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Archivos de Ginecología y Obstetricia https://

doi.org/10.1007/s00404­021­06041­7

MEDICINA MATENO­FETAL

Predicción del riesgo prenatal de distocia de hombros: influencia de la diabetes

y la obesidad: un estudio multicéntrico

Julia Vetterlein1 ∙ Cornelius A. E. Doehmen1 ∙ Holger Voss1 ∙ Luisa Dittkrist1 ∙ Christine Klapp2 ∙ Wolfgang Henrich2 ∙ Babett Ramsauer3 ∙
Dietmar Schlembach3 ∙ Michael Abou Dakn1 ∙ Michael J. A. Maresh4 ∙ Ute M. Schaefer Graf1,2

Recibido: 8 de diciembre de 2020 / Aceptado: 17 de marzo de 2021

© El autor(es), bajo licencia exclusiva para Springer­Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature 2021

Abstracto
Propósito Estimar el riesgo de distocia de hombros (SD) en embarazos con/sin diabetes u obesidad materna; identificar factores de riesgo prenatales
maternos y fetales derivados de la ecografía y calcular sus contribuciones.
Métodos Un análisis retrospectivo multicéntrico de 13.428 partos en tres hospitales terciarios (2014­2017) con datos de ecografía fetal ≤14 días
antes del parto (n = 7396). Criterios de inclusión: embarazos únicos en mujeres ≥18 años; presentación de vértices; parto vaginal a las ≥37 semanas
de gestación. El peso fetal estimado (PFE) y el peso al nacer (PN) se categorizaron en pasos de 250 g. Para evaluar los factores de riesgo, se
realizó un modelo utilizando datos de ultrasonido con DE como variable dependiente.

Resultados La diabetes estuvo presente en el 9,3%; IMC≥30 kg/m2 en el 10,4% y aumento excesivo de peso en el 39,8%. La tasa total de DS fue
del 0,9%, con diabetes del 2,0% y con obesidad del 1,9%. Estos aumentaron con un peso corporal de 4250 a 4499 g en comparación con 4000 a
4249 g en mujeres con diabetes (12,1% frente a 1,9%, P = 0,010) y sin diabetes (6,1% frente a 1,6%, P<0,001) y con el mismo umbral de peso
corporal para las mujeres. con obesidad (9,6% frente a 0,6%, p = 0,002) o sin obesidad (6,4% frente a 1,8%, p <0,001). Las tasas aumentaron de
manera similar para EFW a 4250 gy para AC­HC a 2,5 cm. Los factores de riesgo independientes para SD fueron PEF≥4250 g (OR 3,8, IC 95% 1,5–
9,4), AC­HC≥2,5 cm (OR 3,1, IC 95% 1,3–7,5) y diabetes (OR 2,2, IC 95% 1,2– 4.0). La relación HC/AC, la obesidad, el aumento excesivo de peso
y la inducción del parto no fueron significativos.
Conclusión Independientemente de la diabetes, que sigue siendo un factor de riesgo de MS, se puede esperar un aumento significativo si el PEP es
≥4250 gy AC­HC es ≥2,5 cm.

Palabras clave Distocia de hombros ∙ Peso al nacer ∙ Peso fetal estimado ∙ Obesidad ∙ Diabetes ∙ Circunferencia abdomen­cabeza

Introducción

La distocia de hombros (SD) es una de las complicaciones más

amenazantes del parto con una incidencia del 0,2 al 3% [1, 2].
La SD se asocia con una mayor morbilidad neonatal [3, 4], incluidas
puntuaciones bajas de APGAR [5], acidosis, lesiones del plexo braquial,
* Ute M. Schaefer­Graf
fracturas de clavícula y húmero y mayores tasas de ingreso a unidades
Ute.schaefer­graf@sjk.de
de atención neonatal [4]. Aunque la SD está relacionada con resultados
1
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro de Diabetes adversos, afortunadamente más del 90­95% no tiene secuelas [6]. La
y Embarazo de Berlín, Hospital St. Joseph, Wuesthofstr. 15, 12101 parálisis neonatal del plexo braquial (PPNB), un resultado con posible
Berlín, Alemania morbilidad a largo plazo, ocurre en aproximadamente el 10% de los
2
Departamento de Obstetricia, Charité–Universitaetsmedizin nacimientos complicados con MS [6]. Las complicaciones maternas
Berlín, Campus Virchow Klinikum, Berlín, Alemania comunes son la hemorragia posparto, la extensión de la episiotomía y
3
Clínica de Medicina Obstétrica, Vivantes Clinicum Neukoelln, los desgarros de tercer y cuarto grado [1, 5].
Berlín, Alemania Los factores de riesgo reconocidos para la MS incluyen la diabetes
4
Departamento de Obstetricia, NHS de la Universidad de Manchester mellitus [1, 2, 4, 5, 7­11] y la obesidad [4, 11, 12], que son de creciente
Foundation Trust, Ciencias de la Salud Académicas de Manchester relevancia clínica debido a su creciente prevalencia, exceso
Centro, Manchester, Reino Unido

