ANEXO TÉCNICO No.

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL
R 4502/12

Ciudad:__SANTA MARTA _________ Fecha: Día_27___ Mes_10______Año_2021_

Radicación ________________

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez Ampliación Renovación

BALLESTAS ARZUZA KATERINE
_______________________ _________________________ _________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C C.E No. ___57465038__________________________

Dirección __CLL14 N32B -24 GALICIA_____________ Tel ___________Ciudad __SANTA

MARTA__________ Dpto _MAGDALENA________

Labora Actualmente SI NO

Nombre Empresa: ____MUEBLES_SOLUMAR SAS___________________________

Dirección__CRA 22 N48-35 ______________________Teléfono________________

Fax________________

Correo electrónico __KARINA.KPBA@GMAIL.COM_________________________________

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional, Técnico o

Tecnólogo.
Diploma Postgrado
Médico

Profesional Registrado- Psicólogo

Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Técnico-
Minería
Otros Profesionales
 TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios: DISEÑO E IMPLEMENTACION DE SISTEMAS DE

GESTION_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
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Áreas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia: __

SEGURIDAD INDUSTRIAL
SALUD OCUPACIONAL
HIGIENE REQUERIMIENTOS LEGALES
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Características básicas del Servicio:

-TRANSPARENCIA
-CONFIABILIDAD
-SIMPLICIDAD
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Otros Cuales:
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Firma: ________________________________