“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ______________________________________________ con DNI

_____________ doy mi consentimiento para realizar la investigación psicológica
solicitada por el alumno ____________________________________________
identificado con el DNI _____________ de la Universidad Privada Antenor
Orrego, quien solicita apoyo para la investigación de un estudio de caso para la
asignatura de “Técnicas de la Entrevista y Observación”.
Teniendo consentimiento de lo solicitado doy conformidad para que se me
realicen preguntas acerca de mi vida personal, las cuales serán utilizadas para
el estudio de la asignatura en mención, quedando la información en situación de
reserva entre el alumno y su docente.
______________________________________

Firma del paciente Firma del estudiante