CASO CLÍNICO SERIADO

MUJER DE 28 AÑOS GESTA 2 ABORTOS 1, CON EMBARAZO DE 30 SEG PRESENTA SANGRADO

FRESCO E INDOLORO TRANSVAGINAL. A LA EXPLORACIÓN LA ENCUENTRA CON SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN ACTIVIDAD UTERINA Y YA SIN PÉRDIDAS TRASVAGINALES.

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SANGRADO FRESCO E INDOLORO

TRANSVAGINAL.

SIGNOS VITALES ESTABLES SIN ACTIVIDAD

UTERINA Y SIN PÉRDIDAS VAGINALES.

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60 - EN CASO DE INICIAR CON ACTIVIDAD UTERINA Y PRESENTAR CAMBIOS CERVICALES

DEBERÁ ADMINISTRARSE:
PROGESTERONA La PROGESTERONA desempeña un papel fundamental en la preparación del
útero para la implantación del óvulo recientemente fertilizado. De acuerdo a la
OMS el progestágeno debe eliminarse de la lista de tratamientos para prevenir
el aborto espontáneo, puede ser de utilidad en el aborto recurrente asociado a
deficiencia de esta hormona. La progesterona se ha utilizado por mucho
tiempo con coadyuvante del manejo del aborto y su indicación se reserva
durante el primer trimestre del embarazo.

LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN EL TERCER TRIMESTRE DE GESTACIÓN

DONDE A PESAR DE LA HEMORRAGIA NO TIENE NINGUNA INDICACIÓN
TERAPÉUTICA LA PROGESTERONA.

ESTRÓGENOS Los ESTRÓGENOS no deben ser administrados durante el embarazo. El uso de

estrógenos durante el embarazo precoz puede causar serias lesiones en los
embriones. Estudios en animales sugieren que cercano al parto hay un
aumento de estrógenos y disminución de progesterona con la finalidad de
promover la maduración fetal.

LOS ESTRÓGENOS ESTÁN CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO, Y AUNQUE

SU USO, AÚN NO CLARO EN LA MADURACIÓN CERVICAL, PUDIERA HACERSE
AL FINAL DEL EMBARAZO SE CONTRAINDICAN EN LA PACIENTE YA QUE
PRESENTA INMADUREZ FETAL.
INDOMETACINA RECTAL La PLACENTA PREVIA es una causa importante de hemorragia en el tercer
trimestre del embarazo, se presenta con sangrado vaginal rojo rutilante,
indoloro e intermitente que coincide con el cuadro clínico de la paciente. Si a
ésto se agrega actividad uterina y cambios cervicales nos encontraríamos
ante la presencia de una AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO, lo cual se
caracteriza por la presencia de contracciones uterinas (mayor a 4 en 20
minutos o más de 8 en una hora) y cambios cervicales (menos de 20 mm o
fibronectina fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm)
documentados con membranas amnióticas integras entre 20.1 a las 36
semanas con 6 días. Luego entonces, la TERAPIA TOCOLÍTICA puede retrasar
el parto pretérmino, aunque no ha demostrado que mejoren los resultados
neonatales.

Los objetivos de la terapia tocolítica son:

Otorgar un tiempo suficiente para la administración de los

corticosteroides prenatales.
Permitir la referencia de la paciente con PP a una unidad hospitalaria de
3er nivel.

OJO: La tocolisis puede ser considerada para las mujeres con sospecha de
parto prematuro que han tenido un embarazo sin complicaciones; sin
embargo, la tocolisis no debe usarse cuando existe una contraindicación para
prolongar el embarazo. La decisión de uso del agente tocolítico que el clínico
elija debe basarse en las características individuales de cada paciente. La
evidencia apoya el uso de fármacos tocolíticos a corto plazo (48 horas) para
prolongar el embarazo durante al menos 48 horas que permita la
administración de esteroides prenatales y que pueda permitir el transporte de
la madre a un centro de atención especializada y la administración de sulfato
de magnesio para reducir el riesgo de parálisis cerebral. En este sentido, se
recomienda desde la semana 23.5 y hasta la 33.6 retrasar el nacimiento 48
para permitir el manejo con esteroides para maduración pulmonar fetal o la
referencia a un segundo nivel de atención. Se consideran como agentes
tocolíticos de primera elección los antagonistas de oxitocina, bloqueadores de
canales de calcio, betamiméticos y AINES; otros tocolíticos no se
recomiendan por sus efectos adversos.

OJO: en gestaciones menores o iguales a 28 semanas, se recomienda

continuar la terapia por más de 48 hrs y hasta por dos semanas; mientras que
para embarazos mayores de 29 semanas no se debe extender la terapia
tocolítica por más de 48 hrs. La indometacina es usualmente administrada por
vía oral a dosis inicial de 50 mg seguida de 25 a 50 mg cada 6 horas por 48
horas. Su uso está limitado a gestaciones menores de 32 semanas. La
evidencia muestra que los inhibidores de la prostaglandina fueron más
eficaces para disminuir la posibilidad de parto pretérmino por 48 horas en
comparación con placebo. Considerándose dentro de los 3 mejores
tocolíticos.

