. Se reexamina.

Figura 19.7. Figura 19.8.

 Capítulo 79 Extremidad inferior 435

Articulación coxofemoral 4. Se compara con la pierna contraria.

Técnica de energía muscular 5. Se tratan apropiadamente el acortamiento o la
debilidad.
Movilidad explorada: aducción
Músculos examinados: abductores (glúteo media- 6. Reexaminar.
no, .glúteo menor) Nota: Un método alternativo consiste en levantar la
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con pierna que no se va a explorar y pasar la otra por
el operador a los pies. debajo. De esta manera también se evalúa el
músculo tensor de la fascia lata.
2. El operador aduce la cadera pasando esa pierna
por encima de la otra, evaluando la amplitud y la
. c¡tlj<;l~d del moví.miento (fig. 19.9). _,
3. La prueba de fuerza se realiza pidiendo al pacien-
te que realice una contracción máxima hacia la ab-
ducción, contra la resistencia ofrecida por el opera-
dor, quien mantiene la pierna en la posición de
aducción (fig. 19.1 O).

Figura 19.9. Figura 19.10.

436 Principios y práctica de la medicina manual

Articulación coxofemoral 3. El operador realiza rotación externa de la cadera

llevando el pie y el tobillo hacia adentro, evaluando
Técnica de energía muscular
la amplitud y la calidad del movimiento (fig. 19.12).
Movilidad explorada: rotación externa con la cade- 4. El test de tuerza se realiza pidiendo al paciente una
ra flexionada a 90º contracción hacia la rotación interna contta ..1.ma
Músculos examinados: retadores internos {glúteo resistencia de igual intensidad ofrecida por el ope-
mediano, glúteo menor) rador (fig. 19.13).
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
5. Se compara con el otro lado.
el operador del lado de la extremidad inferior que
se va a examinar. 6. El acortamiento o la debilidad se tratan adecuada-
mente.
2. El operador sostiene la extremidad interior con 90º
de flexión de cadera y rodilla (tig. 19.11). 7. Se vuelve a examinar.

Figura 19.11. Figura 19.13.

Figura 19.12.
 Capítulo l 9 Extremidad inferior 437

Articulación coxofemoral 3. El operador introduce rotación interna, exami-

nando la amplitud y la calidad del movimiento
Técnica de energía muscular
(lig. 19.14).
Movilidad explorada: rotación interna con la cade-
4. La prueba de fuerza se realiza pidiendo al pacien-
ra flexionada a 90º
te que realice una rotación externa contra la oposi-
Músculos examinados: rotadores externos (funda- ción del operador (lig. 19.15).
mentalmente el piramidal)
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con 5. Se compara con el lado contrario.
el operador de pie del lado a tratar. 6. El acortamiento o la debilidad se tratan apropiada-
2. El operador sujeta la extremidad inferior con 90º de mente.
: fl<a«ión ge cadera y rqdilla (lig, ) 9.11.), . 7. _Reexamio.ar.

Figura 19.14. Figura 19.15.

438 Principios y práctica de la medicina manual
Articulación coxofemoral
Técnica de energía muscular
Movilidad explorada: flexión parcial de cadera {ele-
vación de la pierna extendida}
Músculos examinados: extensores de cadera, tuda-
mentalmente los músculos isquiotibiales (semitendi-
noso, semimembranoso, biceps femoral)
Nota: El glúteo mayor y el aductor mayor actúan como
extensores de cadera cuando ésta está flexionada.
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
el operador de pie al lado.
2. El operador monitoriza la espina ilíaca anterosupe-
rior del lado contrario al que se está explorando.
Figura 19.16.
Figura 19.17.
3. El operador levanta la pierna extendida, inducien-
do flexión de cadera, y evalúa la amplitud y la cali-
dad del movimiento. La elevación se interrumpe
cuando la espina ilíaca anterosuperior del otro lado
comienza a moverse (fig. 19.16).
4. El acortamiento y la tensión se tratan por medio de
una serie de contracciones isométricas contrarre-
sistencia, intentando llevar el talón hacia la nalga
(fig. 19.17).
Nota: Una posición alternativa consiste en que el
paciente sujeta la parte posterior y distal de su pro-
pio muslo, mientras el operador extiende la rodilla
y resiste una contracción del paciente hacia la
flexión de rodilla (fig. 19.18).
5. La ¡;,rueba de fuerza muscular se realiza con el
paciente en decúbito prono sobre la camilla .. En
esta posición el operador resiste los intentos del
paciente por flexionar ambas rodillas.
6. La debilidad se trata por medio de una serie de
contracciones isotónicas concéntricas a lo largo del
recorrido completo de flexión de rodilla, en contra
de la resistencia progresivamente creciente del
operador.
7. Reexaminar.
Figura 19.18.
 Capítulo 19 Extremidad inferior 439

Articulación coxofemoral 1O. Se vuelve a examinar.

Técnica de en8rgía muscular Nota: Antes de explorar la longitud y la fuerza del
psoas iliaco debe evaluarse y tratarse adecuada-
Movilidad explorada: extensión de cadera
mente la columna lumbar, ya que el examen del
Músculo examinado: iliopsoas músculo iliopsoas ejerce tensión en el raquis lum-
1. Paciente en decúbito supino, con la pelvis cercana bar, en especial en la charnela lumbosacra.
al final de la camilla, de manera que la parte de
extremidad inferior por debajo de la rodilla cuelgue
libremente por fuera de la camilla.
2. Operador de pie al final de la camilla mirando al
pacie(lte.
3. Ambas caderas y rodillas del paciente se encuen-
tran flexionadas.
4. El paciente sujeta la pierna contraria a la que se va
a explorar en posición de flexión, mientras el ope-
rador extiende pasivamente la pierna a explorar
(fig. 19.19).
5. La amplitud normal permite que la parte posterior
del muslo contacte con la camilla con la rodilla
flexionada (fig. 19.20).
6. La prueba de fuerza se realiza pidiendo al pacien-
. te que intente levantar la rodilla hacia el techo con-
tra la resistencia del operador.
7. Se compara con el otro lado.
8. El acortamiento se trata con contracciones isorné-
tricas contra la oposición del operador. Se pide al
paciente que realice flexión de cadera. El operador
también resiste los intentos de rotación externa de
la cadera, ofreciendo resistencia con la pierna con-
tra la cara interna del pie y el tobillo del paciente
(fig. 19.21).
9. La debilidad se trata valiéndose de una serie de
contracciones isotónicas concéntricas hacia la
flexión y la rotación externa de la cadera. Figura 19.20.

Figura 19.19. Figura 19.21.

440 Principios y práctica de la medicina manual

Articulación coxofemoral 4. La prueba de fuerza se efectúa pidiendo al pacien-

te que extienda las rodillas contrarresistencia, con-
Técniéa de energía muscular
trayendo ambos lados simultáneamente.
Movilidad explorada: flexión de rodilla 5. El acortamiento se trata con una serie de contrac-
Músculos examinados: cuádriceps (recto anterior, ciones isométricas contrarresistencia (fig. 19.23).
vasto externo, crural, vasto interno)
6. La debilidad se trata con una serie de contraccio-
1 . Paciente en decúbito prono, con el operador de pie
nes isotónicas concéntricas, contra la resistencia
al final de la camilla, mirando al paciente.
progresivamente creciente del operador.
2. El operador flexiona ambas rodillas del paciente,
7. Se reexamina.
sujetándole de los tobillos (fig. 19.22).
3. Se evalúan la amplitud y la calidad del movimiento.

Figura 19.22. Figura 19.23.


Articulación coxofemoral
Técnica de energía muscular
Movilidad explorada: rotación interna con las cade-
ras en flexo-extensión neutra
Músculos examinados: retadores externos (obtura-
dor interno, obturador externo, géminos superior e
inferior, cuadrado femoral y piramidal)
1. Paciente en decúbito prono, con el operador de pie
al final de la camilla, mirando al paciente.
2 .. El operador flexiona-.las rodillas del- paciente hasta
90° (fig. 19.24).
3. El operador examina la amplitud y la calidad de la
rotación interna, dejando que los pies caigan hacia
afuera (fig. 19.25).
Figura 19.24.
Figura 19.25.
Capítulo 79 Extremidad inferior 441
4. La prueba de fuerza se realiza pidiendo al pacien-
te que intente juntar ambos pies contrarresistencia.
5. El acortamiento se trata haciendo que el opera-
dor sujete la pierna contraria con la rodilla flexiona-
da y con la cadera en rotación interna, mientras el
paciente, manteniendo la rodilla en flexión de 90º,
realiza un empuje hacia la rotación externa de ca-
dera contra la resistencia del operador (fig. 19.26).
6. El tratamiento de la debilidad consiste en una serie
de contracciones isotónicas concéntricas a lo largo
de un recorrido de rotación externa con la rodilla a
90°.
7. Reexaminar.
Figura 19.26.
442 Principios y práctico de lo medicino manual

Articulación coxofemoral caz tratar el acortamiento y la tensión antes de tratar

la debilidad. La observación clínica muestra que el
Técnica de energía muscular
grupo de músculos acortados y tensos inhibe de
Movilidad explorada: rotación externa con las ca- forma refleja al grupo antagonista, provocando una
deras en flexo-extensión neutra aparente debilidad de esta musculatura. Una vez que
Músculos examinados: retadores internos (glúteo se eliminan el acortamiento y la tensión del grupo
mediano, glúteo menor, tensor de la fascia lata) agonista, la debilidad del antagonista desaparece. Si
1. Paciente en decúbito prono, con el operador de pie algún músculo todavía parece funcionalmente débil
a los pies de la camilla, de cara al paciente. después de tratar a su antagonista acortado y tenso,
2. El operador fija la pierna que no se va a explorar entonces debe tratarse la debilidad usando las técni-
con una ligera flexión de rodilla y con la cadera en cas descritas. Frecuentemente aparecen patrones de
rotación externa. desequilibrio muscular en los seis grupos musculares.
Por ejemplo, resulta habitual encontrar los aductores
3. La pierna que se va a examinar se coloca en
derechos tensos con aparente debilidad de los aduc-
flexión de 90º de rodilla y, a continuación, se efec-
tores izquierdos y de los abductores derechos. El
túa rotación exterrra de la cadera, valorándose la
psoas y el fecto anterior se encuentran habitualmente
amplitud y la calidad del movimiento (fig. 19.27).
4. El lado opuesto se examina de la misma forma
(fig. 19.28).
5. La fuerza se examina pidiendo al paciente que rea-
lice rotación interna contrarresistencia.
6. El acortamiento y la tensión se tratan por medio de
una serie de contracciones isométricas contrarre-
sistencia hacia la rotación interna (fig. 19.29).
7. La debilidad se trata por medio de una serie de
contracciones isotónicas concéntricas en contra de
la resistencia creciente del operador.
8. Se vuelve a examinar.
El equilibrado de la musculatura de la cadera es
una parte importante del tratamiento del sistema
musculoesquelético del paciente, especialmente en
aquellos pacientes con síndromes dolorosos lumbares
y de la extremidad inferior. Los diferentes autores no
alcanzan un acuerdo sobre la secuencia exacta de tra-
tamiento, pero a este autor le parece que es más efi- Figura 19.28.

Figura 19.27. Figura 19.29.


tensos y necesitan ser estirados de forma que se
pueda obtener la adecuada extensión de cadera du-
rante la marcha. El desequilibrio de tensión y debili-
dad entre agonista y antagonista es consistente con el
concepto de tensión-laxitud manifestado cuando se
emplea el método diagnóstico y terapéutico de la li-
beración miofascial.
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
El. movimiento principal de la rodilla es la flexo-ex-
temión d.e. la tibia bajo el fémur. _La .longitud de los
cóndilos interno y externo es diferente, dando lugar
a un componente rotatorio interno-externo en el
arco de flexo-extensión. Durante la extensión la tibia
gira hacia afuera y durante la flexión la tibia rota
internamente. La disfunción de la rotación interna-
externa interfiere con la flexo-extensión normal. Los
movimientos de flexo-extensión y de rotación in-
terna-externa dependen de un pequeño des!iza-
miei;ito anteroposterior y de una apertura mediolate-
ralde las superficies articulares. E.stos parámetros me-
nores del juego articular se producen dentro de los
confines de la estabilidad ligamen tosa normal. Los
movimientos se ven aumentados cuando existe lesión
ligamentosa o cartilaginosa en la rodilla. Las disfun-
ciones somáticas principales de la articulación de la
rodilla se producen en el menisco interno y en la ro-
tación interna-externa de la tibia sobre el fémur.
Figura 19.30.
Capítulo 79 Extremidad inferior 443
Rodllla
Decúbito supino
Técnica para el menisco interno
Movilización sin impulso
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
el operador de pie al lado de la rodilla afecta.
2. El operador sujeta la parte distal de la pierna del
paciente entre el brazo y el costado, rodeando con
ambas manos el tercio proximal de la tibia.
3. Los pulgareq del operador se colocan sobre la
línea artfcular inierna, con la rodilla en flexión
(lig. 19.30).
4. La mano lateral del operador ejerce una compre-
sión medial sobre el tercio distal del lémur, mien-
tras los pulgares del operador mantienen una fuer-
za de compresión en dirección posteroexterna
sobre el menisco interno, a medida que se extien-
de la rodilla (lig. 19.31 ).
5. Pueden ser necesarias varias repeticiones de esta
maniobra para liberar la restricción del menisco
interno.
6. Reexaminar.
Figura 19.31.
444 Principios y práctico de lo medicino manual
Rodilla
Decúbito supino
Técnica para los meniscos interno y externo
Técnica de movilización sin impulso
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
el operador a los pies del paciente y de cara a él.
2. El operador sujeta la pierna disfuncional del pa-
ciente entre sus muslos por fuera del borde de la
camilla.
3. Las dos manos del operador cogen la parte proxi-
mal de la tibia, con los pulgares sobre el espacio
articular anteromedial o anterolateral, según que la
restricción sea, respectivamente, del menisco in-
terno o del menisco externo (fig. 19.32).
Figura 19.32.
4. Para la disfunción del menisco interno se inician
unos movimientos de circunducción en flexión de
rodilla, ql<€ incluyen traslación interna con compre-
sión de los pulgares sobre el menisco interno,
mientras se lleva la rodilla hacia la extensión com-
pleta (fig. 19.33).
5. Para la restricción del menisco externo los pulgares
se ponen por encima de la cara anterolateral de la
rodilla y al movimiento de círcunducción comienza
en flexión de rodilla e incluye una traslación lateral
a medida que se lleva la pierna hacia la extensión.
6. Pueden ser necesarias varias repeticiones.
7. Reexaminar.
Nota: La restricción del menisco interno es mucho
más ~omún que la del menisco externo.
Figura 19.33.
 Capítulo 79 Extremidad inferior 445

Rodilla dorsiflexión, mientras la mano proximal controla ta

Decúbito supino
Deslizamiento meniscal (de ambos meniscos)
Juego articular
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
el operador de pie en el lado de la rodilla disfun-
cional.
2. La mano distal del operador sujeta la pierna dis-
funcional en fa posición de flexión de 90º de cade-
·,a y rodilla, tnanteniendo el tobillo bloq~eadG en
porción distal del fémur, colocando el pulgar sobre
el menisco externo y los dedos índice y medio
sobre el menisco interno (fig. 19.34).
3. El operador introduce rotaciones interna y externa
de la tibia, desde el tobillo, al tiempo que extiende
progresivamente la cadera y la rodilla (fig. 19.35).
4. Se necesitan varias repeticiones. La qmplitud de \as
rotaciones interna y externa de la tibia disminuye
gradualmente a medida que la rodilla__ se extiende.
5. Se reexamina.

Figura 19.34. Figura 19.35.

446 Principios y práctica de la medicina manual

Rodilla 3. El operador introduce rotación externa (fig. 19.37)

y rotación interna (fig. 19.38), examinando la ampli-
Decúbito supino
tud, la calidad del movimiento durante el recorrido
Test de compresión en extensión y la sensación de tope final.
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con 4. La prueba de fuerza se realiza pidiendo a1 pacien-
el operador de pie al lado de la pierna disfuncional. te que efectúe rotación interna y externa de la tibia
2. La mano proximal del operador fija la epífisis distal contrarresistencia.
del fémur.
3. La mano distal del operador coge el talón del pa-
ciente (fig. 19.36).
4. El operador lleva la parte distal de la pierna hacia
la hiperextensión de rodilla, mientras la mano proxi-
mal estabiliza el muslo e impide que se despegue
de la camilla.
5. Se compara con el otro lado.
6. El test es positivo cuando existe restricción doloro-
sa de la extensión e indica restricción de la rotación
externa y de la extensión de la rodilla o lesión me-
niscal.

Rodilla
Sedestación
Diagnóstico: restricción de las rotaciones interna-
externa
1. Paciente sentado al borde de la camilla, con las pier-
nas colgando y con el operador sentado frente a él.
2. El operador coge los pies del paciente y hace dor-
siflexión de los tobillos hasta bloquearlos.

Figura 19.37.

Figura 19.36. Figura 19.38.

 Capítulo 19 Extremidad inferior 447

Rodilla Rodilla
Sedestación Sedestación
Técnica de energía muscular Técnica de energía muscular
Diagnóstico Diagnóstico
Posición: tibia en rotación interna Posición: tibia en rotación externa
Restricción de movilidad: rotación externa de la Restricción de movilidad: rotación interna de la .
tibia tibia
1. Paciente sentado sobre ·el borde de la camilla, con ' 1'. Paciente sentado sobre el bo'rde de la camilla con
las piernas colgando y con el operador sentado las piernas colgando y con el operador sentado
frente a él. frente a él.
2. El opeiii.dor cog,/el talón del pie dei'paciente' Con • 2. El operador coge el talón con Úna mano y el ante-
una mano y el antepié con la otra. pié con la otra.
3. El operador efectúa flexión dorsal del tobillo y aña- 3. El operador dorsiflexiona el tobillo e introduce rota-
de rotación externa hasta la barrera (fig. 19.39). ción interna hasta la barrera (fig. 19.40).
4. El paciente realiza una rotación interna empujando 4. El paciente intenta realizar rotación externa empu-
con el antepié hacia adentro, contra la resistencia jando con el antepié hacia afuera, contra la resis-
del operador, durante 3-5 segundos. tencia del operador, durante 3-5 segundos.
5. Se realizan de tres a cinco repeticiones y después 5. Se realizan de tres a cinco repeticiones y después
de cada contracción del paciente, el operador de cada contracción del paciente, el operador
incrementa la rotación externa de la tibia hasta la aumenta la rotación interna de la tibia hasta una
nueva barrera. nueva barrera.
6. Se vuelve a examinar.. 6. Reexaminar.

Figura 19.39. Figura 19.40.

448 Pnncipios y práctico de la medicina manual

Rodilla Rodilla
Decúbito prono Decúbito prono

Técnica de energía muscular Técnica de energía muscular

Diagnóstico de rotación interna-externa
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla con las
rodillas flexionadas a 90°. El operador de pie al
final de la camilla cogiendo cada uno de los pies
del paciente con una mano.
2. El operador introduce dorsiflexión de tobillo y efec-
túa rotación externa (fig. 19.41) y rotación interna
de la tibia (fig. 19.42), evaluando la amplitud, la
calidad del movimiento y la sensación de tope.
3. La fuerza se examina pidiendo al paciente que rea-
lice rotación interna o externa contra la resistencia
ofrecida por el operador.
Diagnóstico
Posición: tibia en rotación interna
Restricción de movilidad: rotación externa de la
tibia
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie del lado de la extremidad disfun-
cional.
2. El operador flexiona la rodilla a 90º y coge el talón
con una mano y el antepié con la otra.
3. El operador dorsiflexiona el tobillo y efectúa rota-
ción el<terna de la tibia hasta la barrera (fig. 19.43).
4. El paciente intenta realizar rotación interna de la
tibia, empujando con el antepié contra la resisten-
cia del operador uurante 3-5 segundos.
5. Se realizan de tres a cinco repeticiones y después
de cada contracción el operador aumenta la rota-
ción externa hasta una nueva barrera.
6. Reexaminar.

Figura 19.41.

Figura 19.42. Figura 19 .43-

'
 Capítulo 79 Extremidad inferior 449

Rodilla ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA PROXIMAL

Decúbito prono
Esta articulación se encuentra íntimamente relacio-
Técnica de energía muscular nada con la rodilla, aunque también es muy impor-
Diagnóstico tante en relación con el tobillo. Dispone de una mo-
Posición: tibia en rotación externa vilidad en deslizamiento anteroposterior que es in-
Restricción de movilidad: rotación interna de la fluida por la acción del músculo bíceps femoral, el
tibia cual se inserta en la cabeza del peroné. La articula-
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con.el ción tibioperonea proximal puede sufrir restricciones
operador de pie del lado de la extremidad disfun- anteriores o posteriores. El restablecimiento del des-

2.
.El operador flexiona la rodilla a 90º y coge el talón
cional.
y el antepié del paciente.
3. El operador efectúa flexión dorsal del tobillo y rota-
ción interna de la tibia hasta la barrera (fig. 19.44).
4. El paciente intenta realizar. rotación externa de la
tibia, empujando hacia afuera con el antepié contra
la resistencia del operador, durante 3-5 segundos.
5. Se realizan de tres a cinco repeticiones y después
de cada repetición el operador aumenta la rotación
interna hasta una nueva barrera.
6. Se vuelve a examinar.
lizamiento anteroposterior del peroné sobre la tibia y
de la relación normal de ambos huesos son los obje-
tivos del tratamiento.
La restauración del movimiento de rotación inter-
na-externa"ttormal de la tibia sobre el fémur se realiza
antes de tfatar la articulación tibioperonea proximal.
El plano de la articulación es de aproximada-
mente 30º de fuera a adentro y de delante a detrás. El
examen del movimiento anteroposterior de la articu-
lación tibioperonea proximal debe realizarse en el
plano articular y puede efectuarse con el paciente en
decúbito supino o en sedestación.

Figura 19.44.
 450 Princ,p,os y práctica de la medicina manual

Articulación tibioperonea proximal en frente, cogiendo con la mano medial el antepié

Exploración del deslizamiento anteroposterior del paciente.
1. El paciente se tumba en decúbito supino sobre la 2. El operador realiza inversión del tobillo y rotación
camilla, con las rodillas y las caderas flexionadas interna de la tibia del paciente, mientras la mano
hasta plantar los pies juntos sobre la camilla, de lateral ejerce una fuerza en dirección anteroexter-
manera que queden fijados (fig. 19.45); o bien se na sobre la cara posterior de la cabeza del peroné
sienta en el borde de la camilla y el operador se (fig. 19.47).
sienta en frente, sujetando entre sus piernas las 3. Se pide al paciente que realice eversión y flexión
piernas del paciente, de forma que las caras inter- dorsal del tobillo, contra la resistencia ofrecida por la
nas de ambos pies queden juntas (fig. 19.46). mano medial del operador, durante 3-5 segundos.
2. El operador, bilateralmente, coge la parte proximal
4. Se realizan de tres a cinco repeticiones y el opera-
del peroné entre el pulgar o la eminencia tenar y el
dor aborda una nueva barrera después de cada
resto de los dedos, con cuidado de no comprimir el
contracción.
nervio ciático poplíteo externo contra la cabeza del
peroné. 5. Se vuelve a examinar.
3. El operador realiza traslación anterior y posterior
•
de la cabeza del peroné en el plano de la articula-
ción, valorando si la amplitud, la calidad del movi-
,'
miento y la sensación del tope son comparables en
:¡ ambos lados.
,1
'i 4. Una cabeza del peroné que rechaza el movimiento
de traslación anterior es, posicionalmente, una ca-
beza del peroné posterior, y una cabeza del pero-
né que rehusa la traslación posterior es, posicio-
nalmente, una cabeza del peroné anterior.
Articulación tibioperonea proximal
Sedestación
Técnica de energía muscular
Diagnóstico
Posición: cabeza del peroné posterior
Restricción de movilidad: deslizamiento ante-
rior de la cabeza del peroné
1. Paciente sentado en el borde de la camilla, con la
pierna disfuncional colgando y el operador sentado Figura 19.46.

Figura 19.45. Figura 19.47.

 Capítula l 9 Extremidad inferior 451

Articulación tibioperonea proximal 2. La rnano cefálica del operador sujeta la rodilla

flexionada del paciente, situando la articulación
Sedestación
metacarpofalángica del dedo índice por detrás de
Técnica de energía muscular la cabeza del peroné (lig. 19.49).
Diagnóstico 3. El operador alcanza la barrera realizando rotación
Posición: cabeza del peroné anterior externa de la tibia y pillando la articulación meta-
Restricción de movilidad: deslizamiento poste- carpofalángica de su dedo índice entre la epífisis
rior de la cabeza del peroné distal del fémur y la cabeza del peroné.
1: · Paciente sentado sobre el borde de la camilla, corí 4. Se aplica una movilización con impulso exageran-
la pierna disfuncional colgando y con el operador do la flexión de rodilla, lo cual empuja la cabeza del
. sentado frente a él, cogiendo con .la mano medial el • peroné hacia delante (fig. 19.50).
' ·antépié del paclehte. 1 · r ' .·
5. Se reexamina.
2. El operador realiza eversión del tobillo y rotación
externa de la tibia, mientras el pulgar de la mano
lateral ejerce una fuerza en dirección posterome-
dial contra la cara anterior de la cabeza del peroné
(lig. 19.48).
3. ·· El paciente intenta realizar inversión y flexión plan-
tar .del tobillo, contra la resistencia del operador,
durante 3-5 segundos.
4. Se realizan de tres a cinco repeticiones y el opera-
dor alcanza una nueva barrera después de cada
contracción del paciente.
5. Reexaminar.

Articulación tibioperonea proximal

Decúbito supino
Técnica de movilización con impulso
Diagnóstico
Posición: cabeza del peroné posterior
Restricción de movilidad: deslizamiento ante-
rior de la cabeza del peroné
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con el
operador de pie al lado de la disfunción, cogiendo Figura 19.49.
con la mano caudal el pie y el tobillo del paciente.

Figura 19.48. Figura 19.50.

452 Principios y práctica de la medicina manual
Articulación tibioperonea proximal
Decúbito prono
Técnica de movilización con impulso
Diagnóstico
Posición: cabeza del peroné posterior
Restricción de movilidad: deslizamiento ante-
rior de la cabeza del peroné
1. Paciente en decúbito prono sobre la camilla, con el
operador de pie al lado de la disfunción, controlan-
do con la mano distal el pie y el tobillo del paciente.
2. La mano proximal del operador se apoya sobre el
hueco poplíteo, con la articulación metacarpofalán-
gica del dedo índice por detrás de la cabeza del
peroné (fig. 19.51).
Figura 19.51.
Figura 19.52.
3. Se flexiona la rodilla del paciente, pillando la arti-
culación metacarpofalángica del índice del opera-
dor entre la cabeza del peroné y el fémur.
4. Se alcanza la barrera por medio de una ligera rota-
ción externa de la tibia y flexión de la rodilla y,
seguidamente, se aplica un impulso manipulativo
aumentando la flexión de rodilla (fig. 19.52).
5. Reexaminar.
Articulación tibioperonea proximal
Decúbito supino
Técnica de movilización con impulso
Diagnóstico
Posición: cabeza del peroné anterior
Ré'stricción de movilidad: deslizamiento poste-
rior de la cabeza del peroné
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
el operador de pie del lado de la disfunción.
2. La mano distal del operador controla la pierna en
extensión completa de rodilla y en una rotación in-
terna de tibia de aproximadamente 30º.
3. La eminencia tenar de la mano proximal del opera-
dor se coloca sobre la cara anterior de la cabeza
del peroné (fig. 19.53).
4. El operador alcanza la barrera de la movilidad
anteroposterior de la cabeza del peroné efectuan-
do una compresión hacia abajo, a través del brazo
extendido.
5. Cuando se alcanza la barrera se aplica un impulso
manipulativo, dejando caer el peso del cuerpo del
operador a través de su brazo extendido soore la
cara anterior de la cabeza del peroné.
6. Se vuelve a examinar.
Figura 19.53.
 Capítulo l 9 Extremidad inferior 453

REGIÓN DEL TOBILLO Tobillo: Articulación tibioperonea distal

La región del tobillo consta de la articulación tibio- Decúbito supino

peronea distal, la articulación de la cara superior del Diagnóstico
astrágalo con la mortaja articular tibioperonea y la ar- 1. Paciente en decúbito supino, con el operador a los
ticulación astragalocalcánea (subastragalina). Aun- pies de la camilla, cogiendo con la mano medial las
que la articulación astragalocalcánea se clasifica habi- caras posterior e interna del tobillo y el talón del
tualmente Como perteneciente al pie-, realmente paciente.
constituye la clave del movimiento funcional del as-
2. La mano lateral del operador coge el maleolo
trágalo. La restricción del astrágalo por arriba o por externo entre los dedos pulgar e índice (fig. 19.54).
abajo restringe significativamente.la moviltdad_ del to-
billo. El astrágalo ·tiene un gran.interés debido a que 3. La mano izquierda del operador desliza el maleolo
no posee inserciones musculares directas. Su movi- externo hacia delante y atrás con respecto al pie y
miento lo determinan la acción muscular sobre los tobillo fijados por la otra mano.
huesos subyacentes y suprayacentes. La disfunción 4. La restricción del movimiento hacia adelante repre-
del astrágalo en la mortaja·tibioperonea es una de las senta urí'a articul.ación tibioperonea distal posterior,
disfunciones más .comunes de la extremidad inferior. y la restricción del movimiento hacia detrás, una
Otra importante característica anatómica del astrá- articulaci6n tibioperonea distal anterior.
galo es que su superficie superior presenta forma de 5. Se compara con el otro lado.
cuña, con la parte posterior más estrecha que la ante-
rior, cuando se articula con la mortaja. El tobillo es
más estable cuando se encuentra en flexión dorsal
que cuando se encuentra en flexión plantar. La dis-
función más habitual de esta articulación es la res-
tricción a la dorsiflexión. La articulación tibiopero-
nea distal es bastante estable, trabaja en asociación
con la articulación tibioperonea proximal y rara vez
es disfuncional, aunque cuando sufre disfunción, el
tratamiento apropiado de la articulación tibiopero-
nea proximal con frecuencia restaura la función en la
articulación tibioperonea distal. La evaluación y el
tratamiento adecuados de las articulaciones tibiope-
ronea proximal y distal debe realizarse antes de tratar
la mortaja tibioperoneoastragalina.

Figura 19.54.
 454 Principios vpráctico de lo medicino manual
Tobillo: Articulación tibioperonea distal 3. La eminencia tenar de la mano lateral del operador
se superpone al pulgar, con el resto de los dedos
Decúbito supino .
rodeando la cara posterior del tobillo (fig. 19.56).
Técnica de movilización con impulso 4. Cuando se alcanza la barrera, se aplica una movi-
Diagnóstico lización con impulso en dirección posterior, contra
Posición: articulación tibioperonea distal an- la cara anterior del maleolo externo en una acción
terior combinada de la eminencia tenar de la mano late-
Restricción de movilidad: movimiento posterior ral y el pulgar de la mano medial.
del maleolo externo 5. Reexaminar.
1. Paciente en decúbito supino, con el operador a los
pies de la camilla.
2. La mano medial del operador coge el talón del
paciente y mantiene el tobillo a 90º. El pulgar se
sitúa sobre la cara anterior del maleolo externo
(fig. 19.55).
•

i!

1:

Figura 19.55. Figura 19.56.

 Capítulo 19 Extremidad inferior 455

Tobillo: Articulación tibioperonea distal 3. El operador coloca cada pulgar sobre la cara ante-
rior del cuello del astrágalo, con el resto de los
Decúbito prono
dedos bajo el antepié, y balancea pasivamente el
Técnica de movilización con impulso pie hacia la camilla, lo cual provoca dorsiflexión de
Diagnóstico la articulación tibioperoneoastragalina (fig. 19.59).
Posición: articulación tibioperonea distal poste- La restricción de la dorsiflexión se compara con la
rior del otro lado. Con frecuencia, el cuello del astrága-
lo del lado disfuncional es doloroso.
Restricción de movilidad: movimiento anterior
del maleolo externo · 4. El acortamiento de los músculos gemelos y soleo
1. Paciente en decúbito prono, con los pies por fuera constituye una causa habitual de restricción a la
del borde de. la camiHa. El ·operador se, encuen- dorsiflexión de la articulación tibioperoneoastraga-
tra de pie, a los pies de la camilla, mirando al pa- lína. ·
ciente.
2. La mano medial del operador coge el pie y el tobi-
llo manteniendo este último en dorsiflexión. Se co-
loca el pulgar sobre la cara posterior del maleolo
externo (fig. 19.57).
3. La mano lateral del operador coloca la eminencia
tenar sobre el pulgar de la otra mano (fig. 19.58).
4. Se alcanza la barrera en dirección anterior y se
aplica un impulso manipulador que empuja al male-
olo externo en dirección al suelo, por una acción
combinada de la eminencia tenar de la mano late-
ral y del pulgar de la mano medial.
5. Se reexamina.

Tobillo: Articulación tibioperoneoastragalina

Diagnóstico
1. Paciente sentado sobre la camilla con las piernas
colgando. Operador sentado frente al paciente.
2. El operador coge el aRtepié y realiza flexión plantar
hasta la barrera, evaluando la posibilidad de res-
tricción en ambos lados. Figura 19.58.

Figura 19.57. Figura 19.59.

 456 Principios y práctico de lo medicino manual

Tobillo: Articulación tibioperoneoastragalina 3. Se alcanza la barrera a la dorsiflexión por medio de

Sedestactlln
Técnica de energía muscular
Diagnóstico
Posición: astrágalo en flexión plantar
Restricción de movilidad: dorsiflexión del astrágalo
1. Paciente sentado sobre el borde de la camilla, con
el operador sentado frente al astrágalo afecto.
2. El operador coloca la mano medial bajo la superfi-
cie plantar del antepié, con el primer espacio ínter-
digital de la mano lateral por encima del cuello del
astrágalo (lig. 19.60).
Figura 19.60.
un movimiento combinado de dorsiflexión del tobi-
llo y una fuerza en dirección posterior sobre el cue-
llo del astrágalo.
4. El paciente realiza una contracción hacia la flexión
plantar en contra de una resistencia igual y de sen-
tido contrario, durante 3-5 segundos (lig. 19.61 ).
5. Se realizan de tres a cinco repeticiones y después
de cada repetición se aumenta la flexión dorsal
hasta alcanzar una nueva barrera motriz.
6. Reexaminar.
Nota: resulta útil hacer que el operador cruce las
piernas por debajo del antepié del paciente, para
ayudarse a realizar la resistencia a la flexión plantar.
'
Tobillo: Articulación libioperoneoastragalina
Decúbito supino
Técnica de movilización con impulso
Diagnóstico
Posición: astrágalo en flexión plantar
Restricción de movilidad: dorsiflexión del astrágalo
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie al final de la camilla.
2. Las manos entrelazadas del operador rodean el pie
del paciente, con los dedos por encima de la cara
superior del cuello del astrágalo y los pulgares en
la planta del pie (lig. 19.62).
3. El operador alcanza la barrera realizando flexión
dorsal y tracción a lo largo del eje mayor de la tibia.
4. Se realiza una movilización con impulso, aumentando
la tracción sobre el eje de la tibia con ambas manos.
5. Se reexamina.

il
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11

!1-
1
' Figura 19.61. Figura 19.62.
i

1
 Capítulo 79 Extremidad inferior · 457

Tobillo: Articulación tibioperoneoastragalina Tobillo: Articulación astragalocalcánea

(subastragalina)
Decúbito supino
Examen del deslizamiento anteromedial y postero-
Técnica de movilización con impulso lateral.
Diagnóstico 1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
Posición: astrágalo en flexión dorsal o en pie al final de la camilla, mirando al tobillo disfun-
flexión plantar cional.
Restricción de movilidad: flexión plantar o
2. La mano proximal del operador coge la región del
flexión dorsal del astrágalo
tobillo, colocando el primer espacio interdigital so-
1. Paciente en decúbito supino, con el operador sen- bre el cuello del astrágalo, el cual queda fijado po-
tado sobre el borde de la camilla, del lado disfun- .. niendo el pulgar sobre" el maleolo externo y el res-
cional y mirando en dirección caudal. "' · · · to de los dedos sobre el maleolo interno.
2. Se realiza flexión de 90º, rotación externa y abduc- 3. La mano distal del operador coge el calcáneo,
ción de la cadera del paciente. Se flexiona la rodi- mantiene el tobillo a 90º y efectúa una traslación
lla del paciente a 90º, poniendo el muslo contra la anteromedial y posterolateral del calcáneo por de-
cara posterior del tronco del operador. bajo del astrágalo, intentando apreciar restricción
3. El primer espacio interdigital de una mano se colo- de movilidad (fig. 19.64).
ca anteriormente, sobre el cuello del astrágalo, y el 4. Se compara con el lado contrario.
de la otra mano se coloca por detrás, sobre el
tubérculo del astrágalo, a través del tendón de
aquiles (fig. 19.63).
4. Se realiza flexión dorsal o flexión plantar del astrá-
galo en dirección a la barrera.
5. Cuando se alcanza la barrera se efectúa una movi-
lización con impulso de acción directa traccionan-
do del eje mayor de la tibia.
6. Se vuelve a examinar.

Figura 19.63. Figura 19.64.

458 Principios y práctica de la medicina manual
Tobillo: Articulación astragalocalcánea (subastra-
galina)
Decúbito supino
Técnica de movilización con impulso
Diagnóstico
Posición: astrágalo anteromedial o posterola-
teral
Restricción de movilidad: deslizamiento poste-
rolateral o anteromedial del astrágalo
1. Paciente en decúbito supino, con el operador sen-
tado sobre la camilla, mirando en dirección caudal.
2. Se realiza flexión de 90º, rotación externa y abduc-
ción de la cadera del paciente, junto con flexión de
rodilla de 90º, de forma que la cara posterior del
muslo se coloca contra el tronco del operador.
3. El primer espacio interdigital de la mano medial del
operador contacta con la cara superior del calcáneo.
4. El primer espacio interdigital de la mano lateral del
operador coge la cara anterior y lateral del calcá-
neo, abarcando al cuboides. El pulgar se encuen-
tra sobre el escafoides tarsiano.
5. Si existe un astrágalo anteromedial (calcáneo
posterolateral) se realiza rotación interna del calcá-
neo (inversión hasta la barrera) (lig. 19.65).
6. Si existe un astrágalo posterolateral (calcáneo
anteromedial), se realiza rotación externa del cal-
cáneo (eversión) (lig. 19.66).
7. Cuando se alcanza la barrera, las dos manos del
operador aplican una movilización con impulso,
efectuando una maniobra de distracción en el eje
largo de la tibia.
8. Reexaminar.
Figura 19.65.
PIE
El pie es una estructura compleja que incluye el tarso,
el metatarso y las falanges. En el pie existen cuatro ar-
cos. El arco de carga externo, que discurre desde el
calcáneo, a través del cuboides, hasta los metatarsia-
nos 4.2 y 5.2 y los dedos correspondientes. La clave de
este arco es el cuboides, el cual realiza rotación in-
terna y externa sobre la articulación anterior del cal-
cáneo. El arco interno es elástico y está formado por
el astrágalo, el escafoides, el cuneiforme interno, el
primer rrietatarsiano y el primer dedo. Las rotaciones
interna y externa del escafoides sobre la cabeza del as-
trágalo determinan la función del arco interno. El
arco transverso consta del cuboides por fuera y el es-
cafoides y las cuñas por dentro.
Las principales restricciones del arco transverso
son la disfunción del cuboides lateralmente y del es-
cafoides medialmente. La disfunción más común del
arco transverso es la rotación interna y pronación del
cuboides.
El arco ·metatarsiano no es Uff verdadero arco,
pero representa la relación de las cabezas de los cinco
metatarsianos. Las restricciones de las cabezas de los
metatarsianos en su arco, son por lo general secunda-
rias a la disfunción de los otros arcos del pie y se
acompañan de restricción de las partes blandas del
pie, fundamentalmente de la fascia plantar.
La disfunción del escafoides puede provocar res-
tricción a las rotaciones interna o externa. Esta dis-
función normalmente acompaña a la del cuboides y
lo más habitual es que el escafoides haga rotación ex-
terna con elevación de su tubérculo medial. Una dis-
función mucho menos común es la rotación interna
con hundimiento del tubérculo medial del escafoides.
\
·\
Figura 19.66.
 Capítulo 19 Extremidad inferior 459

Los cuneiformes responden a la movilidad nor- Articulación calcaneocuboidea

mal o a la disfunción del escafoides o del cuboides. La
Decúbito supino
primera cuña hace rotación interna y externa sobre el
escafoides. El resto de los cuneiformes se deslizan en- Diagnóstico
tre ellos, y cuando son disfuncionales normalmente 1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
se hunden, produciendo aplanamiento del arco pie al final de la camilla.
transverso. 2. El operador palpa la superficie plantar de cada
La primera articulación tarsometatarsiana tiene cuboides, buscando la prominencia de la tuberosi-
un movimiento semejante al del escafoides sobre el dad en el lado disfuncional.
astrágalo y al de la primera cuña sobre el escafoides.
3. El operador palpa la cara plantar de cada cuboides
El resto de las articulaciones tarsometatarsianas pre-
a la búsqueda de dolor y tensión.
sentan un juego articular de deslizamiento dorso-
plantar y de rotaciones interna y externa con respecto 4. El operador examina la movilidad del cuboides en
al arco transverso del tarso. cada lado, haciendo que la mano medial coja el cal-
Las cabezas de los metas forman el arco pseudo- cáneo y sujete el pie en posición de 90º de flexión
metatarsiano. El segundo metatarsiano parece ser el de tobmo. La mano lateral coge el borde lateral del
antepié, rodeando al cuboides. Se efectúan rota-
eje del antepié de forma que el primer metatarsiano
ciones interna y externa del antepié mientras se
se desplaza sobre el segundo, el tercero sobre el se-
monitoriza el movimiento en la articulación calca-
gundo, el cuarto sobre el tercero y el quinto sobre el neocuboidea (fig. 19.67).
cuarto. Los movimientos del juego articular existen-
tes son el deslizamiento dorsoplantar así como las ro-
taciones. La zona de restricción más habitual se en-
cuentra entre las cabezas del segundo y del tercer me-
tatarsianos. Cuando las cabezas de los metatarsianos
presentan restricción, es frecuente la existencia de
tensión y dolor en los músculos interóseos.
Las articulaciones ·metatarsofalángicas y las inter-
falángicas principalmente disponen de movimientos
de flexión dorsal (extensión) y flexión plantar
(flexión), aunque también presentan movimientos
menores de juego articular, como rotaciones e incli-
naciones internas y externas. El restablecimiento de
los movimientos del juego articular frecuentemente
elimina el dolor durante los movimientos de flexión y
extensión de las articulaciones metatarsofalángicas e
interfalángicas.
El principal objetivo del tratamiento manual del
pie consiste en restaurar la capacidad funcional de
todo el mecanismo, particularmente del cuboides, el
escafoides, las arsticulaciones tarsometatarsianas, las
cabezas de los metatarsianos y las articulaciones in-
terfalángicas. El diagnóstico y tratamiento apropiados
de las disfunciones del pie frecuentemente restablece
el movimiento indoloro. El tratamiento de estas dis-
funciones influye profundamente en el resto de las ar-
ticulaciones de la extremidad inferior y del tronco,
durante al marcha.

