Wuolah Free Segundo Parcial Afecciones Diego Gimanez

SEGUNDO-PARCIAL-AFECCIONES-DIEGO...
MaraMtnz
Afecciones Médico-Quirúgicas I
1º Grado en Fisioterapia
Facultad de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Podología

Universidad Católica San Antonio
Reservados todos los derechos.

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SEGUNDO PARCIAL AFECCIONES DIEGO GIMÉNEZ
TEMA 17-LUXACIÓN GLENOHUMERAL
LUXACIONES AGUDAS
-Fisiopatología-
Cabeza humeral: diferencia superficie articular cabeza y superficie fosa glenoidea. Permite gran movilidad.
 Estabilizadores estáticos: arco coracoacromial, labrum glenoideo, ligamentos glenohumeral inferior, superior y medio e intervalo
rotador.
 Estabilizadores dinámicos: manguito rotador, músculos periescapulares y porción larga bíceps.
-Epidemiología-
2 % de la población general. Picos de incidencias: 2º y 6º década. Los <25 años recurrencia del 50%, los >40 años rotura del manguito rotador.
-Clasificación según la dirección-
 Anterior: cabeza humeral hacia delante (95%): subcoracoidea (+frec.), subglenoidea, subclavicular (-frec.), intratorácica.

 Posterior: cabeza humeral hacia atrás (5%): subacromial (98%), subglenoidea, subespinosa.
 Inferior o erecta: por hiperabducción. Se asocia a lesiones partes blandas, fractura húmero proximal o lesiones vasculonerviosas.
 Superior: se asocia a fracturas de acromion, clavícula, coracoides o luxación acromioclavicular. Lesión partes blandas y
vasculonerviosas.
-Clasificación en función de la frecuencia-
 Aguda o traumática.
 Inveterada: luxación no diagnosticada en las primeras 3 semanas.
 Recidivante: ha habido más de un episodio de luxación.
 Voluntaria: el paciente es capaz de subluxarse voluntariamente el hombro. Puede haber trastornos psiquiátricos.
-Exploración luxación anterior-
 Dolor intenso con contractura muscular importante.

 Prominencia del acromion con hueco por debajo de éste (hombro en charretera).
 Brazo en ABD 30º y RE.
 Incapacidad total para la RI y ADD.
 Exploración neurovascular (lesión frecuente n. axilar).
-Exploración luxación posterior-
 Falta de deformidad llamativa, miembro en posición de cabestrillo (ADD y RI). Desapercibidas el 50%.
 Limitación completa de la RE.
 Limitación de la elevación por encima de 90º.
 Prominencia posterior cabeza humeral.
 Aplanamiento parte anterior hombro.
 Prominencia anterior de la coracoides.
-Exploración inestabilidad recurrente-
Hiperlaxitud articular, signo del surco, aprensión, recolocación.
-Pruebas de imagen-
Anteroposterior (plano escápula), lateral en Y, axilar y transtorácica.
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 TAC: determinar defectos del reborde glenoideo y de la cabeza humeral.
 RMN: lesiones cápsula, manguito, labrum y PLB.
 ArtroRMN: aumenta la sensibilidad para detectar lesiones del labrum. Prueba de elección en luxación recidivante.
 ECO: prueba rápida para detectar lesiones del manguito en pacientes mayores.
-Complicaciones-
-Recidiva luxación: lo más frecuente. Varones menores de 20 años. Cada vez se produce con traumatismos menores. Aumenta el riesgo en:
hiperlaxitud, deportes de contacto, presencia defectos glenoideos y humerales.
-Lesiones óseas:
 Tuberosidad mayor o troquiter: mayores 50 años.


Cabeza humeral. Lesión Hill-Sachs: fractura impactada reborde posterior. Frecuencia 40-100% luxaciones recidivantes.
 Reborde glenoideo: una pérdida del diámetro de la glena reduce de forma significativa la resistencia a la traslación glenohumeral.
 Coracoides.
 Acromion.
-Lesiones cápsuloligamentosas:
 Lesión Bankart: avulsión cápsula y labrum anterioinferior (más frecuentes).

 Roturas del manguito rotador: dolor y debilidad persistentes tras la reducción de la luxación. 80% en mayores de 60 años. Indicación
de ECO o RMN para descartar.
-Lesiones vasculares (arteria axilar). Tomar pulso.
-Lesiones nerviosas (nervio axilar, supraescapular, musculocutáneo, radial y cubital). Exploración tras la reducción.

-Triada terrible del hombro: luxación anterior, rotura manguito rotador y lesión nerviosa.
-Rigidez: más frecuente en mayores con inmovilización prolongada.
LUXACIONES POSTERIORES
-Complicaciones-
 Fracturas reborde glenoideo posterior.

 Lesión Hill-Sachs invertida o de McLaughlin.
 Lesión Bankart invertido: avulsión zona posteroinferior labrum.
 Lesiones vasculares, nerviosas y del manguito rotador raras.
LUXACIÓN ANTERIOR AGUDA-TRATAMIENTO
 Reducción lo antes posible: estudio clínico que incluya pulsos y sensibilidad, estudio radiológico previo, anestesia intrarticular o
sedación.
 Técnicas: tracción, palanca, manipulación escapular.
 Control radiológico postreducción.
 Inmovilización en aducción y rotación interna (cabestrillo).
 Tiempo: para menores de 35 años 3-5 semanas. Para mayores de 35 años 1-3 semanas.
 Rehabilitación: recuperación movilidad articular, estabilización escapular, fortalecer los estabilizadores dinámicos.
LUXACIÓN CRÓNICA O INVETERADA
Precisan anestesia general y normalmente cirugía abierta para desimpactar la cabeza humeral. En pacientes ancianos con baja demanda
funcional y pocos síntomas el tratamiento puede ser la abstención terapéutica.
LUXACIÓN RECIDIVANTE
-Indicación tratamiento quirúrgico: luxaciones repetidas cada vez ante traumatismos más leves. Inestabilidad muy sintomática.
-Técnica qurúrgica: identificar las estructuras lesionadas. Abierta o artroscópica.
Me han encerrado aquí ¿alguien puede leer esto?

TEMA 18-OTRAS LESIONES EDL HOMBRO. HOMBRO DOLOROSO
HOMBRO DOLOROSO
Dolor y limitación movilidad hombro: dolor mecánico (con los movimientos), dolor en reposo (nocturno) en procesos inflamatorios: tendinitis y
bursitis. 25% de la población lo va a presentar en algún momento. Frecuente en personas mayores o que realizan trabajos pesados (patología
laboral).
PATRONES DE DOLOR DE HOMBRO
 Patrón articular o capsular: afectación sobre todo de la movilidad pasiva especialmente en grados máximos. Posibilidad de
crepitación al movimiento. La movilidad activa y activa contra resistencia se afectan en fases avanzadas.
 Patrón periarticular o tendinoso: mayor afectación movilidad activa y sobre todo la activa contra resistencia. Movilidad pasiva
normal. Compromiso funcional y localización del dolor selectivo a los tendones afectados.
CAUSAS DEL DOLOR EN HOMBRO
-Causas intrínsecas: la patología está localizada en las estructuras del hombro.
 Causas osteoarticulares (10%): articulación glenohumeral: artritis, artrosis, necrosis avascular, inestabilidad, traumatismos.
Articulación acromioclavicular: artritis, artrosis, traumatismos. Escápulo-torácica: fibrosis, tumores, síndrome rozamiento escapulo-
torácico.
 Patología partes blandas (90%): síndrome atrapamiento subacromial, lesiones del manguito rotador, tendinitis y bursitis calcificada,
capsulitis adhesiva.
-Dolores irradiados: lesiones de la columna vertebral, procesos neurológicos.
-Dolores referidos: procesos viscerales próximos al diafragma por irritación del nervio frénico.

SÍNDROME DOLOROSO SUBACROMIAL
-Etiopatogenia-
 Teoría traumática o mecánica: traumatismos agudos: rotura tendinosa. Traumatismos repetidos o microtraumatismos.
 Teoría degenerativa: degeneración progresiva (relacionada con la edad) a nivel de la zona de menos vascularización del tendón (zona
crítica). Mezcla de las teorías mecánicas y degenerativa.
Tipología acromial: tipo I (plano), tipo II (curvo), tipo II (gancho, 70% roturas).
-Os acromiale: defecto cierre centros osificación secundarios. Puede originar dolor y pinzamiento subacromial.
-Formas clínicas-
Tendinitis calcificante, bursitis subacromial, artrosis acromioclavicular, tendinitis porción larga bíceps, tendinopatías manguito rotador sin
rotura, rotura manguito rotador.
-Tipos de rotura-
 Rotura parcial: bursal, articular, intratendinosa.

 Rotura completa: uno, dos, tres o cuatro tendones. Más frecuente en el supraespinoso. Más o menos retraída. Roturas en U, L, L
invertida. Rotura masiva: rotura que afecta a dos o más tendones y retraída a nivel de la glena.
-Sugerencia de exploración-
Anamnesis, inspección y palpación = sospecha.
-Sospecha patología subacromial: Test de Neer y test de Hawkins.
-Confirmación patología subacromial: Jobe y signo de la pérdida de rotación externa.
Lesión infraespinoso, pérdida de rotación externa activa. Hornblower: degeneración o ausencia

redondo menor. Lesión subescapular, pérdida de rotación interna activa.
Si: dolor a la palpación, test aducción o cross-arm, y O´brien, descartar patología acromioclavicular.
Si: dolor a la palpación y test speed, descartar patología PLB.

-Tratamiento conservador-
AINEs, modificación actividad: evitar dolor, crioterapia, infiltración de corticoides, fisioterapia.
-Tratamiento quirúrgico-indicaciones-
-Fracaso tratamiento conservador 3-6 meses (dependerá de las condiciones particulares de cada paciente).
 Si hay rotura manguito: esperaremos menos tiempo.

 Si no hay rotura: agotar tratamiento conservador.
-Roturas agudas en paciente “joven” (<65-75 años). Precisan cirugía lo antes posible.
TENDINITIS CALCIFICANTE
 Solo el 35-45% de los pacientes presentan clínica dolorosa.
 Más frecuente el supraespinoso, seguido del infraespinoso.
 Frecuente afectación bilateral.
 Depósito de calcio en el tendón con aumento del dolor, si en algún momento se libera ese calcio a la bursa subacromial aparece
dolor agudo invalidante. Síndrome hombro hiperálgico.
-Tratamiento-
AINEs, fisioterapia, infiltración con corticoides, aspirado calcificación guiado por ecografía, ondas de choque extracorpóreas. Tratamiento
quírurgico: descompresión subacromial + exéresis calcificación +/- sutura tendinosa.
HOMBRO RÍGIDO-CAUSAS

 Secundario a fracturas.
 Secundario a procedimientos quirúrgicos: cirugía de la inestabilidad.
 Síndrome dolor regional complejo idiopático.
 Capsulitis retráctil idiopática (hombro congelado, hombro de Milwaukee, capsulitis adhesiva).
CAPSULITIS RETRÁCTIL IDIOPÁTICA
 Etiología desconocida, más frecuente en diabéticos.

 Limitación dolorosa de la movilidad activa y pasiva.
 Fases:
 Fase dolorosa: comienzo progresivo, en reposo que aumenta con el movimiento. 2-9 meses.
 Fase adhesiva: aumento del dolor con pérdida progresiva de la movilidad, atrofia muscular por desuso. 4-12 meses.
 Fase de resolución. Diminución del dolor y aumento de la movilidad, pueden quedar secuelas de pérdida de movilidad. 12-
42 meses.
-Tratamiento-
AINEs, fisioterapia intensiva y prolongada, infiltraciones corticoides subacromiales y glenohumerales, manipulación bajo anestesia general,
capsulotomía artroscópica.
ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR
 Patología degenerativa, más frecuente en pacientes que realizan trabajos pesados o repetidos por encima de la cabeza.
 Dolor localizado en la articulación que aumenta con la elevación y adducción del brazo.
 La infiltración con anestesia y corticoides puede establecer el diagnóstico si desaparece el dolor (aunque sea temporalmente).
 Tratamiento quirúrgico cuando fracasa el conservador: Resección clavícula distal.
PATOLOGÍA PORCIÓN LARGA BÍCEPS
 Tendinitis: primarias 5%, secundarias a síndrome subacromial 95%, tratamiento conservador en ambos casos.
 Luxación de la corredera bicipital. TTo quirúrgico.
 Rotura tendinosa. Abstención o Tto quirúrgico.
 Tratamiento quirúrgico si fracasa:
 Tenotomía: personas mayores.
 Tenodesis: jóvenes, deportistas, intolerancia deformidad estética.

TEMA 19-FRACTURAS HÚMERO
FRACTURAS EXTREMIDAD PROXIMAL HÚMERO (EPH)
-Incidencia-
 Muy frecuentes 4-6% de todas las fracturas.

 Fractura húmero más frecuente (+45%).
 Relación con la osteoporosis: ancianos 70% mayores 60 años, mujeres 3:1.
 Tercera fractura más frecuente en mayores de 65 años tras el fémur proximal y el radio distal.
 Caída sobre la mano con brazo en extensión.
-Diagnóstico-
 Dolor, impotencia funcional, crepitación, actitud antiálgica.

 Hematoma de Hennequin en cara interna brazo y lateral tórax a las 24-48 horas.
 Lesiones asociadas: nervio axilar sobre todo en fractura luxación. Arteria axilar mucho menos frecuente.
 RX en dos planos AP y lateral escápula.
 RX axilar o axilar de Velpeau.
 TAC: cada vez más usado sobre todo en pacientes que van a ser intervenidos.

 Muy útiles las reconstrucciónes coronales y las reconstrucciones en 3D.
-Tratamiento no quirúrgico-
 Hasta en un 80% pacientes.

 Más conservador cuanto mayor es el paciente.
 Inmovilización breve con cabestrillo menos de 3 semanas.
 Rehabilitación precoz: 1º ejercicios pendulares a los 10-15 días, 2º elevación asistida 3-4 semanas, movilidad completa 6 semanas
-Tratamiento quirúrgico-
-Técnicas: cerclajes, clavos intramedulares, placas LCP (locking compresión plate o placa de compresión bloqueable), prótesis
(hemiartroplastia, prótesis total invertida).
-Factores pronósticos:
 Reducción anatómica región metafisaria medial.

 Reconstrucción anatómica y estable de las tuberosidades.
 Rehabilitación precoz.
-Fractura en dos partes de cuello quirúrgico-
28% del total, clavo intramedular, placa LCP y fijador externo.
-Fractura en 3 partes de cuello quirúrgico y troquiter-
10%, troquiter hacia atrás y arriba, cabeza en rotación interna, placa LCP y necesidad de reconstrucción del troquiter.
-Luxación glenohumeral con fractura troquiter-
5%, 59 años. Se reduce la luxación y habitualmente el troquiter queda reducido. Quirúrgica si está desplazada. Si no se reduce puede producir
compromiso subacromial.
-Fractura en 4 partes impactada en valgo-
2%, 72 años. Riesgo de necrosis avascular cabeza humeral. Personas jóvenes osteosíntesis con placa LCP. Personas mayores prótesis: prótesis
anatómica si hay buenas tuberosidades. Prótesis invertida si no hay buenas tuberosidades o el manguito está roto.
-Complicaciones-
 Necrosis avascular: si la necrosis de la cabeza humeral provoca síntomas importantes de dolor y limitación funcional la indicación
quírurgica es la prótesis.
 Consolidación viciosa: si hay mala consolidación de las tuberosidades, especialmente el troquiter se puede alterar la función del
hombro. Tratamiento quirúrgico si la pérdida de función es importante. Osteotomías tuberosidades y nueva osteosíntesis en buena
posición o prótesis.
 Lesiones vasculares infrecuentes.
 Lesiones nerviosas frecuentes. N. Axilar y supraescapular.
 Seudoartrosis infrecuente.
 Rigidez. Prevenirla con rahabilitación intensiva y precoz.
 Subluxación inferior 20% casos por pérdida transitoria del tono muscular.
-Fracturas húmero proximal en niños-
85% son fracturas no desplazadas. Se toleran grandes desplazamientos ya que con el crecimiento se producirá la remodelación. La mayoría se
pueden tratar sin cirugía. Las epifisiolisis suelen ser tipo I y II. Lesiones fisarias crónicas en lanzadores o gimnastas. Fracturas muy desplazadas
o desplazadas en mayores de 11 años: reducción cerrada y fijación con agujas percutáneas.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO
 Accidentes de alta energía en jóvenes y mecanismos indirectos en ancianos. Parálisis radial en el 10% de los casos. La mayoría
neuroapraxias que se recuperan espontáneamente en el 92% a los 3-4 meses.
 Las lesiones del nervio radial son más frecuentes en fracturas oblicuas de la unión del tercio distal y medio. También llamada fractura
de Hosltein Lewis.
 90% tratamiento conservador. Inmovilización con yeso en U + cabestrillo, seguido a las 2 semanas de ortesis Brace hasta la
consolidación 6-10 semanas.
 Obesidad, fracturas transversas muy inestables, fractura muy desplazada: acortamiento > 2 cm, angulación > 20º. Lesiones

asociadas. Parálisis radial que aparece o aumenta tras la reducción.
 Placas de compresión en: lesiones tercio medio y distal y lesión asociada nervio radial.
 Clavo intramedular rígido o elástico.
-Complicaciones-
Infección más frecuente en tratamiento con placas, lesiones vasculares poco frecuentes, pseudoartrosis 15%: fracturas proximales y distales,
transversas y tratamiento con clavos.
-Fracturas diafisarias húmero en niños-
 2º fracturas más frecuente en neonatos (fractura obstétrica) después de la clavícula.

 Pensar en la posibilidad de maltrato infantil.
 Alta tolerancia a las deformidades.
 La mayoría se tratan de manera ortopédica.
 Posibilidad lesión temporal nervio radial.
 Si hay gran desplazamiento o inestabilidad se fijan con enclavado intramedular flexible.
TEMA 20-FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO
INMOVILIZACIÓN EL CODO
Férula a 90º de flexión, pronosupinación media (en general), dejar dedos libres, cabestrillo para mantener la mano elevada. Vigilar
vascularización (pulsos) y edema distal. Prevención síndrome compartimental.
Tiempos ajustados. Complicación más frecuente para todas las lesiones la rigidez. Tras la inmovilización rehabilitación precoz. Objetivo:
movilidad funcional (extensión -30º, flexión 130º). Posibilidad tratamiento quirúrgico de la rigidez (artrolisis artroscópica, artrolisis abierta,
prótesis de codo).
FRACTURAS EXTREMO DISTAL HÚMERO EN ADULTOS
Frecuentes: supracondílea, epitróclea y cóndilo externo. Raras: supraintercondílea, epicóndilo y tróclea. Fracturas capitellum: raras, fractura
intrarticular, tratamiento quirúrgico.

En general lesiones poco frecuentes. Si no hay desplazamiento inmovilización corta y movilización lo más precozmente posible. En fracturas
desplazadas sobre todo si afectan a la articulación: reducción abierta y fijación interna: evitar escalones articulares, fijación estable que
permita la movilización precoz.
FRACTURA SUPRACONDÍLEA EN NIÑOS
Frecuente en niños por caídas en extensión de codo. Tratamiento conservador si no hay desplazamiento. En fracturas desplazadas se realiza
reducción cerrada y fijación con agujas percutáneas. Observación y prevención síndrome compartimental. Seguimiento tras la consolidación
para detectar deformidades angulares durante el crecimiento (la más importante es el cúbito varo). Lo más frecuente es la fractura en
extensión.
FRACTURAS DE LA CABEZA RADIAL
Fracturas intrarticulares:
 Tipo I: no desplazadas. Tto ortopédico.
 Tipo II: fracturas parcelares desplazadas. Osteosíntesis.
 Tipo III: fracturas conminutas. Resección o prótesis.
FRACTURAS CONMINUTAS-TIPO III
Resección cabeza radial, posible ascenso diáfisis radial con dolor radiocubital distal. Para evitar esto valorar prótesis cabeza radial.
FRACTURA-LUXACIÓN ESSEX-LOPRESTI
Fractura conminuta cabeza radial, rotura membrana interóseo, luxación radiocubital distal por migración proximal diáfisis radial. En huesos
pares explorar siempre articulaciones proximales y distales.

FRACTURAS DE OLÉCRANON
Desplazamiento proximal por tracción del tríceps. Tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos: agujas intramedulares y cerclaje en 8,
placas especiales.
OSTEOSÍNTESIS CON AGUJAS Y CERCLAJES
Fracturas por arrancamiento en apófisis con inserción tendinosa potente: olecranon, rótula, peroné distal.
LUXACIONES DEL CODO
Articulación muy estable anatómicamente. Máxima incidencia entre los 10-20 años por traumatismos deportivos. Desplazamiento más
frecuente el posterolateral, puede haber desplazamiento en cualquier otra dirección pero son raros. Posibles fracturas-luxaciones, la más
frecuente es la luxación posterior con fractura coronoides.
-Triada terrible-
Luxación de codo, fractura apófisis coronoides y fractura cabeza radial. Indicación quirúrgica. Reparar: ligamentos, osteosíntesis coronoides y
osteosíntesis o prótesis cabeza radial.
-Clínica-
Dolor y deformidad evidente, pérdida de las relaciones entre los relieves óseos (triangulo de Hueter). Exploración vasculonerviosa: riesgo de
lesión arteria radial, nervio mediano y cubital.
-Tratamiento-
Habitualmente reducción cerrada: anestesia local o sedación, tracción en el eje del antebrazo y flexión suave con presión directa sobre el
olecranon. Inmovilización con férula posterior 2 semanas y rehabilitación prolongada 6 meses. Inestabilidad crónica del codo:

PRONACIÓN DOLOROSA DEL NIÑO
Exclusivamente en la infancia, entre 2-6 años. Subluxación de la cabeza radial por tracción desde la muñeca. Codo en flexión y pronación.
Supinación imposible y dolorosa. No deformidad. RX normal. Reducción por supinación y extensión codo.
SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO
-Dolor lateral-
 Epicondilitis (+ frec.): dolor en 1/3 proximal antebrazo, cerca del epicóndilo externo. Sobrecarga extensores de los dedos y muñeca
sobre todo el extensor corto carpo (2º radial). Tratamiento conservador: tratamiento fase aguda: crioterapia, infiltraciones,
electroterapia; y reeducación muscular. Quirúrgico si fracasa el conservador.
 Compresión nervio interóseo posterior en el codo.

Artrosis, artritis articulación radiohumeral.
 Osteocondritis disecante capitellum.
-Dolor anterior-
 Tendinitis inserción distal bíceps.

 Rotura tendón distal bíceps.
-Dolor medial-
 Epitrocleitis: menos frecuente que la epicondilitis, similar clínica localizada en la epitroclea, similar tratamiento.
 Tríceps en resorte: subluxación porción distal tríceps sobre epicondilo medial.
 Atrapamiento nervio cubital en canal retroepitroclear.
 Luxación nervio cubital hacia anterior, a veces asociado al tríceps en resorte.

-Dolor posterior-
 Síndrome doloroso de sobrecarga extensora: deportistas lanzadores o patología laboral. Entesopatía tríceps distal.
 Rotura del tríceps: culturistas, infiltraciones.
 Bursitis olecraneana.
TEMA 21-FRACTURAS DE ANTEBRAZO
FRACTURAS DIAFISARIAS DE ANTEBRAZO
-Mecanismos-
 Indirecto: caídas con codo en extensión con más o menos rotación.

 Directo: fractura transversa habitualmente del cúbito (fractura de protección). Descartar lesión articular proximal y distal.
 Más frecuentes en adultos jóvenes.
-Clasificación-
 ¿Qué hueso es?: cubito, radio, ambos.

 Localización: proximal, distal, tercio medio.
 Trazo fractura: transversa, oblicua, conminuta.
 Lesión radiocubital distal o proximal.
 Abierta o cerrada.
-Fracturas diafisarias de antebrazo en niños-
 En niños son frecuentes la incurvación diafisaria y sobre todo las fracturas en tallo verde.
 Si la fractura en tallo verde está muy angulada se practica reducción cerrada e inmovilización con férula.
 Si tras la reducción hay signos de inestabilidad se fijan uno o ambos huesos con aguja intramedular.
-En adultos-
Habitualmente desplazadas e incluso abiertas por traumatismos de alta energía. Precisan tratamiento quirúrgico:
 Placas de compresión LCP.

 Las fracturas de antebrazo precisan una reducción anatómica ya que una mala consolidación produciría alteración importante en la
pronosupinación.
 Las fracturas aisladas de un solo hueso se tratan quirúrgicamente si están desplazadas.
 Cuando están fracturados los dos huesos del antebrazo se operan los dos.
FRACTURA LUXACIÓN DE GALEAZZI
 Fractura de la diáfisis radial.

 Luxación radiocubital distal.
 Reducción quirúrgica y placa en fractura radio.
 Habitualmente se reduce la radiocubital distal.
 Si no es estable la radiocubital distal se fija con una aguja de Kirschner.
FRACTURA DE MONTEGGIA
 Fractura 1/3 proximal cúbito.

 Luxación anterior cabeza radial (+ rec).
 Para la reducción de la cabeza radial se precisa reducir perfectamente la fractura del cúbito.
FRACTURAS ANTEBRAZO

-Complicaciones-
Síndrome compartimental, seudoartrosis. Callos viciosos:
 Reducción insuficiente durante la cirugía.

 Producen limitación de la pronosupinación.
 Precisarán cirugía con osteotomía, reducción de la deformidad y fijación con placa LCP.
FRACTURA EXTREMO DISTAL RADIO
Muy frecuentes. 1/500 personas. Frecuente en jóvenes y en mujeres postmenopáusicas. Caídas sobre el talón de la mano con la muñeca en
grados variables de flexión, extensión y pronosupinación que determinaran la anatomía de la fractura.
-Clasificación-
 12 clasificaciones: ninguna tiene implicaciones para el tratamiento.

 Fractura Colles: extrarticular con desplazamiento dorsal 90% de todas las fracturas de extremo distal radio. Desplazamiento dorsal,
acortamiento del radio. Típico de personas mayores. Deformidad en dorso de tenedor.
 Fractura Smith: extrarticular con desplazamiento volar. Más frecuentes en jóvenes. Traumatismos de alta energía con la muñeca en
flexión volar, desviación radio distal hacia volar. Frecuente afectación intrarticular.
 Fractura de Barton: luxación anterior o posterior del carpo con fractura reborde anterior o posterior. Más frecuente la subluxación
volar. Ambos tipos tienen tendencia a desplazarse si se hace un tratamiento ortopédico. Suelen ser quirúrgicas.
 Fractura de Hutchinson: fractura apófisis estiloides del radio. Habitualmente poco desplazadas. En muchos casos forma parte de
otras fracturas del radio distal más complejas.
-Criterios inestabilidad-
Conminución dorsal o volar, fractura cubital asociada, acortamiento radio mayor 10 mm, angulación dorsal mayor 20º, desplazamiento
después de la reducción inicial, fracturas intrarticulares.
-Lesiones asociadas-
 70% lesiones ligamentosas: ligamento escafosemilunar, fibrocartilago triangular.

 Luxación radiocubital distal (equivalente a Galeazzi).
 Nervio mediano.
 Roturas tendinosas (+frec extensor largo pulgar).
-Tratamiento con yeso-
Mayores 65-70 años con fracturas extrarticulares, bajos requerimientos funcionales o fracturas no desplazadas. Reducción bajo anestesia local
y tracción. Yeso antebraquial. Controles Rx semanales las tres primeras semanas para detectar desplazamiento secundario. Consolidación en 6
semanas.
Fracturas con criterios de inestabilidad. Imposibilidad de conseguir una reducción aceptable. Desplazamientos secundarios tras la reducción.
Placas anatómicas colocadas por vía anterior. Técnica mixta abierta y artroscópica permite la reparación de las lesiones ligamentosas
asociadas.
FRACTURAS DE CÚBITO Y RADIO DISTAL EN NIÑOS
Fractura más frecuente en niños. 40% de todas las fracturas. La mayoría son fracturas extrarticulares (metafisarias) poco desplazadas y con
buen pronóstico. En los casos que hay indicación quirúrgica la osteosíntesis se hace con agujas de Kirschner. En caso de lesión fisaria la más
frecuente es la epifisiolisis tipo II: reducción cerrada y yeso corto 4 semanas, reducción cerrada y agujas de Kirschner si es inestable, reducción
abierta y agujas de Kirschner si no se puede reducir de manera cerrada.
 Fractura en rodete o torus: no precisan reducción. Yeso 2-4 semanas.
 Fracturas en tallo verde: si hay más de 30º deformidad son inestables y pueden requerir reducción más agujas.
 Fractura metafisaria desplazada: si están desplazadas hay que reducirlas y fijarlas con agujas.
ARTROSIS RADIOCARPIANA
Primera causa de dolor e incapacidad funcional en la muñeca. Tratamiento
 Artrodesis parciales: fusión de las articulaciones afectadas. No se fijan todas las articulaciones de la muñeca. La más frecuente es la
artrodesis de 4 esquinas (piramidal, semilunar, grande y ganchoso).
 Artrodesis totales.
 Resección hilera proximal carpo: resultados fuerza agarre, movilidad y mejoría dolor similar a los obtenidos con artrodesis cuatro
esquinas.
 Prótesis radiocarpiana.

ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA-RIZARTROSIS
Muy frecuentes sobre todo en mujeres. Dolor y debilidad en los movimientos de pinza. Frecuente el tratamiento quirúrgico.
 Artrodesis.
 Artroplastia de resección con interposición ligamentosa.
 Prótesis.
-Artroplastia de resección-
Eliminación de las superficies articular irreparablemente dañadas cuyo deterioro causa dolor e incapacidad invalidante sin alternativa de
tratamiento conservador.
 Artroplastia de resección: se deja así definitivamente.

