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INVESTIGACIÓN - RECHERCHE

Enseñar cirugía lleva tiempo: el impacto de la

educación quirúrgica en el tiempo en el quirófano

Christopher Vinden, MD Antecedentes: En general, se acepta que la formación quirúrgica se asocia a una
mayor duración de la cirugía. El objetivo de este estudio era determinar la magnitud
Richard Malthaner, MD, MSc
de este aumento para procedimientos quirúrgicos comunes comparando la duración
Jacob McGee, MD, MSc de la cirugía en hospitales docentes y no docentes.
J. Andrew McClure, MSc Métodos: Este estudio de cohortes retrospectivo basado en la población incluyó a
Jennifer Winick-Ng, MSc todos los residentes adultos de Ontario, Canadá, que se sometieron a 1 de 14
Kuan Liu, MMath, procedimientos quirúrgicos entre 2002 y 2012. Se utilizaron varias bases de datos
administrativas vinculadas para identificar la cohorte de estudio, además de variables
Danielle M. Nash, MSc relacionadas con el paciente, el cirujano y el procedimiento. Se determinó la duración
Blayne Welk, MD, MSc de la cirugía mediante registros de facturación de anestesiología. Se utilizó la regresión
binomial negativa para modelar la asociación entre el estado del hospital docente frente
Luc Dubois, MD, MSc al no docente y la duración de la cirugía.
Resultados: De los 713 573 casos quirúrgicos incluidos en este estudio, el 20,8%
Presentado en nombre del Grupo de
se realizaron en un hospital universitario. Para cada procedimiento, la duración media
Investigadores Quirúrgicos del CIEM
Western: Sumit Dave, Eric Frechette, Sarah de la cirugía fue significativamente mayor en los hospitales docentes, con diferencias
Jones, Sarah Knowles, Danielle MacNeil, que oscilaron entre 5 y 62 minutos en los procedimientos individuales en los análisis
Dave Nagpal, Stephen E. Pautler, Kelly Vogt. no ajustados (todas las p < 0,001). En el análisis de regresión, los procedimientos
realizados en hospitales docentes se asociaron con un aumento global del 22%
(intervalo de confianza del 95%: 20%-24%) en la duración de la intervención,
Aceptado para su publicación el 23 de ajustando por variables relacionadas con el paciente, el cirujano y el procedimiento,
diciembre de 2015
así como por la agrupación de pacientes dentro de cirujanos y hospitales.
Correspondencia a: Conclusión: Nuestros resultados muestran que una amplia gama de procedimientos
C. Vinden quirúrgicos requieren mucho más tiempo en los hospitales docentes que en los no
Centro de Ciencias de la Salud de docentes. Dada la magnitud de esta diferencia, el impacto de la formación quirúrgica
Londres, Hospital Victoria en los costes sanitarios y los resultados clínicos debería ser una prioridad para futuros
800 Commissioners Rd E estudios.
Rm E2-218
Londres ON N6A 5W9
chris.vinden@lhsc.on.ca Antecedentes: Está generalmente aceptado que la formación quirúrgica se asocia a
procedimientos más largos. El objetivo de este estudio era determinar la magnitud de
DOI: 10.1503/cjs.017515 este aumento para la cirugía rutinaria comparando la duración de los procedimientos en
hospitales docentes y en otros hospitales.
Métodos: En un estudio de cohortes retrospectivo basado en la población,
identificamos a todos los residentes adultos de Ontario, Canadá, que se sometieron a
cualquiera de una lista de 14 procedimientos quirúrgicos entre 2002 y 2012.
Utilizando varias bases de datos administrativas vinculadas, construimos la cohorte
de estudio y recopilamos variables de pacientes, cirujanos y procedimientos.
Determinamos la duración de las operaciones a partir de los registros de facturación
de anestesiología. Se utilizó una regresión binomial negativa para modelizar la
relación entre el estado del hospital -docente o no docente- y la duración.
Resultados: De las 713.573 cirugías estudiadas, el 20,8% tuvieron lugar en un
hospital universitario. En todos los casos, la duración media fue significativamente
mayor en los hospitales universitarios, con diferencias que oscilaron entre 5 y 62 minutos
para cada procedimiento en los análisis no ajustados (p < 0,001 en todos los casos).
©2016 8872147 Canada Inc. Can J Surg, vol. 59, núm. 2, abril de 2016. 87
Según el análisis de regresión, las
cirugías realizadas en hospitales
universitarios se asociaron a un
aumento global de la duración del
22% (intervalo de confianza del
95%, 20%-24%), tras ajustar por
variables de paciente, cirujano y
procedimiento y por la densidad de
pacientes gestionados por cirujanos
y hospitales.
Conclusión: Nuestros resultados
muestran que muchos
procedimientos quirúrgicos duran
significativamente más en los
hospitales docentes que en los no
docentes. Dada la magnitud de esta
diferencia, estudiar el impacto de
la formación quirúrgica en los
costes sanitarios y los resultados
clínicos debería ser una prioridad
para futuras investigaciones.

88 J can chir, Vol. 59, No 2, abril de

2016.
 INVESTIGA
CIÓN

T
centra en hospitales asociados a 6 facultades de medicina.
a formación de la próxima generación de cirujanos
Los servicios no docentes en hospitales docentes son raros, y
forma parte integrante de un sistema sanitario
en la mayoría de los programas los residentes superan en
sostenible. La formación quirúrgica se asocia a una
número al personal, lo que significa que es razonable
disminución de la opera
suponer que un residente estará presente en casi todos los
La larga duración de la residencia quirúrgica puede dar
procedimientos realizados en un hospital docente. Los
lugar a una ineficacia acumulada sustancial, que repercute
residentes rotan por los hospitales comunitarios durante un
en los costes y en el acceso a recursos quirúrgicos
pequeño
limitados. Investigaciones anteriores también han
demostrado una asociación consistente entre la duración
prolongada de la cirugía y los resultados adversos para los
pacientes en una amplia gama de procedimientos.9-20
Aunque investigaciones anteriores han demostrado que
la participación de aprendices se asocia con una mayor
duración de la cirugía,1-8 la magnitud de este aumento no
se ha estimado a nivel de población, ni tampoco se han
ajustado las investigaciones anteriores a factores
relacionados con el paciente y el cirujano, como la
experiencia del cirujano a cargo. Los datos
administrativos de la provincia de Ontario son ideales
para abordar esta cuestión de investigación porque la
formación quirúrgica en Ontario se concentra en un
número limitado de hospitales docentes, de modo que el
impacto de la formación en la duración de la cirugía
puede estimarse comparando hospitales docentes y no
docentes. El objetivo de este estudio era establecer
estimaciones sólidas, basadas en la población, de la prima
de tiempo asociada a la formación quirúrgica para una
variedad de procedimientos quirúrgicos comunes,
ajustando las variables relacionadas con el paciente, el
cirujano y el procedimiento. Los resultados de este
estudio pueden ser utilizados por los administradores, los
responsables políticos y los legisladores para tomar
decisiones informadas sobre la financiación sostenible de
la formación quirúrgica y proporcionarán un punto de
referencia para los educadores quirúrgicos a la hora de
equilibrar la eficiencia operativa y la participación de los
alumnos con el potencial de efectos adversos
dependientes del tiempo.
resultados quirúrgicos.

MÉTODOS

Entorno y diseño del estudio

Los residentes de la provincia de Ontario (Canadá) (13,4

millones de habitantes en 2012)21 tienen acceso universal
a la atención hospitalaria y a los servicios médicos. La
prestación privada de estos servicios está prohibida, lo
que significa que todos los procedimientos elegibles
realizados en la provincia se registran en bases de datos
administrativas. Los conjuntos de datos pertinentes se
vincularon mediante identificadores únicos codificados y
se analizaron en el ICES Western, un centro satélite del
Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) en
Toronto, Ontario.
En Ontario, la formación en cirugía y anestesiología se
©2016 8872147 Canada Inc. Can J Surg, vol. 59, núm. 2, abril de 2016. 87
 BUSCAR
proporción de su formación global. Cuando están
todos los residentes de Ontario) y la ICES Physician
Database (información de todos los médicos que ejercen
presentes en un hospital comunitario, los residentes
en Ontario).
suelen sustituir a un asistente quirúrgico.
Se crearon grupos de exposición basados en el tipo de
En este estudio de cohortes retrospectivo,
hospital (docente o no docente) en el que se realizó el
multicéntrico y basado en la población, se incluyeron
procedimiento índice. El tipo de hospital se determinó
todos los adultos residentes en Ontario que se
utilizando una lista de hospitales académicos publicada
sometieron a cualquiera de los procedimientos índice
por Health Force Ontario,22 todos ellos con programas de
(véase la sección sobre procedimientos y fuentes de
formación quirúrgica. El número de hospitales de cada
datos) entre el 1 de abril de 2002 y el 31 de marzo de
grupo fluctuó ligeramente a lo largo del tiempo.
2012. Se excluyeron los casos en los que el paciente
era menor de 18 años, si el procedimiento se realizó de
urgencia o fuera del horario de consulta (por la noche,
fin de semana o vacaciones; no en el caso de
apendicectomía o fractura de cadera), si la cirugía se
realizó por una afección recurrente, si la especialidad
principal de los cirujanos a cargo era atípica para el
procedimiento o si la cirugía se realizó sin un
anestesiólogo (se requirió la participación de
anestesiología para calcular el resultado). Los
procedimientos electivos (excepto la amigdalectomía,
que rara vez se realiza con un asistente) realizados en
hospitales no docentes se excluyeron si un asistente no
presentaba una solicitud de pago válida para la cirugía,
porque se pensó que era más probable que dichas
cirugías incluyeran asistentes residentes. Por último, se
excluyeron 2 zonas geográficas que abarcaban menos
del 1,5% de la población de Ontario debido a la
preocupación por la exactitud de la codificación de los
procedimientos en esas zonas. El número de casos
excluidos en cada paso se presenta en el Apéndice 1,
Tabla S1 (disponible en canjsurg.ca).

Procedimientos y fuentes de datos

Un grupo de expertos seleccionó procedimientos de

diversas especialidades quirúrgicas que representan
procedimientos comunes que se suelen tratar tanto en
centros docentes como comunitarios, pero que rara vez
requieren derivación a centros de atención terciaria.
Los procedimientos incluyeron colecistectomía
laparoscópica, hemicolectomía derecha,
apendicectomía, reparación de hernia inguinal
unilateral, histerectomía, hemiartroplastia de cadera,
reducción abierta y fijación interna (ORIF) para
fractura de cadera, artroplastia de cadera y rodilla y
amigdalectomía (véase el Apéndice 1, Tabla S2 para
información sobre codificación); cuando procedía, los
procedimientos abiertos y laparoscópicos se
consideraron por separado.
Las características del cirujano y del paciente se
determinaron a partir de 5 bases de datos
administrativas de asistencia sanitaria vinculadas: las
bases de datos Dis- charge Abstract Database (DAD) y
Same Day Surgery (SDS) del Canadian Institute for
Health Information (CIHI) (incluye datos de
diagnóstico, procedimiento y clínica de los pacientes),
la base de datos del Ontario Health Insurance Plan
(OHIP) (contiene reclamaciones sanitarias), la
Registered Persons Database (estadísticas vitales de
90 J can chir, Vol. 59, No 2, abril de
2016.
 INVESTIGA
CIÓN
modelarla utilizando un modelo de datos de recuento, como
debido a aperturas, cierres y fusiones. En el último año
la regresión de Poisson o binomial negativa. En este caso, en
(2012) identificamos 19 hospitales docentes y 159
el que la sobredis- persión estaba presente, utilizamos la
hospitales no docentes. Aunque 1 facultad de medicina
regresión binomial negativa para evaluar la asociación entre
(Northern Ontario School of Medicine) empezó a impartir
la duración de la cirugía y el estado del hospital docente,
formación de posgrado durante el periodo de estudio, los
controlando la edad, el sexo, la obesidad (índice de masa
2 hospitales asociados a este programa se clasificaron
corporal [IMC] > 40) y la complejidad (RUB) del paciente,
como no docentes debido al escaso número de residentes
matriculados durante el periodo de este estudio. El
impacto de esta decisión debería minimizarse mediante la
exclusión de los procedimientos realizados en hospitales
no docentes sin asistente. No se conocen programas de
formación quirúrgica en ningún otro hospital no docente
incluido en el estudio.