Figura 19.67.
460 Principios v pr6ctica de la medicina manual
Articulación calcaneocuboidea 2. Las dos manos del operador cogen el antepié.
Decúbito prono 3. El pulgar de la mano lateral se coloca sobre la
superficie plantar del cuboides y es reforzado por
Técnica de movilización con impulso el pulgar de la mano medial (fig. 19.68).
Diagnóstico
4. El operador balancea el pie en una serie de movi-
Posición: cuboides en pronación (en rotación
mientos oscilatorios, realizando flexión plantar del
interna)
antepié.
Restricción de movilidad: supinación del cuboi-
des (rotación externa) 5. C_uando se alcanza la barrera, el pie es «lanzado»
hacia el suelo, con una brusca plantiflexión del ante-
1. Paciente en decúbito prono, con la pierna a tratar
pié, al tiempo que los pulgares empujan al cuboides
por fuera del lateral de la camilla y con el operador
de pie del lado del pie disfuncional, mirando en dorsalmente hacia la rotación externa (fig. 19.69).
dirección cefálica. 6. Reexaminar.

Figura 19.68. Figura 19.69.


Articulación calcaneocuboidea
Decúbito supino
Técnicas de energía muscular y de movilización
con impulso
Diagnóstico
Posición: cuboides en pronación (en rotación
interna)
Restricción de movilidad.: supinación (rotación
externa) del cuboides
1. Paciente ·en decúbito supino, con el operador de
pie al final de la camilla y de cara al pie afecto.
2. La mano medial coge el calcáneo y mantiene el
tobillo formando un ángulo recto.
3. La mano lateral del operador coge la cara lateral
del pie con los dedos medio y anular sobre la cara
plantar del cuboides y con la eminencia hipotenar
Figura 19.70.
Capítulo 79 Extremidad inferior 461
sobre la cara dorsal de los cuerpos del 4.º y el 5.º
metatarsianos (fig. 19.70).
4. Se alcanza la barrera de restricción levantando los
dedos medio y anular y hundiendo los metatarsia-
nos al presionar con la eminencia hipotenar hacia
abajo.
5. Se pide al paciente que realice extensión del 5?
dedo, contrarresistencia durante tres o cinco repe-
ticiones de 3-5 segundos.
6. El operador alcanza una nueva barrera después de
cada contracción.
7. Con la misma presa y posición se puede aplicar
una movilización con impulso por medio de una
súbita maniobra de elevación de los dedos medio y
anular }"de hundimiento de los metatarsianos 4.º y
5.º (fig. 19.71).
8. Se vuelve a examinar.
Figura 19.7L
462 Principios y práctica de la medicina manual
Articulación astragaloescafoidea
Decúbito supino
Diagnóstico: rotación interna o externa del escafoi-
des
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie al final de la camilla y mirando en direc"ión ce-
fálica.
2. El operador palpa el tubérculo medial de cada es-
cafoides intentando apreciar la simetría, y la-posi-
ble existencia de tensión y dolor en las superficies
medial y plantar.
3. El primer espácio interdigital de la mano proximal
del operador coge el cuello del astrágalo. El primer
. espacio interdigital de la mano distal rodea el esca-
foides. El operador fija con la mano proximal y rea-
liza rotación interna y externa con la mano distal,
como si «escurriera ropa», evaluando la capacidad
de rotación interna (fig. 19.72) y externa
(fig. 19.73).
4. Se compara con el otro lado.
Figura 19.72.
Articulación astragaloescafoidea
Decúbito supino
Técnicas de energía muscular y de movilización
con impulso
DiagnósticQ
Posición: escafoides en rotación interna o en
rotación externa
Restricción de movilidad: Rotación externa 0
rotación interna del escafoides
1. Las posiciones de paciente y operador son las mis-
mas que las descritas para el proceso diagnóstico.
2. Si el escafoides se encuentra en rotación externa, la
mano distal del operador realiza rotación interna del
escafoides hasta la barrera de restricción (fig. 19 .72).
SegJidamente se pide al paciente que realice inver-
sión del tobillo contrarresistencia, durante 3-5 segun-
dos, realizándose de tres a cinco repeticiones.
3. Después de cada contracción se aborda una nue-
va barrera.
4. Cuando el escafoides se encuentra en rotación
interna, la mano distal efectúa rotación externa del
escafoides hasta la barrera restrictiva. Seguida-
mente se pide al paciente que realice eversión del
tobillo contrarresistencia, durante 3-5 segundos
(fig. 19.73).
5. Se realizan de tres a cinco repeticiones y el opera-
dor busca una nueva barrera después de cada
contracción del paciente.
6. En lugar de la acción de energía muscular se pue-
de emplear como fuerza de activación un impulso
rnanipulativo, movilizando la mano distal contra la
proximal.
7. Se vuelve a examinar.
Figura 19.73.
 Capítulo 79 Extremidad inferior 463

Cuneiformes (articulaciones intertarsianas) 4. Se alcanza la barrera realizando flexión plantar del

Decúbito supino
Diagnóstico
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
el operador de pie, de cara a los pies del paciente.
2. Los cuneiformes se cogen entre los dedos pulgares
e índices, de forma que mientras se fija uno de ellos
se examinan los movimientos de deslizamiento dor-
soplantar del juego articular del otro (fig. 19.74).
3. Con los pulgares sobre el dorso de los cuneiformes
y los demás dedos de ambas manos en la planta
del pie, los pulgares ejercen una fuerza en direc-
ción plantar, determinando la presencia o ausencia
de movimiento de rebote.
4. Se examinan ambos lados para compararlos.
5. ,Be puede aplicar una maniobra terapéutica de jue-
go articular fijando un cuneiforme y desplazando el
adyacente en dirección dorsoplantar.
antepié (fig. 19.75).
5. Se pide al paciente que intente levantar los dedos
en dirección cefálica contrarresistencia, durante
3-5 segundos (fig. 19.76).
6. Se realizan de tres a cinco repeticiones·y se busca
una nueva barrera después de cada intento del pa-
ciente.
7. Reexaminar.
Nota: Si existe disfunción del primer cuneiforme
con respecto al escafoides, se pueden modificar
las maniobras de energía muscular y de moviliza-
ción con impulso del escafoides sobre el astrágalo,
cogiendo con la mano proximal el escafoides y con
la mano.distal el primer cuneiforme.

Cuneiformes (articulaciones intertarsianas)

Decúbito supino
Técnica de energía muscular
Diagnóstico
Posición: hundimiento del cuneiforme
Restricción de movilidad: arqueo dorsal de los
cuneiformes
1. Paciente en decúbito supino sobre la camilla, con
el operador de pie, de cara a los pies del paciente.
2. La mano proximal del operador estabiliza el pie y
con el pulgar sobre la cara plantar del cuneiforme
disfuncional, ejerce una fuerza en dirección dorsal.
3. La mano distal del operador fija el antepié con la
eminencia hipotenar sobre la cara dorsal de los
cuerpos de los metatarsianos. Figura 19.75.

Figura 19. 74. Figura 19.76.

464 Principios y práctico de lo medicino monuol
Articulaciones tarsometatarsianas
Decúbito supino
Juego articular
Diagnóstico: pérdida del deslizamiento dorso-
plantar
1. Paciente en decúbito supino con el operador de pie
a los pies de la camilla.
2. Los dos pulgares cjel operapor se encuentran en la
cara plantar de las bases de los metatarsianos, con
el resto de los dedos en la cara dorsal de la parte
proximal de los cuerpos de los metatarsiai:ios.
3. Se fija un metatarsiano mientras el otro se desliza
en sentido dorsoplantar (fig. 19.77).
Figura 19.77.
Figura 19.78.
4. Si se aprecia restricción se realiza una maniobra
de movilización sin impulso del juego articular
incrementando el movimiento de deslizamient~
entre las bases de los metatarsianos a nivel de las
articulaciones tarsometatarsianas.
5. Se evalúan y tratan secuencialmente todas las
bases y los cuerpos de los metatarsianos.
6. Se compara con el otro lado.
Articulaciones tarsometatarsianas
Decúbito supino
Juego articular
Diagnóstico: evaluación y tratamiento de las rota-
ciones interna y externa
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie al final de la camilla.
2. La mano proximal del operador fija los cuneiformes
con el primer espacio interdigital.
3. La mano distal del operador realiza flexión dorsal
del antepié y eversión (fig. 19.78) e inversión
(fig. 19.79).
4. Se comparan la eversión y la inversión de ambos
pies.
5. De existir restricción en cualquiera de las direccio-
nes, se aplica una maniobra de movilización con
impulso del juego articular en contra de la barrera
de restricción.
6. Se reexamina.
Figura 19.79.
 Capítulo 79 Extremidad inferior 465

Cabezas de los metatarsianos 2. El operador fija el hueso proximal (pr1mer metatar-

siano) con el pulgar y los demás dedos.
Decúbito supino
3. El operador coge el hueso distal (falange proximal
Juego articular del primer dedo).
Diagnóstico: restricción del juego articular en las
cabezas de los metatarsianos 4. Se realizan flexión y extensión, deslizamientos
anterior y posterior, rotaciones interna y externa e
1. Paciente en decúbito supino, con et ·operador de
inclinaciones interna y externa, evaluándose la
pie al final de la camilla.
resistencia al movimiento (fig. 19.81).
2. La mano medial del operador coge el cuerpo del
5. Se compara con el otro lado.
segundo metatarsiano, mientras la mar,o lateral
coge el cuerpo del tercero (fig. 19.80). 6. Se aplican movilizaciones del juego articular
secuenciales, para restaurar todos los movimien-
3. Mientras se mantiene fijo el segundo metatarsiano,
tos del juego articular.
la mano lateral del operador desplaza la cabeza
del tercer metatarsiano en la dirección dorsoplan- 7. El resto de las articulaciones interfalángicas se
tar, a la búsqueda de resistencia al movimiento. Se pueden tratar de la misma forma, fijando el hueso
efectúa comparación con el lado contrario. proximal'y moviendo el distal sobre él.
4. La mano medial del operador sujeta el cuerpo del
segundo metatarsiano y la mano lateral el cuerpo CONCLUSIÓN
del tercero. La mano lateral realiza rotacionesinter-
na y externa, evaluando la capacidad rotatoria de El pie es el bloque final del modelo postura! estruc-
la cabeza del metatarsiano. Se compara con el otro tural. Las disfunciones intrínsecas del pie o las secun-
lado. darias a otras disfunciones de la extremídad inferior
pueden afectar a la función biomecánica de todo el
5. Secuencialmente, se mueve el cuarto metatarsiano
aparato locomotor. La función articular de la. extre-
sobre el tercero, el quinto sobre el cuarto y el pri-
midad inferior es esencial para una marcha simétrica.
mero sobre el segundo, de manera similar a la des-
La planta del pie es un órgano sensitivo para el equi-
crita.z
librio sensitivomotor. La evaluación y el restableci-
miento de la función del pie y de la extremidad infe-
Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas
rior es una parte fundamental del manejo de pacien-
Decúbito supino tes con problemas musculoesqueléticos.
Examen de la movilidad y juego articular
Ejemplo: primera articulación metatarsofalángica
1. Paciente en decúbito supino, con el operador de
pie a los pies de la camilla.

Figura 19.80. Figura 19.81.

Sección INTEGRACIÓN
Y CORRELACIÓN CLÍNICAS

El ejercicio tiene una larga historia en las artes cura-
tivas y ha sido utilizado para el mantenimiento de la
salud y la prevención de la enfermedad, tanto por la
cultura oriental como por la cultura occidental. La
antigua Grecia inició las Olimpiadas para honrar a
aquéllos con capacidades atléticas excepcionales. Los
atletas olímpicos de la actualidad continúan esa tradi-
ción, dedicando ingentes cantidades de tiempo y
energía para elevar su nivel de pericia y aumentar al
máximo sus capacidades de acción.
En la actualidad existe un interés creciente por el
ejercicio y las actividades deportivas. Sigue aumentan-
do el número de balnearios y centros deportivos con-
sagrados al principio de que el ejercicio es un bien
primordial, esencial para la propia salud amén de
agradable pasatiempo para el ocio.
El ejercicio es cada vez más utilizado por los pro-
fesionales sanitarios de diferentes disciplinas, particu-
larmente por los fisioterapeutas. En el campo del do-
lor lumbar, los ejercicios de flexión de Williams y el
programa de extensión de Mackenzie han sido y son
ampliamente utilizados. En el programa de Williams
hay algo más que flexión y en el de Mackenzie algo
más que extensión, pero ambos sistemas y muchos
otros programas similares, han sido diseñados para
aumentar la fuerza y la flexibilidad del paciente que
sufre dolor lumbar por diferentes causas.
Existen numerosos textos sobre nianiobras ma-
nuales para pruebas musculares, estiramientos y for-
talecimiento. Más recientemente se han editado se-
ries de videos, tanto para profesionales sanitarios
como para el público en general, como ayuda para el
mantenimiento de la salud y la instauración de un
plan terapéutico.
Se han desarrollado numerosos aparatos de ejer-
cicios diagnósticos y terapéuticos, que se encuentran
en la actualidad en el mercado. Estos equipos miden
objetivamente 1a amplitud de movilidad y la fuerza
del músculo en diferentes actividades fisicas. Algunas
máquinas están pensadas para ejercitar diversas zonas
del cuerpo y sus correspondientes grupos musculares,
469
PRINCIPIOS Y PRESCRIPCIÓN
DEL EJERCICIO
mientras que otros equipos han sido diseñados para
el mantenirtliento de la capacidad aeróbica y la res-
tauración de la forma fisica, después de periodos de
lesión o enfermedad.
A pesar de todas las actividades descritas, este au-
tor ha observado que muchos profesionales sanitarios
de disciplinas diversas, tienen unos conocimientos y
una comprensión limitados de sobre cómo prescribir
los ejercicios apropiados para sus pacientes. Aunque
existen numerosos programas con un valor genérico,
cada paciente es individual y requiere un programa
de ejercicios específico para su problema. El médico
precisa de la capacidad para identificar problemas del
sistema neuromusculoesquelético del paciente y pres-
cribir los ejercicios adecuados, igual que prescribe
medicación, medicina man u.al o. cirugía. Los siguien-
tes principios y procedimientos son los que este autor
ha encontrado efectivos y son el resultado de la con-
tribución de numerosos autores y colegas.
PRINCIPIOS DEL DESEQUILIBRIO MUSCULAR
Como se estableció en el Capítulo 1, el objetivo de la
manipulación consiste en réstaurar el máximo movi-
miento indoloro del sistema musculoesquelético en
el equilibrio_postural. Cuando la intervención mani-
_pulativa ha conseguido la máxima movilidad, se plan-
tea la pregunta de cómo se mantiene. La respuesta
obvia es: por medio de un programa de ejercicios ade-
cuado, que el paciente pueda llevar a cabo y que man-
tenga la capacidad funcional de su sistema musculo-
esqueiético, con los condicionantes anatómicos espe-
cíficos. El profesional de la. medicina manual se
encuentra condicionado por la anatomía existente, la
cual puede encontrarse alterada por una anomalía
congénita, un traumatismo aislado o repetitivo, o rma
intervención quirúrgica. A pesar de la alteración ana-
tómica y patológica existentes, es extraordinaria-
mente sorprendente y gratificante, tanto para el tera-
peuta como para el paciente, comprobar la gran ca-
pacidad funcional que puede ser recuperada y
 470 Principios y próc/Jca de la medicina manual

mantenida por medio de un programa de ejercicios Figura 20. l.

adecuado. Tipos de receptores articulares
La prescripción correcta de ejercicios le transmite Forma Nervio Características
al paciente la capacidad y la responsabilidad de man-
tener un alto nivel de salud neuromusculoesquelé- l. Globular Poco mielinizado Mecanorreceptores estáticos
y dinámicos
tica. Es importante que el paciente comprenda y se 2. Cónico Muy mielinizado Mecanoíreceptor dinámico
comprometa a llevar a cabo el programa de ejercicios 3. Fusiforme De mielinización Mecanorreceptor
que se precise. Siendo todo lo extenso que sea nece- media
sario, debería ser simple y poder ser realizado sin de- 4. Plexiforme Amielínico Nociceptor

pender de equipos o instalaciones especializadós. Ob-

viamente, si se dispone de equipos apropiados, su uso
puede ser beneficioso. Resulta esencial la compren- puestas a los cambios estáticos y dinámicos, de um-
sión, por parte del paciente, de que después de una brales bajos o altos, y con rangos que oscilan desde la
patología musculoesquelética discapacitante, es im- adaptación rápida a la adaptación lenta o a la no
perativo continuar con un programa de ejercicios ac- adaptaci¡in. En términos simplistas, este sistema su-
tivos durante el resto de su vida. ministra información al sistema nervioso central
acerca de la posición tridimensional de las articula-
PRINCIPIOS DEL CONTROL MOTOR ciones y de la velocidad del cambio en sus relaciones.
Esta información articular, que combina impulsos
Patología muscular
procedentes del huso muscular y de los órganos ten-
La patología funcional del músculo se produce como dinosos de Golgi, los cuales informan de la longitud y
resultado de la perturbación del extraordinariamente la tensión muscular, se transmite a la médula espinal
complejo sistema de control neurológico. Un trastor- para su procesamiento central. Las fibras aferentes
no de la función musculoesquelética inicia una serie procedentes de los nociceptores y de los mecanorre-
de sucesos, comenzando con la estimulación de los ceptores entran en el cuerno posterior donde se ini-
mecanorreceptores y de los nociceptores, la cual da cian y son mediados numerosos reflejos neurológicos.
como resultado una actividad nerviosa aferente que
inicia una variedad de reflejos tanto en médula y tron- Neuronas
co cerebral como a nivel cortical. La vía final común Existen numerosas combinaciones de conexiones
es la motoneurona a, la cual estimula la contracción neuronales que actúan sobre la vía final común de la
de la fibra muscular y, por medio del sistema y, la neurona motora. El fenómeno de la divergencia des-
adaptación del huso, produciendo la modificación cribe el proceso por el que una neurona aislada hace
del tono muscular. La disfunción articular o muscular sinapsis en varios órganos_ destino, ya sea directa-
crónica retroalimenta el bucle aferente con más noci- mente o a través de interneuronas. El fenómeno de la
cepción e información mecanorreceptora anormal, convergencia describe el proceso según el cual una
perpetuando el tono muscular aberrante. Cuanto me- neurona motora recibe información de diferentes fi-
jor se pueda interrumpir y reprogramar este círculo bras, tales como fibras aferentes, interneuronas, y fi-
vicioso, mejor se mantendrá el tono y el equilibrio bras descendentes procedentes de otras regiones es-
global de la musculatura. pinales y supra:espinales. El proceso de control de la
compuerta. consiste en alterar la salida de la moto-
Morfología
neurona, víi neuronás o interneurorias inhibitOrias
La morfología y las características funcionales de los procedentes de señales de control descendentes. En
sistemas receptores articulares han sido bien estudia- ocasiones, el control de la cómpuerta puede iniciarse
das a partir de los trabajos de Wyke y sus colega.$. por inhibición presináptica, como por ejemplo, una
señal de control inhibitorio descendente que actúa
Receptores sobre los terminales presinápticos de las fibras afe-
Existen básicamente cuatro tipós diferentes de recep- rentes.
tores (fig. 20,1). Estos receptores se encuentran en las
cápsulas articulares, en los ligamentos y en las almo- , . Componentes del sistema motor
hadillas grasas de las articulaciones. Presentan dife~ · El sistema motor está· formado por cuatro compo-
r.eµf!."~ t:¡t¡náños, formas, man_e~s de,ag¡;upars_e: y fi,,-... nentes qrganiza,dos júárq1,1icamente. De arriba a_aba- .
. ,bras,•nerviosas, las cuales pi,iede¡¡ v¡µiir,cies4é fibras • jo son· las regiones corticales ¡,remotoras, la corteza •·
amielínicas de pequeño calibre a fibras mie)ínkas de.· motora, .el tronco cerebral y la médula espinal. Mu-
muy pequeña, pequeña, mediana y gran mieliniza- chas de las actividades del sistema motor se inician y
ción. Sus diferentes comportamientos incluyen res- se mantienen en la médula espinal, la cual está pro-
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio
gramada para responder tanto a estímulos centrales
como periféricos, además de poseer la capacidad de
aprender. El comportamiento normal preprogra-
mado puede ser sustituido por una respuesta anormal
si la médula recibe estimulaciones aberrantes repeti-
das. Este proceso puede ser considerado bueno o
malo, dado que la médula que aprende a perpetuar
un comportamiento mecánico anormal, por la persis-
tencia de patología estructural o funcional, puede ser
reprogramada a una actividad más normal merced a
apropiados procedimientos de medicina manual y
ejercicio.
Los cuatro componentes del sistema motor se en-
cuentran funcionalmente interrelacionados. Un estí-
mulo periférico inicia una señal aferente a los reflejos
espinales segmentarios y transporta la información
centralmente al tronco cerebral y a las áreas cortica-
les. La información a nivel medular llega a los grupos
musculares a través de vías espinales, generándose la
fuerza necesaria para desplazar una carga. Las res-
puestas a esta actividad vuelven por bucles aferentes,
uniéndose a la estimulación aferente original, para
continuar el procesamiento de información en el ni-
vel medular. La entrada aferente inicial estimula los
niveles corticales y del tronco cerebral iniciando vías
descendentes, tanto desde el tronco cerebral como
desde la corteza motora. Estas complejas vías descen-
dentes son moduladas por el ganglio basal y por los
sistemas cerebelares, modificándose la actividad del
tronco cerebral, que desciende a través de la médula,
modulalos reflejos medulares y termina influyendo
en la actividad muscular.
Médula espinal
La médula espinal posee intrincadas interconexiones
neuronales, a través de vías intersegmentarias largas y
cortas, que influyen en los grupos de neuronas moto-
ras de los músculos del esqueleto axial y de las extre-
midades. Los circuitos neuronales para los músculos
axiales se orientan medialmente, mientras que los de
la$ extremidades se orientan más lateralmente, sien-
do los miembros proximales centrales y los distales
más laterales. Estas vías neuronales aparecen tanto
ipsi como contralateralmente y discurren arriba y
abajo a lo largo de varios niveles medulares.
Vías del tronco cerebral
Existen dos grupos de vías que descienden del tronco
cerebral. El primero es el grupo ventral interno, el
cual incluye los haces reticuloespinal, vestibuloespi-
nal y tectoespinal. El segundo lo constituyen las vías
dorsolaterales, las cuales son, fundamentalmente, las
relacionadas con los núcleos rojos. El fascículo ru-
broespinal cruza centralmente y desciende por el cor-
dón dorsolateral contralateral de la médula. Gran
471
parte del control central sobre la médula procede de
información de estas vías descendentes del tronco ce-
rebral.
Vías corticales
Las vías corticales descendentes constan de haces cru-
zados y directos. El fascículo piramidal lateral cruza
en la decusación piramidal y termina en la cara late-
ral de la médula. Este sistema tiene abundantes cone-
xiones con el fascículo rubroespinal del tronco cere-
bral. El fascículo piramidal ventral es directo y finaliza
más centralmente, en la parte ventral de la médula.
La información procedente de este fascículo se trans-
mite a través de las vías ventrales internas del tronco
cerebral. J,.a mayor parte de la influencia cortical en
la actividad medular se produce a través de las vías del
tronco cerebral más que directamente sobre la mé-
dula. La información descendente procedente de la
corteza y del tronco cerebral está diseñada para ini-
ciar la acción muscular y modularla en función de la
respuesta. Gran parte de la información descendente
es inhibitoria de las respuestas medulares programa-
das, de forma que la acción resultante esté controlada
y sea suave y acorde con el resultado deseado.
Motoneurona a
La estimulación de la motoneurona a, la vía final co-
mún, produce la actividad muscular. La información
sobre la acción resultante se trasmite a través de un
complejo sistema servorregulador para determinar
la longitud y la tensión del músculo. El control de la
longitud muscular se efectúa fundamentalmente por
la respuesta del huso muscular. Cuando el músculo
se estira, el aumento de la descarga del huso muscu-
lar informa a la médula de que el músculo se está
alargando. Cuando el músculo se contrae, y se pro-
duce acortamiento de las fibras extrafusales, inicial-
mente se produce un silencio eléctrico del huso mus-
cular, seguido de su rápida estimulación para acor-
tarse en respuesta al acortamiento de las fibras
extrafusales. El huso dispone de fibras con saco nu-
clear y de fibras con cadena nuclear, disponiendo
cada uno de los tipos de fibras de su propio control
aferente. El huso responde al cambio estático de lon-
gitud, así como, de forma dinámica, a la velocidad
con que se produce dicho cambio. El control de la
tensión muscular es regulado fundamentalmente
por el órgano tendinoso de Golgi. Los husos muscu-
lares se disponen en paralelo a las fibras extrafusales,
pero los órganos tendinosos de Golgi se disponen en
serie y responden al estiramiento y a la contracción
del músculo, descargando más activamente durante
la contracción muscular e iniciando un arco reflejo
inhibitorio que impide la sobrecarga del músculo y
de la unión miotendinosa.
472 Principios y práctico de lo medicino manual
La motoneurona a se encuentra controlada por la
demanda central y a través de bucles retroinformati-
vos. El control central de la motoneurona y establece
la longitud del huso muscular y la ajusta a la actividad
prevista de la estimulación positiva de la motoneu-
rona a. Después de la estimulación de ésta se produ-
cen cambios en la longitud y en la tensión del múscu-
lo. El huso compara entonces la actividad prevista con
la respuesta real. Las diferencias entre los cambios
previstos y los reales producen una longitud y una ten-
sión apropiadas a lo largo de toda la actividad. Los bu-
cles procedentes del huso informan de las diferencias
en la longitud, mientras que el órgano tendinoso de
Golgi informa de las diferencias en la fuerza. Los bu-
cles de retroalimentación pueden ser tanto excitado-
res como inhibidores de la motoneurona a, de forma
que la actividad final del músculo sea la apropiada.
Otra vía refleja
Otra vía refleja básica gobierna la inervación y la in-
hibición recíprocas. La estimulación simultánea de
los músculos flexores y de los extensores se denomiria
cocontracción, la cual estabiliza la articulación y li-
mita su movilidad. Durante la flexión, los flexores se
contraen y, por medio de la inhibición recíproca, el
grupo muscu1ar extensor se relaja, permitiendo una
actividad flexora controlada. En la extensión ocurre
justo lo contrario: los extensores se contraen y los fle-
xores se inhiben y se relajan. Esta inhibición recí-
proca se produce tanto contralateral como ipsilate-
ralmente. Cuando un flexor se contrae, se produce
una relajación refleja del flexor contralateral. Cuanto
más fuertemente se contrae un músculo, más se in-
hibe su antagonista. Este fenómeno también se pro-
duce ipsi-y contralateralmente. A través de esta vía re-
fleja, el músculo facilitado se contrae y se mantiene
en posición acortada, provocando la inhibición del
antagonista, el cual se debilita.
Tipos de fibras musculares
El músculo se caracteriza por el tipo de sus 6bras, de
contracción lenta o rápida. Los músculos lentos utili'
zan metabolismo oxidativo y disponen de una alta
densidad capilar, lo cual les confiere su color rojo ca-
racterístico. Su vdocidad de contracción es lenta y su
función es la que ·se describe como tónica o postura!.
Los músculos que poseen una alta concentración de
unidades lentas reaccionan a los trastornos funciona-
les sufriendo acortamiento y aumento de la tensión.
· Las fibras de contracción rápida utilizan una vía me-
_tabólica gljcolítica,. s~.Jatigansim. facjlidalfy tienen
una baja densidad capilar, lo cuá.Lles condiciona un·
color más blanqUecino. Los miísculos de este tipo· se
describen como funcionalmente fásicos, y se debilitan
en respuesta a los posibles trastornos de su función.
Todos los músculos poseen una mezcla de fibras
len tas y rápidas, pero algunos tienen un predominio
de fibras lentas, mientras que otro tienen un mayor
número de fibras rápidas. Los músculos con función
fundamentalmente postura! en la región de la pelvis
y de la cadera son los isquiotibiales, el iliopsoas, el
rec!O anterior, el tensor de la fascia lata, los aductores
de la cadera y el piramidal. Los músculos fásicos de es-
tas zonas son los vastos interno y externo del cuádri-
céps y lós glúteos mayor, mediano y menor. En el
tronco, la musculatura tónica postura! la constituyen
los grupos erectores espinales, especialmente de las
regiones lumbar y cervical, el cuadrado lumbar y los
escalenos. Los músculos fásicos del tronco son los que
forman ·la musculatura espinal erectora de la región
dorsal ciedia. En la extremidad inferior, los músculos
gemelos y soleo son tónicos, mientras que el tibia! an-
terior y los peroneos son fásicos. En la cintura esca-
pular, los músculos tónicos posturales son el pectoral
mayor, el angular de la escápula, el trapecio superior
y el bíceps braquial, mientras que los fásicos son el
romboides, el trapecio inferior y el tríceps braquial.
El buen conocimiento de la función muscular, sea fá-
sica o tónica, es esencial para la prescripción de un
programa apropiado de ejercicios.
CAUSAS TEÓRICAS DEL DESEQUILIBRIO
MUSCULAR
Mala regulación del sistema nervioso
central
El desequilibrio muscular consiste en el acorta-
miento y la tensión de ciertos grupos musculares (ge-
neralmente los músculos tónicos), la debilidad de
otros grupos musculares (habitualmente los múscu-
los fásicos) y la pérdida de control de la función mus-
cular global. Las alteraciones de la longitud, la fuerza
y el control motor pueden producirse por una gran
variedad de causas. El equilibrio muscular adapta
permanentemente la postura corporal a la gravedad.
La mala postura provoca una modificación _del cen-
tro -de gravedad, lo cual inicia respuestas mecánicas
que exigen la adaptación muscular. El cambio del
comportamiento mecánico de una articulación oca-
siona alteraciones neur.orreflejas de la ~unción mus-
cular, debidas a la estimulación aferente aberrante
de los mecanorreceptores sobre los reflejos articula-
.res. La activación prolongada de los reflejos articula-
res anormales hace que la memoria medular cambie
su programa normal por un programa anormal de
adaptación, dando como resultado el desequilibrio .
muscul~r. Por tanto,· puede decirse que el desequili-
brio muscular se produce por la mala regulación del
sistema nervioso central, ya sea del nivel medular o
de centros superiores, por reacciones y respuestas al-
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 473

teradas de agonistas y antagonistas a la disfunción delmúsculos débiles son los glúteos mayor y mediano,
sistema límbico. mientras que los músculos facilitados y tensos son él
El equilibrio muscular se ve alterado en respuesta iliopsoas, el piramidal, los aductores y el tensor de la
fascia lata. En la disfunción de hombro, 1os músculos
a estímulos nocivos de las vías centrales y de los refle-
débiles son el supraespinoso, el deltoides, el infraes-
jos segmentarios. La mediación central, a través del sis-
pinoso, el romboides, el trapecio inferior y el gran se-
tema reticular lateral, modifica la actividad de las mo-
toneuronas y, produciendo hiperreflexia y alteración rrato, mientras que los músculos facilitados y tensos
de las secuencias de activación temporal de la acción son el angular de la escápula, el trapecio superior y
muscular. A nivel segmentarlo, la· nocicepción facilita los pectorales.
las motoneuronas a de los flexores en los miembros y Patranes de descarga de los músculos. La disfunción
muscular no sólo se caracteriza por la facilitación y la
de los extensores en el cuello y el tronco. El equilibrio
muscular responde a las demandas físicas que se le rea- inhibición, sino también por las secuencias de des-
lizan. Dependiendo de su vía metabólica, el músculo carga de los músculos. Los patrones de descarga mus-
responde a la fatiga de diferentes maneras. Los múscu- cular alterados muestran retrasos en la activación y en
los tónicos se fatigan más lentamente que los fásicos. la amplitud de la actividad electromiográfica de los
En presencia de patrones de movimiento alterados de- músculos Jinámicos/fásicos. El ejercicio continuo,
bido al sobreesfuerzo crónico, algunos músculos se cuando existen secuencias de descarga muscular
pondrán tensos y aparecerán hábitos musculares anor- anormales, perpetúa la hipertonía, la tensión y el
males. Por este motivo la programación motora por acortamiento de los músculos tónicos y la inhibición
medio de ejercicios apropiados es tan importante. progresiva de los músculos fásicos.
Los factores psicológicos también pueden afectar El trabajo investigador de Janda descubrió las se-
al equilibrio muscular y al tono. Todo el mundo co- cuencias de descarga mus,ular normales y anormales
noce la tensión y la fatiga que se produce cuando es- en los patrones de movimiento de la extensión de ca-
tamos nerviosos por algo. dera, la abducción de cadera y la abducción de hom-
El desequilibrio muscular es claramente un pro- bro. La secuencia de descarga normal de la extensión
blema multifactorial que puede ser extraordinaria- de cadera en decúbito prono es isquiotibiales, glúteo
mente complejo. En términos simplistas, el resultado mayor, musculatura erectora espinal lumbar inferior
del desequilibrio muscular es que los músculos tensos contralateral y musculatura erectora espinal lumbar
se hacen más tensos, los músculos débiles se debilitan inferior ipsilateral. La alteración más habitual de este
aún más y el control motor se hace cada vez más asi- patrón normal es el fracaso de la activación y la debi-
métrico. Cada uno de estos factores debe ser tenido lidad del glúteo mayor, sustituido por los isquiotibia-
en cuenta en un programa de ejercicios. les y por la musculatura espinal erectora de, especial-
mente, las regiones lumbar superior y dorsal inferior
(fig. 20.2, a y b).
Teoría científico-clínica de Janda
La secuencia de descarga muscular para la abduc-
La mayor parte del siguiente material está basado en ción de cadera en decúbito lateral es glúteo mediano,
el trabajo de Janda, especialista en rehabilitación de tensor de la fascia lata, cuadrado lumbar ipsilateral y
la Universidad de Charles, Praga (República Checa),. erectores espinales. El patrón vicaria! más común se
quien ha estudiado la función muscular normal y debe a la debilidad del glúteo mediano y consiste en
ailormal, tanto a través de la investigación básica co- una descarga precoz del tensor de la fascia lata o del
mo de la investigación aplicada a la clínica. J anda ha cuadrado lumbar. La descarga precoz del tensor de la
determinado que la disfunción muscular no es un su- fascia lata produce rotación interna y flexión de la ca-
ceso aleatorio, sino que los músculos reaccionan en dera durante la abducción de ésta. Aunque el peor
patrones característicos. pronóstico es cuando el movimiento lo inicia la des-
. Pseudoparesia. Los músculos posturales/ tónicos carga del cu¡,drado lumbar (fig. 20.3, a y b) .
responden a la disfunción con facilitación, hipertonía La secuencia de descarga ·de la abducción de
y acortamiento. Los músculos dinámicos/fásicos res- hombro en sedestación es supraespinoso, deltoides,
ponden a la disfunción con inhibición, hipotonía y . infraespinoso, trapecio medio e inferior y cuadrado
debilidad. Janda ha descrito esta debilidad como lumbar· contralateral. El patrón de sustitución más
pseudoparesia. La debilidad del músculo se debe más habitual consiste en la elevación del hombro por me-
a la inhibición que al hecho de ser intrínsecamente dio del angular de la escápula y el trapecio superior y
débil. Existen múltiples patrones de respuesta muscu- en la descarga precoz del cuadrado lumbar, inclÚso
lar a la disfunción, en las que ciertos músculos se in- del homolateral. (fig. 20.4;a y b).
hiben y se debilitan, mientras que otros se ven facili- Sírulmmes de desequililnio muscular. Janda también
tados y se tensan. En la región de la cadera, los ha descrito tres síndromes debidos al desequilibrio
 474 Principios y práctica de la medicino manual

Figura 20.2.
(a) Posición de partida del patrón de descarga en la extensión de la cadera. (b) Patrón de descarga de la extensión
de la cadera durante la contracción muscular del paciente.

Figura 20 .3.
(a) Posición de partida del patrón de descarga de la abducción de la cadera. (b) Patrón _de descarga de la abducción
de cadefa durante la contracción muscular del paciente.

muscular, a saber el síndrome cruzado inferior, el sín- la región lumbar inferior, tensión en la musculatura
.· dróme cruzado superior y el síndrome· de est~~tifica- erectora espinal dorsal inferior y lumbar superior, de-
ción ascendente. ·Los síndromes cruzados superior e bilidad en los romboides y en el trapecio inferior y
inferior se describirán más adelante. El síndrome de · tensión en el trapecio superior y en el angula, de la es-
estra:tific_ación se carac.teri~a por franjas 1.e tensió!1 cápula. Otra característica de .este síndrome son· las
'mÜsculá.r y de debilidad, alternada_s en la superficie bandas existentes en la mu_scula:t~ra ere_ctora e~pi,~al.
-; do~!ikdcekcuerpó, .comerizándo desde ab~á y·en di; . ·.· ·Con:Uná. obser_Vación ::rn_inticibsá/ el ~xa:i~iiriador es· Cá-'
. red:ión Úfálica- (fig. 20.5, á--cl). Se suele presentar ten:· paz de descubrír zonas de hipertonía e inhibición, al-
sión en los músculos gemelos, soleo e isquiotibiales, ternadas en diferentes grupos de la masa muscular
debilidad en los glúteos y en los erectores espinales de erectora espinal, especialmente en el dorsal largo, las
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio
Figura 20.4.
(a) Posición de partida del patrón de descarga de la abducción del hombro. (b) Patrón de descarga de la abducción
de hombro durante la contracción muscular del paciente.
cuales se reflejan como capas prominentes y con pe-
queños bultos, cuando se observa tangencialmente a
lo largo de la masa erectora espinal (fig. 20.6).
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
DE LOS DESEQUILIBRIOS MUSCULARES
Cuando se tratan los desequilibrios musculares, los
principios fundamentales consisten en restablecer la
longitud, la fuerza y el control de la función muscu-
lar. Muchos sistemas de ejercicios se preocupan de la
longitud y la fuerza, pero muy pocos se cuidan de los
aspectos relativos al control motor. Un programa de
ejercicios que pretenda ser eficaz ha de restaurar el
control neurológico de la función muscular al tná-
ximo posible. Se ha de prestar especial atención a la
secuencia de descarga muscular. Para conseguir estos
resultados, la secuencia que ha demostrado ser más
útil es la siguiente:
l. Entrenamiento del equilibrio sensitivomotor;
2. Estiramiento de los músculos acortados, tensos
e hipertónicos hasta conseguir la simetría;
3. Fortalecimiento de los músculos débiles e inhi-
bidos hasta obtener el equilibrio;
4. Recuperación de la simetría en los patrones de
movimiento; y
5. Acondicionamiento aeróbico.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
DE LOS DESEQUILIBRIOS MUSCULARES
En el ejercicio de la medicina manual, el objetivo de
un programa de ejercicios consiste en mantener el in-
475
cremento de la capacidad funcional del sistema
musculoesquelético, obtenido con la apropiada inter-
vención manual. Los ejercicios correctos ayudan al
paciente a asumir el control de su sistema musculoes-
quelético y de su patología dolorosa asociada. La me-
joría del equilibrio muscular protege al sistema osteo-
articular y reduce la tensión sobre la articulación, su
cápsula y sus ligamentos. El adecuado equilibrio mus-
cular entre agonistas y antagonistas facilita la absor-
ción de fuerzas de choque y evita las cargas de im-
pacto sobre las superficies articulares. Lewit destacó
que la disfunción del sistema musculoesquelético pre-
cede a los cambios degenerativos morfológicos. In-
cluso se ha propuesto la hipótesis de que la consecu-
ción y el mantenimiento de una longitud y una fuerza
apropiadas de los flexores y los extensores de cadera
podría preve_nir la osteoartrosis de és_ta.
ENTRENAMIENTO DEL EQUILIBRIO
SENSITIVOMOTOR
El entrenamiento del equilibrio sensitivomotor resta-
blece la simetría de los patrones de descarga muscu-
lar, para el control de la función motora. La restaura-
ción de las secuencias de descarga muscular normales
concede la oportunidad de estirar con éxito los mús-
culos hipertónicos acortados, y de reforzar los mús-
culos inhibidos.
El equilibrio corporal es una función compleja, re-
sultado de tres sistemas aferentes fundamentales.
Nuestra orientación en las tres dimensiones del espa-
cio se consigue a través del sistema visual, del sistema
vestibular y de las informaciones propioceptivas pro-
476 Principios y práctico de lo medicino manual

!!.,..
'
.

