Clausula de Identidad Reservada La Comisién Estatal de Derechos Humanos, respetuosa de la aplicaci6n de los principios rectores de buena fe, debida diligencia, maxima proteccién, enfoque diferencial y especializado, victimizacién secundaria y proteccién de los datos personales sensibles, tutelados en los articulos 9 de la Ley de Atencién a Victimas del Estado de Jalisco, 53 de la Ley de los Derechos de Niftas, Nifios y Adolescentes en el Estado de Jalisco, 3 fraccidn IX y 5.3 de la Ley de Proteccién de Datos Personales en Posesién de Sujetos Obligados del Estado de Jalisco y sus Municipios. Con el propésito de salvaguardar la identidad y seguridad personal de la victima directa, quien es menor de edad y quien lamentablemente 6 la vida a causa de los hechos investigados, asi como evitar su izacién secundaria, en la presente Recomendacién, omite su nombre y en su lugar, utiliza la siguiente terminologia: Denominacién Clave Persona Victima Menor de Edad ae Tabla de siglas y acrénimos Para facilitar la lectura y mejor comprensién de este documento: Significado Acrénimo 0 abreviatura Comisién Estatal de Derechos Humanos CEDH Comisaria de la Policia de Guadalajara CPG Comisarfa de la Policfa Preventiva Municipal de Tonalé CPPMT Direccién de Asuntos Internos del Ayuntamiento de Tona DAIAT. Fiscalia del Estado FE Instituto Jalisciense de Ciencias Forenses WCF Policia Investigadora del Estado PIE Sistema de Atencién Médica de Urgencias SAMU Servicios Médicos Municipales de Guadalajara SMMG Constitucién Politica de los Estados Unidos Mexicanos CPEUM Comisién de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco CAMEJAL. Ley de la Comisién Estatal de Derechos Humanos LCEDH Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxRecomendacién 018/2023 Guadalajara, Jalisco, 21 de agosto de 2023 Asunto: Violacién de los derechos a la vida, a la legalidad y seguridad jurfdica, por prestacién indebida del servicio piiblico; a la proteccién de la salud, con relacién a la negligencia médica; a la igualdad y al trato digno y alos derechos de la nifiez. Queja 3314/2021/111 Presidente Municipal de Guadalajara! La Comisi6n Estatal de Derechos Humanos, con fundamento en los articulos 1° y 102, apartado B de la Constitucién Politica de los Estados Unidos Mexicanos; 4° y 10 de la Constitucién Politica del Estado de Jalisco; 4°, 7° fracciones I, X y XXV; 28 fracciones IIT y XX; 72, 73, 75 y 79 de la Ley de la Comisi6n Estatal de Derechos Humanos; asf como 119 y 120 de su Reglamento Interior. Examin6 la queja 3314/2021/I1, por la violaciGn a los derechos humanos a la vida, a la legalidad y seguridad juridica por prestacién indebida al servicio piiblico, a la proteccién de la salud con relacién a la negligencia médica, a la igualdad y al trato digno y a los derechos de la nifiez, en agravio de quien en vida llevara el nombre de VM, cometidos por el médico Marcos Mauricio Sandoval Garefa, adscrito a la Unidad de Urgencias Cruz Verde “Mario Rivas Souza”, de la Direccién de Servicios Médicos Municipales de Guadalajara. I. Antecedentes y hechos Esta CEDH realiz6 la investigacién de los presentes hechos, la cual curs6 cada una de las etapas que se prevén en el articulo 74 de su Reglamento Interior; sin embargo, por su importancia se destacan las siguientes acciones: E128 de junio de 2021 se recibis la queja que por comparecencia present6 a a su favor y de su hijo VM, en contra de las autoridades adscritas a las dependencias de la CPG, de la CPPMT, del DAIAT, Ministerio Paiblico y PIE de la FE, asf como de quien o quienes resultaran responsables de La presente Recomendacidn se refiere a hechos ocurrids en la anterior administracién, pero se dirige a la actual autoridad para que se tomen las providencias sefialadas desde la responsabilidad institucional que trasciende administraciones. Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxla Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, de los SMMG. En la cual manifesté lo siguiente: Que el 18 de mayo del presente aio, siendo 15:35 horas aproximadamente mi hijo [VM], de 16 aftos de edad fue golpeado por varias personas en un hecho que Ie ocasiono Ja pérdida de su vida ya que supuestamente fue seflalado por el robo de un celular, cuando a mi me avisaron él ya estaba en la cruz verde del planetario, cuando legue al Jugar atin pude platicar con él y me dijo que fue golpeado por varias personas y que los policfas lo habfan permitido y que habfan participado, ademas de robarle su celular y su reloj, siendo que Hegaron 4 patrullas, sin precisar ndimeros de las mismas, pero sf de Ja unidad que tomo conocimiento de! hecho como primeros respondientes G-2604, de la Comisaria de Seguridad Ciudadana de Guadalajara, y que el hecho fue en ta colonia oblatos de Guadalajara, cerca del templo de San Crispin, por hacienda de Tala y Hacienda Arroyo de en medio, por lo que pude apreciar y me dijeron quien habfan atendido a mi hijo es que é1 estaba muy delicado por los golpes recibidos, que le tenfan que realizar varios estudios, que no los tenfan ahf que Io canalizarfan, por lo que salf del 4rea de urgencias para realizar llamadas pidiendo que me levaran dinero, sin dejar de tener a la vista a mi hijo, sin que ningiin personal médico o de enfermeras le cuidaran por espacio de 25 minutos aproximadamente, por lo que vi que mi hijo [VM] se puso mal y colgué a Hamada para ir con é1 pidiendo al personal médico que me ayudaran ya que mi hijo se habfa puesto mal, ya que lo sentt frio y con la mirada fija, el po municipal de Guadalajara que estaba a un costado y que pretendia entrevistarlo se dio cuenta de Io antes citado, pero ni médicos, ni enfermeras atendian mis tres lamados, hasta que paso una persona que no supe que era, pereatdndose de la condicién de mi hijo y dio el Hamado de alerta, siendo asf que salieron de todos lados y se lo llevaron a Ja sala para tratar de estabilizarlo, a mf me pidieron que saliera de lugar, hasta la calle, después de 40 minutos me llamo un doctor para decirme que habfa sufrido un infarto, que le habian dado reanimacién y que su coraz6n estaba muy débil, que pasara y me despidiera de él y dele la bendicién, lo que hice, falleciendo mi hijo [VM] 20:00 horas. después Hegé el SEMEFO se Ilevaron el cuerpo y el comandante de la polic investigadora Pablo Montaiiés, levaria la investigacién me pidié datos y que el acudirfa a nuestro domicilio dias después a tener la entrevista, en el LICR, nos tardaron tres dias en entregar el cuerpo, el jueves 20 de mayo al medio dia se present6 el comandante Pablo Montafiez a mi domicilio para hacerme la entrevista, en donde le aportamos datos para la investigacién, es decir la versién que mi hijo [VM] me dio, los teléfonos de los policfas municipales de Guadalajara, que me Ilamaron el dia de los hechos, asf como dos videos que circularon en redes social, de Ia agresién de que fue objeto mi hijo fallecido, el dfa 14 de junio acudimos mi pareja sentimental Jorge Ignacio Magallén Rivera, a las oficinas de Homicidios Intencionales en la calle 14, donde nos atendié el licenciado Ivan Abigail agente del misterio piblico que cargo la carpeta de mi hijo, y nos dijo que no le ha llegado el resultado de la necro} que su funcién era averiguar quién o quienes cometieron el homicidio, que la n Ta trae la policfa investigadora, que nos recibié de cortesfa, y que en relacién de que si tenfamos pruebas de que los policias de Guadalajara, participaron de alguna manera en la muerte de mi hijo, pararfa la investigaci6n a otra drea, por lo que hasta el dfa de hoy no tenemos noticias del avance de la investigacién, a pesar de que Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxel comandante de la policfa investigadora Momtafiez, nos pidié de nueva cuenta los videos, asf mismo quiero agregar que 3 elementos de la policfa municipal de Tonal el dia 27 de mayo del afio en curso, siendo las 16:20 horas, que tripulaban Ia patrulla niimero 18-407, estando mi hermana [#9 © que cuidaba mis hijos ‘ya que no estaba, donde los policfas preguntaron por mi Hijo [VM], siendo que el ya, habfa fallecido dfas antes por lo que era muy extraflo, los policfas amenazaban que si no salfan, ellos entrarian, por lo que mi hermana salié con el celular en la- mano ¢grabando, los policfas se subieron a la patrulla y se fueron de inmediato, situacién muy por dems casual, por lo que acudimos dias después a asuntos internos de la comisaria de Tonali, donde nos tomé datos un abogado Yoshua Israel [=== = sin levantar alguna acta, solo nos dijo que checarfa el asunto, el dfa de hoy acudimos de nueva cuenta ante asuntos internos de Tonald, para saber que se habfa investigado de nuestra queja, siendo atendidos por el licenciado Janus["-*"""™ }quien es el jefe de asuntos internos y nos levant6 el acta ya que no habia antecedente anterior, por todo lo anterior solicito se investigue la violacién a mis derechos humanos y de mi hijo que falleci6 posiblemente por una negligencia policial y médica E129 de julio de 2021 se recibieron los informes de ley rendidos por Rosa Isela peace | Suan Ignacio Ce y Luis Antonio [=== elementos de la CPPMT, quienes fueron coincidentes en manifestar én términos concretos, que con el caricter de policfas de Tonald, en la fecha en que sucedieron los hechos reclamados, a bordo de la unidad 18-407 cuando entraron a laborar recibieron para diligenciarlo el oficio 1114/2021 de la carpeta de investigaci6n [= |, el cual contenfa a medida de proteccién 3844/2021 ordenada por la agente del Ministerio Pablico 3 de Delitos Dolosos de Hechos de Sangre de la FE a favor de la VM, por lo que alrededor de las 16:20 horas del 27 mayo de 2021, acudieron a cumplimentar dicha medida de proteccién arribando a su domicilio sefialado en la misma, en el cual estaba una persona del sexo femenino que trafa un teléfono celular en el ofdo y no los atendid, esperando alrededor de diez minutos sin que se respondiera a sus preguntas, por lo que procedieron a retirarse del lugar. El 29 de julio de 2021 se recibi6 el informe de ley rendido por Yoshua Israel Sanchez Santiago, auxiliar administrativo de la Jefatura de la DAIAT, en el cual dijo en términos generales que en la fecha que sefiala[/—"""" *_Jera falso que se negé a levantar el acta que le reclama, ademas de que su nombramiento es de auxiliar administrativo, por lo que juridicamente eso le impedia levantar actas, ya que el nico facultado para ello era el titular de la Jefatura. Aclaré que s6lo le toms datos para informar a su superior jerérquico de su comparecencia. El 29 de julio de 2021 se presents el informe de ley rendido por el abogado Janus Akbar Pérez Caro, titular de la Jefatura de la DAIAT, en el cual refirié Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxen términos concretos que, por los hechos reclamados ante la Jefatura a su cargo por la aqui peticionaria, se inicié y estaba en trémite la queja ciudadana 024/2021. E16 de agosto de 2021 se recibié el informe firmado por el médico involucrado, Marcos Mauricio Sandoval Garefa, adscrito al area de urgencias de la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza, el cual se radica como informe de ley y se acredita como tal, con el oficio CISMM 488/2021 suscrito por el Dr. José Benito [=== Director Médico de los Servicios Médicos Municipales en funciones de Director General de los SMM, de conformidad al articulo 16, fraccién IV del Cédigo de Gobierno Municipal de Guadalajara. Del andlisis de dicho informe se sefiala en términos generales y cronolégicos lo siguiente: a) Que la VM ingresé a las 15:35 horas del 18 de mayo de 2021 custodiado por una unidad de la CPG, debido a que presentaba una herida en la regi6n occipital del créneo, por aparente agresi6n fisica con contundentes en la via pablica por varias personas. b) Se solicitaron estudios de gabinete, tomografia simple de créneo con reconstruccién Gsea, tomografia simple de t6rax, tomografia simple de abdominal, asf como exdmenes de laboratorio, los cuales fueron autorizados por el rea de Trabajo Social de la unidad médica. ©) Se realiz6 asepsia y antisepsia de heridas y se procedié a realizar sutura por planos de heridas en craneo, asf como tratamiento a base de analgésicos y antibioticoterapia. 4d) A las 15:45 horas, el area de Trabajo Social informé que se localiz6 a la madre del menor, quien informé que acudirfa a la Cruz Verde. e) A las 16:30 horas, arrib6 quien se identificé como la madre del menor de edad y se le informé la condicién de su hijo y probables diagndsticos (traumatismo craneoencefiilico moderado, probable trauma de t6rax y probable trauma cerrado de abdomen), asf como la necesidad de estudios tomograficos, ya que la unidad no contaba con tomégrafo. Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxf) Se continué con la atencién y revisién de otros pacientes hospitalizados y de nuevo ingreso al drea de urgencias. g) A las 16:45 horas, se comprobé que estaba dado de baja la vigencia de derechos en el IMSS de la VM. h) A las 16:50 horas, se recibieron los exdmenes de laboratorio de biometrfa hematica y de quimica sanguinea. i) A las 17:00 horas, se continué con vigilancia hemodindmica, neurolégica y ventilatoria, a través de revisiones médicas periédicas, asi como de enfermeria continuas. Asimismo, se siguié con la atencién de los diferentes pacientes hospitalizados en urgencias. j) A las 17:20 horas, se solicits a la madre de la VM la celeridad para realizar estudios tomograficos, realizando Ilamadas telef6nicas en miltiples ocasiones, y se le explicé la importancia del estudio de imagen. k) A las 17:30 horas encontréndose en una camilla con su mamé, se observé que no respondia a los estimulos de su madre, por lo que se acudi6 nuevamente a realizar revisi6n, corroborando deterioro neurolégico. En ese momento se le realizaron maniobras de estimulacién y al no responder se verificé pulso carotideo, al estar ausente, se activé protocolo de reanimacién cardiopulmonar (RCP) y se ingresé a la sala de choque a la hora antes seftalada. 1) A las 17:31 horas, se iniciaron maniobras de RCP basica con un total de 5 ciclos con duracién de 2 minutos, se realiz6 aseguramiento de via aérea mediante secuencia de intubacién rapida, logrando aseguramiento de via aérea al segundo intento mediante tubo 7.5 Fr, abocado a 21 centimetros (cm) de la comisura labial, iniciando maniobras de RCP avanzadas con un total de 10 ciclos de 20 minutos, con retorno de la circulacién esponténea. Iniciando apoyo a través de aminas vaso activas (norepinefrina). m) A las 18:30 horas, se corrobora ausencia de pulso carotideo por lo que se inicié nuevamente protocolo de RCP, con maniobras de reanimacién avanzadas con 5 ciclos de 10 minutos, con retorno de la circulacién esponténea. Ante los hechos, se informé a los familiares del estado, condicién y prondstico, permitiéndoles el paso a sala de choque, comunicdndoles que no se podia realizar su traslado para practicar estudio tomogrifico por inestabilidad hemodindmica. Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxn) A las 19:00 horas, se informé en miiltiples ocasiones a sus familiares el estado y pronéstico del paciente, y se les permitié la entrada a la sala de choque. ii) A las 20:00 horas, presenté bradicardia (pulso lento) hasta asistolia (ausencia de latido), por lo que se reiniciaron maniobras de RCP avanzadas con total de 5 ciclos de 10 minutos, sin retorno de circulacién espontanea, por lo que se declaré su fallecimiento a las 20:11 horas del 18 de mayo del 2021. ©) Finalmente, se informé a sus familiares del fallecimiento del paciente y se les permitié nuevamente el paso a sala de choque. Posteriormente se avis6 al drea de Trabajo Social para que realizara el respectivo procedimiento ante el Ministerio Publico. EI 18 de agosto y el 15 de septiembre de 2021 se recibié el informe de ley y un comunicado rendido por el abogado Ivan Abigail" Agente del Ministerio Pablico investigador adscrito a la Unidad de Investigacién de Homicidios Intencionales de la Fiscalfa Ejecutiva de Investigaci6n Criminal de la FE, quien sefiala que la inconforme no sefialé qué acto juridico consideraba que no estaba apegado a derecho, precisando él que todos los actos de investigacién y registros se encontraban irrestrictamente apegados al Cédigo Nacional de Procedimientos Penales, también manifest que la investigacién se habfa Mevado con total profesionalismo, principalmente atendiendo a sus manifestaciones realizadas por medio de sus asesores juridicos, quienes comparecieron en miltiples ocasiones_para recibir informacion verbal de los avances en la carpeta de investigacion ['"""" "_]., sirviendo de prueba el dicho de la aqui quejosa, quien refirié que los agentes de la PIE le pidieron los. videos que obraban en su poder, con los que se podfan aportar datos extras a los videos ya recabados dentro de la investigacién. En el comunicado, ofrecié como prueba para demostrar que no violé los derechos humanos que se le reclaman por presunta dilacin procedimental, lo actuado en la carpeta de investigacionf’ =" °"__] pidiendo que personal de esta CEDH acudiera a consultar la misma, toda vez que no le era posible exhibir copia autenticada por la reserva de los actos de investigacién. El 18 de octubre de 2021 fueron recibidos los informes de ley ee por pae-ELIManABO José Alberto [™™=""™""" —] Jorge Alberto[” har Octavio)? mmm > J Roberto [nro y Gilberto Leopoldo[ 7" * oficiales de la CPG, en los que el policfa Jorge Pedro Mor 8 33 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxAlberto asever6 que desconocia por completo los hechos aqui reclamados. Porssu parte, los cinco oficiales restantes fueron coincidentes en manifestar que, aproximadamente a las 13:35 horas-del-#8 de mayo de 2021, recibieron dos reportes del C-5, en los cuales les informaron que en Ia calle Hacienda de Ts entre las calles Hacienda la Colmena y Hacienda Arroyo de Enmedio de la colonia Oblatos, se encontraba retenida la VM por haber cometido un robo, enterandose que momentos antes le habia arrebatado un teléfono celular a una femenina, por lo cual varios sujetos lo siguieron y lo golpearon. En ese contexto, solicitaron la presencia de los SMMG a efecto de que tuviese a atencién médica necesaria y entrevistando a diversas personas ahi presentes, quienes dijeron que los sujetos que lo habfan lesionado ya no estaban en ese punto, situacién que corroboré el propio lesionado [VM]. Aclarando que en todo momento su atencién se enfocd en que el ahora finado recibiera la atencién médica que requerfa, ademds de solicitar mando y conduccién alagente del Ministerio Publico, quien dio inicio de la carpeta de investigaci6n [por las lesiones que presentaba la VM, puntualizando que en ningdn momento le ocasionaron lesién alguna. El 23 de noviembre de 2021, a través de la maestra Judith directora de Derechos Humanos del Gobierno Municipal de Guadalajara, se recibieron los informes de ley rendidos por el personal médico involucrado de la Unidad Médica de Urgencias de la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”: Martin Fernand tenico de emergencias médicas y rescates; Erick Enrique al servicio en la ambulancia y traslad6_a la victima: los enfermeros Francisco Javier ly Luis Martin y Bogard Alejandro enfermero general. Los enfermeros Francisco Javier Bogard Alejandro y Luis Martin ] fueron coincidentes en rendir su informe de ley, en términos similares al del médico Marcos Mauricio Sandoval Garcfa, previamente descritos en parrafos precedentes, el cual no se transcribe en obvio de repeticiones innecesarias, en el que se destaca que la VM estuvo siendo monitoreado de manera constante por el personal de enfermerfa. EI técnico en emergencias médicas y rescates Martin Fernando len términos concretos dijo que a las 14:10 horas del 18 de mayo de 2021, estaba Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxen la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Delgadillo Araujo” y por la cabina le pidieron que acudiera al lugar donde estaba el ahora finado, quien se encontraba lesionado y refirié haber sido golpeado por varias personas, que entonces al revisarlo y tomarle sus signos vitales, se dio cuenta que se encontraba en estado grave de salud ya que presentaba sintomatologia clinica de un abdomen de madera, que se interpreta médicamente como un abdomen agudo, ademas de que sus signos vitales estaban alterados, por lo que de inmediato pidié via radio el apoyo de una ambulancia para trastadarlo a una unidad médica para su atenci6n, la cual arrib6 a las 15:00 horas y pertenecia a la unidad “Dr. Francisco Ruiz Sanchez”. El paramédico de la ambulaneia Erick Enrique Chavez Coronado, de manera general manifests que alrededor de las 15:00 horas del 18 de mayo de 2021, se le envié a un servicio de urgencia, donde vio que la victima estaba acostado en el piso y ya canalizado por su compaftero motorizado; encontrindose orientado y consciente, manifestando que fue golpeado por varias personas debido a que robé un teléfono celular a una mujer, teniendo lesiones en el craneo y abdomen, refiriendo dolor en ésas dreas, por lo que se le inmoviliz6 y se le traslad6 en la ambulancia a la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, entregndolo al doctor de guardia vespertina. E113, 16, 17 y 19 de enero de 2023, se recibieron los informes de ley rendidos s de la PIE involuc Alma Elizabeth P=" = z ] Moisés Oswaldo y Francisco Javier" 2 J La primera, asevers que el 19 de mayo de 2021, se encontraba adscrita a la agencia del Ministerio Piiblico del SEMEFO, por lo cual le correspondié entrevistar a la madre de la victima para que lo identificara, quien solicité su entrega para darle sepultura. Los cinco oficiales de la PIE fueron coincidentes en manifestar que, respecto de la carpeta de investigacién [2]. trabajaron en las diligencias ordenadas por el Ministerio Paéblico bajo su mando y conduccién y conforme a Derecho, elaborando miiltiples registros ministeriales, entre los que destacaban Ja entrevista con la madre de la victima, la lectura de sus derechos, una constancia de antecedentes penales, la inspeccién del lugar de los hechos, un croquis del lugar, la toma de datos fotogréficos, el levantamiento de identificacién de cadaver, la solicitud de dictimenes periciales, la evolucién e indicaciones médicas, el parte médico, el aseguramiento de objetos, la inspecci6n de objetos, el control de la cadena de custodia de indicios y pruebas Pedro Mor 8 33 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxrecabadas, la inspeccién del contenido de un video, etcétera. Mismos registros que en diversas fechas fueron entregados al agente del Ministerio Piblico. Al respecto, los cinco oficiales involucrados de la PIE ofrecieron en via de prueba los mencionados registros ministeriales, para justificar que no violaron los derechos humanos que les reclamé la aqui inconforme por presunta dila i6n procedimental, pidiendo que personal de esta Comisién acudiera ante la agencia del Ministerio Publico que integraba la carpeta de investigacién fa'imponerse de los mismos; asi también, ofrecieron la presune’ humana y la instrumental de actuaciones ional legal y En acuerdos del 25 de noviembre de 2021 y del 30 de enero de 2023, se abrié el termino probatorio para la inconforme y para los servidores ptiblicos involucrados, a efecto de que ofrecieran los medios de conviecién que tuvieran para demostrar lo manifestado cada uno en sus respectivas afirmaciones en el expediente de queja, plazo que ademés se concedié a para que se impusiera de los informes rendidos por los servidores involucrados, y manifestara lo que a su derecho conviniera, si asf lo quisiera hacer. II. Evidencias De las constancias que integran el presente expediente, tienen especial relevancia las siguientes: 1. Instrumental de actuaciones. consistente en la queja que por comparecencia presenté (hojas 2 y 3); a su favor y de su finado hijo VM 2. Documentales piblicas, consistentes en los informes_de ley que fueron rendidos_por Rosa Isela [+ _] Juan Ignacio P°="™"=_] y Luis Antonio[=2 7] elementos adscritos a la CPPMT (hojas 23, 24, 26, 27, 29 y 30): 3. Documental _ptiblica, relativa al informe de ley rendido por Yoshua Israel |, auxiliar administra vo de la Jefatura de la DAIAT (hoja 32); 4. Documental piiblica, consistente en el informe de ley presentado por el abogado Janus Akbar Pedro Mor 8 33 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, 1101, Lada sin ‘costo 01 800 201 8991. www.cedhj.o ew’? J titular de la Jefatura de la DAIAT (hoja 38,); 10 , Jalisco, rg.mx5. Documental ptiblica, haciéndose consistir en el informe de ley rendido por el médico Marcos Mauricio Sandoval Garcia, adscrito al érea de urgencias de la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza” de los SMMG (hojas 65 a 68); 6, Documental publica, consistente en el informe de ley que rindié Ivan Abigail [=Nfinisterio Publico investigador la FE sefialado como responsable (hojas 78 a 82); 7. Documentales publicas, consistente en los informes de ley presentados por Horacio José Alberto [ ge Alberto [=I Phar Octa a J. Roberto y Gilberto Leopoldo [' policias sefialados de la CPG (hojas 127 a 137); 8. Documentales piiblicas, relativa a los informes de ley rendidos por Francisco Javier P=] Luis Martin [= Bogard Alejandro perenenorTTenfermeros, Martin Fernai come técnico en emergencias médicas y Erick Enrique [= paramédico de la Unidad Médica de Urgencias de la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza” de los SMMG (hojas 145 a 153); 9. Documentales ptiblicas, consistiendo en los informes de ley presentados por Alma Elizabeth [7], Juan Pablo P=" |, Car peeve? Moisés Oswaldo ['* ra y Francisco “}policias de la PIE (hojas 442 a 475); 10. Documental piblica, consistente en copia del reporte CECOE de folio 2105180444 y del parte interno de novedades del 18 de mayo de 2021, siendo la grabacién de audio con su transcripcién del suceso aqui indagado, en la cual los elementos de la CPG solicitaron una ambulancia para la VM (hojas 51, 52 y 55): 11. Instrumental de actuaciones, ofrecidas por los elementos de la CPPMT, de la CPG y de la PIE, asi como por el personal involucrado de la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, consistentes en todas las actuaciones que integran el expediente de queja, en lo que a ellos les beneficiara (hojas 189, 191, 193, 196, 198, 209, 445, 452, 459, 467 y 474); 12. Presuncional legal y humana, ofrecidas por los elementos de la CPPMT, de la CPG y de la PIE, asi como por el personal involucrado de la Cruz Verde “Dr. ul Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxMario Rivas Souza”, consistentes en las disposiciones legales aplicables en materia de derechos humanos en lo que les favorezca (hojas 190, 192 y 194, 195, 198, 209 y 445, 452, 459, 467 y 474); 13. Documental piblica, haciéndose consistir en copia del expediente médico elaborado en favor de la VM, en la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza” el 18, de mayo de 2021 (hojas 220 a 228); 14. Testimonial ofrecida por los oficiales de la CPG a cargo de Victor yesema + | quien presencié tos hechos, en el lugar donde fue golpeada la VM (hoja 237); 15. Instrumental de actuaciones: constancia telefSnica elaborada por personal de esta CEDH, respecto de la comunicacién con un Coordinador del SAMU (hoja 260, del expediente de queja); 16. Instrumental de actuaciones, consistiendo en el acta circunstanciada elaborada por personal de esta Comisién, siendo la comunicacién telefonica con Ja inconforme (hoja 269); 17. Documental pablica, consistente en copia autentificada de la necropsia 1913/2021 elaborada a la VM por un perito médico del IICF (hojas 276 a 280); 18. Documentales privadas, consistentes en el original de un volante comercial y copia de tres fotograffas en blanco y negro, de un negocio de barberia que la VM tenia v atendifa en su casa; mismos que como prueba exhibiG Ia inconforme emaniae* | (hojas 274 y 275); 19. Testimoniales, consistentes en los dichos de cuatro vecinos del domicilio de la VM, y el dicho de tres personas que laboraban en el giro comercial donde trabajé la VM, tomados en acta de investigacién de hechos (hoja 288); 20. Documental privada, haciéndose consistir en copia del correo electrénico recibido del Sistema de Educacién Media Superior (SEMS) de la Universidad de Guadalajara (UdeG), en el cual se confirmé que la VM era alumno de la preparatoria ntimero 18 (hoja 292); 21. Documental ptiblica, consistiendo en el oficio signado por el titular de los SMMG, en el cual informé el nombre de los servidores ptiblicos involucrados 2 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxen los hechos, los pacientes atendidos y los estudios de laboratorio y gabinete con los que se contaba el dia de los hechos (hojas 298 y 299); 22. Documental ptiblica, consistente en copia del parte médico de lesiones niimero US-00451 elaborado en favor la VM (hoja 300); 23. Documental publica, haciéndose consistir en copia del expediente clinico del Area de Urgencias de la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, elaborado por el médico tratante de ingreso Marcos Mauricio Sandoval Garcia en favor de la VM (hojas 301 a 309); 24, Documental ptiblica, consistiendo en el oficio firmado por el titular de los SMMG, en el cual rindié informacién respecto de las Unidades de Emergencia con la que contaban dichos servicios, el personal asignado y pacientes que se atienden en promedio en la unidad médica involucrada en los hechos (hoja 312); 25. Dictamen pericial médico forense y de responsabilidades médicas en las materias de traumatologia y neurologia, emitido por un perito en ciencias forenses y criminologfa (hojas 331 405); 26. Documental piiblica, haciéndose consistir en el oficio signado por el director del SAMU, en su cardcter de secretario técnico del Consejo Estatal para la Prevencién de Accidentes, quien rindié un informe en colaboracién respecto de los hechos (hoja 407); lia del Estado y el aacta circunstanciada en la cual se dio fe de los registros, constancias y actuaciones que integran la citada carpeta de investigacién (hojas 434 a 438 del expediente de queja y anexo). En el que destacan las siguientes actuaciones: a) Acuerdo de noticia de un hecho presuntamente constitutivo de delito del 18 de mayo de 2021; 'b) IPH elaborado el 18 de mayo del 2021, en el cual se describe que los oficiales de la CPG que circulaban en las unidades G-2604 y G-2623, acudieron al reporte de un detenido por robo, a quien se encontré gravemente lesionado; c) Registro de un testimonic 13 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxd) Registro de entrevista realizada a la sefiora madre la VM; e) Parte médico de lesiones mimero US-00451 elaborado en favor de la VM; 1278/2021, en el cual se solicité al titular de la PIE que su personal ra diversas investigaciones, informes y registros de los hechos: g) Constancia de identificacién de cadaver, por parte de la sefiora madre de la VM; h) Registro de lectura de derechos a la victima indirecta, madre de la VM; i) Acuerdo de la entrega del cadaver de la VM: j) Constancia de entrega de diversos registros de hechos elaborados por los policfas involucrados de la PIE; k) Constancia de antecedentes penales del 19 de mayo de 2021, en la que se hizo constar que en el IJCJ, el occiso no contaba con antecedentes penales: 1) Oficio 6280/2021 del 19 de mayo de 2021, en el cual se solicité apoyo integral para la madre de la VM y de otros miembros de su familia m) Registro de entrega de hechos de los agentes de la PIE del 20 de mayo de 2021, respecto a la investigacin ordenada en la indagatoria ministerial; ) Registro de entrega de hechos del agente de la PIE Juan Pablo =" }ael 20 de mayo de 2021, la que entregé al fiscal investigador: 0) Registro de hechos elaborado por los agentes de la PIE, el 20 de mayo de 2021, en el que asentaron su intervencién en el inicio de los hechos investigados; p) Registros de los agentes de la PIE de la inspeccién de lugar, de un coquis, de datos fotograficos, del levantamiento de cadaver, de solicitud de dictimenes periciales y de la recepci6n del parte médico de lesiones folio 05 00451; 4g) Registro de entrega de hechos elaborado por agentes de la PIE, el 21 de mayo de 2021, respecto de la investigacién de los actos de investigacién; 4 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mx1) Registro de entrevista realizada al testigo quien tiene un negocio cerca del lugar donde sucedieron los hechos indagados; s) Registro de entrega de hechos realizado por agentes de la PIE el 15 de junio de 2021, consistente en la entrega del registro de otra entrevista a la mamd de la VM, el aseguramiento de objetos entregados por la mencionada victima, la inspeccién de dichos objetos, el control de la cadena de custodia de los referidos objetos, y la inspeccién del contenido de un video: t) Informe de extraccién de videos realizado por un perito del IJCF, respecto de Jas videograbaciones tomadas el 18 de mayo de 2021; u) Oficio signado por el fiscal investigador, en el cual solicité al Juez en Turno de Control, Enjuiciamiento y Justicia Integral para Adolescentes, ordenara la celebracién de una audiencia de ratificacién de autorizacién voluntaria de ingreso a lugar cerrado sin orden judicial; v) Dictamen de comparativa AFIS emitido por un perito en lofoscopfa del IICF respecto del cadaver de la VM, en el cual no hubo correspondencia de origen con ninguno de los candidatos proporcionados en el sistema AFI w) Oficio realizado por una perita quimica del LICF, a través del cual emiti6 su dictamen de Lechos Ungueales, en el cual concluyé que en ambas manos de la VM no se encontraron elementos filamentosos (pelos y fibras); x) Oficio en el cual se pidié al Director de la Unidad de Investigacién de Homicidios Intencionales de la FE, que personal a su cargo continuara con la investigacién y esclarecimiento de los hechos: y) Oficio suscrito por un perito médico del CF, mediante el cual emitié la necropsia [[°""""] ff cadaver humano de la VM, en el cual concluyé que su muerte se debid a las alteraciones traumiticas causadas en los 6rganos interesados a consecuencia de hemorragia subaracnoidea secundaria a traumatismo craneoencefialico; 2) Oficio elaborado por un perito médico del LIICF, a través del cual emiti6 dictamen quimico toxicolégico, en el que determiné que no se detects en la muestra que se le tom6 a la VM etanol, ni presencia de metabolitos de anfetaminas, cannabionoles, ni cocaina; 15 Pedro Mor 8 33 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxaa) Oficio suscrito el 19 de septiembre de 2022 por una licenciada del laboratorio de criminalistica, en el que realiza secuencia fotografica y trastadé de cadaver de la VM; ab) Registro de entrega de hechos realizado por un agente de la PIE, el 21 de mayo de 2021, relativo a la diligencia que se realizé para recabar las videograbaciones de las cdmaras de videovigilancia de un domicilio cercano al lugar de los hechos; ac) Registro de entrega de hechos realizado por un agente de la PIE, el 21 de mayo de 2021, relativo a la entrevista de un testigo y af"! pe] inadre de la VM; ad) Oficio suscrito el 24 de noviembre de 2022 por el agente del ministerio ptiblico mediante el cual ordené al comandante de la PIE que realizara diversos actos de investigacién en relacién a los hechos; ae) Informe policial que el 24 de noviembre de 2021 rindis el encargado del Grupo 7 y agentes de la PIE, relativo a las diligencias realizadas para recabar informaci6n; af) Informe policial que el 17 de marzo de 2022 rindié el encargado del Grupo 7 y agentes de la PIE, relativo a las diligencias realizadas para recabar informacién; ag) Registro de inspeccién elaborado el 13 de septiembre de 2021 por un agente de la PIE a un disco CD que contiene diversas videograbaciones de los hechos; ah) Oficios suscritos el 2 y 4 de enero de 2023 mediante el cual la agente del ministerio publico cita a una persona a comparecer; ai) Constancia de presentacién suscrita el 4 de enero de 2023 por personal del agente del ministerio publico, en el que hizo constar la presencia de una ciudadana; aj) Oficio suscrito el 28 de febrero del 2023 por la agente del ministerio public mediante el cual dio contestacién al requerimiento realizado por esta institucion; 16 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mx8. Documental ptiblica, consistente en el informe médico institucional con numero de opinién técnica 064/2022, emitida por la CAMEJAL. ILL. Fundamentacién y motivacién La CEDH tiene como finalidad esencial la defensa, proteccién, estudio y divulgacién de los derechos humanos; sus principios de actuacién se hallan previstos tanto en la CPEUM, como en la del Estado de Jali resulta competente para conocer de los hechos atribuidos por la ecsaerared a su favor y de su hijo VM, en contra del personal que result6 involucrado de la CPPMT, CPG, Unidad de Urgencias de la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza” de la DSMG, de la DALAT, de los policfas de la PIE y del Ministerio Publico de la FE, por considerar que con sus actos y omisiones incurrieron en violaciones a sus derechos humanos. Lo anterior, segin lo tutelan los articulos 1° al 4° fraccién I, 7° y 8° de la LCEDH, asf como el 1, 119 al 121 de su Reglamento Interior. De la descripcién de la queja y las investigaciones practicadas por esta CEDH, se deducen los sucesivos actos de violacién reclamados a las siguientes autoridades: De los hechos reclamados a los oficiales de la CPG La peticionaria reclamé que el 18 de mayo de 2021 su hijo VM fue golpeado por varias personas desconocidas, arribando al lugar oficiales de 1a CPG, los cuales fueron identificados con el nombre_de Horacio [°° * José Alberto |" peer César_Octavio [8° * J J. Roberto pereemer Fy Gilberto Leopoldo P= de quienes reclamé que To golpearon, omitieron evitar Ia agresiGn de los particulares y ademas lo despojaron de su teléfono celular y de su reloj. Al respecto, esta CEDH advierte que no se demostré con prueba o evidencia alguna los hechos reclamados por la peticionaria, esto en virtud de que, del informe de ley rendido por los cinco elementos policiales, se desprende que estos auxiliaron al agraviado, Hamaron a una ambulancia y lo acompaiiaron a ka Unidad Médica de Urgencias de la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza” a que le prestaran atencién médica. Tampoco se demostré a preexistencia y la falta posterior del teléfono celular y del reloj, que la inconforme afirma que le fueron hurtados a su hijo. 7 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxCabe precisar que no se constaté que en la agresin que suftié la VM a manos de particulares, los policfas municipales involucrados hubieran sido omisos en salvaguardar su integridad fisica, puesto que dentro de las obligaciones necesarias para el desemperio de sus actividades, estd la de hacer uso racional del equipo que les es asignado para el desempefio de sus actividades, y la mis importante de todas: “velar por la vida e integridad de las personas”,? no quedando demostrado que hubieran pasado por alto_dichos_deberes_y obligaciones, puesto que con la prueba testimonial de [= Pee) eens relacionado con el dato de prueba consistente en el registro de inspecci6n de las videograbaciones de los hechos, elaborado el 13 de septiembre de 2021 por un agente de la PIE, se advierte que desde el momento en que los policfas arribaron al lugar de los hechos, actuaron segtin lo dispuesto en el Protocolo Nacional de Actuacién del Primer Respondiente, que categéricamente seffala lo siguiente: Politicas de Operacién: A. El Policfa Primer Respondiente, ante una situacién que implique la proteccidn y/o salvaguarda de un bien superior como es la vida de alguna persona, debe privilegiar ésta sobre la persecucién y/o detencién... Por lo anterior, esta Comisién determina que con las pruebas que obran agregadas al sumario del presente expediente de queja, valoradas en téminos del articulo 66 de la LCEDH, Horacio [*”! "°° * José Alberto remACésar Octavio [eo 7 J. Roberto [esse = y Gilberto Leopoldo [° oficiales municipales involucrados de la CPG, con su actuar no violaron los derechos humanos de la VM a la legalidad y seguridad jurfdica, al derecho a la protecci6n de la salud, a la propiedad y a Jos derechos de la nittez; por robo y por prestacién indebida del servicio puiblico. De los actos atribuidos al Agente del Ministerio Piblico y a elementos de la PIE Del Agente del Ministerio Puiblico Investigador Ivan Abigail [™=="}¥" de los policias Alma Elizabeth P™ =" *] Juan Pablo [= Carlos ae Moisés Oswaldo [2 ="? * y Francisco Javier vrsimumes TT adscritos a la PIE de la FE, la inconforme reclamé que a pesar de que su hijo fallecié debido a las lesiones que le causaron terceras personas, cuando se entrevisté con el Ministerio Puiblico el 14 de junio de 2021, éste le dijo que atin no recibia la necropsia de la VM, ademas de que no le informaba el avance de lo indagado en la carpeta de investigacién; y que el policfa de 2 Anticulo 70 del Reglamento Interna y de Carrera Polical de la CPG 18 Pedro Mor 8 33 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxinvestigacién Juan Pablo videos |, le pidié de nueva cuenta unos Ahora bien, de las actuaciones y evidencias que obran en el expediente de queja, no se demostré que los servidores piblicos de la FE hayan incurrido en responsabilidad por dilacién en la integracién de la carpeta de investigacién pser-=-5™= P98 involucrados en sus informes de ley refirieron que realizaron las respectivas actuaciones y registros conforme a Derecho, con profesionalismo y respetando los derechos humanos de la peticionaria y de su finado hijo. Lo cual se acredita con las copias autentificadas de las actuaciones que integran la citada carpeta, en la que se describen los diversos registros, constancias y actuaciones que se practicaron en la misma, de los que se advierte que, los policfas investigadores han realizado a peticién del Agente del Ministerio Publico, multiples registros ministeriales, entre los que sobresalen: la inspeccién del contenido de un video, entrevistas a los testigos, levantamiento de un croquis del lugar, la toma de datos fotograficos, entrevista a la mama de la VM, solicitud de los videos; los cuales han sido debidamente entregados al Agente del Ministerio Péblico,’ esto en cumplimiento a las obligaciones estipuladas en el articulo 132, fracciones VII, IX y X del Cédigo Nacional de Procedimientos Penales. Por su parte, el licenciado Ivin Abigail F=="™=" |, Agente del Ministerio Publico, dentro del Ambito de su competencia elabors los actos correspondientes para tratar de demostrar el delito cometido en contra de la VM, dentro de la carpeta de investigacién [ Ecuaeaeeeetet Vial como se evidencio en las copias autentificadas de la ya citada carpeta, en la que se revis6 que, desde el aio 2021 han realizado diversas diligencias ministeriales y la ultima actuacién efectuada a la que este organismo tuvo acceso fue la elaborada en enero de 2023. En ese sentido, no es posible determinar que la autoridad ministerial haya incurrido en dilaciones injustificadas o faltado a su deber de debida diligencia, ya que incluso en la evidencia citada* no se advierte que ["™ haya solicitado mayores actos de investigacién. En consecuencia, se aprecia que el servidor piiblico Ivan Abigail" * | ha cumplido con lo establecido en los articulos 127 y 131, fracciones II, IIT, VII, y IX del Cédigo Nacional de Procedimientos Penales. fer punto 27 de Evidencias, “Thidem. 19 Pedro Mor 8 33 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxAunado a lo anterior, al_analizar las aludidas actuaciones de la carpeta de investigacién [== "" }'se_advierte_que, la autoridad ministerial le ha otorgado a [“7° 84? 2 en su calidad de victima indirecta, en términos del articulo 109 del Codigo Nacional de Procedimientos Penales, Jos siguientes derechos: se recab6 su entrevista en torno a los sucesos acontecidos, se gir6 oficio para el apoyo integral para ella y el resto de los integrantes de su familia, se le autoriz6 sefialar asesores juridicos y a dicho del agente del ministerio piblico, se les ha otorgado informacién verbal del avance de la investigacién por medio de los mismos; aunado a que el 22 de abril de 2021 se les entregaron copias del resultado de la necropsia practicada al caddver de la VM. Con lo que se desvirttia el reclamo de la peticionaria en el sentido de que el 14 de junio la autoridad ministerial le informé que no se le habia remitido el resultado de la necropsia practicada a su hijo. Por lo anterior, esta CEDH arriba a la conclusién de que los policias investigadores y el Agente del Ministerio Ptblico de la Agencia de Homicidios Dolosos, con su actuar no violaron los derechos humanos a la legalidad y seguridad juridica de las victimas. Resaltando que dichos servidores publicos, laboran con plena jurisdiccién en sus atribuciones, por ende, tienen sus tiempos de ley para practicar sus actuaciones y resolver lo que en Derecho corresponda en la investigacién de los delitos. De los hechos atribuidos a los elementos de la CPPMT y al personal de la DAIAT La agraviada| se doli6 de que nueve dfas después del fallecimiento de Ja VM Hegaron a su casa tres policfas, identificados com Rosa Isela ] Juan Ignacio F y Luis Antonio [===Jaeta CPPMT, preguntando por su hijo, amenazando con ingresar al domicilio si éste no salfa, pero al ver que su hermana lamaba por su teléfono celular y con el mismo traté de filmarlos, se fueron de inmediato; Con relacién a dicho reclamo, se demostré que los tres policfas, acudieron al domicilio_atendiendo la orden que recibieron en la carpeta de investigacién paren |consistente en dar tramite a una medida de proteccién decretada por el Agente del Ministerio Puiblico adscrita a la Agencia 3 de la Unidad de Delitos Dolosos de Hechos de Sangre a favor de la VM, por el delito de lesiones, esto en virtud de que la carpeta de investigacién fue turnada por el Agente del Ministerio Ptiblico de la Direccién de la Unidad de Puesto de Socortos ala Area de Investigacién de Hechos de Sangre, sin que hasta esa fecha, los gendarmes Pedro Mor 8 33 20 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxtuviera conocimiento de la muerte de la VM, ya que fueron notificados después del lamentable suceso. Lo anterior, como se acredita con la documental consistente en el oficio 14/2021 (hoja 25, del expediente de queja). En consecuencia, se estima que los policias municipales de no darle cumplimiento a dicho mandato incurrirén en la sancién administrativa establecida en el articulo 271, fraccién XLII del Reglamento de Policia y Buen Gobierno del Municipio de Tonala, Jalisco, que establece que son causales de sancion: “No dar seguimiento o atenci6n a las érdenes de proteccién dictadas por autoridad competente a las victimas de posibles hechos constitutivos de delito”. Aunado a ello, no se cuenta con evidencia alguna que permita tener por demostrado que estos arribaran al domicilio particular con una actitud amenazante. En lo que respecta al reclamo al titular Janus Akbar y al auxiliar administrative Yoshua Israel [= de la DATAT, de lo actuado en la queja se advierte que el segundo de ellos, carece de competencia y atribuciones juridicas para levantar actas, ya que su nombramiento es de administrative como lo demostré con la némina electrénica (hojas 32 a 37 del expediente de queja) y de conformidad con el articulo 266, fraccién I del Reglamento de Policfa y Buen Gobierno del Municipio de Tonal, Jalisco, es el personal del area juridica el “Responsable de la recepcién de quejas ¢ integracién de los Procedimientos de Responsabilidad Administrativa”. Mientras que, al personal administrativo de conformidad con la fraccién IT del do articulo, le corresponde: “llevar los asuntos administrativos de la Jefatura, el de recibir la correspondencia y turnar a sus respectivas areas y de mantener el archivo en orden”. En ese sentido, ante el impedimento juridico de levantar la queja ciudadana por el personal administrativo, fue que el 26 de junio de 2021 cuando la recurrente acudié a las instalaciones de la Direccién de Asuntos Internos, donde ya se le elaboré el acta de comparecencia, que fue turnada bajo el mimero de queja ciudadana 024/2021, ello como se demuestra con las copias certificadas del citado expediente, sin que se advierta que por dichos hechos se le haya negado a la peticionaria su derecho de acceso a la justifica administrativa (hojas 40 a 45 del expediente de queja) En consecuencia, esta CEDH estima que los tres policfas de la CPPMT y los dos servidores piblicos de la DAIAT sefialados como presuntos responsables, Pedro Mor 8 33 21 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxno violaron con su actuar los derechos humanos a la legalidad y seguridad juridica de la peticionaria. De los hechos atribuidos al personal de la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, de los SMMG. La peticionaria sefial6 que el personal de la Unidad Médica de Urgencias de la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza” que atendié a su finado hijo, tras su valoraci6n fisica y el diagnéstico del médico tratante, le solicité que tramitara que le realizaran estudios tomograficos, debido a que ahi no se contaba con el equipo necesario para ello y tras un lapso de alrededor de dos horas, en las que a su reclamo no se le presté la respectiva atencién médica que requerfa, fallecié por la negligencia e imprudeneia de dicho personal sanitario. Al respecto, esta defensoria ptiblica de los derechos humanos acredité que el personal que intervino en los hechos narrados por Ja _peticionaria fueron el técnico de emergencias médicas Martin Fernando [= =" J'€? paramédico Erick Enrique aaa el médico tratante Mauricio Sandoval Gare‘fa y los enfermeros Francisco Javier P@¢ 7228207 Bogard Alejandro ee=SLuis Martin [= T Lo anterior, qued6 sustentado en los informes de ley que rindieron ante este organismo, en el que sefialaron cada uno su grado de participacién en los hechos. En ese sentido, para una mayor comprensién de esta Recomendaci6n, se analiza la actuacién de los servidores publicos respecto de la atencién brindada a la VM. a) Atencién otorgada a la VM en la colonia Oblatos y traslad6 a la Unidad Médica Cruz Verde; En cuanto _los actos reclamados al técnico de emergencias médicas Martin Fernando[@"="" {at paramédico Erick Enrique if Actuar del primero de estos consistié en trasladarse aproximadamente a las 14:15 horas hasta la alle Hacienda de Tala, donde se encontraba la persona VM, ello por un reporte de cabina recibido alrededor de las 14:10 horas, donde se le tomé los signos vitales y al constatar su estado de salud fue que via radio solicité el apoyo de una ambulancia. En ese sentido, el segundo también se traslad6 a dicho lugar, a las 15:00 horas cuando presuntamente fue que recibi6 el reporte, donde observ que la VM estaba acostado en el piso y ya canalizado por su compaiiero, por lo que fue inmovilizado y trasladado en la ambulancia a la Unidad Médica de 2 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxUrgencias de la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, entregandolo al doctor de guardia vespertina. Alefecto, de lo actuado en el expediente de queja, esta CEDH advierte que fue correcto y profesional el actuar del técnico en emergencias_médicas Martin Fernando| “Fuel paramédico Erick Enrique [°° toda vez que cumplieron con su obligacién legal y laboral de prestarle Ia primera atencién médica y el traslado a la VM, haciéndolo con la calidad que se requeria. Lo anterior fue corroborado con los informes de ley rendidos por los policias de la CPG, quienes sefialaron que solicitaron la presencia de los SMMG a efecto de que la VM tuviese la atencién médica necesaria, lo cual asf se hizo. Ademis, robustece lo anterior la testimonial a cargo de [* cit y escort el primero de ellos manifesté que observé que anté la solicitud de los policias por la presencia de atencién médica para la VM, arribé una ambulancia de la Cruz Verde al lugar de los hechos; mientras que el segundo de ellos expresé de manera detallada que Ilegé al sitio un paramédico en motocicleta y atendi6 al joven; apuntando ademas que entre los comensales estaba un médico, el cual realiz6 un diagndstico de la VM para después el servidor ptiblico solicitar la presencia de una ambulancia, la que arribé y se Tevaron a la VM en estado grave. En consecuencia, con las citadas evidencias valoradas en términos del articulo 66 de la LCEDH se advierte que dichos servidores pablicos cumplieron con la prestacién adecuada del servicio piblico, ya que acudieron al lugar de los hechos en la calle Hacienda de Tala cuando recibieron el reporte. b) Atencién otorgada a la VM en la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”. Por Jo que ve a los actos reclamados a Marcos Mauricio Sandoval Garefa , médico tratante_y los enfermeros Francisco_Javier [°° "08" Bogard Alejandro [20 y Luis Martin [7 * enfermeros adscritos a la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, esta institucién aprecia que su participacién derivé una vez que fue trasladado por el personal paramédico y técnico de emergencias, sefialando este liltimo que el paciente fue puesto a disposicién del médico de guardia vespertina. 23 Pedro Mor 8 33 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxLa agraviada aseguré de manera categérica que cuando su hijo se encontraba en la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, el personal médico que lo atendié le informé que para realizarle varios estudios era necesario trasladarlo a otro hospital, pero que lo desatendieron por més de 25 minutos y fue en ese lapso de tiempo cuando empeoré su estado de salud, sin que nadie le brindara ateneién, que fue hasta después de varios Hamados de auxilio de ella, cuando lo atendieron, y que 40 4s tarde un doctor le informé que habia suftido un infarto, pero que minutos mas a pesar de ello lograron reanimarlo, aunque su coraz6n se encontraba muy débil y al parecer ya no habia nada que pudieran hacer por él, por lo cual su hijo VM falleci6 horas mas tarde (hojas 2 y 3, del expediente de queja). Ahora bien, del dicho de la peticionaria, asi como de las actuaciones y evidencias que obran en el expediente de queja, se advierte que el médico tratante tras su valoraci6n fisica y diagnéstico, de manera irregular solicit6 a la madre de la VM realizara los estudios tomograficos porque ahi no contaban con ese equipo, cuando ella no tenfa la posibilidad fisica y econémica para trasladarlo a un lugar a que se los practicaran, por lo que tras un corto tiempo en el que al reclamo de la agraviada no se le presté el cuidado médico que requerfa su hijo fallecié, debido a una hemorragia subaracnoidea secundaria a traumatismo craneoencefillico,> esto por la atencién negligente y deficiente del médico tratante, al omitir brindarle dichas atenciones que con urgencia necesitaba por el traumatismo craneoencefillico y traumas de térax y abdomen que presentaba, como lo era ordenar y gestionar la toma de radiografias. Asi como por Ia omisi6n del médico tratante para realizar el trdmite a efecto de regularlo al SAMU, para que fuera trasladado a un hospital de tercer nivel, que era el nosocomio especializado para tomarle los estudios médicos que con urgencia ocupaba y para intervenirlo quirirgicamente. Lo anterior, se traduce en impericia, imprudencia y negligencia. Esto es asi, debido a que en los informes de ley rendidos ante esta CEDH por los tres enfermeros tratantes, fueron coincidentes en manifestar que la VM ingres6 al drea de urgencias a las 15:35 horas del 18 de mayo del 2021, presentando tres heridas en craneo y miiltiples contusiones en crineo, t6rax y abdomen; que a su exploracién fisica presentaba facies de dolor, para lo cual fue canalizado via periférica con solucién salina, tomandosele muestra de sangre para estudios de gabinete; asf como también se solicité tomografia simple de créneo, t6rax y abdomen por las multiples heridas y lesiones que > Ver evidencia 1913/2021 del IICF. 24 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxpresentaba; inicidndose tratamiento de analgesia, se le curaron y suturaron sus heridas de créneo y fue dejado en constante observacién neurolégica, hemodindmica y ventilatoria por parte de enfermerfa y del médico; pero que a las 17:30 horas no respondié a los Ilamados de su madre, quien les refirié que estaba inconsciente, por lo que el médico inicié con maniobras de estimulacién, siendo nulas, se verificé pulso carotideo el cual no estaba presente, se activé el cédigo azul y se le Ievé a la sala de choque para maniobras de RCP; que le colocaron electrodos, oximetro y baumanémetro para monitorizacién continua, se le puso una segunda via periférica para la aplicacién de medicamentos, con un total de 5 ciclos de RCP bisico, se preparé mango de laringeo corroborando funcionalidad y tubo endotraqueal, todo mientras el personal médico y de enfermerfa continuaban con maniobras de RCP basico, asegurdndose via aérea mediante intubacién, se inicié RCP avanzado durante 10 ciclos siendo un total de 20 minutos, en los cuales se le aplicé adrenalina en tiempo y forma segdn protocolos de reanimacién avanzada, logrindose retorno de la circulacién y pulso carotideo presente; por indicacién médica se procedié a ministrarle aminas en la segunda via periférica colocada, manteniéndose en constante vigilancia por parte de enfermeria y médicos. Que a las 18:30 horas presenté un segundo paro cardiaco con ausencia de pulso carotideo, por lo que se le inicié RCP, el cual al quinto ciclo tuvo retorno de la circulacién espontanea y continuando con tratamiento indicado; que a las 20:00 horas comenzé con cambios hemodinamicos con una bradicardia de tres latidos por minuto, hasta llegar a la asistolia, déndole nuevo protocolo de RCP, se realizaron maniobras mediante cinco ciclos en 10 minutos sin retorno de la circulacién esponténea ni pulso carotideo; por lo que se declaré la hora de su fallecimiento a las 20:11 horas (hojas 145 a 148 y 151 a 153, del expediente de queja). ‘A su vez, el médico tratante en su informe de ley rendido ante esta CEDH, aseveré lo mismo que afirmaron los tres enfermeros tratantes, ahondando en que se solicitaron estudios de gabinete, tomograffa simple de créneo con Teconstruccién sea, tomografia simple de trax, tomograffa simple abdominal, los cuales fueron autorizados por el area de Trabajo Social de la unidad médica; que a las 16:30 horas arribé quien se identificé como la madre la victima, a la cual se le informs la necesidad de estudios tomograficos ya que la unidad no contaba con tomégrafo; continudndose con la atencién y revisién de otros pacientes hospitalizados; a las 17:00 horas se continué con vigilancia hemodindmica, neurol6gica y ventilatoria, a través de revisiones médicas y de enfermerfa periddicas; a las 17:20 horas, se solicité a la madre de la VM la 25 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxceleridad para realizarle estudios tomograficos y se le explicé la importancia del estudio de imagen; que a las 17:30 horas, encontrandose en una camilla, su sefiora madre observé que no respondfa a sus estimulos, por lo que se acudié a realizarle revisi6n, corroborando deterioro neurolégico para lo cual se le realizaron maniobras de estimulacién, al no responder, se verificé pulso carotideo y al estar ausente, se activé protocolo de RCP y se le ingres6 a la sala de choque para realizarle maniobras de RCP basica; luego a las 18:30 horas, se corroboré ausencia de pulso carotideo por lo que se inicié protocolo para RCP; informando a sus familiares su estado, condicién y prondstico, y que en ese momento no se podia realizar su traslado para practicar estudio tomogréfico por inestabilidad hemodinémica; a las 20:00 horas comenz6 con bradicardia (pulso lento) hasta asistolia (ausencia de latido), por lo que se reiniciaron maniobras de RCP avanzadas, declarindose su fallecimiento a las 20:11 horas del 18 de mayo del 2021 (hojas 65 a 68, del expediente de queja). Al respecto, esta institucién recabé copias del expediente clinico de la VM que se integré en la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, en la que registré las deficiencias en la atencién médica proporcionada ala VM. ya que en las notas médicas se identificé la omisién de gestionar los estudios radiograficos que requeria el paciente; la indebida solicitud a la madre del menor para que por su conducto gestionara la realizaran de los mismos; la falta de regulacién ante el SAMU y por ende, el traslado de la VM a un Hospital de Tercer Nivel, asf como la omisién de cuidados médicos continuos Al respecto, se seftalan las notas mds representativas que sobresalen en el expediente clinico, en el que se registr6 el horario en que la VM fue atendido: * Hora: 15:35, Plan diagnéstico: “TAC de erineo con reconstruccién ésea y Tac de abdomen”. © Hora: 16:30. “Llega familiar que se notifica como madre del paciente. Se entrega solicitud para estudio tomogrifico, porque la Unidad no cuenta con el equipo para realizar el estudio”. © Hora: 16:46 “Se realiza llamada a Archivo clinico IMSS ya que se refiere derechohabiente con NSS: 75013386872 donde informa que se encuentra dado de baja por edad, alo que se hace hincapié a familiar de realizar el estudio tomogritico. Plan terapéutico: Se solicita TAC simple de crineo més reconstruccién 6sea y ‘Tomografia simple de abdomen. Se insiste en estudios tomogrficos y se descartar la posibilidad de traslado al IMSS por no derecho habiente. © Hora 17:30, (Ante ausencia de pulso, se inician maniobras de reanimacién cardiopulmonar con retorno circulatorio y respiratorio). Plan terapéutico: “Se informa a familiar condicién. Se explica que en cuanto tenga mejor condicién se enviard estudio Tomogrifico”. 