DEFINICIONES

CONDUCCIÓN: La intensificación o conducción del trabajo de parto es el proceso por el que se estimula
el útero para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones luego del inicio
espontáneo del trabajo de parto.

MADURACIÓN CERVICAL: Uso de medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar y/o dilatar el
cérvix y así aumentar la probabilidad de un parto vaginal, después de inducir el trabajo de parto.

INDUCCION: estimulación de las contracciones uterinas antes del inicio espontaneo del trabajo de parto
para logar el nacimiento de la unidad feto placentaria.

INDICACIONES PARA INDUCCIÓN

maternas obstétricas Fetales

Hipertensión gestacional
Hipertensión crónica
Diabetes
cardiopatía
Enfermedades renales
Preeclampsia/ eclampsia
CONTRAINDICACIONES
Ruptura prematura de Crecimiento intrauterino
membranas retardado
Oligohidramnios Sufrimiento fetal
Embarazo postérmino Anomalías congénitas
corioamnionitis
Desprendimiento de placenta
Detención de la dilatación >2h
+ altura uterina inadecuada

 Desproporción cefalopélvica
 Ant. De cesárea uterina anterior
 Placenta previa
 Herpes genital activo
 Cáncer de cuello uterino
 Macrosomía fetal
 Hidrocefalias graves
 Distocias de presentación
 Sufrimiento fetal

Factores que contribuyen al éxito de inducción

Edad joven

Multiparidad

IMC <30

Cuello uterino favorable

Peso al nacer <3500g

Complicaciones

Cesárea
Corioamnionitis

Rotura uterina

Hemorragias posparto

MADURACIÓN DEL CUELLO UTERINO ANTES DE LA INDUCCIÓN

El estado del cuello uterino (favorable o no) es importante para obtener buenos resultados de la
inducción del TdP.

Requisitos

Constar la indicación en la HCO.

HC: edad gestacional (FUR por ecografía), paridad, antecedente de cesárea previa y
contraindicaciones departo vaginal.

Informar y firmar el consentimiento informado según el método de maduración/inducción prevista.

Misoprostol : Consentimiento de uso de medicación fuera de indicación

Evaluación de la pelvis y el tamaño del feto

Valorar y registrar presentación y condiciones obstétricas mediante exploración vaginal (Test de Bishop).

Evaluación del estado de las membranas amnióticas(íntegras o rotas).

RCTG basal previo durante 20-30 minutos.

ÍNDICE DE BISHOP: es una escala cuantitativa desarrollada en 1964 para establecer el grado de
maduración cervical, principal factor determinante del desenlace de la inducción. A mayor grado de
maduración, mayor puntuación, más posibilidad de éxito. Así, los puntajes inferiores a 6 suelen ser
predictores de una inducción con baja probabilidad de éxito (20%), mientras que los mayores de 9
tienen una respuesta adecuada en casi todos los casos y se dice que la factibilidad de parto vaginal en
estos casos es similar a la de un trabajo de parto espontáneo. Este sistema fue desarrollado en pacientes
multíparas a término y se cuestiona su utilidad en pacientes nulíparas o embarazos pretérmino.

Algunos estudios han reportado el uso del ultrasonido transvaginal para valorar la longitud del cuello, y
preinducción como predictor de éxito. Una longitud menor de 30 mm según unos estudios, y según
otros, menores a 25 mm, se asocian con alta incidencia de parto vaginal tras la maduración cervical e
inducción, al compararla con cuellos más largos. Incluso se han publicado estudios en los cuales se ha
hallado que la ecografía transvaginal es mejor predictor de éxito de la inducción que cualquier
parámetro del índice de Bishop y además menos molesto que realizar un examen digital vaginal.

Una longitud cervical mayor a 20 milímetros previa a una inducción del trabajo de parto es un predictor
independiente de cesárea. Una longitud de 15 mm o menor predice una tasa de éxito alta con la
inducción propiamente dicha.

Es un índice, cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la posibilidad de inducción del trabajo
de parto y los fármacos ideales para realizarla.

