TUBERCULOSIS

AUTOR: ADRIÁN RENDÓN

Profesor del servicio de Neumología del Hospital Universitario de Monterrey, UANL

Director del Centro de Investigación, Prevención y Tratamiento de Infecciones Respiratorias

(CIPTIR) y de la Clínica de Tuberculosis del Hospital Universitario de Monterrey, UANL.

TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa crónica ocasionada por un

grupo de bacterias pertenecientes al complejo Mycobacterium tuberculosis. Si bien

prácticamente cualquier órgano pude ser afectado, la gran mayoría de los casos son

pulmonares. En este capítulo se hará énfasis en la afección pulmonar y pleural y sólo se

mencionarán generalidades de la afección extrapulmonar.

ETIOLOGÍA

Existen muchas diferentes especies de micobacterias pero sólo unas pocas son

responsables de la TB. Por sus características comunes han sido agrupadas en un grupo

conocido como el complejo Mycobacterium tuberculosis. Dentro de este complejo se encuentran

la misma M. tuberculosis además de M. bovis, M. africanum, M. microti y la recientemente

agregada M. canetti. Las micobacterias que no pertenecen a este complejo anteriormente eran

conocidas como atípicas. En la actualidad se tiende a nombrarlas como micobacterias no

tuberculosas. Muchas de ellas no ocasionan infecciones pero cuando llegan a hacerlo, la

infección no debe clasificarse como tuberculosis y requerirá un manejo específico diferente.

Con mucho, la M. tuberculosis es la responsable de la gran mayoría de los casos en la

actualidad. M. bovis, patógeno del ganado bovino, fue importante como agente etiológico en los

humanos antes de que se pasteurizara la leche. Todas estas micobacterias requieren medios de

cultivo especiales para poder crecer en el laboratorio y no se tiñen con la coloración de Gram.

Las micobacterias son bacilos aeróbicos no esporulados con una pared celular rica en lípidos

complejos y péptidoglucanos. Esta composición hace que la pared sea muy impermeable, lo cual

es responsable no sólo de sus propiedades tintoriales de laboratorio sino además de la

incapacidad de la mayoría de los antibióticos convencionales para penetrar en el interior del

germen. La compleja estructura química también es responsable de la respuesta inmune

característica que ocasiona en los huéspedes. La mayoría de las bacterias, después de ser

teñidas con un colorante, pueden ser desteñidas al ser lavadas con ácido o alcohol. Las

micobacterias resisten este lavado y de ahí viene su popular nombre de bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR). Esto no tiene nada que ver con resistencia a sobrevivir al exponerse a estas

sustancias. De hecho las micobacterias tuberculosas son muy sensibles a estos químicos así

como a las condiciones del medio ambiente y fácilmente mueren al desecarse o exponerse a los

rayos ultravioleta de la luz solar. La tinción más popular usada para teñir micobacterias es la de

Ziehl-Neelsen (ZN). En esta tinción las micobacterias son teñidas con fuchsina fenicada

adquiriendo un color rojo que no es eliminado al bañarlas con alcohol ácido. Una técnica más

sofisticada es el uso de tinciones de fluorescencia usando auramina-rodamina y microscopía de

campo oscuro. Esta última técnica no es más sensible pero sí permite ahorrar mucho tiempo en

el análisis de las laminillas. El cultivo tradicional para las micobacterias es uno de base sólida

llamado Lowenstein-Jensen (LJ). Es considerado como el método de cultivo estándar ya que

tiene una gran capacidad para hacer crecer las micobacterias y es económico, pero con el

inconveniente de requerir hasta 2 meses para ser positivo. En la actualidad se cuenta con otros

medios de base líquida que permiten un crecimiento más rápido en días o semanas. El más

popular de éstos es el de marca BACTEC a base de liberación de fluorescencia como marcador.

Tiene una sensibilidad semejante al LJ pero con los inconvenientes de mayor costo y más

posibilidad de contaminación. Si se tiene el recurso económico, el BACTEC es el método ideal

para el aislamiento de las micobacterias y el posterior estudio de resistencia a los medicamentos

de manera más rápida.

EPIDEMIOLOGÍA

Se calcula que un tercio de la población mundial se encuentra infectada por TB, lo cual

coloca a esta infección como la más prevalente en el mundo. A finales del siglo XX la

Organización Mundial de la Salud declaró a la TB como una “Emergencia Mundial”. Se ha

estimado que cada año se detectan entre 8 y 10 millones de casos nuevos y que cada año

mueren de 2 a 3 millones de personas. La mayor parte de los casos se encuentran en los países

en vías de desarrollo, principalmente África y Asia. Debido a que existe un gran subregistro de

los casos, es fácil asumir que estas cifras deben ser mayores. Hasta antes de la década de los

80’s, la tendencia en cuanto a casos nuevos iba a la baja en países desarrollados. A mediados
de los 80’s, coincidiendo con la epidemia creciente de SIDA, esta tendencia se revirtió y se

empezaron a observar casos que excedieron en número lo esperado. Ésto causó alarma en la

literatura médica como el “resurgimiento de la TB”. Este hecho, evidente en los países con baja

incidencia de TB, ocasionó que se voltearan los ojos hacia los países que históricamente han

sido castigados por esta enfermedad. Se pudo determinar que además del SIDA eran otros los

factores que propiciaban el resurgimiento de la TB, como el cierre de programas anti TB, la

migración, la drogadicción, problemas sociales relacionados a la pobreza y la aparición cada vez

más frecuente de casos resistentes a los antifímicos convencionales (drogo o fármaco

resistentes).

En México la tasa de TB en los primeros años del siglo XXI ha oscilado entre 13 a 17

casos por 100,000 habitantes. Los estados con mayor incidencia son -----, ------, ------, ------- y

-------. Las comunidades de la zona fronteriza con Estados Unidos han sido identificadas con

incidencias mayores a las medias estatales y nacionales. Es también en estas zonas donde se

han reportado cifras alarmantes de casos drogo resistentes. La epidemiología nacional de la

drogo resistencia no se conoce a detalle. Para poder realizar una prueba de susceptibilidad a los

antifímicos se requiere tener un cultivo positivo. Debido a que en nuestro país no es parte del

programa contra la TB la realización rutinaria de cultivos, no es posible saber de manera precisa

la magnitud del problema de drogo resistencia. Existen reportes realizados en ciertos estados o

ciudades en casos nuevos que indican que el problema de la drogo resistencia en México es

real. (Tabla 1). La falta de notificaciones oficiales ha ocasionado que se subestime la magnitud

del problema.

FISIOPATOGENIA

El entendimiento de la fisiopatogenia de la TB es indispensable para entender el

comportamiento de la enfermedad y el diseño de los tratamientos así como la respuesta a los

mismos. A diferencia de las bacterias como estafilococos, estreptococos, etc., que producen

toxinas y sustancias que directamente lesionan a los tejidos, las micobacterias ocasionan daño
por la reacción inmune que generan en el huésped. Pudiera decirse que la infección ocasiona

una forma de “auto inmunidad”. El huésped tratando de matar a la micobacteria, daña a sus

propios tejidos. La compleja estructura química de la pared celular de las micobacterias ocasiona

una respuesta inmune característica la cual describiré a continuación de una manera muy

simplificada. Inicialmente se activa la parte inespecífica del sistema inmune, neutrófilos y

macrófagos no activados. Estos últimos identifican a la micobacteria y presentan sus antígenos a

los linfocitos, activando así la inmunidad celular, responsable del resto de la respuesta inmune.