Vol.:(0123456789) 1 3
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aumento de peso materno [7] y alto peso al nacer (PN) [1, 2, 4, 5, 7­10]. A
pesar de los factores de riesgo conocidos, la SD sigue siendo difícil de
predecir [1, 3, 7, 8]. Muchos factores están interrelacionados, pero su
interacción es difícil de determinar [13]. Además, la MS sigue siendo un
evento poco común y, dado que la definición y el tratamiento de la MS no
son uniformes, las comparaciones de estudios y la recopilación de datos
son limitadas [14]. En 1985 [9] y 1991 [15] se publicaron dos estudios que
investigaban la DS en mujeres con y sin diabetes en diferentes grupos de
peso corporal . Sin embargo, el único estudio reciente que examinó la SD
según el estado de diabetes en diferentes grupos de peso corporal se
concentró en parámetros obstétricos y no consideró la obesidad materna,
el aumento de peso durante el embarazo o las mediciones de ultrasonido
fetal [2].
Los objetivos de nuestro estudio fueron: primero, evaluar la prevalencia
actual de MS en embarazos con y sin diabetes y obesidad materna en
diferentes grupos de PN, en una población grande; en segundo lugar,
identificar los factores de riesgo determinados por ecografía materna y
fetal y, en tercer lugar, calcular el alcance del riesgo teniendo en cuenta la
interacción de los factores.
Métodos
Los datos se recopilaron de partos consecutivos en tres hospitales terciarios
ocurridos entre el 1 de enero de 2014 y el 1 de enero de 2017 como parte
de un proyecto de doctorado. Los tres centros terciarios tenían estándares
de gestión clínica similares, incluso para mujeres con diabetes. Los criterios
de inclusión fueron embarazos únicos en mujeres ≥ 18 años, con
presentación en vértex y parto vaginal en ≥ 37 semanas completas. Los
registros de nacimientos de los hospitales, donde se debe ingresar
información detallada sobre todos los partos, proporcionan datos obstétricos
y maternos. La política del hospital exige que se llame urgentemente a un
obstetra senior cuando se produce un caso de MS y que luego sea
responsable de la documentación.
Cuando se documentó la SD, el investigador principal (UMS­G) revisó
los registros médicos hospitalarios de la mujer para confirmar el
diagnóstico. La SD se definió como el requerimiento de al menos una
maniobra obstétrica adicional
ción a la tracción normal sobre la cabeza fetal [3], incluida la maniobra de
Mc Roberts, que generalmente fue la primera utilizada. Sólo se aplicó una
maniobra después de que la cabeza había sido liberada y no se produjo
ninguna rotación espontánea de la cabeza durante la siguiente contracción
y había pasado al menos 1 minuto. El grupo de control estuvo formado por
todas las mujeres que dieron a luz en los tres centros durante el mismo
período, que cumplieron con los criterios de inclusión y cuyos partos no se
complicaron con SD.
Se tomaron datos maternos, fetales y neonatales adicionales de la base
de datos electrónica perinatal. Según las directrices nacionales, se
recomienda el parto por cesárea en mujeres con diabetes con un peso
fetal estimado (PFE) ≥4500 g y esta estimación ha sido confirmada por un
segundo ecografista. En mujeres sin diabetes, el
13
Archivos de Ginecología y Obstetricia
La decisión se toma teniendo en cuenta la necesidad de atención materna adicional.
y factores obstétricos como la paridad, el PN de los hijos anteriores y la
antropometría materna. El índice de masa corporal (IMC) se calculó a partir
del peso de la mujer antes del embarazo dividido por su altura al cuadrado
(kg/m2 ), definiéndose la obesidad cuando el IMC≥30 kg/m2 . El aumento
de peso gestacional se clasificó dentro o por encima de las
recomendaciones del Instituto de Medicina (IOM, actualmente denominado
Academia Nacional de Medicina) para diferentes grupos de IMC materno
[16].
El estado de diabetes de las mujeres era diabetes tipo I/II preexistente o
diabetes gestacional (DMG) manejada con asesoramiento dietético o
terapia con insulina. La DMG se diagnosticó mediante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g realizada entre las semanas
24 y 27 de gestación utilizando los criterios de la Asociación Internacional
de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) [17] .
El peso corporal superior a 3500 g se subdividió en intervalos de 250 g.
Los percentiles de peso corporal se basaron en valores de referencia
estándar [18]. Grande para la edad gestacional (LGA) se definió como
BW>percentil 90 y pequeño para la edad gestacional (SGA) como
<percentil 10. El índice ponderal (PI) se calculó a partir del peso corporal
(gramos) x 100 del recién nacido dividido por su longitud (centímetros) al
cubo [19]. El EFW se determinó utilizando la fórmula de Hadlock [20] y se
agrupó según categorías de BW. Los percentiles de la circunferencia
abdominal (CA) se calcularon utilizando valores de referencia estándar
[21]. La relación de la circunferencia de la cabeza/abdomen (relación HC/
AC) se clasificó como <o≥0,95, ya que se considera que una relación HC/
AC <0,95 tiene la mayor sensibilidad para la SD [22].
La diferencia entre la circunferencia abdominal y la cabeza.
(AC­HC) se calculó y agrupó en intervalos de 1 cm comenzando en una
diferencia de 0,5 cm.
análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando IBM SPSS Statistics 25.0. Se excluyeron
los casos sin todos los parámetros maternos y neonatales.
Se utilizaron análisis bivariados para comparar casos con y sin DS en
parámetros maternos, neonatales, fetales e intraparto en la población
total y también en mujeres con y sin diabetes. Para las variables categóricas
se utilizó la prueba Chi cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher
cuando la muestra era pequeña. Para las variables continuas se utilizó la
prueba t de muestras independientes . Se realizaron análisis multivariados
de regresión logística por pasos hacia atrás (Wald) en la población con
datos de ultrasonido completos (n = 7396) con DE como variable
dependiente para evaluar los factores de riesgo independientes. Se produjo
un modelo con las siguientes variables categóricas ingresadas: PEF
≥4250 g, relación AC/HC<0,95, AC­HC≥2,5 cm, diabetes, obesidad,
aumento excesivo de peso, multiparidad e inducción del parto. Otro modelo
utilizó las variables mencionadas, pero en lugar de obesidad y aumento
excesivo de peso, se utilizaron el IMC y el peso antes del embarazo.
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La ganancia se utilizó en el análisis de regresión logística como
variables continuas. Todos los intervalos de confianza fueron del
95%. Se consideró significativo un valor de p <0,05.
Resultados
Durante el período de estudio se produjeron 19.211 partos, 5.201 no
cumplieron con los criterios de inclusión y 582 tenían conjuntos de
datos incompletos, lo que resultó en 13.428 casos. Las características
maternas se muestran en la Tabla 1. Datos de ecografía fetal
estaban disponibles para 7396 casos. El intervalo medio entre la
ecografía y el parto fue de 3,69 días (±3,76). Las tasas de obesidad,
diabetes (preexistente y DMG), aumento excesivo de peso, parto
operatorio vaginal, SD en parto anterior, inducción del parto, peso
corporal ≥4000 g, transferencia a atención neonatal.
unidad y SGA fueron significativamente mayores en los casos con
datos completos de ecografía fetal. No hubo diferencias significativas
en la tasa media de peso corporal y LGA en los partos con y sin datos
completos de ecografía fetal. La MS ocurrió en el 0,9% (121) del total
de partos y la misma tasa ocurrió en los partos con datos ecográficos
completos (67).
En los embarazos con diabetes la tasa de DE fue del 2,0%, siendo
el 1,8% con DMG y el 4,4% con diabetes preexistente. La tasa fue
del 1,9% con obesidad materna. Ocurrieron ocho casos de lesión
del plexo braquial y hubo dos casos de fractura de clavícula y uno
de húmero. Fueron necesarias al menos dos maniobras para liberar
los hombros en el 19,8%. Los resultados neonatales y el número de
maniobras necesarias para sacar los hombros no se asociaron
significativamente con PEP ≥4250 g, diabetes u obesidad. Se
produjeron tasas más altas de inducción del parto con diabetes
(36,1% frente a 22,9%, P<0,001)

Tabla 1 Características maternas

Características Población total n=13.428 Población no DM n=12.184 Población DM n=1244

maternas
Distocia no de Distocia Valor de p Distocia no de Distocia Valor de p Distocia no de Distocia valor p
hombros de hombros de hombros de
n=13.307 hombros n=121 n=12.088 hombros n=96 n=1219 hombros n=25

edada 30,6±5,4 31,9±4,8 0,009 30,5±,4 32,0±4,8 0,004 32,2±5,4 31,4±5,0 0,465

paritya 1,8±1,1 2,2±1,6 <0,001 1,8±1,1 2,25±1,7 0,012 2,12±1,4 1,9±1,2 0.466
a 0.345
IMC (kg/m2 ) 23,9±4,7 25,8±5,9 0,001 23,6±4,3 25,8±6,1 0,001 27,2±6,2 26,1±5,1

IMC≥30 kg/ 10.3 (1364) 21,5 (26) <0,001 8,4 (1014) 21,9 (21) <0,001 28,7 (350) 20.0 (5) 0.340
m2b

Preexistente 0,6 (86) 3.3 (4) 0.009e

DMb,c

GDMb,d 8,5 (1133) 17,4 (21) 0.001

Aumento de 13,9±5,7 14,5±5,7 0,200 14,1±5,6 14,7±5,7 0,307 11,4±6,2 13,9±5,7 0,044
peso (kg)a