Figura 20.5.
(a) Síndrome de estratificación, isquiotibiales. (b) Síndrome.de estratificación, raquis lumbar. (e) Síndrome
de estratificación, raquis dorsolumbar. (d) Síndrome de estratificación, raquis dorsal superior.
:1~--
1-
Capítulo 20 Principios y prescripción del e¡ercicio 477

Figura 20.6.
Bandas musculares.

cedentes de la planta de los pies. El cuerpo se adapta

a la pérdida de la visión intensificando la propiocep-
ción de las extremidades y generando una mayor de-
pendencia del mecanismo vestibular. Del mismo
modo, el sistema visual suple la posible reducción de la
eficiencia de la información propioceptiva procedente
del contacto de las plantas de los pies con el suelo.

Indicaciones del entrenamiento

El primer indicio de que un paciente puede precisar
de entrenamiento del equilibrio sensitivomotor apa-
rece durante los exámenes general y detallado, espe-
cialmente de la función de la cintura pelviana. Du-
rante el test de la cigüeña el paciente permanece en
apoyo monopodal. Si el paciente se muestra tan ines-
table que resulta imposible realizar el test de una ma-
nera suave, existe un alto índice de sospecha de que
el paciente presenta un déficit de sensibilidad pro-
pioceptiva en la planta del pie. En la prueba diagnós-
tica inicial se pide al paciente que permanezca de pie
sobre los pies descalzos, primero sobre un pie y des-
pués sobre el otro, para comprobar si existe el mismo
equilibrio en el lado derecho que en el izquierdo
(fig. 20.7). El segundo nivel de dificultad de este test
consiste en pedir al paciente que permanezca apo-
yado sobre un solo pie, con los brazos cruzados
(fig. 20.8). Así se elimina la asistencia al equilibrio
que ejercen la parte superior del tronco y las extre-
midades superiores. En el tercer nivel de dificultad se
solicita al paciente que, en apoyo monopodal y con
los brazos cruzados, cierre los ojos (fig. 20.9). La su-
presión de la percepción visual aumenta enor-
memente la dificultad. Idealmente, el paciente debe-
ría ser capaz de mantenerse simétricamente durante
Figura 20.7.
Evaluación del equilibrio, nivel uno.
30 segundos en la posición del nivel tres, es decir, en
apoyo monopodal, con los brazos cruzados y con los
ojos cerrados.
Reeducación
La reeducación sensitivomotora debería realizarse
con los pies descalzos, sobre una superficie alfom-
brada o enmoquetada. U no de los principales objeti-
vos es la estimulación de los propioceptores de la
planta del pie. Se comienza practicando el acorta-
miento del pie. El «pie corto» se obtiene intentando
coger el suelo con la planta del pie, pero sin realizar
una flexión excesiva de los dedos. El pie acortado
eleva el arco longitudinal interno e intensifica la sen-
sibilidad de la planta del pie. Todos los ejercicios de-
berían ser realizados con el pie acortado. En la fi-
gura 20.10 se muestra un programa sencillo de ejer-
cicios domiciliarios.
La meta del entrenamiento del equilibrio sensiti-
vomotor es conseguir permanecer simétricamente en
 7
478 Principios y práctico de lo medicina manual

Figura 20.8. Figura 20.9.

Evaluación del equilibrio, nivel dos. Evaluación del equilibrio, nivel tres.

apoyo monopodal, con los brazos cruzados y con los tamiento de iliopsoas, recto anterior, tensor de la fas-
ojos cerrados, durante 30 segundos. Cuanto más se- cia lata, cuadrado lumbar, aductores de la cadera, pi-
vero sea el déficit, más difícil será conseguir el. obje- ramidal, isquiotibiales y erectores espinales lumba-
tivo. El primer objetivo es la simetría entre los lados res. Mientras que los músculos dinámicos, afectos de
derecho e izquierdo y la meta última: es. la consecu- inhibición, hipotonía y debilidad, son los glúteos ma-
ción del más alto nivel de dificultad, con los brazos yor, mediano y menor, el recto abdominal, los obli-
cruzados, los ojos cerrados ·y el tiempo máximo. La · cuos mayor y nienor del abdomen, los pei-oneos, los
existencia de un déficit neurológico en la extremidad · vastos externo e interno y el tibial anterior:
inferior, lo cual ocurre con frecuencia tras uná radi-
culopatía lumbar, puede hacer que la realización de El síndrome cruzado inferior de Janda incluye de-
este ejercicio sea dificil. No obstante,. incluso en pre- bilidad del glúteo mayor y tensión de los flexores de
sencia de un déficit neurológico, resufoi aconsejable cadera; debilidad de los abdominales y acortamiento
·Gonseguir la máxima capacidad funcional posible, de los erectores espinales; debilidad de los glúteos
como ayuda para el restablecimiento de secuencias mediano y menor con acortamiento del tensor de .la
de descarga muscular más normales .. fascia lata y del cuadrado lumbar; aumento·de !,\lor-
dosis lumbar y anteversión pélvica, con hipermovili-
,-,.,1-:,;,,~VALUACIÓN Y TRATAMIENTO-DELA-PARTE.< , dad de los. niveles .lumb.¡tres inferiores y alte;ración ele
.... · ÍÍVFER/OR DEL CÚf_RPO . . . .. . .. las actividades funcionales que impliquen incorpo'.
rarse o ergÍ.ürse desde, respectivamente, una posición
Los desequilibrios musculares de la porción inferior ele decúbito supino o ele seclestación con el tronco en
del cuerpo suelen ser facilitación, hipertonía y acor- flexión.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio
Figura 20.!0
Programa de evaluación y reeducación sensitivomotoras
REALIZAR TODAS LAS ACTMDADES
CON LOS PIES DESCALZOS
l. Sentado. Practicar el acortamiento de ambos pies.
2. De pie. Con los pies alineados con las caderas, la pelvis en
posición neutra, el tronco erecto y las rodillas ligeramente fle-
xionadas, practicar el acortamiento de ambos pies.
REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTMDADES CON LA PELVIS
EN POSICIÓN NEUTRA, EL TRONCO ERECTO
YLOS PIES ACORTADOS
l. Apoyo monopodal
A. Ojos abiertos, brazos abajo.
B. Ojos abiertos, brazos cruzados.
C. Ojos cerrados, brazos abajo.
D. Ojos cerrados; brazos cruzados.
2. Bipedestación. Con los pies alineados con las caderas, ponerse
ligeramente en cuclillas; manteniendo los talones sobre el sue-
lo, aumentar gradualmente las cuclillas (hasta 90º de flexión
de rodillas).
3; Apoyo monopodal. ·Ponerse en cuclillas.
A Ojos abiertos, brazos abajo .
. . B.. Ojos abiertos, brazos cruzados.
· C.. Ojos cerrados, brazos abajo.
D. Ojos cerrados, brazos cruzados.
4. Bipedestación sobre una tabla de propiocepción (balancín).
A. Pies paralelos, separados unos 30 cm; se desplaza el peso
de un lado a otro, llevando el tronco sobre cada pie.
B. Se coloca un pie por delante del otro; desplazar el peso
adelante y atrás, alternando los pies.
C. Los ejercicios 4. Ay 4. B se realizan con los brazos cruzados.
D. Se realizan 4. A y 4. B con los ojos cerrados y los brazos cru-
zados.
5. Apoyo monopodal sobre la tabla balancín. Repetir con los bra-
zos cruzados y después. con los ojos cerrados.
6. Caminar sobre el suelo/barra de equilibrio. Colocar un pie di-
rectamente frente al otro (tocando con el talón de un pie en
la punta del otro), primero con los ojos abiertos y después con
los ojos cerrados.
7. Caminar sobre el suelo/barra de equilibrio. Colocar un pie di-
rectamente detrás del otro (tocando con la punta de un pie en
el talón del otro), primero con los ojos abiertos y después con
los ojos cerrados
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Para el diagnóstico del desequilibrio muscular y del
control postural defectuoso se emplean seis pruebas
diferentes.
Test 1
La evaluación comienza con una valoración tridi-
mensional del control pélvico, empleando para ello
las maniobras del reloj pélvico en decúbito supino
(fig. 20.11, a-f). El examinador. monitoriza con los
pulgares las espinas iliacas anterosuperiores del pa-
ciente, mientras el paciente desplaza la pelvis de las
12 en punto a las 6 en punto, a lo largo de un reco-
rrido de anteversión pélvica, desde la máxima retro-
479
versión. Si existe un buen control pélvico, las espinas
iliacas anterosuperiores permanecen simétricas tanto
en la posición neutra como en las 12 o en las 6. Si el
control pélvico es malo, las espinas iliacas anterosu-
periores se hacen más asimétricas a las 12 o a las 6. Un
posible patrón disfuncional consiste en encontrar
que la espina iliaca anterosuperior derecha no as-
ciende tan arriba como la izquierda a las 12 en punto,
mientras que la espina iliaca anterosuperior izquierda
no desciende tanto como la derecha a las 6 en punto.
A continuación se valoran las espinas iliacas ante-
rosuperiores durante el movimiento de las.3 a las 9 en
punto. Esta maniobra frecuentemente reproduce el
dolor lumbar que pueda existir. Si el paciente posee
un buen control de la pelvis, ésta rueda simétrica-
mente a tiavés del plano horizontal desde las 3 en
punto a las 9 en punto y de las 9 en punto a las 3 en
punto. Se considera un mal control pélvico cuando se
produce elevación de una espina iliaca anterosuperior
debida a ascensión de la cadera con extensión lumbar.
Test2
El segundo test consiste en evaluar la abducción y la
rotación externa pasivas de la cadera en decúbito su-
pino (fig. 20.12). El examinador coloca los pulgares
bajo las espinas iliacas anterosuperiores y le pide al
paciente que efectúe una retroversión pélvica, con la
maniobra de las 12 en punto. Mientras mantiene la
retroversión, se le pide al paciente que deje caer am-
bas rodillas hacia afuera, separándolas. La pérdida
del control de la retroversión sería indicativa de dese-
quilibrio muscular, especialmente de tensión en los
aductores cortos de la cadera. Uno de los patrones
más comunes consiste en que la espina ilíaca antero-
superior derecha no se mantiene en posición cefálica
durante la abducción y la rotación externa de cadera,
desplazándose en dirección caudal durante la manio-
bra. Este desequilibrio muscular se observa habitual-
mente en las disfunciones púbicas.
Tesf 3
En el tercer test se realiza una basculación pélvica
junto con un deslizamiento del talón en decúbito su-
pino (fig. 20.13, a y b). Se pide al paciente que seco-
loque en decúbito supino con caderas y rodillas fle-
xionadas, que efectúe y mantenga una retroversión
pélvica al tiempo que, lentamente, extiende primero
uno de los miembros inferiores y después el otro. El
examinador averigua si el paciente puede mantener
la retroversión pélvica durante el alargamiento ex-
céntrico del iliopsoas. Cuando éste se encuentra
tenso, el paciente es incapaz de mantener la columna
lumbar plana sobre la camilla. Este test también eva-
lúa la fuerza de la musculatura abdominal en situa-
ción de alargamiento.
480 Principios y práctica de la medicino manual
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 481

Figura 20.11. (página anterior)

(a) Reloj pélvico. posición de partida. (b) Reloj
pélvico, retroversión hasta las 12 en punto. (c) Reloj
pélvico, anteversión hasta las 6 en punto. (d) Reloj
pélvico, rotación izquierda hasta las 3 en punto.
(e) Reloj pélvico, rotación derecha hasta las 9
en punto. (f) Reloj pélvico, orientación corporal.

Figura 20.12.
Abducción y rotación externa de cadera, manteniendo
la posición de las 12 en punto.

Figura 20.13.
(a) Basculación pélvica y deslizamiento del talón, posición de partida. (b) El paciente desliza el talón manteniendo
la posición de las 12 en punto.
482 Principios y práctico de lo medicino manual

Test4 y lumbar. Este test evatúa el trabajo de los oblicuos del

El cuarto test es la rotación activa del tronco en decú-
bito supino (fig. 20.14, a y b). Con las rodillas y las ca-
deras flexionadas, se le pide al paciente que mantenga
juntos los pies y las rodillas y que deje caer estas últimas,
primero hacia un lado y después hacia el otro. Con el
tronco en rotación completa, se le pide al paciente que
devuelva las rodillas a la línea media usando la actividad
de los ab.domina!J,s, sin realizar rotación. de caderas. Se
le solicita al paciente que lleve la espalda a la camilla de
arriba a abajo, sin arquear las columna.r..dorsal inferior
abdomen y de la musculatura lumbar profunda. La pér-
dida de este control segmentarlo de la có1umna lumbar
se encuentra frecuentemente asociada con disfuncio-
nes no-neutras de la columna lumbar y puede ocasio-
nar exacerbación del dolor lumbar bajo.
Tests 5y6
Los tests quinto y sexto son las secuencias de descarga
muscular_ de los patrones de extensión y abducción
de cadera ya descritos.

Figura 20.14.
(a) Rotación activa del tronco a la derecha. (b) Rotación activa del tronco a la izquierda.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio
VALORACIÓN MUSCULAR
Se ha de valorar la longitud muscular. El acortamien-
to y la tensión se tratan por medi<a de estiramientos
manuales, seguidos· de autoestiramientos domicilia-
rios. i..os músculos habitualmente tensos pueden tra-
tarse por medio de un estiramiento realizado en la
posición de examen durante 20-30 segundos, con dos
o tres repeticiones. Otro método puede ser la relaja-
ción postisométrica: una contracción muscular con-
trarresistencia de 5-7 segundos se sigue de un estira-
miento mantenido para alcanzar una nueva barrera
motriz. Las posiciones de examen y el estiramiento
Figura 20.15a.
Músculo psoas.
Posición supina para el test de alargamiento
y el estiramiento manual.
l. Paciente en decúbito supino, con la pelvis a la altura
del final de la camilla y con el operador de pie.
2. El paciente se sujeta con las dos manos el miembro
inferior que no se va a explorar en posición
de flexión.
3. El operador extiende la rodilla del miembro .
a examinar. La parte posterior del muslo debería
tocar con la camilla. Si no, se considera que existe
acortamiento del psoas.
4. De existir acortamiento y tensión el operador resiste
de cinco a siete contracciones, de 5-7 segundos,
hacia la flexión de cadera, mientras el operador
aumenta la extensión después de cada contracción.
483
manual se muestran en las figuras 20.15-20.22. Los au-
toestiramientos mantenidos durante 20-30 segundos y
repetidos dos o tres veces se encuentran en las figu-
ras 20.23-20.33.
Después de que los músculos acortados y tensos
son estirados, los músculos inhibidos pueden ser re-
forzados y reeducados .. Los ejercicios de fortaleci-
miento y reeducación para la parte inferior del cuer-
po aparecen en las figurns 20.34-20.44. Al ig_ual que
en las maniobras de med1cma manual, despues de va-
loración, estiramiento y reforzamiento, se realiza una
nueva evaluación de los patrones de movimiento de-
fectuosos de la porción inferior.
Psoa
Hues
iliac
endón del
. psoas menor
,---..::::..___ Ligamento
inguinal
Trocánter menor
b
Figura 20.15b.
Inserciones de los músculos pso?-5 mayor, psoas menor
e iliaco derechos. El psoas mayor atraviesa numerosas
articulaciones, incluyendo las de la co~'?mna lumbar,
las lumbos~cras, la Sacroiliaca y la coxofemoral. El psoas
menor hace lo mismo, con la diferencia de que no cruza
la articulación coxofemoral. Al contrario que el músculo
iliaco, que solamente atraviesa la articulación
de la cadera.
484 Principios y práctica de la medicina manual

Espina
i/iaca

Figura 20.16a. Vasto

Músculo recto anterior. externo
Posición de decúbito supino para el te_st
de alargamiento y el estiramiento manual.
l. Paciente en decúbito supin?, con la pelvis a la altura
del borde inferior de la camilla y con el operador
de pie. Alerón
2. El paciente se sujeta coñ ambas manos
la extremidad que-río va a ser examinada
en posición de flexión, dejando que el muslo
del miembro que va a ser explorado repose interno
sobre la camílla.
3. El operador valora la flexión de rodilla. Si es menor Tuberosidad
de 90º se co:r;isidera que existe acortamiento anterior de la tibia
del recto anterior.
4. Si se determina la existencia de tensión
b ---Tibia
y a,éortamiento).·.el operador re•siste ,de·dnco a siete
contracciories, de 5-7 segundos dé duración, Figura 2ó.16b.
hacia la extensión de rodilla, mientras el operador Inserciones (vista anterior) del músculo recto anterior
aumenta la flexión de rodilla después derecho, en relación con los músculos vasto externo
de cada contracción. y vasto interno.
 Capítulo 20 Principios v prescripción del ejercicio 485

l. Paciente en decúbito supino, con la pelvis

en el borde inferior de la camilla y con el operador
de pie, a los pies de la camilla.
2. El paciente se sujeta la extremidad inferior
que no va a ser examinada en posición de flexión,
manteniendo el muslo del miembro a explorar
sobre la camilla.
3. El operador realiza rotación interna de la cadera
y rotación externa de la tibia del paciente,
intentando percibir resistencia y monitorizando
el contorno de la cara externa del muslo. Si se
siente resistencia y la cara externa del muslo
muestra un surco, se considera que existe tensión
en el músculo tensor
de la fascia lata.
4. Si existea acortamiento y tensión, el operador
mantiene la rotación interna de la cadera,
la rotación externa de la tibia y añade aducción
de cadera, para a continuación resistir una serie
Figura 20.l 7a.
de cinco a siete contracciones, de 5-7 segundos,
Músculo tensor de la fascia lata. en las que el paciente intenta efectuar flexión
Posición de decúbito supino para el test de cadera. Después de cada contracción
de alargamiento y el estiramiento manual. el operador busca una nueva barrera.

Borde superior del Espina ilíaca

músculo glúteo mayor anterosuperior

Trocánter mayor

Figura 20.l'Th.
Vista lateral de las inserciones
del músculo tensor de la fascia
Jata derecho. El músculo
se inserta a lo largo
Cihtilla iliotibial
y por debajo de la cresta iliaca,
justo por detrás de la espina
iliaca anterosuperior.
Las fibras tendinosas
anterointernas se insertan
Rótula en la fascia a nivel
de la rodilla, mientras
Alerón rotuliano que las fibras tendinosas
externo posterolaterales se anclan
en la cintilla iliotibial,
Tubérculo lateral
la cual desciende
de la tibia hasta el tubérculo lateral
b
de la tibia.
486 Pnnc,pios y práctica de la medicina manual

Figura 20.18.
Músculo recto anterior.
Posición de decúbito prono para el test de alargamiento y el estiramiento manual.
l. Paciente en decúbito prono, con la extremidad inferior que no se va a examinar en flexión de cadera y el pie
apoyado en el suelo (fig. 20.!Sa):
2. El operador, de pie al lado de la camilla, flexiona la rodilla del paciente hasta sentir resistencia. En condiciones
normales, el talón llega a tocar la nalga. Si no ocurre así, existe tensión del músculo recto anterior (fig. 20.18b).
3. Si existen acortamiento y tensión, el operador mantiene la rodilla en la barrera de flexión y resiste
isométricamente de cinco a siete contracciones, de 5-7 segundos, en las que el paciente intenta extender
la rodilla. Después de cada contracción el operador busca una nueva barrera.
4. El trabajo de contracción y relajación del paciente puede ser sustituido por una maniobra pasiva de bombeo
intermitente realizada por el operador hacia la flexión de rodilla.
5. Se ha de tener cuidado al efectuar la flexión de rodilla, de no realizar un estiramiento anormal del nervio
crural. Si la maniobra ocasiona dolor severo con Una sensación de tope hueco, se ha de sospechar la existencia
de un problema en el nervio crural y no de tensión en el músculo recto anterior.

Figura 20.19.
Músculo psoas.
Posición de decúbito prono para el test
de alargamiento y el estiramiento manual.
'i .. Las posiciones de paciente y operador son
las mismas que las que se acaban de describir
para el músculo recto anterior.
2. El operador levanta el muslo del paciente
hasta alcanzar la barrera de extensión de cadera,
manteniendo la rodilla en .flexión y bloqueando
la movilidad de la pdvis con la otra mano
sobre la tuberosidad isquiática. Lo normal es poder
levantar la rodilla aproximadamente 15 cm. Si no se
consigúe, :se considéra que eXiste tensión
y acori.iIIliento del psoas: ·
·._3,. •En pre_s~•n.Gi-a de acortamien_tGi-y tensión, el operador
a
.. resiste una serie d"e Cinco siete contraccioii.es,
· · de· 5-7 s~gundÓs, hacia la .flexión de ~adera (rodilla
hacia la camilla), alcanzando una nueva barrera
después de cada contracción.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 487

Glúteo mayor (seccionado)

Glúteo mediano
(seccionado)

Agujer
sacrociá
mayor interno
Agujero '
Gémino
sacrociático inferior
menor Obturador
externo
Obturador interno Cuadrado
Tuberosidad isquiática femoral
a
Nervio ciático

Figura 20.20a.
488 Principios y práctica de la medicina manual

Fig. 20.20b.
Músrnlo_ piramidal.
Posición de decúbito supino para el test de alargamiento
y el estiramiento manual por debajo de 90º.
l. Paciente en decúbito supino sobre la camilla,
con el operador de pie, al lado contrario
al de la extremidad inferior que se va a examinar.
2. El operador flexiona cadera y rod.illa:clfl'miembro
a explorar, colocando el pie por fuera de la rodilla
· 9onti:_a;ria;. Con la otra mano fija la espina iliaca
anterosuperior del lado a examinar.
3. El operador realiza rotación interna y aducción
de la cadera hasta la barrera y compara con el otro
lado. Una amplitud limitada y una sensación
de tope tenso indican acortamiento y tensión
del m&culo piramidal que se está explorando.
4. Si se encuentra corto y tenso, el operador resiste
de cinco a siete contracciones~ de 5-7 segundos,
en las que el paciente intenta llevar la cadera
hacia la abducción y la rotación externa, mientras
el operador alcanza una nueva barrera después
de cada contracción isométrica del paciente.
5. El operador ejerce una fuerza de compresión en
dirección a la arti.culación de la cadera, al tiempo
que estabiliza la espina iliaca anterosuperior,
6. Esta maniobra también es útil para estirar la parte
posterior de la cápsula articular de la cadera.

Figura 20.20c.
Músculo piramidal.
Posición de decúbito supino para el test de alarga-
miento y el estiramiento manual por encima de 90º.
l. Paciente en decúbito supino, con el operador de pie
del lado a explorar.
2. El operador coge la rodilla y el tobillo del miembro
a explorar y realiza flexión y rotación externa
de cadera.
3. Si hubiera mayor resistencia a estos movimientos
que en el otro lado, significaría que existe
acortamiento y tensión del músculo pira•midal.
En condiciones normales la ro.dilla debería tocar
el pecho.
4. En presellcia de acortamiento y de _tensión,
él operador resistiría isomé.tricamente de cinco
a siete contracciones, de 5-7 segundos de duración,
-~º las_ que el p~ciente empvjaría hacia la. exten~ión
de caderi. Como siempre, después de cada
contracción se alcanza una nueva barrera.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 489

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Figura 20.21 a y b.
Músculo cuadrado lumbar.
Decúbito lateral para el test de alargamiento y el estiramiento manual.
l. Paciente en decúbito lateral del lado que no se va a examinar, con la extremidad inferior que está en contacto
con la camilla en flexión, y la del lado que se va a explorar estirada y con extensión de cadera, de forma que cuelga
por encima del borde de la camilla y cae hacia la aducción.
2. Operador de pie frente al paciente, monitorizando el músculo cuadrado lumbar y la cresta iliaca. Si la aducción
de la cadera examinada es menor que en el otro lado, se palpa tensión en el músculo y la moviUdad en dirección
caudal de la cresta ilíaca está limitada, se puede decir que existe tensión en el músculo cuadrado lumbar.
3. Si existen acortamiento y tensión, el operador ejerce una resistencia isornétrica, sobre la parte distal del fémur,
contra la serie de cinco a siete contracciones, de 5-7 segundos, que realiza el paciente en dirección a la abducción
de cadera. El operador busca una nueva barrera después de cada contracción.
490 Principios y práctico de lo medicina manual

Figura 20.22 a y h.
Músculos isquiotibiales.
Posición supina para el test de alargamiento
y el estiramiento manual.
l. Paciente en decúbito supino sobre la camilla,
con el operador de pie del lado de la extremidad
inferior que se va a explorar.
2. El operador monitoriza la espina iliaca
anterosuperior del lado contrario, al tiempo
---que levanta la pierna que se está examinando
hasta sentir la barrera de flexión de cadera.
Se compara con el lado contrario. Si se detecta
asimetría, existe acortamiento de los isquiotibiales
implicados
3. El operador repite el test con la cadera en aducción
y abducción, para apreciar la diferencia
entre los isquiotibiales exterllos y los internos.
4. Si existen acortamiento y tensión, el operador
resiste de cinco a siete contracciones,
de 5-7 segundos cada una, en las que el paciente
empuja hacia la extensión de cadera, mientras
el operador alcanza una nueva barrera
después de cada contracción.

Tuberosidad
isquiática
~--.:
Bíceps femoral,
Semitendinoso porción larga
Intersección tendinosa
Semi membranoso
Bíceps femoral,
porción corta

Cóndilo interno
Cóndilo externo
del fémur --irk:
del fémur

b
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio
Figura 20.23.
Músculo psoas.
Autoestiramiento en genuflexión.
l. El operador apoya en el suelo la rodilla del lado
a estirar, con la cadera en rotación interna, mientras
que la cadera y la rodilla contrarias se encuentran
a 90º de flexión, con el pie apoyado en el suelo.
2. El paciente coloca la mano sobre la nalga, aplana
el vientre y mantiene una retroversión pélvica
rriáxima (12 en punto).
3. El paciente mantiene el tronco erecto y se vale
de la extremidad inferior no implicada para llevar
el cuerpo hacia delante, desplazando la cadera
en esta dirección y manteniendo la contracción
de los glúteos a lo largo de toda la maniobra . l. Paciente de pie, con el pie de la extremidad inferior
de estiramiento, el cual se siente en la cara antenor
de la cadera y el muslo.
4. Se efectúa una serie de contracciones y relajaciones
realizadas durante 1-2 minutos, o un estiramiento
mantenido durante 30 segundos y repetido dos
o tres veces. El lado opuesto debería estirarse
de la misma forma para conseguir el equilibrio.
5. Esta posición puede modificarse para estirar
el tensor de la fascia lata, realizando rotación
externa de la .cadera e inclinación del tronco
hacia el lado contrario al del que se pretende esti-
rar, antes de efectuar el desplazamiento anterior de
la cadera.
491
Figura 20.24.
Músculo recto anterior.
Autoestiramiento en bipedestación.
que se va a tratar sobre una cam_illa o silla, situada
detrás del paciente, y con la rodilla en flexión.
2. El paciente contrae los abdominales y glúteos y lleva
la pelvis a las 12 en punto (retroversión). Cuando
se siente el estiramiento en la cara frontal
del muslo, se mantiene durante 10-15 segundos
y se repite tres veces.
3. A medida que aumenta la longitud, se puede
obtener estiramiento adicional flexionando
la rodilla contraria. El estiramiento se percibe
en la cara anterior del muslo.
4. Se repite el mismo ejercicio en el lado contrario
para mantener el equilibrio muscular.
5. Se obtiene el doble efecto de estirar un lado,
mientras se refuerza el otro lado por medio
de la flexión activa de la rodilla.
492 Principios y práctico de lo medicino manual

Figura 20.25 a y h.
Músculos aductores de la cadera.
Autoestiramiento en sedestación.
l. Paciente sentado, con las nalgas
lo más cerca posible de la pared
y con la columna lumbar
en flexo-extensión neutra. Se
puede colocar una toalla
o una almohada bajo
las tuberoSidadeS istjüiática~ ·
para inducir una cierta báscula
pélvica anterior, o iniciar
el ejercicio sentado
en un escalón bajo.
2. El paciente junta las plantas
de los pies, trae los pies
hacia el cuerpo y realiza
rotación externa y abducción
activas de ambas caderas.
3. El paciente coloca ambas manos
detrás de las caderas
para ayudar a la anteversión
pélvica.
4. El estiramiento se mantiene
'J"S'--- Aductor mayor durante 10-15 segundos
(porción superior) y se repite tres o cuatro veces,
Pectíneo aumentándose la rotación
Agujero obturador externa y la abducción a cada
(extremos
Pubis nuevo esfuerzo.
seccionados)
Aductor mayor Aductor menor
(inserción posterior)
Aductor mediano
Aductor menor
(inserción posterior)
Aductor mediano
(inserción posterior) Aductor mayor
(porción isquiocondílea)
Aductor mayor
(inserción posterior) Anillo del aductor
mayor
Fémur

·b
Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 493

Figura 20.26.
Músculo cuadrado lumbar.
Autoestiramiento en decúbito lateral.
l. Paciente en decúbito lateral, con el lado implicado
arriba.
2. El miembro inferior en contacto con la camilla
se flexiona a 90º, mientras que el miembro a tratar
se deja caer estirado, hacia la aducción de cadera
por fuera del borde la camílla o cama.
3. El brazo del lado afecto se alarga por encima
de la cabeza, lo cual aplica un cier.to estiramiento·
que se suma al que realiza el peso de la extremidad
inferior.
4. Se mantiene el estiramiento durante 10-15 segundos
y se repite tres veces, o se realiza una vez
y se man:tiene durante 30 segundos.
5. El lado contrario se estira para· equilibrar.
494 Pnncip10s y práctica de la medicina manual

Redondo
mayor

Figura 20.27 a y b.
Músculos cuadrado lumbar y gran
dorsal.
Autoestiramiento en posición
de rodillas.
l. El paciente apoyado con las manos
y las rodillas en el suelo, alarga
la mano del lado a tratar y coge
una silla o un taburete.
2. El paciente desplaza lateralmente
la pelvis e intenta sentarse
sobre sus pies, elongando el lado
implicado a cada repetición,
al aumentar la caída en diagonal
de la pelvis.
3. La rotación externa del hombro
añade estiramiento al gran dorsal.
4. El estiramiento se mantiene durante
10-15 segundos y se repite tres
o cuatro veces.
5. Se estira el otro lado para equilibrar.

b
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejerc1c10
Figura 20.28.
Músculo piramidal por debajo de 90º.
Autoestiramiento en decúbito supino.
l. Paciente en decúbito supino, con la extremidad
afecta en flexión de cadera y rodilla, pasando el pie
al lado externo de la rodilla contraria.
2. El paciente coge la parte distal del muslo y aplica
y mantiene aducción y rotación interna de cadera,
mientras con la otra mano ftja la pelvis a nivel
de la espina iliaca anterosuperior. Si no se alcanza
con la mano, se puede enrollar una toalla
o un cinturón alrededor de la parte distal del muslo
para poder efectuar el ejercicio.
3. El paciente empuja hacia afuera con la rodilla,
contrarresistencia y sin girar la pelvis.
4. Se realizan de cinco a siete repeticiones de ejercicios
de contracción y relajación, de 5-7 segundos.
5. Esta maniobra también estira la cápsula posterior
de la cadera, efecto que puede aumentarse si se
comprime sobre el fémur al tiempo que se estira
el piramidal.
495
Figura 20.29.
Músculo piramidal por encima de 90º.
Autoestiramiento en decúbito supino.
l. El paciente en decúbito supino se coge
con las manos el tobillo y la rodilla del miembro
inferior implicado.
2. Se lleva la rodilla en dirección al hombro contrario
hasta sentirse estiramiento en la nalga.
3. El estiramiento se mantiene 30 segundos y se repite
dos veces, o se realiza una serie de cinco a siete
ejercicios de contracción y relajación,
de 5-7 segundos de duración.
4. El estiramiento se realiza también en el otro lado
para equilibrar.
496 Principios y práctica de la medicina manual
Figura 20.30.
Músculo piramidal.
Autoestiramiento en decúbito prono.
l. Inicialmente el paciente se encuentra apoyado
sobre las manos y las rodillas, para seguidamente
poner el pie del lado a tratar delante de la rodilla
contraria, con el pie apuntando al techo
y con la rodilla por fuera del tronco. La cadera
implicada se encuentra en flexión, rotación externa
y abducción.
2. A continuación el miembro inferior opuesto es
estirado distalmente, manteniendo la pelvis
nivelada, hasta que se siente el estiramiento
en la nalga.
3. El estiramiento se mantiene durante 30 segundos
y se repite dos veces.
4. Se invierte la posición para estirar el otro lado
y equilibrar.
.......
Figura 20.31.
Músculos isquiotibiales.
Autoestiramiento en supino.
l. Paciente en decúbito supino con la columna
lumbar en flexo-extensión neutra. Para lo cual
puede ser necesario el uso cle·una toalla
o ele una pequeña almohada.
2. El paciente coge la parte posterior del muslo
con ambas manos, manteniendo la cadera a 9W'
de flexión.
3. El paciente extiende activamente la rodilla,
intentando llegar al techo con el pie.
4. La clorsiflexíón del tobillo incrementa
el estiramiento.
5. Se realiza una serie de cinco a siete ejercicios
de contracción y relajación, de 5-7 segundos
de duración cada uno.
6. Esta maniobra también puede usarse para movilizar
el nervio ciático .
 Capítulo 20 Pnnc1p1os y prescripción del ejerc1c10 497

Figura 20.32.
Músculos isquiotibiales.
Autoestiramiento en bipedestación.
l. Paciente en bipedestación, con los pies separados aproximadamente 15 cm, con las manos apoyadas en la pared
(fig. 20.32a) o sobre una mesa (fig. 20.32b).
2. El paciente flexiona las caderas a 90º y dobla las rodillas lo que sea necesario para que el tronco pueda
permanecer recto y para que los brazos estén completamente estirados.
3. El paciente extiende las rodillas intentando levantar las nalgas hacia el techo y elongar la columna.
4. Se efectúa una serie de cinco a siete ejercicios de contracción y relajación hacia la extensión de rodillas, de 5-7
segundos de duración cada uno.
5. El paciente empuja contra la pared o contra la mesa durante las contracciones de extensión de rodillas,
manteniendo la columna en mecánica neutra y sin dejar caer la cabeza.
6. Es posible que al principio, para mantener la mecánica neutra, el paciente tenga que apoyar más altas
las manos en la pared y, a medida que se progresa, ir bajándolas hasta que el tronco se encuentre paralelo
al suelo.

Figura 20.33.
Músculos isquiotibiales.
Autoestiramiento en sedestación.
1. El paciente se sienta sobre una almohada o toalla
enrollada, para ayudar a mantener la pelvis
en anteversión (a las 6 en punto).
2. Se pasa una toalla o un cinturón por debajo
del antepié.
3. Comenzando con las rodillas flexionadas,
el paciente las extiende activamente, sintiendo
el estiramiento en la cara posterior de ambas
extremidades inferiores. Es esencial mantener
la mecánica neutra en la columna lumbar durante
el estiramiento.
4. Se realiza una serie de cinco a siete contracciones
y relajaciones, de 5-7 segundos, hacia la extensión
de rodillas.
5. Es posible que para mantener la columna lumbar
el flexo-extensión neutra, el paciente tenga
que iniciar el ejercicio sentado sobre un escalón.
498 Principios y práctico de lo medicino manual

Glúteo

Glúteo
mayor
Figura 20.3_4.
Músculo glúteo mayor.
Fortalecimiento.
d
l. Paciente en decúbito prono, con los dedos del pie apoyados en la camilla. (fig. 20.34a).
2. El paciente éontrae activamente 'el glúteo para enderezar la rodilla (fig. 20.34b).
3. El paciente levanta el miembro de la camilla, extiende el tobillo, mantiene la posición durante 5-7 segundos
y lent¡<mente devuelve.la pierna _ah•_earniHa (fig· ..20.34c):,
4. ~~.i::~pite.t:;l ejercicio.~~ cin.c,9_a stete yec~, . . . ., _
5. El paciente no puede realizar el paso 3_ hasta que no es capaz de efectuar y mantener una contracción
voluntaria del músculo glúteo mayor (fig. 20.34d). No debe producirse rotación del tronco o de la pelvis
por sustitución de otro músculo o grupo muscular.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del e¡ercicio 499

Figura 20.35.
Músculo glúteo mayor.
Fortalecimiento.
l. Paciente en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies apoyados planos sobre la camilla.
2. El paciente realiza retroversión pélvica máxima (hasta las 12 en punto) y a continuación despega el trasero
de la camilla, apretando fuertemente las nalgas (fig. 20.35a). La pelvis debe permanecer nivelada y no se debe
producir hiperextensión de la columna lumbar.
3. El paciente mantiene la posición durante 5-7 segundos, vuelve lentamente a la posición de partida y repite
el ejercicio de cinco a siete veces.
4. Cuando este ejercicio se puede ejecutar con facilidad, se progresa extendiendo una de las rodillas mientras
se mantiene la posición de elevación del trasero (fig. 20.35b), postura que, como siempre, se mantiene
por 5-7 segundos y se repite de cinco a siete veces con cada lado.
500 Principios y práctica de la medicina manual

Glúteo
mediano

mayor
(seccionado)
menor

Figura 20.36 a y b.
Músculo glúteo mediano.
Fortalecimiento.
l. Paciente en decúbito lateral, con la pelvis y los hombros perpendiculares a la camilla y con las rodillas
en extensión.
2. La mano del miembro superior que queda por encima, se pasa por delante del tronco y empuja hacia la mesa,
al tiempo que se realiza flexión dorsal del tobillo del mismo lado.
3. El paciente levanta lentamente _el miembro inferior hasta la altura de la cadera, lo mantiene 5-7 segundos
en elevación y seguidamente lo desciende Con lentitud. El ejercicio se repite de cinco a siete veces.
4. La rotación externa de la cadera reduce la influencia del músculo tensor de la fascia lata y centra la acción
en el glúteo mediano.
5. Se repite en el lado opuesto para equilibrar.
6. A medida que el paciente progresa, el ejercicio pue.de realizarse con las rodillas a 90º. Otra dificultad añadida
consiste en levantar ambas piernas hacia 'el techo.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 501

Figura 20.37.
Músculo glúteo mediano.
Fortalecimiento.
l. Paciente en decúbito lateral, con las rodillas en flexión de 45-60º y con la mano superior sobre el músculo
glúteo mediano homolateral (fig. 20.37a).
2. Manteniendo los pies juntos, el paciente levanta la rodilla superior hacia el techo, mantiene durante
5-7 segundos, la desciende lentamente y repite de cinco a siete veces (fig. 20.37b).
3. El músculo puede fatigarse rápidamente con este ejercicio, por lo cual el paciente ha de ser prudente
en cuanto al número de repeticiones.
4. Se repite en el otro lado para equilibrar.

Figura 20.38.
Músculo glúteo mediano.
Fortalecimiento.
l. El paciente se encuentra sobre la camilla, apoyado
sobre las manos y las rodillas, para a continuación
trasladar la pelvis lateralmente, con la intención
de sentarse en diagonal, sin perder el contacto
de las manos con la camilla. La columna debe
elongarse del lado que está siendo estirada.
2. El paciente mantiene esta posición durante
5-7 segundos, vuelve a la posición de partida, realiza
el mismo desplazamiento hacia el lado contr.ario
y repite el ciclo completo de cinco a siete veces.
3. A medida que se recupera la fuerza, el paciente
puede retrasar más la posición de las nalgas,
procurando que la dirección y la distancia sean
simétricas a los dos lados cuando se ejecuta
el ejercicio.
4. Los miembros superiores se emplean
como elementos pasivos del ejercicio, de manera
que la fuerza y el control proceden de la pelvis.
502 Principios y práctico de lo medicino manual

Figura 20.39 a, b y c.
Músculos abdominales.
Fortalecimiento.
l. Paciente en decúbito supino, con caderas y rodillas
flexionadas.
2. El paciente alarga los brazos hacia adelante
y lentamente comienza a hacerse un ovillo,
comenzando por el raquis cervical y la parte superior Ligamento'··
de la columna, intentando alcanzar las rodillas.
inguinal
Se mantiene la posición durante 5-7 segundos
y a continuación e
la espalda
es devuelta lenta
y secuencialmente
a la posición
de partida.
7
Se repite de cinco
8
a siete veces.
3. Para aumentar 9 9
la dificultad,
las manos pueden 10 10
colocarse
detrás del cuello.

