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  • Planilla TGD

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    ariel medrano
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    El documento proporciona instrucciones para completar un certificado de evaluación para trastorno generalizado del desarrollo. Solicita detalles sobre el paciente como nombre, edad, nivel educativo y fecha de informe, así como observaciones sobre el desempeño global y académico, características del desempeño en diferentes áreas, impresión diagnóstica y plan de tratamiento. Pide que el certificado sea completado de forma clara, completa y firmado por un médico.

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    Planilla tgd

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    POR FAVOR LEA ATENTAMENTE

    Es importante cumplir con todos los requisitos abajo enumerados


    a fines de evitar demoras e impugnaciones

    PLANILLA DE EVALUACIÓN PARA TRASTORNO GENERALIZADO DEL


    DESARROLLO.

    Este Certificado deberá ser completado por especialista con letra clara y en forma completa. El mismo tiene carácter de declaración jurada.
    La Junta Médica Evaluadora del Servicio Nacional de Rehabilitación podrá pedir información ampliatoria al profesional que evaluó al
    paciente.

    APELLIDO Y NOMBRE/S

    EDAD

    NIVEL EDUCACIONAL

    FECHA DE INFORME

    DESEMPEÑO GLOBAL

    DESEMPEÑO ÁULICO

    OBSERVACION DE CONDUCTAS EN RECREOS

    INTERVENCIONES REALIZADAS POR EL EQUIPO DE ORIENTACION ESCOLAR

    Con el niño/a:

    Con la docente:

    Con la madre:

    José María Torres Nº 773, Paraná (CP 3100)


    Tel./Fax: (0343) 4208280 / 81
    iprodi@entrerios.gov.ar | www.iprodi.gob.ar
    CARACTERISTICAS DEL DESEMPEÑO EN AREAS

    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

    PLAN DE TRATAMIENTO:

    / /
    ........... ………… ………. …………………………………………………….
    Fecha Firma y sello del Médico actuante

    José María Torres Nº 773, Paraná (CP 3100)


    Tel./Fax: (0343) 4208280 / 81
    iprodi@entrerios.gov.ar | www.iprodi.gob.ar

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