Periodos del trabajo de parto Lier) Duracion Desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatacién completa * Fase latente: Desde la percepcidn de las contracciones hasta la dilatacién de 4cm * _ Fase Activa: Desde la dilatacién de 4cm hasta la dilatacién completa Desde la dilatacién completa hasta el nacimiento fetal + _Sinénimo: Periodo Expulsivo Desde el nacimiento fetal hasta la expulsién de la placenta y sus membranas + Sinénimo: Alumbramiento Desde el alumbramiento hasta la estabilizacién de la paciente (1ra hora posparto) Ser Expulsion Aca — = SSO Sis ncaa ara * steepTRABAJO DE PARTO NORMAL. PRIMERA ELECCION a menos de existir contraindicacién. Recomendado SOLO en mujeres con muerte fetal intrauterina (OVITO) , no recomendado en cesarea previa Por el riesgo de rotura uterina Método Farmacolégico de Segunda Elecci6n para la INDUCCION del Trabajo de parto. De primera elecci6n para la CONDUCCION DEL TRABAJO DEPARTO Menos efectivo que las prostaglandins, se recomienda iniciar con dosis minima y aumentar cada 30 min. Despegamiento de las membranas que induce la liberacion de prostaglandinas (indicada por la GPC en la atencién del trabajo de parto en caso de cérvix inmaduros) : En caso de contraindicacién de Prostaglandina E2 como un método para inducr el parto. Solo esta indicada la amniotomia para la CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO (NO PARA LA INDUCCION) en fase activa, junto con OXITOCINA, acorde a las GPC. es beneficiosa al reducir las tasas de hemorragia posparto, no indicada como método de eleccién En caso de Hiperestimulacion uterina (5 contracciones en 10 min o con una duracién de = 120 segundos) inducida por la oxitocina y asociadas a alteracién en el patron de la frecuencia cardiaca fetal, debe suspenderse la infusion de oxitocina y colocarse a la paciente en decibito lateral izquierdo, evaluar la presi6n arterial y aumentar la hidratacién intravenosa, valorar la dilatacién cervical descartar la posibilidad de un prolapso del cordon umbilical y colocar una masearilla de oxigeno a 10 litros /min + aplicacién de TOCOLITICO (Terbutalina, Nitroglicerina) ‘Complicaciones de la induccion del trabajo de parto. Cr UM eeu a Prey intracervicales Sree nae ed Decibito lateral izquierdo (etek) Tocolitico (terbutalina SC, nitroglicerina IV, SL) Induccién fallida _Revaluaci6n de la condicién materna y de la Pee eu te er nuk) ite esta Re eed om else sake ed eer reer ea Cu)TRABAJO DE PARTO NORMAL * -INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO. * Definido por la GPC como la iniciacién ARTIFICIAL del trabajo de parto con el propésito de desencadenar actividad uterina efectiva para lograr el nacimiento de la unidad fetoplacentaria * Indicacién: para finalizar el embarazo cuando los beneficios para la madre o el feto son mayores a que si se continua el embarazo. * Algunas indicaciones son SUE) ee eats © Hipertensién gestacional ed eR eee oe pulmonares, hipertension crénica, sindrome antifosfolipido| © Compromiso fetal: restriccion del crecimiento intrauterino, * Algunas contre espontaneo) son: eee) eee oa nae Deir eu cui mtn Mt! a est See ue Bierce ele ccm = Para inducir un trabajo de parto es importante confirmar que es un ‘embarazo de término (madurez pulmonar fetal) Requisitos para el inicio de una prueba de trabajo de parto. Boeeere ek canary eee ee ete Peseta) jad uterina regular (espontdnea o inducida) © eNanw 017 Pao Pree aan iced en kc ee em erry eee 11a) Pete ee ar) La analgesia/anestesia se indica a criterio del médico tratante Una paciente con cesarea previa de incision transversa baja y un periodo intergenesico >18 meses es candidata a una prueba de trabajo de parto,TRASTORNOS DEL LIQUIDO AMNIOTICO. SE CLASIFICA EN BASE AL INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO (ILA) . Entre 18 a 24cm . entre 25 y 30 cm . cuando es mayor a 30 cm. o Diabetes mellitus ( 15% de los casos) © Insuficiencia renal. o Malformaciones fetales (20% de los casos) * Malformaciones del tracto Gastrointestinal (atresia esofagica o Duodenal) * Malformaciones del SNC (Defectos del tubo neural) © Alteraciones cromosémicas (Trisomia 21 y 18) o Infecciones fetales o Las alteraciones musculares que disminuyan la deglucién fetal. o Infecciones intrauterinas como rubéola, toxoplasma, citomegalovirus y parvovirus B19 también pueden cursar con polihidramnios, asi como la isoinmunizacién maternofetal. : Al igual que en el caso de la macrosomia fetal, polihidramnios puede sospecharse por un fondo uterine mayor al correspondiente a la edad gestacional Ultrasonido o Drenaje 500m! perisdicamente cuando el ILA es >30cm , tener cuidado al drenar, ya que un drenaje rapido puede ocasionar un desprendimiento de placenta © La sobredistencion uterina puede desencadenar un parto pretérmino, se administran tocoliticos profilacticosTrastornos del liquido amniotico Peed y= ern ene) La Evaluacion del Liquido amnidtico se Realiza mediante Se utilizan dos parametros al medir el Liquido. donde se divide el abdomen materno en cuatro cuadrantes y se miden en forma vertical los bolsillos de cada cuadrante a. NORMAL:---------------------- 8-18 cm. b. Oligohidramnios: ———- <8em c. bea) fello ETIOLOGIA Ld PRONOSTICO Polihidramnios: >18cm NORMAL:.------------------------ 2-8 cm_ Oligohidramnios:------------- <2cm Polihidramnios:--------------- >8cm_ 500-2000 mi <500 ml >2000 mi OLIGOHIDRAMNIOS o ILA <8cm o Unico Bolsillo : <2cm o <500mI 0 #1: Rotura de Membranas © Agenesia renal, displasia renal bilateral, lesiones obstructivas urinarias, restriccién del crecimiento fetal, embarazo postérmino, Hipoplasia Pulmonar y medicamentos (inhibidores de la sintesis de proteinas) ° Fondo uterino menor al correspondiente a la edad gestacional ° Ultrasonido © El seguimiento debe realizarse enfocado a la causa de la alteracion, ast como la medicién del ILA en forma periédica por medio de ultrasonido y la evaluacién del estado fetal por medio de Prueba Sin Estrés y Perfil Biofisico Fetal © Depende de la Etiologia: ° embarazo siempre y cuando sea mayor a 34sdg, si es menor, se maneja expectante hasta completar maduracién pulmonar(esteroides) ° expectante © El oligohidramnios no es indicacién absoluta de interrupcién prematura del embarazo * Depende de la afeccién fetal y del momento en el que se presenta. Cuando ocurre antes de las 24 semanas se asocia con hipoplasia pulmonar, por !o que es fatal; en etapas més tardias el pronéstico es bueno, mientras no se asocie con malformaciones fetales.oko) Ce Tr ters Pers etl DISTOCIAS ENARM 2017, DEFINIGION: Incapacidad de extraor fos hombros una vez que ha side expulsada la cabeza FACTORES DE RIESGO: DM « Diabetes Gestacional (Relacionado con la macrosomia) « Antecedente de distocia de homares en 2 previo © 2do periodo de trabajo de parto prolongado DX:EXPLORACION CLINICA (Cuando se logra expulsar el hombro anterior TRATAMIENTO: Van en ORDEN 1. Episiotomia: Si no se ogra > 2. Maniobra Me. Roberts (resuelve el 50% de los casos): las piernas de le ‘madre se hiperflexionan sobre el abdomen, Sino se logra > 3. Mlaniobra de Woods “Rotar los hombros en sentido anterior. Sino se logra-> 4 Maniobra de Rubin: Rotarlos hombros en sentido posterior. Sino se logra > 5. Maniobras de Barnum: Fractura de la lavicula. Sino se logra > 6. Maniobra de Zavanelli: Regresas al producto al utero para realizar cesdrea COMPLICACIONES: oFractura de Hiimero o clavicula © Lesién del plexo braquial conocida come pattlisis de Et; la mayoria de estas lesiones sana sin inciderte alguno, sin embargo haste 10% de los casos de pardlsie de Erb nunca se resuclve 2 Dentro de las complicaciones transparto que pueden suceder estén fix ‘encefalopatia hipéxica iscuémice y muerte, esto debido a que el torax del producto ne ee puode expander durarte el periodo que se eneuentre on osta situacion, ademés del cordén que c@ notara comprimido y la circulacion fetal se vera afectada © FACTORES DE RIESGO: Pelvis es pequelia, Producto es grande, circular de cordon, anencefalia © DX INICIAL: Tato vaginal, postericrmente Utrasonico o TX: Gesérea Er n P Ne eee as) ‘© DEFINICION: Poso fotal ®4000g (GPC) . 