Oblicuo mayor Oblicuo mayor del

b del abdomen abdomen (seccionado)
 Capítulo 20 Principios y prescripción del e;ercic10 503

Figura 20.40.
Músculos abdominales.
Fortalecimiento.
l. El paciente se sienta, con los talones «clavados» en la camilla y los dedós de los pies en flexión.
2. Con las rodillas flexionadas y la columna en flexo-extensión neutra, se alargan los brazos sobre las rodillas
(fig. 20.40a).
3. Desde esta posición el paciente se deja caer hacia detrás, tanto como le sea posible sin despegar los talones
de la camilla y sin perder la mecánica neutra de la columna (fig. 20.40b). Se mantiene la posición durante
5-7 segundos y se vuelve a la posición de partida. Se repite de cinco a siete veces (paso 1).
4. Para incrementar la dificultad se pueden colocar las manos detrás del cuello (fig. 20.40c). Por lo demás
el ejercicio se realiza exactamente igual en cuanto a tiempos y repeticiones (paso 2).
5. Cuando se domina el paso 2, el paciente se deja caer hacia detrás, pero partiendo de una posición
en la que el codo derecho se encuentra sobre la rodilla izquierda (fig. 20.40d) y volviendo a subir llevando
el codo izquierdo a la rodilla derecha. Al igual que en los pasos anteriores la columna debe mantenerse
en mecánica neutra. Como siempre, se realizan de cinco a siete repeticiones hacia cada lado, con un sostén
de 5-7 segundos (paso 3).
6. Este ejercicio trabaja los abdominales, incluyendo a los oblicuos, en excéntrica y con la columna en posición
neutra.
504 Pnnc1pios y práctico de lo medicino manual

Figura 20.41.
Múscttlos abdominales.
Fortalecimiento. Deslizamientos de talón y extensión
noruega.
l. Paciente en decúbito supino, con las rodillas
y las caderas flexionadas y los pies apoyados
sobre la camilla.
2. El paciente aplana la columna por medio
de una contracción abdominal, adoptando
la posición pélvica de las 12 en punto.
3. El paciente desliza lentamente hacia abajo uno
de los talones, impidiendo la extensión
de la columna lumbar. Se realizan de 6 a 10
repeticiones, extendiendo ambas extremidades
inferiores ele manera alternada (fig. 20.41a).
4. Comenzando en la misma posición de partida,
se flexionan ambas caderas y rodillas y,
desde esta nueva posición, se deja ·que un talón
togue la camilla, alternando los dos miembros
inferiores (fig. 20.41b).
5. Para elevar. el nivel de ejecución se puede hacer
que los talones tomen contacto con la camilla
en una posición de 1nayor extensión de caderas
y rodillas (fig. 20.41c).
6. La espalda debe mantenerse plana a lo largo
de toda 1a realización del ejercicio. En este sentido
suele ser-útil colocar una mano bajo la zona lumbar
Y' hacer que•ésta p.reSione contra' aquélla.· · ·
7. El .objetivo es realizar la extensión noruega
ele la extremidad inferior (figs. 20.41 by e)
dtÍrante 2 minutos, ½Ontan9"0 en voz alta para evitar
~a ap~1ea.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del e1ercicio 505

Figura 20.42.
Balancín pélvico (Lewit).
Ejercicio de control de tronco.
1:· Paciente en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y la planta de los pies apoyada en la camilla.
2. El paciente contrae la musculatura erectora de la columna, aumentando la lordosis lumbar (fig. 20.42a).
3. El paciente contrae los abdominales y los glúteos, rectificando la lordosis lumbar de forma secuencial,
aplanando primero los segmentos más caudales y después los más superiores, hasta que la pelvis llega
a despegarse de la camilla (fig. 20.42b).
4. Tras mantener la posición durante 5-7 segundos, se invierte el proceso, dejando caer cada segmento vertebral
sobre la camilla, desde arriba hacia abajo, hasta de nuevo inducir la lordosis lumbar merced a la contracción
de la musculatura erectora espinal.
5. El proceso se repite de cinco a siete veces con la intención de mejorar el control de la flexo~extensión del tronco.
506 Principios y práctica de la medicina manual

Figura 20.43.
De sentado a arrodillado (Lewit)
Ejercicio de control de tronco.
1. Paciente sentado sobre los talones, con el tronco recto. Realiza flexión y extensión ligeras, hasta asegurarse
de que la columna se encuentra en posición neutra (fig. 20.43a).
2. Manteniendo esta posición de flexo-extensión neutra de la columna, el paciente levanta el cuerpo sirviéndose
de los músculos glúteos y del muslo, hasta quedar arrodillado con la caderas en extensión (fig. 20.43b).
3. El paciente regresa lentamente a la posición de partida y repite el ejercicio de cinco a siete veces.
4. Este ejercicio fortalece los abdominales y los glúteos y confiere estabilidad y control motor del tronco.

,· l .,,
 Capítulo 20 Principios y prescripción del e1ercicio 507

Figura 20.44.
~jercicio de elevación del tronco.
l. Para mantener una buena postura corporal y un buen control del tronco durante un trabajo de levantamiento,
el paciente comienza el ejercicio apoyando una rodilla y el pie contrario sobre el.suelo. Del lado en que apoya
la rodilla, los dedos del pie también se plantan en el suelo. Del lado en que apoya el pie, la cadera y la rodilla se
encuentran en flexión de 900 (fig. 20.44a).
2. La columna se ha de mantener en mecánica neutra, con los brazos por delante del cuerpo.
3. El paciente levanta el cuerpo de forma que la rodilla se despegue del suelo, conservando la postura corporal
en mecánica neutra y manteniendo la posición durante 5-7 segundos (fig. 20.44b).
4. Se realizan de cinco a siete repeticiones cuando al paciente le resulta posible.
5. La habilidad del paciente para ejecutar este ejercicio tiene un gran valor en la recuperación de una capacidad
de levantamiento que no afecte negativamente a la columna.
508 Principios y práctica de la medicina manual

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA PARTE Test 1

SUPERIOR DEL CUERPO
Es el test de flexión cervical en decúbito supino
En la parte superior, los músculos posturales que se (fig. 20.45, a-c). El paciente yace en decúbito supino
encuentran facilitados, hipertónicos y acortados son y se le pide que se mire a los pies. Si los flexores pro-
angular de la escápula, trapecio superior, esternoclei- fundos del cuello están fuertes, apárece doble papada
domastoideo, escalenos, pectorales y flexores de la ex- bajo la barbilla, mientras que si están débiles son sus-
tremidad superior. Los músculos dinámicos que se tituidos por los esternocleidomastoideos y los escale,
encuentran inhibidos, hipotónicos y débiles son tra- nos, con lo que la cabeza es desplazada hacia adelante
p~~~~s n:1_~9io e i~f!r!o~, gr~~ ~~.rr:~;Q.,_ J;'9~bgi9"½s, su- .... ~~t~.~,E_e .mirar hacia los. pi.es.
pmespin"<'>so e infra:espino·sb, ·delto1ttesiflexores ·pro'.... ·
fundos del cuello y extensores de la extremidad su-
perior.
En el síndrome cruzado superior de Janda encon-
tramos trapecio superior, angular de· la escápula y es-
calenos acortados e hipertónicos, con debilidad e in-
hibición del trapecio inferior y del gran serrato. Los
pectorales se encuentran acortados y tensos y los mús.:.
culos interescapulares, el gran serrato y los romboides,
débiles e inhibidos. El patrón del síndrome cruzado
superior afecta a la capacidad funcional del raquis cer-
vical y de las extremidades superiores y provoca una
postura de adelantamiento de la cabeza, rectificación
de la lordosis cervical inferior, extensión del raquis
cervical superior, aumento de la cifosis de la charnela
cervicodorsal y rotación interna de los hombros. Esta
alteración de la mecánica escapulohumeral puede
provocar tensiones en las articulaciones del hombro.

IDENTIFICACIÓN DE LOS PATRONES

DE MOVIMIENTO DEFECTUOSOS
DE LA PARTE SUPERIOR
Se emplean cuatro pruebas para d_escubrir los patro-
nes defectuosos de movimiento en la porción supe-
rior del cuerpo.

Figura 20.45.
, (a) Test de flexión cervi_cal en-d_ecúbito supino,
posíción de partida. (b) _Test de __flexión_ cervical
norinal, con arrollamiénto del cuello en flexión.
(e) Test de flexión cervical que muestra flexores
débiles, con postura de cabeza hacia adelante.
r Tesf 2
Capítulo 20 Principios
El segundo test es la maniobra de abducción bilateral
de hombros (fig. 20.46). Se evalúa el patrón de des-
carga de la extremidad superior (fig. 20.4). La debili-
dad del supraespinoso y del deltoides condiciona una
acción vicariante del angular de la escápula y del tra-
pecio superior, lo cual eleva excesivamente el hombro
y se asocia con la pérdida de la estabilización que so-
bre la escápula ejercen el trapecio inferior y el gran
serrato. Esta situación bien puede determinar la apa-
rición de un síndrome de compresión subacromial y
mayor tensión del raquis cervical.
Figura 20.46.
Test de abducción de hombros.
Test 3
vprescripción del e1ercicio 509
El tercer test evalúa la estabilización de la escápula en
posición de cuad'rupedia sobre manos y rodillas. La
debilidad y la falta de ftjación de trapecio inferior,
gran serrato y romboides condicionan la existencia
de escápula alada (fig. 20.47).
Tesf 4
El cuarto test valora la depresión de la escápula
(fig. 20.48). En decúbito prono, se pide al paciente que
empuje el ángulo inferior de la escápula en dirección me-
dial y caudal, en contra de la resistencia del examinador.
Figura 20.47.
(a) Test de estabilización escapular, posición
cuadrúpeda sobre manos y rodillas. (b) Test
de estabilización escapular, elevación de una mano.
 51 O Principios y práctica de la medicina manual

VALORACIÓN DEL ACORTAMIENTO

MUSCULAR Y TRATAMIENTO POR MEDIO
DEL ESTIRAMIENTO MANUAL
Los grupos musculares tensos de la parte superior del
cuerpo pueden tratarse de la misma forma que los de
la mitad inferior, es decir con dos o tres repeticiones
de estiramientos estáticos de 20-30 segundos, o por
medio de la relajación postisométrica que sigue a una
contr~cción d"· 5 s_egun_dos. L9s_¡µ((s~ul9$ .que se ha.n .
:de valorar son 'el angular de la esdí.pula fel ésplénio ...
de la cabeza, el trapecio superior y el esternocleido-
mastoideo, los escalenos, los pectorales mayor y me-
nor y el gran dorsal (de la figura 20.49 a la 20.55).
Los ejercicios de autoestiramiento para estos
músculos aparecen desde la figura 20.56 a la 20.60.
La reeducación y el fortalecimiento son similares
a los descritos para la parte inferior y constan de mo-
dificaciones de los procedimientos de examen y de
acciones repetitivas de los grupos musculares inhibi-
dos. Estos procedimientos se muestran desde la fi-
gura 20.61 a la 20.69.

Figura 20.49 a y h.
Músculo gran dorsal.
Test de al_argamiento y estiramiento manual.
l. Paciente en decúbito supino, con las rodillas
y las caderas flexionadas. El opt::rador se sÍtúa
i a la cabecera de la camilla.
2. El operador coge las muñecas del paciente y realiza
1
flexión de ambos hombros (fig. 20.49a).
3. La asimetría en la elevación de los brazos indica
tensión en el músculo gran dorsal..
4. El operador resiste isométricamente de cinco a siete
contracciones, de 5-7 segundos cada una,
en las que el p·aciente intenta extender el h9mbro.
Se alcanza una nµ~va b_arrera después
de cadá contracción hasta que la flexión
de hombros se iguala (fig. 20.49b),
,5. El estiramiento del gran dorsal puede incrementarse,~
si se puede contar con otro operador que realice
Figura 20.48. una maniobra rítmica de flexión de caderas y pelvis,
Test de depresión escapular. mientras se mantiene la posición de los brazos.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 511

mayor

Figura 20.49c.
Músculo gran dorsal.
 512 Principios y práctico de lo medicino manual

Porción clavicular

Figura 20.50 a y b.
Músculos pectorales.
Test de alargamiento en decúbito supino.
l. Paciente en decúbito su.pino, con el operador·sentado a la cabecera de la camilla.
2. El operador estima si ambos hombros son simétricos.
3. Si uno d~ los hombros se encuentra anterior, con respecto a)ajaula torácica, existe acortamie.nto y tensión
de·los. músculos pectorales. ·

.....
 Capítulo 20 Principios y prescripción del e¡ercicio 513

Figura 20.51.
Músculo angular de la escápula.
Posición para el test de alargamiento y el estiramiento manual.
l. Paciente en decúhito supino, con el operador sentado a la cabecera de la camilla.
2. La mano lateral del operador estabiliza el hombro, con el pulgar en el ángulo superior de la escápula.
3. La mano medial del operador sujeta el occipital y efectúa flexión junto con rotación e inclinación hacia el lado
contrario, hasta la barrera (fig. 20.51a).
4. Una posición alternativa consiste en elevar el brazo del paciente por encima de su cabeza y ejercer una presión
en dirección caudal sobre el codo, a la vez que se flexiona el cuello y se realizan la rotación e inclinación
hacia el lado opuesto (fig. 20.51b).
5. Existen acortamiento y tensión si la amplitud de movilidad es asimétrica.
6. El acortamien_to y la tensión se tratan realizando una serie de cinco a siete contracciones, de 5-7 segundos
cada, hacia la elevación de la escápula, contra la resistencia del operador.
7. Se estira también el otro lado para equilibrar.
 514 Principios y práctica de la medicina manl,Ja!

Figura 20.52 a y b.
Músculo trapecio superior.
Test de alargamiento y estiramiento
manual.
1. Paciente en decúbito supino,
con el operador sentado
a la cabecera de la camilla.
2. La mano lateral del operador fija
la escápula y la clavícula
del paciente, del lado que se va
í a explorar.
3. La mano medial del operador
1' hace presa en el occipital y realiza
[I flexión, rotación hacia el lado
que se explora e inclinación
hacia el lado contrario.
4. Si la amplitud en ambos lados·
es asimétrica, existen tensión
y acortamiento.
5. Para eliminar la tensión
ii y el acortamiento, el paciente
1
1 realiza una serie de cinco o siete
intentos de elevar
1
el hombro hacia la oreja,
contra la resistencia del operador,
¡i con contracciones de 5-7 segundos
I'
de duración. El operador aumenta
1_:
los parámetros de.flexión
i¡ e inclinación del cuello'
después de cada contracción.

i
 Capílu/o 20 Principios y prescripción del ejercicio 515

Figura 20.53 a y b.
Músculo esternocleidomastoideo.
Test.'de alargamiento y estiramiento manual.
l. Los músculos esternocleidomastoideo y trapecio
superior son sinergistas y pueden ser examinados
y tratados simultáneamente.
2. Paciente en decúbito supino, con el operador
sentado a la cabecera de la camilla.
3. La mano lateral del operador ftja la escápula
y la clavícula.
4. La mano medial del operador hace presa b
en el occipital y realiza flexión, inclinación
hacia el lado contrario al que se examina y rotación
hacia el mismo lado.
5. Se compara con el lado opuesto. Si son asimétricos,
existen acortamiento y tensión.
6. El estiramiento de los músculos acortados se efectúa
pidiendo al paciente que realice flexión
hasta que aparezca doble papada y que eleve
el hombro contra la resistencia del operador,
en una serie de cinco a siete contracciones
de 5-7 segundos.
516 Princ,pios y práctico de lo medicino manual
Figura 20.54.
Músculos pectorales.
Posición de decúbito supino para el test
de alargamieÍlto y el estiramiento manual.
l. Paciente en decúbito supino, con el operador de pie
al lado.
2. El operador controla el miembro superior
del paciente desde la muñéca, manteniendo el codo
en extensión.
3. El operador monitoriza la tensión en la región
pectoral, a medida que abduce el brazo del paciente
y lo lleva en extensión horizontal hasta que se
alcanza la barrera.
4. Se compara con el lado opuesto
5. Para estirar, el paciente realiza una serie de cinco
a siete contracciones, de 5-7 segundos de duración
cada una, empujando hacia la flexión horizontal
contra la resistencia del operador,·e1 cual alcanza
una nu~va barrera después de cada contracción.
Figura 20.55.
Músculos pectorales.
Posición de decúbito prono para el test
de alargamiento y el estiramiento manual.
l. Paciente en decúbito prono, con 'el operador de pie
a un lado de la camilla.
2. El operador coge la muñeca) extiende el codo
y efectúa extensión horizontal del hombro)
mientras ftja la escápula con la otra mano.
3. Se compara con el otro lado. La amplitud normal es
de 90º de extensión horizontal.
4. El estiramiento puede realizarse manteniendo
el estiramiento que efectúa el operador) el cual
puede suplementarse con una serie
de contracciones, de 5-7 segundos de duración,
realizadas por el paciente.
5. Esta maniobra también estira la cápsula anterior
del hombro y puede usarse con ese propósito,
extremando las precauciones caso de existir
antecedentes de luxación anterior.
Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 517

Figura 20.56a.
Músculos escalenos.
Autoestiramiento en sedestaciór..
l. Paciente sentado, con la mano del lado a tratar
agarrada de la silla.
2. La otra mano del paciente se coloca
sobre la clavícula y las costillas superiores,
para ftjar las costillas primera y segunda.
3. El paciente realiza traslación posterior de la cabeza,
metiendo la barbilla, junto con inclinación
y rotación del cuello hacia el lado contrario
al que se está estirando, hasta sentir la tensión.
4. Se mantiene la posición durante 10-15 segundos
y se repite de tres a cinco veces, ajustando
la rotación y añadiendo inclinación despu~s
de cag¡t. estiramiento.
518 Principios y práctica de la medicino manual

b
Figura 20.56b.
Músculos escalenos.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del e1ercicio
Figura 20.57a.
Músculo angular de la escápula.
Autoestiramiento en sedestación.
l. Paciente sentado, con la mano del lado a tratar
agarrada de la silla.
2. El paciente flexiona el cuello y añade rotación
e inclinación hacia el lado contrario al que se está
tratando. La otra mano mantiene esta posición
tomando contacto con la cabeza.
3. El paciente inclina el tronco hacia el mismo lado
que el cuello. La mano que contacta en la cabeza no
tira de ella.
4. Se puede intensificar el estiramiento contrayendo
el trapecio inferior del mismo lado.
5. La posición de estiramiento se mantiene durante
10-15 segundos y se repite de tres a cinco veces,
con progresivos aumentos de la inclinación.
519
Figura 20.57b.
Músculo angular de la escápula.
Autoestiramiento en decúbito lateral.
l. Paciente en decúbito lateral, sin almohada, del lado
contrario al que se va a tratar.
2. El paciente flexiona el cuello y lo gira en dirección
a la camilla. La inclinación es inducida por la
gravedad en base a la posición del cuerpo.
3. La posición de estiramiento se mantiene durante 30
segundos y se repite dos veces.
4. Se puede aumentar el estiramiento por medio
de una contracción del trapecio inferior del mismo
lado.
Nota: Con el paciente en la misma posición,
el operador puede realizar un estiramiento manual
de la siguiente manera. Se fijan cabeza y cuello
con una mano mientras con la otra se resiste, a nivel
del ángulo superior de la escápula, los intentos
de elevarla que el paciente realiza durante cinco o siete
repeticiones.
520 Principios y práctico de lo medicina manual
Figura 20.58.
Músculos trapecio superior y esternocleidomastoideo.
Autoestiramiento en sedestación.
l. Paciente sentado, con la mano del lado a tratar
agarrada de la silla.
2. El paciente flexiona el cuello, al tiempo
que lo inclina hacia el lado contrario al que se ha
de tratar y lo gira en sentido contrario
a la inclinación·, es decir hacia el mismo lado que se
·va a tratar. La otra mano contacta en la cabeza
y la mantiene en esta posición, pero sin tirar de ella.
3. El paciente inclina el tronco hacia el lado contrario
al. que se está tratando hasta sentir el estiramiento.
La flexión hasta la doble papada aumenta
el estiramiento del esternocleidomastoideo.
4. Se mantiene la posición de estiramiento durante
10-15 segundos· y se repite de tres a Cinco veces·.
5. El lado contrario también debe tratarse,
pará equilibrar.
Figura 20.59.
Músculos pectorales.
Posición de autoestiramiento.
1. El paciente de pie, de cara a la pared, coloca ambas
manos sobre ella a la altura de los hombros.
2. El paciente gira el cuerpo hacia el lado contrario
al afectado, evitando que el hombro se eleve,
hasta sentirse estiramiento en la zona pectoral.
3. Usando la otra mano, el paciente deja caer
el cuerpo hacia la pared, aumentando
· el -estiramiento del pectoral.
4. El paciente ha de mantener la columna neutra
durante todo el ejercicio.
5. Se mantiene el estiramiento durante 10-15 segundos
y se .repite d~ tres a ci.nco veces. Lo normal
es que los hombros queden completamente
perpendiculares a la pared.
6. El otro lado también debe estirarse, para mantener
el equilibrio.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio
Figura 20 .. 60.
Músculo gran dorsal.
Auto.e.stii:'amiento en posición de elongación
de la .columna dorsal.
l. El paciente se pone de rodillas,juntando los codos
sobre el asiento de una silla o un taburete.
2. El paciente separa las escápulas realizando rotación
externa de hombros, manteniendo los codos juntos.
3. El paciente deja caer el pecho hacia el suelo
y desplaza las nalgas hacia detrás, en dirección
a los talones.
4. Cuando se aprecia la tensión puede intensificarse
el estiramiento aumentando la lordosis lumbar.
5. Se mantiene el estiramiento durante 30 segundos
y se repite dos veces.
6. Es recomendable realizar este ejercicio después
de cualquier ejercicio que implique rotación
del tronco, para restablecer la longitud de éste.
521
Figura 20.61.
Músculos flexores cervicales
Reeducación en sedestación.
l. El paciente se sienta y palpa la musculatura
superficial anterior del cuello.
2. El paciente flexiona el raquis cervical
hasta conseguir doble papada, usando los flexores
profundos del cuello y sin contraer la muscul;itura
superficial.
3. Se mantiene durante 5-7 segundos y se repite
de cinco a siete veces.
4. El paciente debería ser capaz de realizar
este ejercicio antes de pasar a efectuarlo
en decúbito supino.
522 Principios y práctico de lo medicino manual

Figura 20.62.
Músculos flexores cervicales.
Fortalecimiento excéntrico autoasistido en decúbito supino.
l. El paciente, en decúbito supino y con las manos situadas detrás de la cabeza, flexiona pasivamente el cuello,
llevando la barbilla hacia el pecho hasta obtener la doble papada, estirando de esta manera la musculatura
cervical posterior (fig. 20.62a).
2. Después de mantener la posición durante 10 segundos, se baja lentamente la cabeza, pero manteniendo
la doble papada hasta que la cabeza toca la camilla (fig. 20.62b).
3. A medida que los flexores se van fortaleciendo, se va reduciendo la autoasistencia manual.
4. Se repite de cinco a siete veces.
5. El paciente debe poder realizar este ejercicio antes de intentar el fortalecimiento sin autoasistencia.
Capítulo 20 Principios y prescripción del e1ercicio 523

Figura 20.63.
Músculos flexores cervicales.
Fortalecimiento excéntrico en decúbito supino,
sin asistencia
l. El paciente se sitúa en decúbito supino (fig. 20.63a)
y flexiona el cuello, hasta que aparece doble
papada, levantando la cabeza de la camilla
para mirarse los pies (fig. 20.63b).
2. La posición se mantiene durante 5-7 segundos
y a continuación la cabeza se devuelve lentamente
a la camilla, intentando que en el descenso
el contacto con la camilla se haga vértebra
a vértebra (fig. 20.63c).
3. Se repite de cinco a siete veces.
524 Pnncipios y práctica de la medicina manual

Figura 20;64 a y b.
Músculó trapecio inferior.
Fortalecimiento en posición genucubital.
l. El paciente, colocado en posición
genucubital, con las manos y la cabeza
descansando sobre la camilla,
se desplaza hacia detrás hasta sentarse
sobre los talones.
2. El paciente tira de las escápulas
en dirección medial y caudal
sin que lleguen ajuntarse.
3. Se rna.ntiene la posición durante 5-7
segundos y se repite de cinco a siete
veces.
4. El paciente debe ser capaz de realizar
este ejercicio, antes de pasar a efectuarlo
en posición prona.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 525

Figura 20.65.
Mús~ulo trapecio inferior.
Fortalecimiento en decúbito prono.
l. Paciente en decúbito prono, con los brazos extendidos por encima de la cabeza (fig. 20.65a).
2. El paciente despega un brazo de la camilla y tira del borde espinal de la escápula en dirección caudal.
La posición se mantiene durante 5-7 segundos (fig. 20.65b).
3. Se repite de cinco a siete veces.

Figura 20.66 a, b y c.
Músculo gran serrato.
Fortalecimiento apoyado sobre manos y rodillas.
1. Paciente apoyado sobre las manos y las rodillas, con los codos flexionados, de manera que la columna
se encuentre paralela a la camilla y en posición neutra (fig. 20.66a).
2. El paciente despega una mano de la camilla unos 3-5 cm, mientras mantiene la posición del tronco (fig. 20.66b).
3. Se mantiene la posición durante 5-7 segundos y se efectúan de cinco a siete repeticiones.
4. Se refuerzan ambos lados para equilibrar.
Nota: Si se produce una escápula alada llamativa, es posible que este ejercicio sea demasiado agresivo y deba
precederse del mismo ejercicio realizado en bipedestación y de cara a la pared.
526 Pnnc1p10s y práctico de lo medicino manual

e
Figura 20.66c.
Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 527

Figura 20.67.
Músculo gran serrato.
Fortalecimiento en bipedestación.
l. Paciente de pie, con las manos apoyadas en la pared
a la altura de los hombros, los codos extendidos
y con la Columna en posición neutra (fig. 20.67a).
2. El paciente toca con la nariz en la pared, mientras
mantiene las escápulas deprimidas (fig. 20.67b),
durante 5-7 segundos.
3. El paciente realiza una flexión dejando caer
la cabeza hacia el suelo, con flexión cervical
y empujando con la columna dorsal superior
hacia atrás y arriba (fig. 20.67c) y manteniendo
la posición durante 5-7 segundos.
4. Se repite el ejercicio de cinco a siete veces.
Nota: Cuando este ejercicio puede ejecutarse
sin dificultad, el reforzamiento del gran serrato puede
realizarse de igual forma, pero en decúbito prono.
528 Principios y práclica de la medicina manual

Figura 20. 68 a, b y c..

Músculos romboides y trapecio inferior.
Fortá.leéimlen-tó-~ométrico ·en sedestación.
-1. Paciente sentado y con los pies en el Suelo.
2. El paciente enisancha los dedos de ambas manos, las cuales se encuentran delante de la parte súprri_or
del esternóri;p-rahteniendo los brazos paralelos alsuelo (fig. 20.68a). ·
3. El paciente·ti~?l_de los codos hacia detrás, con una· contracción isOmé'tiica· de 5-7 segundos, repetida de cinco
a siete veces_1 c9.n la intención de fortalecer.bilateralmente-ambos romboides. ·
4. El pacienté· engancha los dedoS de ambas ~anos, -laS cuales se c9loca,p por_ encima de la cabeza,
pero sin establecer contacto con ella (fig. 20.68b).
5. El paciente tira de los ·codos hacia ei ·suelo con uná ·~oritracción ·isométrica de 5-7 segundos de duiación,
repetida de cinco a siete veces, con lo que se fortalecen ambos trapecios inferiores.
 Capítulo 20 Principios v prescripción del ejercicio 529

Figura 20.69.
Abducción de hombros.
Reéducación en decúbito supino.
l. El paciente, en decúbito supino con las manos a los lados del cuerpo y con las palmas hacia arriba, abduce
lentamente los hombros, manteniendo los brazos sobre el suelo.
2. Si uno de los hombros se levanta más que el otro (fig..20.69a), el paciente ha ido demasiado lejos y debe
devolver los brazos a los lados del cuerpo.
3. El ejercicio se repite tan solo hasta el punto del recorrido en que la abducción puede efectuarse sin elevar
los hombros (fig. 20.69b).
4. El paciente repite el ejercicio de cinco a siete veces, cuidándose de que la abducción sea simétrica en ambos
lados.
530 Principios y práctica de la medicina manual
EJERCICIOS DE AUTOMOVILIZACIÓN
PARA DISFUNCIONES ARTICULARES
ESPECÍFICAS
El paciente puede utilizar él ejercicio para mantener
la corrección de una disfunción articular o como auto-
tratamiento cuando se produce una recidiva, lo cual
ayuda al paciente a controlar su propio sistema muscu-
loesquelético. En la pelvis, la sínfisis púbica puede ser
automovilizada _mer~ed .al trabaj_o is,;>métrico, _de la
musculatura aductora de la ·eadera ·-(fig:·20.70): 'Des-·
pués de lo cual debe restablecerse un buen equilibrio
entre los músculos abdominales, por encima de la sin-
fisis del pubis, y los aductores de la cadera, por debajo
(figs. 20.25 y 20.39).
Figura 20.70.
Sínfisis púbica.
Autocorrección en decúbito supino.
l. Paciente en decúbito supino, con lqs pies juntos
y apoyados en la camilla a expensas de flexión
de caderas y rodillas.
2. El paciente separa ligeramente las rodillas,
para.colocar entre aml?a.5 un objeto·irJ.COll}.presible.
3. El paciente r:ealiza una contracción isométrica
simétrica, de 5~7 segun.dos d,.e duración,.inteptando
juntar las rodillas. · ·
4. Se repite de cinco a siete veces.
Las disfunciones sacroiliacas se asocian frecuente-
mente con la existencia de un tono asimétrico en am-
bos piramidales. El ejercicio de autocorrección de
una torsión sacra anterior es exactamente el mismo
que el que se emplea como autoestiramiento de un
piramidal tenso (fig. 20.29). Ante la existencia de una
, . d
torsion sacra postenor o e un sacro en nutación pos~
•, ) -1
terior (extens1on um atera1, se uti1iza el ejercicio
descrito en la figura 20.71. Con frecuencia se hace ne-
..._ceI~riaJa adecuada movilización previa de esta <lis--
fun_ ción para que el paciente pueda realizar el eier-
"
cicio. Dado que, en presencia de una base sacra en
d f
nutación posterior y e una dis unción en flexión, ro-
tación e inclinación (FRS) de la columna lumbar, la
· - d e 1 tronco acos t umb ra a ser d o 1orosa, este
extens10n
procedifniento ha de ejecutarse con sumo cuidado y
bajo una estricta vigilancia.
Figura 20.71.
Sacro en nutación posterior (en extensión).
Autocorrección en decúbito prono.
l. Paciente en decúbito prono, con la extre.lllidad
inferior del lado a tratar sobre la camilla, en ligera
abducción y rotación externa, mientras que la Otra
extremidad cae por fuera de la camilla, hasta apoyar
el pie en el suelo.
2. E-l paciente se yergue sobre sus manos, extendi~ndo
l_a colum_na y manteni~ndo el a,bdomen caído
a;l tiempo que realizá· Una espiración forzada.
3. Se realizan de cinco a siete ciclos respiratorios,
intentando aumentar la elevación del tronco
durante las fases espiratorias.
 Capítulo 20 Principios
Para la corrección de una disfunción rotatoria
iliosacra, las maniobras de autotratamiento se expo-
nen a continuación. Para una disfunción de rotación
anterior del coxa1, el paciente efectúa una rotación
posterior del coxal correspondiente (fig. 20.72). Para
un ilíaco posterior, el paciente en decúbito supino
deja caer la extremidad inferior del lado disfuncional
por encima del borde de la camilla y utiliza la con-
tracción muscular para extender la cadera de ese lado
(fig. 20.73).
Las maniobras de autocorrección para las disfun-
ciones lumbares del tipo FRS son modificaciones de las
Figura 20. 72.
Iliaco en rotación anterior.
Autocorrección en decúbito supino.
l. Paciente en decúbito supino sobre la camilla,
con la cadera y la rodilla del lado afecto flexionadas.
2. Manteniendo recto el miembro inferior opuesto,
el paciente coge la pierna del lado a tratar,
por debajo de la rodilla, con ambas manos y empuja
hacia la extensión de cadera con una contracción
isométrica de 5-7 segundos.
3. Después de cada relajación el paciente incrementa
la flexión de cadera y lo repite de cinco a siete
veces.
v prescripción del ejercicio 531
maniobras de Mackenzie para reducir el desplazamien-
to lateral, e incorporar la extensión a continuación.
Las maniobras que demuestran utilidad son los deslj.
zamíentos laterales (fig. 20.74) y frontales (fig. 20.75, a
y b)--contra la pared, en bipedestacíón, las cuales per-
miten el ajuste preciso de la amplitud de desplaza-
miento lateral y de extensión. Estos procedimientos
pueden seguirse de los ejercicios de extensión en decú-
bito prono (fig. 20.76) y en bipedestación (fig. 20.77).
El fortalecimiento y el control rotatorios de la columna
lumbar pueden realizarse por medio de ejercicios de
reeducación rotatoria del tronco (fig. 20. 78, a y b).
Figura 20. 73.
Iliaco en rotación posterior.
Autocofrección en decúbito supino.
l. Paciente en decúbito supino, con la extremidad
inferior del lado a tratar colgando por fuera
de la camilla.
2. El paciente flexiona la cadera y la rodilla opuestas,
trayendo muslo y pierna hacia el pecho.
3. Durante la espiración, el paciente contrae
los glúteos del miembro inferior afecto
para aumentar la extensión de la cadera,
manteniendo la contracción durante 5-7 segundos.
4. Se realizan de cinco a siete repeticiones,
aumentándose la extensión de cadera
a cada contracción.
532 Pnncip10s y práctico de lo mediCJno manual

Figura 20. 74.

Desplazamiento· de caderas.
Autocorrección en bipedestación.
l. Paciente de lado con respecto a la pared,
en bipedestación. Los pies juntos, a unos 50 cm
de la pared y con el hombro, el brazo y el codo
apoyados en ella.
2. El paciente efectúa una traslación de la pelvis
hacia la pared, evitando la iridinación
de la .columna. ·
3. La otra mano del paciente puede ayudar
empujando la pelvis hacia la pared.
4. Se mantiene la posición durante 5-7 segundos
y se repite de cinco a siete veces.
5. Este ejercicio trata el componente de inclinación
de una disfunción lumbar FRS.
 Cop11ulo 20 Pnnciplos y prescripc,ón del e1erc1óo 533

Figura 20. 75.

Disfunción FRS de la columna lumbar.
Autocorrección en bipedestación.
l. El paciente se encuentra de pie de cara a la pared, con los pies separados a la distancia acetabular
y con las manos apoyadas en la pared a la altura de los hombros.
2. El paciente desplaza lateralmente las caderas, de un lado a otro, hacia la restricción, cuatro o cinco veces,
ganándole terreno a la barrera de restricción en cada desplazamiento (fig. 20.75a).
3. A continuación el paciente induce extensión al dejar caer el tronco hacia adelante, mientras mantiene
los brazos completamente estirados (fig. 20.75b).
4. Los componentes de desplazamiento lateral y de extensión se van incrementando gradualmente a lo largo
de las de cinco o siete repeticiones que se realizan.
.534 Principios y próc/Jco de lo medicino manual

Figura 20. 76.

Restricción a la extensión de la columna lumbar.
Autocorrección en decúbito prono.
1. Paciente en decúbito prono, con las manos
sobre la camilla o sobre el suelo.
2. El paciente estira los codos y extiende el tronco
de abajo a arriba.
3. Los músculos espinales se encuentran relajados
y el estiramiento debe sentirse en la parte anterior
de pecho y abdomen.
4. Se mantiene la posición durante 3-5 segundos
Figura 20.77.
y se repite de cinco a siete veces.
Restricción a la extensión de la columna lumbar.
Autocorrección en bipedestación.
l. Paciente de pie, con los brazos en jarras
y con las manos apoyadas en las caras
posterolaterales de las nalgas. Los pies
se encuentran separados a la distancia acetabular
y las cad_erás en ligera rotación externa.
2. El paciente extiende el tronco desde la cabeza
y el cuello hacia abajo, mientras desplaza las caderas
hacia delante.
3. Se repite de cinco a siete veces, realizando aumentos
graduales de la extensión del tronco
a·-cada repetición.
4. Este ejercicio puede añadirse al de desplazamiento
de caderas (fig. 20.74), para corregir el componente
de extensión de uria disfunción lumbar FRS.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 535

Figura 20. 78.

Rotación del tronco.
ReeducaClóh en decúbito supino.
l. El paciente yace en decúbito supino, con las caderas y las rodillas flexionadas y los pies juntos y apoyados
sobre la camilla. Los brazos se encuentran extendidos a los lados del cuerpo, con las palmas de las manos
hacia abajo.
2. Las rodillas del paciente se dejan caer lentamente hacia un lado y se mantiene la posición de estiramiento
durante 5-7 segundos (fig. 20. 78a).
3. Las rodillas se devuelven lentamente a la línea media, haciendo que los diferentes segmentos vertebrales
contacten secuencialmente de arriba a abajo con la camilla. Los músculos de la cadera y el muslo
no deben trabajar, ya que el movimiento debe producirse a expensas de la contracción de la musculatura
del tronco (fig. 20. 78b).
4. El otro lado se ejercita de la misma forma y se repite de cinco a siete veces a cada lado.
5. Este ejercicio está indicado para tratar el componente rotatorio de las disfunciones lumbares no-neutras.

La autocorrección de las disfunciones en exten-
sión, rotación e inclinación (ERS) exigen que pri-
mero se restaure la flexión, lo cual puede conseguirse
con ejercicios bilaterales de triple flexión de los
miembros inferiores, llevando las rodillas hacia el pe-
cho, alternadas o al mismo tiempo, en posición de de-
cúbito supino. Otro ejercicio sumamente eficaz es el
estiramiento del rezo mahometano, en posición ge-
nucubital (fig. 20.79). Para tratar simultáneamente la
flexión, la rotación y la inclinación suele ser útil el
ejercicio de caída diagonal de caderas, en posición de
cuadrupedia sobre manos y rodillas (fig. 20.80). Este
ejercicio también resulta útil para estirar el cuadrado
lumbar y fortalecer los glúteos mediano y menor. El
ejercicio de flexión sobre un peldaño, en bipedesta-
ción (fig. 20.81) también es eficaz para la autocorrec-
ción de disfunciones lumbares ERS.
El reloj pélvico (fig. 20.11) puede usarse como
una maniobra de autocorrección para disfunciones
tanto ERS como FRS. El paciente realiza un ejercicio
en sentido horario y en sentido antihorario, tocando
cada vez un número del reloj y graduando una rota-
oon circular completa tanto en el sentido horario
como en el contrario.
En la columna dorsal no es raro encontrar apila-
das varias disfunciones ERS o FRS, las cuales deben
tratarse correctamente de manera que el paciente
pueda mantener la corrección en su domicilio. En la
región dorsal, los ejercicios de elongación de la co-
lumna son siempre beneficiosos. Uno de los más úti-
les es el estiramiento contra la pared (fig. 20.32). Otro
ejercicio de elongación que resulta de ayuda es el es-
tiramiento del gran dorsal, en posición de rezo en ge-
nuflexión (fig. 20.82). Para la corrección de restric-
ciones a la extensión, resultan eficaces los ejercicios
de balanceo en posición cuadrúpeda sobre manos y
rodillas (fig. 20.83,a y b) y los de extensión con apoyo,
en genuflexión (fig. 20.84). Para la corrección de res-
tricciones a la flexión, se utiliza una variante del clá-
sico ejercicio del lomo de gato (fig. 20.85). Se puede
focalizar la necesidad específica de flexión para incre-
mentar la movilidad en este sentido. Un ejercicio de
flexiones contra la pared promueve la flexión de la co-
lumna dorsal superior, así como la reeducación neu-
 536 Principios y práctico de lo medicino manual
romuscular del control escapular, en especial de la de-
bilidad del gran serrato y del trapecio inferior
(fig. 20.86, a-c). Para restaurar la rotación, es útil el
procedimiento descrito para la columna lumbar
(fig. 20.75), especialmeQU: en la región dorsal infe-
rior. Un ejercicio de rotación de tronco en sedesta-
ción utiliza el trabajo respiratorio como parte de la
maniobra rotatoria, comenzando de arriba a abajo, o
viceversa, para focalizar la región con mayor restric-
::. "-ción a 1á rotadión (fig. -20.8'7). Eñ el"r-áqüt:S:,:-érvirnl,-Jas- · .miti-t:fr espedficaniér-ite en uria de las articulá.ciolles.
disfunciones FRS y ERS, que se encuentran en los seg-
mentos-cervicales tipo, pueden ser traiadas como ·seg-
mentos individuales. Resultan útiles los ejercicios para
Figura 20.79.
<iEstiramien to del rezo mahometano» para la columna
lumbar.
Autocorrección en posición prona.
l. El paciente comienza en la posición de cuadrupedia
· sobre manos y rodillas, con los pies y las rodillas
separados a la distancia de las cad.eras.
2. El paciente se desplaza hac_ia cletrás, intentando
sentarse sóbre sus talones.
3. La cabeza y el cuello _del paciente se .deján caer
hacia la flexión, permitiendo que. la columna
se flexione y que el pecho caiga hacia el suelo.
4. Las manos permanecen en contactó con el s'uelo.
5. El estiramiento se mantiene durante 10-15 segundos
y se repite de tres a cuatro véces. · alternadamente sobre la nalga y el hombro opuesto,·
6. Este estiramiento trata el componente de fleXión
. de )9-s ·disfunciones lumb,;1.res no-neutras. ·
las disfunciones FRS (fig. 20.88) y ERS (fig. 20.89).
Los restringentes largos de la columna cervical debe-
rían ser estirados antes de intentar una automoviliza~
ción. En la zona Cl-2, el principal movimiento que ha
de ser restaurado es la rotación, lo cual se consigue en
posición de sedestación, con el cuello en flexión má-
xima y en rotación hacia el lado de la restricción
(fig. 20.90). En la unión occipitoatloidea, el movi-
miento principal de flexo-extensión se puede incre-
occipitoatloideas, haciendo una rotación de 30º e in-
troduciendo flexión y extensié.n en el lado que se va a
movilizar (fig. 20.91, a y b).
Figura 20.80.
Disfunciones ERS de la columna lumbar.
Autocorrección en posición de ~icaída diagonal de caderas}>·.
l. El paciente comienza en cuadrup.edia sobre manos
y rodillas.
2. El paciente se deja cae·r hacia_ detrás en diagonal,
realizando flexión, inclinación y rotacióv hacia
la carilla disfuií.cional.
3. Se mantiene la posición durante 5-7 segundos
y se repite de cinco a siete veces. . ·
4. Con cada repetición se aumenta 1a caída de caderas,
aumentando la movilidad en la carilla disfuncional.
5. Este.ejercicio también fortalece la musculatura
glútea. El operador puede ofrecer resistencia
mientras se solicita a los músculos glúteos
que·trabajen concéntrica y excéntricamente.
6. ESte· ejercicio es útil para la autocorrección
de.üri sacro en nutación anterio:Í, IÜ cual'se
encuentra frecuentemente a~ociado
con_ una disfunción ERS de L5. Se puede emplear
una fuerza de activación respiratoria, combinando
la inspiración profunda cort la posición
de estiramiento.
 Capítulo 20 Principios y prescnpción del ejercicio
Figur¡, 20.81.
Disfunción ERS de la columna lumbar.
Auto~orrección en bipedestación.
l. El paciente se encuentra en bipedestación y coloca
uno de los pies sobre una silla o taburete, mante-
niendo la otra extremidad inferior completamente
estirada.
2. El paciente coloca ambas manos a los lados de la
rodilla flexionada y se dobla hacia adelante. lle-
vando el pecho hacia la rodilla, a medida que las
manos se deslizan hacia abajo a lo largo de la
pierna, en dirección al tobillo.
3. Se mantiene la posición durante 5-7 segundos y se
repite de cinco a siete veces, aumentando la flexión
del tronco a cada repetición.
537
Figura 20.82.
Columnas dorsolumbar y lumbar.
Autocorrección en genuflexión.
l. El paciente se arrodilla, apoyando los codos juntos
sobre una silla o taburete.
2. Con el raquis lumbar en posición neutra,
el paciente retrocede hasta sentarse
sobre los talones.
3. Se mantiene la posición durante 30 segundos
y se repite dos veces.
4. El paciente realiza una serie de ciclos respiratorios
profundos, para movilizar los segmentos vertebrales
en la posición de elongación.
5. El ejercicio es similar al estiramiento del gran dorsal
(fig. 20.60), pero aquí se incluye
como autoestiramiento para ser empleado
después de cualquier maniobra de autocorrección
de disfunciones lumbares FRS o ERS.
538 Principios y práctico de lo medicino manual

Figura 20.83.
Columnas dorsolumbar y lumbar.
Posición de autocorrección para restricción a la extensión.
l. El paciente, en posición cuadrúpeda sobre manos y rodillas, desplaza el peso sobre las manos, mientras deja
caer el abdomen extendiendo la columna lumbar (fig. 20.83a).
2. Manteniendo la extensión, se transfiere el peso a las rodillas, aumentando la extensión de la columna dorsal.
3. Cada uno de los extremos del ejercicio se mantiene durante 5-7 segundos y se repite de cinco a siete veces.
4. Esta maniobra de «balanceo_ genumanual» se utiliza después del tratamiento de las disfunciones FRS,
para incrementar el movimiento de extensión.