 Artroplastia de interposición: se interpone un tejido biológico o sintético.
TEMA 22 Y 23-FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CARPO Y MANO
VASCULARIZACIÓN DEL ESCAFOIDES
 1/3 proximal hipovascularizado.

 Las fracturas que dejan aislado el polo proximal tienen riesgo de necrosis avascular de ese fragmento.
FRACTURA ESCAFOIDES
-Mecanismo producción-
Fracturas más frecuente del carpo (60-70%). Caída con la muñeca en hiperextensión y desviación radial. 70% fracturas estables y no
desplazadas. Fracturas inestables si hay separación mayor de 1 mm o angulación mayor de 35º. Localización más frecuente región central del
escafoides 70%.
-Diagnóstico-
 Varón joven.
 Dolor en tabaquera anatómica y a la desviación radial forzada de la muñeca. Otras causas dolor tabaquera: esguinces muñeca,
fractura base primer MTC, fractura estiloides radial.

 Edema muñeca.
 Diagnóstico radiológico: 3 proyecciones, AP, L y oblicua.
 Si la radiología es negativa tras el traumatismo pero hay sospecha clínica se inmoviliza y se repite la Rx a las 2 semanas.
 En ocasiones se precisa TAC o RMN para el diagnóstico.
-Tratamiento-
 Yeso antebraquial incluyendo el primer dedo 6-8 semanas.

 Autores aconsejan yeso braquial con codo a 90º para evitar la pronosupinación las primeras 4 semanas.
 Osteosíntesis con tornillo en fracturas inestables y en fracturas polo proximal.
 Fisioterapia postinmovilización o postquirúrgica.
SEUDOARTROSIS ESCAFOIDES
Retardo consolidación a los 3 meses. Seudoartrosis a los 6 meses. Más frecuente en 1/3 medio. Fracturas inestables o estables no tratadas
adecuadamente. Dolor, pérdida de fuerza y limitación movilidad progresiva especialmente la extensión. Si no se trata con el tiempo produce
artrosis.
-Tratamiento: para la seudoartrosis aporte injerto y osteosíntesis.
NECROSIS AVASCULAR ESCAFOIDES
Más frecuente en fracturas polo proximal. Se diagnostica en fases precoces por RMN. En fases más avanzadas diagnóstico con Rx, primero
aumento densidad radiólogica, luego colapso y por último artrosis. Tratamiento con injertos óseos vascularizados en fases. Termina
produciendo artrosis.
MUÑECA SNAC-COLAPSO AVANZADO POR SEUDOARTROSIS ESCAFOIDES

La seudoartrosis de escafoides y la necrosis avascular si no se tratan producen con los años un proceso degenerativo artrósico global de la
muñeca. Tratamiento: artrodesis radiocarpiana, artrodesis parciales, artroplastia radiocarpiana.
OTRAS FRACTURAS CARPO
 Piramidal 12%. Se asocian a luxaciones del carpo.

 Semilunar 5%.
 Resto huesos 13%.
 La fractura del gancho del ganchoso puede producir un STC o una lesión tendón flexor secundario.
 Tenerlas en mente en paciente con dolor de muñeca con antecedente traumático.
 En ocasiones precisan proyecciones especiales, TAC o RMN.
NECROSIS SEMILUNAR O ENFERMEDAD DE KIENBOËCK
Mano dominante varones jóvenes. Antecedente de traumatismos leves pero continuados. Asociación dismetrías entre cúbito y radio (cúbito
corto) y asociación anemia células falciformes. Dolor progresivo muñeca con rigidez de muñeca. Dolor a la presión dorsal sobre el semilunar.
Radiología:
 Fase aguda: aumento densidad radiológica.

 Fase crónica: deformidad y fragmentación.
Tratamiento:
 Fase aguda: inmovilización 4-6 semanas.

 Fase crónica: prótesis semilunar o artrodesis.
LUXACIONES DEL CARPO
-Luxación perilunar anterior o posterior-
 Luxación anterior o posterior del carpo en torno al semilunar que se mantiene en su posición normal articulado con el radio.
 Traumatismos de alta energía en adultos jóvenes. Importante deformidad.
 Reducción bajo anestesia urgente. Si hay inestabilidad asociada puede necesitar fijación quirúrgica.
-Otras lesiones-

 Luxación semilunar anterior.
 Fracturas luxaciones: traumatismo alta energía, combinación lesiones óseas y ligamentosas carpo. Suelen precisar tratamiento
quirúrgico.
INESTABILIDADES POSTRAUMÁTICAS DEL CARPO
-Causas-
Esguinces graves, inestabilidades agudas graves que se cronifican, luxaciones y subluxaciones no reducidas, lesiones óseas (S de Kienboëck),
seudorartrosis del escafoides.
-Inestabilidad escafolunar-
Lesión de los ligamentos escafolunares, horizontalización del escafoides y extensión semilunar, separación escafolunar (en RX AP mayor 2
mm), pérdida fuerza prensil, dolor a la flexión e inclinación radial. Tratamiento quirúrgico:
 Fase aguda: fijación temporal escafo-semilunar y reparación ligamentos.

 Fase crónica: artrodesis espacio escafolunar.
-Inestabilidad lunopiramidal-
Menos frecuente. En ocasiones se da junto a la escafolunar. Rotura ligamentos lunopiramidales. Semilunar en flexión permanente y separado
del piramidal. Tratamiento quirúrgico similar al anterior.
FRACTURAS METACARPIANOS Y FALANGES
Valorar afectación articular, conminución, malrotación y lesiones partes blandas asociadas. Diagnóstico con Rx simple. Objetivo del
tratamiento ortopédico o quirúrgico:

 Evitar la rigidez.
 Si tratamiento ortopédico —> inmovilización corta.
 Si tratamiento quirúrgico —> osteosíntesis estable que permita movilización precoz.
-Fracturas metacarpianas-
Si hay poco desplazamiento —> tratamiento ortopédico. No pasar de 3 semanas.
-Inmovilización en posición de intrínseco plus: muñeca a 30º extensión, MCF a 80º flexión, IF extensión.
-Inmovilización en posición funcional: muñeca a 30 flexión, MCF a 60º flexión, IF flexión 20º.
 Fracturas diafisarias inestables o desplazadas se tratan quirúrgicamente con agujas o placas y tornillos.
 Fracturas de la base hay que descartar que se asocian a luxación carpometacarpina, más frecuentes en 4º y 5º. Se tratan
quirúrgicamente.
 Fractura cuello del metacarpiano. La más frecuente la del 5º o fractura del boxeador. Desplazamiento en flexión que se reduce por
compresión con el dedo en flexión. Si queda una angulación mayor de 40º se reduce quirúrgicamente.
-Fractura de Bennett-
Fractura-luxación de la base del primer metacarpiano con desplazamiento hacia lateral de la diáfisis por tracción del abductor largo del pulgar
quedando el fragmento medial de la base en su sitio. Precisa tratamiento quirúrgico al ser una lesión inestable. Lo más frecuente es una
fijación con agujas.
-Fracturas de falanges-
Falange distal:
 Base: fracturas por arrancamiento del tendón extensor. Si afectan a más de 1/3 superficie articular se fijan con un tornillos o agujas.
Si afectan a menos de 1/3 con férula Stack 6 semanas.
 Apófisis ungueal no precisan tratamiento específico salvo drenar el hematoma subungueal si es doloroso.
Falanges media y proximal:
 Deformidad tras fractura falange proximal: fracturas transversas: angulación volar; fracturas espirales y oblicuas largas: acortamiento
y rotación.

 Deformidad tras fractura falange media: fracturas diafisarias: angulación en cualquier dirección.
Tratamiento fracturas diafisarias estables y no desplazadas: sindactilia con esparadrapo y movilización inmediata.
-Tratamiento falanges media y proximal-
 Diáfisis: evitar malrotación, inmovilización en posición funcional, osteosíntesis en fracturas inestables o desplazadas.
 Epifisis proximal o distal: precisan reducción anatómica, si están desplazadas se operan con placas especiales o tornillos.
LESIONES LIGAMENTOSAS DE LOS DEDOS
 Esguince metacarpofalángico primer dedo (pulgar del esquiador o lesión de Stener): lesión del ligamento cubital. Si la rotura es
completa precisa reparación quirúrgica.
 Esguinces interfalángicos de los dedos: frecuentes en deportes de pelota. Suelen ser leves pero tienden a producir dolor crónico.
TEMA 24- TRAUMATISMOS DE CINTURA PÉLVICA
TRAUMATISMO PELVIS
Lesiones poco frecuentes.

 Traumatismos alta energía: lesiones inestables, complejas. Otras lesiones asociadas: politraumatizados. Compromiso vital.
 Traumatismos baja energía: lesiones estables. Pacientes mayores. Fracturas osteoporóticas.
-Estabilidad-
 Lesión estable: capaz de soportar fuerzas fisiológicas sin aumentar la deformidad. Fracturas de ramas o pala iliaca. Avulsiones
tuberosidades.
 Lesión inestable:
 Rotacional: lesión en libro abierto, integridad ligamentos posteriores, no desplazamiento vertical.
 Vertical: inestabilidad multidireccional. Frecuente en accidentes de tráfico y precipitados.
FRACTURAS PELVIS
-Tratamiento de urgencia-
Evaluación estado hemodinámico y control del sangrado: prendas neumáticas, hamaca o cinturón pélvico, tracción femoral, fijador externo
pelvis o pinza en “C”, angiografia-embolización, empaquetado pélvico (rellenar de compresas la pelvis por vía retroperitoneal).
-Complicaciones-
Rotura vejiga: hematuria (indica lesión grave), lesión uretra en hombres, laceración vaginal (indica fractura abierta), lesiones
gastrointestinales, fracturas abiertas, acortamiento del miembro (indica inestabilidad vertical).
-Tratamiento-
 Fracturas que no afectan al anillo (pala iliaca, avulsiones): Tratamiento conservador. Descarga a la marcha lado afectado hasta de 6
semanas. Reducción quirúrgica avulsiones desplazadas. Vigilar complicaciones en pacientes anticoagulados (sangrado abundante).
 Fracturas estables anillo pélvico (fracturas ramas, fracturas iliaco): reposo y descarga 3-4 semanas.
 Inestabilidad rotacional externa (libro abierto): sínfisis abierta < 2,5 cm no suele requerir reducción. Sínfisis abierta > 2,5 cm placa en
sínfisis púbica.
 Inestabilidad rotacional interna (compresión): tratamiento conservador salvo que el desplazamiento sea muy importante.
 Inestabilidad vertical: reducción abierta y osteosíntesis con doble placa en pubis y tornillos posteriores.
FRACTURAS DEL SACRO
 Fractura ala sacra (1).

 Fracturas transversas sacro no desplazada (2).
 Fracturas transversas sacro con desplazamiento lateral (3).
 Fracturas transversas sacro anguladas (4).
-Complicaciones-
Lesión raíces sacras, alteración sensitiva, debilidad, anestesia en silla de montar, incontinencia.
LESIONES COXIS
Secuela: coxigodinia. Tratamiento: evitar sedestación, fisioterapia, infiltraciones, exéresis coxis.
FRACTURAS ACETÁBULO
-Mecanismo de producción-
 Traumatismo sobre la rodilla con la cadera en flexión (accidentes tráfico): en función del grado de rotación y abducción de la cadera
se producen los distintos trazos de fracturas. Lo más frecuente es la fractura de pared posterior.
 Caídas desde la misma altura con traumatismo sobre el trocánter mayor (ancianos, osteoporosis).
 Lesión nervio ciático 40% en lesiones posteriores.
 Lesiones asociadas rodilla.
 Lesión arteria glútea superior.
 Derrame seroso de Morel-Lavallé que puede producir necrosis cutánea tras el tratamiento quirúrgico.
-Tratamiento-
 Conservador: fracturas estables no desplazadas. Reposo en cama y deambulación en descarga a partir de la 5º semana con inicio de
la carga a partir del tercer mes.
 Quirúrgico: fracturas desplazadas o con incongruencia articular. Reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos.
Osteosíntesis y prótesis total de cadera en ancianos.
LUXACIÓN COXOFEMORAL

Traumatismos de alta energía. 50% lesiones asociadas: fracturas acetábulo y cabeza femoral. Más frecuentes las posteriores por traumatismo
anteroposterior sobre la cadera en flexión. Complicaciones tardías frecuentes: osteonecrosis 10%, artrosis (33% a los 10 años).
-Anteriores (10%): superiores: riesgo lesión paquete neurovascular; o inferiores.
-Posteriores (90%): luxación sin fractura, luxación con fractura acetábulo o luxación con fractura de cabeza femoral (clasificación de Pipkin).
-Centrales.
-Tratamiento-
Reducción cerrada urgente bajo anestesia general antes de las primeras 6-12 horas. Si la reducción cerrada es imposible: reducción abierta.
Control radiológico postreducción y valoración estabilidad:
 Estable: reposo + tracción antiángica. Marcha en descarga 3 meses.

 Inestable sin fracturas: tracción 4-6 semanas.
 Con fracturas asociadas. Tratamiento quirúrgico.
FRACTURAS FÉMUR PROXIMAL
Gran impacto social y económica. 35.000 fracturas / año. Mujer / hombre 4/1 (relación osteoporosis). Edad media España: mujeres 82 y
hombres 79. Mortalidad 30% al año. 50% no recuperan la capacidad deambulación previa.
 Intracapsulares (cabeza y cuello femoral): la fractura interrumpe la vascularización. Lo importante es el desplazamiento.

 Clasificación (Garden): impactada en valgo (I), no desplazada (II), desplazamiento parcial en varo (III), desplazamiento
completo (IV).
 Extracapsulares (pertro, transversa y subtrocantéreas): problemas mecánicos. Lo importante es la estabilidad.
-Diagnóstico fracturas intracapsulares-
 Fracturas impactadas o no desplazadas: pueden pasar desapercibidas. Dolor moderado en la ingle o cara antero-medial muslo.
Claudicación a la marcha variable. Dolor a la percusión trocánter mayor. En ocasiones se precisa TAC o RMN.

 Fracturas desplazadas: dolor e impotencia funcional intensos. Imposibilidad para la deambulación. Miembro en rotación externa,
abducción y discreto acortamiento. Diagnóstico radiológico.
-Tratamiento fracturas intracapsulares no desplazadas-
Riesgo de desplazamiento a las 3 semanas. Tratamiento ortopédico con sedestación inmediata y marcha a las 4-6 semanas: pacientes muy
ancianos con problemas generales o psiquiátricos que contraindiquen la cirugía, o pacientes no deambulantes previamente a la fractura.
Tratamiento quírurgico: fijación percutánea con tornillos canulados.
-Tratamiento quirúrgico fracturas intracapsulares desplazadas-
Reducción y fijación interna estable en pacientes jóvenes (menores de 65-70): tornillos canulados. Artroplastia: prótesis total en pacientes
activos con signos degenerativos previos; prótesis parcial.
-Fracturas extracapsulares-
Objetivos: restaurar estatus preoperatorio: si no caminaba, solo quitar el dolor; si era activo, volver a la actividad. Disminuir la mortalidad.
Disminuir la morbilidad: movilización precoz y acortar estancia hospitalaria.
Tratamiento conservador: indicaciones mal definidas. Riesgo anestésico y/o quirúrgico no compensa los beneficios de la cirugía. Enfermos
terminales. Fracturas antiguas. Pacientes no ambulatorios que toleran las fracturas. Movilización precoz: sedestación a diario + analgésicos.
Tratamiento quirúrgico: reducción en mesa de tracción bajo control Rx. Tornillo-placa deslizante (de elección en fracturas estables). Clavo
intramedular proximal (de elección en fracturas inestables).
TEMA 25 Y 26-FRACTURAS DE FÉMUR
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS

Trazo de fractura entre el trocánter menor y los 5 cm distales a este. Fragmento proximal en rotación externa y flexión por acción de rotadores
y psoas. Fragmento distal acortado y en adducción por acción aductores. Riesgo de consolidación viciosa.
Distribución binodal: ancianos 75%, osteoporosis. Jóvenes por mecanismo alta energía. Fracturas patológicas: tumores, metástasis y asociadas
al tratamiento con bifosfonatos o Denosumab.
Clasificación en función de la estabilidad:
 Fracturas estables: buen contacto óseo en zona posteromedial.

 Fracturas inestables: no existe ese contacto medial por conminución u oblicuidad de la fractura.
Clínica similar a las fracturas pertrocantéreas: más inestabilidad y hemorragia.
-Tratamiento-
Clavos intramedulares: ventajas: respetan vascularización perióstica, si son fresados aportan injerto al foco de fractura, mejor soporte
mecánico al estar colocados intramedularmente (cerca de la línea de carga). Tipos de clavos:
 Clavos cefalomedulares: se usan en fracturas pertrocantéreas, pueden tener un largo especial para las fracturas subtrocantéreas,
pacientes ancianos.
 Clavos femorales de reconstrucción: pacientes jóvenes.
 Clavos intramedulares anterógrados convencionales con bloqueo proximal intertrocántereo: fracturas con extensión diafisaria.
-Complicaciones-
 Consolidación viciosa en varo. Complicación más frecuente.

 Osificación heterotópica en la puerta de entrada del clavo.
 Pseudoartrosis: persistencia del dolor a la carga 6 meses después. Retirar clavo, nuevo fresado y clavo de mayor diámetro.
 Fracaso de implante.
 Infección.
FRACTURAS DIAFISARIAS FÉMUR
Traumatismos alta energía, accidentes de tráfico, fracturas de estrés en soldados o corredores. Fracturas patológicas: osteoporosis,
tratamiento bifosfonatos o Denosumad, tumores óseos (metástasis). Clínica y diagnóstico: deformidad muslo con acortamiento, hematoma.
Pérdida sanguínea de 1.200 c. Fractura asociada de cuello de fémur del 5% (la mitad pasan desapercibidas).

-Clasificación-
Winquist y Hansen basada en el grado de conminución y la estabilidad:
 Tipo 0: sin cominución. Estable.

 Tipo I: conminución mínima. Estable.
 Tipo II: 50% corticales intactas. Estable.
 Tipo III: conminución 50-100% de la circunferencia del hueso. Inestable.
 Tipo IV: sin contacto cortical. Conminución circunferencias. Inestable.
-Tratamiento provisional-
Si la cirugía definitiva se va a demorar más de 12-24 h.
 Tracción de partes blandas: se usa solo si la cirugía definitiva va a ser en las primeras 24 horas. • Solo se puede poner un máximo de
3 kg.
 Esquelética: 10% peso corporal.
 Supracondílea: mayor tracción, más confortable, posible rigidez de rodilla.
 Transtibial: posibilidad lesión ligamentosa, más fácil de poner.
-Tratamiento definitivo-
Enclavado intramedular: método de elección.
 Anterógrado (se meten desde el trocánter mayor).

 Encerrojados (tornillos de bloqueo proximal y distal).
 Fresados: tiene acción osteogénica en el foco.

Permiten deambulación con carga precoz, permiten la rehabilización precoz. Se pueden extraer a los 18 meses (no es imprescindible pero se
recomienda en pacientes jóvenes por el riesgo de que tengan una nueva fractura que sería más compleja con el clavo dentro).
FRACTURA FÉMUR
-Complicaciones-
Síndrome embolia grasa, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, síndrome dificultad respiratoria aguda, infección, pseudoartrosis
(recambio del clavo con nuevo fresado y clavo más grueso), consolidación viciosa (se toleran acortamientos de 1,5 cm y 20º rotación), rotura
del material. Raro: nerviosas, vasculares y síndrome compartimental.
-En niños-
Tercera en frecuencia después del radio distal y la clavícula. En lactantes 50% síndrome niño maltratado. Más frecuentes en tercio medio del
fémur 70%. Alta tolerancia a la angulación por la capacidad remodelación. Complicación más frecuente: dismetría miembros inferiores.
Tratamiento conservador en menores 5-6 años: arnés de Pavlik hasta los 6 meses, tracción al cenit, yeso pelvipédico. Agujas intramedulares
flexibles entre los 6- 11 años. Enclavado intramedular en mayores 11 años: precaución con el punto de introducción por riesgo de necrosis
cabeza femoral.
FRACTURA EXTREMIDAD DISTAL FÉMUR
Traumatismos de alta energía en jóvenes y fracturas osteoporóticas en ancianos. Dolor, deformidad e impotencia funcional, crepitación
dolorosa. Obligada exploración neurovascular: sensibilidad cara anterior y lateral pierna y pie (CPE), sensibilidad plantar (CPI), movilidad dedos
pie en extensión (CPE) y en flexión (CPI), pulsos distales.
-Clasificación-
 Fractura extrarticular (A): avulsión epicóndilos. Fracturas extrarticulares simples o conminutas.

 Fracturas unicondilea (B): cóndilos lateral o medial. Fractura coronal (fractura de Hoffa).
 Fractura supraintercondílea (C): simple en T o Y. Conminuta.
-Tratamiento-
Conservador con yeso isquiopédico: pacientes muy ancianos con mal estado general. Fracturas estables impactadas en ancianos. Drenar
previamente el hemartros. Cambiar por una ortesis conformada a las 3-6 semanas.

 Placas preconformadas con tornillos bloqueados a placa (técnica de elección): abordajes laterales limitados casi percutáneos.
Preservar partes blandas. Reducción anatómica superficie articular.
 Clavos supracondiléos retrógrados.
 Fijación externa en fracturas abiertas.
 Prótesis total rodilla en pacientes ancianos con fracturas conminutas.
-Fractura extremidad distal fémur en niños-
Poco frecuentes. La fisis femoral distal es la más grande y de crecimiento más rápido del cuerpo. Epifisiolisis sobre todo tipo II. Tratamiento
quirúrgico en fracturas desplazadas. Frecuente inestabilidad de rodilla por lesiones asociadas de ligamento cruzado anterior.
FRACTURAS DE RÓTULA
-Mecanismos-
 Mecanismo directo: poco desplazadas. Continuidad aparato extensor. Posible herida o contusión piel.
 Mecanismo indirecto (más frecuente): caída con contracción excéntrica cuádriceps con rodilla en semiflexionada. Separación
fragmentos con discontinuidad aparato extensor.

-Trazos de fractura-
 Desplazamiento: escalón articular mayor de 2 mm. Separación fragmentos mayor 3 mm.

 Valorar integridad aparato extensor: capacidad para extender la pierna contra gravedad.
Fracturas no desplazadas con integridad aparato extensor. Yeso isquiomaleolar u ortesis en extensión. Carga parcial. Isométricos de
cuádriceps. Posible cierta pérdida de flexión.
Reducción abierta y fijación interna con cerclaje: agujas de Kirschner, tornillos canulados, doble cerclaje alámbrico, placas anatómicas.
Patelectomía parcial en fracturas de los polos con reinserción del tendón.
TEMA 27-LESIONES LIGAMENTOSAS RODILLA
LESIONES LIGAMENTOSAS
-Anamnesis-
Antecedente traumático. Derrame articular:
-Precoz, menos 24 horas: hemartros (sangre). Fractura intrarticular (sangre con grasa). Rotura LCA. Luxación rótula. Lesiones meniscales en
zona vascular.
-Instauración lenta: hidrartros (liquido sinovial). Síndromes femoropatelares, patología degenerativa, patología meniscal. Lesiones
ligamentosas crónicas.
 Dolor variable: depende sobre todo del grado de derrame articular. Su ausencia no excluye lesión.
 Crujidos: sensación de chasquido sordo más derrame de instauración rápida pude ser indicativa de lesión LCA.
 Fallos: más frecuentes en lesiones crónicas. Sensación de que las superficies articulares se desplazan, indica lesión ligamentosa
grave.
-Exploración-
 Prueba de estrés en valgo: en extensión, ambos fascículos LCM y LCA. En flexión 30º, fascículo profundo del LCM.
 Prueba de estrés en varo: en extensión, lesión LCL y LCA. En flexión 30º, lesión LCL.
 Cajón anterior: LCA y menisco interno.
 Cajón posterior: LCP.
 Lachman: Más específica y sensible en lesión LCA que el cajón anterior. Exploración más útil en la lesión aguda.
 Resalte lateral o pivot shift: patognomónico de lesión del LCA.
LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Entre los 15-45 años frecuencia 1 caso cada 1750 hab. Lesión deportiva (causa típica: recepción salto monopodal). Lesión más frecuente:
desinserción femoral en adultos, avulsión espina tibial en niños. Rotura parcial sobre todo del fascículo anteromedial. Fractura de Segond:
avulsión cápsula antero-externa (patognomónico lesión cruzado anterior). Diagnóstico por RMN.
Indicación: paciente de mediana-avanzada edad que no realizan actividades de salto o giro con escasa laxitud clínica (<10mm desplazamiento
de exploración). Rehabilitación de cuádriceps e isquiotibiales con entrenamiento proprioceptivo. Riesgo de roturas meniscales secundarias.
Relación con gonartrosis a largo plazo sobre todo cuando hay lesión meniscal asociada. Reparar siempre las lesiones meniscales aunque no se
repare el cruzado.
Objetivos: estabilizar la rodilla, proteger los meniscos, mantener arco movilidad completo, favorecer el retorno a la actividad deportiva.
Momento: inflamación controlada, arco movimiento completo y función cuádriceps normal. Si hay avulsión ósea la cirugía consiste en la
reinserción con tornillos. La rotura tendinosa no se puede reparar, necesitamos una plastia o injerto tendinoso.
-Tipos de injerto-
 Autoinjerto tendinoso (lo más usado): plástia hueso-tendón-hueso. Plastia de isquiotibiales (semi tendinoso y recto interno).
 Autoinjerto criopreservado.
 Ligamentos artificiales (actualmente no utilizados).
-Técnica quirúrgica-
Cirugía artroscópica. Fijación primaria firme del injerto que permita la marcha y rehabilitación precoz. Aplicar una tensión adecuada al injerto.
Colocación anatómica de los túneles. Tratamiento de las lesiones meniscales asociadas. Reparación lesiones ligamentos colaterales asociadas.

LESIÓN LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Muchas veces pasa desapercibido. Frecuentes lesiones asociadas de otros ligamentos. Tratamiento conservador en lesiones aisladas o
avulsiones óseas poco desplazadas. Tratamiento quirúrgico similar al empleado en el LCA.
LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
Ligamento más frecuentemente lesionado de la rodilla. Lesiones frecuentes asociadas del LCA. Lesión de Pellegrini-Stieda en casos crónicos:
calcificación de la inserción femoral del LCM. Tratamiento conservador en roturas parciales y roturas totales sin lesiones asociadas.
Tratamiento quirúrgico mediante reparación directa en lesiones completas con lesiones asociadas o tras fracaso del tratamiento conservador.
LESIONES DEL COMPLEJO POSTEROLATERAL
Poco frecuentes. Posible lesión ciático poplíteo externo. Tratamiento conservador si separación en varo es menor de 10 mm. Tratamiento
quirúrgico si la separación en varo es mayor de 10 mm o hay lesión asociada de ligamentos cruzados.
LESIONES MENISCOS
Objetivo principal del tratamiento es mantener la mayor cantidad de tejido meniscal sano. 1/3 interno de los meniscos son avascular (zona
blanca) sin potencial de cicatrización. Incidencia anual 60-70 por 100.000 habitantes. Más frecuente la rotura del menisco interno. Roturas
traumáticas en la práctica deportiva. Roturas atraumáticas en meniscos degenerados (artrosis). 1/3 roturas del menisco interno se asocian a
roturas del LCA.
-Diagnóstico-
Antecedente de traumatismo en giro de rodilla semiflexionada. Bloqueo de rodilla. Derrame articular a las 8 horas del traumatismo. Dolor a la
palpación interlínea: sensibilidad del 74%. Prueba de McMurray: chasquido sensibilidad 98%. Prueba de Steinmann I y II. Prueba de Apley.
Diagnóstico por RMN.
-Clasificación-
 Lesión periférica: 10-30% lesiones meniscales. Desinserciones en zona vascularizada. Lesiones de la rampa: roturas unión menisco-
capsular en el cuerno posterior menisco interno. Frecuentes en lesiones asociadas del LCA.
 Lesión intersticial: longitudinal vertical. Asa de cubo. Lesión oblicua o pico de loro. Lesiones complejas o degenerativas. Lesiones
transversas o radiales. Lesiones horizontales.
 Desinserción de las raíces.

 Quistes meniscales: más frecuente externo en relación con lesiones del menisco lateral.
 Menisco discoideo: congénito. Frecuente causa de patología meniscal en niños. Solo se trata en casos de rotura.
-Tratamiento-
 Fase aguda: en caso de bloqueo de rodilla, reducir con anestesia local. Si no se consigue precisa cirugía urgente. Tratamiento del
dolor y derrame.
 Tratamiento no quirúrgico en: roturas espesor parcial o espesor total estables menores de 8 mm. Roturas degenerativas
atraumáticas sin síntomas mecánicos (no bloqueos).
 Meniscectomia total: abandonada.

 Meniscectomia parcial: eliminar todos los fragmentos móviles que pueden desplazarse, regularizar bien el borde meniscal. Dejar la
mayor parte del menisco posible.
 Quiste meniscal: vaciamiento del menisco y reparación meniscal.
 Sutura meniscal en roturas en zona vascular.
 Transplante meniscal.

LUXACIÓN DE RODILLA
-Clasificación según la dirección-
 Anterior (más frecuente): hiperextensión forzada. Incidencia rotura arteria poplítea.