0 por arriba dol pereentil 90 para la edad gostacional. © FACTORES DE RIESGO: DIABETES GESTACIONALY DM1y/DM2 padres ‘altos, multipariedad, obesidad materna, emberazo orolongado, nacimiento previo de productos macrosémicos, y ganancia ponderal importante durante la gestacion © DX: En ol control prenatal: al encontrarse un fondo uterino por arriba (23cm) del esperado para la edad gestacional y Corrohorarse por el Us. ox: Cesarea © DX DIFERENCIAL: #1 > Polihiciramnios © Complicaciones: 0 FETALES: * Trauma al nacimiento(S 27%) * Distocia de hombros (9 @ 24%) * Lesiones de plexo braquial (1 2 4%) = Muerte (0.4%) DESPUES DEL NACIMIENTO LOS RIESGOS PARA EL NEONATO * Hipoglucemia = Policitemia * Alteraciones de electrolitos MATERNAS = Cesarea * Laceraciones del canal de parto = hemorragia posparto = Accidentes tromboembolicos. SEs una de las malfornaciones fetales mas frecuentes © Dx: Ultrasonido © TX. drenaje ventricular por puncién transcervical 0 transabdominal y Cesdrea.P [F [ M7 ! c rN fe) N aN i ic] rN s Pak Ue one) PRESENTACION ANORMAL ENARM 20) ans a Ue EWN © Aquella en la que la pelvis o las extremidades inferiores del producto se encajan en el estrecho superior de la pelvis © Causas: alteracién del volumen del liquido amnidtico (polihidramnios y oligohidramnios), anomalias uterinas anatémicas, multipariedad, embarazo milltiple, 0 afeccién de la placentacion © Clasificaciones © Presentacién pélvica franca: las rodillas se encuentran extendidas bilateralmente © Presentacién pélvica completa: las articulaciones de la cadera y rodillas estan flexionadas o Presentacién pélvica incompleta: cuando una o las dos piernas estan extendidas por debajo del nivel de la pelvis © DIAGNOSTICO o PRESUNTIVO: Maniobras de Leopold o CONFIRMATORIO: Ultrasonido o TX ELECCION: CESAREA (ya que existe mayor morbimortalidad neonatal en aquellos nacimientos con presentacion pélvica ), multiples bibliografias tienen criterios para optar por Parto vaginal pero las GPC lo maneja como una INDICACION ABSOLUTA DE CESAREA. © Indicaciones absolutas de operacién cesarea (GPC) o + Cesarea iterativa o + Presentacién pélvica + Sufrimiento fetal o + Retraso en el crecimiento intrauterino o + Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o + Placenta previa © + Placenta de insercién baja + Incisién uterina corporal previa o + Presentacién de cara © + Prolapso del cordén umbilical © * Hidrocefalia 0+ Gemelos unidos o + Infecciones maternas de trasmisi6n vertical (VIH) © + Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso fetal) © + Condilomas vulvares grandes presentacién, entrando simultneamente al canal pélvico LA MAS COMUN: Presentacionicefalical#/Prolapsoidellaimano) FACTORES DE RIESGO: o Premadurez (50%) © Desproporcién Cefalopelvica © Gestacién miiltiple (90 % ocurre en el segundo gemelo) © Polihidramnios o Multipariedad DX: EXPLORACION FISICA (al palpar la extremidad fetal adjunta ala presentacién) TX: Expectante y via Vaginal, pero si se complica Cesdrea ( ya que existe mayor morbimortalidad neonatal en aquellos nacimientos con presentacion anémala__DISTOCIAS ENARM 20175, DISTOCIAS (Trabajo de parto disfuncional) Cual es la Definicion de Distocia? © Trabajo de parto que no progresa normalmente Estadios de mayor complicaci6n del trabajo de parto c Estadios 1 y 2 Cuales son los factores de tHesgo asociados? o Edad materna avanzada, diabetes, hipertension materna, talla materna baja, estenosis 0 tumores pélvicos, antecedente de infertilidad 0 nuligravidez, amniorexis, prematura u oligohidramnios, malpocision fetal, muerte perinatal previa, macrosomia fetal y uso de anestesia regional Como se élasifican las Distocias? © Fuerzas expulsivas uterinas inefectivas o Anormalidades en la posicion © Anormalidades en la presentacién o Defectos anatémicos fetales © Contracturas de la pelvis 6sea matera Como se hace el diagnostico? © Interrogatorio matemno con factores de riesgo © Exploracién fisica completa o Ultrasonido ( valorar peso estimado, ILA, perfil biofisico, anomalias uterinas, tumores pélvicos, posicién del feto y la placenta) Definiciones referentes a las distocias. See ee et Ty Cee ee) ST eee eee ea) Cemetery eet tty ‘Ausencia de dilatacién cervical en 2 horas durante la fase activa en presencia de contracciones adecuadas Oe ese ete oot ee cy ecu nie eued ‘Segundo estadio del trabajo de parto prolongado ‘+ Nulipara: >2 horas sin anestesia regional, >3 horas con anestesia regional ‘+ Multipara: >1 hora sin anestesia regional, >2 horas con anestesia regional erry eset Re pan® tL "ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 9 9)))0)\/!\ ENARM 2017— Cual es el Tratamiento de la RPM? © Dependeré de 2 puntos: Presencia de infeccién y Edad Gestacional. Definicion: Inflamacion o infeccin de la placenta, el corion y el amnios Causa mas Frecuente: Streptococcus del grupo B y D DX: Criterios e Gibbs: la presencia de 22 criterios hace el diagnostico © CRITERIOS DE GIBBS o Temperatura > 38 °C Pe © Taquicardia materna Oy © Leucocitosis > 15 000/mm* © Taquicardia fetal >LATAFORMA o Hipersensibilidad uterina ENARM 2017, © Liquido amniético purulento 0 fétido Alergia a penicilina TRATAMIENTO Ruptura Prematura de Membranas (GPC) RPM + Corioamnionitis: Interrumpir O (sin importar las sdg ) + Antibiético RPM SIN Corioamnionitis: Conservador (corticoides + antibidtico + Vigilancia Interrumpir Q (ya que no hay beneficio en prolongar el embarazo) Debido al pronostico Malo y el riesgo materno_se debe interrumpir Q. COMO ELEGIR ENTRE CESAREA O PARTO VAGINAL: depende de las condiciones cervicales y del binomio materno fetal , si son ESTABLES se Induce TRABAJO DE PARTO, si estas son INESTABLES se opta por CESAREA.e ”< ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Fewer eee Cual es la Definicion de RPM? © Es la amniorexis (rotura del saco corioamniotico) que oourre antes del inicio del trabajo de parto y después de las 20 sdg Cual es la Definicion de RPM Pretérmino? ‘© Es la que ocurre antes de cumplirse las 37 sdg Cual es la ETIOLOGIA de la RPM? PLATAFORMA, o Infecciones maternas o intrauterinas Eeererr o Insuficiencia cervical | © Traumatismos © Multipariedad o Aumento de la presién intrauterina (gesta miltiple, polihidramnios) © Antecedente de parto pretérmino o rotura prematura de membranas pretérmino © Tabaquismo © Cerclaje cervical Cual es la Fisiopatologia de la RPM? o Estan implicadas las interleucinas 6,8, FNT alfa y metaloproteinasas, las cuales se encontraran elevadas en presencia de INFECCIONES (datos de Respuesta inflamatoria sistémica) provocando degradacién de la matriz extracelular, debilitandola y produciendo su ruptura. Como se Clasifica la RPM? © RPM: ocurre a término © RPM prolongada: cuando transcurren 24 h entre la rotura y el inicio de trabajo de parto o RPM pretérmino: ocurre antes de las 37 semanas de gestacién. Esta a su vez se puede clasificar en tres: ~ Previable: ocurre antes de la viabilidad fetal (24 semanas de gestacién) ~ Remoto del término: se presenta de las 24-31.6 semanas de gestacion ~ Cerca del término: ocurre entre las 32 a 36.6 semanas de gestacion Cual es la Clinica de la RPM? TAEORMA. ENARM 2017 o Hid rorreai hiatina transvaginal con flujo continuo (escurrimineto acuoso transvaginal) Cual es el Manejo de la RPM? © Reducir al minimo las exploraciones vaginales para prevenir Corioamnionitis © Realizar exploracion con especulo vaginal estéril © Valorar la dilatacién y Borramiento cervicales come nce! DiaghsteaidenP¥? ENARM © PRESUNTIVO: Clinico (Hidrorrea) co CONFIRMATORIO: ‘© Prueba con papel de nitrazina (tomas liquido, le aplicas a un papel con nitrazina, si hay liquido amniético cambia a color azul ) o Cristalografia (tomas liquido, lo pones en porta objetos, dejas que se seque, lo ves en el microscopio y se formara un patron similar a una hoja de Helecho al cristalizarse) o Maniobra de valsalva o Us. Con oligohidramnios‘ ] INSUFICIENCIA CERVICOUTERINA = ee ue Reedy bial ielel i Hace referencia al Borramiento y dilatacién del cuello Cervicouterino de manera indolora en el 2do trimestre del embarazo. (no provocada por contracciones) CGI iy | Provoca abombamiento y prolapso de las membranas y por ultimo expulsion Secs del feto /imnsuficienciaiprimarial(Ocurre en el primer embarazo) Nate] 139 © Malformaciones miillerianas DE RIESGO Alteraciones en la sintesis de colégena o elastina \insUficiencia Seeundatia ( ocurre después de un embarazo normal) * Antecedentes de dilatacién o legrado, Conizacion, cauterizacién 0 amputacién INICIAL: Clinico y antecedentes de riesgo CONFIRMATORIO: Ultrasonido (con presencia de abertura cervical >10mm longitud 25mm + En mujeres con factores de riesgo: se realiza entre la semana 12 y 16 McDonald: el mas sencillo: Se coloca una sutura alrededor del orificio cervical, y se aprieta la sutura para reducir el didmetro 5 a 10mm Shirodkar: Se aplica una cinta de mesilene por debajo de la mucosa cervical ( bilzes-$9)-48 2 nivel del orificio cervical interno) Lae WOM Espinosa Flores: Es una variante de la técnica de Mc Donal: Se coloca una sutura alrededor del orificio cervical y se ancla a los ligamentos cardinales Cerclaje transabdominal : indicado en mujeres con defectos anatémicos graves en el cuello uterino o cuando un cerclaje transvaginal ha fracasado. Se coloca una sutura en el istmo uterino; este se puede realizar por laparotomia o laparoscopia COMPLICA. [[igterirsy felfe)\ cM Fiebre puerperal 5 PLATAFORMA Mayor indicacién de hospitalizaci6n ulterior y tocolisis ERARMAZeizea Pos) Inhibidores de las prostaglandinas ~ -PARTO PRETERMINO poe ory Tnhiben ta sintasis de las prostagiandinas (inhibicién de ta Cilooxigenasa) Bloquean la accién de las prostagiandinas en los érganos terminales ord Indometacina Efectos feud Oligohidramnios, Exacerbaciones de la hipertensién Edoma pulmonar ENARM 2017, poets Enterocolits. necrosante Hemorragia intraventricular Cierre precoz del conducto arterioso ‘Antagonistas| de los canales de calcio “Antagonistas de la oxitocina Tahiben ta captacion de calcio en las células del misculo liso uterino a través de los canales dependientes de voltaje, lo que disminuye las ‘contracciones “Antagonista ‘competitive de las contracciones causadas por la oxitocina Nifedipina ‘Aiosiban Hipotension transitoria Cofalea Hepatotoxicidad Vasodilatacién No utilizar en conjunto con sulfato de magnesio Artralgias Cefaleas Dolor retroesternal ‘Asociado con una mayor mortalidad fetal ‘Agonistas de los receptores beta adrenergi Sulfato de magnesio ‘Actiian sobre Tos receptores B-2 Relajan el utero y los vasos sanguineos EImagnesio iénico puede alterar la contractilidad del miometrio Actiia como los antagonistas det calcio Ritognina Terbutalina Salbutamol Orciprenaiina Elevacion dela presion sistolica Disminucién de la presi6n diastolica Taquicardia Hiperglucemia Hipopotasemia Edema pulmonar Retencién de sodio Isquemia miocardica Hipermagnesiemia Edema Pérdida del reflejo rotuiano Dificultad respiratoria Toxicidad neuromuscular Resequedad bucal Emesis Disnea Necrosis de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperbilirrubinemia Hipocalciemia Arritmias Taquicardia Hipotonia ‘Somnolencia Depresién respiratoria y motora Desmineralizacion de huesos largos Hipermagnesiemia Hipotermia Bradicardia Contraindicaciones para la administracién de terapia tocolitica._ cS acy eo my er__ PARTO PRETERMINO ern FIRBONECTINA FETAL © Se encuentra en las secreciones cervicales (este estudio es realizado mediante un frotis cervicovaginal) © La presencia de valores >50 ng/ml (positivo para APP) en las semanas 20- 34 nos orienta hacia un riesgo de parto pretérmino Mais © MEDICION DEL CERVIX POR US ae © Un cérvix $ 25mm (positivo para APP) nos orienta hacia un probable parto pretérmino (Normal > 25mm) + PROTRUCION DE MEMBRANAS. OBSERVADO POR US o La imagen Ecogréfica en embudo (positive para APP) nos orienta hacia un parto pretérmino + LalGFBP4 © Proteina que aparece en las secreciones vaginales (positivo para APP) de mujeres con sintomas de APP a partir de la 20 sdg, su presencia se asocia a un incremento del riesgo de parto prematuro. Los pacientes con pruebas positivas (fibronectina o Cérvix <25mm) les inicia tocolisis y maduracién pulmonar, asi como deberan ser citadas a los 14 dias (2 semanas) para repetir una o ambas pruebas. * Hidratacion + Reposo absoluto * Antibioticoterapia ( ya que las Infecciones suelen estar asociadas frecuentemente) o Penicilina + Eritromicina (eleccién) * Corticoldes: para madurar pulmones , prevenir el sindrome de dificultad respiratoria tipo | y hemorragia intraventricular © Se usan entre las 24- 34.sdg o BETAMETASONA 12mg IM cada 24h, 2 dosis © DEXAMETASONA 6mg IM cada 12h, 4 dosis * Tocoliticos (uteroinhibidores) : para retrasar el nacimiento y se de la oportunidad a los corticoides de alcanzar su maximo efecto en el neonato © Si hay fracaso con 1 tocolitico podemos afiadir otro. © Deben ser empleados antes de las 34sdg © LOS MAS UTILIZADOS: * Inhibidores de la Ciclooxigenasa + INDOMETACINA: DAR ANTES DE LAS 32 sdg (ya que cierra el conducto arterioso) * Antagonistas de los canales de Calcio « NIFEDIPINO: DAR DE LAS 32 a 34 sdg o OTROS + B- Adrenérgicos: * Orciprenali + Terbutalina * Ritodrine * Sulfato de Magnesio (empleado en caso de contraindicacién de los antagonistas de los canales de calcio, nunca usar junto con estos ya que causa depresion respiratoria) ENARM 2017, * Antagonista de los receptores de Oxitocina + ATOSIBANPARTO PRETERMINO : Aquel parto que ocurre entre las 20.1 - 36.6 sdg contracciones (1 en 10 min, 4 en 20 min o 6 en 60 minutos ) de al menos 30 segundos de duracién, que llevan a modificaciones del cuello uterino de 22cm entre las 20.1 y 36.6 sdg. Hay que distinguir bien estas contracciones de las Fisiolégicas (de Braxton Hicks) las cuales aparecen por lo regular en el 3er trimestre, siendo esporddicas, menos intensas, irregulares, menos de 3 por hora y por lo regular de aparicién vespertinas / nocturnas. ‘Se debe a la [iDSRaGISMIGE hormonas liberadas por las gléndulas suprarrenales maternas y fetales como el cortisol, lo que desencadena la actividad uterina regular mediada_por oxitocina + Antecedente de parto ¢ Intervalo gestacional corto pretérmino * Edades extremas de la vida + IVUS y Cervicovaginales reproductiva * Cualquier proceso inflamatorio que * Talla y pesos bajos libere interleucinas y otros * Estado socioeconémico bajo mediadores de respuesta inflamatoria | * Tabaquismo © Gestacién multiple *alcoholismo * Cérvix incompetente * Cocaina * HAS y DM * Anomalias uterinas Anomalias fetales genéticas * Rotura prematura de membranas © Cirugia uterina previa * Otras Cirugias $28sdg : 29-32 sdg 33-36 sd © Contracciones : 1 c/10, 4 0/20 06 c/60 min © Las contracciones se pueden manifestar como dolor en region abdominal o lumbar © Puede estar presente el sangrado vaginal por la expulsién del tapon * Contracciones uterinas (1en 10 min, 4 en 20 min 0 6 en 60 min) + Dilatacion cervical 2 2cm o Borramiento 280% + edad Gestacional de 20.1 - 36.68 __ENDOMETRITIS PUERPERAL 9) 4 4 O04 ENARM 20176 ‘* LEVE-MODERADO * MODERADO SEVERO © B-Lactamicos + Aminoglucosidos B-Lactamicos (Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactamos) Aminoglucosidos (Gentamicin) EMPIRICO INCIAL: Los carbapenemicos, Cefalosporinas de 3ra 0 Ata, Carboxipenicilinas y Ureidopenicilinas también pueden usarse como Tratamiento Empirico INCIAL. Si hay sospecha de retencién de productos: Dilatacién y curetaje (con mucho cuidado ya que estard el tejido friable y susceptible a perforacién Si hay sospecha de Tromboflebitis Pélvica ee © Tromboflebitis Pélvica: Cuando la estasis Venosa se combina con un inéculo (col an grande de bacterias patégenas se desarrolla un trombo (tromboflebitis de las loNerely) venas pélvicas) comiin del lado derecho de la pelvis. La fiebre se presenta en espigas y no cede a pesar de antibidticos, se debe afiadir Heparina no Fraccionada o SEPSIS o MIOMETRITIS NECROTIZANTE o FASCITIS NECRTIZANTE Las puérperas febriles que presenten cese de flujo de loquios deben someterse a examinacién pélvica para la remocién de los tejidos que puedan obstruir el orificio cervical y se les inicia antibidtico cubriendo anaerobios. ‘* Temperatura < 37.5 °C » Frecuencia cardiaca normal ST « Tolerancia de la via oral a sélidos y liquidos Cy * Deambulacién sin dificultad * Sin datos de obstrucci6n o ileo intestinal * Miccion sin dificultad * Incisin sin eritema, induracién, edema, secrecién o dolor significativo INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA. DEFINCION: como su nombre lo dice: es la infeccién causada por algun microorganismo en la herida FACTORES RIESGO: Obesidad, DM, Corticoesteroides, inmunosupresién, anemia, hipertension CLINIC, re, Eritema y Secrecion por la herida. + DRENAJE (en caso de abceso| PLANIFICACION DE ALTA: + La madre y el recién nacido deben ser observados por personal capacitado durante 24- 48h posterior al nacimiento. + EL alta se da 48h después del parto vaginal y 96horas después de un parto por cesarea. * VALORACION PRE ALTA: © Signos vitales maternos normales © Miccién adecuada © Capacidad para tolerar la dieta © Cantidad normal de loquios PLATAFORMA, © Control adecuado del dolor ENARM 2017, © Que no exista evidencia de infeccién fe © Capacidad para caminarENARM 2017 Wa ae ene’ DADO NM Infeccién del tract genital ocurrida entre la amniorexis y los 42 dias posteriores al parto © Corioarnnionitis, ‘© Trabajo de parto prolongado con roture de membranas, BENE © Ausercia de cuidados prenatales Hata © Cesarza que se realiza después de un trabajo de parto prolongado con rotura de membranas ‘© Uso de dispositive de monitoreo intrauterino ‘© Exploracién vaginal durante el trabajo de parto en miitiples acasiones, © Altoraciones en la flora vaginal normal ( prasencia de Vaginosis, colonizacién por ‘Staphylococcus Aureus nasal) 2 Portadora de Staphylococcus aureus nasal Paso de bacterias vaginales hacia el cuello uterino, lo que permite el acenso hacia, GIST €! Gtero, afectando al endomettio, si avanza el proceso infeccioso puade pasar al GSI micmetrio y continuer avanzando hasia llegar a parametrios. La graveded de la infeccién, puede continuar hasta ccasionar una micmetritis necrotizante, e incluso fascitis ecrasante de la pared abdominal, sepsis y muerte Peplostreptococcus, Peptoca 's, Bacteroides Fragl = Fiebre Dolor '* Secrecion vaginal purulenta Taquicardia © BH con leucocitosis en aumento a expensas de pollmorfonucieares ‘* Bandemia © OTROS: peritonitis, abceso peivico, odstruccién intestinal, necrosis del segmento tering inferior * Vigilar medicamentos para descariar iebre por medicamentos ‘* MANEJO INICIAL y ANTES DE ADWINISTRAR ATIBIOTICOS : i Exploracién fisica completa y dotorminar otra fuente de infoccién © Cultivo de Sangre, Endocervix, Cavidad uterina y Orina © BH, Qs, ES, EGO ‘© Us abdominal y pélvico en algunos casos TAC ‘= La presencia de_niveles disminuidos de glucosa pueden indicar sepsis en etapa temprana, ome Dx ENARM 2017, Ampi + Cefa 3°/4° Peni + Amino + Clinda FISIOPATOLOGIAPUERPERIO. ENARM * Zona con Edema, Eritema yExudado | « Apertura de herida purulento * Drenaje * Irrigacion * Desbridamiento + Analgésicos « Antibidticos en caso de Celulitis. + Asociado con el uso de tocoliticos para trabajo de parto prematuro, prolongacién | * Hilo local del segundo periodo del parto y preeclampsia ‘*Frecuente 4a 7 dias después del * Dicloxacilina 0 procedimiento * Cef. tra Generacién (Cefalexina, + Fiebre, Eritema_y Exudado purulento Cefazolina) + Mas comtin después de cesdrea que de | ampkctina + Cefalosporina 3°0 4° parto vaginal : , * El diagnéstico se basa en criterios SEE clinicos: fiebre, dolor uterino; loquios fétidos y leucocitosis ' Frecuente en la 2° y 3* semana del + Amoxi Ac. Clavulanico puerperio * Dicloxacilina |- Dolor + Fiebre + Linfangitis + Ampicilina Agente Causal: Staphylococcus aureus y | « Cefalexina Staphylococcus Epidermidis + Paracetamol / ibuprofeno '- Sino mejora en 24-48h del antibictico + Vaciamiento de leche pensar en abceso mamario: Tx: Drenaje * Es la presencia de rasgos depresivos de la personalidad en la paciente puérpera * FISIOPATOLOGIA: debido a los cambios stbitos de los niveles de estrégenos, progesterona y prolactina * Suele aparecer a los 2-5 dias posparto * CLINICA: Anorexia, astenia, insomnio, hipersomnolencia, tristeza excesiva * Los datos que indiquen una depresién mayor ( ideas suicidas) deberan ser manejados con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, independientemente que estén lactando, asi como se debera derivar al Psiquiatra urgentemente * DEFINICION: Temperatura 238 en 2 de los primeros 10 dias después del parto (excluyendo las primeras 24horas, ya que la mayor parte de estas se resuelven espontaneamente) * La mayoria de las fiebres posparto son de origen genital * EVALUACION: realizar exploraci6n fisica e identificar la fuente y su tratamiento optimo « ETIOLOGIAS: #1 Endometritis, ius, infeccion de herida, mastitis o absceso mamario, diarrea por clostridium, reacciones a medicamentos, complicaciones relacionadas con la anestesiae u. PUERPERIO 9/1500). ENARM 2017, Cece eed Prorat sures mene Desde las | « Secundaria al edema de los tejdos y leche primeras horas | ~ acumulada eal) Posparto hasta | « CLINICA: Firme, aumentada de tamafo y Donec los 7 dias cliente al tacto '* Secundario a microlaceraciones, iritacion, {iccién por a manipulacién y succion Grietes de ‘* CLINICA: Dolor que dificulta ta iactancia, a sangrado. '* Secundario a un conducio galactoforo ‘bstruido por las secraciones, la leche se ‘acumuia provocande tumoracién no dolorosa ‘= CLINICA: Nédulo ne doloroso, redondeado, fluctuante y bien delimitado ‘que al comprimirlo puede expulsar leche por el pezon. Frecuente en | « Dolor + Fiebre + Linfangitis las semanas 2 | « Mama: doloroso, coliontey ruberosa y3del ULSI Puererio: 74a | « si NO MEJORA EN 24-48h con antibiéticos ra) 95% do los se piensa en Abceso : TX: Drengje casos ocurre en las primoras 12 semanas posparto ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO ATENCION INTRAHOSPITALARIA: PLATAFORMA * Primera Hora postparto: LATAFORI EMoritorear TAY’ poles ends ion ENARM 2012 2 Vigllar volumen de hemorragia vaginal 2 Palpacion de fondo uterine (para ssogurar contracetn) + PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA © El Tromboembolismo venoso es. 20-60 veces mas frecuente en el posparto 2 Elriesgo mas alto se observara en las primeras 2 semanas posteriores al parto y ‘dlsminuye las 4 semanas. > La profilaxie ¢s para mujeres con rlesgo alto de evento tromboembolco, como pacientes con antecedentes de tombofiis. > Se recomiendo deambular despues del aro pars reduc riesgo + CUIDADO PERINEAL 3 Vatificer si hay sivios de eden; dole, ssorseié purlonte, © doldsostols 2 Los efercicios de los misculos pélvicos pueden ayudar a forialecer los msculos del piso pelvco porlo tanto ceben de insiase para pracicarls (Ejercicios de KEGEL) o Eldolorintenso requiere una nspecotn y palpacion cuadoses o La aplicacién de una bolsa de hielo ayuda a reducir el dolor y e| edema durante las primeras 24 h si hay laceracién o se realizo una episiotomia 2 Apartir do las 24h el calor (baros de agua tba) sn el siguiente tratamiento pare el ley oe o La cali dela eplslotomia por lo general termina de cleatrizar en la tercera semana pameais V euslpser cer rates + VACUNAS. © En el posparto se deben recibir todas las vacunas recomendadas que no podian ser ‘© no fueron administradas durante ele embarazo, como sarampién, paperas, rubeola, varicela, tétanos, difteria, o Las vacunas de virus vives atenuados, excepto la de la Viruela, pueden administrarse a ‘madres lactantes Teusociios con valores de 15 000i se coneideran normales duranta el embarazo y el puerpariooo PUERPERIO 9) Af OD\Vi\ ENARM 2017, PIEL + Las estrias se desvanecen de rojo ¢ plateado y son permanentes + El cloasma se resuelve en el puerperio CARDIOVASCULAR * El volumen sanguineo y ol Gasto cardiaco vuelven a la normalidad a las 2 semanas osparto HEMATOLOGICO * Se observara una leucocitosis de hasta 15 000 siendo Normal (en el embarazo también esta presente esta loucocitesis siondo totalmente Normal) + Se observara un gran consumo de factores de la coagulacién, un incremento secundario del flbrinégeno, el factor Vil y plaquetario, que predisponen aa enfermedad tromboembolica de la primera semana del puerperio, PESO: + Plorden §-6kg posperto debide a la evacuacién uterina + 3kg aproximademente por la diuresis. * La mayoria de las mujores regresa a su peso notmal a los 6 meses posparto MAMAS Y LACTANCIA * La disminucién acelerada de los niveles de estrégeno y progesterona al nacimiento, ‘ocasionan la produccion ecolorada do alfa lactealbumina que estimula a la sintasa de lactoea, que incrementa la produccion de leche. + Entre los beneficios de Ia lactancia estan una mejor nutricién, un mayor vinculo madre- hijo, prevencién de infecciones, mayor Inteligencia en la edad adulta, aumento de las, Ccontracciones uterinas y reduccién de la perdida sanguinea posparto. La OMS recomienda que e! amamantamiento sea ce forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida del lactante. + LACTOGENIA, 2 ESTADIO |: '* Ocurte 10-12 semanas antes del parto * La Prolactina estimuia la sintesis de calostro (el calostro esta presente en los primeros 5 dias posparto, poses alta concentracién de minetales, proteinas, ezucares y lipides, asi como moléculas con efectos inmunclégicos como IGA, ‘complemento, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozima) ESTADIO I * Ocurre al momento del parto ‘El calostro se va convirtiendo poco a poco en leche madure hasta las 4 ‘semanas posparto en donde ol contenido calérico se encuentra en 70 kcal! ‘100ml; en una madre con nutricion adecuada el celostro tiene un contenido menor (S5kcal) por la ausencia de su gresa; su principal carbohidrato es la laciosa. © ESTADIO I * Corresponds al mantenimiento de Ie Secrecion lactea. * La prolactina jvega un papel muy importante, al igual que el factor inhibidor de la lactancia. + CONTRAINDICAGIONES ABSOLUTAS DE LA LACTANGIA: 2 VIH * CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA LACTANCIA 2 Tuberculosis Activa no tratada (Extraor la leche con técnica adecuada y administrarla por una paciente no Bacilifera) « Infeccién materne por virus linfotropico tipo 1 de celulas T humanas (HTLV-4) > Citomegalovirus VHB cronica © Lesiones mamaria de herpes simple activo © Abuso de drogas por parte de la madre © Galactosemia del recién nacido. * FARMACOS CONTRAINDICADOS EN LA LACTANCIA oLitio) 2 Atenolol la 6 Ergotamina . © Bromecriptina PLATAFORMVA, Sulfasalazina g ENARM 2017, 6 Salicilatos Acebutolol ‘ Fenobarbital o Metotrexato > Cocaina y PCP + Durante of embarazo estan contraindicadas la vacunas de Virus vivos Atonuados.eal © PUERPERIO LATAFORMA ENARM 2017p ib DEFINIGION: Periodo comprendido desde del nacimiento del producto y el alumbramiento de la placenta hasta las 6 semanas después del parto. ‘ INMEDIATO : Primeras 24h ‘+ MEDIATO: de los dias 2 al 10 « TARDIO: de los dias 11 al 42 Gea) Escalofrios Posparto ‘ Inicia 1-30 min después del nacimiento penny Dura de 2- 60 min PLATAFORM + TX: cubrir a la paciente con cobja EMSAM ZTE. INVOLUGION UTERINA ‘* El tero comienza a involucionar después de la expulsion de la placenta + FISIOPATOLOGIA: La contracciin de las haves musculares del miometrio entrelazados, contrae los vasos intramiometriales e impide el flujo de sangre; es el principal mecanismo de la prevencién de la hemorragia + NORMAL :EI examen del fondo uterino debe ser INDOLORO, FIRME y mas globular que en su estado de embarazo. ‘ ANORMAL: Un ttero blando + sangrado transvaginal abundante sugiere contracci6n inadecuada del utero + Localizacion Uterina posparto. © Primeras 24h: cerca del ombligo © Ala semana: Entre la sinfisis del pubis y el ombligo © Alas 2 semanas: No es palpable © Aloanza su tamafio normal a las 6 semanas post-parto ‘+ El peso del iitero se reduce de 1000 g justo después del parto, hasta 60g alas 6-8 semanas post-parto Loauios * Secrecion Reo presente en el puerperio que contiene: Sangre + Moco + Tejidos placentarics. sLoqutos FRusra que son de dolor Rojo marrén por ta presencia de eritracitos, son comunes durante los primeros 3 dlas posteriotes al prio. El flujo Vaginal se welve cada vez mas liquido y se denomina LOQUIOS SEROSOS de color martén do y duran 1 semana postparto. Por ultimo la descarga se vuelve color biorco er ilove y se taman LOOUIOS: LBA = La presencia de loquios malolientes sugiere un proceso de endometritis, CUELLO UTERINO + Daspuss dol parte of cuolouterno 08 suave yfdelde con poquaia lacoracionas on fos mmargenes del rfiio cervical extemo « Permanece dllatado de 2-2em durante los primeros dias después del partoy menos de tem dspuis do la pimor semana VAGINAY VULVA. + La vagina se contrae de manera gradual, pero no llega a su tamato previo sus rugosidades se Toelauran en la er semana, Elfimen os remplazado per las carcneuige himonaloe PARED ABDOMINAL ‘+ La pared abdominal es laxa(carece de tensién) pero recupera la mayoria del fono muscular normala las varias semanas; sin embargo la diatesis (separacién) de los rectos puede persistir. + Las secuelas a largo plazo son dolor de espalda y malestar abdominal, NIVELES HORMONALES + La B-hGC regrosa a su normalidad en un lapso de 2-4 semanas post-parto * Las gonadotropinas y los esteroides sexuales se encuentran en niveles bajos durante las, primeras 2-3 semanas posparto, * Elinicio de la menstruacién ocurre de los 45 - 65 dias post-parto ‘© El tiempo medio de la ovulaci6n ocurren entre los dias 45 ~ 94 dias ‘* Las mujeres que amamantan tienen un retraso en la reanudacién de la ovulacién posparto+ _ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO ENARM 20175 BO el =a ie) + Hipertensién Gestacional _Sin compromiso Fetal / Materno [==arary Sukie) esr ee) Poy Terminar embarazo Ce Preeclampsia Severa Terminar embarazo een Terminar embarazo Gasto urinario <400mI/ 24h 0 <20mi/h Depuracion de creatinina 70y DHL.>600) Leow Prateiet Count—~ —-Conteo de Plaquetas Bajo (Plaquetopenia) < 150 000 Silos resultados de los estudios no son definitorios deben repetirse. 34sdq] - ESTABLE: Dexametasona 24-48h + Terminar embarazo = INESTABLE: Dexametasona + Terminar Embarazo $34sdg | Inductores de maduracion pulmonar + Terminar embarazo acorde a condiciones materno- Fetales MANEJO EN la UCI: * CONTROL DE TA : antihipertensivos sila TA >160/110 * Corticoesteroides en pacientes con <50 000 plaquetas + Interrumpir Embarazo * Sulfato de Mg como profilaxis de Crisis Convulsivas <140/90 | #1.Metildopa/Labetalol_#2Hidralazina, Nifedipino <14080 | #1. MetildoparLabetalol_#2Hidralazina, Nifedipino =14090 | #1, Metildopa/Labetalol #2Hidralazina, Nifedipino 155-10 A #1.Metildopa/Labetalol #2Hidralazina, Nifedipino <160-110_| #1.Metildopa/Labetalol_#2Hidralazina, Nifedipino <160-110_| #4 -Nifedipino/ Labetalol__#2Hidralazina pees #1.-Nifedipino/ Labetalol #2Hidralazina <160-110__| Sulfato de magnesio <140/90_|1ECA 0 ARA + Diurético <160-110 | Si se presenta alguna complicacion Materno- Fetal se realiza Cesérea Diurético Diurético ‘Cesarea Vaginal (en ausencia de indicacion de Cesarea) Tipo EPIDURAL’ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ENARM . persistente (HTA. Nefropatia, DM, Sx antfostolipides) F para hipertension 4 (UMC>35) + Edad matema 240 afios Protoina asooiada al embarazo ( ‘26 enconirara Disminuido {tor de Crecimiento Piacentario (PIGF): se encontrara Disminuido ‘= En la Preeclampsia se encontrar una reduccién de la Prostaglandina |; que es vasodliatadora y un aumento del ‘Tromboxano A2 que es un Vasacorstrictor Potente, por lo cual se encontraran Corn = Presion arterial =140/20mmHg regstrado por Io menos en 2 ocasiones. con un intervalo de 6h entre ellas con la paciente en reposo = Proveina en orina = 300mq [2h Proieina en orina >30mgidl/ 1h #2 1 cruces on Tira reactiva ‘= HIPERTENSION + EMBARAZO >20sdg “La TA. se Normaliza 6 semanas posparto * El diagndstico final se establoce en el posparto HIPERTENSION + EMBARAZO >20sdg + nos hace el Diagnostico de Preeciampsia 4s supesrension 21601 1Ormtg = PROTEINURIA >3g/24h 6 22 Cruces en Tira Reactiva += Plaquetas{trombocitopenia) =150 COD/uL * Distunsion renal (Diuresis <500m en 24h,Creatinina sérica >1.2mgid) + Alteracion de la funcion Hepatica: o Elevacién transaminasas séricas ALT — AST © DHL >600 ut + Sindrome Vasculoespasmodico Dolor en Barra en hipocondrio © Gefales a" Tints 3 Escotomas © ENARM ‘Acufenos < o Fosfenos, * Edema Pulmonar * Dolor en Epigastrio oen CSD * Compromiso Fetal Retraso del Crecimiento intrauterino Y/ © Olgohidramnios o Prusbas fetal altoradas Wyse cue © Presclampsia Tonico Clénicas 0 Coma (no atribuidas y que no se alribuya a enfermedad trofoblastica gestacional {- mg/24 h) Increment sibito de proteinuria o presién arterial o cuenta de plaquetas < 100 (000/yL en mujer hipertensa y con proteinuria antes de las 20 semanas de gostacion,Obstetricia@) 9 enae D P P N Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta a. Es la separacién de la placenta de su sitio de insercién después de las 20 sdg y antes del nacimiento del producto Abruptio Placentae o Placenta abrupta Sangrado transvaginal rojo OSCURO + Dolor i Ultrasonido Abdominal Sin compromiso Materno o Fetal entre las 20-34 sdg * Conservador: Maduradores pulmonares (contraindicados los Tocoliticos) Con compromiso Materno o Fetal o embarazo > 34sdg * Cesdrea (AEC irectae ee 6 fcieTe[eat am Asintomatica Grado 1 Presencia de Hemorragia transvaginal (cie-{s[o4 Grado 1+ Hematoma retroplacentario + signos de sufrimiento fetal CET EME| Grado 2 + Choque hipovolémico, puede haber muerte fetal Consulta tu Resumen, miniResumen y Videoclase para una | mejor Comprension del tema. Practica en tu6 jacorPRO, a a @ FlashCards© La respuesta correcta enfocada al ENARM eS: @ PLATAFORMA ENARM 2018, F Caso clasico de ruptura uterina con signos de atonia y sangrado vaginal escaso. El principal factor de riesgo es el antecedente de cesarea o cirugia uterina. El abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se presenta con hipertonia uterina. El manejo es interrupcién abdominal del embarazo urgente y, en ocasiones, amerita histerectomia. La ruptura de vasos previos se asocia con la salida de liquido amniético. PUNTOS CLAVE: ante dolor abdominal sibito, sangrado escaso y atonia uterina, el principal diagnéstico es ruptura uterina. Se debe realizar cesarea urgente.Mujer con antecedente de dos gestaciones resueltas por via abdominal, actualmente cursa con tercera gestacion de 35 semanas. Acude a valoracion de urgencia por dolor abdominal de inicio sibito, acompaiiado de sangrado vaginal. Se encuentra hipotensa y se palpan partes fetales a través de la pared abdominal. a) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta b) | Abruptio placentae c) | Ruptura uterina d) | Ruptura de vasos previos Se SaneROTURA UTERINA fl ENARM 20175, © Lesion uterina previa © Traumatismo o Espontanea © Presencia de cicatrices uterinas previas © Periodo intergenesico 18-24meses después de una cesarea o Malformaciones uterinas, uso de oxitotoxicos © Trabajo de parte prolongado an o Kristeller x © Antecedente de infeccién uterina o Adenomiosis & ENaRMi2ot7 © Uso de forceps > Macrosomia fetal (© Por su localizacién (fundica, corporal, segmentarla y cervical) © Por el momento de presentacién (anteparto, transparto) o Segtin la profundidad (completa y parcial) o Por su trayectoria (lineal, anfractuosa) o Por su mecanismo de produccién (espontdnea, traumatica, dehiscencia de cicatriz previa iatrogénica) co Dolor Intenso subito + Sangrado transvaginal rojo brillante © Se observara perdida de la presentacién y atonia uterina(detencién del trabajo de parto) o Encontraremos datos de hipovolemia materna y sufrimiento fetal oCLINICO tm W o LaparotomiaPLACENTA ACRETA, INCRETA y PERCRETA |) 001) ENARM 2017, Pa ei) Toda implantacion placentaria anomala ‘Seguin el grado de invasion de las vellosidades al mimoeirio se lasifican en 2 MMIII cock a sapérneis a micinbene an Genero) o Increta : invasién al miometrio (sin llegar a la Serosa peritoneal) o Percreta: invasion de miometrio y penetra Serosa peritoneal ere La decidua es defectuosa, porlo general asociada con cicatrices o lesiones [a s-]Rerei/-W] endometriales previas; también se ha visto un incremento en las mujeres con mas de seis embarazos No tiene clinica frecuente alintentar desprender CNT e/a la placenta se produce hen (Comiin en placentas funcidas es (Se puede observar arteria / Vena) Depende del sitio de implantacion, profundidad y numero de cotiledones afectados © Sino se encuentra en un hospital donde se disponga de histerectomia o ligadura de arterias uterinas, no se intente el alumbramiento manual. solicitar ayuda, mantener el pinzamiento del cordon estabilizar hemodinamicamente y referir a siguiente nivel © Se debe tener siempre a la mano paquetes cruzados y lo necesario para estabilizar a la paciente. ‘TX DE ELECCION EN CASO DE SANGRADO: CESAREA + Histerectomia total TX DE ELECCION SIN SANGRADO: las 34-35sdq PLATAFORMMA ENARM 2017,Se trata de un caso de placenta previa en el que hay que prestar atencion a los detalles. El caso describe una paciente multigesta que, sin mas detalles, es factor de riesgo para placenta previa. Asimismo, la paciente acude a valoracién rutinaria y no se refiere sintomatologia. El sangrado se desencadena durante el tacto vaginal, maniobra que se debe evitar en caso de sospechar este diagnéstico. Finalmente, el sangrado es abundante y coagula facilmente. Abruptio placentae y desprendimiento prematuro de placenta son la misma patologia, ésta se manifiesta como hemorragia dolorosa y datos de sufrimiento fetal. La ruptura de vasos previos coincide con salida de liquido amniotico. El diagnéstico de sospecha se debe confirmar con ecografia y, de ser posible, se debe llevar el embarazo a término y dejarlo evolucionar de forma espontanea, siempre y cuando no exista oclusién total del orificio cervical interno. PUNTOS CLAVE: un sangrado de tercer trimestre, abundante, indoloro y con tendencia a la coagulacién que se acompajie de estabilidad fetal, es sugestivo de placenta previa. Ante la sospecha, se debe evitar el tacto vaginal y confirmar mediante ecografia el diagnéstico.Obstetricia (6) Mujer multigesta que cursa embarazo normoevolutivo y acude a valoraci6n de rutina de tercer trimestre. Durante la exploracion fisica usted nota sangre en su guante al realizar tacto vaginal. La paciente no refiere dolor ni alguna molestia. Momentos después, el sangrado se hace mas abundante, aunque parece coagular con facilidad. Se realiza monitoreo fetal que resulta dentro de parametros normales. Cesarea urgente Ecografia abdominal y reposo Traslado a unidad de cuidados intensivos Administracion de tocoliticosSe trata de un caso de placenta previa en el que hay que prestar atencion a los detalles. El caso describe una paciente multigesta que, sin mas detalles, es factor de riesgo para placenta previa. Asimismo, la paciente acude a valoraci6n rutinaria y no se refiere sintomatologia. El] sangrado se desencadena durante el tacto vaginal, maniobra que se debe evitar en caso de sospechar este diagnéstico. Finalmente, el sangrado es abundante y coagula facilmente. Abruptio placentae y desprendimiento prematuro de placenta son la misma patologia, ésta se manifiesta como hemorragia dolorosa y datos de sufrimiento fetal. La ruptura de vasos previos coincide con salida de liquido amniético. El diagnéstico de sospecha se debe confirmar con ecografia y, de ser posible, se debe llevar el embarazo a término y dejarlo evolucionar de forma espontanea, siempre y cuando no exista oclusion total del orificio cervical interno. PUNTOS CLAVE: un sangrado de tercer trimestre, abundante, indoloro y con tendencia a la coagulacién que se acompaiie de estabilidad fetal, es sugestivo de placenta previa. Ante la sospecha, se debe evitar el tacto vaginal y confirmar mediante ecografia el diagnéstico.== obstetricia @) Mujer multigesta que cursa embarazo normoevolutivo y acude a valoracion de rutina de tercer trimestre. Durante la exploracion fisica usted nota sangre en su guante al realizar tacto vaginal. La paciente no refiere dolor ni alguna molestia. Momentos después, el sangrado se hace mas abundante, aunque parece coagular con facilidad. Se realiza monitoreo fetal que resulta dentro de parametros normales. Ruptura de vasa previa Abruptio plancentae Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta el tema PLATAFORMA ENARM 20PLACENTA PREVIA Y * Dolor (solo el 10% lo presentan) ENTANDAR ORO: (puede desencadenar Hemorragia masiva al manipular el colchén placentario) ‘Ante una deteccién de placenta previa en el 2do trimesire es necesario volver a valorar en el ultimo _trimestre ya que 90% de ellas se resuelven solas Se valora de forma individualizada 1. Intensidad de la hemorragia 2. Edad gestacional 3. Variedad de placenta previa 4. Estado materno y fetal Paciente que no sangra y se realizé el Dx precoz *Seledaa ata Ul de los cuales dependeran las acciones futuras Toda paciente que Sangre (ya que se puede desencadenar sangrado intenso dentro de las proximas 24h) continua «mantener en reserva «Iniciar ae (corticoesteroides) ( es la Primera linea) * Siesta asintomatica se recomienda resolucién a las 37sdg # Se realiza con incisién Uterina |, Sobre todo si la placenta es anterior, sin embargo al cesarea Kerr (segmentaria transversal) no esta contraindicada ‘* Una complicacién de la placenta previa es el desarrollo de placenta acreta MATERNA: dependera en parte de la variedad anatomociinica, la intensidad y la frecuencia de las pérdidas ‘ Infeccién (30) * Accidentes tromboembolicos (5 %) FETAL * Anoxia * Anemia + Traumas obstétricos * Malformaciones En cuanto a la morbilidad fetal hay que destacar que el retraso de crecimiento intrauterino es ms frecuente, lo que implica un incremento de los recién nacidos de bajo peso. Incluso se ha descrito que a los 4 afios de edad los nifios nacidos de madres con placenta previa tenfan menor peso, talla y circunferencia cefélica que el promedio.PLACENTA PREVIA fl ENARM 2017¢, Es aquella que se GRADO IV (total o completa): GRADO Il (Parcial) (No totalmente) GRADO Il (Marginal): Alcanza el i (sin sobrepasario) GRADO | (insercion baja o lateral): se encuentra a Para denominarsele debe ocurrir Si ocurre ‘Antecedente de placenta previa “Antecedents de una cesarea previa ‘Antecedente de dos cesareas previas “Antecedente de {res cesareas previas Edad matema > 40 arios, Multipariedad > 5 Multipariedad 2 a4 “Antecedente de LUI Tabaquismo ‘Consumo de drogas Mioma submucoso ‘Antecedente de endometritisHEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO- ib ENARM 201 NOTA: En promedio una mujer de 60 kg a las 30 semanas de gestacién mantiene un volumen circulante de 6 000 mL y es importante valorar el déficit de volumen por pérdida sanguineo segun sea el caso, para determinar la conducta terapéutica e inmediata, conservadora 0 la resolucion del embarazo. CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA CLASE 1 mareo y palpitaciones pérdida de alrededor de 1 000 mL de sangre o un deficit de 15%; sintomas leves, (iW X24 pérdida de 1 500 mL 0 25% de déficit de volumen. Aparece taquicardia como primer mecanismo compensatorio y puede aparecer taquipnea CLASE 3 pérdida de 2 000 mL 0 35% de déficit de volumen; taquicardia entre 120 y 160 latidos por minuto, hipotensién, extremidades frias CLASE 4 ausentes, choque cardiogénico, pérdida de mas de 2 500 mL, mas de 40% de pérdida sanguinea. Pulsos distales iguria o anuria (choque hipovolémico) Petree oe ce Ok mirc eters [TWN Placenta previa Cour 31% o Placenta marginal 60% dentro de la clasificacién de placenta previa Desprendimiento de placenta 22% Vasa previa 0.5% No clasificada Cervicitis 20% fierce Kole 8% Trauma 5% Varices vulvovaginales Tumor genital 2% ENARM 2017, Infecci6n genital Hematuria (OtrosHEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. ENARM DEFINICION: todo Son las hemorragias que se asocian con mayor morbilidad y mortalidad de la madre y el feto. la de sangrado es de Las dos causas mas importantes son Placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta. ree ere a oe OM cee cre Ma Co cor) Pere) Dura) ed Insidioso. Brusco, Brusco Brusco ey A partir de la Entre las semanas 24 | Antes del parto __| Coincide con semana 28 y 26 la amniorexis Oey Peuietry Color de Rojo Rojo OBSCURO Liquido| Peery BRILLANTE amnidtico con sangre Drs No. Si INTENSO No Tonouterino [ard Hipertonia Atonia Normal Status fetal [Ey Normal o sufrimiento | Alta mortalidad Elevada Casi siempre se_ | fetal mortalidad encuentra en situacion transversa 0 presentacion pélvica Se Suele ser bueno | Con tendencia al Estado de choque Dy choque hipovolémico hipovolémico Hemoperitoneo Diagnéstico Ultrasonido Ultrasonido CLINICO:Cese de | Ultrasonido TRANSVAGINAL | ABDOMINAL trabajo de parto _| Doppler Se palpan partes fetalesoO La respuesta correcta enfocada al ENARM YPuaTaroRMA ENARM 2018, ~” El caso es dificil debido a la poca informacién que incluye, sin embargo, siempre que se presente un cuadro abdominal con sangrado vaginal en paciente con vida sexual activa en edad fértil, se debe pensar en gestacién. En este caso la principal sospecha diagnéstica es embarazo ectépico roto, por la situacién del dolor abdominal. El diagnéstico debe confirmarse mediante ecografia. El sitio mas comtn de embarazo ectdpico es la trompa uterina, seguido por istmo, fimbrias y ovario. PUNTOS CLAVE: el embarazo ectépico se confirma mediante ecografia, con gran frecuencia se encuentra el saco gestacional en la tuba uterina.Ginecologia “}) Adolescente de 19 afios con vida sexual activa y uso irregular de método de barrera; acude a urgencias por dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, intenso, de un dia de evolucién acompaiiado de sangrado vaginal escaso. Su ultima menstruacién sucedié hace 6 semanas. A la exploracién fisica se encuentra taquicardia y taquipnea. E] abdomen presenta dolor a la palpaci6n en cuadrantes inferiores y signo de rebote positivo. Prueba inmunoldgica de embarazo Ecografia transvaginal Laparotomia exploratoria Tomografia computarizada el tema PLATAFORMA ENARM 20La paciente tiene embarazo ect6pico. El diagndéstico se sus- tenta por dolor en fosa iliaca derecha (sitio anatémico clave de dolor en ectépico), sangrado transvaginal y dolor ala palpacion cervical y de la fosa. En este caso el antecedente de embarazo molar es un distractor, ya que el sangrado provocado por esta entidad no suele acompaiiarse de dolor. Esta paciente amerita un estudio de imagen que corrobore la sospecha clinica, ya que, a pesar de que no se encuentra entre las opciones, la patologia abdominal (apendicitis por ejemplo) puede dar un cuadro parecido, sobre todo porque no se ha encontrado una tumoracién anexial; en este caso, la combinacion de ultrasonido transvaginal y la prueba de embarazo positiva tienen el mas alto rendimiento diagnéstico, que supera incluso la tomografia. Retroalimenta el tema dentro PLATAFORMA ENARM 2018,— Mujer de 26 aiios de edad G1, PO, Al. Tiene vida sexual activa y antecedente de embarazo molar hace 5 afios. Acude a urgencias por presentar dolor abdominal tipo célico en fosa iliaca derecha, anorexia, nausea y sangrado transvaginal lento y gradual. Al tacto vaginal tiene dolor a la movilizacién cervical, al tacto bimanual el itero se encuentra aumentado de volumen, en el abdomen presenta dolor a la palpacién profunda en hipogastrio y fosa iliaca derecha; esta hemodinamicamente estable. Se realiza prueba de embarazo cualitativa (hGC), la cual es positiva. a) Aborto incompleto b) | Aborto inevitable ce) Embarazo molar ad | Embarazo ectopico Be sonoreUso de técnicas de reproduccién asistida, Antecedente de Cirugia (2p ©, Uso de Di U, Tabaquismo Trompa de Falopio (98%) Dolor Abdominal + Sangrado Transvaginal + Masa Anexial (El antecedente de ")/10//09 aumenta el grado de sospecha| Inicial: ©) CO (Dolor abdominal + Sangrado Transvaginal+ Masa Anexial ) Confirmatorio: © 620010 5 GO (positivay # Ls EOC Ovag na) (Utero Vacio) Paclente estable Paciente estable*: ol Ot rexato. SS ae Saco gestacional 5mm Inestabilidad Hemodindmica: | 000MM a 2 Poleorn vale 2 ehe a0 Paciente estable*, No candidato para Metotrexato: 4) 9/0500 Pp! ia Paridad satisfecha: So|pinguectomia Paridad insatisfecha: S9!pigostomie :| Contraindicaciones de METOTREXATO: (PORTANTE: to aca 10 eempacen tos 6, Embarao intrauterino, actancia,inmunodeficiencia, alcohoismo,netropati ‘Fore un major enfoque y Comprension ‘hepatopatia, neumopatia cronica, discrasia sanguinea, ulcera péptica Rotebstatetr~_EMBARAZO ECTOPICO ENARM 2017s, Definicion: es la de un blastocito ETIOLOGIA: En realidad se desconoce por qué ocure, pero en definitiva se debe a que una vez que el 6vulo es ferilizado en la regién ampular de la salpinge el ‘Cuando el embrién se encuentra en el dia 6 de desarrollo buscara implantarse en el lugar anatémico donde esté. iideximentisin INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ea woe Uso de ce y ous clay ta movida cla on ot ends ¥ re pie Ren CLINICA DIAGNOSTICO Presuntivo: CONFIRMATORIO: TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO (GPC) Estable ‘Ausencia de Sangrado intraabdominal activo pues) Sin Rotura B-hGC <2000 -3000 u/mi Saco gestacional con diametro <35 mm ‘Ausencia de latido cardiaco embrionario: No viable Paciente que no es candidata a Metotrexato Metrics Embarazo heterotopico con producto intrauterino viable Paleo ) Inestabilidad hemodinamica: LAPARATOMIA En el tratamiento quirirgico se | « Dafio tubario preferira la salpinguectomia en Embarazo tubario recurrente lugar de la salpingostomia en los | « Sangrado persistente siguientes casos Sbani Embarazo heterotopico Paridad satisfecha Paridad insatisfecha Peaurescu PSO eee ee ee ae PRONOSTICO: Favorable si se hace el diagnostico a tiempo * El pronostico reproductive dependera del tratamiento * Cuando se realiza un abordaje conservador o médico con Metotrexato la mayoria de las veces la trompa uterina puede quedar funcional * Alrealizar tratamientos quirirgicos con preservacién de la salpinge, las pacientes tienen mayor probabilidad de oclusion tubarica posterior al procedimiento, y en caso de quedar permeable una mayor recurrencia de embarazo ectopico. Este grupo de pacientes tiene que recibir asesoria para embarazos subsecuentes, ya que si vuelve a embarazarse tiene que acudir a consulta médica lo antes posible para descartar un nuevo embarazo ectépico,+ El tratamiento quirurgico esta reservado cuando existe fracaso Medico Farmacolégico o urgencia * Las Gestaciones > 12 semanas se hospitalizan , se les administra _prostaglandinas para Borramiento cervical, suministracién de oxitocina y esperar a que ocurra la expulsion del feto Mas adelante , realizar ultrasonido para valorar si la cavidad uterina esta vacia por completo. En caso de aun observar restos habra que completar el pracedimiento con legrado uterino instrumentado. + Es importante recordar que en los casos de amenaza de aborto el \inico tratamiento recomendado que puede ayudar es él reposo. La administracion de progesterona esta indicada sélo en los casos donde existe la posibilidad de deficiencia de cuerpo liiteo * Para saber cuando optar entre AMEU 0 LUI se deberdn saber las indicaciones Tratamiento quirargico mediante aspiracién manu eur ences Cand Cree ata esta Bede oe ee eee See eae cn one = “El uso de prostaglandinas previo a manejo CT eu eRe! eNARM 2012 Da Coe ee Se eee cas Pe cee eros olor ee rete tie Sars end Cee est) Se eee ieee eer ee ce eee ea ue ec infectado 0 sospecha de enfermedad ocd ee acca ‘ComplicacionesPerforacién uterina, lesién cervical, trauma Ces ec See EeU mes ek COMPLICACIONES + Aborto diferido puede evoluicionar a Séptico (riesgo de Coagulacién intravascular diseminada) * Procedimiento quirdrgico (legrado instrumentado ) pueden provocar sindrome de Asherman que consiste en sinequias en la cavidad endometrial posterior al procedimiento, perforacién uterina, hemorragia obstétrica e infeccionesDIAGNOSTICO: Exploraci6n fisica valorando el sangrado transvaginal y Cambios cervicales * B-hGC + Ultrasonido Endovaginal (Para demostrar vitalidad fetal, ausencia de polo embrionario, areas de desprendimiento o lograr clasificar unaborta completo o incompleto con fines de tratamiento medico 0 quirurgico) PU EOE utd ABORTO iia * INCOMPLETO ila ately ENARM 2017, Creer Corel TR axe) SEPTICO ENARM 2017 TOS ON) + Investigar infeccién * Confirmar viabilidad fetal ‘* Reposo absoluto ‘* Suplementacién de acido folico * Tratamiento hormonal Una dosis de B-hGC antes de la semana 12 © 17 alfa Hidroxiprogesterona después de la, = 12 ‘* Medicidn de niveles de B-hGC cada 2 dias * Us Transvaginal semanal * Analgésicos * Antiespasmédicos(butihioscina) ‘* Antibidticos en caso de IVUS Eluso de Progestagenos se limita en casos de mujeres embarazadas por reproduccién asistida 0 fase ltitea inadecuada ‘* Inmunoglobulina anti-D ‘© <13 semanas : 50-150ug IM © >13 semanas: 300 ug IM En estos tipos de aborto el tratamiento es expulsar al producto 0 los restos. Sies $11 sdg 1. MISOPROSTOL altas dosis - Si Falla > 2. MISOPROSTOL +/- Mifepristona o Metotrexate si Falla> 3. AMEU 0 LUI NOTA: Hay criterios para decidir entre AMEU 0 LUI Si es 212sdg Inducto conduccién con Oxitocina + Misoprostol, evacuacién y revision de cavidad. En el Diferido es necesaria la vigilancia de los valores del fibrinégeno hasta que el feto sea expulsado 0 removido quirurgicamente: El fibrindgeno es liberado por la placenta y el feto en degradacion pudiendo ocasionar problemas de la coagulacién (Geagulacién travascular minada) ‘* Estudios para detectar DM, Hipotiroidismo, anticuerpos antifosfolipidos y LES © Andali cromosémico de ambos * Histeroscopia o histerografia «Investigacion de agentes infecciosos (Mycoplasma, Listeria, Toxoplasma, Treponema, Citomegalovirus, Brucella) ‘* Ultrasonido pélvico para detectar alguna anormalidad uterina y repararla quirurgicamente + Valorar incompetencia cervical ( cerclaje en el ter trimestre) ‘* Expectante (el producto ya fue expulsado completamente, solo * Toxoide tetanico icilina + Gentamicina + Clindamicina o MetronidazolABORTO ENARM 20175, DEFINICION: Es la perdida del embarazo la expulsién de un feto Pearl) FETALES FACTORES MATERNOS FACTORES WNT} Koyo (aay LaNTorolonst Cel} FACTORES NES Deficiencia de cuerpo Iditeo (encargado de produccion e progesterona durante ETIOLOGIAS Anormalidades Cromosémicas: , de las cuales LA MAS FRECUENTE ES LA ly subsecuentemente en el siguiente orden 13, 18, 21. Sin embargo la anomalia aislada mas comun es el sindrome de Tumer:45X) TTobequso Lamas Frecuente de Todas: Trisomias Alcoholismo La mas frecuente en el Temprano: Trisomia 16 '*Cocaina La mas Frecuente en el Tardio: Incompetencia ¢ Aborto recurrente eLES Edad materna avanzada «HAS * Exposicén a radiaciones ‘* Incompetencia cervical ‘* Anormalidades uterinas (miomas submucosos, adhesiones intrauterinas, anomalias Milllerianas como utero tabique, didelfo, bicorne) Traumatismos las primeras 9 sdg, ocasionara un aborto espontaneo, ya que la ausencia de esta hormona no es suficiente para que el embarazo siga adelante) DM Enfermedad tiroidea ‘Anticuerpos relacionados : antifosfolipido, anticoagulante lupico y anticardiolipinas Eerie OMe. eee Tea) S12 sdg de las 13- 20 sdg | =2 abortos (GPC) +/- Vitalidad Fetal Embrién sin Viabilidad por US >6 semanas Expulsién total de restos placentarios Restos de Producto en utero | Terminacion del O para proteccion de la madre Terminaci6n del Q a peticion de la madre Fiebre, Dolor, Secrecion fétida / hematica - serosa SINNONIMOS:Aborto fallido, Aborto retenido, Huevo muerto retenido BE Se realiza el aborto a peticién de la madre, pero no por razones de salud materna o enfermedad fetal, cominmente en violaciones BEI dolor es tipo célico / contracciones y localizado en Hipogastrio‘-» HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO aL ENARM 20176, Cuale son las causas mas frecuentes de Hemorragias de la primer mitad del embarazo? 1. ABORTO 2, EMBARAZO ECTOPICO 3. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA ANTES DE ENTRAR A LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMER MITAD DEL EMBARAZO ES IMPORTANTE QUE SEPAS LA FISIOLOGIA DE LA fraccién B-hGC (muy preguntada en el ENARM) ‘* La B-NGC se detecta durante toda la gestacién y los valores van variando conforme avanza el embarazo + La B-hGC se empieza a segregar cuando el embrién se implanta en el endometrio y esta se va estar elevando progresivamente * El valor de hormona se duplica mas o menos cada 48-72 horas por lo que en caso de resultado dudoso, se recomienda repetir el test de embarazo pasados unos dos dias. + La B-NGC se considera positiva cuando hablamos de mas de 5 mUl/ml en el andlisis de sangre, pero este valor es muy bajo. Como norma general cabria esperar una B-hGC mayor a 100 mUl/ml Las mediciones de B-HGC menor de 100 mUl/ml 6 mediciones subsecuentes que no aumentan por lo menos 65% cada 2 dias (48h) son PREDICTIVAS DE ABORTO + Asi pues, si el valor es positivo pero bajo, se repite el andlisis a las 48h y se comprueba que se ha doblado el valor para asegurar que realmente hay embarazo y que evoluciona adecuadamente mUI/mi 11500:289000 S enanw2017 18300-13700 940-6000 4000:100200 1400.53000 50-20800 67 7-12 12-16 16-19 19-41 semanas * Cuando realizamos la prueba de B-hCG podemos encontrarnos con un resultado por encima © por debajo del valor de referencia para el estado de embarazo en el que estamos. Si la desviacién (de mas o de menos) es poca, no debemos alarmarnos y podemos solicitar nuevamente B-hGC dentro de 48h y veremos que el resultado se elevara. * Si la desviacion es muy grande, podemos estar ante alguno de los siguientes casos: Valores por encima de lo normal pueden indicar: Embarazo Gemelar, Coriocarcinoma uterino, mola hidatidiforme uterina o algun tipo de cancer o desarrollo celular anémalo. o Valores por debajo de lo fiabifual muestran: amenaza de aborto, embarazo ectépico, aborto incompleto, mortinato. ‘* Otro Pardmetro que nos indica muerte de producto es LA PROGESTERONA <5ng/ml Una B-hGC 21 500 se correlaciona con la presencia de un saco gestacional detectable por ultrasonido vaginal * Una B-hGC 2 6 500 se correlaciona con la presencia de un saco gestacional detectable por ultrasonido Abdominal * La ausencia de saco gestacional con etas concentraciones de B-hGC se relaciona con el riesgo de que el cuadro clinico sea producido por un embarazo ectépico" HEMORRAGIA OBSTETRICA = it EXARM 2017, J SUBINVOLUCIONUTERINA Defincion: Es el RETRASO o INTERRUPCION de la involucién del utero; se asocia con retencidn de restos placentarios 0 a una infecci6n pélvica. CLINICA: Loquios abundantes + hemorragia uterina excesiva + Utero més grande y blando de lo esperado. Tratamiento: Ergonovina o metilergonovina + Azitromicina o Doxiciclina para cubrir Chlamydia trachomatis DEFINCION: Es la 6xpullsién Parcial!'de|la/placenta Es causa de hemorragia puerperal tardia en 5 a 10% de los casos. FACTORES DE RIESGO © Placenta Acreta (implantacién anémala de la placenta) © Placenta succenturiada: es la presencia de uno 0 mas cotiledones accesorios a cierta distancia de la placenta principal, se conectan con la misma a través de vasos. sanguineos. Despues del parto quedan retenidos en el utero, ocasionando hemorragias. © Placenta membrandcea: las membranas fetales estén cubiertas por vellosidades funcionales; se asocia con hemorragia posparto DIAGNOSTICO:Ultrasonide (mostraran una masa uterina) TRATAMIENTO: Quirurgico: dilatacién y curetaje ( algunos casos puede set necesaria la laparatomia o hasta histerectomia para detener la hemorragia) evanazory, Definicion: Es la protrucion del utero Causa: La mas frecuente es por traccién fuerte del cordon umbilical Factores de riesgo: Placenta acreta, anomalias uterinas, cordén grueso que no se desprende con facilidad de la placenta, debilidad de! miometrio (congénita 0 adquirida), utlizacién de sulfato de magnesio, ejercer presién sobre el fondo uterino y antecedente de una inversion previa. CLASIFICACION: Seguin su gravedad y duracion TRATAMIENTO: + INICIAL: Establecer via intravenosa para administracién de liquidos y hemoderivados y si el litero esta recientemente invertido, sin la placenta adherida, se puede intentar restituirlo a su sitio mediante ejercer presion sobre el fondo con la palma y los dedos. Si la placenta aiin esta adherida, ésta no debe retirarse hasta que la paciente se encuentre con una adecuada infusién de liquidos, anestesiada y con un relajante uterino: después de desprender la placenta se aplica presién con el purio sobre del fondo uterino con la intencién de empujarlo hacia su lugar. + En caso de no poder restituir el titero de manera manual sera indispensable realizar una laparotomia. La oxitocina se mantendra hasta por 24 h después de la inversion. Se deben iniciar antibiéticos de manera profilactica, [w-| [2