Figura 20.84.
Columnas lumbar y dorsolumbar.
Posición de autocorrección para restricción Figura 20.85.
a la extensión. Columna dorsolumbar.
1. El paciente se arrodilla de espaldas a un taburete Posición de autocorrección (lomo de gato).
l. Paciente sobre las manos y las rodillas.
y coloca las manos sobre él.
2. El paciente extiende las caderas con· una fuerte 2. El paciente arquea la espalda focalizando
contracción de los glúteos. en el segmento restringido y se balancea adelante
3. El paciente empuja hacia abajo con las manos y atrás, aumentando el movimiento de flexión.
y eleva el esternón llevando las escápulas hacia abajo 3. El paciente eleva el segmento en dirección
y atrás (las manos pueden apuntar hacia delante hacia el techo, mantiene durante 5-7 segundos
· o hacia detrás). y rep~~e de cinco a sie_te veces.
4. La extensión de la columna se aumenta a expensas
de traslación anterior y elevación del tronco.
5. Se mantiene la posición durante 5-7 segundos
y se repite de cinco a siete veces.
Capítulo 20 Principios y prescripción del e)ercÍC!o 539

Figura 20.86.
Columna dorsal superior.
Posición de autocorrección (flexión contra la pared)
l. Paciente en bipedestación de cara a la pared,
con las manos apoyadas en ésta a la altura
de los hombros y manteniendo la lordosis lumbar
rectificada (fig. 20.86a).
2. El paciente retrae y deprime las escápulas
y, flexionando los codos, llega a tocar con las narices
en la pared (fig. 20.86b).
3. El paciente mantiene la posición
durante 5-10 segundos y a continuación vuelve
a la vertical empujando lentamente contra la pared.
Deja caer la cabeza y el cuello hacia la flexión,
realiza antepulsión de hombros y eleva la columna
dorsal superior en dirección al techo (fig. 20.86c).
4. El paciente mantiene la posición durante 5-10
segundos y repite la maniobra de cinco a siete veces.
540 Principios y práctico de lo medicino manual
Figura 20.87.
Columna dorsal.
Posición de autocorrección para restricción
a la rotación.
l. El paciente se sienta de lado en una silla, cogiendo
el respaldo con ambas manos.
2. El paciente inspira profundamente, enderezando
la columna• y, durante la subsecuente espiración
profunda, realiza rotación, de arriba a abajo, en tres
o cuatro segmentos. La posición se mantiene
durante 5-7 segundos y se repite aumentando
la rotación.a cada repetición.
3. Los brazos pueden ayudar en la acción rotatoria.
4. A medida que la rotación desciende a lo largo
de la columna dorsal, se desplaza el peso del cuerpo
a la nalga opuesta a la rotación. ·
5. Se repite de tres a cinco veces ·a cada lado
para obtener un equilibrio siniétrico.
Figura 20.88.
Disfunción FRS de la columna cervical.
Autocorrección en sedestación.
(Ejemplo: FRS¡zquierda)
l. El paciente se sienta y coge la apófisis articular
de la vértebra inferior del segmento móvil
disfuncional.
2. Fijando dicha apófisis, el paciente extiende
la columna cervical, añade rotación e inclinación
a la derecha y dirige la mirada hacia arriba.
3. Se mantiene la posición durante 5-7 segundos
y se repite de cinco a siete veces.
 Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio
Figura 20.89.
Disfunción ERS de la columna cervical.
Autocorrección en sedestación.
(Ejemplo: ERS¡zquierda)
l. El paciente se sienta y coge la apófisis articular
de la vértebra superior del segmento móvil
disfuncional.
2. El paciente flexiona la columna cervical, añade
inclinación y rotación a la derecha y dirige la mirada
hacia abajo.
3. Se mantiene la posición durante 5-7 segundos
y se repite de cinco a siete veces.
541
Figura 20.90.
Columna cervical· ( articulación atlantoaxoidea).
Autocorrección en sedestación.
l. El paciente se sienta y agarra el asiento de la silla
o el taburete con ambas manos.
2. El paciente flexiona el cuello a 45º y efectúa
rotación en la dirección de la pérdida de movilidad.
3. Se mantiene la posición durante 5-7 segundos
y se repite de cinco a siete veces aumentando
la rotación a cada repetición.
4. El trabajo respiratorio (inspiración/ espiración),
realizado en la barrera, ayuda a la corrección.
542 Pnncipios y práctico de lo medicino monuo/

Figura 20.91.
Columna cervical (articulación occipitoatloidea).
Autocorrección en sedestación.
l. Paciente sentado, cogiendo con ambas manos el asiento de la silla o taburete.
2. El paciente gira la cabeza 30º.
3. El paciente deja caer la cabeza al tiempo que la traslada hacia atrás, lo cual induce un movimiento de flexión
en el cóndilo (fig. 20.91a).
4. El paciente traslada la cabeza hacia delante, dirigiendo el movimiento con la barbilla, lo cual induce
un movimiento de extensión en el cóndilo (fig. 20.91b).
5. La posición que alcanza la restricción se mantiene durante 5-7 segundos y se repite de cinco a siete veces.
Capítulo 20 Principios y prescripción del ejercicio 543

El entusiasmo de este autor por el ejercicio pro-

cede de la propia experiencia. Con una historia de al-
rededor de 40 años de dolor lumbar y de la extremi-
dad inferior derecha, y con patología ósea significa-
tiva, visible en los estudios radiológicos, el mejor
control de los síntomas se obtuvo siguiendo los prin-
cipios para el ejercicio descritos en este capítulo. La
figura 20.92 muestra radiología simple que evidencia
espondilosis significativa, patología discal degenera-
tiva, estenosis de los recesos laterales y una espondi-
lolistesis de grado II, con defecto isquémico bilateral
en L5. A pesar de esta patología ósea, el autor ha ejer-
cido de modelo en la mayoría de los ejercicios pro-
puestos en este capítulo, poniendo de relieve la capa-
cidad funcional posible en presencia de patología
ósea significativa del raquis lumbar. En la clínica, este
autor reta a los pacientes a realizar los ejercicios tal y
como se les muestran, lo cual resulta ser un poderoso
incentivo.
544 Princ,pios y práctica de la medicina manual

Figura 20.92.
(a) AP en carga de la columna lumbar. (b) Proyección lateral de la columna lumbar. (c) Placa lateral de la charnela
lumbosacra. (d) Oblicua izquierda de la columna lumbar. (e) Oblicua derecha de la columna lumbar.

RESUMEN y, posteriormente· del fortalecimiento, han demos-

El ejercicio es una poderosa herramienta para el ma-
nejo de pacientes con desarreglos musculoesqueléti-
cos crónicos, que aumenta la eficacia de las interven-
ciones. de la medicina manual. Los principios aquí
enumerados, centrados en el equilibrio motor, de
control y mediación central, seguido del estiramiento ·
trado ser altamente eficaces. Cada programa de ejer-
cicios debe ser individualizado para cada paciente y su
cumplimiento es de vital importancia si--se pretende
que sea efectivo .. Un programa de ejercicios bien dise-
ñado y ejecutado, le confiere al paciente el control de
su propio .nivel de salud musculoesquelética y resulta
sumamente eficaz en términos económicos.
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1
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1
'l.
1

i PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
COMPLEMENTARIAS

El profesional de la medicina manual utiliza funda-
mentalmente el proceso de diagnóstico estructural,
para determinar la: presencia o ausencia de disfun-
ción somática y su significación clínica, antes de ins-
taurar un tratamiento manual, Las pruebas diagnósti-
cas complementarias, frecuentemente ayudan a de-
terminar la presencia o ausencia de patología
orgánica en el sistema musculoesquelético añadida a
la disfunción. Es preciso conocer si la aparición de los
síntomas es debida a patología orgánica, a disfunción
o a una combinación de ambas_ En la mayoría de los
casos se trata de una combinación de ambas y el pro-
fesional necesita tratar todos los componentes de la si-
tuación del paciente_ La medicina manual debe ejer-
cerse en el contexto del cuidado global del paciente_
cluir como m1n1mo una proyección anteroposterior
(AP) (fig. 2°1.1) y una proyección lateral (fig. 21.2).
Los estudios oblicuos derecho (fig. 21.3) e izquierdo
(fig. 21.4), aunque no se realizan de forma rutinaria,
permiten una buena visualización de las articulaciones
interapofisarias y del istmo. Estas proyecciones mues-
tran la apariencia de «perrito» de los elementos pos-
teriores de la columna lumbar_ El ojo del perrito es el
pedículo, la correspondiente apófisis transversa es la
nariz, la apófisis articular superior es la oreja, la infe-
rior es la pata delantera y el cuello es el istmo. El de-

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

El uso adecuado y el abuso indebido de las técnicas
de imagen sigue siendo motivo de debate dentro del
sistema sanitario. Las técnicas de imagen pueden ser
caras, conllevar algún riesgo, mostrar tanto falsos po-
sitivos como falsos negativos y suministrar informa-
ción que puede ser de poca ayuda en el manejo del
paciente. A todos los profesionales médicos se les ex-
. horta a que traten pacientes y no imágenes. Las si-
guientes secciones no pretenden ser exhaustivas, sino
que pretenden compartir con el lector las opiniones
de este autor con respecto a la ayuda que las técnicas
de imagen pueden prestar en el ejercicio de la medi-
cina manual.

Radiología simple
La radiología simple de la columna lumbar y de la pel-
vis no son necesarias antes de llevar a cabo una inter-
vención manual. Si la historia y el examen físico, llevan
al médico a un alto índice de sospecha de enfermedad
orgánica articular u ósea, las radiografías simples sí es-
tarán indicadas, dado que son relativamente baratas,
muestran la anatomía ósea y articular y pueden ser de
ayuda para descartar patología traumática, neoplásica Figura 21. l.
e inflamatoria. Las radiografías simples deberían in- AP de columna lumbar (en decúbito supino).
545
 546 Principios y práctica de lo medicino manual

fecto en el istmo se denomina espondilolisis y cuando

existe una separación a ese nivel se la califica de es-
pondilolistesis. Otra proyección empleada habitual-
mente es la lateral de la charnela lumbosacra, en es-
pecial para observar el espacio discal L5-Sl. Lo mejor
en este sentido es realizar un estudio AP, con una an-
gulación cefálica de 30º (fig. 21.5), dado que propor-
ciona una excelente visualización del espacio ~iscal
lumbosacro y de ambas articulaciones sacroiliacas, y es
·:;;J;.: .. de -g'tan.ayucl,il:-en la- evaluación Ae-tallad"a de"Ia,Fverté-
bras. ]umbosacras de transición. Nótese lá apófisis
transversa, con forma de ala de.murciélago, que pre-
senta pseudoartrosis con el sacro y con el iliaco, en la
figura 21 .5. Esta anomalía estructural es.1.mo de los po-
cos factores predictivos de futura patología y discapa-
cidad de la columna lumbar. El disco suprayacente de
la vértebra _de tr<:1nsición prese_nta un mayor riesgo ·e~-
tadístico de sufrir herniación y de desarrollar radicu-
lopatía discogénica.
Estudio postura/ mediante radiología simple. Si el
médico tiene la sospecha de un síndrome de inclina-
ción pélvica, por un miembro inferior corto, basada
en el hallazgo clínico de un desnivel de las crestas ilia-

Figura 21.3.
Oblicua derecha de columna lumbar.

cas y de los trocánteres mayores en bipedestación, es

útil realizar un estudio postura! con radiología sim- .
ple, para confirmar el diagnóstico y determinar la
cantidad exacta de la dismetría y del desnivel de la
base sacra. El estudio postura] incluye una proyección
AP de la columna lumbar y la pelvis, con el paciente
en bipede"stación (fig. 21.6), así como una proyección
lateral. (fig. 21.2). Es preciso un gran- cuidado por
. parte del técnico para obtener unas imágenes de cali-
dad, que sirvari para el análisis postura]. Los factores
·.té<;::nicos·-importantes son l~~ siguie:')tes:
l. El bucky debe estar vertical y formar un án-
gulo recto con el suelo o con el apoyo para los
pies de la mesa.
2. La placa de 35 x 43 bien centrada en el chasis.
3. Chasis_ cargado, bien centra.do y nivelado en
el bucky.
4. P;;1c.iente de pie, recto, con. una distribución
equilibrada del peso en ambos pies y con 15 cm ·
de separación entre ·1os dos maleolos internós: .
5. Un.a ·distancia foco,película de 1 m.
6. El eje vertical de la placa centrado entre las
crestas iliacas.
Figura 21.2. 7. El rayo central proyectado al centro de la
Lateral de columna lumbar (en bipedestación). placa.
 Capítulo 21 Pruebas diagnósticas corhplementorios 547

Las placas AP en carga se miden de la siguiente

manera:
l. Proyección AP
a. Se traza una línea horizontal a través de la
parte superior de cada cabeza femoral.
b. Se dibuja una línea horizontal a través de
la base sacra. Existen tres variantes que se
exponen por orden de fiabilidad:
l. A través de la cara más posterior del
borde posterior del cuerpo de Sl.
2. Cara inferior del surco sacro (apófisis
transversa de S 1) .
3. Esquinas internas de las apófisis articu-
lares de Sl a nivel de su unión con el
,_; cuerpo del sacro.
c. Se trazan dos líneas verticales desde la
parte inferior de la placa y atravesando el
punto más alto de la cabeza femoral, hasta
la línea dibujada a través de la base sacra.
d. La diferencia de la distancia desde la ca-
beza del fémur hasta la parte inferior de la
placa, representa el déficit de la longitud
de la pierna.

Figura 21.4.
Oblicua izquierda de la columna lumbar.

Figura 21.5. Figura 21.6.

Proyección AP, 30º en dirección craneal, para visualiza- AP de la columna lumbar en carga para el análisis
ción de las articulaciones sacroiliacas y lumbosacras. postura!.
548 Principios y práctico de lo medicino manual

e. La diferencia en la distancia entre la línea

de la base sacra y la parte inferior de la
placa a cada lado, constituye la medida del
desnivel de la base sacra.
2. Proyección lateral.
a. Se traza una línea a través de la cara supe-
rior del cuerpo de Sl, hasta que se cruza
con una línea horizontal dibujada paralela
al borde inferior de la placa, pero a nivel
de faF-cara an-terior ·de'i·Sl, El ángulo agudó
resultante se denomina «ángulo de. la base
sacra». En bipedestación erecta, el ángulo
de la base sacra normal es de 40 ± 2º.
b. Se localiza la parte central del cuerpo ver-
tebral de la terc:era lumbar y se lanza hacia
abajo una línea verticaL· En condiciones
normales esta línea debería caer sobre la
cara superior de Sl.
3. Escoliosis lumbar.
a. Se evalúa la existencia de escoliosis lumbar
en la proyección AP. El proceso de adapta-
ción normal, debería mostrar una c9nvexi-
dad lumbar hacia el lado de la declinación
de la base sacra.
Figura 21.7.
La experiencia ha demostrado que la fiabilidad AP en bipedestación, placa dinámica en inclinación
entre-examinadores e intra-examinadores, utilizando derecha.
esta metodología, es de 1 mm de diferencia. A menos
que la historia y el examen fisico aconsejen un estu- cavidad, concordante con una mecan1ca vertebral
dio con radiología simple antes de iniciar el trata- no-neutra de la columna lumbar. La figura 21.8
miento, es preferible tratar la columna lumbar y la muestra una inclinación a la izquierda con rotación
pelvis hasta conseguir el máximo equilibrio biomecá-
de las vértebras lumbares a la derecha, coherente
nico, antes de llevar a cabo el estudio radiográfico
con un movimiento vertebral neutro de la columna
postura!. En ocasiones, las disfunciones lumbares y
lumbar. Poniendo una placa encima de la otra, habi-
pélvicas, especialmente cuando se asocian con un de-
sequilibrio muscular_ important,;, hacen el estudio tualmente es posible identificar qué segmer,to,. den-
técnicamente dificil y condiciomin unas mediciones tro de la columna lumbar, ofrece resistencia a la in-
muy poco fiables. Por ello, es preferible llevar a cabo clinación derecha o izquierda. En la flexión y en la
el estudio cuando se ha. conseguido la función bio- extensión en las proyécciones laterales realizamos un
mecánica máxima de la columna lumbar, la pelvis y análisis de la movilidad intersegmentaria. Nueva-
las extremidades inferiores del paciente. mente, superponiendo una placa sobre !a otra, to- .-
mando como referencia la proyección lateral neutra,
Estudios dinámicos se puede identificar el segmento que rechaza la fle-
xión o la extensión. El acoplamiento del comporta-
La radiología simple frecuentemente puede suple-
mentarse con estudi6s dinámicos en posición erecta, miento neutro o no-neutro de la columna lumbar en
realizados en inclinación derecha (fig. 21. 7) e iz- la inclinación, con restricción intersegmentaria a la
quierda (fig. 21.8) en proyección AP, y en extensión flexión o a la extensión, puede ayudar en la evalua-
(fig. 21.9) y flexión en proyección lateral(fig. 21.10). ción de disfunciones vertebrales no-neutras en el ra-
Se evalúan los cambios .dinámicos tanto en las pro- quis lumbar. EI°papel de los estudios dinámicos sigue
yecciones AP como en las laterales y se comparan con siendo controvertido, dada la dificultad en la investi-
las proyecciones AP y lateral neutras. En las placas di- gación biomecáni_ca de la_ metodología. A pe_sar de
námicas de illclinadón se valora la· presencia o au- este inconveniente, la experiencia clínica ha demos-
. sencia de un acoplamiento vertebral lumbar neutro trado que pueden ser de ayuda en determinados ca-
o no-neutro. La figura 21.7 muestra la inclinación a sos, como colaboración en la búsqueda de los signos
la derecha con rotación de la vértebra hacia la con- diagnósticos estructurales.
 Capítulo 27 Pruebas diagnósticas complementarias 549

Estudios de imagen especiales

Existe un cierto número de estudios de imagen espe-

ciales que tienen aplicación en los problemas muscu-
loesqueléticos, en especial en los síndromes doloro-
sos lumbares y de la extremidad inferior. Antes de
solicitar un estudio especial, el médico debería ase-
gurarse de que la prueba seleccionada proporcionará
la información deseada, ya que los diferentes estudios
suministran distinta información. Los estudios de
imagen especiales deberían hacerse para confirmar
impresiones obtenidas en el examen clínico. Técnicas
como la resonancia magnética nuclear (RMN) no se
deberían utilizar como una herramienta indiscrimi-
nada para buscar patología en un paciente que pre-
senta dolor lumbar. La RMN tiene muchas ventajas en
el proceso diagnóstico y proporciona la mejor infor-
mación posible sobre las partes blandas del sistema
musculoesquelético. Se ha convertido en la técnica de
elec_ción para el diagnóstico de la hernia discal, lesio-
nes medulares, lesiones cerebrales y muchas de esas
anomalías del desarrollo tan poco comunes como la
siringomielia o la médula anclada (fig. 21.11). La
RMN puede suministrar imágenes que muestren el

Figura 21.9.
Placa dinámica lateral en extensión.

Figura 21.8.
AP en bipedestación, placa dinámica en inclinación Figura 2Ll0.
izquierda. Placa dinámica lateral en flexión.
550 Pnncipios y práctica de la medicina manual
Figura 21.11.
RMN, columna lumbar, corte sagital.
núcleo pulposo del disco. de forma semejante a una
discografía y perfila el canal raquídeo y sus conteni-
dos de manera semejante a una mielografía. El pro-
cedimiento no implica radiaciones ionizantes, no es
invasivo y tiene pocas contraindicaciones, como por
ejemplo los implantes metálicos y los marcapasos. Las
cabinas de RMN van siendo más espaciosas, con la i.n-
tención de que el paciente sienta menos claustrofobia
dentro_ de la máquina. Uno de los inconvenientes de
los estudios con RMN, es la dificultad para obtener es-
Figura 21.12.
TAC de columna lumbar. Ventana ósea.
tudios dinámicos, debido a las dimensiones de la ca-
bina y al hecho de que el paciente se encuentra en
posición de descarga. Con un esfuerzo técnico espe-
cial, es posible obtener algunos estudios dinámicos en
flexión y extensión del raquis cervical. Los estudios
dinámicos de la columna lumbar son mucho más di-
fíciles.
Tomografía axial computarizada
ta tomografíá axial i:ompÜtarizada (TAC) es máian-
tigua ·que la RMN. La TAC es el método de elección
cuarido se quiere observar la morfología del sistema
óseo. También es útil para descubrir enfermedad dis-
cal, incluyendo la hernia con extrusión de material
nuclear én las partes centrales y latera.les del canal
vertebral, así cÜmo hernias laterales e internas
(fig. 21.12). Esta tecnología es especialmente útil en
la valoración de la estenosis central y de los recesos la-
terales, tal y como se aprecia en la figura 21.12. La
TAC puede combinarse con la discografía y con la
mielografía para obtener información diagnóstica
adicional (fig. 21.13). La TAC simple no es invasiva,
pero exige que el paciente sea expuesto a radiaciones
ionizantes. Los implantes metálicos no suponen una
contraindicación, pero las imágenes fr:ecuentemente
aparecen distorsionadas y con artefactos. La discogra-
fía TAC y la mielografía TAC requieren. un procedi-
miento invasivo adicional.
Mielografía
La mielografía es una de las técnicas de imagen espe-
cial más antiguas para el diagnóstico de la patología es-
pinal. Históricamente se ha utilizado para la localiza-
ción de patología discal, de compresión neurológica,
Figura 21.13.
Columna lumbar, discografía con TAC.
 Capítulo 27
de bloqueo del líquido cefalorraquídeo y de patología
intraespinal, como tumores medulares. Es un procedi-
miento invasivo y algunos de los antiguos materiales de
contraste eran tóxicos y producían complicaciones.
Existe un aumento, con significación estadística, de
aracnoiditis en mielografias realizadas con pantopa-
que. En la actualidad, los materiales de contraste solu-
bles en agua son mucho menos tóxicos, pero en rmos
pocos individuos sensibles al yodo están contraindica-
dos. Son frecuentes los falsos negativos mielográficos
para la patología discal en el nivel L5-Sl. En ocasiones
la mielografia se convierte en el procedimiento de
elección, especialmente en asociación con la tecnolo-
gía de TAC, en determinados retos diagnósticos.
Discografía
La discografia sigue teniendo sus defensores y sus
detractores. Es un procedimiento invasivo, con una
dificultad técnica considerable. El material radioo-
paco es inyectado en el núcleo pulposo del disco y se
toman imágenes para averiguar la patología intra-
discal (fig. 21.14). La discografia también propor-
Figura 21.14.
Discografia. Proyecciones AP y lateral.
Pruebas diagnósticos complementarios 551
ciona la oportunidad de valorar si un determinado
disco es causante de dolor. Las inyecciones en un
disco normal son por lo general indoloras. La infil-
tración de un disco patológico suele producir dolor
y, caso de reproducir la queja del paciente, confir-
man que el disco es el lugar donde se genera el do-
lor. Comúnmente, en presencia de hernia discal se
produce una exacerbación de la tadiculopatía aso-
ciada. Al igual que la mielografia, la técnica es inva-
siva y requiere la introducción de una sustancia ex-
traña, lo cual acarrea algún riesgo alérgico. U na de
las ventajas de la discografia es que ofrece la posibi-
lidad de realizar el estudio en carga o en descarga.
En la posición erecta en carga, la flexión y la exten-
sión se pueden realizar como ayuda en el proceso
diagnóstico (fig. 21.15.). Nótese en la figura 21.15
cómo se producía una mayor extrusión del material
nuclear opaco en dirección posterior durante la ex-
tensión del tronco. Al igual que la discografia, la
mielografia puede realizarse en bipedestación, y
puede ser objeto de estudios dinámicos en flexión,
extensión e inclinaciones derecha e izquierda.
Figura 21.15.
Discografia lumbar L4-5. Flexión y extensión
en bipedestación.
552 Pnncipios v práctico de lo medicino manual
Bloqueos diagnósticos e infiltraciones
A veces, determinados estudios especiales adicionales,
pueden ayudar a determinar la localización de la causa
del dolor y la significación de las alteraciones anatómi-
cas. Estas técnicas incluyen las infiltraciones de las arti-
q,iJ.acione~ interapofisarias y de las articulaciones sa-
crpi!iacas,)os bloqueos nerviosos selectivos y la ya ex-
puesta discografia. Estos procedimientos requiereri
cónirol flt/'oroscópfro, ·él uso de foafohal de é"ontr-aste . 21.20 ..·,Nótese la,relación .asimét_rjp de las_ caras ante- .
y la instil«9ión de agentes anestésicos -para comprobar . riores del sacro con las caras post~riores del iliaco) ma-
si la estniiltura es dolorosa y responde al bloqueo local
(figs. 21.16y 21.17). Las figuras 21.16y 21.17 muestran
el uso de tna infiltración en la articulación interapofi-
sar-ia, pata~deterrilinar si la espondilolistesis existente a . tenerse
ese nivel ,;f sintomática. Nótese la aguj,i colocada en la .
articulaci, L4-5, pero con \a_instila_c_ión del material
de contra¡_te se produce una perfecta delineación del
defecto eti el istmo y en la articulación L5-Sl. El pro-
cedimien\p resultó totalmente indoloro para_ el pa-
ciente y la,;conclusión que se obtuvo fue que el defecto
no era r~sponsable del dolor. La articulación sacro-
iliaca pueile ser puesta a prueba y vis~alizada por me-
dio de artrografia (figs. 21.18-21.20). Con control fluo-
roscópico, se puede infiltrar material de contraste en-
trando enlla articulación a través del borde inferior de
la porciórt sinovial. Igual que en la infiltración de la ar-
ticulación interapofisaria, si la articulación sacroiliaca
está contribuyendo a la génesis del dolor, la inyección
producirá dolor en el paciente. La instilación de anes-
tésico local y el subsiguiente alivio del dolor identifica
la estructura como responsable del dolor. Las figuras
í
Figura 21.16.
Bloqueo de la articulación L4-5. Proyección AP.
21.18-21.20 muestran el ejemplo de un divertículo cap-
sular, existente en una articulación positiva a la infil-
tración provocativa y que experimentó una desapari-
ción completa del correspondiente dolor tras la insti-
lación del anestésico local. Ello confirmó que la
articulación sacroiliaca izquierda era responsable del
dolor, contribuyendo al cuadro del paciente. La figura
21.21 es una visión de TAC de las articulaciones sacroi-
liacas del mismo caso representado en la figuras 21.18-
nifestada por las líneas horizontafés. Este hallazgo, füe
la confirmación visual de la impresión palpatoria de
una torsión sacra en este paciente. A veces puede ob-
información sobre la caµacidad funcional de
las estructuras anatómicas mostradas por estas técniéaS
de imagen. Los bloqueos nervio1os selectivos_ requie-
ren control fluoroscópico y pretenden averiguar si una
raíz nerviosa específica y su vaina:•están contribuyendo
a la génesis del dolor. Esta técnica tiene mayor valor en
el diagnóstico de la radiculopatí,a discogénica aguda,
que en la patología disfuncional que trata la medicina
manual.
Estudios de RMN especiales
La RMN es una técnica excelente para distinguir dife-
rencias en las partes blandas. Durante los últimos dos
años, un protocolo especial de RMN, para la columna
cervical, ha identificado sustituciones grasas selectivas
en los músculos recto mayor posterior de la cabeza y
recto menor posterior de la cabeza. _Estas sustituciones
Figura 21.17.
Bolqueo articulación interapofisiaria L4--5. Proyección
oblicua.
 Capítulo 2)
Figura 21.18.
Artrografía sacroiliaca izquierda. Visión AP.
grasas se observaron en el 87% de los pacientes que
presentaban síndromes de dolor craneocervical pos-
traumático, mientras que no aparecían en el 100% de
la población normal (figs. 21.22 y 21.23). La figura
21.22 muestra una buena definición tanto del recto
mayor como del recto menor, con densidad músculo
en las flechas, en un paciente sin historia previa de
traumatismo y asintomático. La figura 21.23 muestra
las sustituciones grasas de los músculos rectos mayor y
menor posteriores de la cabeza en los puntos marcados
por las flechas, en un paciente dos años después de un
accidente de tráfico, con un mecanismo de latigazo
cervical y con el resultado de dolor en la región cervi-
cal superior, con dolor de cabeza irradiado hacia ade-
lante desde la base del cráneo. La causa exacta de las
sustituciones grasas sigue siendo investigada y su signi-
ficación global aún no ha sido determinada. Intuiti
Pruebas diagnósticas complementarias 553
Figura 21.19.
Artrografia sacro ilíaca izquierda. Oblicua anterior derecha.
vamente podríamos asumir que el hecho de que el
músculo haya sido sustituido por grasa y haya perdido
sus propiedades contráctiles, puede contribuir a la per-
sistencia de los síntomas y a la falta de respuesta a la
medicina manual que utiliza las técnicas de energía
muscular como fuerza de activación.
Estudios electrodiagnósficos
El uso de los estudios electromiográficos y de conduc-
ción nerviosa, pueden ser de ayuda en el diagnóstico
diferencial de los síndromes de dolor cervicobraquia-
les y de la extremidad inferior, para confirmar o des-
cartar la presencia de radiculopatía significativa, pro-
ducida por patología discal o por otras causas. Los es-
tudios de conducción nerviosa son particularmente
valiosos para documentar la presencia del síndrome
554 Principios y práctica de la medicina manual

Figura 21.20. Figura 21.2L

Artrografía sacroiliaca izquierda. Oblicua anterior TAC de las articulaciones sacroiliacas.
izquierda.

''.li
. ,\

.'' -,,.,~~?1}'.t ~
',

Figura 21.22. Figura 21.23.

RMN de columna cervical en un paciente atraumático RMN d_e columna cervical en un paciente postraumático
y asintomático. sintomático.

del túnel carpiano o del túnel tarsiano. Existen nu-
merosas pruebas neurofisiológicas sofisticadas dispo-
nibles, pefo rara vez son necesarias en el ejercicio de
la medicina manual. El estudio electromiográfico, en
presencia de radiculopatía aguda, no sirve para el
diagnóstico durante el periodo inicial de tres sema-
nas. Un estudio negativo en un·cuadro precoz no des-
carta la existencia de radiculopatía. U na dectromio-
grafia (EMG) positiva, con cambios agudos, puede
ayudar a confirmar el diagnóstico de radiculopatía
 Capítulo 27
discogénica en un paciente que presenta signos clíni-
cos clásicos y estudios de imagen positivos coherentes.
Este autor utiliza los estudios EMG de confirmación
antes de someter a los pacientes a una intervención
quirúrgica por patología discal.
La EMG de superficie es de ayuda diagnóstica
en la determinación de los patrones de descarga
muscular normales o anormales. Janda ha descrito
las secuencias de descarga muscular normales para
la extensión de cadera, la abducción de cadera y la
abducción de hombro (véase el Capítulo 20).
Las _desviaciones pueden ser documentadas con es-
tudios de EMG de superficie y la tecnología puede
ser de ayuda para documentar la respuesta a los tra-
tamientos.
PRU,EBAS DE.LABORATORIO
El::tjlédico dispone de una gran variedad de pruebas
diagnósticas de laboratorio. En la medicina del apa-
rato· locomotor existen algunas que son de utilidad,
especialmente para descartar patología reumática, o
para identificar una enfermedad sistémica generali-
zada. Se ha dicho que la velocidad de sedimentación
le toma la temperatura al sistema musculoesquelético.
Es un test inespecífico valioso, que requiere pruebas
de laboratorio adicionales cuando ofrece un resul-
tado positivo. Las pruebas reumáticas básicas identifi-
can el perfil artrítico y, dependiendo de los hallazgos,
dirigen al clínico hacia unos estudios más extensos de
anticuerpos antinucleares y de ADN. La valoración de
la función tiroidea suele ser de ayuda en los pacientes
crónicos. El hipotiroidismo en el límite de la norma-
lidad se observa frecuentemente en pacientes con fi-
bromialgia primaria o secundaria. No siempre son las
disfunciones biomecánicas las responsables principa-
les de los síndromes de dolor musculoesquelético. El
médico precavido emplea todas las herramientas dis-
ponibles, incluidas las pruebas de laboratorio para va-
lorar al paciente de forma global.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
La valoración psicológica de pacientes con síndromes
de dolor musculoesquelético, particularmente de na-
turaleza crónica, es frecuentemente útil en el manejo
del paciente. Los factores psicosociales juegan un im-
portante papel en la discapacidad debida a dolor de
espalda. Existen una serie de tests estandarizados,. ta-
les como el Inventario de Personalidad Multifásica de
Minnesota, que tienen una amplia utilización para va-
lorar el estado psiquiátrico y psicológico del paciente.
Una evaluación psicológica personalizada, realizada
por un psicólogo clínico bien entrenado y con expe-
riencia en los síndromes dolorosos del aparato loco-
motor puede ser de gran ayuda. La evaluación psico-
Pruebas diagnósticas complementarias 555
lógica, en especial el examen neuropsicológico, po-
see un valor considerable para identificar la existen-
cia y severidad de lesión cerebral traumática. La le-
sión cerebral traumática es un hallazgo frecuente en
pacientes con síndromes de dolor crónico y proba-
blemente debería ser diagnosticada más a menudo.
La confección de una historia minuciosa descubrirá
frecuentemente un traumatísmo que dio lugar a una
pérdida de conciencia transitoria con desorientación.
VALORACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL
La evaluación motora cognitivo-perceptiva, realizada
por un terapeuta ocupacional experto, constituye
otra prueba útil en el diagnóstico de lesión cerebral
traumátic.i. La valoración del lugar de trabajo, en es-
pecial en aquellos pacientes que presentan lesiones
de tensión repetitiva, puede ser extraordinariamente
útil en el manejo g1obal del paciente. Las modifica-
ciones en el lugar de trabajo suelen ser de ayuda en la
rehabilitación de pacientes con discapacidad, así
como·en la prevención de futuras lesiones.
VALORAÓIÓN NUTRICIONAl
Puede resultar de gran ayuda contar con los servicios
de un experto en nutrición. Muchos pacientes con
signos de dolor musculoesquelético tienen una mala
nutrición, con un consumo desmesurado de cafeína,
alcohol y comidas rápidas. Una mala dieta, contribu-
ye a un sistema musculoesquelético poco saludable e
interfiere con el control neurológico normal de la
función motora. La obesidad sigue siendo un pro-
blema social, en especial en aquellos pacientes con
problemas musculoesqueléticos crónicos que redu-
cen el nivel de actividad del paciente. El tabaco con-
tribuye a la mala respuesta a los tratamientos, tanto
conservadores como quirúrgicos, de los problemas de
columna. La reducción del consumo de tabaco, alco-
hol y drogas, junto con una dieta equilibrada que
conduzca a una carga ponderal adecuada, pueden te-
ner una significación primordial en la recuperación
de los pacientes con problemas musculoesqueléticos.
CONCLUSIÓN
El profesional de la medicina manual debería cono-
cer el papel de las pruebas diagnósticas complemen-
tarias en la valoración del paciente. El conocimiento
de las ventajas e inconvenientes de los métodos diag-
nósti.cos expuestos es imprescindible para su uso co-
rrecto. El profesional debe familiarizarse con los dic-
támenes de otras disciplinas, que puedan estar inclui-
das en el proceso de tratamiento del paciente. Este
conocimiento conducirá al uso adecuado y no al in-
debido abuso de la tecnología médica.
 TRATAMIENTOS COADYUVANTES
La medicina manual constituye una poderosa herra-
mienta para el tratamiento de numerosos problemas
de salud, en especial de aquéllos en los que está invo-
lucrado el sistema musculoesquelético. Puede muy
bien ser la intervención terapéutica principal, pero
también pueden utilizarse otras terapias conjunta-
mente con ella. Cuando se utilizan técnicas de medi-
cina manual es esencial hacerlo en el contexto del
cuidado global del paciente y el médico debe asegu-
rarse de que las intervenciones manuales son las que
se adecuan a la situación del paciente.
A continuación se expondrán una serie de moda-
lidades terapéuticas que el autor a encontrado útiles
a lo largo de su ejercicio profesional.
TRATAMIENTO MÉDICO
El médico debe conocer todas las posibles acciones,
reacciones y efectos yatrogénicos de las sustancias uti-
lizadas, sea por vía oral o por vía parenteral. Cuanto
más sencillo sea el protocolo medicamentoso, muchí-
simo mejor. Una consideración habitual es que
cuanto más potente es la medicación, en términos de
eficacia, mayores son los efectos secundarios y las re-
acciones adversas.
La medicación para el control del dolor es
de gran importancia en el manejo de las patolo-
gías musculoesqueléticas. Cuan to más tiempo lle-
ve instaurado el proceso nociceptivo, mayores posi-
bilidades hay de que se produzca sensibilización
de las vías del dolor y desprogramación del con-
trol motor . El manejo del dolor asociado a una le-
sión tisular aguda es bastante diferente del manejo
del dolor que lleva meses o años presente. El dolor
agudo se caracteriza por su localización específi-
ca, por su calidad lancinante y por la existencia de
lesión tisular asociada en una determinada estruc-
tura del aparato locomotor. El dolor musculoesque-
lético crónico es bastante diferente y se caracteriza
por estar peor localizado y ser de naturaleza más di-
fusa, presentando frecuentemente una calidad que-
mante.
557
AnalgésifOS y narcóticos
Los analgésicos y los narcóticos resultan sumamente
útiles en los estados dolorosos agudos. En estos casos
es aconsejable asegurarse de que la dosis es la ade-
cuada,. tanto en potencia como en disponibilidad,
para conseguir un verdadero control de la sensación
dolorosa. La persistencia de la estimulación de las vías
nociceptivas es negativa para el sistema nervioso del
paciente y puede conducir a la cronicidad. Debe ajus-
tarse la dosis de forma que se eviten picos y valles en
la percepción y el alivio del dolor.
En general se desconoce cuándo el dolor agudo se
convierte en crónico. Algunos autores consideran que
la cronicidad está relacionada con el tiempo, conside-
rando que el momento del cambio se sitúa entre los
tres y los seis meses. Otros creen que basta con 30 días
de estimulación de las vías nociceptivas para modifi-
car las vías de proceso central del dolor. En el dolor
crónico, el paciente continúa percibiendo dolor a pe-
sar de no existir lesión tisular, lo cual es habitual-
mente frustrante tanto para el médico como para el
paciente, debido a la ausencia de una causa que justi-
fique su persistencia. No obstante, para el paciente el
dolor es una realidad y necesita que se le preste la
atención apropiada, igual que si se tratara de un dolor
severo, asociado a una lesión aguda de los tejidos. El
dolor crónico, sin lesión tisular etiquetable, se maneja
de forma bastante distinta al dolor crónico asociado a
enfermedades tales como tumores malignos, enfer-
medad articular inflamatoria u otra patología reuma-
tológica asociada. En estos casos está claramente indi-
cada la asociación medicamentosa apropiada para
controlar el dolor. En el paciente con dolor crónico
sin lesión tisular o enfermedad reconocidas, las medi-
caciones están en su mayoría contraindicadas. Los
analgésicos y los narcóticos parecen facilitar, más que
inhibir, el sistema de perpetuación del dolor crónico.
Estos pacientes necesitan ser deshabituados del uso
de medicamentos potentes lo antes posible. Durante
su proceso de rehabilitación, particularmente con el
aumento de actividad que lleva consigo un programa
558 Principios y práctico de lo medicino manual
de ejercicios, puede haber una exacerbación de la re-
acción tisular, desencadenándose cortos estallidos de
dolor agudo. En estos momentos, una medicación
apropiada para el dolor agudo es claramente benefi-
ciosa, pero debe ser interrumpida tan rápidamente
como sea posible. El paracetamol, en dosis adecuadas,
parece funcionar bastante bien en estos casos. El ma-
nejo de los síndromes de dolor crónico exige la parti-
cipación de un equipo interdisciplinar, pero un único
medi~o ha_ de. resp<Jnsabilizar,;;e de las pr~scripciones
fa~macológicas. · ·· · · - · · ·infÜtradón co:r.istituyen Procedimientos illvási\r-os, ·que
Agentes anfiinflamaforios
Otro grupo de medicamentos de gran ayuda en el ma-
nejo de la patología musculoesquelética es el de los
agentes a'ntiinflamatorios. Los antiinflamatorios no es-
teroideos (AINES) son bastante conocidos y pueden
ser adquiridos sin receta medica. Las diferentes clases
de AINES difieren fundamentalmente en el equilibrio
entre sus efectos analgésico y antiinflamatorio y en la
duración de su acción. Casi todos ellos son agresivos
para el tracto gastrointestinal y deben pautarse con
precaución en pacientes con úlcera péptica, gastritis o
síndrome de colon irritable. La aspirina es el más an-
tiguo y el más barato de este grupo y cuando es bien
tolerada es tan buena como cualquier otro. En gene-
ral, resulta más eficaz utilizar AINES de corta dura-
ción, a dosis antiinflamatorias apropiadas, para segui-
damente ir deshabituando al paciente lo más rápido
posible. A este autor le ha resultado de gran utilidad
la prescripción de 2.400-3.200 mg/ día de ibuprofeno
divididos en varias dosis, durante 7-10 días, para tratar
patologías agudas, así como las reagudizaciones de un
paciente crónico que está recibiendo un tratamiento
de medicina manual, o que ha iniciado un programa
de ejercicios. Debe tenerse cuidado con los AINES de
acción prolongada, ya que algunos pacientes metabo-
lizan estos fármacos de forma diferente a la esperada
y se pu,:den alcanzar niveles tóxicos con relativa facili-
. dad. El Ketorolaco Trometamol (Toradol) inyectable
resulta sumamente valioso para el control del dolor
agudo, en especial de aquél que se asocia con lesión ti-
sular aguda, o en las exacerbaciones tras la aplicación
de medicina manual. En tratamientos de larga dura-
ción con AINES es aconsejable llevar un cuidadoso
control de las funciones gastrointestinal, hepática, re-
nal y hematológica.
Corficosteroides
Los corticosteroides ocupan un lugar destacado en el
tratamiento de las patologías muscliloesqueléticas, en
especial durante la fase aguda. Pueden ser usados
tanto por vía oral como por vía parenteral y tienen un
valor especial en el tratamiento de las radiculopatías
agudas. Los esteroides epidurales, tanto en infiltración
caudal como espinal, se han utilizado durante mucho
tiempo en el tratamiento de las radiculopatías agudas.
Ambas modalidades de infiltración tienen sus defen-
sores y sus detractores. El problema de la infiltración
caudal es la dificultad de alcanzar niveles lo suficien-
temente altos como para tratar radiculopatías por en-
cima de SI, mientras que las infiltraciones epidura.les
espinales pueden ser más precisas en la. localización
. del efecto esteroideo. No obstante, ambas..técnicas de
deberían ser realizados bajo control fluoroscópico,
para asegurar la correcta colocación de la aguja y la
instilación adecuada del material terapéutico.
Esferoides orales
El uso de esteroides orales en las radiculopatías ha de-
mostrado su eficacia durante muchos años. Una pres-
cripción inicial de 60-80 mg/ día de prednisona, repar-
tida en 2 dosis, y disminuyendo 10 mg cada día, ha
demostrado ser bastante eficaz y económica. Nueva-
mente, se ha de ser cuidadoso con la tolerancia del pa-
ciente a los esteroides, en especial en lo tocante a su
tracto gastrointestinal. Las posibles alteraciones. car-
-diovasculares y psíquicas, derivadas del uso prolon-
gado de los esteroides, han de suponer siempre una
precaución, así como el peligro de necrosis aséptica,
tanto en el codo como en la cadera. Se puede seguir el
_principio de que los esteroides son útiles en las aplica-
ciones a corto plazo, para los estados agudos, pero lo
son mucho menos en las patologías crónicas. Aquellos
pacientes que requieren de uso de esteroides a largo
plazo, para el tratamiento de enfermedades sistémicas,
deben ser estrechamente controlados por la posibili-
dad de aparición de efectos secundarios perjudiciales.
Antidepresivos
Otra clase de fármacos, de aplicación en las patolo-
gías musculoesqueléticas, son aquéllos que actúan so-
bre la depresión que se asocia al dolor crónico y que
pretenden el restablecimiento de los ciclos del sueño.
En estos pacientes, los antidepresivos tricíclicos sue-
len ser beneficiosos. Existe un gran número de anti-
depresivos tricíclicos, pero este_ autor.ha encontrado
especialmente útil la amitriptilina (Tryptizol), siem-
pre que el paciente pueda tolerarla. Pueden ser ne-
cesarias dosis de 1Oa 150 mg para restablecer un ciclo
del sueño normal. Existe alguna evidencia de que los
tricídicos ejercen un efecto positivo sobre las vías del
dolor crónico.
Relajantes musculares
El uso de los miorrelajantes se encuentra muy exten-
dido en el tratamiento de las patologías musculoes-

queléticas, tanto agudas como crónicas. No obstante,
para este autor, su prescripción ha resultado bastante
decepcionante. Muchos de ellos actúan como depre-
sores de la acción central, más que como relajantes
·musculares locales. El diacepam (Valium), por vía
oral o inyectable, es bastante útil en el tratamiento
del espasmo muscular agudo y, si se considera nece-
sario un relajante muscular, probablemente es el fár-
IIlaco de elección.
El uso de medicación requiere que el paciente en-
tienda los efectos beneficiosos, los efectos secundarios,
la duración de la acción y el potencial alérgico de los
medicamentos prescritos. Cuanto más sencillo sea el
plan de tratamiento medicamentoso, mejor. El médico
debe conocer qué medicamentos está tomando el pa-
ciente, tanto los prescritos por otros médicos para
otros problemas de salud, como los que el propio pa-
ciente adquiere sin receta. Las interacciones yatrogé-
nicas de fármacos tienen una gran repercusión en el
gasto sanitario y el médico debería tenerlas en cuenta
cada vez que coge el bolígrafo y el talonario de recetas.
INFILTRACIONES
Diversas técnicas de infiltración y punción han de-
mostrado su utilidad en las patologías del aparato lo-
comotor. Todas ellas tienen sus indicaciones y sus
contraindicaciones y exigen gran pericia en el profe-
sional que las aplica. Las diferentes técnicas de infil-
tración tienen indicaciones tanto diagnósticas como
terapéuticas. Ya nos hemos referido con anterioridad
al uso de esteroides epidurales en las radiculopatías.
Los bloqueos nerviosos selectivos son también de
ayuda para identificar la raíz nerviosa responsable,
aunque sólo sea parcialmente, de la génesis del dolor.
Ambos procedimientos exigen control fluoroscópico,
hallarse en posesión de una formación adecuada y
disponer del suficiente volumen de pacientes como
para mantener la destreza técnica.
Acupuntura
Uno de los métodos de punción más antiguos es la
acupuntura clásica. Existe un gran número de escue-
las diferentes, aunque todas ellas pueden definirse
como tratamientos de estimulación periférica. En de-
terminados casos, la acupuntura ha demostrado ser
bastante útil para el control del dolor, aunque no to-
dos los pacientes responden al tratamiento, por lo
cual, la selección del paciente y del profesional resul-
tan esenciales para el éxito.
Puntos gatillo
El tratamiento de los puntos gatillo primarios y se-
cundarios ha sido largo tiempo defendido por Travell
y Simons. Algunos terapeutas encuentran útil la téc-
Capítulo 22 Trotomientos coadyuvantes 559
nica de spray y estiramiento, sin embargo, a este autor
le parece bastante más eficaz la técnica de infiltración
de los puntos gatillo clásicos de Travell. Se ha obser-
vado una clara relación entre la existencia de disfun-
ción somática y de puntos gatillo miofasciales. El tra-
tamiento adecuado de la disfunción somática a me-
nudo inactiva los puntos gatillo, aunque en otras
ocasiones persisten, en cuyo caso parece indicado su
abordaje específico. A la inversa también ocurre: el
tratamiento primario de los puntos gatillo reduce la
disfunción somática observable en la zonas corres-
pondientes del sistema muscnloesquelético, no obs-
tante, ésta no es una regla absoluta. Este autor pre-
fiere tratarlos de forma integrada y utilizar la punción
seca, o la infiltración con lidocaína, si los puntos gati-
llo siguen'presentes después del tratamiento correcto
de la disfunción somática, o si se los considera prota-
gonistas principales de la situación del paciente. El
tratamiento de los punto gatillo requiere de un se-
guimiento con ejercicios adecuados .Y correctamente
realizados, tanto si se han utilizado las técnicas de
spray y estiramiento como las de infiltración.
Infiltraciones sacroiliacas
El uso de infiltraciones en el síndrome sacroiliaco re-
sulta útil desde las perspectivas tanto diagnóstica
como terapéutica. La infiltración dentro de la por-
ción capsular de la articulación precisa de control
fluoroscópico y se realiza mejor desde la cara inferior
de la. articulación. Tanto la provocación del dolor,
como el aspecto artrográfico observado, pueden
usarse para diagnosticar una sacroiliaca dolorosa. A
veces, la infiltración de la porción capsular de la ar-
ticulación muestra una extravasación del material de
contraste en dirección anterior, perfilando las raíces
nerviosas L5 y Sl. Este mecanismo puede justificar el
dolor de la extremidad inFéñor que se observa en el
síndrome sacroiliaco.
Desde una perspectiva terapéutica la infiltración
en la porción ligamentosa posterior de la articulación
sacroiliaca puede ser útil. Si la infiltración con anal-
gésico local de la zona posterior de la articulación
produce una reducción o alivio del dolor del pa-
ciente, es bastante probable que dicha articulación
sea la causante del dolor. La infiltración de esteroides
en los ligamentos sacY-oiliacos posteriores, por su
efecto antiinflamatorio, ha demostrado ser útil en el
tratamiento del síndrome sacroiliaco, unida a los pro-
gramas de ejercicio y de tratamiento manual adecua-
dos. Este tipo de infiltración puede ser ejecutada sin
control fluoroscópico, siempre que el que la aplique
esté familiarizado con la anatomía y posea experien-
cia en el proceder técnico. La infiltración de esteroi-
des en los ligamentos sacroiliacos posteriores no suele
efectuarse más de dos veces.
560 Principios y práctica de la medicina manual
Un método similar, pero menos utilizado, es la in~
filtración de anestésico local y esteroides en la cara
posterior de las articulaciones interapofisarias de la co-
lumna lurribar inferior. No se trata de una infiltración
articular clásica, que exigiría control fluoroscópico pa-
ra asegurarse de que la infiltración se efectúa en el si-
tio apropiado, esto es, dentro de la articulación. Sin ra-
dioscopia es posible inscr,ar la aguja espinal a lo largo
del hueso h.asta la base de la apófisis transversa y, una
,.11~z allí, .drsplazarl':'- ligera°""ente arriqa y abajp instí;:0 ,
!ando el anestésico local y los esteroides en la cara pos-
teriór de la cápsula articular. Esto puede ser útil en el ·
tratamiento de un síndrome de dolor articular intera-
pofisario agudo. Nuevamente, resulta, esencifll un en-
trenamiento y una práctica adecuados p:;i.ra ejecutar
este procedimiento. Las complicaciones son extraordi-
nariamente raras pero siempre deben ser tenidas en
cuenta.
Proloterapia
Un determinado número de profesionales de la me-
dicina musculoesquelética propugnan la infiltración
de soluciones esclerosantes dentro de los ligamentos.
Este procedimiento fue popularizado por Gedney en
la profesión osteopática y por l-Iackett en la profesión
medica. El concepto principal consiste en inyectar
agentes que estimulen la proliferación de colágeno
en el ligamento, para reforzarlo y reducir el dolor li-
gamentoso correspondiente. Históricamente se han
propuesto diferentes soluciones. La solución más co-
nocida es la propuesta por Ongley, consistente en glu-
cosa hipertónica, glicerina y fenol, diluidos en agua y
a continuación combinados con lidocaína para infil-
tración. Se remite al lector al texto Diagnosis and In-
jection Techniques in. Orthopaedic Medicine escrito por
Dorman .y Ravin, para una información más especí-
fica y definitiva sobre este método. La proloterapia,
como se la denomina habitualmente, ha sido sorne-·
tida a estudios de investigación básica y clínica y pa-
rece mo.sirar validez en ciertás situaciones, muy deter-
minadas. Como ocurre con todas las técnicas de infil-
tración, son esenciales la formación y la práctica
adecuadas. Este autor considera que la proloterapia
es útil en casos muy concretos de pacientes con sín-
drome sacroiliaco recidivante, especialmente en
aquéllos con hipermovilidad asociada a una disfun-
ción d_e .c.izallamiento del coxal, o a una disfuncióll sa-
croiliaca ~n nutación anterior y con un componente
.de tra.slación inferior significativo. El contról fiu.oros-
cópico no es necesario pero sí recomendable si se dis-
pone de él. Recientemente algunos investigadores
han inyectado material proliferante dentro del disco
intervertébral para el tratamiento de los desgarros
anulares, lo cual precisa de un gran nivel de entrena-
miento y de control fluoroscópico. La proloterapia es
bast:;i.nte desagradable p:;i.ra el paciente y resulta útil
prescribir algún tipo de medicación previo a la infil-
tración. Igual que muchas otras técnicas, la_ prolote-
rapia puede ser sobreutilizada si cae en manos de un
médico entusiasta. Para el paciente indicado, con los
criterios diagnósticos correctos, constituye clara-
mente una tecnología que puede ser útil.
ORTESIS
-~-
' : ' ' ' -:" .
' '•, ..
' .. .
,.. · '.' ' \-·-.
Existeh rúunerosos dispositivos Órtopédii:os disponi-
bles para -el pr;ofesional de la medicina manual. Los
que este autor ha encontrado más útiles se relacionan
a continuación.
Corsés wmbares
Existe un gran numero de corsés lumbares y el.e cin-
turones de sujección. La confección individualizada,
con material termoplástico, de un lumbostato puede
ser útil en los estados agudos. Sirve para estabilizar el
tronco del paciente durante la fase aguda, pero debe
ser sustituido, tan rápidamente como sea posible, por
un programa de ejercicios de estabilización y control
del tronco. Dado que es muy sencillo crear depen-
dencia, se debe advertir al paciente de que el corsé
solo habrá de usarse de manera transitoria y de que la
parte final de su plan de tratamiento, será la realiza-
ción de un programa de ejercicios correcto.
Cinturón sacroiliaco
El dispositivo ortésico más útil es el cinturón sacroilia-
co Hackett, fabricado por la Brooks Company (Mar-
shall, MI). Estos cinturones, de diferentes tallas y sin
almohadillado sacro, proporcionan una tensión diná-
mica alrededor de la pelvis y ayudan a la estabilidad
durante el proceso de rehabilitación (fig. 22.1). To-
dos los pacientes con disfunción de cizallamiento del
coxal los utilizan mientas efectúan la carga durante
un mínimo de seis semanas. Si la disfunción ilíaca no
reaparece en un periodo de seis ·semanas, el cinturón
se-_i:mspende, excepto durante l_os ejercicios vigorosos,
o durante los viajes largos en automóvil. En ocasio-
nes, puede utilizarse el mismo dispositivo para el sín-
drome de dolor lumbar recurrente crónico, asociado
con sacro en nutación anterior, coxal en rotación pos-
terior y pubis en desplaz.arniento superior. El disposi-
tivo permite la libre movilidad.de la pelvis durante el
ciclo de la marcha. Otros artículos, que limitan el sa-
cro mediante una almohadilla compresiva, tienen un
uso muy limitado según la experiencia de este .autor.
Alza
Los dispositivos ortésicos más utilizados son las alzas,
para el tratamiento a largo plaio del síndrome de la
pierna corta/inclinación pélvica. La magnitud de

Figura 22.l.
Cinturón sacroiliaco.
la dismetría de los miembros inferiores, o de la incli-
nación pélvica, considerada clínicamente significativa
difiere de un autor a otro. Este autor juzga que un
desnivel de base sacra de más de 5 mm es clínica-
mente significativo en pacientes con síndromes de
dolor lumbar o con síndromes de dolor del miembro
inferior, especialmente aquéllos de naturaleza recu-
rrente. La metodología para el diagnóstico de la
pierna corta y del síndrome de inclinación pélvica ya
se ha descrito en el Capítulo 21. Hay ocasiones en las
que no deseamos exponer al paciente a exploracio-
nes radiográficas adicionales, en estos casos la valora-
ción de la pierna corta y de la inclinación pélvica
puede realizarse con bastante precisión si se dispone
de placas simples, que muestren la forma y la simetría
de ambos coxales y del sacro. El profesional puede
utilizar una serie de alzas, colocadas bajo la supuesta
extremidad inferior corta, para restaurar el equilibrio
Capítulo 22 Tratamientos coodvuvantes 561
funcional de la pelvis y de la columna lumbar. Resulta
fáci!obtener alzas de 3 mm, 6 mm, 1 cm y 1,3 cm en
cualquier ortopedia. Cuando el tratamiento manual
adecuado ha restablecido la movilidad en la columna
lumbar y en la pelvis, se evalúa al paciente en posición
erecta, utilizando secuencialmente alzas que permi-
tan nivelar la altura de los trocánteres mayores y de
las crestas ilíacas y que posibiliten un comporta-
miento simétrico de las inclinaciones de la columna
lumbar (fig. 22.2a-c). Cuando se ha establecido la
medida de alza necesaria, bien por estudio radiográ-
fico, bien por valoración clínica tal y como se acaba
de describir, se pueden colocar taloneras temporales
dentro del zapato, que posteriormente serán sustitui-
das por s'¼Plementos permanentes en el tacón y en la
suela, para equilibrar la mecánica lumbopélvica. En
la mayoría de los casos cualquier zapatero puede aña-
dir la medida adecuada de alza al tacón y a la suela,
aunque en algunas ocasiones la adaptación debe ser
realizada por un técnico ortopédico o por un podó-
logo. Idealmente, debe usarse alza tanto en el tacón
como en la suela, de forma que el dispositivo no al-
tere la mecánica del pie y del tobillo. No obstante, se
ha demostrado de forma empírica que la mayoría de
las personas pueden tolerar una alza de 1 cm en el ta-
cón, sin necesidad de ponerla en la suela, a pesar de
lo cual este punto debe ser individualizado para cada
paciente.
A continuación se sugiere una posible secuencia
de prescripción para un tratamiento con alzas. Si la
medida total que se ha de añadir no supera 1 cm,
basta con colocar una sencilla alza en el talón en el
lado de la pierna corta/inclinación pélvica. A pesar
de las anticuadas recomendaciones de que las alzas
deben adaptarse a base de incrementos de 3 mm, la
mayoría de los pacientes toleran la aplicación de 1 cm
de una vez. Si el ángulo de la base sacra es superior a
42º, o la evaluación clínica muestra un aumento de la
lordosis lumbar, resulta preferible reducir la medida
adecuada en el tacón de la extremidad inferior larga,
que aumentarla en el de la corta, ya que no se debe
aumentar la basculación anterior de la pelvis más de
lo necesario. Si la alza necesaria es superior a 1 cm,
pero inferior a 2 cm, debería aplicarse en dos fases.
Primero se pone la mitad de la medida necesaria, en
el tacón de la extremidad corta y a continuación, tres
o seis semanas después, la otra mitad se reduce del ta-
cón de la larga. Si la cantidad de alza necesaria supera
los 2 cm, se debería aplicar en diferentes fases, con in-
crementos máximos de 1 cm, hasta alcanzarse la me-
dida de alza precisa, tanto en el tacón como en la
suela. Es raro que un paciente no tolere una terapia a
base de alzas si el problema se diagnostica y se trata
correctamente. Se debe tener cuidado con la existen-
cia de enfermedad articular degenerativa importante,
562 Principios y práctica de la medicina manual
especialmente en la cadera. También ·hay que ser cui-
dadoso·cua.ndo, en presencia de asimetría ósea de la
cintura pélvica, se utiliza. un alza ·en la pierna larga
para nivelar la caída de la base sacra. Esto ocasiona lin
mayor estrés en la articulación de la cadera y en sus
estabilizadores laterales, especialmente en los glúteos
mediano y- menor. La columna lumbar por lo general
se adapta al síndrome de la pierna corta/inclinación
pélvicá por medio de una escoliosis convexa hacia el
lado de la declinación sacra y del miembro inferior
corto. La apropiada terapia con alzas reduce la seve-
ridad de la escoliosis de adaptación y ayuda a norma-
lizar la mecánica lumbar neutra. Las complicaciones
del tratarriiento con alzas son bastante raras, pero oca-
sionalmente pueden producirse. Por lo general se re-
lacionan con el pie y el tobillo. El hecho de elevar el
talón cambia la mecánica talocrural y puede aumen-
tar la inestabilidad de la articulación del tobillo, lo
Figura 22.2.
(a) Altura de las crestas ilíacas. (b) Inclinación izquierda
de tronco. (e) Inclinación dérecha de tronco.
cual puede prevenirse poniendo suplementos en la
suela además de ponerlos en el tacón. La segunda
_complicación implica a la fascia plantar, provocando
dolor en el talón debido al estrés en la cara plantar
del calcáneo. Esto se alivia poniendo alza tanto en el
tacón como en la suela, o usando la alza en conjun-
ción con una plantilla ortopédica. Habitualmente son
necesarias entre seis y ocho semanas para que el pa-
ciente se adapte al tratamiento c<Jn alza. Deben pres-
cribirse ejercicios de estiramiento adecuados para
ayudar al paciente a conseguir un correcto equilibrio
miofasciaL El paciente debe ser advertido de que él
tratamiento con alza ha de ser permanente y que
- debe incorporarse a todos los .zapatos. La medida. de
alza no se modifica a menos que se produzca una frac-
tura, o que exista una enfermedad articular degene-
rativa de progresión rápida en una de las extremida-
des inferiores.

Plantillas ortopédicas
Las plantillas ortopédicas pueden usarse para ayudar
al paciente a restaurar su equilibrio musculoesque-
lético. El podólogo puede confeccionar plantillas or-
topédicas adaptadas a la mecánica podálica de cada
paciente. Las plantillas nunca deben prescribirse hasta
que las articulaciones y las fascias del pie y del tobillo
han sido corregidas al máximo con un tratamiento
manual adecuado. Debe prestarse atención cuando se
utiliza alza en conjunción con plantilla ortopédica, ya
que normalmente basta con la incorporación de la
medida adecuada de alza en la misma plantilla, aun-
que a veces resulta inevitable actuar en el calzado pa-
ra atender los requerimientos de la pierna corta/in-
clinación pélvica e introducir en los zapatos la co-
rrección ortésica que la mecánica del pie precise.
FISIOTERAPIA
Ciertas técnicas fisioterápicas son ampliamente utilizadas
en ·e1 sistema sanitario a pesar de la escasez de evidencias
científicas de su eficacia. Las opiniones que se expresan
aquí se basan en la experiencia clínica del autor.
Crioferapia
Las bolsas de hielo se utilizan con frecuencia en las
lesiones agudas de las partes blandas. El clásico prin-
cipio de la medicina deportiva de reposo, hielo, com-
presión y elevación, es aplicable en múltiples situacio-
nes. Las bolsas de hielo se utilizan después del trata-
miento, para reducir la posible respuesta inflamatoria
que pueda producirse tras la estimulación de los teji-
dos musculoesqueléticos con disfunción crónica. Lo
más eficaz es realizar aplicaciones cortas y frecuentes,
cuidándose de evitar la congelación de la piel.
Termoferapia
La aplicación externa de calor goza de una amplia
aceptación por parte de la mayoría de los pacientes y,
aunque suele producir algún alivio, normalmente se
abusa de ella. Es habitual la historia de un paciente,
con una lesión lumbar aguda, que aplica calor de
forma continuada durante toda la noche, mientras
duerme, y al que le resulta imposible salir de la cama
al día siguiente. Las aplicaciones cortas de calor au-
mentan la circulación de la parte del cuerpo en la
que se aplica, y puede ser efectiva para disminuir la
inflamación. No obstante, demasiado calor, aplicado
durante un tiempo demasiado prolongado, puede
contribuir a congestionar la zona e influir negativa-
mente en el proceso inflamatorio. Las aplicaciones lo-
cales de calor, en especial de calor húmedo, resultan
útiles antes de un estiramiento manual. Para el uso
domiciliario, al paciente se le aconseja aplicar calor,
sea seco o húmedo, durante periodos no superiores a
Cap,1ulo 22 Tratam1entos coadyuvantes 563
15 minutos, no más a menudo de cada 2 horas y con
un máximo de seis aplicaciones diarias.
Ultrasonido
El ultrasonido se utiliza para conseguir una penetra-
ción más profunda del calor en los tejidos. Se utiliza
fundamentalmente en la región del hombro, como
preparación para la realización de ejercicios de esti-
ramiento y de reeducación más agresivos.
Tracción
La aplicación de tracción externa, sea con dispositi-
vos estáticos o con tractores eléctricos, es amplia-
mente utilizada en la medicina musculoesquelética.
Las evidenci,is científicas sobre la eficacia de la trac-
ción, halladas en la literatura, son escasas, pero su uso
empírico se considera válido ante determinadas situa-
ciones. La tracción pélvica, con caderas y rodillas a
90º, puede ser útil en la patología discogénica lumbar
aguda. En estos casos, el peso corporal del paciente
proporciona la cantidad adecuada de tracción y, en
consecuencia de distracción, de la columna lumbar
en posición de flexión.
El sistema Natchez Mobil-Trac es una mesa mecá-
nica que le permite al paciente su autocolocación y la
aplicación de contracciones musculares, que efectúan
distracción y movilización de la columna, y que se em-
plea cuando existe patología discal. Si se dispone del
equipo, y experiencia en su manejo, merece la pena rea-
lizar un ensayo, a corto plazo, del aparato. La tracción
se utiliza con mucha mayor frecuencia en la columna
cervical, particularmente en tratamientos domiciliarios.
La tracción cervical con barboquejo es un trata-
miento coadyuvante eficaz. El paciente necesita ins-
trucciones precisas sobre cómo colocar el barbo-
quejo, para evitar la compresión de la mandíbula y la
irritación de la articulación temporomandibular. El
peso que se recomienda habitualmente varia entre
2 kg y 3,5 kg y debería aplicarse en dos sesiones dia-
rias, de unos 20 minutos cada una. La realización de
ejercicios de pequeña amplitud de flexo-extensión y
de rotaciones a derecha e izquierda, mientras se
aplica la tracción, parece ayúdar en el tratamiento,
tanto de las patologías agudas como de las crónicas
en el raquis cervical.
También se puede sacar partido de la tracción por
medio del sistema de Tracción Lumbar Gravitacional,
tanto para su uso hospitalario como domiciliario. Se
aplica una chaqueta corporal y el peso del paciente se
convierte en la fuerza de activación a diferentes nive-
les de inclinación, desde la horizontal hasta la semi-
vertical. Una variación de este tema consiste en utilizar
la misma chaqueta corporal, para descargar una de-
terminada cantidad del peso del paciente y entonces
realizar ejercicios, especialmente caminar sobre un ta-
 564 Principios y práctico de lo medicino manual
piz rodante. Este sistema parece ser útil en el trata-
miento de la radiculopatía discogénica lumbar aguda.
TENS
Las unidades de estimulación nerviosa eléctrica trans-
cutánea (TENS) son bastante conocidas tanto por los
profesionales sanitarios como por los profanos. Este
autor ha sidq personalmente decepcionado por .su es- --restauración de la movilidad, del control muscular y
. '.',SC'\Sa efi~;ada. Algllnos m~dicos co~iqeran, útil~sowi,s
· · teiapias con estimulacióri-·eléctrica·, pero para eSte au- postquirúrgica. Parte del buen resultado quirúrgico
tor los resultados han sidó en generll tan descoraz6-· se basa en la preparación del paciente para el resul-
nadares como con la TENS.
CIRUGÍA
La cirugía de columna tiene dos objetivos fundamen-
tales. El primero es descomprimir las estructuras.ner-
viosas comprometidas por el traumatismo o por la en-
fermedad degenerativa. El segundo es estabilizar los
segmentos vertebrales hipermóviles e inestables. Exis-
ten numerosas opciones disponibles, tanto para la
descompresión como para la estabilización. Un buen
resultado quirúrgico· depende de la elección del pro-
cedimiento correcto, para el paciente adecuado, en
el nivel preciso, en el momento oportuno y realizado
por el cirujano apropiado. El objetivo de cualquier in-
tervención quirúrgica es contribuir al restableci-
miento de la máxima capacidad funcional del sistema
musculoesquelético en el equilibrio postura!. Antes
de llevar acabo cualquier tipo de intervención qui-
rúrgica, el paciente debe haber sido correctamente
diagnosticado y haber recibido tratamiento conserva-
dor. Los estudios diagnósticos deben demostrar la
existencia de patología quirúrgica que cause las ·que-
jas dolorosas del paciente o que contribuya a ellas. El
tratamiento conservador debería sef agresivo y ·ex-
haustivo y _no_consistir solanient~ en reposo ·en cama,
modalidades de fisioterapia caseta y analgésicos.
La mayoría de las radiculopatías discogénicas .res-
ponderán bi½n al tratamiento.collservadoragresivo, el
cual podrá incluir_ medicina irianual, ·agentes antiin-
flamatorios, analgésicos, reposo de corta duraci_ón ·y
ejercicio terapéutico. Si el paciente no responde a los
cuidados conservadores y muestra evidencia de déficit
neurológico progresivo, la valoración quirúrgica y la
intervención deberían realizarse lo antes posible. Los
déficits neurológicos de mayor importancia son el. sín-
drome de la cola de caballo, la debilidad muscular
progresiva.o los signos de .aumento de la te.nsión du-
ra!, a pesar de 1os cuidados conservadores adecuados.
El diagnóstico deberia identificar: patología quirúr-
gica coherente con los síntomas del paciente que de-
bería ser confirmada por estudios electrodiagnósticos.
Para que el resultado quirúrgico sea bueno, el pa-
ciente debe recibir tratamiento rehabilitador tanto
preqmrurg1co como postquirúrgico. El tratamiento
conservador adecuado previo a la cirugía, debería
preparar el sistema musculoesquelético del paciente
para la intervención quirúrgica. La rehabilitación
postquirúrgica debe realizarse tan pronto como sea
posible. Incluso en presencia de algún medio de fija-
ción, se pueden realizar precozmente ejercicios de es-
tabilización isométrica antes de la deambulación. La
dek·.equilibrip son l_os-objetivos 1'.'!e .la •rehabilitación
tado esperado. Muchos pacientes esperan el alivio to-
tal del dolor y la recuperación de una espalda absolu-
tamente normal, después de una intervención qui-
rúrgica. Deh.ería advertírseles de que esto no es así, ya
que la patología para la que se lleva a cabala cirugía,
junto con el procedimiento quirúrgico en sí, produ-
cen una alteración de la anatomía que nunca puede
ser devuelta a la «normalidad». Este üpo de expecta-
tivas injustificadas del paciente deberían evitarse.
La intervención quirúrgica debe ser lo menos
invasiva posible, es decir, ·se deben hacer todos los in-
·tentos posibles para mantener la integridad anató-
rnica. Los estudios postquirúrgicos con resonancia
magnética nuclear, muestran infiltraciones y sustitu-
ciones grasas en la musculatura profunda del cuarto
estrato del complejo espinal. Después de la sustitu-
ción grasa, los músculos dejan de suministrar la in-
formación propioceptiva esencial para el c?ntrol
muscular y para un buen resultado funcional. Esta es
la razón por la que el paciente postquirúrgico debe
llevar a cabo un programa intensivo de ejercicios.
EJERCICIOS
De todos los tratamientos coadyuvantes, el que este
autor considera más valioso es el ejercicio. El eje~cicio
es fundamental para mantener la efectividad terapéu-
tica de un tratamiento manual. Los principios ex-
puestos en el Capítulo 20 son aplicables a todos los
pacientes y compensan de los esfuerzos que el profe-
sional debe hacer para dominarlos. ·••.
RESUMEN
Los profesionales de la medicina manual deberían
aprovecharse de cualquier procedimiento terapéu-
tico coadyuvante que ayude al manejo del paciente.
Cuanto mayor es el ársenal del médico, más posibili-
dades de éxito existen. Cada paciente debe ser eva-
luado individualmen.te y el plan de tratamiento apli-
cado debe ser específico para ese individuo. Los tra-
tamientos coadyuvantes, al igual que la medicina
manual, no deben ser prescritos como un recetario
de cocina.
 SÍNDROMES CLÍNICOS COMUNES
Los profesionales de la medicina musculoesquelética
tratan pacientes con cuadros clínicos bastante simila-
res. Aquéllos que utilicen el diagnóstico estructural y
el tratamiento manipulativo de la medicina manual
observarán que muchos de estos pacientes presentan
hallazgos diagnósticos parecidos. El tratamiento ade-
cuado de las zonas de disfunción somática, en algu-
nos casos consigue una resolución total de los sínto-
maS, mientras que en otros pacientes los síntomas
persisten o recurren. En este capítulo se incluyen al-
gunos de los cuadros vistos habitualmente en el ejer-
cicio de la medicina manual.
PATRÓN COMPENSATORIO COMÚN
(UNIVERSAL)
Numerosos autores se refieren a un patrón «univer-
sal» común. Generalmente se aprecia que los pacien-
tes son notablemente asimétricos en cuanto al com-
portamiento funcional de sus sistemas músculoesque-
léticos. La función simétrica es lo ideal pero rara vez
se encuentra. El patrón universal consiste en un
grupo de hallazgos, a saber pronación del pie dere-
cho, rotación anterior del coxal derecho, rotación
posterior del coxal izquierdo, pubis inferior a la dere-
cha, pubis superior a la izquierda, torsión sacra ante-
rior izquierda sobre el eje izquierdo, escoliosis dorsal
baja con convexidad derecha, escoliosis lumbar iz-
quierda, cintura escapular anterior e inferior en el
lado derecho y escoliosis cervical izquierda. Se han
propuesto varias teorias para explicar este patrón, in-
cluyendo la aplicación del teorema de Coriolis a la
fuerza de la gravedad. Originalmente se propuso que
este patrón era común en el hemisferio norte y que
podriamos encontrar el inverso en el hemisferio sur,
al igual que la diferencia observada entre ambos he-
misferios en el sentido en que gira el agua cuando sale
por un desagüe. Este autor ha gozado del privilegio
de evaluar pacientes en el hemisferio sur, en Nueva
Zelanda y Australia, y se ha encontrado el mismo pa-
trón universal hallado en el hemisferio norte: obvia-
mente el efecto Coriolis no es la causa. Otra teoría se
565
deriva del h¡:cho de que la gente diestra representa
un porcentaje muy alto de la población, esta teoría
puede tener cierta credibilidad. Nuestra sociedad está
dominada por herramientas y equipos fabricados
para personas diestras, no para zurdos, de forma que
incluso los individuos zurdos deben vivir en un mun-
do diestro. Quizá los movimientos repetitivos en este
ambiente diestro contribuyen al patrón universal.
Este autor se ha preguntado a menudo, si el hecho de
que la mayoría de los niños vengan al mundo en pre-
sentación cefálica, con la parte izquierda del occipital
por delante, pueda ser un factor contribuyente al de-
sarrollo de esta asimetría funcional del sistema
musculoesquelético. En cualquier caso, el asunto de-
bería ser objeto de futuras investigaciones. Puesto que
el patrón es frecuente encontrarlo tanto en personas
asintomáticas como en pacientes sintomáticos, la
cuestión es cuál es su significación clínica. La inspec-
ción muestra que, si las disfunciones del paciente se
encuentran fuera del patrón, manifiestan una mayor
expresión clínica. Un hallazgo diagnóstico estructural
que no encaja en el patrón debería alertar al clínico
sobre lo inusual del cuadro.
Además de las restricciones articulares observadas
en el patrón universal, existen patrones coherentes
de función muscular asimétrica, de acuerdo con los
cuales algunos músculos se hacen más tensos y otros
se inhiben y se debilitan. Estos patrones han sido des-
critos en el Capítulo 20 y deberían ser aprendidos. Es
asombroso cómo el patrón muscular también se
ajusta a la disfunción articular, lo cual despierta la
eterna cuestión de cuál fue primero y cuál contribuye
a la persistencia del otro. ¿Es la articulación o el
músculo? Casi con toda probabilidad se trata de una
combinación de ambos.
La existencia del patrón universal común puede
dar lugar a que los profesionales traten pacientes a
modo de receta de cocina, para restaurar la movilidad
a los segmentos de acuerdo con este patrón universal,
lo cual supondría una mala praxis. En ca¡:la paciente
se debe contemplar su patrón individual y analizarse
566 Principios y práctico de lo medicino manual
en qué medida se desvía del habitual. Como ya se ha
dicho, se ha observado que las disfunciones que se sa-
len del patrón suelen tener una mayor repercusión
clínica.
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA LUMBAR
La discapacidad producida por el dolor lumbar con-
tinúa siendo un problema social de primer orden. E]
,.costQ:d€ los.cuidados .del trabajador co.n dolo.r !mri,
bar sigue aumentando y frustrando al sistema sanita-
a
rio, la industria aseguradora (tanto pública coinó
privada) y a los empresarios. Para el propio paciente
puede ser catastrófico, con disminución de sus ingre-
sos, reducción de las actividades de su vida diaria, caí-·
da de la autoestima y pérdida de la independencia. La
prevención del síndrome.de insuficiencia lumbar Yla
rehabilitación de las personas que lo sufren repre-
senta un auténtico reto.
El diagnóstico estructural y el ejercicio de la me-
dicina manual han demostrado un conjunto de ha-
llazgos que comparten aquellos pacientes que acuden
con un síndrome de dolor e insuficiencia lumbar.
Este conjunto de síntomas ha sido designado como
«los seis del patíbulo»1, los cuales suelen englobar loni-
guientes trastornos de la columna lumbar, la pelvis Y
las extremidades inferiores:
1 . D1s . funoon·, no neutra en 1a co¡umna ¡um b ar,
fundamentalmente disfunciones en flexión,
rotación e inclinación (FRS) de los segmentos
de la columna lumbar inferior y d e Ia ch arne-
la dorso lumbar.
2. Disfunción de la sínfisis púbica.
3. Restricción del movimiento de nutación ante-
. sacra, ya sea por disfunción del
rior de la base
sacro en torsión posterior, o por disfullcion ,
en nutación posterior (extensión).
4. Disfunción de cizallamiento del coxal.
5. Síndrome de la pierna corta/inclinación ·pél-
vica. ..
6. Desequilibrio muscular del tronco y de las ex-
tremidades inferiores.
Este autor estudió a 183 pacientes, con una media
de edad de 40,8 años, que mostraron diferentes gra-
dos de discapacidad, durante una media de 30,7 me-
· ses, y de los cuales 79 eran varones y 104 mujeres. To-
dos los pacientes sufrían discapacidad: un 53% no
cubría la jornada completa y manifestaba discapaci- ·
dad para realizar algunas actividades de la vida diaria;
un 42% no trabajaba y mostraba discapacidad para la SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR
mayoría de las actividades de la vida diaria; y el 5% . CRÓNICAMENTE RECURRENTE
(SÍNDROME DEL CÓCTEL)
1
(N. del T.) En alusión a la película de RobertAldrich <iDoce
del Patíbulo».
restante sufría una discapacidad absoluta y necesitaba
ayuda para las actividades de la vida diaria. Tan sólo el
18% había sido sometido a tratamiento quirúrgico
previo, lo cual sugiere que la mayoría de los casos de
síndrome de insuficiencia lumbar representan el fra-
caso del tratamiento conservador practicado hasta
ese momento. La tasa de fracaso quirúrgico del 18%
se acerca a la media nacional del 15% de fracasos qui-
rúrgicos. El cuadro principal era dolor lumbar, con
•"fügó de frhdiación a la nálga·y al nfuslo, aunque un·
38.% refería irradiación por debajo de la rodilla. Nin-
guno de los pacientes presentaba dolor sólo en la
pierna y, como se acaba de mencionar, la clínica más
frecuente era dolor de espalda, de nalga y de muslo.
Los resultados de las pruebas neurológicas y ortopé-
dicas está~dar fueron poco llamativos. El 10% mostró
alguna alteración en los reflejos rotuliano o aquíleo.
Menos del 5 % mostró evidencia de debilidad muscu-
lar significativa. El 7% mostró cierta pérdida sensitiva.
La clásica prueba de Lasegue, (prueba de elevación
de la pierna extendida) provocó una respuesta dura!
positiva, en tan sólo el 2% de los pacientes, mientras
que ninguno exhibió resultado positivo en la prueba
de elevación de la pierna sana extendida, patogno-
mónica de la radiculopatía discogénica. La evalua-
ción de los seis del patíbulo mostró que el 84% presen-
taba disfunciones FRS en la columna lumbar, que
afectaban sobre todo a los niveles L4 y L5; el 75% su-
fría desequilibrio de la sínfisis del pubis; un 48,6%
mostraba restricción a la nutación anterior de la base
sacra posterior; el 24% mostraba la existencia de ciza-
llamiento de los coxales, con una relación 2:1 entre
mujeres y hombres; el síndrome de pierna corta/in-
01
clinación pélvica se encontró en el 63,o, lo cual con-
cuerda bastante con numerosos estudios previos, que
muestran que dos de cada tres personas con discapa-
cidad de columna y de extremidad inferior presentan
.dismetría de miembros·inferiores, mientras que tan
solo el.8-20% de la población asintomática
¡
tiene ,esta
alteración; el desequ_ilibrio muscu ar se ~ncontro en
prácticamente todos los pacientes.
Solo en 5 pacientes (3,7%) no se encontró nin-
guno de los signos de los seis del patíbulo, mientras que
el 55% de la población mostró tres o más de ellos. A
pesar de Ja media de 2,5 años de discapacidad, el 75%
de esta población volvió a su empleo completo y a sus
actividades de la vida diada, después de un plan de
tratamiento dirigido a los hallazgos descritos.
Las víctimas de este problema sufren frecuentes reci-
divas de un dolor lumbar, que les genera gran disca-

