CASO CLÍNICO SERIADO

PRIMIGESTA DE 16 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 30SDG POR FUM CONFIABLE. ACUDE A
CONSULTA DE CONTROL PRENATAL, REFIERE DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN
EPIGASTRIO, CEFALEA LEVE Y ADECUADA MOVILIDAD FETAL. MANIFIESTA NO HABER ORINADO
DESDE HACE 36 HORAS. A LA EXPLORACIÓN TA 135/80, A LA PALPACIÓN DOLOR EN EPIGASTRIO,
ALTURA UTERINA ACORDE A EDAD GESTACIONAL, PRODUCTO ÚNICO, FRECUENCIA
CARDIOFETAL DE 150 LATIDOS POR MINUTO, EXTREMIDADES INFERIORES CON EDEMA +,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS AUMENTADOS. EL ULTRASONIDO REVELA PLACENTA GRADO 2
DE GRANNUM. EXAMEN DE ORINA HACE 48HRS CON PROTEINURIA +++.

16 AÑOS.

PRIMIGESTA, ADOLESCENTE. EMBARAZO

DE 30SDG.

DOLOR ABDOMINAL, CEFALEA.

ANURIA(36HRS).

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
AUMENTADOS.

PROTEINURIA.

14 - LO MÁS PROBABLE ES QUE EN ESTE MOMENTO LA PACIENTE ESTE CURSANDO CON:

 HIPERPERFUSIÓN TISULAR GENERALIZADA La PREECLAMPSIA es un síndrome idiopático heterogéneo multisistémico
que se presenta después de la semana 20 de gestación, se caracteriza por
hipertensión arterial y proteinuria. Constituye una causa importante de
morbimortalidad materna y perinatal.

EN LA PREECLAMPSIA SE ESPERA UNA “HIPOPERFUSIÓN TISULAR”.

DISMINUCIÓN DE LAS RESISTENCIAS Los hallazgos clínicos de la PREECLAMPSIA se pueden manifestar como
PERIFÉRICAS síndrome materno (HIPERTENSIÓN Y PROTEINURIA con o sin
manifestaciones multisistémicas) y/ o síndrome fetal consistente en
oligohidramnios, restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU) y
alteraciones de la oxigenación. Además, estas manifestaciones se pueden
presentar antes de las 37 semanas de gestación, al término del embarazo, en
el trabajo de parto o en el puerperio.

LAS RESISTENCIAS PERIFÉRICAS EN LA PREECLAMPSIA ESTÁN

AUMENTADAS. RECUERDA QUE ESTO ES UNA CARACTERÍSTICA DE
CUALQUIER TIPO DE HIPERTENSIÓN.

AUMENTO DEL CONSUMO PLAQUETARIO RECUERDA: LO PRIMERO A CONSIDERAR AL CONTESTAR UN REACTIVO ES

EL DIAGNÓSTICO, SI BIEN LAS CIFRAS TENSIONALES PARECEN NO
DIAGNÓSTICAS DE PREECLAMPSIA EN ESTE CASO TIENES UNA MUJER CON
ALTO RIESGO + SIGNOS DE ALARMA + PROTEINURIA.

La PREECLAMPSIA se asocia a DAÑO ENDOTELIAL y por lo tanto puede

presentar manifestaciones prácticamente en todos los aparatos y sistemas, y
el feto no es la excepción.

Se caracteriza por: hipoperfusión tisular generalizada relacionada con una

respuesta vascular anormal placentaria que se asocia con un aumento en las
resistencias vasculares sistémicas, daño endotelial, cambios metabólicos,
CONSUMO PLAQUETARIO, aumento en la respuesta inflamatoria y activación
del sistema de coagulación.

DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA
Se cree que durante la PREECLAMPSIA hay una mala tolerancia inmunitaria
de la madre a los antígenos placentarios y fetales derivados del padre. Este
trastorno se considera está mediado por mecanismos inmunitarios; se cree
que esta es una de las razones por la cual la preeclampsia se presenta
mayormente en primigestas que en aquellas que han tenido un evento
obstétrico previo.

LA RESPUESTA INFLAMATORIA EN LA PREECLAMPSIA SUELE ESTAR

CARACTERÍSTICAMENTE AUMENTADA.