Aumento de peso por 0,3±0,1 0,4±0,1 0,284 0,4±0,1 0,4±0,1 0,445 0,29±0,2 0,34±0,1 0,042
semana (kg)a

Aumento de peso 39,7 (5284) 54,5 (66) 0,001 40,2 (4857) 56,3 (54) 0,001 35,0 (427) 48,0 (12) 0,179
por encima de IOMb

Parto 85,9 (11.432) 86,0 (104) 0,990 85,8 (10.369) 87,5 (84) 0,631 87,2 (1063) 80,0 (20) 0,359e
espontáneob
Parto operatorio 14.1 (1875) 14.0 (17) 0,990 14,2 (1719) 12,5 (12) 0,631 12,8 (156) 20.0 (5) 0,359e
vaginalb
Disto de hombros 0.1 (9) 0.0 (0) 1.000e 0,1 (7) 0.0 (0) 1.000e 0,2 (2) 0.0 (0) 1.000e
cia en entrega
anteriorb
Inducción del 24,0 (3193) 34,7 (42) 0,006 22,8 (2754) 33,3 (32) 0,014 36,0 (439) 40.0 (10) 0,681
partob

El IMC calculado y el IMC categorizado ≥30 kg/m2 se refieren a antes del embarazo.
Índice de masa corporal IMC , diabetes mellitus DM , diabetes mellitus gestacional DMG , Instituto de Medicina del IOM
a
Media, desviación estándar
b
%, Número
C
0,3% tipo I, 0,4% tipo II
d
6,9% asesoramiento dietético, 1,7% tratamiento con insulina
mi
Prueba exacta de Fisher para variables categóricas y tamaño de muestra pequeño; en caso contrario, prueba de Chi cuadrado para variables categóricas o prueba t para muestras
independientes para variables continuas.

13
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o PEP ≥ 4250 g (45,4% frente a 30,4%, P = 0,002). En las mujeres con
diabetes, el único parámetro que resultó significativamente diferente
cuando había SD fue el aumento de peso durante el embarazo.
En los recién nacidos cuyo parto se complicó por SD, BW, percentil
BW, la tasa de PI y LGA fueron significativamente mayores, aparte del PI
en aquellos de madres con diabetes (Tabla 2). Hubo tasas de LGA más
altas en presencia de obesidad (16,1% frente a 7,9%, p <0,001) y aumento
de peso excesivo (12,4% frente a 6,3%, p <0,001). La tasa de SD fue del
4,4 % en los recién nacidos LGA frente al 0,6 % en los recién nacidos no
LGA, P <0,001.
Con el aumento del peso corporal, la prevalencia de SD aumentó con
un aumento significativo a 4250 g (Fig. 1). La prevalencia de SD fue del
7,0% frente al 1,6%, con un peso corporal de ≥4250 g en comparación
con 4000­4249 g (P <0,001). Sin embargo, no hubo un aumento
significativo en la DE al comparar aquellos que pesaban entre 4250 y
4499 g y aquellos ≥4500 g. En mujeres con diabetes, la tasa de DE con
un peso corporal de 4250 a 4499 g fue del 12,1% en comparación con
1,9% con 4000–4249 g (P = 0,010) y para aquellos sin diabetes 6,1% y
1,6%, respectivamente (P<0,001) (Fig. 1a).
Las tasas de DE fueron igualmente mayores para aquellos con diabetes
en comparación con aquellos sin diabetes para BW ≥4250 g (13,8% vs
6,7%, P=0,028) y <4250 g (1,2% vs 0,6%, P=0,008).
El mismo aumento significativo a 4250 g estuvo presente en las
subdivisiones de obesidad (Fig. 1b); entre 4000 y 4249 g, la tasa de DE
fue del 0,6% para los obesos y del 1,8% para los no obesos y del 9,6% y
el 6,4% para 4250­4499 g (ambos significativos entre los grupos BW, P =
0,002 obesos, P < 0,001 no obesos ).
Nuevamente, no hubo un aumento significativo en la DE al comparar
aquellos que pesaban entre 4250 y 4499 g y aquellos que pesaban ≥ 4500 g.
Al comparar obesos y no obesos, las tasas de SD en los obesos solo
fueron significativamente mayores con BW <4250 g (1,1% vs 0,6%, P =
0,025), no con BW ≥4250 g (12,2% vs 6,8%, P = 0,071 ).

Tabla 2 Características neonatales

Características Población total n=13.428 Población no DM n=12.184 Población DM n=1244

neonatales

Distocia sin Distocia de hombros valor p Distocia no de Distocia de hombros valor p Distocia no de Distocia de hombros valor p
hombros n=121 hombros n=96 hombros n=1219 n=25
n=13.307 n=12.088

Entrega

EG al momento del 39+6±7,8 40+1±7,6 0,003 39+6±7,8 40+2±7,2 <0,001 39+4±7,8 39+5±8,4 0,484
parto (semanas)a

UCINub 8.2 (1088) 19.0 (23) <0,001 7,8 (941) 13,5 (13) 0,036 12,1 (147) 40.0 (10) <0,001c

Apgar<6 a los 0,3 (39) 1.7 (2) 0,053c 0,3 (34) 2.1 (2) 0,033c 0,4 (5) 0.0 (0) 1.000c
5 min

pH de la 0,4 (55) 2.5 (3) 0,015c 0,4 (52) 3.1 (3) 0,009c 0,2 (3) 0.0 (0) 1.000c
arteria
umbilical <7,0b

Antropometría neonatal

Peso al nacer 3442,1±440,1 4000,7±459,2 <0,001 3437,8±436,8 3991,8±424,7 <0,001 3484,3±470,3 4034,6±582,0 <0,001
(g)a

Percentile de PNa 48,6±27,9 LGA 79,5±20,6 <0,001 48,1±27,8 78,9±20,8 <0,001 53,4±29,2 81,7±20,2 <0,001

(>90%)b 8,4 (1121) 43,0 (52) <0,001 7,9 (955) 41,7 (40) <0,001 13,6 (166) 48,0 (12) <0,001c

PEG (<10%)b 10,1 (1339) 0,8 (1) 0,001 10,2 (1230) 1.0 (1) 0,003 8,9 (109) 0.0 (0) 0.159c
a
PI (kg/m3 ) 24,9±2,5 25,6±2,7 0,006 24,9±2,5 25,5±2,7 0,018 25,0±2,4 25,9±2,7 0.054

Datos ecográficos de antropometría fetal.

n=7396 n=7329 n=67 n=6480 n=52 n=849 n=15

Días entre 3,7±3,8 4,1±3,7 0,344 3,47±3,7 3,9±3,6 0,420 5,3±4,1 4,9±4,0 0.745
Nosotros y

entrega
EFWA 3347,3±403,6 3703,5±392,3 <0,001 3344,1±403,5 3726,3±384,5 <0,001 3371,8±403,7 3624,1±422,1 0,017

Percentile AC 43,6±23,6 65,0±20,7 <0,001 42,6±23,3 65,1±21,7 <0,001 51,3±24,1 62,2±17,6 0.040

CA­HCa 0,6±1,8 2,0±1,7 <0,001 1,1±0,2 1,2±0,4 <0,001 0,8±1,8 1,6±1,6 0,079

Relación HC/ACa 0,98±0,05 0,95±0,04 <0,001 0,98±0,05 0,94±0,05 <0,001 0,98±0,05 0,95±0,04 0,077

Edad gestacional GA , peso al nacer BW , traslado de UCIN a unidad de cuidados neonatales, LGA grande para la edad gestacional, SGA pequeña para la edad gestacional, índice
ponderal PI , peso fetal estimado EFW , circunferencia abdominal AC , circunferencia de la cabeza HC , ecografía ecográfica
a
Media, desviación estándar
b
%, Número
C
Prueba exacta de Fisher para variables categóricas y tamaño de muestra pequeño; en caso contrario, prueba de Chi cuadrado para variables categóricas o prueba t para muestras
independientes para variables continuas.

13
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Fig. 1 Aumento de la prevalencia

de distocia de hombros con el aumento
del peso al nacer dependiente de la
presencia (columnas de color
gris oscuro) y ausencia (columnas
de color gris claro) de diabetes (a )
aexacto de Fisher
y obesidad (b).
prueba para variables categóricas y
tamaño de muestra pequeño; de lo
contrario, los valores de P se
calcularon con la prueba de Chi­cuadrado. P significativa
se presentan los valores

Las medidas de crecimiento fetal derivadas de ultrasonido,
como PEF, percentil AC, AC­HC y la tasa de AC­HC≥2,5 cm,
fueron significativamente mayores y el HC/
La relación AC fue significativamente menor en los partos
complicados con SD en comparación con aquellos sin SD (Tabla
2). No hubo diferencias significativas en el intervalo de tiempo
entre el examen ecográfico y el parto cuando se produjo la SD.
Con diferencias cada vez mayores entre AC y HC, la tasa de DE
aumentó en toda la población (Fig. 2b) con un aumento
significativo de 2,5 a 3,49 cm en comparación con 1,5 a 2,49 cm
(2,3% frente a 0,6%, P = 0,003). pero no hubo ningún aumento
significativo adicional en AC­HC≥3,5 cm (3,2%).
Al igual que con BW, la tasa de SD aumentó en toda la
población al aumentar el PEF (Fig. 2a) con un aumento en ≥4250
g en comparación con 4000–4249 g (6,2% frente a 2,6%) que no
fue significativo pero se asoció con números pequeños (n=6/97
y 8/306).
Un modelo de regresión con diabetes como único parámetro
ingresado mostró un odds ratio (OR) para DE de 5,9 (IC 95%
2,1–16,3, P=0,001) con diabetes preexistente, 2,2 (IC 95% 1,3–
3,8, P= 0,004) con DMG tratada con dieta y 2,8 (IC del 95%: 1,1–
7,1, P = 0,024) con DMG tratada con insulina. Cuando se ingresó
la obesidad como único parámetro, el OR fue de 2,4 (IC del 95
%: 1,5 a 3,7; p <0,001). En el análisis multivariado de regresión
logística por pasos, el PEF ≥4250 g dominó como el factor de
riesgo independiente más fuerte para SD, seguido de AC­HC≥2,5
cm y diabetes. La obesidad y el aumento excesivo de peso no
fueron significativos, ni cuando se evaluaron categóricamente
(Tabla 3) ni como variables continuas (IMC OR 1,0, IC 95 % 1,0–
1,1, P = 0,157; aumento de peso: OR 1,0, IC 95 % 1,0–1,1,
p=0,507).
El número necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de
MS mediante parto por cesárea con un peso corporal ≥4250 g
fue de 14 en la población total, 8 con y 17 sin diabetes y 12, 6 y

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Fig. 2 Aumento en la prevalencia

de distocia de hombros con el
aumento del peso fetal estimado (a)
y la diferencia entre la
circunferencia abdominal y la
cabeza (b). Los valores de P se
calcularon con la prueba de Chi­
cuadrado. Se presentan valores
de P significativos . Peso fetal
estimado por EFW , circunferencia
abdominal AC , circunferencia cefálica HC

Tabla 3 Análisis multivariado de predictores independientes de distocia de hombros 10 con BW≥4500 g, respectivamente. En mujeres obesas, el NNT fue de 9 con
un peso corporal ≥4250 g y de 17 en mujeres no obesas, de 6 y 15,

Análisis multivariado (n=7396) (distocia de hombros=67) respectivamente, con un peso corporal ≥4500 g.
La tasa real de cesáreas para recién nacidos con peso corporal ≥4250 g
Factor de riesgo O IC del 95% valor p
fue del 35,8% y del 25,8% sin diabetes. Si todos los recién nacidos con un

PEF≥4250 g 3.8 1,5–9,4 0.004 peso corporal ≥4250 g nacieran por cesárea, las tasas serían del 39,7% con
CA­HC≥2,5 cm 3.1 1,3–7,5 0.014 diabetes y del 28,4% sin diabetes. El valor predictivo positivo (VPP) para la
DM 2.2 1,2–4,0 0.013 SD fue del 13,9% para el peso corporal de 4250 a 4499 g y del 19,0% para
Relación HC/AC<0,95 1.2 0,5–2,0 0.621 ≥4500 g en mujeres con diabetes y del 6,7% y el 8,3% sin diabetes.
Obesidad 0,8 0,4–1,7 0,636

Aumento excesivo de peso 1.4 0,9–2,3 0.167 EFW estuvo disponible en 7396 casos, pero BW y EFW estaban altamente

correlacionados (P <0,001) y mostraron el mismo límite para una mayor tasa

Parámetros ingresados en el análisis de regresión logística por pasos hacia atrás
de SD. BW se utilizó como sustituto de EFW para mejorar la validez del NNT
(Wald): PEF≥4250 g, relación AC/HC<0,95, AC­HC≥2,5 cm, DM, obesidad, aumento
excesivo de peso, multiparidad e inducción del parto. calculado en función de un tamaño de muestra más alto de DE.

OR odds ratio, intervalo de confianza IC , DM diabetes mellitus, EFW

peso fetal estimado, circunferencia abdominal AC , circunferencia de la cabeza HC ,
índice de masa corporal IMC

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Archivos de Ginecología y Obstetricia

Discusión tasas de SD más altas en mujeres con y sin diabetes [9], lo que puede reflejar
diferentes prácticas en ese momento. Sin embargo, en el estudio de Langer de

Nuestro estudio evaluó la prevalencia de MS considerando factores maternos 1991 [15] se informó una tasa de DE del 6,9% en mujeres con diabetes y peso

y antropometría fetal ecográfica, en una cohorte amplia analizada por la corporal ≥4250 g, similar a nuestros resultados. También fue similar a un

presencia o ausencia de diabetes y/u obesidad. Los predictores prenatales estudio SD reciente, que examinó la edad gestacional en el momento del

más fuertes fueron la antropometría fetal con un umbral de PEF de ≥4250 g, parto como factor de riesgo y la presencia o ausencia de diabetes, pero en

que estaba de acuerdo con el umbral de peso corporal real, y un AC­HC ≥ 2,5 categorías de peso corporal de intervalos de 500 g [2].
cm, seguido de la diabetes materna. La obesidad, el aumento excesivo de
peso y la inducción del parto no se asociaron de forma independiente con la Si bien la obesidad materna se asocia con un crecimiento fetal excesivo y