pacidad y que presenta una mínima irradiación a la
extremidad inferior más allá de la nalga. A estos pa-
cientes les resulta difícil permanecer de pie durante
un tiempo determinado, ya que el dolor de espalda
aumenta progresivamente mientras se mantienen de
pie sin moverse, de ahí la denominación de síndrome
del cóctel. Es de gran importancia en aquellos pa-
cientes que de ben permanecer. de pie en una zona
restringida durante largos periodos de tiempo como,
por ejemplo, trabajadores de líneas de montaje o ca-
jeras. El dolor disminuye al caminar, o con la sedesta-
ción. Los que sufren este problema, son frecuente-
mente personas que permanecen de pie, apoyados so-
bre una pierna y que no cargan el peso de forma
simétrica en las dos extremidades inferiores, condi-
cionando un desequilibrio postura! crónico.
Los hallazgos del diagnóstico estructural en esta
población se encuentran, por lo general, en el lado iz-
quierdo del cuerpo: pubis izquierdo superior, sacro
en nutación anterior (flexión) izquierda, coxal izquier-
do en rotación posterior, L5 en extensión, con rota-
ción e inclinación izquierdas (ERS;), con la muscula-
tura espinal erectora tensa y los abdominales débiles.
El tratamiento de estos pacientes es difícil y a menudo
frustrante, ya que las exacerbaciones son frecuentes.
Requieren un tratamiento manual adecuado para las
disfunciones descritas y un programa de ejercicios vi-
talicio, para mantener el tronco y los músculos abdo-
minales controlados. El paciente debe aprender a
mantener una posición erecta equilibrada y pueden
ser necesarios los cambios de actividad laboral, para
proporcionar al paciente la oportunidad de poder
moverse con frecuencia y no verse obligado a perma-
necer durante periodos largos de tiempo en una po-
sición de bipedestación estática.
ESTENOSIS DEL CANAL ESPINAL
La estenosis del canal espinal se está convirtiendo en
un gran problema a medida que nuestra sociedad en-
vejece. La estenosis del canal centrat y de los recesos
laterales, debida a espondilosis y a espondiloartrosis,
puede observarse en todos los niveles vertebrales,
pero especialmente en la columna lumbar. El cuadro
típico es un paciente en posición de flexión, con difi-
cultad para extender la columna y al que le resulta di-
ficil caminar en posición erecta, durante una deter-
minada distancia o periodo de tiempo. Frecuente-
mente el paciente referirá que le es más cómodo
caminar detrás de un carrito de la compra. El mante-
nimiento de la posición de flexión de tronco, porra-
zones de comodidad, conduce a múltiples disfuncio-
nes secundarias y a desequilibrios musculares. La
claudicación neurogénica, experimentada por estos
pacientes, puede muy bien ser debida a congestión
Capítulo 23 Síndromes clínicos comunes 567
pasiva perinerviosa y endonerviosa, más que a com-
presión. Un plan de--rratamiento manual, que mejore
al máximo la mecánica lumbopélvica, especialmente
la movilidad intersegmentaria, puede reducir la reac-
ción inflamatoria ante la congestión pasiva y propor-
cionar algún alivio al paciente, pero no cambiará la
patología ósea de la estenosis del canal.
CASO CLÍNICO
-Una mujer de 64 años se presentó en octubre de 1988
con dolor discapacitante en la región lumbar y en am-
bos miembros inferiores, que empeoraba al caminar
y se aliviaba al sentarse. No podía caminar desde su
casa a la d~I vecino, sin sentir un dolor discapacitante
en la extremidad inferior. El examen físico no evi-
denció ningún déficit vascular en las extremidades in-
feriores. Los trocánteres mayores estaban nivelados,
pero la cresta iliaca izquierda aparecía caída y existía
una larga curva en «C», de convexidad izquierda, en
las columnas dorsal y lumbar. También podía apre-
ciarse.una restricción global a la extensión del tronco.
El examen neurológico se encontraba dentro de los
límites normales. La radiología sirriple de la columna
lumbar (fig. 23.1-23.6), incluyendo placas en bipe-
destación para el estudio postura! y estudios dinámi-
cos en flexión y en extensión, revelaron desnivel del
plano de la base sacra, el cual aparecía 1,9 cm más
bajo en el lado izquierdo. Los estudios oblicuos
(figs. 23.2 y 23.3) mostraron patología degenerativa
evidente en las articulaciones interapofisarias de L4-5.
La proyección lateral en bipedestación reveló un án-
gulo de la base sacra de 36º, un ligero adelantamiento
de la perpendicular dibujada desde el centro de la
tercera vértebra lumbar y una espondilolistesis dege-
nerativa, grado I, de L4 sobre L5 (véase la figu-
ra 23.4). Los estudios dinámicos (figs. 23.5 y 23.6)
mostraron algún aumento en el componente trasla-
torio de L3 sobre L4 durante el proceso de flexo-ex-
tensión. El estudio con resonancia magnética (RMN)
(figs. 23.7 y 23.8) mostró una estenosis significativa
del canal espinal en el nivel L4-5 y otros cambios com-
patibles con patología disca1 degenerativa.
La paciente inició un plan de tratamiento, a base
de maniobras de energía muscular y de movilización
sin impulso, dirigido a incrementar la movilidad in-
tersegmentaria de todos los elementos. de la columna
lumbar en mecánica neutra. Al mismo tiempo se ins-
tauró un tratamiento progresivo con alza en el zapato
izquierdo, comenzando con 6 mm para alcanzar el
objetivo final de 12 mm, lo cual se consiguió sin nin-
guna dificultad. Se inició también un programa in-
tensivo de ejercicios, que incluían reeducación del
equilibrio sensitivomotor y estiramientos simétricos,
combinado con un programa de ejercicios domicilia-
568 Principios y práctico de lo medicina manual
--
Figura 23.1.
Proyección AP de columna lumbar en bipedestación.
ríos que la paciente realizaba diariamente. El plan de
tratamiento agudo se completó en tres meses. Al cabo
de ese tiempo h paciente era capaz de caminar dere-
cha 1,800 km en 20 minutos. A medida que su capa-
cidad funcional fue gradualmente mejorando pudo
caminar ·3,5 km .en-40 minútos-sin sínt_omas. Durante
los tres años siguientes .se la revisó dos veces al año y,
a partir de entonces, se le _·han, efectuado. revisiones
anuales. En. la actualidad han pasado 6 años desde
que finalizó el tratamiento inicial y se encuentra asin-
tomática, pero ·continúa utilizando el· alza y reali-
zando su programa de ejercicios.
Esta paciente constituye u.n ejemplo de la posibi-
lidad de aumentar la capacidad funcional a pesar de
la patología ósea existente. El objetivo de la medicina
manual de proporcionar el máximo movimiento in-
doloro en el equilibrio postura!, se consiguió en esta
paciente, así como en muchos -otros con cuadros de
características similares .. El empleo de la movilización
sin impulso en los segmentos lumbares, para restau-
rar una movilidad simétrica de las articulaciones inte•
rapofisarias, en mecánica neutra, se piensa que faci-
lita el proceso descongestivo del canal espinal lateral,
Figura 23.2.
Proyección oblicua izquierda de la columna lumbar.
con lo que se reduce la claudicación neurogen1Ca.
Tanto si éste· es el inecanismo, como si no, este- plan
de tratamiento ha tenido éxito en muchos pacientes
con estenosis del canal espinal. Este abordaje debería
ser empleado de forma intensiva antes de someter al
paciente. a una intervención quirúrgica .descompte-
siva que pueda ocasionar una inestabilidad espinal.
NEURAL'GIAS INTERCOSTALES
El dolor en la pared torácica agravado por la respira-
ción no es un cuadro infrecuente. A estos pacientes se
les diagnostica de «neuralgia intercostal» o .de «pleu-
resía». El dolor de la pared torácica puede ser pri~
maria o encontrarse asociado a otros problemas del .
sistema musculoesquelético.
El hallazgo diagnóstico estructural más habitual
en estos paClentes es una disfunción costal estructural,
frecuentemente asociada con una disfunción no neu-
tra del tipo ERS de l.a columna dorsal. Lo más fre-
cuente es encontrar una disfunción- costá.I en torsión
externa, asociada con una disfunción ERS de la co-
lumna dorsal y con restricción espiratoria de las costi-
llas suprayacentes a la que presenta la torsión. Las sub-
 Capítulo 23 Síndromes clínicos comunes 569

debería realizar la siguiente secuencia exploratoria,

para identificar aquellas disfunciones que precisen de
una intervención manual y que pudieran justificar el
conjunto de los síntomas. Obviamente, también de-
ben realizarse las pruebas neurológicas y ortopédicas
estándar.
El proceso comienza en el raquis cervical para va-
lorar las características de movilidad de las articula-
ciones interapofisarias, por su posible implicación en
un atrapamiento inflamatorio o compresivo de una
raíz nerviosa cervical. La disfunción interapofisaria
de la columna cervical involucra sistemáticamente a
los músculos intertransversos, a través de los cuales
pasa la raíz nerviosa cuando abandona el canal verte-
bral. Las qíces cervicales que forman el plexo bra-
quial pasan a través y entremedias de los músculos es-
calenos. El desequilibrio en su longitud y en su tono
es bastante frecuente. La hipertonía de los músculos
escalenos puede atrapar e irritar al plexo contribu-
yendo a los síntomas del brazo y el hombro. Se ha de
evaluar la primera costilla, por la posible existencia
de una subluxación superior, que podría afectar al

Figura 23.3.
Proyección oblicua derecha de la columna lumbar.

luxaciones anteriores y posteriores, y las compresiones

anteroposteriores o laterales pueden igualmente pro-
ducir síntomas que simulan una neuralgia intercostal.
Est;:is disfunciones costales estructurales se caracteri-
zan, además, por dolor exquisito y reactividad tisular
en la unión costocondral; se trata del denominado sín-
drome de Tietze. Si el profesional no es capaz de des-
cubrir una patología costal estructural en un paciente
con este cuadro, hay que sospechar una enfermedaq
neurológica. Los tumores de la médula torácica, la in-
fección por herpes zoster y la neuropatía diabética
constituyen solo algunas de las entidades que han de
tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial. Lama-
yoría de las «neuralgias intercostales» son causadas
por disfunciones costales estructurales. Si éstas no apa-
recen, es preciso consultar a un neurólogo.

CERVICOBRAQUIALGIAS

La rigidez dolorosa de la columna cervical, asociada

con dolor, acorchamiento y hormigueos en la extre-
midad superior, constituye un cuadro clínico bastante
común. Existen numerosas estructuras que pueden
estar implicadas, con patología estructural o funcio-
nal, o con una combinación de ambas, que han de ser Figura 23.4.
evaluadas. En el proceso de diagnóstico estructural se Proyección lateral de columna lumbar en bipedestación.
570 Principios y práctico de lo medicino manual

tronco inferior del plexo, ocasionando síntomas que

desaparecen al restablecer la función. La siguiente
disfunción costal que debe evaluarse es la posible
existencia de una segunda costilla en flexión lateral,
que estrecharía mecánicamente el canal costoclavicu-
lar y provocaría un atrapamiento del paquete vascu-
lonervioso. Esta disfunción produce una restricción
espiratoria mayor y presenta un dolor exquisito en la
. cara .m.ás. exter\la dela segunda costilla, cuandct se .
desplaza bajocril htrerh:ó la:terafde ia clii'.vkula. Si'd.
exaII)il!lador descubre una subluxación superior de la
primera costilla, el siguiénte paso ha de ser la valora-
ción de la segunda costilla, por la posibilidad de que
sufra una disfunción en flexión lateral. Esto es par-
ticularmente cierto en una subluxación superior de la
primera costilla que no responde al tratamiento habi-.
tual. Otra posible zona. de atrapamiento vasculoner-.
vioso se encuentra debajo del tendón del músculo
pectoral menor. Los músculos pectorales son notoria-
mente cortos y tensos y alteran la relación de la cin-
tura escapular con la jaula torácica. El abordaje y el
tratamiento correcto de estas posibles zonas de dis-

Figura 23.6.
Proyección dinámica lateral en flexión de la columna
lumbar en bipedestación.

función, trabajando desde medial a lateral, ha demos-

trado ser bastante eficaz en los sindroines cérvicobra-
quiales.
· Utia forma de abordaje similar, en cuanto a la
progresión centrífuga del trabajo, también resulta útil
en pacientes con síntomas alrededor del codo y en la
muñeca. El cuadro clásico de üna epicondilitis o de
una epitrocleitis, estará frecuentemente· as.óciado con
restricción de la pronosupinación de la cabeza radial,
en las articulaciones radiocubital proximal y radiohu-
meral. El restablecimiento de la función de la cabeza
radial es con frecuencia suficieÓte para tratar el
«codo de tenis)).
Los síntomas relacionados con el túnel del carpo
han aumentado en los últimos· años, y parecen estar.
relacionados con lesiones de tensión repetitiva, fre-
. cuentemente asociadas con la actividad manual sobre
el teclado de un ordenador. Cuaiquier. movimiento
Figura 23.5. repetitivo de las manos y las muñecas puede conducir
Proyección dinámica lateral de columna lumbar a dolor en las muñecas y a parestesias asociadas en los
en bipedestación. dedos. Aunque muchos de estos pacientes mostrarán

Figura 23.7.
Visión sagital de RMN de la columna lumbar.
Figura 23.8.
Corte axial a nivel L4-5 de RMN.
una conducción del nervio mediano con un retraso
en el límite de la normalidad, muy pocos revelarán
potenciales de denervación en los músculos de la
mano, particularmente de los de la eminencia tenar.
El diagnóstico estructural y el tratamiento manual de
las articulaciones de la muñeca debe seguir el ya des-
crito orden de abordaje, que comienza en la columna
cervical y progresa distalmente. Las maniobras para el
juego articular y para otras disfunciones de la muñe-
Capítulo 23 Síndromes clínicos comunes 571
ca, descritas en el Capítulo 18, pueden ser de ayuda
en el tratamiento de estos pacientes.
SÍNDROME CRANEOCERVICAL
De todas las zonas del sistema musculoesquelético y
de la columna vertebral, este autor considera que la
charnela craneocervical es la zona más dificil de valo-
rar adecuadamente y de manejar con éxito. Los pa-
cientes que se presentan con dolor en la columna cer-
vical, acompañado de rigidez y dolor de cabeza, ge-
neralmente como hemicefalalgia que discurre desde
el occipital a la zona retroorbitaria, son bastante ha-
bituales en la practica clínica. Un traumatismo suele
ser el desencadenante habitual pero puede ocurrir
sin nece~idad de un trauma aislado, tal como un acci-
dente de coche, sino por un desequilibrio postura!
crónico que afecte a la musculatura cervical superior.
El diagnóstico estructural del complejo cervical supe-
rior es dificil, debido a la peculiar anatomía de la
zona (véase el Capítulo 13). El diagnóstico de la res-
tricción de movilidad, en el complejo cervical supe-
rior, se realiza con mayor facilidad que la valoración
de la hipermovilidad. La hipermovilidad relativa del
lado opuesto al de la movilidad restringida es bas-
tante habitual y confunde al examinador. Si existe
una alto grado de sospecha y los hallazgos físicos son
compatibles con la existencia de hipermovilidad, de-
ben solicitarse estudios especiales de imagen, que de-
berían incluir radiología simple para proyefciones la-
terales dinámicas en flexión y extensión, así como
placas de estrés rotatorio usando cortes axiales de las
regiones craneocervical y cervical superior, bien sea
por medio de TAC o por medio de RMN.
Los hallazgos diagnósticos estructurales habitua-
les en estos pacientes son una disfunción ERS iz-
quierda en C2-C3, el atlas en rotación derecha, y el
occipital en flexión, inclinación derecha y rotación-iz-
quierda. Existe con frecuencia una disfunción aso-
ciada de la sutura occipitomastoidea izquierda
(figs. 23.9 y 23.10).
Las figuras 23. 9 y 23.1 O muestran los hallazgos de
la RMN en una paciente, que se presentó con una his-
toria de seis años de evoluc1ón de un síndrome de tlo-
lor craneocervical, después de un accidente de auto-
móvil importante. Sus lesiones incluyeron fractura de
la pelvis y una lesión cerebral traumática. Fue tratada
con éxito y rehabilitada, volviendo a su trabajo a jor-
nada completa, aunque la rigidez dolorosa de la co-
lumna cervical superior persistía de manera recu-
rrente y asociada con una hemicefalalgia. Los hallaz-
gos del diagnostico estructural fueron los descritos
anteriormente, pero se mostraron muy difíciles de
tratar y de mantener en una capacidad funcional má-
xima. Los cortes sagitales de la médula y la columna
572 Principios y práctico de la medicina manual

cervicales (fig. 23.9) se encontraban básicamente

dentro de los limites normales. Los .cortes axiales de
la RMN (fig. 23.10) mostraban una pérdida impar,
tante de la densidad muscular en la zona de los
músculos recto menor posterior de la cabeza y recto
mayor posterior de la cabeza. Este hallazgo podría jus-
tificar la dificultad para responder a las técnicas de
medicina manual de cualquier tipo .

. CffA!.,ALGIA,ASOCIAl)A CONo;LESIÓN. ·' ·

CEREEtRAL TRAUMÁTICA . .
...
Muchos pacientes que han sufrido un traumatismo
craneal cerrado, que ha dado como consecuencia
uria disfunción cerebral de mínima a moderada, pre-
seritan un dolor de cabeza asociado, extraordinaria-
ménte resistente al tratamiento. En estos pacientes
.encontramos haUazgos de disfunciones mayores en el
mecanismo craneosacro, además de disfunciones en
cualquier otra parte del sistema. Los hallazgos crane-
osacros son notablemente consistentes en esta pobla-
ción. Todos parecen presentar una reducción de la Figura 23. 10.
velocidad y de la amplitud del impulso rítmico cra- RMN de la columna cervical, cortes axiales.
neal, con una frecuencia media de 6-7 por minuto.
Todos parecen tener un cierto grado de compresión
esfenobasilar, especialmente de tipo anteroposterior. to en la velocidad y en la amplitud del impulso rít-
Los patrones de tensión esfenobasilar que más fre- mico craneal y con una movilidad equilibrada y au-
cuentemente se encuentran, son las restricciones de mentada de la articulación esfenobasilar, se suele ob-
tensión lateral y de torsión hacia el mismo lado. La tener un buen resultado en el proceso de rehabilita-
manipulación craneosacra apropiada puede ser útil ción. Por el contrario, si el paciente no responde a la
en la rehabilitación de estos pacientes..Si el sistema manipulación craneosacra con un aumento del im-
craneosacro responde al tratamiento con un aumen- pulso rítmico craneal, en frecuencia y amplítud, el re-
sultado del proceso rehabilitador es menos satisfacto-
rio. Se aconseja precaución en el uso de la manipula-
ción craneosacra en estos pacientes, debido a que
conlleva aproximadamente una tasa del 5% de com-
plicaciones yatrogénicas.

ESGUINCE RECIDIVANTE DE TOBILLO

Figura 23.9.
RMN de la columna cervical, cortes sagitales.
Los esguinces recidivantes de tobillo son igual de co-
munes en los deportistas domingueros que en los
atletas de alto nivel. No suponen un retodiagnóstico
difícil, pero sí se muestran difíciles de tratar. El diag-
nóstico estructural, en esta población, demuestra
habitualmente la existencia de disfunciones de la ar-
ticulación tibioperonea proximal y restricción a la
dorsiflexión del astrágalo, en la articulación tibiope-
roneoastragalina. La alteración del movimiento de
deslizamiento de la articulación subastragalina es ha-
bitual en estos pacientes, junto con la pronación del
cuboides del mismo lado. La valoración muscular fre-
cuentemente revela debilidad del tibia! anterior y de
los músculos peroneos. El tratamiento adecuado de
este patrón disfuncional habitualmente previene las
recidivas del esguince de tobillo. Otro resultado bas-

tante problemático del esguince de tobillo es la difi-
cultad del equilibrio propioceptivo, en especial cuan-
do se efectúa apoyo monopodal, ya que esto parece
provocar una secuencia alterada del patrón de des-
carga muscular y contribuir al desequilibrio muscular
de todo el sistema musculoesquelético.
CONCLUSIÓN
Se han revisado muchos de los hallazgos encontrados
por medio del diagnóstico estructural, desde el punto
de vista de la medicina manual, en los síndromes clí-
nicos comunes. Aunque se ven con frecuencia, el pro-
Capítulo 23 Síndromes clínicos comunes 573
fesional debería valorar cada paciente de forma indi-
vidllal y de una manera sistematizada, para detenrii-
nar el patrón disfuncional exacto que existe y desa-
rrollar un plan de tratamiento apropiado. Cuanto ma-
yor es el nivel de destreza en el diagnóstico estructural
y mayor es el dominio de múltiples tipos de interven-
ciones manuales, mejor será el resultado. El arsenal de
la medicina manual es bastante amplio, y el médico
debe estar familiarizado con tantas técnicas como sea
posible. Recuérdese la advertencia de que si lo único
que hay en la caja de herramientas es un martillo, casi
todas las cosas empiezan a parecer clavos.
 ÍNDICE

Los números de página en cursiva indican figuras; los seguidos de "t" indican tablas.

A mo~lidad, 29
Abertura torácica superior, 247, 248 restricción a la abducción
Acromion, 21 técnica de energía muscular para la, 397
Acupuntura, 52, 559 test para la, 396, 396
Agujero occipital, movimiento del, 169 restricción a la aducción
Alzas, 560-562 test para la, 396, 396
tratamiento con, 561-562 restricción a la rotación externa
complicaciones del, 561-562 técnica de energía muscular para la, 399, 399
dolor de talón en el, 562 test para la, 398, 398
secuencia para el, 561 restricción a la rotación interna
Amitriptilina, 558 téCnica de energía muscular para la, 399, 399
Amplitud test para la, 398, 398
."'1.e movilidad, 41, 42 técnica funcional, 141, 141
alteración de la, 13, 47 astragalocalcánea, 457-458
reducción de la, 42, 43 técnica de movilización con impulso para la, 458, 458
técnica de movilización con impulso y, 106 astragaloescafoidea, 462, 462
Analgésicos, 557 atlantoaxoidea, 180,184,184,188,189
Análisis postural estático, 21, 21, 22 técnica de energía muscular, 198, 198
Anclada, médula, 549
técnica de movilización con impulso, 200, 200
Anestésicos locales, 559
cadera ( véase Articulación coxofemoral)
Ángulo
calcaneocuboidea, 459-461
de la base sacra, 548
diagnóstico estructural, 459, 459
inferolateral del sacro, 321, 321, 342, 343t
disfunción, 460, 460-461, 461
Antebrazo, dorso, 15
técnica de energía muscular, 461, 461
Antidepresivos, 558
técnica de movilización con impulso, 460, 460
Antiinflamatorios, 558
carpometacarpiana, 415
no esteroideos, 558
del pulgar, 425, 425
efectos secundarios, 558
Apertura articular, 105 coxofemoral, 429-443
Apófisis coracoides, 61, 61 abducción de la, 434, 434
Apófisis espinosas, 58, 59 patrones de descarga de la, 473, 474
palpación, 61, 62 aducción de la, 435, 435
Apófisis odontoides, 58 diagnóstico estructural de la, 432-433
agenesia, 179 disfunción de la, 432, 432-433
Apófisis transversas, 63, 64, 65, 71, 73--74 juego articular de la, 431, 431
palpación músculos aductores de la, 492, 492
en extensión, 292, 293 técnica de estiramiento del rodete cotiloideo y de la cápsula
en flexión, 292-293, 293 posterior de la, 432, 432
en posición neutra, 292, 293 técnicas de energía muscular para la, 434-443 ( véase tamlnén
Apreciación del movimiento, 17-18 Técnica de energía muscular, articulación de la ca-
Aracnoiditis, mielografia y, 551 dera)
Arco reflejo valoración del patrón capsular de la, 430, 430
de la inhibición recíproca, 109 cubitomeniscopiramidal, 415, 422, 422-423, 423
víscero-visceral, 6 esfenobasilar, 163, 171
Arteria vertebI."<J.l, 180-181 compresión, 172
Arterias, 8, 9 evaluación de la movilidad, 171-172
Articulación/ es extensión, 172
acromioclavicular, 396-399 flexión, 163-164

581
582 Principios y práctico de lo medicino monipulotivo
actividad respiratoria y, 169 técnica de movilización con impulso, 420, 420-421, 421
hoz del cerebro durante la, 168 técnica funcional, 143, 143
tienda del cerebelo durante la, 168-169 tendones flexores, 428, 428
movimientos radiocubital dista1;415
anormales, 172 radiohumeral, 44, 407
de torsión, 171 rodilla, 443-449
traumatismos de la, 172 disfunción, 443
esternoclavicular, 388 restricción de las rotaciones interna-externa, 446, 446
abducción restringida técnicas de energía muscular, 447, 447-449, 448, 449
movilización sin impulso para la, 390, 390 test d~ compresión en extensión., 446, 446
técniqa.de energ_i.a ~vscular.,p,ara la, 39I,.391. térn.ica funci_om1.l, ._145, 145_ ,,,,-
test para la, 389, 389 . sacroiliaca, 319-321,321
..C''..ffiOVilidad, 29-.•. -~ -:-~;, ~e-- at'trElgi:afia; 5~ 553,554'
· restricción a la flexión horizontaÍ . bloqueo, 552, 552
movilización sin impulso para la, 394, 394, 395, 395 disfunción, 324, 342-343, 343t
técnica de energía muscular para la, 395, 395 signo más fiable de, 337,342
test para la, 393, 393 técnica de energía muscular, 353, 353-362, 354, 355, 356,
glenohumeral, 400-406 357, 358, 359, 360,361,362
carpometacarpiana,- 415 técnicas de movilización con impulso, 373, 373-381, 374,
movilidad de la, 29, 29 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381
principios para el diagnóstico, 400 dolor, 559-560
técnica de los siete pasos de Spencer, 405, 405H406, 406 proloterapia, 560 ~
técnica funcional para la, 141, 14 J estructuras ligamentosas, 320,320,321, 321
técnica para el rodete glenoideo, 404, 404 lesión de la, 324
técnicas de energía muscular para la,. 401, 401-403, 402, 403 movilidad, 322, 323
humerocubital, 407 TAC, .552, 554
restricción a la abducción-aducción, 407, 407
técnica funcional, 115, 115
técnica de movilización con impulso, 407, 407
torsión izquierda sobre derecho, 343t
restricción a la extensión, 408, 408
en cuatro puntOs, 337,337
técnica de energía muscular para la, 408, 408
torsión izquierda sobre izquierdo, 343t
iliosacra
subastragalina, 457-458 ( véase Articulación astragalocalcánea)
disfunción, 343, 344t
tarsometatarsiana, 464, 464
iliaco anterior derecho, 119, 119
tibioastragalina, 455- 456
iliaco posterior izquierdo, 120, 120
diagnóstico estructural, 455, 455
movilización con impulso en la, 382, 382-385, 383, 384,
disfunción, 456-457
385
técnica de energía muscular para la, 456, 456
rotatoria, ejercicio de automovilización, 531,531
técnicas de energía muscular en la, 350, 350_-352, 351, técnica de movilización con impulso para la, 456, 456-
352, 363, 363-371, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 457,. 457
371 tibioperonea.distal, 453-455
interapofisarias, 59, 291-292 diagnóstico estructural,_ 453, 453
asimétricas, 291-292 disfunción, 454-455
bloqueo, (>52,}52 técnica de movilización con impulso para la, 454, 454-
disfundóri, 569 455,455
enfermedad degenerativa, 567 tibiopero:hea proximal, 449-453
inferior,_ 291 disfunción, 450, 450
superior, 291 técnica cte energía muscular, 450, 45-0-451, 451
interfalángica, 465, 46!5 ·técnica de movilizáción con impulso, 451, 451-452, 452
intertarsianas, 463, 463 test para el deslizamiento anteroposterior, 450, 450
mediocarpiana, 415, 423, 423-424, 424 Artritis reumatoidea, 179
inclinación dorsal, 424, 424 Artrografía, articulación sacroiliaca, 552, 552-554
metatarsofalángica, 465, 465 Asimetría, 13-14
muñeca, 29 ( véase también Articulación radiocarpiana) diagnóstico· de, 14
occipitoatloidea,179-180 Aspirina, 558
disfunción Astrágalo, restricción a la dorsiflexión, ·572
técnica de energía muscular, 199, 19~-202, 200, 201, 202 Autoestiramiento, ( véanse Ejercicio/s y Músculo/s)
téóüca de movilización con imptilsO, 208,· 20~209, 209 Autorregulación, 11
técnica funcional en la, 134, 134, 136, 136
radiocarpiana, 415 B
diagnóstico, 416, 416417, 417 Balanceo del temporal, 175
juego articular, 421, 421 complicaciones, 176
técnica de energía muscular, 418, ·418-419, 419 Balánceo sacroiliaco, test de, 338, 338
técnica de liberación miofascial, 426, 426-427, 427 Balancín pélvico, 505, 505
 Índice 583
Barboquejo, tracción cervical con, 563 test de flexión en sedestación, 330, 330
Barrera/s, 41 test de la cigüeña monopodal, 327, 327-328, 328
anatómica, 41, 42 disfunción, 342t, 342-344
conceptos, 41-46 desequilibrio muscular y, 548
de restricción o restrictiva, 42, 43, 45, 46 diagnóstico, 342
definición, 46 manejo, 344-385
elástica, 41, 42, 46 secuencia de tratamiento, 344-345
fisiológica, 42-43, 43, 46 modelos, 319
normal y anormal, 41-42 muscular, 3'86
Base del cuello; 60, 60 me.delo, respiratorio-circulatorio y, 319
Bloqueo articular diagnóstico, 552,552 movilidad, 321-324 ·
Bloqueos nerviosos, 552, 559 s.índrome cruzado, 474
controHluoroscópiEo, 552 , ..CLi:iiut§n sacr~i4.~co, 560,. 561
Bolsas de hielo, 563 Cirugía espinal, 564
Bombeo linfático Codo, 29, 407-415
extremidad inferior, 91, 91 de tenis, 407,570
extremidad superior,_92, 92 restringido, técnica de energía muscular, 100-102, 101, 408, 408-
torácico, 90, 90 • 411, 409, 410, 411
torácico unilateFal, 90, 90 Columna
1 Braquialgia, 387-388 cervical,179-211
Braquialgia cervical, 569-5 70 anatomía funcional y biomecánica,-17g..181
articulaciones, 179-180
e atlantoaxoidea, 180
Cabeza, movilidad de la, 32, 32, 33 diagnóstico estructural de, 184, 184, 188, 188
'' Cabeza del peroné ejercicio de automovilización, 541,541
técnica funcional, 145, 145 técnica de energía muscular,198, 198
Cabeza radial, J 7 técnica de movilización con impulso, 207, 207
disfunción, 407 occipitoatloidea, 179-180
diagnóstico de, 411, 411-413, 412, 413, deslizamiento condilar, 191, 191, 192
técnica de energía muscular, 413,413 diagnóstico estructural de, 185, 185, 189, 189
técnica de movilización con impulso, 414, 414-415, 415 ejercicio de automovilización, 542, 542
técnica funcional, 142, 142 restricción a la extensión, 189, 189
Calor, 563 restricción a la flexión, 190, 190
Canal sacro, profundidad del, 336 técnica de energía muscular para la, 199, 199-202, 200,
Capilares, 9 201, 202
Cavitación, 69, 104 técnica de movilización con impulso, 208, 208, 209,209
Cerebro, movilidad del, 169 diagnóstico estructural, 181•190
Cervicobraquialgia, 569-570 disfunción de la articulación interapofisaria, 569
Cierre articular ( véase Lesión manipulable) disfunción ERS
Cifosis dorsal, 214 diagnóstico estructural de, 187, 187
Cintura escapular, 61, 61, 388-395 ejercicio de automovilización, 541,541
síndrome cruzado superior, 474 disfunción FRS
técnica funcional, 139, 139, 140, 140, 141, 141 diagnóstico estructural de, 186, 186-187, 187
Cintura pélvica ejercicio de automovilización,' 540, 540
anatomía funcional, 319-322, 320,321 disfunción somática,181
articulaciones, 319-321 estiramiento lateral unilateral, 83, 83
diagnóstico estructural, 324-385 mecanorre·ceptores y, 181
en bipedestación, 325, 325 nociceptores y, 181
inclinación del tronco, 329, 329 RMN, 554
test de flexión, 326, 326 sistema nervioso autónomo y, 181
en prono superior, 193, 211
ángulo inferolateral, 335, 335 disfunción, 135
base sacra, 336, 336 técnica funcional en la, 135, 135
longitud de la pierna en el maleolo interno, 333, 333 técnica de energía muscular, 194, 194-197, 195, 196, 197
movilidad sacra en cuatro puntos, 337, 337 técnica funcional, 135, 135, 137, 137-138, 138
nivel de la tuberosidad. isquiática, determinación del, 333, técnicas de partes blandas, 83, 83-85, 84, 85
333 tracción longitudinal del eje largo, 84, 84
test de balanceo sacroiliaco, ·338, 338 vértebras tipo,
test de movilidad de apertura de la articulación diagnóstico estructural de, 183, 183
sacroiliaca, 340, 340 dorsal
test del rebote, 337,337 anatomía funcional, 247-248
test de rebote para la movilidad sacroiliaca, 339, 339 diagnóstico, 213
en supino disfunción, 213
espinas iliacas anterosuperiores, 341, 341 técnica funcional, 122, 122-126, 123, 124, 125, 126
584 Principios y práctico de lo medicino monipulotivo
técnicas de medicina manual, 218-244 restricción en el plano sagital
escoliosis, 215 técnica de movilización con impulso en el, 313
estiramiento transversal, 85, 85 RMN, 549,550, 571
jaula costal y, 213 síndrome de estratificación, 474, 476
media e inferior TAC, 550, 550
palpación, 217, 217 técnica de energía muscular
técnica funcional, 124, 124 en posición de Sims, 301, 301·302, 302
tres posiciones estáticas, 218, 218 técnica funcional, 113, 113
movilidad, 214---215 lumbosacra
. ,. p_rue}:>as de, 21'!-?!5 técnica de liberación miofascial, 155, 155·156, 156
palpaci4Il, 214 ·· -VeiÍ:efüal,.57 ~
r~S.tricdir.ó; Í-~ rot~Cló~, ejercicíÜ de ituto'movilizacicfln, 540-, ·. ad'a:s:) 5-7, 57
'.,.•.•.:,' :J.4{Jvl.-i,fJ.'- •·~~"'l"• ..... : .•. 1·. <•·.••,.,;x.~-iy.;- axis, 58, 58
-~.;-,.• :
síndrome de estr.aüficación, 474,476 -· ... ~~ ·• '~:-.."';·:;;. ·.,,,'?'~-"•"•··~"~ ~--c~fatJ'i:~~
nitffi~tes; oo···
superior musculatura, 59·60
ejercicio de automovilización, 539, 539 palpación, 60.65
palpación, 216, 216 región
técnica funcio~al, 123., 123 ~ cerviq), 57-58
técnica funcional, 122, 122-126, 123, 124, 125, 126 dorsal, 58-59,
dorsolumbar · lumbar, 59
ejercició de autocorrección, 537; 537 segni.ento móvil vertebral, 57
estiramiento transversal Complejo cervical superior, 193, 211
en decúbito lateral, 86, 86 pruebas de estrés, 193
en decúbito prono, 87, 87 Compresión esfenobasilar, 172
y longitudinal, 87, 87 Compresión pélvica, 121, 121
presión profuilda, 88, 88_ ConCeptoS de barrera, 41·46
restricción a la extensión, ejercicio de automovilización, 538, técnica funcional y, 109
538 Concepto tensión•distensión, 45, 45, 110
síndrome de estratificación, 474, 476 Concepto tenso-laxo, 151
técnica funcional, 122, 122, 123, 123, 124, 124 Conducción nerviosa, 553.555
lumbar, 291-318 Contracción
anatomía funcional, 291 •292 en la técnica de energía muscular, 99
apófisis espinosas, 291, 292 muscular isolítica, 97-98
articulaciones interapofisarias, 59,291,292 muscular isométrica, 97
discografía TAC, 550, 550 muscular isotónica concéntrica, 97.99
disfunción muscular isotónica excéntrica, 97-98
desequilibrio muscular y, 548 tipos de, 97-99
diagnóstico estructural de, 292•293 Control del dolor, 557
palpación de las apófisis transversas , 292·293 . Control motor, princ_ipios tj.el, 470•472
ERS, 292, 293 Coofdinación óculo-manual, 13-15
ejercicio de automovilización, 532, 532, 533, 533 test para el ojo dominante, 13-14, 14
técnica de energía muscular para fa, 296, 29fi-.297, 297, Corsés lumbart;s, 560
304, 304-305, 305 . .. Corticosteroides, 558
té<mica de Il)ovilización-c?n imp~lso p~ra ~a, 309, 309•. . Costill_a/s
310,310, 314-315,314, 315 anatomía, 248-249, 248,.250
neutra, 298, 298-299, 299, 305, 305 columna dorsal y, 213·214
· técnica de énergía muscular para la, 298... 298--299, 2~9 diagnóstico estructural, 251-257, 252, 253, 254, 255, 25_6, 257
técnica de movilización con impulso pata la, 307, 307. disfunción, 2_58•260
308,308,317,317 . disfunción vertebral y, -125·1~6
no-neutra, 294 estructural, 258-259
técnica de energía muscular para, 294, 294-297, 295, técnica funcional, 123, 123, 126, 126
296, 297, 303, 303-305, 304, 305 tratamiento, 259-271, 260, 261, 262, 2.63, 264, 265, 266,
técnica de movilización con impulso para la, 309, 309. 267, 268, 269, 270, 271
312,310, 311,312,314, 314-316, 315,316 resf>iratoria, 259
técnica Q.e energía muscular para la, 294, 294-295, 295 restricción espiratoria, 275, 275•280, 276, 277, 278, 279,
técnicas de medicina manual para la, 293•318 280
ejercido de automoviliza_ción,:;535, 537. restric~ión inspiratoria, 271,271, 272-274, 273, 274,.281,.
eScoHoSis, 5'48 · 281 .
síndrome de inclinación pélvica y, 562 técnica de movilización con imf)ulso, 283, 283-289; 284,
estiramiento del rezo mahometano, 536, 536 285, 286, 287, 288, 289
lordosis, 561 técniól funcional, 127, 127, 128, 128, 129, 129
movilidad, 292 tratamiento, 271-281, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 271!,
radiología simple, 545·546, 546 279, 280, 281
restricción bilatei-al a la extensión, 300, 300 tratamiento, 259-271
l Índice 585
movilidad de las, 249-251, 250 test 3, 509, 509
evaluación del movimiento en asa de cubo, 34, 34, 35 test 4,509,510
neuralgia intercostal, 568 entrenamiento del equilibrio sensitivomotor, 475-478
técnica de movilización con impulso, 282-289 patrones de descarga muscular y, 473
técnica funcional, 125, 125-132, 126, 127, 128, 129, 130, 131, principios, 469-470
132 pseudoparesia y, 4 73
para disfunción de costilla/ s síndrome de insuficiencia lumbar y, 566
aislada (variante 1), 130, 130 síndromes, 473-475
aislada (variante 2), 131, 131 SNCy, 472-473
medias e inferiores, 127, 127 tratamiento, 475
primera, 128, 128 objetivos, 475
superiores, 129, 129 principios, 475
tipo aislada, 132, 132 Desfiladero -~orácico,. 247
Coxal Desgarro anular, 560
en rotación anterior, 531 Deslizamiento anterior, test, 450
en rotación posterior, 531 Deslizamiento condíleo, 191, 191, 192
Cráneo Deslizamiento meniscal, 445, 445
anatomía, 163, 165, 166, 167 Desplazartliento de caderas, 532, _532
expansión y estrechamiento, 169 Diacepam, 559
huesos, 163, 165, 166, 167 Diafragma
impares, 163 pélvico, 94, 94, 319,
movilidad, 163-164, 169-170 desequilibrio, 322
pares, 163 y sacro, 169
suturas, 164 posterior, 157, 157
vista frontal, 165 toracoabdominal, 9, 10,169,247,247,249
vista lateral, 166 urogenital, 155, 155
vista posterior, 167 Diagnóstico estructural, 13-39
Cresta/s iliaca/s, 23, 23, 483 coordinación óculo-manual, 13-14
altura, determinación de la, 332, 332 definición segmen taria, 38-39
desnivel de las, 28, 28 examen detallado, 38
Crioterapia, 563 examen general ( véase Examen g~neral)
Cuneiformes, 463, 463 pinza rodada, 38
Curanderos, 3
Discografía, 551, 551
dinámica, 551, 551
CH
TAC y, 550, 550
Charnela
tomografía computarizada y, 550, 550
craneocervical, 210
Disfunción ·
dorso lumbar
articular ( véanse también las articulaciones específicas)
técnica de liberación miofascial, 157, 157
ejercicios de automovilización, 530-542
lumbosacra
teorías, 104
movilidad, 292
de cizallamiento del coxal, 560
D de la articulación de la cadera, 37
Definición segmentaría, 38 de la articulación esternal superior, 133
Desarreglo intervertebral menor, 47 (véase también Lesión en extensión, rotación, inclinación, 187, 187
manipulable) reloj pélvico, 535
Descompresión condílea, 174 en flexión, rotación, inclinación, 186, 186-187, 187
Inhibición de partes blandas y, 210,210 reloj pélvico, 535
Desequilibrio m_µscular, ERS ( véase Disfunción en extensión, rotación, inclinación)
causas teóricas, 472-475 FRS ( véase Disfunción en flexión, rotación, inclinación)
disfunción de la columna lumbar y, 548 grupal neutra, 74, 74-75, 75
disfunción pélvica y, 548 iliosacra, 343-344, 344t
en la extremidad inferior, 4 78-507 iliaco anterior derecho, 119, 119
diagnóstico, 478-483, 508-510 iliaco posterior izquierdo, 120, 120
test!, 479, 480 movilización con impulso en la, 382, 382-385,- 383, 384, 385
test 2,479, 481 rotatoria, ejercicio de automovilización, 531, 531
test 3, 479, 481 técnicas de energía muscular en la, 350, 350-352, 351,352,
test 4, 482, 482 363, 363-371, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371
test 5, 482 no-neutra, 71, 71-74, 72, 73
test 6, 482 de la columna lumbar, 293
en la extremidad superior, 508-529 segmentada, 71, 72, 73-74
diagnóstico ejemplo, 73-74
test 1, 508, 5 08 identificación, 71-73
test 2,509, 509 lumbar, 74
 586 Principios y práctico de lo medicino monipu/otivo
somática, 12 Estenosis del canal espinal, 567
definición, 13, 47 RMN,568
examen general, 18~37 ( véase tamáién Examen general) TAC, 550
tríada diagnóstica, 12, 13, 47-48 Esternón
vertebral, ( véase Movilidad vertebral, disfunción) articulación esternal superior, 133, 248
Dolor, 39 técnica funcional, 133,133-134, 134
agudo, 557-558 Esteroides orales, 558
crónico, 557-558 efectos cardiovasculares, 558
de columna efectos psíguicos, 558
~ _.., ..· •evaluarj.Qn psicosocial en .el,._55$., E~timu!?-cjó~ _eléctrica! 564
.-. . . lumbar, _cr~nicamente recurr:c::::nt~. 566-5.67 Estimul_~ción, nenjosa eléctrica transcutánea (TENS) ! 564
. 'de la artkÚlación saáoiliaca, 559 Estiramlént0 lateral bila:tera1 del raquis ceivical, 83; 83 ·
,•.....:_~, -~de;t:ilón_'fa,·:al~s,.56.2...-· . . ::-:-· ... ·~•#_,,.:_ ,·J!I,>-•'· ~r<}..Illi¡sP..iB.,..tr•:HiWfet:Sal_,y loo.g_i tp.d,ip.al d~ J~ ~,olm;nn~, do~~9lumba;r1
-lumbar, 291 87, 87. ·
crónicamente recurrente, 566-567 Estiramiento transversal, columna dorsal, 85, 85
cinturón sacroiliaco para el, 560,561 Estiramiento transversal, Columna dorsolumbar, 86, 86
desnivel de base sacra y, 561 Estudios de conducción nerviosa, 553-555
modelo neurológico, 49-50 EvaluadÚ1 psicqiÓgica:, 555
y evaluación psicosocial, 555 Examen ·
y rigide.z, ?69 detallado, 38
general, 18-37 ·
E ~náli~ de la marcha, 19, 20
Efecto Coriolis, 565 ~náli.sis postural estático, 21, 21, 22
Ejercicio/s, 449, 564 extremidad inferior, 36, 36-37, 37
de automovilización extremidad superior, 29, 29
para la disfunción articular, 530--542 incli~a,dón del tronco, 24, 24
de control del tronco, 505, 505-506, 506 en sedestación, 31, 31
de elevación del tronco, 507, 507 movilidad de cabeza y cuello, 32, 32, 33
de palpación, 154 movimiento respiratorio de la jaula torácica, 34, 34, 35
de palpación funcional,112 niveles anatómicos en la postura estática, 23, 23
de suturas, 164, 166-168 rotación del tronco, 30, 30
para el músculo cuadrado lumbar, 493, 493, 494, 494 test de flexión en bipedestación, 25, 25, 26
para el músculo gran dorsal, 494, 494 test de flexión en sedestación, 28, 28
para el músculo piramidal, 495, 495, 496,496 test de la cigüeña, 27, 27
para el músculo psoas, 491, 491 Extensión esfenobasilar, 172
para el músculo recto anterior, 491, 491 Extremidad/ es
para los músculos aductares de la cadera, 492, 492 inferior/ es, 429-465
para los músculos isquiotibiales, 496, 496-497, 497 articulación tibioperonea proximal, 449-453
programa de, 544 . bombe9 li[lfático, ~1, 91
Electrodiagnóstico, 553-555 cadera, 429-443 ( véase tamfnén Articulación de la cadera)
Electromi~grafía, 553-555 desequilibrio muscular, 475-5_07
en la radiculopatía aguda, 554 examen .geneI"al para las~ 36, 36-37, 37
Eiectroterapia, 5 pie, 458-465 ( véase también Pie)
·Enfermedad de Parkinson,-1-51 región del tobillo, 453~458.
Entrada torácica, 247, 248 rodilla~ 443-449 (véase también Articulación de la rodilla)
Entrenamiento del equilibrio sensitivomotor, 475-478, 479t síndromes dolorosos, 553
indicaciones, 476 . ,s1.:1perior/ es, -3~7-428 .
reeducación,· 4 77-4 78 articulación acromio'Clavicular, 396-399 ( véase también Arti-
Epicon'dilitis, 570 culación acromioclavicular)
ESclerosante, solución, 560 articulación glenohumeral, 400-406 ( véase también Articula-
Escoliosis ción glenohµw.eral)
columna dorsal, 215 bombeo linfático, 92, 92
columna lumbar, 548 examen general para la,s, 29., 29
Esfenoides, 163 inspecció.n de, 29, 29
rotación, 169 región del codo, 407-415
Esguince región del hombro, 388-395 (véase tambi"énCintura escapular)
cervical, 179 técnica _de partes 91andas. para, 92, .92, 89
recidivante de tobillo, 5'7~-573. región de múñeca y mano, 415-428
Espacio interespinoso, 61-62, 62, 63
Espadq parafisiológico, 41, 42, 46 F
Espiración, 34, 34, 35,, 38 - Fascia, 149-150
Espondilolisis, 291, 546 biomecánica de la, 150
Espondilolistesis, 291,546 furición de, 150
degenerativa, 567 lesión de, 150-151
 .t
-T•·.·•··.··
¡ Índice 587
lumbodorsal, 322 I
profunda, 150 Ibuprofeno, 558
subserosa, 150 Ilíaco, 483
Fémur, 483 en rotación anterior, 53-1
Fenómeno de cavitación, 69, 104 en rotación posterior, 531
Fenómeno del rubor, 157 técnica funcional para el, 119, 119, 120, 120
Fibras de Sharpey, 164, 169 Iliosacro, movimiento, 324
Fibras musculares, 98 Impulso
tipos de, 472 de rebote, 105
Fisioterapia, 5, 5-63._ rítmico craneal, 169
Fisioterapeutas, 5 frecuencia, 170
Flexión esfenobasilar, 163-164 mecanismo respiratorio primario e, 170
ªctividad respiratori.ª_y,_ 169 . Inclinación del tronco, 24, 24~ 31, Jl
hoz del cerebro durante la, 168 ....,,·-..."1Ilfiltraciones, 559-560 ·
tienda del cerebelo durante la, 168-169 epidurales, 559
Fluoroscopia,552 de soluciones esclerosantes, 560
bloqueo nervioso y, 552 sacroiliaós, 559-560
proloterapia y, 560 Inspiraci~n, 34, 34, 35, 38
Fulcro, 196 Interacciones medicamentosas, yatrogenia, 559
de Sutherland, 168 Inventario de Personalidad Multifásica de Minnesota, 555
Función circulatoria, 8-9 Istmo, defecto, 545-546

G J
Gasto energético, 9-10 Janda, teoría científico-clínica de, 473-475
Jaula costal ( véase Costilla/s)
H Jauia torácica, 247
Hernia de disco, 551 movimiento respiratorio de la, 34, 34, 35
diagnóstico, 549 Juego articular, 41, 103-104
Hielo, 563 de la articulación carpometacarpiana del pulgar, 425, 425
Hipermovilidad, 18, 75 de la articulación cubitomeniscopiramidal, 422, 422-423, 423
compensatoria, 75-76 de la articulación mediocarpiana, 423, 423-424, 424
diagnóstico de, 76-77, 77 de la articulación radiocarpiana, 421, 421
disfunción de la movilidad vertebral y, 76 de la articulación radiocubital distal, 422, 422-423, 423
en el síndrome de Ehlers-Danlos, 75-76 de la cadera.. 431, 431
en el síndrome de Marfan, 75-76 de la rodilla, 445, 445
inestabilidad e, 76 de las articulaciones tarsometatarsianas, 464, 464
pruebas, 76-77 de las cabezas de los metatarsianos, 465, 465
de inclinación y rotación, 77 normal, 38
de traslacióri anteroposterior, 76-77, 77 pérdida del ( véase Lesión manipulable)
de traslación lateral, 77
en extensión, 78 K
Hipomovilidad, 18, 69 Ketorolaco trom.etamol, 558
Hipotiroidismo, 555
Homeostasia, 11 L
Hoz del cerebelo,168, 168 Latigazo cervical, 179, 553
motilidad, 169 Lesión cerebral, cefalea asociada, 572
Hoz del cerebro, 168, 168 Lesión de columna, termoterapia para la, 563
motilidad, 169 Lesión manipulable, 47
Hueso/s identificación, 11
esfenoides, 163 sinónimos, 4'.7
etmoides, 163 Lesión osteopática, 47 (véase Lesión manipulable)
frontal, 163 Ley de Sherrington, 151
malares, 163 Liberación diafragmática, 93, 93-94, 94
nasales, 163 paciente en decúbito supino, 94, 94
occipital, 163 Liberación mesentérica, 95, 95
rotación, 168 Liberación por posicionamiento, 111~112
palatinos, 163 Lidocaína, 559, 560
parietales, 163, 166, 167 Ligamento/s
pómulos, 163 anular anterior del carpo, 427, 427
temporales, 163, 166, 170 iholumbares, 321,320, 321
rotación, 168 inguinal, 483
vómer. 163, 165 sacrociático
wormianos, 167 mayor, 159, 159,321, 321
zigomáticos, 163 tensión, 333, 334, 334
 588 Principios y práctico de lo medicino monipulotivo
menor, 321,321 postural estructural, 48
sacroiliacos, 320, 320-321, 321 psicoconductista, 5l
transverso del carpo, 16. 16 respiratorio circulatorio, 50-51
Líquido cefalorraquídeo, fluctuación del, 169 Motoneurona a, 471, 47J
Lordosis, 214,291,561 Movilidad
lumbar, 214,291,561 activa, 41, 42, 43, 46
definición, 46
M acortamiento miofascial y, 41, 43
Mal-eolo interno, 21 reducción de la, 41, 43
1'.J;;¡.¡iipula.b!e,Jeaj.ón,,(véaseJ.e.sión ma_W,pulab!e. ,·,... . ,_ .....1 ~--~· , .. . -~· , •. ªII!Plitµ~ .• ( véase AmpJ.itud de movilidad)
Mantp.1,1la.dón •.,..tra,tamiento manipulatív:o ·,..(,v_éase Té~p..ic;as b~_~r,er~~,~e restriccif.>n ~ ia, 45-46 ,'._:,
· · --.. máritPuiátivas). -. · ·· · · ..- - · ·.,.,. · ,.> · ·• cól1cepto tensión-distensión, 45, 45, 110·
:.,.~,...t--r,~ ..:M:.al).0 ,. ;;.v,:¡ ·•• -~ •.'!J>l4-:"<,[-", --,;.,. .••.·•; ·, ~-. - ;;.:.~·., ... ,'./ii,,"-'-;.~ .. ,~~,:- ,,· - ~ ~ -...., . ,.r.-1';.,, ..-c;l~~~~p,y _cµell~,-S~; :!2, 3}. · 1 .,.,, .• .,.-..;,;,

diagnóstico, ~16, 416-417, 417 ' · ·inherente, 41

técnica funcional para la, 143, 143 involuntaria, 41
técnicas de energía muscular, 418, 418-419, 419 pasiva, 41, 4 2, 46
técnica_s ,de liberación miofas1;~al, 426, 4.26- 427, 4~?, vei:iebral, 65-68, 71 t
tendones flexóres, 428, 428 · · disfuta.ción de la, 69-78
Marcha, análisis de, 19, 20 aislada, 71, 73-74
Maxilares, 163 columna dorsal
Meato auditivo externo, 21 fenómeno ·de vacío, 69
Mecánica técnica funcional, 122, 122-124, 123, 124
neutra, 66, 67, 68t componente muscular de la, 69-70
no-neutra, 66-67, 67, 68t cori disfunción costal, 125-126
tipo III, 67 diagnóstico, 70-71, 122-125
Mecanismo respiratorio primario, 169-170 fenómeno de cavitación, 69, 104
componentes, 169-170 · grupal neutra, 74, 74-75, 75
impulso rítmico craneal y, 170 hipermovilidad, 75-76
Mecanismos homeostásicos, 11 teorías, 69-70
Medicación, 557-559 extensión, 65-66
Medicina manual, 5 (véase también Técnicas manipulativas) flexión, 65, 66
arsenal, 51-53 (véase también Tratamiento manipulativo) inclinación, 66
craneosacra, 51 mecánica neutra, 66, 67, 68t
diagnóstico ( véase Diagnóstico estructural) mecánica no-neutra, 66-67, 67, 68t
historia, 3-5 movimientos acoplados en la, 66, 70
identificación de la lesión manipulable, 11 rotación, 66
objetivos, 5-6 terminología, 65
práctica, 5 test
Medicina os~eopática, 3-4 ep. extensión, 72
Medicina quiropráctica, 4-5 en flexión, 72
Medio ambiente celular, 9 en prono neutro, 72
Médula anclada, diagnóstico, 549· tipo I, 66, 67, 68t
Médula espinal, 471 tipo 11, 66-67, 67, 68t
moyi.lidad inJ:ierente, 169 tipo III, 67
sección transversal, 7 . voluntaria, 41
· torácica, 213 Movilización sin impulso, 96,"318
Meninges, 164 disfunción de la··articulación esternoclavicular, 390, 390, .394,
· áaneales, 168-169, 168 394, 395, 395
aracno"ides, 168 Mov.imient-o ( vé~e-Movilidad)
duramadre, 168 Movimien.to respiratorio de la jaula torácica, 34, 34, 35
apéndices de la, 168 Movimientos acoplados,66, 70
piamadre, 168 1
Tipos, 67-68
Mennell, reglas para las técnicas manipulativas., 103--104 Musculatura espinal erectora, 6), 63-64, 64, 151
Mielografia; 550-551 lumbar, 151
dinámica, 551 ·Musculatura sub.occipital, presión profunda, 84, 84
Mio:frelajantes, 558-559 Músculo/s
·Mo_delo/s aductores, 151
bioenergétko, 51 aducto·res de cadera, 43.4, 492, 492.
del dolor, 49°50 aductor mayor, 434
neuroendocrino, 50 aductor nje_diano, 434
:p.eurológicos, 48-50 aductor menor, 434
del dolor, 49-50 angular de la escápula, 151,473, 509
del sistema nervioso autónomo, 49 auto"estiramiento, 519,519
neuroendocrino, 50 test y estiramiento manual, 513, 513
 Índice 589
bíceps femoral, 438 rectos posteriores de la cabeza
crural, 440 en el síndrome craneocervical, 552-553, 554
cuadr,ado crural, 487 romboides, 61, 62
cuadrado lumbar, 151,322,493, 493, 494, 494 fortalecimiento, 528, 528
autoestiramiento, 493, 493, 49¾, 494 semimembranoso, 438
test de alargamiento y estiramiento manual,1 489, 489 semitendinoso, 438
cuádriceps, 440, 440 subescapular, 151
deltoides, 473, 509 supraespinoso, 473, 509
escalenos, 151 tensor de la fascia lata, 151, 442
autoestiramiento, 517, 518 te?,t.de _al~rgamiento y estiramiento manual,_485,_ 485
hipertonía, 569 tibial a~letior, 151,572 ·· · .. - ·
esternocleidomastoideo, 151,515,515 transverso abdominal, 151
autoestiramiento,-520, 520 t,apec.io, 61.,. 62,151,473, 509
test de alargamiento y estiramiento manual, 515,515 fortalecimiento isométrico, 528, 528'
flexores cervicales inferior, 524, 524, 525., 525
fortalecimiento, 522, 522, 523, 523 superior, 514, 514
reeducación, 521, 521 autoestiramiento, 520, 520
función del, 151 te'St de alargamiento y estiramiento manual, 514, 514
gémino inferior, 487 vasto externo, 440, 484
glúteo mayor, 151, 485, 487 vasto interno, 440, 484
fortalecimiento, 498, 498-499, 499 vastos, 1.51
glúteo mediano, 435, 436, 442, 487
fortalecimiento, 500, 500-501, 501 N
glúteo menor, 435, 436, 442, 487 Narcóticos, 557
gran dorsal, 151,511 Nervio vago, distribución, 7, 7
autoestiramient6, 494, 494,521, 521 Neuralgia intercostal, 248, 568-569
test de alargamiento y estiramiento manual, 510,510 Neuronas, 4 70
gran serrato, 526 Niveles anatómicos en la postura e~tática, 23, 23
fortalecimiento, 525, 525, 527, 527 Nutrición, 555 · ·
iliocostal, 64, 64
iliopsoas, 151,439,483,483,486, 486, 491, o
intertransversos, 569 Obesidad, 555
isquiotibiales, 151,438 Ortesis, 560-563
autoestiramiento, 496, 496-497, 497
longitud, 36, 36 p
síndrome de estratificación, 474, 476 Palancas, 106
test de alargamiento y estiramiento manual,490, 490 Palpación
test de desequilibrio, 469, 469 ángulo costal, 64, 64
lesión del, 151 apófisis espinosa, 61-62, 62
oblicuos abdominales, 151 apófisis transversas, 63-64, 63, 65
fortalecimiento, 502, 502-504 de la columna lumbar, 292-293, 293
obturador interno, 487 articulación radiohumeral, 44
pectorales, 151, 512 base del cuello, 60, 60
autoestiramiento, 520, 520 cabeza radial, 17
estiramiento manual, 516,516 cara dorsal del antebrazo, 16
liberación, 92, 92 cara palmar del antebrazo, 15
test de alargamiento, 512,512,516,516 cara ventral del antebrazo, 15
peroneos, 151,572 cintura escapular y apófisis coracoides, 61, 61
piramidal, 151,322,437, 437, 487 columna vertebral, 60-65
autoestiramiento, 495, 495-496, 496 crestas iliacas, 23, 23
test de alargamiento y estiramiento manual, 488, 488 en el examen fisico, 14-15
psoas, 322 en la técnica de liberaci(?n miofascial, 151-152
autoestiramiento, 491, 491 ejercicios de, 154
mayor, 483 de suturas, 164, 166-168
menor, 483 en la técnica funcional, 112
test de alargamiento y estiramiento manual, . 483, 483, 486, espacio interespinoso, 61-62, 63
486 ligamento transverso del carpo, 17
recto abdominal, 151, 321 movilidad de la piel sobre la fascia subcutánea, 60,.61
fortalecimiento, 502, 502-504, 503, 504 musculatura erectora espinal, 63,62-63, 63
recto anterior, 151,440, 440 músculo romboides, 61, 62
autoestiramiento, 491, 491 músculo trapecio, 61, 62
test de alargamiento y estiramiento manual, 484, 484, 486, pinza rodada, 38, 38, 61, 61
486 por planos, 15-17, 60-65

J
 590 Principios y práctico de la medicina manipulativa
suturas, 164, 166-168 inclinación derecha, 548, 548
tejidos, 15 inclinación izquierda, 548, 549
contactos suave y profundo, 15 Rebote
trocánter mayor, 23, 23 impulso de, 105
unión miotendinosa, 16 test del, 337, 337
Parafisiológico, espacio, 41, 42, 46 test del, para la movilidad sacroiliaca, 339, 339
Parasimpático, 7 (Véase también Sistema nervioso autónomo) Receptores articulares, 470, 470
funciones, 49 , Recorrido articular anormal, 13
.. ~ ~~rki~~?El- enft:::,rp_!~-1ª~ . d~,.'. ~51._ -4 ,. •• : . . ..a. ·"' . 1 ..... ·> \.., •• ~,.t~du~~-ión~~~~ente, 53 .
: Patología musc1+lar, 470 · : .· __Kefl"éjoS d~ ~h'ápmá.n, 52
·:PatrÓÍ{ ~-éirilpens~tritio é:o~ú~,- 565 _:;·;· · -•~·Íleflejos de"f-hus·o muscúla'r, 100·:
,:.J?,ar¡-~_9,0,des,~¡¡a¡l.~-.Ia aJ?,<juo:i_iír,E,<¡,)>p~)><?-,4;;fi•·•4ff...,,.,,.,:., ,, .,,Jlc~!J¡,¡¡ote,5a¡¡t~,,52 . . . .,
Patrones ·de descarga muscular, desequilibrio muscultr y, 473· ·. · · Región del codo, 407-415
Pérdida del juego articular ( véase Lesión manipulable) articulaciones, 407
Perrito, 545 Rehabilitación postquirúrgica, 564
Pie, 4q8-465 _ Relajantes musculares, 558-559
arco transverso, 45·g Reloj pélvico, 479, 480
arcos, 458 disfunciones ERS y FRS, 535
articulación calcaneocuboidea, 459-461_ Resonancia magnética nuclear, 549-550
técnica funcional, 146, 146 contraindicaciones, 550
Pierna, técnica functonal, 144, 144 inconvenientes, 550
Pinza rodada, 38, 38, 61, 61 indicaciones, 549
Plantillas ortopédicas; 563 Retináculo tendinoso de la muñeca, 427,427,428, 428
Pleuresía, 568 · Rigidez dolorosa, 569
. Posición de Siros, 301,.301-302, 302 RMN ( véase Resonancia m.i,gnética nlJ,clear)
Prednisona, 558 Rotación del trOnco, 30, 30
Presión profunda, columna dorsolumbar, 88, 88 ejercicio de reeducación, 535
Prolot.erapia, 560 .,
y fluoroscopia, 560 s
Prono-supinación, 44 Sacro, 319-320 ( véase también Articulación sacroiliaca)
activa, 44 diafragma pélvico y, 169
mano sensitiva para la, 44 ejercicio de automovilización, 530, 530
pasiva, 44 movimiento, 169-170, 319-320
Pruebas involuntario de nutación-contranutación, 164
de estrés del complejo cervical superior, 193 técnica de liberación miofascial, 158, 158
de laboratorio, 555 técnica funcional, 115, 115, 119, 119, 120, 120
reumáticas, 555 torsión, 342, 343t, 552
P.seudoparesia, deseEJuilibrío musCular y, 473 . Segme_nto móvil vertebral, 71
. Psicológica, evaluación,-555 disfunciol).es segmentarías, 71, 72, 73-74
Pubis, 319, 320, 321 ejemplo, 73-74
técnica funcional, 114, 114 identificación, 71-73
Punción, ,Q59 lumbar, 74
Puntos g:Ítillo, 52, 559 Sha:rpey; fibras de, 164;. 169
Sherrington,-ley de 151
Q Siros, posición, 301, 301-302, 302
Quiropra:Xia, 4-5 Síndrórrie ·
· ci;rvíi::al, 179
R Ceivícobraquial, 179
Radiculopatía discogénica, 552 cervicocefálico, 179
aguda, 552 compartimental, 150
corticoides en la; ·5-ss craneocervical, 571-572
tracción pélvica ~n 1,a, 563 . Disfunción ERS, 571
tratamiento, 558 músculos rectos de la cabeza en el, 552-553, 572
quirúrgico, 564 'Radiología simple, 571
Radiología simple,_5_45-q4S RMN, 571
columna lumbar:; ·:: · -:Sí~úomas,' 571-572
anteroposterio_r; 545, 546; 546-548 cruzado inferior dejanda, 474,478
oblicua derec~!i, 545, 546 cruza.do superiqr .deJanP,a, 474, 508
oblicua izquierda, 545; 547 de compresióri subacromial, 509
proyección lateral, 545,546, 547-548 de Down, 179
estudio postural;-546-548, 547 de Ehlers-Danlos, 75
extensión, 548, 549 de estratificación, 474-475, 476
flexión, 548, 549 de inclinación pélvica, 23, 560-561
í
Índice 591
determinación de la alza, 561, 562 T
escoliosis lumbar, 562 Tabaco,consumo, 153,154,555
de insuficiencia lumbar, 566 TAC (véase Tomografía computarizada)
desequilibrio muscular y, 566 Talonera, 561 ( véase también Alzas)
disfunción de cizallamiento del coxal y, 566 Técnica/s
disfunción de la sínfisis púbica y, 566 articulatorias, 52, 65 (véase también Técnicas de movilización
disfunción no-neutra y, 566 sin impulso)
restricción del sacro y, 566 craneosacra, 163-176
de la cola de caballo, 564 balanceo del temporal y, 175
. .......Q.e..las manos inquietas, 17 .._complicaciones,17.6 .
de Marfan, 75-76 contraindicaciones, 176
de Tietze, 569 descompresión condílea y, 174
del cocktail, 566-.567 en las lesiones cerebrales, 176
del túnel carpiano,553 examen general en la, 170
del túnel tarsiano, 553 fuerzas de activación en la, 173-174
Sínfisis púbica, 320, 320, 321 refuerzo de las, 174-176
altura, determinación de, 331, 331 maniobra de la V extendida y, 175
disfunción, 324, 342, 342t, mecan'ismo respiratorio primario y, 169-170
ejercicio de automovilización, 530, 530 meninges y, 164
síndrome de insuficiencia lumbar y, 566 métodos, 173
técnica de energía muscular, 346, 346-349, 347, 348, 349 movilidad de los huesos del cráneo y, 163-164
técnica de la escopeta, 346, 346 objetivos, 172
técnica de movilizáción con impulso, 372, 372 principios, 172-173
técnica de la escopeta, 372, 372 proceso diagnóstico en la, 170-171
movimiento en la, 322 secuencia de tratamiento en la, 176
Siringomielia, 549 síndrome cervicocraneal y, 176
Sistema sínfisis esfenobasilar y, 175
arterial vertebrobasilar, 179 técnica CV4y, 173-174
linfático; 9, 11 técnica del seno venoso y, 174
motor, componentes del, 470-471 técnicas de levantamiento y, 175-176
musculoesquelético, CV4, 173-174
evaluación del, 18-37, (véase también Examen general) de diagnóstico por imagen, 545, 555
gasto energético a través del, 9-10 discografía, 551
inserciones diafragmáticas al, 9, 10 estudios dinámicos, 548
movilidad inherente, 41 fluoroscopia, 552
movilidad involuntaria, 41 mielografía, 550-551
movilidad voluntaria, 41 radiología simple, 545-548
papel, 6-11 RMN, 549-550
autorregulación, 11 TAC, 550
conceptos básicos, 6-11 de energía muscular, 97-102
control neurológico, 6-8 articulación tibioperonea proximal, 450, 450-451, 451
función circulatoria, 8-9 cadera,
gasto energético, 9-10 abducción, 434, 434
holismo, 6 aducción, 435, 435
Natchez Mobil-Trac, 563 con la rodilla flexionada, 440, 440
nervioso autónomo, 7, 8 en flexión parcial, 438, 438
columna cervical y, 181 extensión, 439, 439
control vasomotor y, 8 rotación externa en flexión, 437, 437
división parasimpática, 7, 49 rotación externa neutra, 442, 442
división simpática, 8 rotación interna con flexión, 437, 437
modelo, 49 rotación interna neutra, 441, 441
nervioso central, desequilibrio muscular, 472 codo, restricción, 100-101, J{Jl, 102
nervioso simpático, 7-8 columna cervical, 194, 194-195, 195
funciones, 49 articulación atlantoaxoidea, 198, 198
1
organización segmentada, 49, 213 articulación occipitoatloidea, 199, 199-202, 200,201, 202
venoso, 9 columna dorsal, 219-228
Soluciones esclerosantes, 560 Dl-5, 219, 219-223, 220, 221, 222, 223
Spencer, técnica de los siete pasos de, 405, 405- 406, 406 D5-12, 224, 224-228, 225, 226, 227, 228 .
Subluxación quiropráctica ( véase Lesión manipulable) comparación técnicas isométrica e isotónica, l00t
Sutherland, fulcro, 168 contracción muscular y, 97-98
Suturas, 164 cuneiformes, 463, 463
fibras de Sharpey, 169 descripción, 97
palpación, 164, 166-168 dirección de la contracción muscular y, 100

1
592 Principios y práctico de lo medicino monipulotivo
disfunción en la columna cervical, 204, 204-205, 205, 206
articulación acromioclavicular, 397,. 397, 399, 399 articulación atlantoaxoidea, 207, 207
articulación esternoclavicular, 395, 395 articulación occipitoatloidea, 208, 208-209, 209
en sedestación, 392, 392 en la columna dorsal, 229-244
en supino, 391, 391 D1-5, 229, 229-233, 230, 231, 232, 233
articulación humerocubital, D3-12, 235, 235-240, 236, 237, 238, 239, 240
restricción a la abducción-aducción, 408, 408-409, 409 D5-10, 234, 234
articulación-sacroiliaca, 353~ 353-362, 354, 355, 356, 357, D5-12, 240, 241, 241-244, 242, 243, 244
358, 359, 360, 361, 362 en la columna lumbar
ritltU.fadóh•·tibio"aStiag.Miil:it;-456., .111156~ ~ ., ··~ t4','.v.,. - • ~;i,,,- -, • ·,. BRS, 309, 309-310, 310, 314, 314-315, 31:,
cabeza.r'.i.di;tl.~413, 413.'t; .;·\,~ · :L. FRS, 311;.3ll-312,.JJ2, 316,316
columna lumbar, 294, 294-295, 295 neutra,307, 307-308, 308, 317; 317
,.: .:.~.:mJ.lS"!29.-#.'~94,!--~95 ,\!9.5.t=36-3':'5,Q3(·, ,,:,,· ':. --~-·,, ·.¡ ~-, · .:n-1.1.c:,.•~ nt>'neutta, 309, 309-31:2, 3.1 O, 3.J 1, 312, ilH, 31+,31-!i;,.i!J~;, . ,·,.,~, ..
316 . . ·
FRS: 29t296, 304, 304-305: 305' '''.
neutra, 298, 298-299, 299 en la disfunción de la articulación astragalocalcánea
·no-neutra, 294, 294-29.7, 295,296,297,303, 303-305, (subastragalina), 458, 458
304, 305_.· ert la. disfunción de la articulación iliosacra, 382, 382-385,
ro!,l.illa, . _.- _ . 383, 384, 385
· restricción de las rotaciones interna-externa, 447, 447- en la disfurición de la.3.rticulación sacroiliaca, 373, 373-381,
449, 418, 449 ' .' .. · 374, 375; 376, 377, 378, 379,380,381
sínfisis púbica, 346, 346-349, 347, 348, 349 en la disfunción de la articulación tibioastr~galina, 456, 45&.
elementos esenciales, 99-100 457, 457
en las disfunciones iliosacras, 350, 350-352, 351, 352, 363, eri la disfunción de la articulación tibioperonea distal, 454,
363-371, 364, 365,366, 367, J68, 369, 370, 371 454-455, 455
errOres del pic~ente, 100 ·en la disfunción de la articulación tibiop_eronea proximal,
intensidad de la contracción y, -100 451, 451-452, 452 .
mano, 418, 418-419, 419 eh la disfunción de la cabeza radial, 414, 414-415, 415
muñeca, 418, 418-419, 419 en la disfunción de la sínfisis del pubis, 3·72, 372
posición articular controlada y, 99 en la jaula costal, 282-289, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289
resistencia, 100 en la· muñeca, 420, 420-421, 421
restricción a la extensión bilateral de la columna lumbar, e.quilibrio y control, 107
300,300 focalización, 105
técnica de movilización con impulso y, 461, 461-462, 462 columna lumbar
de equilibrio y sostén, 111 restricción en el plano sagital, 313,313
de levantamiento, 175 fulcro, 106
de liberación miofascial, 149-162 indicaciones, 104-105
columna lum?osacra, 155, 155-156, 156 objetivos terapéuticos, 107
conceptos, 151-152 palancas, 106
·cambios Íl.eurorreflejos, 152 t~cnica de energía muscular y, 461, 461"4_62, 462
de tratamiento, 153-154 velocidad, 106
tenso-laxo, 151 de moviliz:a,ción muscular, 99
charnela dorsolumbar, 157, 157 . de partes blandas, 51-52, 79-96, 80
diafragma poster_ior, 157,·15? bombeo linfático, 89-92
diafragma ·UrOgenital; ·159, ·159 e:X:tremidad inferior, 91, 91
el músculo en la, 151-152 · extremidad superior, 92, 92
t':Il decúbito_prono, lJ.8, 158-159; 159. to,rácico, 90, 90
en.decúbitO supino; 1'60, 160 . · · unilateral, 90, 90
en_sedestación,-160, 160-161, 161 coloc.ación y uso de las manos, 80-81, 81
fenómeno de liberación en la, 152 columna cervical, 78, 78-80, 79, · 80
fuerzas de activación, 149 estiramiento transversal bilateral, 83, 83
la ~ascia en la, 149-151 estiramiento transversal unilateral, 83, 83
liberación sacra y, 158, 158, presión profunda de la musculatura sµboccipital, ?4, 84
lig_~mento sacrociático rriayor, 159, 159 separación de origen e inserción, 85, 85
palpación en la, 151-152 · · tracción cervical (estíramientO longitudinal del eje lar~
pfincipiós de la evaluación, 152-153 go),84, 84
r~gióÍl de lá mano, 426, -42&.427, ·427 columna dorsal, 85, 85
,:·.rt;gtít>ndé-la.Afllñeca, 426, 426-427~..427 estirar:o.iento trap.svei,.-s;il.1 8~,:85
rolfing y, 149 columna dorsolumbar, 86-8~
. tj._e lps siete pa~os ·de Spencer, 405, 405~ 406, 406 estiramiento transversal
de inOvilizac;::ióh articular, 52-53 en decúbito lateral; 86, ·86
de movilización con impulso, 103-108 en decúbito prono, 87, 87
•mplitud y, 106 y longitudinal, 87, 87
ape~lura articular, 105 presión profunda, 89, 89
contraindicaciones, 107-108 definición, 79
 Índice 593.
diafragma pélvico, 94, 94 para la pierna, 144, 144
efecto tónico, ·79 para la rodilla, 145, 145
liberación de los pectorales, 92, 92 técnicas de equilibrio y sostén en la, 111
liberación diafragmática técnicas funcionales dinámicas en la 111
en sedestación, 93, 93 tiposde,111-112 '
en supino, 94, 94 utilización terapéutica de la, 110-112
liberación mesentérica valor pronóstico de la, 111
en decúbito prono, 95, 95 funcionales dinámicas, 111
en decúbito supino, 95, 95 indirecta ( véase Técnica funcional)
mecanismos, 79 manip:i;llatlv.as_{tr.ata,mien.tq_ manipulativo), 52~"53
miscelánea, 92-95 bajo anestesia, 53
diafragma pélvico, 94, 94 co!Ilpl~caciones, 55
liberación de los pectorales, 92, 92 contraindicaciones, 54-55
liberación diafragmática en sedestación, 93, 93 factores que influyen en el tipo de, 53-54
liberación diafragmática en supino, 93, 93 reglas de Mennell, 103-104
liberación mesentérica en prono, 95, 95 V-extendida, 175
liberación mesentérica en supino, 95, 95 Temporal, 163, 166, 170
objetivos, 79 balanceo d~l, 175
posición del operador, 80, 80 complicaciones, 176
principios terapéuticos, 80-82 Tendones flexores, 428, 428
región glútéa, 89, 89 TENS, 564
de reducción aferente, _53 Tensión-distensión, concepto, 45, 45, 110
del menisco interno, 443, 443-444, 444 Tenso-laxo, concepto, 151
del rodete glenoideo, 404, 404 Termoterapia, 563
del seno venoso, 174 Test
funcional, 109-147 de abducción de hombros, 509, 509
concepto tensión-distensión y, 110 de balanceo sacroiliaco, 338, 339
conceptos de barrera }',109 de compresión en extensión, 446, 446
diagnóstico, 110 de De Kleyn, 181
en la compresión pélvica, 121, 121 de depresión escapular, 509, 510
en patologías agudas, 110 de estabilización escapular, 509, 509
en patologías crónicas, 110-111 de flexión
hipótesis neurológica de la, 110 en bipedestación, 25, 25, 26, 326, 326
historia de la, 109 en sedestación, 28, 28, 330, 330
interfaz estructura-función y, 109 de flexión cervical en supino, 508, 508
liberación por posicionamiento en la, 111-112 de la cigüeña (monopodal),.19, 27, 27, 327, 327-328, 328
para disfunción iliosacra de la pinza rodada, 38, 38, 61, 61
de iliaco anterior derecho, 119, 119 del rebote, 337, 337
de iliaco posterior izquierdo, 120, 120 para la movilidad sacroiliaca, 339, 339
para disfunción sacroiliaca de movilidad de apertura de la articulación sacroiliaca, 340, 340
de extensión sacra derecha, 117, 117 para el ojo dominante, 13-14, 14
de flexión sacra izquierda, 116, 116 Textura tisular anormal, 12, 13, 47
de torsión izquierda sobre derecho, 118,118 Tienda.del cerebelo, 168, 168, 169
de torsión izquierda sobre izquierdo, 115, 115 movilidad, 169
para el esternón, 133, 133, 134 Tobillo
para el pie, 142, 142 esguinces recidivantes del, 572-573
para el pubis, 114, 114 región del, 453-458
para el raquis cervical, 135, 135, 137, 137-138, 138 articulación tibioperonea distal; 453-455
_para el tobillo, 146, 146 técnica funcional, 146
¡' para la articulación acromiodavicular, 141, 141 Tomografía computarizada, 550
para la articulación glenohumeral, 141, 141 discografía y, 550,550
1 para la articulación occipitoatloidea, 134, 134, 136, 136 Tracción
para la cabeza del peroné, 145,.145 cervical (estiramiento longitudinal del eje largo), 84, 84
para la cabeza radial, 142, 142 lumbar gravitacional, 563-564
para la cadera, 144, 144 pélvica, en la radiculopatía discogénica, 563
para la cintura·esc-ápular, 13.91 139, 140,. 140: Tratamiento~manipulativo (vé~e, también Té~_niGa~)
para la columna dorsal, 122, 122 modelos, 48-51
para la columna dorsal y las costillas, 125, 125-12.6, 126 bfoeriel"gétí.co, 51
para la column·a'dorsolumbar, 122, 122 biomecánico, 48 ,
para la columna lumbar, 113, 113 neurológico, 48-50 ( véase también Modelos neurológicos)
en sedestación, 113, 113 postura! estructural, 48
para la mano,143, 143 psicoconductista, 51
para la muñeca, 143, 143 respiratorio-circulatorio, 50-51

l
594 Principios y práctica de la medicina manipulativa
objetivos, 5-6, 48-51,}5S V
técnicas articulatori'as, 52 Vagü, distribución, 7, 7
técnicas de movilización articular espe_cífica,, 52-53 Valoración de terapia ocupacional, 555
técnicas de partes blandas, 51-52 Valoración riutricional, 555
técnicas de reducción aferente, 53 Velocidad, en ia técnica de movilización con impulso, 106
Travell y Simons, puntos gatillo, 559 ( v'éase también Puntos gatillo) Velocidad de sedimentación, 555
Tricíclicos, antidepresivos, 558 Venas, 9
Trocánter Vénulas, 9
__ may(?r•delfé~ur, ~1,.23, 23 . _ . .
..• Y.fnebr~s·,.q7 _
meiior; 48J ,.. ·· · ·•·.•·'4'••-~.,i,i_ ,..._.~_,_ .; .• ~' ·:!Pi>•••_ ... ~--
1

-'Itonco - · · --~~ · ·· ::~· .... cervj_C~_l~s, 57, 58,_ .. ~8

dorsales, 58-59, 59
incli.naci.ón,,_24, 24., 3.1~ JJ. apófisis .tspinosas,. 59., .~#, 21 $
.....-~foiad6n·\fó:·'JO .. -,<,·:._·; . '·.
afticlllaciones interapofisarias de 1as, 213
ejercicio de reeducación, 535
atípicas, 213-214
Tronco simpático, 248
lumbares, 59, 59
Túnel carpiano,553
Vertebrobasilar, sistema arterial, 179
'Túnel·tarsiano~ 553
V-extendida, maniobra, 175
Vía refleja, 472
.u
Ultrasonido, 563 Vías•corticalts, 471
Unidad motora vertebral aislada, 71 Vías del tron_co cerebral, 471
disfunciones, 71, 72, 73-74' Vómer. 163, 165
ejemplo, 73-74
identificación, 71-73 w
lumbar, 74 WOrmianos, huesos, 167
Unión atlantoaxoidea, 180 ,.
Unión miotendinosa, 16, 16 z
Unión occipitoatloidea, 179-180 Zigomáticos, huesos 163