 Posterior: lateral, medial, rotacional.
-Diagnóstico-
Deformidad importante. “Hoyuelo medial”, equimosis. La gravedad de la lesión se relaciona con el grado de desplazamiento. Tras la reducción
explorar inestabilidad. Exploración neurovascular previa y posterior a la reducción. Rx AP y L tras la reducción. Arteriografía si tras la reducción
se evidencia lesión vascular. RMN a la semana de la lesión.
-Tratamiento urgente-
Reducción inmediata. Tracción axial con fuerza contraria al desplazamiento. Indicaciones de reducción abierta: imposibilidad reducción
cerrada, isquemia, luxación abierta, síndrome compartimental.
-Estabilización-
 Férula posterior con 15º flexión.

 Fijador externo: inestabilidad grave, luxaciones abiertas, politraumatizados o reparación vascular urgente.
 Reevaluación vascular: pulsos distales, eco-doppler: normal: control pulsos cada 4-6 horas 3 días. Patológico: reparación quirúrgica
urgente.
 Reevaluación neurológica: exploración motora y sensitiva. EMG a los 3 meses. Si no recuperación, reparación quirúrgica.
-Tratamiento definitivo-
 Conservador: pacientes con baja demanda funcional o secuelas que impidan la rehabilitación y reducción aceptable. Yeso en flexión
15º 6-8 semanas, después. Ortesis articulada 4-6 meses que se retira para la rehabilitación activa en flexoextensión. Carga progresiva
con bastones.
 Quirúrgico: lo más frecuente sobre todo en menores 40 años. 2ª-3ª semana tras la lesión según el estado partes blandas. Reparación
de ligamentos laterales, sobre todo el complejo posterolateral de manera precoz. Ortesis funcional y posteriormente reparar
ligamentos cruzados.
TEMA 28-PATOLOGÍA ARTICULAR DE LA RODILLA

DOLOR FEMOROPATELAR SIN ESTABILIDAD
Primera causa de dolor de rodilla en jóvenes. Muchas veces se superponen la inestabilidad rotuliana con el dolor femoropatelar. Causas: mala
alineación femoropatelar: anormalidad deslizamiento de la rótula: inclinación patelar, patela alta o baja, alteraciones rotacionales fémur y
tibia. Tensión excesiva del alerón rotuliano externo, sobrecarga carilla lateral rótula. Teoría de la sobrecarga mecánica sobre la patela:
compatible con la anterior, explica por qué hay dolor en pacientes sin alteraciones anatómicas y que responden bien al tratamiento
conservador.
-Sintomatología-
No antecedente traumático previo pero si puede haber un desencadenante como ejercicio físico intenso, caminar por cuestas o un golpe.
Dolor sordo, profundo que aumenta al subir o bajar escaleras y en sedestación prolongada (signo de la butaca). Puede ser anterior pero a
veces está mal localizado o se localiza en el hueco poplíteo. Fallos de rodilla, inhibición transitoria del cuádriceps por dolor, crepitación a veces
audible sobre todo en flexión, pseudobloqueo, inflamación o derrame articular.
-Pruebas de imagen-
 Radiología simple: AP, L y axial. Suficiente en la mayoría de los casos.

 TAC: permite realizar múltiples mediciones.
 RMN: estudio cartílago articular.
 Gammagrafía ósea.
 Artroscopia: no se usa como método diagnóstico.
Es la base del tratamiento. Reposo en episodios agudos. Limitación actividad que provoca dolor. Ortesis poco útiles. AINEs como tratamiento
sintomático. Rehabilitación: tratamiento más importante: isométricos de cuádriceps 1º, isotónicos en los últimos 30º extensión, estiramiento

músculos o estructuras contraídas, fortalecer vasto medial oblicuo: elevaciones pierna con rodilla extendida en rotación externa.
Indicado en: fracaso tratamiento conservador, inestabilidad rotuliana o malalineación documentada. Liberación alerón rotuliano lateral (poco
usada de manera aislada), tratamiento de la causa si la hubiera (inestabilidad o malalinación), restauración cartílago articular con resultados
inconsistentes, mosaicoplastia, micro fracturas y trasplante de condrocitos.
LUXACIÓN AGUDA RÓTULA
Movimiento de torsión con la rodilla en extensión. 50% llega reducida al hospital (autoreducción). Rotura ligamento femoropatelar medial,
derrame y dolor en región interna rodilla. Descartar fracturas osteocondrales.
-Tratamiento-
 Artrocentesis si hay derrame a tensión. Si aparece grasa en el líquido sospechar lesión osteocondral.
 Férula 6 semanas.
 Tratamiento quírugico: reconstrucción ligamento femoropatelar medial y extracción o fijación fragmentos osteocondrales.
LUXACIÓN RECIDIVANTE RÓTULA
Luxaciones agudas que se repiten en el tiempo. Frecuencia tras un primer episodio del 45%. Signo de aprensión: resistencia al intento de
desplazar pasivamente la rótula hacia afuera. Exploración radiológica completa con Rx y TAC para mediciones femoropatelares. Habitualmente
precisa tratamiento quirúrgico.
 Reconstrucción del ligamento femoropatelar medial mediante injerto.

 Trocleoplastia: modificar la forma de la tróclea femoral aumentando su profundidad.
 Corrección alineación aparato extensor:
 Realineación proximal: tensar la inserción del vasto medial para cambiar el ángulo de tracción del cuádriceps.
 Realineación distal: transposición del tuberosidad tibial anterior hacia medial o anteromedial.
OTRAS CAUSAS DEL DOLOR FEMOROPATELAR
 Artrosis femoropatelar.

 Osteocondritis disecante de rótula: separación del cártilago del hueso subcondral subyacente. Poco frecuente. Si el fragmento se
desprende precisa cirugía para su extracción o fijación.
 Plica sinovial: repliegues de la sinovial que pueden inflamarse produciendo dolor.
 Tendinosis patelar o cuadricipital.
 Bursitis peripatelar.
 Inflamación de la grasa de Hoffa por hiperextensiones repetidas.
 Rótula bipartita. Puede ser bilateral. En ocasiones es dolorosa.
 Patela magna o hipertrofia de rótula: congénita o adquirida tras fractura de rótula.
 Síndrome regional complejo tipo I.
 Dolor psicógeno.
LESIONES FOCALES DEL CARTÍLAGO ARTICULAR
Antecedente de traumatismo agudo o traumatismos repetidos de baja intensidad. Puede asociarse a lesiones ligamentosas. Produce dolor y
derrame articular persistente o de repetición. Bloqueos o pseudobloqueos. RMN: identifica las lesiones del cartílago y el edema óseo asociado.
-Clasificación de Outerbridge-
 Grado I: reblandecimiento y edema del cartílago.



Grado II: fisuración y fragmentación diámetro < 12,5 mm.
 Grado III: fisuración y fragmentación diámetro > 12,5 mm.
 Grado IV: erosión del cartílago con exposición del hueso subcondral.
-Técnicas de reparación del cartílago articular-
 Microfracturas: desbridamiento hasta hueso subcondral y perforaciones en el mismo. Se forma fibrocartílago con propiedades
mecánicas peores que el cartílago hialino.
 Condrogénesis inducida por matriz acelular: tras realizar las microfracturas se rellena la lesión de una matriz que puede ser colágeno
o ácido hialurónico.
 Mosaicoplastia: trasplante osteocondral autólogo: trasplante de varios cilindros osteocondrales obtenidos de zonas articulares que
no sean de carga.
 Aloinjerto osteocondral: trasplantes de un injerto procedente de cadaver que consta de tejido cartilaginoso viable y hueso
subcondral. Se usa para defectos grandes.
 Trasplante autólogo de condrocitos:
 1ª cirugía: toma de una muestra de cartílago por artroscopia. Cultivo de los condrocitos en laboratorio.
 2ª cirugía: se implantan los condrocitos cultivados cubriendo el defecto con periostio autólogo. Se implantan los
condrocitos cultivados sobre una matriz artificial que sirve de andamiaje y evita la utilización de periostio.
ARTROSIS DE RODILLA
50-60% personas entre 65-70 años. 90% en > 80 años. Factores que favorecen la artrosis: edad (deshidración y fibrosis del cartílago),
predisposición familiar, sexo femenino, obesidad, microtraumatismos repetidos, lesiones previas (meniscales, cartílago, ligamentos),
desviaciones ejes femorotibiales o femoropatelares.
-Clasificación de Kellgren y Laurence- -Tratamiento no quirúrgico-
Mejorar las condiciones mecánicas: disminuir peso corporal, ejercicio, reposo en

fases agudas, modificación actividades habituales, fisioterapia enfocada a
aumentar flexibilidad y fuerza muscular. Ejercicios isométricos-isocinéticos.
Para mejorar el dolor: fisioterapia (termoterapia, TENS), analgésicos

/antiinflamatorios: vía oral y tópica. SYSADOA: fármacos de acción sintomática
lenta para la artrosis: glucoamina, condroitín, diacereína. Infiltraciones:
corticoides, ácido hialurónico y plasma rico en plaquetas.
-Tratamiento quirúrgico no protésico-
Lavado y desbridamiento artroscópico: alivio sintomático de duración variable. Microfracturas en caso de lesiones muy localizadas de pequeño
tamaño. Osteotomias varizantes / valguizantes: deformidad moderada en varo o valgo con artrosis en un solo compartimento en pacientes
jóvenes.
-Tratamiento protésico-
Artroplastia unicondilea rodilla: reemplazan solo el compartimento afectado. Artroplastia total de rodilla. Indicaciones: dolor que limita las
actividades cotidianas, sobre todo la marcha y no mejora con tratamiento conservador. Confirmación radiológica de pérdida espacio articular.
Mayores 60 años.
TEMA 29 Y 30-FRACTURAS TIBIA Y PERONÉ. LESIONES TRAUMATICAS TOBILLO I
FRACTURAS MESETA TIBIAL
10% fracturas tibiales. Más frecuente fracturas aisladas meseta tibial externa. Jóvenes por traumatismo alta energía, ancianos como fractura
osteoporótica. Lesiones neurovasculares en traumatismos alta energía. Hemartros con grasa muy frecuente. Vigilar posible síndrome
compartimental.
Lesiones partes blandas, roturas meniscales >50%, fracturas peroné, roturas ligamentosas: LCA y LLI; lesiones del ciático poplíteo externo,
lesiones arteria poplítea.
-Objetivos de tratamiento-
Preservar partes blandas, conservar soporte óseo en paredes lateral y medial, alineación meseta tibial adecuada (3º-5º valgo, 5º-7º rampa
posterior), conservar soporte óseo superficie articular, valorar necesidad de injerto óseo, restituir integridad y estabilidad capsuloligamentosa.
 Indicaciones: fracturas no desplazadas < 3 mm separación o escalón articular, pacientes con comorbilidades graves y baja capacidad
funcional, fracturas en pacientes con artrosis grave previa. Se deja consolidar y posteriormente se realiza artroplastia (prótesis
rodilla).
 Tipos de tratamiento: movilización precoz en fracturas estables, yeso y descarga 4-6 semanas + ortesis articulada 6-8 semanas,

tracción esquelética en fracturas desplazadas 3 semanas y luego yeso 3- 4 semanas más.
 Reducción cerrada y fijación con tornillos percutáneos.

 Placas de bloqueo.
 Abordajes: reducción asistida por artroscopia, cirugía mínimamente invasiva, cirugía abierta convencional.
FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL
 Lesiones en la región intercondílea, en el medial se inserta el LCA.

 Se dividen en no desplazadas, parcial o totalmente desplazadas y conminutas.
 Tratamiento quirúrgico solo si hay más de 2 mm de desplazamiento por la incompetencia del LCA.
FRACTURAS DIAFISARIAS TIBIA
Pico incidencias 15 - 19 años. 24% abiertas, 60% tipo III Gustilo, 20% fracturas tobillo asociadas, 80% fracturas peroné. Mecanismos lesionales:
caída, lesión deportiva, trauma directo, accidente tráfico o laboral y arma de fuego.
-Clasificación-
Clasificación morfológica:
 Afectación partes blandas.

 Fracturas abiertas (Gustilo).
-Diagnóstico-
Deformidad y rotación del miembro afecto, dolor e impotencia funcional, valorar estado neurovascular y partes blandas. Lesiones asociadas:
compartimental, lesiones rodilla. Rx AP y L pierna completa.
Criterios de alineación aceptable: varo/valgo menos de 5º, antecurvatum/recurvatum menos de 10º, contacto cortical mayor de 50%, menos
de 5º rotación.

Reducción por tracción + yeso inguinopédico 2-4 semanas, posteriormente, yeso de carga con tobillo fijo o móvil u ortesis funcional, el tipo de
inmovilización depende del tipo y localización de la fractura. Inicio de carga progresiva con muletas. Tiempo de consolidación medio de 12
semanas.
-Enclavado intramedular-
Técnica más usada. Indicaciones: fracaso tratamiento conservador, fracturas inestables o de alta energia: bifocales o conminutas. Lesión
importante tejidos blandos, obesidad mórbida, politraumatizados, fracturas fémur ipsilateral, fractura bilateral tibia, fracturas abiertas grados I
y II.
-Fijador externo-
Indicación: fracturas abiertas grado III, importante afectación partes blandas, síndrome compartimental. De forma temporal para el control de
daños. Tipos de fijadores: monolaterales y circulares.
-Fijación con placas-
Fracturas articulares o metafisarias con trazo diafisario. Placas únicas o dobles. Abordaje mínimamente invasivo. Mayor riesgo de infección y
necrosis cutánea.
FRACTURAS DIAFISARIAS TIBIA CON FRACTURA PERONÉ
Las fracturas diafisarias o proximales de peroné no precisan tratamiento específico. Las fracturas del peroné distal se tratan como si fuera una
fractura maleolar de tobillo. La consolidación precoz de la fractura de peroné puede retardar la consolidación tibial, en ocasiones puede
requerir la osteotomia del peroné.
FRACTURAS AISLADAS DIAFISARIAS PERONÉ

Poco frecuentes. Traumatismo directo. Tratamiento con botín de yeso 6 semanas con carga inmediata. Diferenciar de las fracturas de tobillo
por torsión que afectan a la diáfisis de peroné que precisan siempre tratamiento quirúrgico.
FRACTURAS DE LA PLATAFORMA TIBIAL (PILÓN TIBIAL)
Fractura del extremo distal de la tibia que afecta a epífisis y metáfisis. Fractura articular compleja con hundimiento de fragmentos. Importante
afectación de partes blandas. Lesiones por compresión axial y grados variables de flexo-extensión forzada: precipitaciones, accidentes tráfico o
deportivos. Alto riesgo de complicaciones, secuelas y malos resultados.
-Diagnóstico-
Buscar lesiones asociadas muy frecuentes: afectación contralateral, raquis toracolumbar. Lesión de partes blandas, flictenas (ampollas), si son
hemáticas significan lesión profunda y más grave. Estado neurovascular, síndrome compartimental, estudio radiologíco completo y TAC.
 Primer tiempo: tratamiento partes blandas, reducción y fijador externo de urgencias, y osteosíntesis mínima fragmentos mayores y
peroné si precisa.
 Segundo tiempo: tratamiento definitivo una vez cede el edema y se resuelven las lesiones de partes blandas (10-14 días).
Osteosíntesis con placas y tornillos.
FRACTURAS DE TOBILLO O MALEOLARES
Fracturas por rotación del cuerpo con el pie fijo en el suelo. Clasificación Danis-Weber:
 Infrasindesmal: estables.
 Transindesmal: 50% estables.
 Suprasindesmal: inestables.
10% de todas las fracturas. 2ª más común de MMII tras la cadera. Indicación estudio radiológico tras traumatismo tobillo (reglas de Ottawa):
dolor a la palpación en los 6 últimos cm del margen posterior del maleolo medial o lateral, e mposibilidad de cargar y caminar más de 4 pasos.
-Tratamiento ortopédico-
Fracturas estables no desplazadas: vendajes muy almohadillados y férula posterior 1 semana, Rx control, a la semana botín de yeso y valorar
carga precoz. Consolidación 4-6 semanas.

-Tratamiento quirúrgico, objetivos-
Restituir la longitud del peróne, reconstruir la interlínea articular, tratar todas las lesiones, valorar la sindesmosis tibioperonea. Si está
lesionada: tornillo transindesmal. Movilización precoz.
TEMA 31 Y 32-LESIONES TRAUMÁTICAS TOBILLO II Y III
LUXACIONES DEL TOBILLO SINF RACTURA
Muy rara por la gran congruencia articular y los potentes ligamentos. La mayoría son luxaciones abiertas por mecanismos de alta energía.
Suele ser luxación postero-medial con posible lesión estructuras neurovasculares. Reducción cerrada urgente y yeso 6 semanas.
ESGUINCE DE TOBILLO
Lesión más frecuente en urgencias. 15-20% de las lesiones deportivas. Mecanismo más frecuente: inversión-adducción en flexión plantar con
lesión del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). Lesiones por eversión del ligamento deltoideo.
-Clasificación-
 Grado I (leve): estiramiento sin ruptura ni inestabilidad articular, lesión aislada LPAA.
 Grado II (moderado): rotura parcial, dolor e inflamación moderadas, lesión LPAA y ligamento peroneo calcáneo (LPC).
 Grado III (grave): rotura completa con importante dolor, inflamación, hematoma, impotencia funcional e inestabilidad, lesión LPAA,
LPY y ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP).
-Clínica-
 Dolor: en fase aguda, intenso y selectivo, mejora en pocos minutos y las siguientes 24 h empeora y difunde gradualmente.
 Edema.

 Impotencia funcional: limitación para el apoyo (grado I, puede apoyar y caminar; grado II, puede apoyar pero mucho dolor al
caminar; grado III, no apoya ni camina).
 Hematoma inframaleolar.
-Exploración-
Pruebas de estrés ligamentos laterales:
 Sensibilidad 90% con anestesia general.

 Cajón anterior: evalúa el LPAA. Positivo si desplazamiento mayor de 9 mm.
 Maniobras en inversión. Positivo si mayor de 5º.
Exploración sindesmosis: test rotación externa. Rodilla y tobillo a 90º se aplica fuerza en rotación externa, positivo si aparece dolor.
-Diagnóstico-
 Indicación Rx según reglas de Ottawa.

 RMN: alta sensibilidad y especificidad. Cara y poco accesible.
 Diagnóstico diferencial: síndrome del seno del tarso, lesiones osteocondrales de la cúpula astragalino, fracturas base 5º
metatarsiano, apófisis lateral astrágalo o apófisis anterior calcáneo, patología tendones peroneos, síndromes pinzamiento:
disminución espacio articular anterior y osteofibrosos.
-Tratamiento-
Objetivos: reducir edema, proteger ligamento y recuperar función.
 Grados I y II: RICE, movilización y carga precoz con taping (vendaje funcional) u ortésis. Rehabilitación proprioceptiva para evitar
recidivas.
 Grado III: yeso 3 semanas seguido de rehabilitación funcional con ortésis de control varo-valgo 3 semanas más. Cirugía en deportistas
de alto nivel.
-Inestabilidad crónica-
Elongación ligamentos por esguinces repetidos. Fallos de tobillo, pruebas de inestabilidad positivas. Tratamiento:
 1º conservador: rehabilitación funcional y propioceptiva.

 2º si fracasa: reconstrucción tendinosa con plastias tendinosas.

SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO
Infiltración fibrosa del espacio anatómico entre las articulaciones sub astragalina posterior y astrágalo calcáneo-escafoidea, que contiene
terminaciones nerviosas, grasa, vasos y el ligamento interóseo. Dolor por delante de la punta del maleolo externo. Diagnóstico por RMN o por
infiltración anestésica del seno del tarso. Tratamiento conservador.
FRACTURAS DE ASTRÁGALO
-Clasificación-
 Fracturas de la cabeza o apófisis (muy raras).

 Fracturas del cuello: las más frecuentes. No desplazadas. Fractura-luxación: que puede ser subastragalina, tibio-astragalino o
artrágalo-calcánea.
 Fracturas del cuerpo: todas son intrarticulares.
FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO
Producidas por dorsiflexión forzada en traumatismos de alta energía. Dolor intenso en pie y tobillo. Deformidad importante si están
desplazadas. Puede ser abierta en el 20% de los casos. Se asocia a fracturas de calcáneo y de tobillo. Reducción urgente y osteosíntesis con
tornillos canulados.

-Complicaciones-
 Necrosis cutánea e infección.

 Retardo consolidación.
 Consolidación defectuosa.
 Necrosis avascular 50% en tipo II, >80% tipo III.
 Artrosis. Complicación más frecuente.
FRACTURAS OSTEOCONDRALES CÚPULA ASTRAGALINA
Localización: posteromedial 70% trauma, anterolateral 98% trauma. Estadios:
 I. Fractura compresión.
 II. Avulsión incompleta.
 III. Avulsión completa no desplazada.
 IV. Avulsión completa desplazada.
Dolor en tobillo medial o lateral. Antecedente traumático, en muchas ocasiones esguinces. Clínica de “esguince mal curado”: inflamación
intermitente, pseudobloqueo, inestabilidad. Diagnóstico por resonancia magnética. 1º tratamiento conservador: yeso de carga 6- 12 semanas.
2º tratamiento quirúrgico abierto o artroscópico. Técnicas de tratamiento lesiones con darles.
FRACTURAS APÓFISIS POSTERIOR DEL ASTRÁGALO
Traumatismo por compresión con el pie en equino. No confundir con os trigonum. Clínica similar al esguince de tobillo con dolor a la
movilización 1º dedo. Tratamiento: yeso en descarga 4 semanas.
FRACTURAS DE CALCÁNEO
Ángulos de interés:
 Böhler (25-40º): si disminuye indica pérdida de masa ósea.

 Gissane (100º): su alteración significa alteración articulación subastragalina.
Fracturas más frecuentes del tarso. 60% lesiones asociadas: raquís, otras fracturas miembros inferiores. Mecanismos: compresión axial
(tráfico, precipitaciones), tracción tríceps sural, traumatismos directos.
-Diagnóstico-
Según la intensidad del traumatismo a las 24-26 horas aparecen signos de lesión de partes blandas: hematomas, flictenas y edema. Estas
afectaciones de partes blandas obligan a demorar el tratamiento quirúrgico 7-10 días. 10% casos síndrome compartimental. Estudio
radiológico: AP, lateral, axial, proyecciones especiales. Utilidad del TAC.
-Fracturas extrarticulares del calcáneo-
Menos frecuentes, en general tratamiento conservador salvo grandes desplazamientos. Importancia de la movilidación precoz.
 Fracturas del proceso anterior.

 Fracturas de la tuberosidad posterior por contracción del tríceps sural: clínica parecida a la rotura tendón Aquiles.
 Fracturas del sustentaculum tali: clínica similar al esguince de ligamento deltoideo con dolor a la extensión pasiva 1º dedo.
 Fractura del cuerpo extrarticular: son las más frecuentes entre las extrarticulares y con mejor pronóstico. Producen dolor y
equimosis importante.
-Fracturas intrarticulares del calcáneo-
75% fracturas de calcáneo. Objetivos del tratamiento: restituir el ángulo de Böhler y Gisanne, recuperar anchura y longitud normal del talón y
reparar la incongruencia articular subastragalina. Tratamiento:
Reducción cerrada y osteosíntesis percutánea.
 Reducción abierta y osteosíntesis con placa. Habitualmente precisa injerto óseo para elevar la articulación subastragalina.
 Tratamiento funcional: reducción manual bajo anestesia seguida de inicio precoz de la rehabilitación con apoyo progresivo a partir
de los 60 días.
ROTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES
Frecuentes en varones entre 30 y 50 años. Rotura a 3-6 cm de la inserción en calcáneo. Mecanismo indirecto por tracción muscular asociada
de generación tendinosa. Factores de riesgo:
 Intrínsecos: predisposición anatómica, alteraciones mecánicas tobillo y pie, dismetría, obesidad, envejecimiento, tendinitis.
 Extrínsecos: exceso ejercicio, errores entrenamiento, fármacos (quinolonas, corticoides, antihipertensivos).
-Roturas agudas del tendón de Aquiles-

75% en actividad deportiva no profesional. Las roturas incompletas pueden pasar desapercibidas. El paciente refiere sensación de golpe (signo
de la pedrada), chasquido, dolor intenso, debilidad y limitación para la marcha. Signos clínicos:
 Signo del hachazo: se palpa interrupción del tendón.

 En reposo el lado afectado el tobillo queda en flexión dorsal.
 Al comprimir la masa gemelar no se produce flexión plantar del pie.
 Diagnóstico ecográfico.
Tratamiento:
 Conservador si existe contraindicación para la cirugía. Yeso en equino 8 semanas. Reruptura 20%.
 Quirúrgico: reparación directa por sutura del tendón (tenorrafia). Tenorrafia reforzada: plastia tendón plantar delgado, aponeurosis
de los gemelos. Técnicas mínimamente invasivas.
-Rotura crónica del tendón de Aquiles-
Tto quirúrgico. Si el defecto es menor de 3 cm se intenta tenorrafia reforzada. En casos más evolucionados con mayor defecto: plastias de
deslizamiento, plastia con la aponeurosis gemelos, transferencias tendinosas, injerto libre.
TEMA 33-LESIONES TRAUMÁTICAS PIE
FRACTURAS ESCAFOIDES TARSIANO
 Fracturas por avulsión cortical: son las más frecuentes.

 Fracturas tuberosidad: avulsión por tracción tibial posterior. Diagnóstico diferencial con hueso navicular accesorio presente en el
10% población.
Fracturas del cuerpo: asociadas a otras lesiones del mediopié. Si están desplazadas: osteosíntesis con tornillos. Fracturas de estrés en atletas.
Diagnóstico por RMN. Tto conservador.
FRACTURAS DEL CUBOIDES Y LAS CUÑAS
Poco frecuentes. Normalmente asociadas a otras lesión óseas o ligamentosas del medio pie. Tratamiento habitualmente conservador con yeso
sin carga 6 semanas. Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas. En ocasiones se puede precisar un mini fijador externo para mantener la
longitud del pie.

FRACTURA PRIMER METATARSIANO
Tratamiento conservador en ausencia desplazamiento importante. Vigilar partes blandas. Riesgo edema. Reducción cerrada en fracturas
desplazadas. Fijación con agujas. Reducción abierta en fracturas desplazadas. Importancia del primer MTT en la biomecánica del antepie.
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS
Más frecuentes por traumatismo directo. También pueden ser por torsión, avulsión (base 5º MTT), estrés (cuello 2º y 3º MTT). Tratamiento
ortopédico: desplazamiento menor de 4 mm y angulación menor de 10º, en fracturas del cuello cuando no hay una angulación importante con
prominencia plantar o dorsal.
Fracturas de estrés (fractura de la marcha). Cuello o diáfisis del 2º metatarsiano. Antecedente de larga caminata o carrera. Diagnóstico cuando
ya hay callo de fractura. Limitación de la marcha 2-3 semanas.
Tratamiento quirúrgico con agujas percutáneas en fracturas desplazadas o anguladas: intentar reducción cerrada y fijación con agujas. Si es
imposible, reducción abierta. En fracturas de varios metatarsianos se prefiere la reducción abierta.
FRACTURAS DE LA BASE DEL 5º METATARSIANO
Frecuentes. Clasificación de Dameron:
 Zona I: fractura-avulsión por tracción tendón peroneo 93%.

 Zona II: fractura de Jones en la unión metafiso-diafisaria. Riesgo de pseudoartrosis.
 Zona III: fractura de estrés. Mayor riesgo de pseudoartrosis.
No confundir con fracturas: (4) huesos accesorios peroneos, (5) fisis crecimiento, (6) epifisiolisis tipo I, (7) fractura de la epífisis.
-Tratamiento-

 Zona I: apoyo según tolerancia con calzado suela dura. Tornillo interfragmentario si el fragmento es muy grande.
 Zona II: yeso 6-8 semanas. En atletas jóvenes osteosíntesis con tornillo intramedular canulado.
 Zona III: yeso 6-12 semanas, iniciar carga cuando no haya síntomas. Tornillo intramedular para evitar pseudoartrosis.
FRACTURAS DE LOS SESAMOIDEOS
Diagnóstico diferencia con sesamoideo bipartito. Mecanismos: estrés, trauma directo o dorsiflexión forzada de la metatarso-falángica. Más
frecuente el sesamoideo medial ya que soporta más carga. Tratamiento conservador con yeso y carga parcial progresiva 6 semanas.
FRACTURA FALANGES PRIMER DEDO
-Falange distal-
Traumatismos directos. Pueden afectar la articulación. Se asocian a lesión partes blandas. Sindactilia si no hay afectación articular. Bota de
yeso si hay afectación articular.
-Falange proximal-
Las fracturas articulares deplazadas precisan tratamiento quirúrgico. Las fracturas no articulares se tratan con reducción si precisa y bota de
yeso.
FRACTURA DE LAS FALANGES
Más frecuente en falanges proximales sobre todo del 5º dedo por traumatismos directos. Tratamiento conservador con sindactilia de
esparadrapo 3-4 semanas con apoyo según tolerancia y zapato de suela dura para evitar dorsiflexión. En algunos casos se precisa reducción
cerrada bajo anestesia local, seguida de tratamiento conservador.
LUXACIONES DE LOS DEDOS
Reducción por tracción. Si hay inestabilidad tras la reducción precisa estabilización con agujas. Luxación aislada, reducción bajo anestesia local
y sindactilia. Luxación múltiple, reducción bajo anestesia general y bota de yeso 4 semanas.
LUXACIÓN SUBASTRAGALINA
Luxación simultánea articulaciones astrágalo-calcáneo y astrágalo-escafoidea. Pueden ser luxaciones abiertas. Mecanismo:
 Inversión: luxación medial del talón 80%.

 Eversión: luxación lateral, peor pronóstico.
Asociación lesiones osteocondrales, fracturas tobillo y otros huesos y luxaciones del pie.
-Tratamiento-
Reducción urgente bajo anestesia general seguida de inmovilización con yeso 4 semanas. Realizar TAC postreducción para descartar fracturas
osteocondrales. Complicaciones: rigidez subastragalina, inestabilidad, osteonecrosis (más frecuente en las laterales y abiertas).
LUXACIÓN COMPLETA ASTRÁGALO
Cuando en una luxación subastragalina continua la fuerza traumática. La mayoría son lesiones abiertas. Patología muy grave pero muy rara.
Tratamiento: reducción urgente conservando el astrágalo. Astragalectomia y artrodesis en caso de secuelas. La luxación completa del calcáneo
de manera aislada es muy rara, solo 8 casos en la literatura.
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA (ARTICULACIÓN DE CHOPART)
Articulación talo-navicular y calcáneo-cuboides. Clasificación según el mecanismo:
 Estrés medial: más frecuente, inversión del pie, el antepié se va a medial.

 Estrés lateral: aplastamiento cuboides o calcáneo anterior, avulsión escafoides.
 Estrés plantar: esguinces o avulsiones del dorso escafoides.
 Lesiones por aplastamiento.
Habitualmente la luxación se acompaña de fractura de cualquier componente de la articulación lo más frecuente es el escafoides.
Tratamiento: si no hay desplazamiento, yeso en descarga 6-8 semanas. Si hay desplazamiento, reducción y agujas percutáneas.
LUXACIÓN TARSO-METATARSIANA (LISFRANC)

-Mecanismos-
 Caída sobre el pie en flexión plantar.

 Golpe doble el talón en posición arrodillada.
 Arrollamiento por una rueda con el pie sobre un bordillo.
-Clasificación-
 Completa u homolateral: todos los MTT se desplazan hacia el mismo lado, habitualmente lateral.
 Aislada del primer MTT.
 Divergente: 1º MTT a medial y el resto a lateral.
-Tratamiento-
Esguinces: férula en descarga 6 semanas. Reducción cerrada o abierta + fijación con agujas percutáneas o tornillos. 20% lesiones pasan
desapercibidas.
TEMA 35-LUMBALGIAS Y LUMBOCITALGIAS
DOLOR LUMBAR
-Epidemiología-
Incidencia anual en adultos 15%. Causa principal discapacidad en mayores 50 años. Más frecuente entre los 35-50 años. 1/3 asintomáticos
presenta cambios degenerativos en la RMN. 1/5 asintomáticos menores 60 años tendrá una hernia discal.
-Tipos-
 Dolor local: al presionar en el punto.

 Dolor referido: rara vez sobrepasa la pantorrilla. Se reproduce al inyectar suero salino en los lig interespinosos, lig vertebral común
posterior y art interapofisarias.
 Dolor irradiado: sigue el trayecto de la raíz espinal comprometida.
-Diagnóstico-
-Dolor lumbar de origen raquídeo (98%):

 Lumbalgia mecánica (98%): Origen discal: degeneración o hernia. Inestabilidad lumbar, estenosis del canal,
espondilolisis/espondilolistesis, artropatía articulaciones facetarias, fibrosis postquirúrgica, traumatismos.
 Lumbalgia en reposo (1%): Infección: discitis, osteomielitis. Artropatias inflamatorias, aracnoiditis, tumores.
-Dolor lumbar de origen no raquídeo (2%): visceral (patología urológica, digestiva, ginecológica o aneurisma aórtico), enfermedad de cadera o
sacroiliaca, o dolor psicógeno o simulador.
-Banderas rojas-
DOLOR LUMBAR Y CIÁTICO DE ORIGEN DISCAL

-Discopatía degenerativa, fisiopatología-
Disminución en la hidratación del disco que produce su disminución altura y alteración de la biomecánica segmentaría de la columna vertebral.
Afectación más frecuente de inicio en L4-L5 y L5-S1. La mayoría de las personas con discopatía degenerativa permanece asintomática. La
discopatía degenerativa puede evolucionar a protrusión o hernia discal, inestabilidad y estenosis espinal.
-Dolor lumbar agudo, tratamiento-
Tratamiento conservador siempre de inicio. No indicación reposo prolongado. Paracetamol, AINES y relajantes musculares, fisioterapia y
terapias físícas activas. Moderada evidencia que apoye la manipulación espinal. Tratamiento percutáneo: inyecciones epidurales de esteroides,
bloqueos facetarios, radiofrecuencia. Tratamiento quirúrgico si no hay mejoría con 6 semanas de tratamiento conservado.
-Dolor lumbar crónico, tratamiento-
En principio similar al del dolor agudo. Importancia de la salud conductual en estos pacientes. Tratamiento del bienestar psicosocial:
antidepresivos y terapia cognitiva. Escuela de espalda: estrategia multifactorial para el dolor lumbar que incluye cambios de conducta y
ejercicio. Pérdida de peso. Tratamiento quirúrgico si la lumbalgia crónica dura más de 6 meses con tratamiento conservador correcto.
-Hernia de disco lumbar-
-Tipos:
 Protrusión o prolapso discal: hernia contenida. Rotura parcial anillo fibroso con salida del núcleo pulposo.
 Hernia extruída: rotura total del anillo fibroso, el material del núcleo pulposo atraviesa todo el anillo pero no se separa del resto.
 Hernia secuestrada: el material del núcleo pulposo está separado del resto del disco.
-Epidemiología: incidencia máxima entre 30 y 50 años. Un elevado porcentaje hernias son asintomáticas. Más frecuente en hombres 3 a 1.
Segmento más afectado es L5-S1 y después L4-L5. A los 3 meses del inicio de los síntomas el 90% de los pacientes experimentan mejoría y no
precisan cirugía. La mayoría de las hernias se reabsorben o disminuyen con el tiempo.
-Clínica: diferentes grados de lumbalgia. Radiculalgia:
 Raíz L4: cara anterior muslo y anteromedial pierna y borde interno pie.
 Raíz L5: cara posterolateral muslo, lateral pierna y dorso y planta del pie.
 Raíz S1: cara posterior muslo y pierna y borde externo del pie.
Alteraciones motoras, sensitivas o de los reflejos osteotendinosos.
-Maniobra Lasègue: positivo si aumenta el dolor radicular con la elevación pierna en extensión. Valorar a que ángulo es positivo. Valora raíces
lumbares bajas. Inespecífico, maniobras para aumentar su especificidad:
 Bragard: cuando es positivo el Lasegue se baja un poco la pierna hasta que desaparece el dolor, este aumentara con la dorsiflexión
pasiva del tobillo.
 Brudzinski: similar pero en lugar del tobillo se flexiona la cabeza.
-Otras maniobras:
 Lasègue cruzado: se levanta una pierna y aparece sintomatología en la otra.

 Lasègue invertido: extensión cadera y flexión de rodilla, positivo en discopatía altas (L3-L4 o L2-L3).
 Maniobra de Valsalva: aumento del dolor radicular al aumentar la presión intraabdominal (se le pide al paciente que tosa).
 Prueba de Naffziger: compresión venas del cuello 10 segundo aumenta dolor radicular (fisiopatología similar al Valsalva por aumento
presión líquido cefalorraquideo).
-Tratamiento conservador: efectivo para el 90% de pacientes entre 1-3 meses. Tratamientos de eficacia probada: reposo breve, no mayor de 2-
5 días, terapia física, evitar rotación y flexión, deambulación progresiva, ejercicios recomendados: isométricos, estiramientos. Escuela de
espalda.
Otros de eficacia menos probada: AINEs, relajantes musculares, inyecciones epidurales de esteroides, esteroides orales, manipulaciones,
tracción, antidepresivos, ultrasonidos, TENS, infiltraciones…
-Tratamiento quirúrgico:
 Indicaciones absolutas (raras): síndrome cola de caballo, déficit neurológico progresivo.

 Indicaciones relativas: dolor radicular intratable, déficit neurológico que no mejora con tto conservador, lumbociática recurrente,
déficit motor significativo.
HERNIA DISCAL TORÁCICA
Menos del 4% de los casos sintomáticos de hernia discal. Más frecuentes entre T8 y T11 sobre todo la T11-T12. Producen radiculopatía o
mielopatía según donde asiente la hernia. La enfermedad de Scheuermann predispone a la hernia. Suelen estar calcificadas. Peor toleradas
que las hernias lumbares al estar el canal medular más ocupado.

Clínica muy variable. Si hay dolor radicular sigue la distribución de la raíz torácica produciendo dolor alrededor de la pared torácica. Puede
haber: dolor en esternón, tórax, abdomen, disfunción urológica, intestinal o dolor inguinal. Exploración neurologíca completa buscando signos
de mielopatía: ataxia e hiperreflexia en MMII. Evaluación marcha. Diagnóstico por RMN aunque un 33% de los asintomáticos tienen hallazgos.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN NO DISCAL-INESTABILIDAD LUMBAR SEGMENTARIA
Movilidad anormal de un segmento de la columna bajo cargas normales. Causas:
 Patología degenerativa (más frecuente): discopatía degenerativa y artrosis facetas posteriores.

 Congénitas: espondilolistesis.
 Postquírugica.
-Clínica:
 Dolor lumbar mecánico (más frecuente), característicamente en extensión de la columna.

 Inestabilidad L4-L5 puede producir dolor inguinal que puede irradiar al trocánter y cara externa muslo.
 Inestabilidad L5-S1 puede producir dolor anterior muslo.
-Diagnóstico: RX: desplazamiento de una vértebra sobre otra que aumenta en Rx dinámicas. RMN: signos de artrosis facetaria.
-Tratamiento:
 Conservador: indicado en todos los casos al inicio.

 Quirúrgico: fusión posterolateral con tornillos pediculares y auto injerto de cresta iliaca.
ESTENOSIS DEL CANAL RAQUÍDEO LUMBAR
Afecta mayores 50 años. Más frecuente varones. 1,7 - 8% población. Más frecuente en el espacio L4-L5. Causas:
 Constitucional (la mayoría asintomáticos): idiopática o acondroplásica.

 Adquirida: degenerativa, espondilolistesis, postquirúrgica, neoplásica, traumática, acromegalia, Paget, espondilitis anquilosante.
-Síntomas-
Paciente de unos 60-70 que refiere dolor lumbar de inicio inicio insidioso que empeora al caminar, en bipedestación o bajando escaleras.
Mejora sentado, acostado y en flexión del tronco —> claudicación neurógena. Parestesias, debilidad subjetiva con pesadez de espalda, nalgas
y extremidades inferiores. Disfunción esfínteres 3%. Limitación progesiva de la distancia recorrida.

-Diagnóstico-
RMN: prueba más indicada para el diagnóstico de la estenosis de canal. TAC si hay contraindicación para la RMN. EMG para descartar
neuropatías periféricas.
Analgésicos, terapia física (fortalecimiento abdominal, glúteos, estabilización lumbar en flexión), corsé para disminuir lordosis lumbar, pérdida
de peso, medidas posturales evitando la hiperextensión, infiltración corticoides epidurales. Mejoría a corto plazo.
Indicaciones: paciente con dolor lumbar y/o radicular con claudicación a menos 500 m o 10 minutos y fracaso tratamiento conservador
durante 8-12 semanas. Pacientes con imposibilidad para la marcha.
TEMA 34,36 Y 37-CERVICALGIAS Y S. LATIGAZO CERVICAL
DOLOR CERVICAL
-Anamnesis-
Antecedentes personales: neoplasias, infecciones, procesos inflamatorios crónicos. Edad, profesión y actividades físicas habituales. Estado

psíquico: influencia de síndrome ansioso-depresivo. Características del dolor:
 Cervicalgia crónica o recidivante: si es progresiva puede ser un proceso degenerativo, ni es un dolor continuo puede ser una
infección o tumor.
 Afección radicular: dolor neuropático, acorchamiento, parestesias irradiadas a territorios de inervación cervical.
 Síntomas acompañantes: cefalea, disfagia, alteraciones visuales, acúfenos, mareo.
-Exploración-
Inspección: movilidad espontánea cervical, postura, contractura muscular. Palpación: huesos y articulaciones: protuberancia occipital,
mastoides, espinosas. También de partes blandas: esternocleidomastoideo (ECM), escalemos, ganglios linfáticos (borde medial ECM), pulso
carotídeo, fosa supraclavicular, músculo trapecio.
-Exploración de la movilidad-
Movilidad activa:
 Flexoextensión: normal flexión hasta 2 traveses de dedo del esternón. 35-45º.

 Inclinación lateral: oreja a hombro: 45º.
 Rotación: barbilla al hombro: 60-80º.
Movilidad pasiva: rangos algo mayores. Resistencia isométrica de los músculos.
-Estudio raíces nerviosas-
Distribución sensitiva, muscular y los reflejos dependientes de cada nivel radicular. Fuerza: escala Daniels. Distribución sensitiva: tacto grosero
(mano) y fino (aguja). Reflejos bicipital, estilo radial y tricipital. Recordar que cada raíz sale por encima de la vértebra con el mismo número.
Entre C6 y C7 sale la raíz C7.

-Pruebas de provocación (compresión radicular)-
 Prueba de distracción: tracción suave de la cabeza mejorando el dolor.

 Prueba de compresión (maniobra de Spurling): inclinación homolateral y compresión axial (también descrito como extensión y
rotación del cuello hacia el miembro doloroso) empeorando la sintomatología.
 Prueba de depresión del hombro: descenso del hombro afecto e inclinación de la cabeza hacia el otro lado empeorando los
síntomas.
 Maniobra de Valsalva: indicativo lesión ocupante del espacio en el canal cervical. Aumentar la presión intratorácica tomando aire y
haciendo fuerza. Aumenta la presión del líquido cefalorraquideo aumentado los síntomas.
-Diagnóstico por imagen-
Radiografía:
 Proyección lateral: alineación cervical. La rectificación de la lordosis cervical fisiológica no se puede correlacionar con patología ya
que aparece en muchos pacientes asintomáticos.
 Proyección AP: espacios intervertebrales y articulaciones.
Resonancia magnética: estudio elección para evaluar partes blandas y hernias discales.
TAC: de elección para evaluar lesiones traumáticas.
PATOLOGÍAS CERVICALES QUE PRODUCEN DOLOR
 Espondilosis cervical.
 Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide.
 Osificación ligamento vertebral común posterior.

 Hiperostosis esquelética idiopática difusa o enfermedad de Forestier. Síntoma más común es la disfagia.
 Patología discal cervical: rara la hernia discal aguda, normalmente se afecta el disco en la patología degenerativa cervical.
ESPONDILOSIS CERVICAL (CERVICOARTROSIS)
Enfermedad degenerativa columna cervical: degeneración del disco y de las articulaciones interapofisarias. La degeneración discal puede
producir compresión medular (mielopatía), radicular o ambas. Se produce en mayores de 40 años sobre todo a nivel C5-C6 y menos C6-C7.
Diferenciar de la hernia aguda del disco cervical que produce una compresión aguda de la médula o de una raíz nerviosa por extrusión de un
fragmento discal o por abombamiento del anillo. Aparece en menores 40 años.
-Clínica-
 Dolor cervical difuso en la zona media-alta del cuello que empeora con el movimiento. Dolor progresivo, crónico.
 Radiculopatía: de inicio sensitivo en zona de distribución radicular. Déficits motores raros y tardíos.
 En la hernia discal aguda el dolor y la radiculopatía son de aparición brusca.
 Mielopatía: cuadro de lesión medular incompleto muy variable según el nivel y grado de afectación.
 Compresión de la arteria vertebral: vértigos.
 Compresión anterior: disfagia por osteofitos anteriores.
-Mielopatía-
 Paraparesia espástica de miembros inferiores: característica principal. Habitualmente asimétrica. Comienza con debilidad progresiva
al andar.
 Trastornos sensitivos, motores y reflejos en miembros superiores que indican el nivel de la lesión. Suele comenzar como un
adormecimiento y debilidad en manos.
 Mano mielopática: abducción espontánea del 5º dedo al flexionar y extender los dedos de forma repetida.
 Signo de L’Hermite: parestesias en miembros inferiores al flexionar el cuello.
 Signo de Hoffman: cierre de la pinza digital al pellizcar la falange distal del 3º dedo.
Medidas higiénico posturales, collarín durante periodos cortos en fases agudas, fármacos (AINEs, analgésicos, relajantes musculares),
potenciación musculatura cervical, masoterapia , manipulaciones y tracción cervical (no en fases agudas). Terapia física: calor local, TENS.
Psicoterapia, infiltraciones facetarias o en “puntos gatillo” miofasciales.

-Tratamiento quirúrgico, indicaciones-
Mielopatía cervical progresiva: cirugía precoz (<6 meses del inicio de los síntomas). Fracaso del tratamiento conservador de la radiculopatía
pasadas al menos 4 semanas.
-Ténicas: Fundamento: liberar la médula o las raíces.
 Abordaje posterior: discectomía simple, laminectomía (extirpación lámina vertebral), facetectomía (extirpación parte de las facetas
articulares), foraminotomia (ampliar el agujero de conjunción), laminoplastia (aumento de tamaño canal vertebral).
 Abordaje anterior: discectomía o vertebrectomía + artrodesis del segmento. Prótesis total discal cervical.
LATIGAZO CERVICAL
Producido habitualmente por accidentes de tráfico con colisión posterior, frontal o lateral. También en accidentes deportivos (buceo,
zambullidas). Mecanismo de aceleración desaceleración de transferencia de energía al cuello. Sus manifestaciones clínicas se han denominado
síndrome asociado al latigazo cervical (whiplash associated disorders) o síndrome cervical postraumático. Incidencia latigazo cervical 60,2 por
cada 100.000 hab.
-Lesiones-

Articulaciones interapofisarias: rotura capsular, derrame articular, lesión cartílago.
 Discos: desinserción, fisuras del anillo.
 Ligamentos: común posterior y amarillo.
 Músculos: roturas parciales o totales con hematoma.
 Lesiones complejo C1-C2: ligamentos, odontoides.
 Fracturas vertebrales.
 Otras estructuras: art temporomandibular, nervio simpático cervical, lesión medular o radicular.
-Diagnóstico-
 Síntomas muy variables: dolor cervical, cefalea, dolor escapular, lumbalgia, dolor y entumecimiento en miembro superior, vértigo,
acúfenos, visión borrosa, disfagia por hematoma retrofaríngeo., dolor temporomandibular.
 Contractura muscular: esternocleidomastoideo, escalenos, trapecio, angular escápula.
 RX AP y L columna cervical incluyendo D1. Buscar: inestabilidad, desalineación, lesiones óseas. RMN para valorar partes blandas, solo
si se sospecha lesión radicular. TAC para identificar lesiones ocultas.
-Clasificación Quebec Task Force- -Tratamiento recomendado-
TEMA 38-TRAUMATISMOS COLUMNA
FRACTURAS VERTEBRALES
Puntos de mayor riesgo traumático:
 Encrucijadas de máxima movilidad vertebral: C5-C6 (cervical), D12-L1 (dorsolumbar), L5-S1 (lumbosacra).
 Ausencia de protección y soporte costal en la unión dorsolumbar. Vértebras torácicas más pequeñas y con menos resistencia. Más
frecuentes las fracturas graves por estallido en unión dorsolumbar 50%.
-Mecanismo de producción- -Zonas afectadas-
-Traumatismos raquis cervical alto (C1-C2)-
Fracturas cóndilos occipitales, luxación occipitoatloidea, subluxación rotatoria del atlas, luxación atoloaxoidea. Fracturas del atlas: fracturas
arco anterior atlas, fracturas ambos arcos (Jefferson), fractura masa laterales. Fracturas del axis: fracturas de la odontoides, fractura pedículos
(ahorcado).
-Traumatismos raquis cervical bajo (C3-C7)-
Lesiones menores: avulsión y arrancamiento espinosas. Luxación unifacetaria, luxación bifacetaria. Fracturas puras cuerpo vertebral:
compresión axial y extensión. Fractura-luxación: con fractura apófisis articulares o con fractura en lágrima.
-Traumatismos raquis toracolumbar-
 Fracturas menores o apofisarias.
 Fracturas por compresión-flexión: acuñamiento anterior (<50% lesión estable, >50% lesión inestable), cuñamiento lateral.
 Fracturas compresión axial o estallido: afectación columnas anterior y media, fracturas ambos platillos, fractura platillo superior,
fractura platillo inferior, estallido por rotación, estallido por flexión lateral.
 Fracturas por flexión-distracción: afecta a columna posterior y media, solución de continuidad ósea en un nivel vertebral (fractura de
Chance), solución de continuidad discoligamentosa en un nivel.
 Fracturas luxaciones: afectan a las tres columnas. Múltiples mecanismos: flexión-rotación, cizallamiento, flexión-distracción.
FRACTURAS VERTEBRALES OSTEOPORÓTICAS
Son fracturas por acuñamiento anterior. Clínica:
 Aguda: dolor brusco con un traumatismo mínimo.

 Crónica: pérdida progresiva altura con aparición de deformidad de la columna.

Tratamiento:
 Conservador: reposo, corsé, fisiorapia.

 Mínimamente invasiva: cifoplastia con balón.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FRACTURA VERTEBRAL
-Valoración estado general-
Politraumatizados, lesiones múltiples que afectan órganos vitales, valoración vía aérea y estado circulatorio, buscar traumatismos torácicos,
abdominales y pélvicos, afectación vertebral a varios niveles, movilización en bloque.
-Valoración estado neurológico-
Valoración completa estado neurológico motor, sensitivo, reflejos osteotendinosos y reflejos anormales. Valoración estado función sacra distal
que marca la diferencia entre lesión completa e incompleta. Valoración al ingreso y cada 30 minutos para confirmar lesión evolutiva.
Utilización protocolos de valoración nerulógica.
-Valoración estado neurológico motor-
Valoración función muscular de todos los grupos musculares. Cuantificación función muscular según la escala de fuerza de Daniels. Tacto rectal
para valorar el estado motor del esfínter anal, existencia de tono y contracción voluntaria.
-Valoración estado neurológico sensitivo-
Sensibilidad táctil y dolorosa para determinar nivel sensitivo o última metámera en la que la sensibilidad es normal en ambos hemicuerpos.
Valorar si hay pérdida completa o hipoestesia. Posibilidad defectos parcheados. Valorar sensibilidad perineal.
-Valoración estado neurológico reflejo-
Reflejos osteotendinosos: bicipital: C5, radial: C6, tricipital: C7, rotuliano: L4, aquíleo: S1. Reflejos raíces sacras: cremastérico: T12,
bulbocavernoso (o clitoridoanal): S2-S4. Reflejos patológicos: indican lesión neurona motora superior: reflejo plantar anormal (Babinski).
-Shock medular-

Supresión postraumática inmediata y transitoria de la función medular. Cuando se recupera significa que no hay una lesión estructural de los
componentes neurales. La reaparición del reflejo bulbocavernoso señala el final de esta fase y sirve para valorar la función neurológica
residual. La presencia de un déficit neurológico y reflejo bulbocavernoso positivo a las 48 horas indican irreversibilidad lesional.
-Radiología simple columna cervical-
Proyección lateral: más valor diagnóstico, debe incluir hasta T1. Criterios inestabilidad: traslación anteroposterior mayor de 3,5 mm y
angulación espinosas mayor de 11º. Espacio tejidos blandos retrofaríngeos a nivel C2 <2mm y a nivel C6 <6mm. Distancia odontoides y arco
anterior atlas <3,5 mm.
Rx lateral dinámica en flexión-extensión en fases crónicas. Rx AP: inclinación cuerpos vertebrales y alineación espinosas. No en lesiones
agudas. Rx transoral: valoración C1- C2.
-Radiología simple columna toracolumbar-

Proyección AP: ensanchamiento distancia interpedicular, mal alineamiento espinosas. Proyección lateral: disminución altura cuerpo vertebral,
aumento distancia espinosas, fracturas y luxaciones cuerpos vertebrales, ocupación canal medular.
-Otras exploraciones-
Tomografía computarizada TAC: rotura muro posterior, grado ocupación del canal medular, grado conminución cuerpo vertebral, relaciones
anatómicas apófisis articulares. Resonancia magnética RMN: lesiones ligamentosas, indicado sobre todo en pacientes con lesión inestable,
lesión neurológica e indicación quirúrgica.
FRACTURA VERTEBRAL-OBJETIVOS TRATAMIENTO
Descompresión elementos neurales, estabilizar columna con protección o mejora del estado neurológico del paciente, evitar lesiones
añadidas, acortar periodo de recuperación. Tratamiento inicial: inmovilización, estabilización médica y reducción deformidad. Decisiones
definitivas en función de la estabilidad de la zona lesionada y lesión de los elementos neurales.
-Tratamiento inicial paciente con lesión medular-
Mantener presión arterial sistólica por encima 90 mmHg, aporte oxígeno, corticoides (metilprednisolona) en bolo y perfusión 24-48 horas,
reducción-tracción inmediata, completar estudios imagen ósea y medular: TAC y RMN. Cirugía urgente en caso de lesión incompleta y
progresiva.
Fracturas estables sin potencial para la deformidad progresiva o compresión neurológica. Tratamiento ambulatorio e inmovilización externa
con collarín o corsé. Controles radiológicos periódicos. Rehabilitación durante el periodo de inmovilización. Ortesis:
 Columna cervical:
 Collarín tipo Philadelphia: ortesis rígida que inmoviliza más que un collarín blando.
 Soporte SOMI: sistema rígido inmovilización occipitomentoniana.
 Halo-chaleco. Reduce la movilidad cervical un 96%.
 Columna tóraco-lumbar: corsé extensión tipo Jewett. Ortesis tipo TLSO o toracolumbosacra.
Indicaciones: lesiones inestables con potencial de daño neurológico, lesión neurológica progresiva, lesiones neurológicas completas para
favorecer la movilización precoz. En lesiones inestables sin daño neurológico existe controversia: defensores tratamiento conservador

obtienen buenos resultados, defensores tratamiento quirúrgico creen que el tratamiento quirúrgico permite rehabilitación precoz y evita
complicaciones tardías como la deformidad y la inestabilidad dolorosa.
Técnicas: estabilización interna. Cerclaje, tornillos o mini placas. Fijación posterior transpedicular: mantiene altura vertebral y fusión segmento
lesionado. Fijación anterior: descompresión lesiones neurológicas a través de la corporectomía más aporte de injerto. Estabilización con placa
o barra y tornillos. Artrodesis: fijación de varios segmentos vertebrales para evitar desplazamientos posteriores.


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SEGUNDO-PARCIAL-AFECCIONES-DIEGO...

Facultad de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Podología

Reservados todos los derechos.

TEMA 17-LUXACIÓN GLENOHUMERAL

-Clasificación según la dirección-

Reservados todos los derechos.

-Clasificación en función de la frecuencia-

-Exploración luxación anterior-

 Dolor intenso con contractura muscular importante.

-Exploración luxación posterior-

-Exploración inestabilidad recurrente-

Hiperlaxitud articular, signo del surco, aprensión, recolocación.

Anteroposterior (plano escápula), lateral en Y, axilar y transtorácica.

 Tuberosidad mayor o troquiter: mayores 50 años.

 Lesión Bankart: avulsión cápsula y labrum anterioinferior (más frecuentes).

-Lesiones vasculares (arteria axilar). Tomar pulso.

Reservados todos los derechos.

-Rigidez: más frecuente en mayores con inmovilización prolongada.

 Fracturas reborde glenoideo posterior.

LUXACIÓN ANTERIOR AGUDA-TRATAMIENTO

LUXACIÓN CRÓNICA O INVETERADA

-Técnica qurúrgica: identificar las estructuras lesionadas. Abierta o artroscópica.

Me han encerrado aquí ¿alguien puede leer esto?

PATRONES DE DOLOR DE HOMBRO

-Causas intrínsecas: la patología está localizada en las estructuras del hombro.

-Dolores irradiados: lesiones de la columna vertebral, procesos neurológicos.

Reservados todos los derechos.

 Rotura parcial: bursal, articular, intratendinosa.

Anamnesis, inspección y palpación = sospecha.

-Sospecha patología subacromial: Test de Neer y test de Hawkins.

-Confirmación patología subacromial: Jobe y signo de la pérdida de rotación externa.

Lesión infraespinoso, pérdida de rotación externa activa. Hornblower: degeneración o ausencia

Si: dolor a la palpación y test speed, descartar patología PLB.

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AINEs, modificación actividad: evitar dolor, crioterapia, infiltración de corticoides, fisioterapia.

 Si hay rotura manguito: esperaremos menos tiempo.

Reservados todos los derechos.

CAPSULITIS RETRÁCTIL IDIOPÁTICA

 Etiología desconocida, más frecuente en diabéticos.

PATOLOGÍA PORCIÓN LARGA BÍCEPS

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FRACTURAS EXTREMIDAD PROXIMAL HÚMERO (EPH)

 Muy frecuentes 4-6% de todas las fracturas.

 Dolor, impotencia funcional, crepitación, actitud antiálgica.

Reservados todos los derechos.

 Hasta en un 80% pacientes.

 Reducción anatómica región metafisaria medial.

-Fractura en dos partes de cuello quirúrgico-

28% del total, clavo intramedular, placa LCP y fijador externo.

-Fractura en 3 partes de cuello quirúrgico y troquiter-

-Luxación glenohumeral con fractura troquiter-

-Fractura en 4 partes impactada en valgo-

-Fracturas húmero proximal en niños-

FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO

Reservados todos los derechos.

-Fracturas diafisarias húmero en niños-

 2º fracturas más frecuente en neonatos (fractura obstétrica) después de la clavícula.

TEMA 20-FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

FRACTURAS EXTREMO DISTAL HÚMERO EN ADULTOS

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FRACTURA SUPRACONDÍLEA EN NIÑOS

FRACTURAS DE LA CABEZA RADIAL

FRACTURAS CONMINUTAS-TIPO III

Reservados todos los derechos.