DS. LGA [28], la influencia de la obesidad en la tasa de SD se informa de manera

inconsistente [10, 12]. Se sugiere que el aumento de la tasa de SD está

Nuestro estudio es el único estudio reciente que proporciona datos sobre mediado por una tasa más alta de LGA en mujeres obesas [5]; de hecho,

la prevalencia de SD en mujeres con y sin diabetes, por categorías de peso encontramos que la obesidad no era un predictor independiente de SD, pero

corporal de 250 g. Encontramos un límite para un aumento obvio en la el alto peso corporal sí lo era. También se ha informado que el aumento de

prevalencia de DS con un PEP ≥ 4250 g (Fig. 2a), que no fue significativo, peso excesivo está asociado con una mayor frecuencia de LGA [29] y SD [7,

probablemente debido a números pequeños, pero fue consistente con el límite 13]. En nuestro estudio, encontramos una tasa de LGA más alta en mujeres

significativo de peso corporal real (Fig. 1a, b). Esto contrasta con un estudio de con aumento de peso excesivo, pero el aumento de peso no fue un factor de

1991, en el que hubo un aumento más gradual hasta 4500 g, cuando las tasas riesgo predictivo independiente de SD.

de SD aumentaron de manera impresionante [15]. Sin embargo, en nuestros

centros, si un PEF fue ≥4500 ga, se puede ofrecer una cesárea planificada.
Implicaciones clínicas

Analizamos el valor predictivo de los factores de riesgo maternos y fetales Con un umbral de PEF de ≥4250 g, y el mismo umbral para el peso corporal,

y los umbrales de PEF para un aumento significativo de la DE. Encontramos se debe esperar un aumento significativo de la DE. Un segundo parámetro

un aumento de AC en partos complicados con SD en presencia y ausencia de ecográfico, AC­HC≥2,5 cm, demostró estar asociado con un alto riesgo de MS

diabetes materna (Tabla 2), similar al informado en la diabetes tipo I [23]. de manera similar a EFW. Como no todas las mujeres tuvieron evaluaciones
ecográficas del PEF, utilizamos BW como sustituto del PEF para calcular el

Sin embargo, un AC > percentil 90 no fue predictivo independiente de SD NNT, ya que mostró el mismo umbral para el aumento de la tasa de DE.

(Tabla 3), ni tampoco lo fue la relación HC/AC, utilizando el umbral previamente Realizando una cesárea con un peso corporal ≥4250 g, se habrían realizado

recomendado de <0,95 en mujeres con DMG [22]. Sin embargo, el predictor ocho cesáreas para prevenir un caso de MS. La tasa de cesárea aumentaría

más fuerte, aparte del PEF≥4250 g y más predictivo que HC/AC<0,95, fue AC­ un 3,9% (35,8­39,7%) en nuestra población diabética, previniendo un 44% de

HC≥2,5 cm, que fue un umbral significativo para una mayor tasa de SD. La los casos de MS y reduciendo la tasa del 2,0 al 1,2%. Cuando el PEF excede

diferencia entre abdominal y bi­ los 4250 g, se debe informar a las mujeres con diabetes sobre el mayor riesgo
de MS.

Se ha informado que el diámetro parietal (AD­BPD) con un umbral de ≥2,6 cm

[24, 25] se asocia con un aumento de más de siete veces en el riesgo de MS y con además la presencia de AC­HC≥2,5 cm se podría considerar la opción
[24]. Sin embargo, examinamos AC­HC porque el AC se recolecta de manera de cesárea. En mujeres sin diabetes, el NNT fue 17 y sólo se evitarían el

rutinaria para determinar el EFW. Hay datos limitados sobre AC­HC, pero un 31,3% de los casos de MS, por lo que umbrales más altos para EFW parecen

estudio encontró que AC­HC≥5 cm es un factor de riesgo de SD (OR 7,3), con razonables. Con PEP ≥4500 g, el NNT fue 10. Las puntuaciones de riesgo
un intervalo de confianza extremadamente amplio [26]. podrían proporcionar una mayor capacidad para reducir el NNT.

La SD ocurrió en el 0,9% de todos los partos, con tasas significativamente

mayores en la diabetes materna (2,0%) y la obesidad (1,9%). Las diferencias Implicaciones de la investigación

en las características de la población y los criterios de diagnóstico de SD [8,

14] dificultan las comparaciones con otros estudios, pero nuestra prevalencia Si bien lo ideal sería realizar estudios prospectivos que aleatorizaran a

del 0,9% está dentro del rango de otros estudios recientes del 0,2% [5]–2,2% mujeres con, por ejemplo, un PEP ≥4250 g a una cesárea planificada versus

[11]. Encontramos más del doble de SD en embarazos con DMG y un aumento inducción del parto, dichos estudios son difíciles de realizar. Un factor de

de casi seis veces con diabetes preexistente, similar a otro estudio [11]. confusión no considerado previamente con respecto a la DS en mujeres con
diabetes son los marcadores de control glucémico. Estos deben tenerse en
cuenta ya que se ha observado un aumento en la tasa de LGA en mujeres con

Algunos estudios utilizaron diferentes rangos de peso corporal, por lo que diabetes tipo I con una HbA1c de ≥6,0 (42 mmol/mol) a las 26 y 34 semanas

las tasas de DE son difíciles de comparar [10, 27]. Un estudio de 1986 encontró de gestación [30] . Otros investigadores observaron

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HbA1c más alta al principio del embarazo en mujeres con diabetes
tipo I en las que se produjo SD [23].
Se sugiere que los parámetros ecográficos por sí solos no pueden
predecir de manera confiable la SD para ayudar a tomar decisiones
sobre el modo de parto para minimizar la aparición de SD [31].
Recientemente se ha propuesto un "modelo de aprendizaje automático"
que incluye parámetros además del EFW y la diabetes [32]. Otro grupo
presentó un enfoque para predecir la probabilidad de SD cuando se
requiere un parto vaginal operatorio [33]. Sin embargo, todavía se
requieren puntuaciones clínicamente fáciles de aplicar para predecir la
DE, especialmente en embarazos con diabetes u obesidad. Los datos
recopilados en nuestro estudio podrían permitir el desarrollo de una
puntuación de riesgo prenatal, que incluya parámetros ecográficos
maternos y fetales, con una ponderación del impacto de un solo factor
de riesgo para la aparición de MS y que pueda validarse posteriormente
en una población separada.
Fortalezas y limitaciones
La principal fortaleza es tener mediciones de ultrasonido fetal cerca
del parto con análisis que permitan la presencia o ausencia y el tipo
de diabetes y otros factores de riesgo asociados con la SD. Las
limitaciones incluyen su naturaleza retrospectiva y, aunque se
utilizaron tres fuentes de datos para minimizar una clasificación
inapropiada, es posible que algunos casos de SD se hayan omitido de
los registros. En segundo lugar, no todas las mujeres se sometieron a
mediciones ecográficas dentro de las 2 semanas posteriores al parto.
En tercer lugar, si bien nuestros datos de EFW predijeron la SD a una
tasa similar al BW real, es posible que dichas evaluaciones ecográficas
no sean ampliamente reproducibles fuera de los centros especializados.
En cuarto lugar, es posible que nuestros datos no se apliquen
necesariamente a otras poblaciones debido a las diferencias en las
definiciones de SD [14] y las características de la población.
Conclusión
La diabetes materna, especialmente la diabetes preexistente, aún
debe considerarse como un fuerte factor de riesgo materno de MS,
pero ni la obesidad ni el aumento excesivo de peso aumentan aún
más el riesgo. Independientemente de la diabetes o la obesidad, se
debe esperar un aumento significativo en la tasa de DE si el PEF
excede los 4250 gy la diferencia AC­HC fetal es superior a 2,5 cm. Los
datos proporcionan una herramienta clínicamente relevante y basada
en evidencia para el asesoramiento individual sobre el riesgo de SD
derivado de una gran población actual.
Agradecimientos Agradecemos al equipo de parteras, enfermeras y médicos de las tres
salas de obstetricia participantes por su apoyo en la atención a las mujeres embarazadas
y el registro de datos clínicos.
Contribuciones de los autores Diseño del estudio JV, recopilación de datos, análisis de
datos, interpretación de los hallazgos del estudio, redacción y edición de manuscritos.
Análisis e interpretación de datos CAED, edición de manuscritos. Datos LD y HV
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Archivos de Ginecología y Obstetricia
colección, edición de manuscritos. Edición de manuscritos CK, WH, BR, DS, MA­D.
Interpretación MJAM de los hallazgos del estudio, edición de manuscritos.
Diseño del estudio UMS­G, análisis de datos, interpretación de los hallazgos del estudio,
edición de manuscritos. Todos los autores aprobaron el borrador final para su publicación.
Financiamiento Los autores no recibieron ningún financiamiento para el presente trabajo.
Disponibilidad de datos y material Los datos que respaldan los hallazgos del estudio están
disponibles previa solicitud razonable del autor correspondiente.
Disponibilidad de código IBM SPSS Statistics Versión 25.0 (Armonk, NY, EE. UU.).
Declaración
Conflicto de intereses La UMS­G recibía remuneración por conferencias de empresas
farmacéuticas (Novo Nordisk, Berlin­Chemie, Sanof­Aventis). MJAM recibió honorarios
de Novo Nordisk por presidir el Comité de Monitoreo de Medicamentos en un ensayo
que comparó dos de sus insulinas de acción prolongada en la diabetes tipo 1. Los autores
restantes no informan ningún conflicto de intereses. Los autores contribuyentes son los
únicos responsables del contenido del manuscrito.
Aprobación ética Este estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración
de Helsinki y recibió la aprobación ética (Eth­33/16 Asociación Médica de Berlín).
Consentimiento para participar El Comité de Ética local de la Asociación Médica de Berlín
renunció a la necesidad de un consentimiento individual por escrito debido a la naturaleza
retrospectiva del estudio. Todos los datos fueron almacenados y analizados de forma
anónima.
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