Los linfocitos a su vez secretan linfocinas que magnifican la respuesta inmune y favorecen la

aparición de macrófagos “activados” específicamente contra la micobacteria invasora. Los

macrófagos migran hacia el sitio de la infección y tratan de matar a las micobacterias

fagocitándolas. Al mismo tiempo, tratando de evitar la extensión de la infección, los bacilos son

englobados en los característicos granulomas, estructuras microscópicas más o menos esféricas

cuya pared esta formada de macrófagos y células de Langerhans y en cuyo interior se acumula

tejido necrótico caseoso. El tejido necrótico es el resultado de la muerte del parénquima

pulmonar ocurrida el durante el intento del huésped de matar a las micobacterias mediante una

respuesta inmune denominada hiperreactividad celular tardía. Dentro del material caseoso se

pueden encontrar bacilos libres. Si la respuesta inmune fue efectiva, la formación del granuloma

contendrá la infección, pero si no, el granuloma puede romperse y vaciar su contenido hacia los

tejidos vecinos y permitir la extensión de la enfermedad hacia el pulmón circundante o hacia

órganos distantes si la ruptura es hacia un vaso sanguíneo. La repetición de esta secuencia

ocasionará finalmente áreas de necrosis mayores, llegando a ser macroscópicas y evidentes en

una radiografía. La ruptura por necrosis de los tabiques alveolares ocasionará la formación de

“hoyos” dentro del parénquima pulmonar descritos como cavernas. Al mismo tiempo que se

están formando las lesiones tuberculosas, ocurre cicatrización de las zonas afectadas. Esta

cicatrización ocasiona fibrosis y pérdida de elasticidad del pulmón, lo cual explica los hallazgos

radiológicos característicos de la TB como es el colapso pulmonar.

Aunque la infección por TB puede ocurrir por inoculación directa de M. tuberculosis en

los tejidos, con mucho la vía habitual de contagio es a través de la inhalación de micobacterias
procedentes de un enfermo de TB pulmonar. El paciente con afección pulmonar al hablar, toser o

estornudar, arroja al medio ambiente gotas microscópicas que contienen en su interior

micobacterias. Estas gotas si tienen el tamaño adecuado, pueden quedar suspendidas en el aire

y ser inhaladas por otra persona. Las micobacterias pueden sobrevivir en estas gotitas por varios

días si están protegidas de la luz ultravioleta y de la ventilación. Es por esta razón que hay

personas que se contagian aun cuando no tuvieron exposición directa a un caso activo. Las

gotas muy grandes, por su peso tienden a depositarse en el suelo donde ya no ofrecen riesgo de

contagio. Las muy pequeñas se desecan fácilmente lo cual condiciona la muerte de la

micobacteria. Nuevamente, dependiendo del tamaño, las gotas inhaladas pueden detenerse en

la vía aérea o alcanzar a llegar a los alvéolos. Estas últimas son las que pueden iniciar una

infección por TB. La posibilidad de contagiarse está en relación con la cantidad bacterias arroja

un enfermo, es decir, qué tan bacilífero es, así como al tiempo de exposición. Entre más

bacilífero sea el contacto y entre más tiempo de exposición se haya tenido, mayor será el riesgo

de contagio. Naturalmente además de estos factores influyen la virulencia de la micobacteria y

las defensas del huésped. Aunque la TB tiene más posibilidades de afectar a personas

inmunológicamente debilitadas, no se considera una infección oportunista, ya que personas por

lo demás sanas pueden infectarse. De hecho en la gran mayoría de los casos no se encuentra

ninguna enfermedad subyacente.

Una vez que las micobacterias alcanzan los alvéolos, empiezan a reproducirse

localmente. La tendencia de las micobacterias es a de tratar de alcanzar los vasos linfáticos,

para de ahí viajar a los ganglios linfáticos y posteriormente llegar al torrente sanguíneo y viajar

por todo el organismo ocasionando siembras hematógenas prácticamente en cualquier órgano,

siendo el preferido el pulmón. Esta diseminación a partir de los alvéolos será detenida en cuanto

se monte la respuesta inmune específica de tipo hiperreactividad celular tardía. Dependiendo de

cuándo ocurra esto, será la evolución final de la infección. La inmunidad específica puede

montarse tan pronto como dos semanas, pero puede llegar a requerir hasta dos meses. De esta

manera habrá pacientes en los que la infección se contenga antes de salir de los alvéolos y en
otros hasta después de la diseminación hematógena cuando ya hubo siembra hematógena. El

control de la infección puede ocurrir por erradicación de todas las micobacterias o por que éstas

entraron en un estado de latencia que les permite vivir en simbiosis con el huésped. La etapa

que ocurre desde el inicio de la infección hasta que ésta es contenida se conoce como la

primoinfección tuberculosa. Después de esta etapa los pacientes pasan a la denominada fase de

latencia, con una duración de meses o años en los cuales la persona está totalmente

asintomática. De hecho, la gran mayoría de las infecciones se detienen en esta etapa. Más del

90% de las primoinfecciones se controlan antes de tener manifestaciones clínicas de la siembra

extrapulmonar. Las afecciones más comunes extrapulmonares durante esta etapa son la TB

pleural y la ganglionar pero las más graves y temidas son la meningitis y la TB miliar. Los sitios

donde habitualmente se localiza la primoinfección en el pulmón son los lóbulos inferiores y las

zonas adyacentes a las cisuras. Sólo una décima parte de los infectados progresan a la tercera

etapa de la TB: la reactivación. En esta etapa, las micobacterias latentes encuentran condiciones

propicias para reactivar su metabolismo y empiezan a reproducirse. A diferencia de lo que

ocurría en la primoinfección, es decir, una respuesta inmune inicial inespecífica; en esta etapa

desde el principio se activa la inmunidad celular específica. Aún en esta etapa pudiera ocurrir

que el huésped gane la batalla y nuevamente vuelva a controlar la infección aun sin tratamiento,

pero debido a que los pacientes se tornan sintomáticos, habitualmente se hace un diagnóstico y

reciben tratamiento específico. La reactivación habitualmente ocurre en el pulmón,

principalmente en los segmentos apicales de los lóbulos superiores, sitio favorito de siembra

durante la diseminación hematógena. De los casos que se reactivan, el 50% lo hacen en los

primeros 2 años después de la primoinfección. La progresión de la enfermedad durante la

reactivación ocasiona una diseminación broncogénica de la TB hacia el resto del pulmón.

Aunque menos frecuente, la diseminación puede ser hacia la pleura por ruptura de una lesión

pulmonar e inclusive hematógena nuevamente al romperse lesiones en un vaso sanguíneo. En el

paciente no inmunocomprometido es inusual que se observe TB diseminada, es decir, la

afección habitualmente es sólo pulmonar. En países con alta incidencia de TB las

primoinfecciones ocurren en edades tempranas por lo que es esperado que las reactivaciones se
observen en adultos jóvenes por lo demás sanos. Las reactivaciones observadas en edades más

avanzadas habitualmente son condicionadas por situaciones debilitantes como la diabetes

mellitus y el alcoholismo entre otras. La tabla 2 indica las condiciones de riesgo para

reactivación de TB.

CUADRO CLÍNICO DE LA TB PULMONAR

Primoinfección

En nuestra comunidad la mayor parte de los casos ocurren en niños. Durante esta etapa

los síntomas pueden ser mínimos y autolimitados y en la mayoría de los casos, la infección pasa

desapercibida. El cuadro suele presentarse en forma subaguda con fiebre, tos irritativa, malestar,

mialgias y artralgias, confundiéndose fácilmente con una infección viral. La exploración física por

lo general es irrelevante. Lo más común es que radiológicamente no se observen lesiones

pulmonares. En los niños se puede observar adenopatía mediastinal la cual puede ocasionar

atelectasia del lóbulo medio por comprensión bronquial. En algunos casos, la primoinfección

avanza y llega a presentarse radiológicamente como una neumonía. Estos pacientes no se ven

tóxicos como en las infecciones bacterianas habituales,. Durante la primoinfección, a diferencia

de lo observado en la reactivación, la pérdida de peso y el ataque al estado general no son

sobresalientes. Afortunadamente raras, la meningitis y la TB miliar, son formas severas de

primoinfección diseminada y se asocian a una alta mortalidad. Estos casos sí presentan un

cuadro severo y requieren un manejo agresivo.

Latencia

En esta etapa los pacientes son asintomáticos. La evidencia de que tuvieron una

primoinfección puede ser una lesión radiológica residual. Lo más característico es un nódulo

único calcificado (foco de Gohn) en el parénquima pulmonar que puede asociarse con

calcificaciones de los ganglios hiliares (complejo de Gohn). En otros pacientes la única huella de
la primoinfección es tener una reacción cutánea positiva a antígenos de la micobacteria. Esta

prueba se denomina tuberculina, PPD o Mantoux.

Reactivación

La mayor parte de los casos que pueden tener un diagnóstico confirmado son durante la

reactivación. Aunque ésta puede ocurrir en cualquier órgano en más de 90% de los casos es en

el pulmón. El cuadro clínico en esta etapa tiene un inicio insidioso y tendiente a la cronicidad. Los

síntomas principales son tos, fiebre y pérdida de peso. Pueden presentarse juntos, en forma

secuencial o de manera aislada. De hecho, dentro del estudio de cada uno de estos síntomas

para el paciente monosintomático, la TB debe ser considerada entre los diagnósticos

diferenciales principales. La tos puede tener todas las variantes: continua, intermitente, en

accesos, irritativa o productiva. Los pacientes pueden tener esputo abundante o escaso,

mucoso, mucopurulento o francamente purulento. La hemoptisis es característica de esta

enfermedad pero no todos los enfermos la presentan por lo que su ausencia no descarta el

diagnóstico. La cantidad del sangrado puede ser mínima (esputo hemoptoico), pudiendo llegar a

ser hemoptisis franca e inclusive hemoptisis masiva. La hemoptisis puede ser la primera

manifestación de la TB pero habitualmente la vemos en pacientes que han estado enfermos

semanas o meses por lo que no debemos esperar su presencia para sospechar TB. Lo cual

ocasionaría retardo en el diagnóstico. La fiebre que ha sido descrita como característica de la TB

es la de predominio vespertino o nocturno asociada a sudoración profusa y escalofríos. Los

pacientes describen que empapan la ropa. En algunos casos este patrón está ausente por lo que

recomendamos que cualquier caso de fiebre persistente debe despertar la sospecha de TB. La

hiporexia y la perdida de peso pueden preceder a los otros síntomas. Sin embargo, debido a su

instalación paulatina pueden pasar desapercibidos y en etapas incipientes, estar ausentes. La

exploración física de estos pacientes es muy variable. El habitus exterior puede ser normal y sólo

en etapas muy avanzadas se observara la caquexia. Es inusual detectar adenopatía. En la

mayor parte de los enfermos no se integra un síndrome pleuropulmonar. La auscultación puede

ser normal a pesar de tener lesiones pulmonares y por otro lado es posible detectar diversos

estertores. La presencia de sibilancias es inusual y debe hacer pensar en un diagnóstico

diferente a la TB.

TB pleural

La afección pleural puede ocurrir como complicación de la TB pulmonar durante la

reactivación pero lo habitual es que sea una manifestación de la primoinfección a consecuencia

de invasión pleural retrograda vía linfática de micobacterias en el tejido pulmonar subyacente, o

bien, por siembras pleurales durante la fase hematógena o una combinación de ambas. La

presencia de las micobacterias en la pleura, por lo general en pequeña cantidad, desencadena la

respuesta inflamatoria típica de la TB. Ésto condiciona la formación de un exudado, que al

acumularse forma derrame pleural. Este líquido habitualmente no contiene micobacterias. Las

manifestaciones clínicas de la TB pleural son agudas o subagudas por días o pocas semanas. El

enfermo presenta fiebre y dolor pleurítico que puede ser muy intenso. Estos síntomas se pueden

acompañar de tos irritativa. La pérdida de peso y el ataque al estado general no son

manifestaciones comunes. A la exploración física estos enfermos presentan un síndrome de

derrame pleural típico con matidez pulmonar y disminución de los ruidos respiratorios y de la

transmisión de la voz. En la radiografía de tórax se puede observar un derrame libre

habitualmente unilateral y en moderada cantidad, pero no es inusual encontrar lóbulos pleurales.

En la minoría de los casos se observan lesiones en el parénquima pulmonar o derrame bilateral.

DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar TB en cualquier paciente con tos, hemoptisis, fiebre y pérdida de

peso, presentes en forma conjunta o de manera aislada. Ante la sospecha clínica, se debe

solicitar una telerradiografía de tórax. Los hallazgos típicos de TB de reactivación son los

infiltrados fibrocavitarios apicales uni o bilaterales con pérdida de volumen. El hallazgo de estas

lesiones apunta fuertemente hacia el diagnóstico de TB pero hay pacientes que presentan

hallazgos diferentes. La TB puede ocasionar prácticamente cualquier tipo de infiltrados

alveolares o intersticiales, segmentarios, lobares o diseminados; también pueden verse nódulos

únicos o múltiples de diferentes tamaños. En casos avanzados y en aquéllos con enfermedades

debilitantes asociadas es más común ver la afección de lóbulos inferiores. En pacientes con

inmunosupresión severa como en el SIDA, la radiografía de tórax puede inclusive ser normal.

Los hallazgos radiológicos típicos, en presencia de los síntomas característicos, sugieren

fuertemente el diagnóstico de TB pero éste debe ser confirmado mediante la demostración

bacteriológica de la micobacteria. Ésto puede hacerse por 2 maneras: observando micobacterias

en el esputo o en el tejido y recuperándolas en cultivos. La búsqueda de micobacterias en esputo

se hace mediante las baciloscopías. La baciloscopía consiste en la recolección seriada de

esputo, el cual se tiñe con tinciones especiales para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) y

posteriormente se observa en el microscopio de luz. El esputo puede ser procesado de dos

maneras: una extensión directa o una extensión de concentrado. En la primera, una porción del

esputo tal como la expectoró el paciente es extendida directamente en una laminilla para su

examen. En las muestras concentradas, el esputo es centrifugado y la extensión se realiza

tomando el sedimento. En nuestro país la rutina recomendada dentro de los lineamientos

oficiales para el diagnostico de TB es la baciloscopía directa. La razón es que ésta es más

simple y más económica. En los pacientes que son muy bacilíferos, es decir, que arrojan muchas

micobacterias en el esputo, probablemente no haya diferencia entre una baciloscopía directa y

una concentrada, pero en aquéllos pacientes con escasas micobacterias en el esputo, una

muestra concentrada pudiera ser más sensible en detectar BAAR. Se requiere que haya por lo

menos 10,000 bacilos/ml de esputo para que puedan ser visualizadas al microscopio. El reporte

de una baciloscopía se hace por cruces. El número de cruces varia de + a ++++. La cantidad de

cruces está en relación al número de micobacterias observadas y no a qué tan enfermo está el

paciente. Naturalmente, se infiere que entre más bacilífero sea el paciente, es más contagioso.