LA INDOMETACINA RECTAL SE UTILIZA COMO AGENTE TOCOLÍTICO PARA

PREVENIR Y DETENER LAS CONTRACCIONES UTERINAS.
 TERBUTALINA La TERBUTALINA es un agonista B adrenérgico. Los agonistas adrenérgicos
administrados por vía oral o parenteral podrían dar lugar a relajación de la
musculatura uterina e inhibición en el parto por acción sobre receptores beta-
2, de forma que la terbutalina se ha empleado en ocasiones por vía parenteral
para evitar partos prematuros durante el tercer trimestre, siempre que no
existan complicaciones. La TERBUTALINA al igual que otros adrenérgicos-
betamiméticos, se usan con cierta reserva debido a la toxicidad cardíaca que
producen en la madre. Se utiliza casi sólo como una medida de rescate para
ganar tiempo, siempre que no existan otras alternativas terapéuticas y no
deberá utilizarse por más de 72 hrs. La GPC establece que su uso deberá
estar acompañado de un estricto control de la TA y de los líquidos. Los
efectos adversos asociados son: taquicardia, edema agudo de pulmón,
hierglucemia, isquemia miocárdica y hipokalemia. La vía de administración es
subcutánea.

SE UTILIZA COMO ÚLTIMO RECURSO PARA EL MANEJO DE LA AMENAZA DE

PARTO PRETÉRMINO PRINCIPALMENTE COMO RELAJANTE UTERINO.

Bibliografía:
1. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PARTO PRETÉRMINO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. GUÍA DE
PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO, CENETEC; 2017. 2. CUNNINGHAM G, LEVENO K, BLOMM S, HAUTH J, RPUSE D, SONG C. WILLIAMS
OBSTETRICIA, 23A EDICIÓN. MC GRAW HILL. USA. 2011 EN ESPAÑOL. 3. DECHERNEY A, NATHAN L, LAUFER N, ROMAN A.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS, 11ª EDICIÓN. MC GRAW HILL EDUCATION, LANGE. MÉXICO. 2014. 4.
PREVENCIÓN PRIMARIA Y TAMIZAJE DEL PARTO PRETÉRMINO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO: CENETEC; 2018.

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-063-08/ER.pdf

61 - LA INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL EMBARAZO ESTARÍA INDICADO SI SE ENCONTRARA:

SUFRIMIENTO FETAL Cuando se presenta sangrado transvaginal sugerente de placenta previa, lo

primero es confirmar el diagnóstico, si el estado materno-fetal es estable, no
existe indicación para interrumpir el embarazo. Si hay presencia de
sufrimiento fetal está indicado realizar cesárea con previa inducción de
maduración fetal.

RECUERDA QUE LA TOCOLISIS SE REALIZA CON LA FINALIDAD DE APLAZAR

UN POCO EL TRABAJO DE PARTO PARA GANAR TIEMPO PARA LA
APLICACIÓN DE INDUCTORES DE MADURACIÓN PULMONAR, SI EN ESE
TRANSCURSO HUBIERA SUFRIMIENTO FETAL, NO TENDRÍA CASO
CONTINUAR CON LA GESTACIÓN.
 OLIGOHIDRAMNIOS Se define al OLIGOHIDRAMNIOS como la presencia de un índice de líquido
amniótico inferior a 5 o de una máxima columna vertical inferior a 2 cm. La
principal causa de oligohidramnios es malformación fetal; si se diagnostica
ésta tempranamente, se informará del pronóstico y riesgo a los padres y estos
podrían acogerse a la interrupción legal del embarazo antes de la semana 20.
Si deciden seguir adelante con la gestación debemos realizar
amniocentesis/cordocentesis para estudio de cariotipo y valorar el estudio de
la función renal en orina fetal. Ante la presencia de oligohidramnios debe se
mantendrá una conducta expectante hasta las 40 semanas de gestación si el
control de bienestar fetal es normal. Por encima de las 37 semanas ante
condiciones cervicales favorables valorar la finalización de la gestación.

EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO CON OLIGOHIDRAMNIOS NO ESTÁ

INDICADA LA INTERRUPCIÓN DEL MISMO, LA CONDUCTA ES ESPECTANTE A
MENOS QUE HAYA DATOS DE SUFRIMIENTO FETAL ANTES DE LLEGAR A
TÉRMINO.

CERVICOVAGINITIS Las INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL femenino son la causa de muchos
casos de parto pretérmino, no se encuentra una indicación clara en la
interrupción del embarazo. Ante la presencia de cervicovaginitis en el tercer
trimestre la indicación es otorgar tratamiento específico para la infección y
mantener una terapia expectante hasta lograr madurez fetal, a menos que
haya sufrimiento fetal antes.

LA CERVICOVAGINITS NO ES UNA INDICACIÓN DE INTERRUPCIÓN DEL

EMBARAZO.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO Se denomina RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO cuando el

peso de un recién nacido está por debajo del percentil lo para su edad
gestacional. Si se detecta que la unidad uteroplacentaria no esté funcionando
adecuadamente y que el feto puede estar mejor afuera que adentro del vientre
materno, se decidirá la interrupción del embarazo. Cuando se cuenta con
recursos de neonatología adecuados se puede interrumpir el embarazo desde
las 32 a 34 semanas, no antes, de preferencia por cesárea, con resultado
neonatal satisfactorio.

LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ESTÁ INDICADA SÓLO

SI SE FUNDAMENTA BIEN UN DETERIORO PLACENTARIO QUE PONGA EN
RIESGO AL FETAL. POR LO QUE NO CONSTITUYE UNA INDICACIÓN DE
INTERRUPCIÓN INMEDIATA.

Bibliografía:
1. CUNNINGHAM G, LEVENO K, BLOMM S, HAUTH J, RPUSE D, SONG C. WILLIAMS OBSTETRICIA, 23A EDICIÓN. MC GRAW HILL.
USA. 2011 EN ESPAÑOL, PP 826.

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO