Roque Alonso P.

y Asociados Reinventando/los seguros

Agente de Seguros y de Fianzas, S.A. de C. V.
/
AUTORIZAClÓN

AUTORIZAClÓN DE DESCUENTOS POR SEGURO MULTIPLE CONTRATADO CON

AXA SEGUROS, S. A. de C. V.

SOLICITUD No.. __

INAH
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA

DECLARO

• QUE ES Ml TOTAL Y ABSOLUTO CONOCI MIENTO EL CONTRATAR LA POLIZA No.___________

SUSCRITA POR AXA SEGUROS, S. A. de C. V., Y UN SERVIDOR EL DIA:
_ 16 DE____________DE___
08 2023

• QUE RECONOZCO Y ACEPTO TODOS Y CADA UNO DE LOS TERMINOS DEL DOCUMENTO REFERIDO,
POR LO QUE EN ESTE ACTO MANIFIESTO EXPRESAMENTE Ml AUTORIZAClÓN PARA QUE

INAH
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA

24
ME DESCUENTE POR NOMINA_______________PAGOS PARCIALES DE $____________________________

( )

• MANIFlESTO TAMBIEN QUE EN CASO DE SUSPENSl6N 0 TERMINACl6N DE Ml RELACl6N LABORAL

CON LA INSTITUClÓN, ME COMPROMETO A CONVENIR PREVIAMENTE, CON LA COMPAÑIA AXA
SEGUROS, S. A. de C. V. LA FORMA EN QUE LIQUIDARE EL ADEUDO A QUE ALUDE LA
PRESENTE DECLARAClÓN.

MEXICO, D.F. A 16 08 2023

DE___________DE________
Recibí condiciones generales
NOMBRE:_______________________________ Vía correo electrónico.
R.F.C.: _______________________________
DOMICILIO: _____________________________
___________ _TEL.: __
e-mail: _
FIRMA DEL TRABAJADOR

Para cualquier aclaración al respecto favor de comunicarse a: Roque Alonso P.y Asociados, Agente de
Seguros y de Fianzas, S.A. de C.V. al teléfono 5785 2920 con 10 líneas Fax 5571-4109,
01 800 557 5266 e-mail: rap@roquealonso.com.mx www.roquealonso.com.mx