Bibliografía:
1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, ATENCIÓN INTEGRAL DE PREECLAMPSIA EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.
MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2011. 2. CUNNINGHAM G, LEVENO K, BLOMM S, HAUTH J, RPUSE D, SONG C. WILLIAMS
OBSTETRICIA, 23A EDICIÓN. MC GRAW HILL. USA. 2011.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/020_GPC_Preeclampsia/SS_020_08_EyR.pdf

15 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO ES:

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Con base en la última modificación a la GPC para preeclampsia (2017), la
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL está definida como la hipertensión que se
desarrolla por primera vez después de la semana 20 de gestación con presión
arterial sistólica mayor o igual que 140mmHg y/o presión arterial diastólica
mayor o igual que 90mmHg.

Deberá además subclasificarse, en caso de cumplir con los criterios, como: -

Con condición comórbida: por ejemplo, Diabetes mellitus I o II pre gestacional
o enfermedad renal, garantizan un control de la presión sanguínea fuera del
embarazo por su asociación con riesgo cardiovascular elevado. - Con
evidencia de preeclampsia: mismos criterios que para la evidencia en
hipertensión preexistente.

PUESTO QUE EXISTE PROTEINURIA NO PUEDE CLASIFICARSE COMO

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.

PREECLAMPSIA LEVE OJO: LA CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DURANTE

EL EMBARAZO FUE RECIENTEMENTE MODIFICADA.

Los DESÓRDENES HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO pueden ser

clasificados como (Magee L, 2014):

a) Hipertensión Preexistente.

Con condiciones comórbidas.

Con evidencia de preeclampsia.

b) Hipertensión gestacional.

Con condición comórbida.

Con evidencia de preeclampsia.

c) Preeclampsia.

d) Otras Formas Hipertensivas:

Hipertensión transitori.
Hipertensión de bata blanca.

e) Hipertensión enmascarada.

La evidencia de preeclampsia puede aparecer muchas semanas después del

inicio de la hipertensión gestacional. Está definida como hipertensión que se
presenta en el embarazo (TA sistólica mayor o igual que 140 mmHg o TA
diastólica mayor o igual que a 90mmHg en 2 ocasiones con un margen de al
menos 4 horas después de la semana 20 de gestación en una mujer con
presión arterial normal antes del embarazo) y uno o más de los siguientes
puntos: Proteinuria de nueva aparición (igual o mayor a 300 mg en
recolección de orina de 24 hrs) ó Labstix con lectura de 1+ solo si no se
dispone de otro método cuantitativo ó Relación proteína/creatinina < a 0.28
mg/dL ó en ausencia de proteinuria, 1 ó más condiciones adversas.

En la actualidad el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG)

integra a la preeclampsia con y sin características de severidad, lo que
anteriormente se conocía como preeclampsia leve y severa, y es
recomendable, según la GPC actual que, en la mujer con embarazo y trastorno
hipertensivo, sea clasificada la presencia o ausencia de características de
severidad de acuerdo con los criterios establecidos por este Colegio.

ESTA CLARO QUE SE TRATA DE UNA PREECLAMPSIA. LA PACIENTE

PRESENTA VARIAS CARACTERÍSTICAS DE SEVERIDAD, POR LO QUE NO
PUEDE CLASIFICARSE COMO UNA PREECLAMPSIA SIN CARACTERÍSTICAS
DE SEVERIDAD (ANTES DENOMINADA PREECLAMPSIA LEVE).
PREECLAMPSIA SEVERA La PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD (anteriormente
denominada preeclampsia severa) es aquella que se acompaña de uno o más
de los siguientes criterios:

Síntomas maternos: “cefalea” persistente o “de novo”; alteraciones

visuales o cerebrales; “epigastralgia” o dolor en hipocondrio derecho;
dolor torácico o disnea, signos de disfunción orgánica, y en caso de
“hipertensión severa” (sistólica mayor o igual que 160 y/o diastólica
mayor o igual que 110 mm Hg); edema agudo pulmonar o sospecha de
desprendimiento placentario.
Alteraciones de laboratorio: Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL),
incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica;
disminución de plaquetas < 100,000/ mm3. Las complicaciones severas
asociadas a órgano o sistema afectado en la preeclampsia con datos de
severidad abarcan principalmente:
Sistema nervioso central: TA mayor o igual que 160 de presión sistólica
y/o mayor o igual que 110 mm Hg de presión diastólica “en dos
ocasiones con al menos 15 minutos de diferencia en el mismo brazo”,
con la paciente en reposo y sin uso de antihipertensivos previos;
eclampsia, síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, ceguera
cortical, desprendimiento de retina, Glasgow menor a 13, Accidente
vascular cerebral, ataque isquémico transitorio, déficit neurológico
reversible.
Cardiorrespiratorio: Hipertensión severa no controlada (utilizando 3
agentes antihipertensivos), saturación de oxígeno menor a 90,
necesidad de oxígeno suplementario para mantener la saturación por
arriba de 50% por 1 hora, intubación, edema agudo pulmonar, soporte
inotrópico positivo, isquemia miocárdica o infarto.
Hematológico: elevación del conteo de leucocitos, elevación del tiempo
de protrombina o púrpura trombocitopénica, conteo plaquetario
disminuido menor a 100000/microlitro.
Renal: lesión renal agudo (creatinina >1.1mg/dl o al doble de la
concentración sérica de creatinina), indicación de diálisis.
Hepático: disfunción hepática (INR >2 en ausencia de coagulación
vascular diseminada), elevación de deshidrogenasa láctica >600UI/ml,
“hematoma hepático” o ruptura.
Unidad feto placentaria: desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, onda A reversa del ductus venoso, muerte fetal.

NOTA: la presencia de hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en

hipocondrio derecho, náusea y vómito severo aún, cuando no se demuestre de
manera inmediata proteinuria, incrementan la certeza diagnóstica de
preeclampsia y ameritan hospitalización urgente, preferentemente en
unidades que cuenten con terapia intensiva.

IMPORTANTE: recuerda que estos reactivos son tipo ENARM y que, aunque la
tensión arterial es un signo definitivo de preeclampsia, es probable encontrar
en el examen algún reactivo como este con cifras de TA por debajo de
140/90mmHg, por lo cual te recomendamos tener en cuenta los siguientes
puntos al hacer el análisis de este caso.

1. Si bien, las cifras de TA son elementales para hacer el diagnóstico de

preeclampsia, por definición y sobre todo en pacientes sintomáticas, como es
el caso, deberán revisarse al menos “en dos ocasiones con al menos 15
minutos de diferencia en el mismo brazo”.

2. Los datos clínicos de epigastralgia, anuria y proteinuria +++ son, por si

solos, un foco de alarma importante para considerar la presencia de
preeclamsia, por tal motivo no podemos descartar esta patología con una sola
toma de TA.

3. En pacientes con signos tan graves, como se muestra en el caso y, con

cifras tensionales “aparentemente normales” siempre habrá de descartarse
hemorragia, especialmente hematoma hepático, lo que pudiera estar llevando
 a la paciente a un estado de choque, de ahí que las cifras tensionales
parezcan dentro de los parámetros normales, pero en realidad se están
reduciendo por la evolución propia de esta complicación.

4. Todas las opciones diagnósticas están dirigidas a enfermedades

hipertensivas del embarazo, por lo que, únicamente con los datos que el caso
clínico te ofrece deberás elegir la respuesta más correcta, la cual claramente
es una PREECLAMPSIA SEVERA.

EL CONJUNTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PACIENTE,

ESPECIALMENTE LA EPIGRASTRALGIA, ANURIA Y PROTEINURIA,
FUNDAMENTAN ESTE DIAGNÓSTICO.

ECLAMPSIA La ECLAMPSIA es la fase convulsiva de la enfermedad hipertensiva

(preeclampsia) y se encuentra entre las más graves manifestaciones de la
enfermedad. A menudo es precedido por acontecimientos premonitorios,
tales como dolores de cabeza e hiperreflexia, pero puede ocurrir en ausencia
de signos.

OJO: aunque generalmente se presenta en el contexto de una preeclampsia, la

eclampsia se presenta tras una serie de signos y síntomas que puede o no
tener hipertensión o proteinuria o edema o una combinación de todos.

Es recomendable el interrogatorio sobre síntomas clínicos premonitorios que

pueden ayudar a predecir la aparición de eclampsia, entre ellos se encuentran:
cefalea occipital o frontal persistente, fosfenos, fotofobia, epigastralgia, dolor
en cuadrante superior derecho o ambos y alteraciones del estado mental.

NO SE REFIERE LA PRESENCIA DE CONVULSIONES EN ESTE MOMENTO.

Bibliografía:
1. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVELES DE ATENCIÓN.
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO, SECRETARÍA DE SALUD; 09/03/17.

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/S-020-08/ER.pdf

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO