Expediente Clínico

Unidad de Medicina Familiar No. 35

Ceja Rodríguez Melany Andrea
3157
Contenido

01 02 03
Definición y Estructura de El expediente
funciones del acuerdo a la clínico
expediente NOM 004-SSA3- electrónico
clínico 2012
01
Definición y
funciones del
expediente
clínico
Definición
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya
sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el
personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la
atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas
aplicables

Es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a

la salud.
NOM 004 SSA3-2012
Funciones
● Permite la comunicación entre los distintos
profesionales de la salud que atienden de manera
concurrente al paciente.

● Aportar al médico toda la información necesaria para

tratar a un paciente de la forma más eficiente posible
con respecto a tiempo y recursos.

● Darle continuidad y seguimiento a la salud de las

personas, es decir, seguirlo potencialmente a lo largo de
su vida y que los médicos conozcan los antecedentes.
02
Estructura de
acuerdo a la
Norma Oficial
Mexicana 004-
SSA3-2012
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
El propósito de la norma es
establecer con precisión CAMPO DE APLICACIÓN
estándares científicos, éticos y Obligatoria para el personal
técnicos, y en cuanto a la del área de la salud y
elaboración, integración, uso, establecimientos prestadores
tratamiento, archivo, de servicios de atención
médica del sector público,
conservación, propiedad, social o privado.
titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.
 ● Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso,
nombre de la institución a la que pertenece.

Estructura ● Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.

Del expediente clínico en consulta general y de especialidad, deberá contener:

1. Historia Clínica

✓ Interrogatorio: ficha de identificación, grupo étnico, AHF, APP, APNP,

padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
✓ Exploración física: habitus exterior, signos vitales, peso y talla, así como,
datos de la cabeza, cuello, tórax, miembros y genitales o específicamente
información que corresponda a otros profesionales (odontólogo, psicólogo,
nutriólogo, etc.)
✓ Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete.
✓ Diagnósticos o problemas clínicos.
✓ Pronóstico.
✓ Indicación terapéutica.
2. Nota de evolución

Elaborada por el médico cada vez que proporciona atención médica al

paciente ambulatorio.
Describe:

✓Evolución y actualización del cuadro clínico.

✓Signos vitales.
✓Resultados relevantes de los estudios de diagnóstico y tratamiento que
hayan sido solicitados previamente.
✓Diagnósticos o problemas clínicos
✓Pronóstico
✓Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos,
señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.
3. Nota de Interconsulta
La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:

✓ Criterios diagnósticos
✓ Plan de estudios
✓ Sugerencias diagnósticas y tratamientos
✓ Fecha y hora en que se otorga el servicio
✓ Signos vitales
✓ Motivo de la atención
✓ Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, si es el caso.
✓ Resultados relevantes de los estudios de diagnóstico y tratamiento que hayan sido
solicitados.
✓ Diagnósticos o problemas clínicos
✓ Tratamiento y pronóstico
✓ Nota de evolución
✓ En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá
quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la
nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.
mnemotecnia para registrar la información clave para llenar
una nota de urgencias: PSOAP
P: paciente -> ficha de identificación
S: subjetivo –> síntomas
O: objetivo –> signos
A: análisis –> estudios de imagen, pruebas bioquímicas, etc.
P: plan –> tratamiento, pronóstico
03
EL EXPEDIENTE
CLÍNICO
ELECTRÓNICO.
 Expediente Clínico
Electrónico
Sistema informático que almacena
los datos del paciente en formato
digital que se almacenan e
intercambian de manera segura y al
que se puede acceder por múltiples
usuarios autorizados.
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, and includes icons by Flaticon and infographics
& images by Freepik
CARACTERÍSTICAS
1. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva.
2. Integra información como:
● Notas hospitalarias
● Tratamientos
● Notas quirúrgicas
● Interconsultas
● Reportes de Radiología
● Exámenes de laboratorio
● Notas Ambulatorias

BENEFICIOS
➢ Circulará por la red
➢ Será accesible a otros profesionales
➢ El acceso estará en poder del paciente
➢ Incluye normas de utilización de la historia clínica del paciente que el
cuerpo médico deberá respetar.
➢ Debe garantizar la confidencialidad y seguridad de la información
REFERENCIAS
● https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787

● Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica (3.a ed.). Ed. Médica Panamericana.

● https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5280847