26 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mx* Hora 18:30, Plan terapéutico: “Aetualmente con inestal traslado de paciente a estudio Tomogritico” + Hora 20:56. “Paciente el cual presenta bradicardia hasta asistolia por lo que se inician maniobras de reanimacién cardiopulmonar sin retorno cardio respiratorio espontineo, por lo que se declara fallecimiento a las 20:11 hrs del 18 de mayo de 2021” idad hemodindmica para Robustece lo anterior, el “Dictamen pericial médico forense y de responsabilidades médicas en las materias de traumatologia y neurologia” elaborado por un perito en medicina legal y forense, autorizado por el Consejo de la Judicatura, respecto de la atencién médica que recibié la VM del médico tratante, en el cual concluyé que el médico Marcos Mauricio Sandoval Garcia tuvo una deficiente actuacién e inadecuada evaluaci6n clinica neurolégica en la atencién médica que le brindé a la VM, por lo que su actuacién fue de tipo negligente y deficiente, existiendo elementos que acreditan actos de impericia, imprudencia y negligencia médica; aprecidndose elementos de “mala praxis médica” (hojas 331 a 405, del expediente de queja). Entre otras cosas por los siguientes seftalamientos: Ll 5. De acuerdo con el Certificado de Defuncién, con el nimero de folio 210422044, del fallecido [VM], con la causa de 1a muerte Hemorragia subaracnoidea, secundaria a Traumatismo crineo encefilico; por lo que de esta manera se pudo haber realizo el diagndstico con una radiografia simple de crénco y no esperarse a realizar una tomografia; ya que la unidad médica de urgencias no contaba; y por el deterioro neurolégico era necesario su traslado a un hospital de tercer nivel (hospital general de occidente y/o hospital civil de Guadalajara), ya que la intervencién inmediata es la Atencién Médica Neuro Quirérgica (para drenar la hemorragia intracraneal), con la intervenci6n del médico especialista en Neurologia, Neurocirugia y Traumatologia. 6. En el presente caso es. notorio la deficiente actuacién e inadecuada evaluacién clinica Neurolégica (déficits neurokjgicos, diagnéstico clinico mediante estudios radiogrificos) por parte del médico Marcos Mauricio Sandoval Garefa, con relacién a la atencién médica del paciente [VM], el dia 18 de mayo del ato 2021; al no realizar un diagnéstico y tratamiento oportuno del estado de salud en que se encontraba y revisar los signos de alarma; al minimizar, tomar a la ligera y sin la debida precauci6n el estado delicado en que se encontraba el paciente desde su ingreso a los Servicios Médicos Municipales de Guadalajara de Urgencias en la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”; ya que conforme pasaban las horas se fue deteriorando su estado neurol6gico y solicitaba un estudio de tomografia que no cuenta en dicha unidad médica; por lo que se requiere de la atencién médica de alta especialidad en Neurologfa, Neurocirugfa y Traumatologia, estudios por los que el médico Marcos Mauricio Sandoval Garefa, no contaba, por lo que carecia de conocimientos médicos en esta drea, ya que se considera como un Traumatismo Craneoencefilico Severo y ademas de que se requieren de cuidados intensivos y monitoreo continuo. Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mx7. Que con relacién a la atencién médica que recibié el paciente [VM] (finado), de parte del médico Marcos Mauricio Sandoval Garefa, fue de tipo Negligente y deficiente [...] 8. Que al revisar las Notas Médicas de Consulta, Seguimiento y Evolucién de fecha 18 de mayo de 2021, realizadas por el médico Marcos Mauricio Sandoval Garefa, se determina que SI existen elementos que acreditan actos de Impericia, Imprudeneia y Negligencia, en lo relativo a la atencién médica de [VM] (finado) [...] 9. Que si se aprecian elementos de Mala Praxis Médica por parte del médico Marcos Mauricio Sandoval Garefa, en la atencién médica que le realizé al paciente [VM] (finado), durante el dia 18 de mayo del aio 2021; ya que desde el primer momento en que Io recibi6 empez6 a deteriorarse su estado de salud fisica y neurolégica en las horas posteriores; ademas de que no establecié un diagndstico adecuado (traumatismo craneoencefélico moderado, cuando fue severo), le realiz6 una exploracién neurolégica deficiente (incluyendo los pares craneales), al no realizar una Historia Clinica completa y no considerar desde el primer dia en que se presenté el paciente como una emergencia que lo debié haber canalizado a un hospital de tercer nivel y cuyas complicaciones le provocaron su fallecimiento; por lo que si establecen los elementos de deber de cuidados, causalidad, dafios y perjuicios, al haber un Nexo Causal Pleno y Directo en su actuacién, por lo que si se configura la responsabilidad profesional médica por la falta de aplicar un tratamiento médico/ quinirgico adecuado en esta prictica clinica; ademas de que dicha prictica médica no estuvo apegada a la Lex Artis Deontolégica, por la falta de aplicar un tratamiento médico/quirirgico adecuado al paciente [VM] (finado) Al anterior elemento de conviccién, se suma la opinién técnica 064/2022 emitida por la CAMEJAL, en la que se realiz6 una opinién respecto a la atencién médica brinda al paciente VM, en la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza, y en la que si bien, no se concluye su responsabilidad 0 no por parte de dichos servidores piblicos en los hechos, en este se subray6 la necesidad de que era necesario el trasladé del paciente a un centro que contara con tomégrafo y neurocirujano, en las primeras horas y la tomografia computarizada, a saber: 5.3 “la presencia de hiperactividad de la pupila reportada en la EF inicial, nos habla de la probable afectacién mesencefiilica, Io que oportunamente pudo haber sido decisive para su traslado a un centro especializado que contaré con tomégrafo y neurocirujano” L.1 “5.6 El traumatismo craneoencefilico se clasifieé como TCE moderado (13 puntos ECG), el cual constituye para realizar la tomografia axial computarizada cerebral de urgencia, accién que se indie6”, sin embargo no se realizé. Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxLa propia CAMEJAL, dentro de las recomendaciones establece que, “los pacientes que estén determinados por examen clinico como traumatismo craneoencefilico deben ser transferidos a un centro de trauma sin demora, debe obtenerse una tomografia computarizada de la cabeza y no debe retrasar el traslado del paciente a un centro de trauma que es capaz de intervencién neuroquirtirgica inmediata y definitiva”. De manera coincidemte, el Doctor _Gabriel_Eduardo Coordinador y el Doctor Yannick [=== } Director, ambos del SAMU y éste tltimo también en su cardcter de secretatio téenico del Consejo Estatal para la Preveneién de Accidentes, afirmaron que debido al diagnéstico grave que presentaba el paciente, la accién que debié realizarse de forma inmediata era su regulaci6n a través de los servicios del SAMU a un hospital de tercer nivel, para realizarle una tomograffa craneal y de rayos X de todo su cuerpo, para poder determinar su debido tratamiento. Haciendo énfasis en que, de no llevar a cabo esas acciones de manera pronta, el paciente corrfa el riesgo de perder la vida. Aclararon que dicha regulacién debié ser realizada por el médico tratante, y que el costo del traslado y gastos por la tomografias y rayos X, corrfan a cuenta de sus familiares, no obstante, si éstos no contaban con los Tecursos necesarios para poder pagarlos, era el mismo SAMU quien se encargaba de llevar al paciente a un hospital donde los costos le fueran subsidiados (hojas 260 y 407, del expediente de queja). De lo expuesto, se advierte de manera clara y Iégica, que por sentido comin el médico tratante, se pudo apoyar de una radiografia simple de craéneo para el diagnéstico del paciente y no esperarse a realizar la tomografia, ademds, no debié pedirle a la mamé de la victima que pagard la tomografia si no tenia el recurso econémico para hacerlo, puesto que su obligacién profesional, humana y legal, ante el estado de gravedad en que se encontraba el paciente, asi como de la urgencia de que se le practicaran diversos estudios de radiogré yde imagen para su atencién médica, era obligatorio y urgente que el médico tratante Marcos Mauricio Sandoval Garcia lo regulara al SAMU, para que éste tramitara su traslado a un hospital de tercer nivel para su debida atencién y tratamiento, ya que es el Organo Técnico de la Secretaria de Salud de Jalisco que coordina la planeacién y la ejecucién de acciones enfocadas a la atencién y manejo de las urgencias médicas, de manera interinstitucional e intersectorialmente en el Estado, y en lo que refiere a traslados hospitalarios. La anterior, obligacién, se establece en los articulos 74 y 75 del Reglamento de Ja Ley General de Salud en Materia de Prestacién de Servicios de Atencién Pedro Mor 8 33 29 no No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. $1101, Lada sin'costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxMédica, en los que se especifica que cuando los recursos del establecimiento médico no permitan la resolucién definitiva del problema, se deberd transferir al usuario a otra institucién del sector que asegure su tratamiento y como se establecié en parrafos precedentes, el médico tratante es el encargado de gestionar dicho proceso, a saber: Articulo 74. Cuando los recursos del establecimiento no permitan la resolucién definitiva del problema se deberd transferir al usuario a otra instituei6n del sector, que asegure su tratamiento y que estard obligada a recibirlo. Articulo 75. El traslado se llevaré a cabo con recursos propios de la unidad que hace el envio, bajo la responsabilidad de su encargado y conforme a las normas respectivas. Aunado a lo anterior, se advierte que el médico involucrado fue omiso en prestarle a la VM Ia atencién permanente y continua que necesitaba ante la gravedad del diagnéstico y en su caso, ordenar al personal de enfermerfa el monitoreo constante. Lo anterior, sin que fuera justificacién que en la Unidad de Urgencia estuvieran otros pacientes, ya que este Organismo documents que, en la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, el dia de los hechos, se encontraban dos médicos y tres enfermeros, quienes en el lapso de cuatro horas atendieron a cinco pacientes por cuestiones leves y a la VM por lesiones graves, quien durante dicho tiempo requerfa de un monitoreo continuo de su salud. Lo anterior, se corrobora con el informe que rindié el director de los SMMG, enel que seflalé que de las 15:30 a las 20:30 horas del 18 de mayo de 2021, de la Unidad Médica de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza” atendié a seis pacientes: uno ingres6 a las 15:00 horas por ingesta de medicamentos, la VM a las 15:35 horas, otro a las 18:58 horas por diabetes y urgencia hipertensiva, una a las 19:00 horas por alergia, otro a las 19:30 horas por contusiones, y la dltima a las 19:30 horas para toma de rayos X, aclarando que la citada unidad médica no contaba con servicio de tomografias, eco sonogramas, ni resonancias magnéticas (hojas 298 y 299, del expediente de queja). La falta de atencién y cuidado, se confirma con lo sefialado por los propios enfermeros involucrados, quienes establecieron que, a las 17:30 horas la madre del finado adolescente les informs que éste no respondia a sus llamados y estaba inconsciente (hojas 145 a 153, del expediente de queja); mientras en el informe del médico Marcos Mauricio Sandoval, asegur6 que a las 17:31 horas, le iniciaron maniobras de RCP bisica, y a las 18:30 horas, se corrobors ausencia Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxde pulso carotideo por lo que se inicié nuevamente protocolo para RCP (hojas 65 a 68, del expediente de queja). Por lo que a esas horas sdlo estaba la VM y otro paciente en el interior de la Cruz Verde. Resultando injustificable, inexcusable e inaceptable, que el personal médico haya omitido de manera inhumana, deficiente y negligente prestar la atencién médica continua y permanente que requerfa la victima Dichos sefalamientos se corroboran con las notas de evolucién médica registradas en el expediente clinico, donde se advierte el tiempo en que fue monitoreado el paciente, advirtieron que hubo espacios de més de 50 minutos, en que no se monitoreo a la VM o al menos no se registré en su expediente clinico, al respecto el horario de atencidn registrado fue a las 15:35, 16:20, 16:46, 17:30 (se atiende a peticisn de la madre, por no reaccionar), 18:30 horas, 20:15 se declara muerto. La falta de atencién y monitoreo continuo, se soporta con la opinién técnica 64/2022 emitida por la CAMEJAL, en la que establece que debié existir un monitoreo continuo, a saber: 5.1 Las variables hemodindmicas y respiratorias del paciente a su ingreso se encontraban en rangos de normalidad, por lo que se realiz6 la valoracién inicial con tratamiento médico de soporte (Liguidos, analgésico y antibiético). Sin embargo, debe existir un monitoreo contintio debido al deterioro répido y progresivo que suelen desarrollar estos pacientes. 5.2 La observacién periédica de las pupilas y la valoraci6n con la ECG secuenciada cada 30 minutos detecta cualquier cambio en el estado neurolégico o disminuci6n del mismo, lo que habrfa previsto una intubacién oportuna y la proteccién ante el deterioro neurolégico, aunado a un oportuno manejo evitando la isquemia y el edema cerebral Lo que en el caso concreto no acontecié. Robustece lo anterior, lo determinado por el perito oficial especialis ciencias forenses y criminologfa, quien en el citado dictamen pericial médico forense y de responsabilidades médicas, respecto de la atencién que recibié la VM del médico tratante, refirié que Marcos Mauricio Sandoval Garefa minimiz6 y no tom la debida precaucién del estado delicado en que se encontraba el paciente, ademas que, existié incumplimiento del deber, exceso de confianza y omisin de cuidados en practica médica; se puntualizé que, se retardé la atencién médica, ya que de acuerdo con el estado eritico del paciente Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxVM, se necesitaba de una monitorizacién continua y ademas se documenté la omisién de informar a la madre de la VM el diagnéstico, los cuidados y vigilancia de manera continua (hojas 331 a 405, del expediente de queja). Con los anteriores elementos de conviccién valorados en su conjunto en términos del articulo 66 de la LCEDH, se demuestra que el 18 de mayo de 2021, el médico tratante ofrecié a la VM una atencién médica negligente y deficiente, con poco profesionalismo médico y humano, ademas de que la atencién proporcionada no fue continua y permanente, a pesar que por momentos no tenfan mas pacientes qué atender y los que habja fueron por padecimientos leves, lo que acredita la negligencia profesional en que incurrié Marcos Mauricio Sandoval Garcia, adscrito a la Unidad de Urgencias Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza”, Al respecto, es importante sefialar que una de las obligaciones del médico involucrado de conformidad con el Cédigo Internacional de Etica Médica, es el deber de preservar la vida humana, la cual se colige con lo principios y directrices que deben guiar a los profesionales de la salud, siendo el Juramento Hipocritico el principio ético que més ha permeado, cuyo aspecto principal refiere que el médico debe actuar siempre en beneficio del paciente, esto es:*no haré dao” y “actuaré en beneficio del enfermo”, los cuales siguen vigentes. No se debe soslayar el postulado “procurar para los pacientes el maximo beneficio, exponiéndolos al minimo riesgo” del médico Avedis Donabedian, fundador del estudio de calidad en Ia atenci6n de la salud y la investigaci6n de resultados médicos, més famoso como creador del Modelo de atencién Donabedian y lo establecido en las politicas rectoras para el personal de los SMMG, que sefiala entre otras, que “1. Todo usuario de nuestros servicios debe recibir atencién médica de calidad, con calidez y con trato digno, por tanto, nuestros servicios deben darse de forma eficaz y oportuna”, y 5. “Todo el usuario que demanda atencién médica debe ser atendido por pequefio que sea su padecimiento, por tanto, debe ser estabilizado y referenciado a otra institucién de alta complejidad médica cuando el caso lo amerite e implementar el cero rechazo”.° Aunado a lo anterior, la atencién médica que le proporcioné el médico tratante ala VM, al tratarse de una persona menor de edad, debié ser garantizindole el © Ver Manual de Organizacién Especifico Unidad Médica de Urgencias “Cruz Verde”. Obtenido en hups:/Aransparencia,guadalajara,sob, mx/sites/defaulV/files/GacetaTomolIEjemplar|2Secc18aMarzol 2018. pa 32 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mxderecho de prioridad, el interés superior de la nifiez en relacién con su derecho de proteccién a la salud. Lo anterior, en términos de los articulos 2°, 13 fraccién IX y 50 fracci6n II y su tiltimo parrafo de la Ley General de los Derechos de las Nifias, Nifios y Adolescentes. En consecuencia, esta CEDH arriba a la conclusién légica y juridica que la conducta omisa, negligente, imprudente y deficiente, del médico involucrado se traduce en la violacién de los derechos humanos, a la vida, a la legalidad y seguridad jurfdica por prestacién indebida del servicio puiblico, al derecho a la proteccién de la salud por negligencia médica y alos derechos de la nifiez, esto de la VM como victima directa y de su madre P= 2 y sus hermanos menores de edad, en calidad de victimas indirectas. Lo anterior, en virtud de que incumplié en el ejercicio de sus funciones con los articulos 23 y 23 Bis del Reglamento de Salud para el Municipio de Guadalajara, asf como 27, fraccién III, 32, 33 fracciones I, II y IV; 51, 51 Bis 1, 74 y 77 bis de la Ley General de Salud, que en términos generales establecen que todo paciente tiene derecho a obtener prestaciones de salud oportunas, de calidad idénea e integral, actividades de atencién médica curativas con la finalidad de que se efecte un diagndstico y tratamiento oportuno y certero, asf como el traslado del paciente una institucién de salud que asegure su tratamiento en caso de no resolverse el problema en la unidad en la que se encuentra y a recibir informacién suficiente, clara y oportuna. En cuanto a la actuacién realizada por Francisco Javier , Bogard Alejandro y Luis Martin [°° enfermeros adscritos a la Unidad Médica de Urgencias de la Cruz Verde “Dr. Mario Rivas Souza” respecto de la atencién médica proporcionada a la VM, esta CEDH no cuenta con los elementos de conviccién que permitan demostrar su responsabilidad, ya que contrario al sefialamiento directo de la madre de la VM, en opini6n del perito médico que emitié e! multicitado dictamen, concluyé que no existia responsabilidad para estos, por los siguientes motivos: Considero que el personal de enfermerfa que estuvo a cargo del paciente [VM] (finado). No tiene ningtin tipo de responsabilidad, ya que su funcién fue la de estar de manera presente y durante el tiempo que permanecié el paciente en el drea de urgencias, quien debieron de seguir las indicaciones médicas [...], por lo que, de esta manera en este caso, su ocupacién fue la de seguir las instrucciones del médico Marcos Mauricio Sandoval Garcia, Por lo anterior, es que esta esta Comisién considera que el personal de enfermeria no vulneré los derechos humanos de la VM. 33 Pedro Moreno No. 1616, Col. Americana C.P. 44160, Guadalajara, Jalisco. W 33 3669 1101, Lada sin costo 01 800 201 8991. www.cedhj.org.mx