Un hecho a resaltar es que el número de cruces puede variar en un mismo enfermo de un día a

otro, pudiendo inclusive tener días con baciloscopías negativas. Por esta razón, la rutina es

solicitar el análisis de por lo menos 3 muestras colectadas en días diferentes, habitualmente

sucesivos. En casos particulares pueden ordenarse más de 3 baciloscopías pero ésto no

incrementa mucho la sensibilidad diagnóstica. La sensibilidad de la baciloscopía seriada de 3

muestras varia de un 40 a un 70%. Ésto depende de qué tan bacilífero sea el paciente. Los

pacientes con lesiones abiertas a la vía aérea como las cavernas, arrojan más micobacterias que

aquellos con lesiones en el intersticio, como en la TB miliar o los pacientes con nódulos. Los

pacientes con infiltrados alveolares están en un punto intermedio. Los pacientes con infección

del árbol traqueobronquial y de la laringe son altamente bacilíferos. En términos generales,

pudiéramos decir que entre más avanzada sea la TB, más probable será tener una baciloscopía

positiva. Tener una baciloscopía positiva es cuestión de tiempo. La mayoría de los pacientes

dejados a su evolución natural, tarde que temprano presentarán una baciloscopía positiva. De lo

anterior, se deduce fácilmente que habrá pacientes con TB activa que tienen baciloscopías

negativas por ser muy poco bacilíferos, por lo que este hallazgo no descarta el diagnóstico de

TB. Así mismo, la especificidad de la baciloscopía no es 100% para TB. Otros gérmenes como

las micobacterias no tuberculosas (MNTB), algunas corinebacterias, nocardias y el

Rhodacoccus equinus son BAAR positivo. Por esta razón, el tener una baciloscopía positiva, por

sí sola no es diagnóstica de TB. En los pacientes con sospecha clínica y radiológica de TB, pero

con baciloscopías negativas, el diagnóstico bacteriológico puede ser alcanzado mediante los

cultivos para micobacterias. De hecho, el estándar dorado para el diagnóstico de TB, es tener un

cultivo positivo para M. tuberculosis. Debido al costo asociado al cultivo del esputo, esta práctica

no es rutinaria en países con recursos económicos limitados. La sensibilidad del cultivo es de un

80 a 90% y la especificidad 99%. Se requiere que la muestra tenga por lo menos 10 bacterias/ml

para que el cultivo sea positivo. Es decir, seguirá habiendo un pequeño porcentaje de pacientes

con TB activa en los que no es posible demostrar la micobacteria ni con baciloscopías o cultivo

de esputo debido a que son muy poco bacilíferos. En países con alta incidencia de TB y baja

incidencia de MNTB, los cultivos no añaden mucho a la especificidad diagnóstica en aquellos

pacientes con baciloscopías positivas, pero sí son muy útiles en los pacientes no bacilíferos. En

países con alta incidencia de TB, la principal utilidad del cultivo rutinario puede estar en relación

a la detección temprana de casos resistentes a los antifímicos. De hecho, en estas comunidades,

debido a la limitante económica, no se recomendaría realizar cultivos rutinarios en las muestras

diagnósticas a menos que se piense realizar pruebas de susceptibilidad a los antifímicos. El

principal inconveniente de los cultivos tradicionales como el LJ en el abordaje diagnóstico, es

que el resultado no se reporta pronto. Este obstáculo puede ser superado usando los cultivos

más modernos en base líquida que tienen la limitante de ser más costosos. En los pacientes con

baciloscopías negativas y alta sospecha clínica de TB, se justifica realizar una broncoscopía para

la toma de un lavado alveolar con o sin biopsias pulmonares. Este procedimiento puede

confirmar el diagnóstico en un gran porcentaje de los casos con baciloscopías negativas.

Resumiendo, en condiciones ideales se recomienda la práctica de baciloscopías seriadas de

esputo concentrado con cultivo rutinario en medios de crecimiento rápido. Si ésto no es factible,

se procederá a baciloscopías directas con o sin cultivo. Si los resultados no confirman la

sospecha de TB, se tiene como recurso la broncoscopía. La interpretación de los resultados de

la baciloscopía, positivos o negativos, deberá hacerse en función del cuadro clínico y radiológico

del enfermo, tomando en cuenta los probables diagnósticos diferenciales y recordando que una

baciloscopía positiva no es sinónimo de TB y que una baciloscopía negativa no descarta el

diagnóstico de TB.

Existen otros métodos diagnósticos cuyo uso no es rutinario. Algunos de ellos, como los

procedimientos basados en biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa – PCR),

son muy específicos pero su sensibilidad es muy variable y requieren de tecnología sofisticada.

La detección de anticuerpos ha retomado popularidad, pero aún no tiene una posición clara en

el diagnóstico de TB. La intradermoreacción PPD, tiene un valor limitado en el diagnóstico de

casos activos ya que hasta un tercio de estos casos están anérgicos por la misma TB y no

montan una respuesta inmune, por lo que la prueba es falsamente negativa. En ausencia de

anergia, una prueba negativa hace muy improbable el diagnostico de TB.

Otras formas indirectas de hacer el diagnostico es encontrando los típicos granulomas

caseificados en biopsias pulmonares. En estas mismas muestras se pueden realizar tinciones

para BAAR. Sin embargo, debe recordarse que los granulomas caseificados no son
patognomónicos y pueden encontrarse en micosis crónicas endémicas las cuales son

clínicamente muy parecidas a la TB. En algunos pacientes solo se puede hacer el diagnóstico en

reprospecto cuando después de haber agotado el abordaje diagnóstico rutinario y no haber

podido confirmar una alta sospecha clínica y radiológica, se decide iniciar un tratamiento

antifímico empírico. La respuesta terapéutica favorable confirma el diagnóstico presuntivo.

El diagnóstico de la TB pleural es muy diferente al de la TB pulmonar y se basa en el

hallazgo de granulomas en la biopsia de la pleura parietal. La demostración del bacilo en el

líquido pleural mediante tinciones ocurre en menos del 10% de los casos y el cultivo sólo es

positivo en el 25%.Las baciloscopías de esputo característicamente son negativas y no deben

solicitarse a menos de que se sospeche enfermedad pleuropulmonar. Los granulomas están

presentes en la biopsia pleural hasta en el 80% de los casos. Este procedimiento es

mínimamente invasivo, se puede realizar de manera ambulatoria; es poco doloroso y con

mínimas complicaciones por lo que debe intentarse cuando se sospeche TB pleural.

TRATAMIENTO

Para entender mejor el tratamiento de la TB, es conveniente conocer cómo ha

evolucionado en el tiempo, los medicamentos con que contamos, las características del

enemigo, es decir, de la micobacteria, para finalmente poder integrar un esquema de tratamiento

adecuado para una comunidad en general o para un paciente en particular.

HISTORIA

La evolución del tratamiento antifímico inició a mediados del siglo XX con el

descubrimiento de la estreptomicina. Simultáneamente, pero en un país diferente, apareció el

ácido paraamino salicílico (PAS). Antes de esto, los pacientes eran tratados en instituciones

conocidas como sanatorios dedicadas exclusivamente a tuberculosos. Los manejos eran muy

diversos y no incluían medicamentos. El enfoque de la terapéutica era dirigido ha causar colapso

del pulmón enfermo en la creencia de que esto disminuiría el aporte de oxígeno necesario para
la reproducción de la micobacteria. Con este fin, se crearon diversos procedimientos que incluían

la instalación de diversas sustancias en el espacio pleural, lesión del nervio frénico para

ocasionar parálisis diafragmática y cirugías agresivas y deformantes como la toracoplastía. Todo

esto era complementado con una nutrición adecuada, exposición a la luz solar y respirar aire

ambiente “puro”. El valor terapéutico de todas estas modalidades no ofreció un beneficio real en

el control de la epidemia de TB y sólo hasta que empezaron a usarse medicamentos cambió la

expectativa de curación. En un principio, la estreptomicina por un lado y el PAS por otro,

empezaron a usarse como monoterapia. Los pacientes inicialmente mostraban una franca

mejoría, pero al poco tiempo volvían a empeorar. Este hecho observacional no tenía una

explicación científica en ese entonces, pero promovió el uso de medicamentos conjuntos con lo

que se noto que los pacientes si tenían una mejoría persistente. Así fue como nació uno de los

conceptos básicos y aún vigentes en el tratamiento de la TB: combinar 2 o más medicamentos y

evitar la monoterapia. Entre los 50’s y los 80’s aparecieron otros medicamentos con actividad

antifímica muy buena que ofrecían curación permanente a los enfermos: isoniacida, rifampicina,

pirazinamida, etambutol, cicloserina, kanamicina, etionamida y capreomicina. Estos

medicamentos se combinaron entre sí en esquemas muy efectivos que llevaron al cierre de los

sanatorios y al manejo ambulatorio de los enfermos. Los tratamientos eran tan efectivos que se

llegó a considerar que la TB era una enfermedad que pasaría a la historia. Desafortunadamente,

los tratamientos tenían que ser administrados por meses o años, lo cual tenía la desventaja de

que el paciente no llevara un apego adecuado. Ésto, aunado a la prescripción incorrecta de los

medicamentos y a otras situaciones socioculturales, conllevó a la aparición de casos resistentes

a los medicamentos, problema que ha empeorado con el tiempo y que ahora pone en cuestión la

esperanza que se tenía de controlar a la TB. Lamentablemente, la investigación de nuevos

fármacos anti TB había estado prácticamente abandonada y sólo hasta años recientes se ha

retomado este campo, siendo los medicamentos más promisorios las nuevas quinolonas.
MEDICAMENTOS

Tradicionalmente, los antifímicos se han dividido como de primera y segunda línea. En

algunas clasificaciones varía la categoría en que se agrupan ciertos medicamentos, pero la

clasificación más aceptada es la mostrada en la tabla 3. El autor, en lo personal, ha agrupado a

los medicamentos que aún no tienen un papel bien definido en un tercer grupo de “otros

medicamentos”. Es probable que algunos de ellos, en el futuro, puedan ser considerados como

drogas primarias, principalmente las quinolonas. En términos generales, puede decirse que los

medicamentos de primera línea son más efectivos, menos tóxicos y más baratos que los de

segunda línea. Los denominados “otros medicamentos” pudieran considerarse como menos

eficaces o más costosos. En algunos de ellos, sus propiedades antifímicas han sido observadas

en el laboratorio pero se carece de información suficiente de su aplicación en el campo clínico.

Idealmente, los pacientes deben de ser tratados con medicamentos de primera línea. Sólo

cuando éstos no están disponibles, cuando han ocasionado toxicidad o intolerancia y cuando hay

resistencia, se pensará en usar medicamentos alternos; empezando por los de segunda línea y

dejando como última opción a los otros medicamentos con actividad antifímica.

En la tabla 4 se resumen las principales características de los medicamentos de primera

línea. Esta información debe ser del dominio de cualquier médico que se enfrente a pacientes

con TB sin importar su nivel de especialización.

El conocimiento profundo y el uso de los antifímicos de segunda línea o de otros

medicamentos alternos deben dejarse en manos de expertos. Es importante resaltar que dentro

del grupo de “otros medicamentos” se incluyen antibióticos de uso común en infecciones

respiratorias, como son los macrólidos (azitromicina y claritromicina), beta lactámicos

(amoxicilina-clavulanato) y las quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina y

sparfloxacina). Su uso inadecuado en pacientes mal diagnosticados puede llevar a enmascarar

un cuadro de TB y a la generación de casos resistentes. Dentro de las quinolonas, la

ciprofloxacina es de las que tiene menos actividad antifímica. Las quinolonas de cuarta
generación, como la moxifloxacina, son las más potentes pero también las más caras. Estos

últimos medicamentos son tan buenos antifímicos que en la actualidad se están estudiando para

no sólo ser utilizados en casos problemas sino como drogas de primera línea. La rifabutina y la

rifapentina son derivados de la rifampicina. Los pacientes con resistencia o toxicidad a la

rifampicina pueden mostrar estos mismos problemas con sus derivados. La principal utilidad de

estos dos medicamentos sería menos interacción medicamentosa de la rifabutina (importante en

los pacientes con SIDA que usan antivirales) y el uso de una vez por semana de la rifapentina, lo

cual teóricamente pudiera ser de utilidad en aumentar el apego al tratamiento.

LA MICOBACTERIA

Cuando nos referimos a la M. tuberculosis lo hacemos de manera generalizada

asumiendo que todas las micobacterias de este grupo son iguales. De la misma manera que

ocurre con cualquier otra especie, habrá subgrupos de organismos que son más fuertes o

hábiles que sus semejantes. Basándose en este hecho, las micobacterias que se encuentran

dentro de un caso activo han sido clasificadas de manera algo arbitraria por su actividad

metabólica en cuatro grupos: crecimiento rápido, crecimiento lento, crecimiento intermitente y

latentes. La división es arbitraria porque dependiendo de las condiciones a las que se enfrente la

micobacteria podrá cambiar su actividad metabólica y por lo tanto pasar de un grupo a otro. Las

micobacterias de crecimiento rápido son las más numerosas y se están reproduciendo

constantemente porque las condiciones de su medio ambiente se lo permiten; son las

micobacterias encontradas en el interior de las cavernas en forma libre, fuera de los macrófagos,

es decir son extracelulares. Las micobacterias de crecimiento lento son las que fueron

fagocitadas por un macrófago (intracelulares) sin ser destruidas y persisten vivas pero con

mucha dificultad. La cantidad de estas micobacterias es escasa. Las micobacterias de

crecimiento intermitente se encuentran dentro de los granulomas. Mientras éste se encuentre

cerrado, su actividad metabólica es lenta debido a la falta de oxígeno y nutrientes. Cuando el

granuloma se rompe, la micobacteria encuentra condiciones más favorables que le permiten

incrementar su metabolismo hasta que nuevamente son englobadas en otro granuloma,

repitiéndose el ciclo. Las micobacterias latentes son aquéllas que encontraron un medio

sumamente hostil o carente de nutrientes que las llevó a estar en un estado de hibernación con

actividad metabólica prácticamente nula. Estas micobacterias se encuentran en escasa cantidad,

principalmente en los tejidos cicatrizales. La relevancia de conocer estos subgrupos bacterianos

tiene importancia clínica: las micobacterias de crecimiento rápido son las que ocasionan los

contagios y son las más susceptibles a la mayoría de los medicamentos. Las de crecimiento

lento son particularmente sensibles a la pirazinamida, que actúa intracelularmente, mientras que

las de crecimiento intermitente son sensibles a la rifampicina, que actúa dentro del material

caseoso de los granulomas. El uso de estos dos fármacos permite acortar la duración de los

tratamientos. Antes de su uso, los tratamientos eran más largos ya que se tenía que esperar a

que estos subgrupos de micobacterias salieran del macrófago o del granuloma, es decir, que se

hicieran de crecimiento rápido, para que pudieran ser atacadas por otros antifímicos. La

importancia clínica de las micobacterias latentes es que son las responsables de las recaídas

después de un tratamiento curativo. Debido a su escasa actividad metabólica y a que el tejido en

el que viven, (las cicatrices), es avascular, los antifímicos circulantes en la sangre no llegan a

afectarlas aun cuando sean sensibles a ellos. Meses o años después de terminar el tratamiento,

la micobacteria puede encontrar condiciones más favorables que le permitan salir de su estado

de latencia y ocasionar actividad de la enfermedad.

RESISTENCIA

El fenómeno de resistencia es el factor principal que define la respuesta al tratamiento

antifímico. Su entendimiento es primordial para saber cómo funciona un tratamiento y cómo se

diseñan los esquemas antifímicos. Igual de importante es su entendimiento para evitar la

iatrogenia mayor que se puede cometer al tratar a pacientes con TB: la generación de casos

resistes. El fenómeno de resistencia es una definición de laboratorio: si en un cultivo se

encuentra que más del 1% de las colonias no son muertas por cierto antifímico, se reporta como

resistente.
 El mecanismo por el que hay micobacterias resistentes es diferente al observado en

bacterias como el neumococo o el estafilococo. En estos dos casos, habitualmente la bacteria se

transforma de sensible a resistente por diversos mecanismos al exponerse al antibiótico. En el

caso de las micobacterias, las cepas resistentes emergen de manera espontánea como

consecuencia de una mutación genética que ocurre al azar. Es decir, hay cepas salvajes de

micobacterias que son resistentes de manera natural sin haberse siquiera expuesto a un

antifímico. La posibilidad de que una micobacteria salvaje sea resistente a determinado

antifímico es diferente para cada uno de ellos. Se ha calculado esta posibilidad para la isoniacida
6
en 1 x 10 . Ésto significa que si se siembra una micobacteria sensible y se deja reproducir

libremente, al llegar a un millón existirá la posibilidad de que aparezca una mutante resistente a

isoniacida. Este hecho no es exclusivo de la isoniacida y se observa también con los demás
8,
antifímicos. Para rifampicina se ha calculado la probabilidad en 1 x 10 es decir, una en 100

millones de micobacterias. Para que se tenga una micobacteria que sea al mismo tiempo
14
resistente a isoniacida y rifampicina se requerirían 1 x 10 , cantidad que sobrepasa por mucho
10
la población bacilar promedio de un paciente que se ha calculado en 1 x 10 . Analizando estos

números, se puede concluir que es factible en el paciente “promedio”, al momento del

diagnóstico albergue una subpoblación de cepas resistentes a isoniacida y otra de resistentes a

rifampicina, aunque el mayor numero de micobacterias serán pansensibles. Debido al gran

número de micobacterias necesarias para encontrar cepas resistentes al mismo tiempo a

isoniacida y rifampicina, es improbable que encontremos este tipo de micobacterias en el caso

habitual. Todos estos cálculos se basan en el comportamiento natural de las micobacterias. En

comunidades donde se tenga alta incidencia de casos resistentes que contagian a otros

huéspedes, estos cálculos no se aplican de la misma manera. El entendimiento de este

fenómeno de resistencia explica porqué se fracasó con los tratamientos iniciales con

estreptomicina o PAS. El uso de medicamentos en forma individual, es decir, monoterapia,

aniquilará únicamente las cepas sensibles, permitiendo hacer una selección de cepas

previamente resistentes al fármaco empleado; que finalmente serán las que proliferarán y

perpetuarán la enfermedad en el paciente y que posteriormente podrán ser transmitidas a otro

huésped. Es por eso que los enfermos deben ser tratados siempre con por lo menos dos

fármacos simultáneamente, con la finalidad de que el segundo fármaco mate a las bacterias

resistentes al primero y viceversa. En este punto hay que remarcar el significado de las

definiciones que utilizamos cuando hablamos de resistencia. Cuando nos referimos a las

micobacterias decimos que son Mono Resistentes cuando hay resistencia aislada a un solo

fármaco o Multi Resistentes cuando hay resistencia al mismo tiempo a isoniacida y rifampicina

con o sin resistencia a otros fármacos. Es muy importante no confundir la definición de multi

resistencia. El significado de tener resistencia simultánea a los dos mejores antifímicos hace que

el pronóstico del caso sea malo. Para las micobacterias que muestran resistencia a dos o más

fármacos en los que no se incluyen la isoniacida y la rifampicina se habla de resistencias

combinadas. Los términos de resistencia Primaria y Secundaria se aplican a los pacientes. Un

paciente que al momento del diagnóstico tiene micobacterias resistentes se clasifica como

resistencia Primaria. La resistencia Secundaria se usa para pacientes que han sido previamente

tratados. La significancia de estas definiciones es epidemiológica. Los casos de resistencia

primaria se tratan bajo las normas de los programas oficiales de manera empírica en cuanto al

patrón de sensibilidad. En los casos secundarios se puede saber o predecir el patrón de

resistencia y dar un tratamiento más intencionado. La tabla 1 muestra las cifras de resistencia

primaria reportadas en México en estudios recientes.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

La tuberculosis se trata con esquemas de tratamiento. Un esquema tiene dos

componentes básicos: determinado número de medicamentos y determinado tiempo de

duración. Si cualquiera de estos dos factores se modifica el esquema debe ser cambiado. El

ejemplo más claro de esto lo podemos ver en los esquemas con rifampicina. Un esquema de 4

medicamentos (que incluye rifampicina) diseñado para durar 6 meses, no puede tener esa

duración si se sustituye la rifampicina por estreptomicina, por ejemplo. Al quitar la rifampicina

tendremos que modificar la duración a doce o dieciocho meses, es decir, tenemos que modificar

el esquema.
 El esquema utilizado en México en base a la Norma Oficial de la Tuberculosis para el

tratamiento de los casos nuevos se denomina TAES PLUS (Tratamiento Acortado Estrictamente

Supervisado) y recomienda el uso de 4 drogas y dura 6 meses. Los medicamentos son la

Isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida y el etambutol. Los cuatro se administran combinados y

diariamente por los dos primeros meses del tratamiento (fase intensiva). A partir del tercer mes

se suspenden la pirazinamida y el etambutol y se continúan solo la isoniacida y la rifampicina

dándose ahora intermitentemente 3 veces a la semana. Existe una presentación del tratamiento

en el que todos los medicamentos vienen en la misma tableta llamado DOTBAL PLUS para la

fase intensiva. Las dosis son estándares por día, Isoniacida 300mg, Rifampicina 600mg,

pirazinamida 1,600mg y etambutol 1,200mg de manera que los enfermos tomarán 4 de ellas

cada día. Para la fase de sostén, la presentación denominada DOTBAL-S incluye la isoniacida y

la rifampicina debiendo tomar el enfermo dos pastillas en lunes, miércoles y viernes. Ésto

equivale a 800mg de isoniacida y a 600mg de rifampicina por día. El medicamento no tiene

ningún costo para los pacientes. Este diseño del tratamiento facilita mucho la administración y la

supervisión de los medicamentos. Su eficacia es arriba del 95% en ausencia de resistencia. Las

desventajas de este sistema es que es difícil hacer ajustes de las dosis de acuerdo al peso del

paciente y se dificulta el manejo de los casos que desarrollan toxicidad medicamentosa. Con

este esquema se pueden manejar la mayoría de los casos habituales sin exposición previa a

antifímicos, pero hay grupos de pacientes en el que el tratamiento debe ser individualizado y en

los que el esquema antes descrito puede no ser el mejor, por ejemplo: diabéticos,

inmunocomprometidos (SIDA, esteroides), retratamientos, sospecha de resistencia primaria o

secundaria a antifímicos y embarazadas. Todos aquellos pacientes en los que se tenga duda

acerca del esquema antifímico que se debe indicar deben ser referidos a un centro especializado

en el que se tenga experiencia a este respecto. Un tratamiento mal indicado puede ser más

perjudicial que una espera de tiempo razonable para terminar la evaluación del paciente.

Al iniciar el tratamiento se recomienda que el paciente tenga exámenes basales

consistentes en Biometría hemática, Química sanguínea, ácido úrico y pruebas de

funcionamiento hepático. Si estos exámenes son normales antes del tratamiento, no es

necesario repetirlos a menos que haya sospecha clínica de toxicidad. Si el paciente está

recibiendo estreptomicina o etambutol, se debe monitorizar mensualmente con audiometría o

prueba de agudeza visual respectivamente. Se recomienda además el uso de piridoxina

(Vitamina B6), 50 mg por día para prevenir la neuritis asociada a ISONIACIDA, principalmente en

pacientes de riesgo como son los diabéticos, alcohólicos y desnutridos.

Si se sospecha o se demuestra resistencia a Isoniacida, se recomienda continuar con las

4 drogas por 6 a 12 meses. Si se sospecha o se demuestra resistencia a Rifampicina, se

recomienda dar un esquema de 18 meses con los otros medicamentos. Probablemente, la parte

más importante dentro de la estrategia de tratamiento es la implementación de un sistema de

supervisión en la toma de los medicamentos. Los pacientes deben tener una supervisión directa:

ésto, en las condiciones ideales significa que el personal médico o paramédico debe observar

que el paciente ingiera las medicinas ya sea en su domicilio o en el centro de atención. En la

práctica, debido al número alto de casos y a la falta de infraestructura y personal esto puede ser

difícil por lo que se puede recurrir a estrategias alternas como el uso de voluntarios y familiares

que sean entrenados y supervisen el tratamiento. Se considera que un caso está curado cuando

está (¿quién?) asintomático y el BAAR y el cultivo son negativos al terminar tratamiento. Los

pacientes que no son curados caen en tres grupos: Fracaso, abandono y recaída. Fracaso

significa la Persistencia de cultivo (+) al final del tratamiento o tener un Cultivo (+) después de

haberse negativizado. El Abandono implica la suspensión del tratamiento por más 30 días. En

una recaída se está considerando actividad de la tuberculosis después de haber sido

considerado curado. En términos generales, podemos decir que el Fracaso significa resistencia a

todos los fármacos empleados, mientras que el abandono y en la recaída puede ser que la

bacteria aún sea sensible pero debe descartarse resistencia.

SITUACIONES ESPECIALES

Existen un grupo de padecimientos o situaciones a las que podemos enfrentarnos en el

tratamiento de la tuberculosis. Cada una de ellas de manera individual podrá ser no muy

frecuente pero en conjunto representa una población importante de los pacientes con

tuberculosis. Los fracasos, abandonos y recaídas, la tuberculosis extrapulmonar, los niños, la

coexistencia con HIV, Diabetes mellitus, alcoholismo y embarazo, los retratamientos, la toxicidad

y la resistencia son situaciones especiales de manejo que deben ser dejadas en manos de

expertos. Un caso de tuberculosis mal manejado no solo no resuelve el problema del enfermo en

particular, sino que conlleva el precio de que este paciente transmitirá su infección a más

miembros de la comunidad y con una alta posibilidad de crear una epidemia de tuberculosis

resistente primaria.

Prevención

Las dos formas básicas de prevención de la tuberculosis incluyen la vacunación con

BCG y la profilaxis con medicamentos. La primera está diseñada para evitar la primoinfección

mientras que la segunda para evitar una reactivación.

BCG

BCG significa Bacilo de Calmette y Guerin. Se trata de una cepa de M. bovis que fue

resembrada durante varios años a través de los cuales sufrió alteraciones genéticas que le

hicieron perder su virulencia pero no su antigenicidad. Se utiliza como el componente esencial de

la vacuna BCG, la cual ha sido usada de manera universal en campañas contra la TB.

Desafortunadamente esta vacuna no es lo buena que nos gustaría: su efectividad para la

prevención de la TB pulmonar de reactivación sólo es del 50%. Su mayor utilidad es en la

prevención de las formas mortales de TB observadas principalmente en niños como la TB

meníngea donde es efectiva en un 75%. La Organización Mundial de la Salud recomienda la

aplicación de esta vacuna en todos los países con endemia alta de TB. El esquema sugerido es

la aplicación al recién nacido con una revacunación a los seis años. Se recomienda además, que
cualquier persona menor de 14 años que no ha recibido la vacuna sea vacunada. Se ha

comentado su posible uso en personal de la salud con riesgo de exponerse a casos resistentes

pero ésta no es una recomendación ampliamente aceptada. Existe la creencia de que la BCG

ocasiona interferencia con la interpretación del PPD. Ésto es en parte cierto, pero el fenómeno

desaparece después de 8 a 10 años de aplicación de la vacuna cuando fue en los recién

nacidos.

Profilaxis con Medicamentos

Las personas que están en fase de latencia pueden ser candidatas a recibir un

tratamiento profiláctico con medicamentos (conocido como quimioprofilaxis) que evite una

posible reactivación. Estos pacientes deben estar asintomáticos y tener una radiografía de tórax

normal, es decir, se debe descartar cualquier posibilidad de TB activa. Por lo general, la única

evidencia de la primoinfección es una prueba cutánea de tuberculina positiva (PPD). El esquema

tradicionalmente recomendado es con monoterapia a base de isoniacida. La duración varía de 6

a 12 meses. No todos los pacientes PPD positivo son candidatos a la quimioprofilaxis. En

términos generales se recomienda para personas menores de 34 años, con o sin los factores de

riesgo señalados en la Tabla 2. La presencia de factores de riesgo justifica el tratamiento a

cualquier edad. El grupo que más se beneficia de este tratamiento preventivo es el de los de

conversión reciente: personas PPD negativas que convirtieron a PPD positivo en los dos últimos

años. Existen otros esquemas, además del de isoniacida, que pueden incluir uno o dos

medicamentos y por tiempos variables. Se reserva su uso para situaciones especiales.

PPD

Estas son las siglas en inglés (Purified Protein Derivate) de un antígeno obtenido de la

M. tuberculosis. El extracto se aplica intradérmicamente. Si el paciente se expuso anteriormente

a la M. tuberculosis y montó una respuesta de hipersensibilidad celular tardía durante ese

evento, quedará en su sistema inmune la memoria que podrá ser estimulada en el futuro. La

aplicación del PPD estimula esa memoria y ocasiona una respuesta inmunológica local. El PPD

no es una vacuna ni genera ningún tipo de inmunidad, sólo reta a la inmunidad específica ya

existente.

Dependiendo de la magnitud de la induración (y no del eritema) que se genere, se

considerará la prueba negativa o positiva. En términos generales, una prueba es positiva cuando

mide 10 mm o más. Una prueba positiva no significa actividad de la enfermedad. De la misma

manera, una prueba negativa no descarta la posibilidad de infección. La interpretación de la

prueba debe hacerse en el contexto clínico de cada caso individual. Una vez que se aplica el

reactivo se deben dejar pasar 2 a 3 días para “leer” la reacción. Ésto lo debe hacer personal

experimentado. La dosis estándar es de 5UI pero existen preparaciones con otras

concentraciones. Si a los tres días la prueba es negativa, se recomienda hacer una segunda

aplicación 2 semanas después para detectar aquellos casos en los que su sistema inmune no

pudo ser despertado en la primera aplicación. Ésto habitualmente se observa en los ancianos.

BIBLIOGRAFíA RECOMENDADA

1.- A Clinican’s Guide to Tuberculosis. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Michael d. Iseman, M.D.
a
1 Edición en Inglés, 2000.
2.-Tuberculosis Clinical Management and New Challenges. Ed. McGraw-Hill, Inc. Milton D.
a
Rossman, M.D., Rob Roy Mac Gregor, M.D., 1 Edición en Inglés, 1995.
3.-Principles and Practice of Infectious Diseases. Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone,
a
Mandell, G.L. 6 Edición en Inglés, 2004
4.-Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman, Michael A. Grippi, Larry R. Kaiser, Robert M.
Senior Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Professional; 3a Edición en
Inglés. 1998
5.-Norma Oficial Mexicana para la prevención y el control de la Tuberculosis. Modificación 2000.
Diario Oficial de la Federación
6.-American Thoracic Society / Center for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases
Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, Vol. 167, pp. 603-
662, 2003.
7.-Guías de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía de Tórax). Diagnóstico de
la Tuberculosis. A. Caminero Luna, M.Casal Román, V.Ausina Ruiz, J.M. Pina Gutiérrez, J.
Sauret Valet. Arch Bronconeumol 1996 32(2): 85-99.
8.- Guías de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía de Tórax). Diagnóstico de
la Tuberculosis. Tratamiento y Retratamiento de la Tuberculosis. R. Vidal Pla, R. Rey Durán, A.
Espinar Martín, P. de March Ayuela, C. Melero Moreno, J.M. Pina Gutiérrez, J. Sauret Valet. Arch
Bronconeumol 2002; 38: 441 – 451.
9.- A clinic-based molecular epidemiologic study of tunerculosis in Monterrey, Mexico. Z. H Yang,
A Rendón, A Flores, R. Medina, J Bates, K Ijaz, J Llaca, K Eisenach, D. Cave. INT J TUBERC
LUNG DIS 5(4):313-320.
10.- United States Centers for Disease Control and Prevention. Population-based survey for drug
resistance of tuberculosis—Mexico, 1997. MMWR. 1998;47:371–375.
11.-Patricia T. Kent, George Kubuca. Public Health Mycobacteriology. A guide for the Level III
Laboratory. US Department of Health and Human services. Centers for Disease Control. 1985.

TABLA 1

CDC NIH

(%) (%)

INH 11 11

RPC 2 12

ETB 3 6

SM 11 15

INH-RPC 2 7

RESISTENCIA PRIMARIA: Resultados de dos estudios en México.

CDC: estudio realizado por el Centers for Disease Control de los Estados Unidos en Baja

California Norte, Sinaloa y Oaxaca.

NIH: estudio realizado en Monterrey, N.L. con patrocinio del Nacional Institutes of Health de los

estados Unidos
TABLA 2

– DM

– Alcoholismo

– VIH

– Silicosis

– Inmunosupresión

– Desnutrición

– Gastrectomía

– Edad (los extremos de la vida)

– Raza negra

Factores de riesgo para reactivación de TB

TABLA 3

• Primera línea:

-Isoniacida

-Rifampicina

-Pirazinamida

-Etambutol

-Estreptomicina

• Segunda línea:

-Kanamicina

-Capreomicina

-PAS

-Etionamida

-Cicloserina

• Otros: Tioacetazona, quinolonas, macrólidos, aminoglicósidos, betalactámicos, dapsona,

clofazimina, derivados de la rifampicina.

MEDICAMENTOS ANTIFIMICOS
TABLA 4

ISONICIDA (BACTERICIDA)
Presentación: comprimidos de 200mg. y 100mg.
Dosis: 10 a 20 mg por Kg por día sin pasar de 300mg.
Complicaciones: Hepatotoxicidad. neuritís periférica, intolerancia gástrica, hipersensibilidad.

RIFAMPICINA (BACTERICIDA)
Presentación: cápsulas de 300mg.
Dosis: 10 a 20 mg por Kg por día sin pasar de 600 mg.
Complicaciones: hepatotoxidad, coloración rojiza de los líquidos corporales,trombo-
Citopenia, síntomas semejantes a influenza, intolerancia gástrica.

PIRAZINAMIDA (BACTERICIDA)
Presentación: tabletas de 500 mg.
Dosis: 25 a 30 mg por Kg por día sin pasar de 2.5g.
Complicaciones: hepatotoxicidad, hiperuricemia, intolerancia gástrica.

ETAMBUTOL (BACTERIOSTATICO O BACTERICIDA)

Presentación: tabletas de 400 mg.
Dosis: 15 a 25 mg por Kg por día sin pasar de 2 g.
Complicaciones: Toxicidad óptica (disminución de la agudeza visual e imposibilidad
para distinguir el color verde), hiperuricemia, intolerancia gástrica.
La función renal deteriorada incrementa el riesgo de toxicidad.

ESTREPTOMICINA (BACTERICIDA)
Presentación: ampolletas de 1g.
Dosis: 15mg por kg por día sin pasar de 1g. I.M., ajustar dosis de acuerdo a la
depuración de cratinina.
Complicaciones: Nefrotoxicidad, ototoxicidad (sordera y vértigo).

Drogas de primera línea. Presentaciones individuales, dosis y toxicidad.