Definiciones de las variables

La duración de la cirugía se determinó a partir de los

registros de facturación de anestesiología, utilizando la
metodología validada por Redelmeier y sus colegas.23 En
Ontario, los anestesiólogos presentan facturas de
honorarios por servicio a través del OHIP, con honorarios
calculados según un algoritmo estandarizado basado en
unidades de servicio. Las unidades de servicio
relacionadas con la duración de la cirugía representan
todo el tiempo que el anestesiólogo pasa con el paciente y
se registran en intervalos de 15 minutos; por lo tanto, los
tiempos calculados basándose en estas unidades deben
incluir todas las actividades de enseñanza del médico que
tienen lugar durante el encuentro.
Determinamos la complejidad de los pacientes
utilizando la metodología ACG (grupo clínico ajustado;
versión 10 del software ACG) de Johns Hopkins.24 Este
método de agrupación de casos recoge todas las
morbilidades por las que un paciente recibe atención
durante un periodo definido, en este c a s o , 3 años antes
de la fecha del procedimiento. Los ACG pueden
agruparse en 6 bandas de utilización de recursos (RUB)
en función del uso previsto de los recursos sanitarios. En
el presente estudio, utilizamos las bases de datos CIHI-
DAD, CIHI-SDS, CIHI-Sistema Nacional de Notificación
de Atención Ambulatoria (NACRS) y OHIP para calcular
las RUB, que se sumaron como una variable ordinal de 3
puntos: 1 = baja (RUB = 0-3), 2 = moderada (RUB = 4) y
3 = alta (RUB = 5).

Análisis estadístico

Todos los análisis se realizaron con el programa

informático SAS versión 9.3 (SAS Institute). Las
diferencias en las variables basales entre hospitales
docentes y no docentes se evaluaron mediante diferencias
estandarizadas, con un umbral de tamaño del efecto de
> 0,2 para identificar diferencias significativas. Se
evaluaron las diferencias en la duración media de la
cirugía mediante pruebas t. Como la duración de la
cirugía es un número entero no negativo, es apropiado
Can J Surg, vol. 59, núm. 2, abril de 2016. 89
 características basales (Apéndice 1, Tabla S3a-c). Aunque
técnica anestésica, año del procedimiento y tipo de
la proporción de pacientes complejos (según los RUB)
procedimiento (sólo para los análisis que incluían
tratados en hospitales docentes fue ligeramente superior a
BUSCAR
múltiples procedimientos). Además, se controlaron
la de los no docentes (26,0% frente a 21,5%), la mayoría
variables relacionadas con el cirujano, como la edad, el
de las diferencias iniciales identificadas no fueron
sexo y el volumen anual específico de procedimientos
clínicamente significativas. Del mismo modo, los
(determinado mediante la base de datos OHIP). Para
cirujanos que operaban en
tener en c u e n t a el efecto de agrupación de los
pacientes entre cirujanos y hospitales, se utilizó el
método de ecuaciones de estimación generalizada.
Realizamos 3 análisis de sensibilidad adicionales
para evaluar la presencia de un sesgo de derivación,
según el cual los casos más difíciles y potencialmente
de mayor duración se derivan a hospitales docentes.
Dos de estos análisis utilizaron la base de datos de la Red de
Especialidades Múltiples de Ontario (OMN)25 para
identificar el hospital de ingreso previsto de cada
paciente. La OMN asigna a los residentes de Ontario
un hospital de ingreso previsto mediante un proceso de
dos pasos: las personas se vinculan a un "proveedor
habitual de atención" y los proveedores se vinculan a
los hospitales. La OMN también agrupa determinados
hospitales en redes hospitalarias, de forma que el lugar
de ingreso previsto puede ser uno de varios hospitales
individuales dentro de la red (es decir, la red
hospitalaria de ingreso prevista del paciente). En el
primer análisis de sensibilidad, la cohorte se limitó a
los procedimientos realizados en el hospital de ingreso
esperado del paciente, mientras que el segundo se
limitó a los procedimientos realizados dentro de la red
de hospitales de ingreso esperado del paciente. En el
último análisis de sensibilidad, la cohorte se limitó a
los pacientes definidos como de bajo nivel de
complejidad (RUB = 1). En los 3 análisis de
sensibilidad se utilizó el mismo enfoque estadístico que
en los análisis primarios.

RESULTADOS

De los 713.573 procedimientos quirúrgicos incluidos

en este estudio, 148.538 (20,8%) se realizaron en un
hospital universitario, lo que representa entre el 11,7%
y el 39,8% de los procedimientos individuales. En
todos los procedimientos, la duración media de la
cirugía fue significativamente mayor en los
procedimientos realizados en hospitales docentes que
en los no docentes, con diferencias medias de 5 a 62
minutos en los procedimientos individuales y todas las
comparaciones significativas con p < 0,001 (Tabla 1).
En los análisis de regresión binominal negativa
ajustados por variables relacionadas con el paciente, el
cirujano y el procedimiento, los hospitales docentes se
asociaron con duraciones quirúrgicas
significativamente mayores que los no docentes en
todos los procedimientos estudiados (fig. 1). En los 14
procedimientos, los hospitales docentes se asociaron
con un aumento global del 22% (intervalo de confianza
[IC] del 95%: 20%-24%) en la duración de la cirugía,
que osciló entre el 8% para la artroplastia de cadera y
el 33% para la colectomía derecha abierta.
Los pacientes tratados en hospitales docentes y no
docentes fueron similares en cuanto a las
90 J can chir, Vol. 59, No 2, abril de
2016.
 INVESTIGA
CIÓN

Los resultados de los hospitales docentes y no docentes
no difirieron significativamente, con la excepción de que
los cirujanos que operaban en hospitales docentes tendían
a realizar un mayor número de intervenciones índice al
año (media total de 51,8 ± 43,6 frente a 43,3 ± 41,3
intervenciones).
A lo largo del periodo de estudio se observó un
aumento de la duración de las intervenciones quirúrgicas,
tanto en los hospitales docentes como en los no docentes,
para todos los procedimientos excepto la artroplastia
electiva de cadera y rodilla. La duración media global
aumentó de 114 minutos en 2002 a 125 minutos en 2011
en los 14 procedimientos. El análisis post hoc de este
hallazgo inesperado sugiere que este aumento se explica
en gran medida por la transición de la artroplastia electiva
de cadera a la artroplastia electiva de rodilla.
abiertas a laparoscópicas durante el periodo de estudio
para varios de los procedimientos incluidos (datos no
mostrados).
Se realizaron 3 análisis de sensibilidad para investigar
el posible impacto del sesgo de derivación utilizando los
mismos métodos analíticos empleados para el análisis
principal y ajustando por las mismas covariables. La
exclusión de los pacientes que no fueron ingresados en el
hospital o la red hospitalaria previstos (sobre la base de la
asignación hospitalaria de la OMA) no modificó nuestros
resultados, y los hospitales universitarios siguieron
estando significativamente asociados a una mayor
duración para cada tipo de procedimiento. De nuevo,
obtuvimos resultados similares cuando la cohorte se
restringió a pacientes con un bajo nivel de complejidad.
Resultados

Tabla 1. Duración media de la cirugía por tipo de hospital Duración media de la cirugía por tipo
de hospital y diferencia no ajustada en la duración de la cirugía comparando hospitales
docentes y no docentes (en minutos)
No docente Enseñanza

Procedimiento No. Media ± DE No. Media ± DE Diferencia media (%)*

Colecistectomía laparoscópica 129 369 97 ± 29.9 25 554 119 ± 43.2 23 (23.3%)
Hemicolectomía derecha laparoscópica 4538 200 ± 53.3 2185 238 ± 65.2 39 (19.3%)
Hemicolectomía derecha abierta 6584 165 ± 52.3 2696 226 ± 92.3 62 (37.5%)
Apendicectomía laparoscópica 34 404 98 ± 29.3 8887 127 ± 36.7 29 (29.5%)
Apendicectomía abierta 24 106 89 ± 33.7 3574 109 ± 46.3 20 (21.9%)
Reparación laparoscópica de hernia 6705 87 ± 24.9 1562 105 ± 35.7 19 (21.3%)
inguinal
Reparación abierta de hernia inguinal 65 904 82 ± 22.1 12 002 95 ± 35.1 14 (16.7%)
Histerectomía laparoscópica 4400 177 ± 60.8 2906 217 ± 62.9 40 (22.6%)
Histerectomía abierta 59 381 127 ± 36.1 16 299 154 ± 53.7 27 (21.4%)
ORIF para fractura de cadera 33 674 118 ± 35.6 8149 154 ± 55.0 36 (30.4%)
Hemiartroplastia de cadera 19 872 138 ± 37.0 5448 173 ± 47.3 35 (25.2%)
Artroplastia de cadera 53 000 152 ± 36.8 24 930 157 ± 39.2 5 (3.2%)
Artroplastia de rodilla 96 559 149 ± 33.1 30 820 158 ± 39.5 9 (6.3%)
Amigdalectomía 26 539 60 ± 16.0 3526 68 ± 25.7 8 (13.0%)
En general 56 5035 115 ± 43.7 148 538 144 ± 54.7 29 (25.0%)
ORIF = reducción abierta y fijación interna; DE = desviación estándar.
*Tiempo medio en hospitales docentes - tiempo medio en hospitales no docentes. Significativo a p < 0,001 para cada procedimiento.

Colecistectomía 154 923 1.26 (1.23-1.30)

laparoscópica
Hemicolectomía laparoscópica 6723 1.23 (1.19-1.28)
derecha
Hemicolectomía derecha 9280 1.33 (1.28-1.39)
abierta
Lap. apendicectomía 43 291 1.24 (1.21-1.27)
Apendicectomía abierta 27 680 1.23 (1.19-1.27)
Reparación laparoscópica de 8267 1.19 (1.13-1.26)
hernia inguinal
Reparación abierta de hernia 77 906 1.28 (1.23-1.34)
inguinal
Histerectomía laparoscópica 7306 1.17 (1.12-1.22)
Histerectomía abierta 75 680 1.23 (1.20-1.27)
ORIF 41 823 1.29 (1.26-1.33)
Hemiartroplastia de cadera 25 320 1.25 (1.22-1.29)
Artroplastia abierta de cadera 77 930 1.08 (1.03-1.13)
Artroplastia abierta de rodilla 127 379 1.09 (1.03-1.15)
Amigdalectomía 30 065 1.20 (1.14-1.26)

Can J Surg, vol. 59, núm. 2, abril de 2016. 91

 En general 713 573 1.22 (1.20-1.24)

1.0 1.1 1.2 1.3 1.4

BUSCAR
Fig. 1. Ratio de tiempo quirúrgico comparando la duración de la cirugía en hospitales docentes y no docentes, ajustada por variables
relacionadas con el paciente, el cirujano y el procedimiento (véase la sección Análisis estadístico para una descripción completa del
ajuste de covariables). IC = intervalo de confianza; Lap = laparoscópica; ORIF = reducción abierta y fijación interna.

92 J can chir, Vol. 59, No 2, abril de

2016.
 INVESTIGA
CIÓN
generales en unidades no especializadas. Esto contrasta con
para los análisis de sensibilidad se presentan en el
los demás procedimientos estudiados, que suelen realizar
Apéndice 1, Figs. S1-S3.
cirujanos generalistas y, aunque son frecuentes, rara vez
dominan la práctica de un cirujano en entornos docentes o
DEBATE
no docentes. Una cuestión obvia que plantea esta
investigación es si pueden conseguirse tales eficiencias
Este sólido análisis de más de 700 000 casos demuestra
mediante la adopción de unidades especializadas para otros
que la duración de la cirugía es mayor en los hospitales
procedimientos comunes.
docentes que en los no docentes en una amplia gama de
intervenciones frecuentes. Por término medio, los
procedimientos realizados en hospitales docentes tardan
un 22% más en completarse, con un incremento aún
mayor en el caso de los procedimientos más complejos.
La magnitud de esta diferencia sugiere un impacto
negativo tanto en los resultados de los pacientes como en
la eficiencia clínica. Hay muchas diferencias entre los
hospitales docentes y los no docentes, ya que los primeros
tienden a tener un mayor volumen, una mayor agudeza y
una mayor dedicación a la investigación. Más allá del
impacto de estas disparidades, proponemos que los
factores asociados a la formación quirúrgica
probablemente explican la gran mayoría del aumento
observado en la duración de la cirugía.
La duración prolongada de la cirugía se ha relacionado
anteriormente con la formación quirúrgica,1-8 aunque
pocos estudios han controlado los factores del paciente o
del cirujano. Nuestro estudio confirma estos hallazgos al
tener en cuenta una amplia gama de factores del paciente
y del cirujano y al generar una estimación sólida de la
prima de tiempo asociada a la formación quirúrgica. Este
estudio también difiere de la bibliografía anterior en que
analizamos la duración total de la cirugía, definida como
la duración de la participación de los anestesiólogos, en
lugar del tiempo transcurrido desde la incisión hasta el
cierre de la piel. Nuestra definición incluye todos los
aspectos de la intervención quirúrgica, como el
posicionamiento, la preparación, la colocación de paños y
la inserción de catéteres y vías de monitorización en el
quirófano. Además, esta definición tiene en cuenta todas
las actividades docentes que tienen lugar en el quirófano,
incluida la formación de los residentes de cirugía y
anestesiología. Esta métrica es potencialmente más útil
desde la perspectiva de los pacientes y de los
responsables políticos, ya que abarca todo el caso y todos
los recursos asociados.
La diferencia en la duración de la intervención entre
hospitales docentes y no docentes fue mucho menor en el
caso de las artroplastias electivas de cadera y rodilla que
en otros procedimientos, con aumentos del 8% y el 9% en
los análisis ajustados, respectivamente. Especulamos que
la especialización dentro de los equipos dedicados a la
artroplastia puede explicar en parte este resultado. En los
centros docentes de Ontario, los procedimientos de
artroplastia son realizados predominantemente por
cirujanos especializados en artroplastia que trabajan con
equipos especializados, mientras que la artroplastia en la
comunidad suele ser realizada por cirujanos ortopédicos
Can J Surg, vol. 59, núm. 2, abril de 2016. 93
 en s u esfuerzo por satisfacer las necesidades de sus
Aunque la investigación de los resultados
alumnos sin comprometer la eficacia ni la seguridad. Por
quirúrgicos estaba fuera del alcance del presente
último, nuestro estudio proporciona datos sólidos a nivel
estudio,BUSCAR
investigaciones previas han demostrado una
de población que permiten a los responsables políticos
asociación consistente entre la duración de la cirugía y
incluir los costes temporales de la f o r m a c i ó n
los resultados quirúrgicos adversos.9-20 E s probable que
quirúrgica en los modelos de financiación.
esta asociación refleje múltiples factores de confusión,
incluida la observación de que los casos complejos y
difíciles requieren más tiempo y se asocian a mayores
tasas de cumplimiento. Separar el impacto del tiempo
de enseñanza de otros factores que aumentan la
duración quirúrgica será un reto considerable que
habrá que abordar en futuras investigaciones.
Cuantificar el tiempo quirúrgico añadido que es un
componente inherente a la formación quirúrgica
representa una importante contribución al debate sobre
el efecto de los alumnos en los resultados de los
pacientes. Las investigaciones futuras deben tratar de
identificar los umbrales indicativos de un riesgo
excesivo de complicaciones en diversos
procedimientos quirúrgicos.

Limitaciones

Al tratarse de un estudio poblacional de gran tamaño,

el presente estudio permite realizar estimaciones
precisas y una amplia generalizabilidad. Sin embargo,
dado que este estudio se limitó a los datos disponibles
en las bases de datos administrativas, no fue posible
ajustar algunas de las variables que se sabe que
contribuyen a la duración de la cirugía, como la
complejidad del procedimiento (por ejemplo, el
tamaño de la hernia). Del mismo modo, no se dispuso
de información sobre el nivel de experiencia del
residente o el grado de participación, ni fue posible
confirmar la participación del residente en casos
individuales. Aunque este estudio abarcó todo el
periodo de formación de varias cohortes anuales de
residentes, tampoco pudimos evaluar el impacto de la
antigüedad de los residentes. Otro posible punto débil
es que hemos calculado la duración de la intervención
basándonos en datos de facturación y no en mediciones
directas; sin embargo, es poco probable q u e
cualquier sesgo introducido por este método tenga un
impacto diferencial en las estimaciones de los
hospitales docentes y no docentes.

CONCLUSIÓN

Este estudio poblacional de más de 700.000 casos

sugiere que la participación de aprendices aumenta
significativamente la duración de la cirugía. La
magnitud de este aumento e s lo suficientemente
grande como para afectar potencialmente a los costes
directos e indirectos, a la eficiencia de la institución y
del cirujano, y posiblemente a los resultados
quirúrgicos. Nuestros hallazgos con respecto a la
artroplastia sugieren además que el impacto de la
enseñanza puede reducirse cuando la formación
quirúrgica se imparte e n el contexto de equipos de
procedimientos específicos. Estos datos proporcionan
un punto de referencia para los educadores quirúrgicos
94 J can chir, Vol. 59, No 2, abril de
2016.

Agradecimientos: Los autores agradecen a los Dres. Amit Garg, David
Urbach y Salimah Shariff por su apoyo y aportaciones durante todo el
proceso del estudio, y a Kathryn Barber por sus aportaciones sobre los
procedimientos de codificación hospitalaria. Este estudio fue financiado
en parte por la Academic Med- ical Organization of Southwestern
Ontario (AMOSO) AHSC AFP Inno- vation Fund y el Departamento de
Cirugía del London Health Sciences Centre. Este estudio contó con el
apoyo del CIEM Western Site. El CIEM se financia con una subvención
anual del Ministerio de Sanidad y Asistencia Sanitaria a Largo Plazo de
Ontario (MOHLTC). La financiación básica del CIEM Western corre a
cargo de AMOSO, la Schulich School of Medicine and Dentistry
(SSMD), la Western University y el Lawson Health Research Institute
(LHRI). Las opiniones, resultados y conclusiones recogidos en este
documento son de los autores y son independientes de las fuentes de
financiación. No se pretende ni debe inferirse ningún tipo de respaldo
por parte del CIEM, AMOSO, SSMD, LHRI o el MOHLTC de Ontario.
Parte de este material se basa en datos e información recopilados y
proporcionados por CIHI. No obstante, los análisis, conclusiones,
opiniones y afirmaciones aquí expresados son los del autor y no
necesariamente los del CIHI.
Afiliaciones: Del Departamento de Cirugía, Divisiones de Cirugía
General (Vinden), Cirugía Torácica (Malthaner), Urología (Welk) y
Cirugía Vascular (Dubois), y del Departamento de Obstetricia y
Ginecología (McGee), Western University, London, Ont.; y del Instituto
de Ciencias Clínicas Evaluativas, Toronto, Ont. (Vinden, McClure,
Winick-Ng, Liu, Nash, Welk).
Intereses en conflicto: No se ha declarado ninguno.
Colaboradores: Todos los autores diseñaron el estudio e interpretaron
los resultados.
J. Winick-Ng se encargó de la extracción y el análisis de los datos. C.
Vinden redactó el artículo, que todos los autores revisaron y aprobaron
para su publicación.
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