Componentes:

Borramiento cervical: indica la longitud del canal cervical en comparación con la de un cuello uterino sin
borramiento, cuando se reduce a la mitad se habla de un 50%, cuando el cuello se vuelve tan delgado
como un segmento uterino inferior adyacente, se desvanece en un 100% o completamente.
adelgazamiento del cérvix o cuello uterino (que suele medir alrededor de 3 cm), medido de 0 % a

100% (2 cm: parcialmente borrado, 1 cm: considerablemente borrado, 0 cm: completamente

borrado).

Dilatación cervical: determinante que estima el diámetro promedio de la abertura cervical mediante
con el dedo llevado a cabo por el examinador desde el margen de la abertura cervical hasta el margen
del lado opuesto, se estima en centímetros. Esta completamente dilatado cuando el diámetro es de 10

cm. apertura del cuello uterino, medida de 0 a 10 cm.

La posición: es la relación entre el sistema cervical con la cabeza del producto y se clasifica como
posterior, posición media o anterior. Durante el embarazo, la posición del cuello uterino es bastante
posterior al punto medio de la vagina. A medida que avanza el trabajo de parto, esta posición cambia
a media (hacia central) y anterior (central).

Consistencia: Determinada por la posición indicando si el cuello uterino se encuentra suave, firme o

entre ambos límites. rígido (firme), medianamente blando (intermedio), blando.

Estación fetal: también es conocida como altura de presentación, es el nivel del aparte del feto que se
presenta en el canal del parto, relacionado con las espinas isquiáticas, en el medio camino de las
entradas y la salida de la pelvis. Cuando la porción más baja de feto está a nivel de las espinas se
denomina una estación cero. Actualmente la pelvis se la divide en dos por encima y debajo de las
espinas formando en quintos, cada quinto representa q cm por encima o debajo de las espinas. A
medida que el feto desciende desde la entrada hacia las espinas la designación es número negativos
hasta el 0, y cuando desciende pasando las espinas hacia la salida los valores se vuelven positivos.
Los valores que lanza el sistema determinarán la favorabilidad cervical para un parto vaginal, a medida
que disminuye la puntuación la tasa de inducción para un parto vaginal también lo hace.

Consta a si mismo de cinco parámetros, cada uno de acuerdo con el estadio, otorga un puntaje
diferente, de la siguiente manera:

 Una puntuación entre 0-4 dice que el cérvix no está favorable para una inducción.

 Una puntuación entre 4-8 dice que el cérvix se está volviendo favorable para una inducción.

 Una puntuación entre 8-14 dice que el cérvix está bien favorable para una inducción.

Una calificación de Bishop de 9 confiere una alta probabilidad de inducción exitosa. En otras palabras, la
mayoría de los médicos consideraría que una mujer con cuello uterino dilatado en 2 cm, borramiento en
80%, blando y en posición medial, y con el occipucio fetal en la localización –1, tendría una inducción
exitosa del trabajo de parto.

SEGÚN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACIÓN Y BORRAMIENTO O A DECIDIR

MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN O CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.

 Se consideran cuellos maduros o “aptos” para inducción de actividad uterina con oxitócicos
aquellos con un puntaje de Bishop igual o mayor a seis.
 Índices de 9 o más: 100% de seguridad, de éxito en la inducción.
 Índices de 5-8 dan 5% de fracasos.
 Índices de 4 dan 20% de fracaso.
 Por debajo de 4 aumenta la incidencia de fracasos.
Cambios de test de Bishop al final de la gestación y al inicio del parto

Durante la gestación el cuello del útero tiene una puntuación baja en el Test de bishop, es decir el cuello
estará largo, duro, posterior, cerrado y la cabeza del feto está alta (plano I de Hodge).

Por el contrario, cuando aparecen las contracciones al inicio del parto, durante la fase prodrómica y al
inicio del parto, el Test de Bishop será alto: cuello blando, acortado o borrado, dilatado, centrado y la
cabeza irá bajando progresivamente.

Técnicas para la Maduración del cuello uterino antes de la inducción

El estado del cuello uterino (favorable o no) es importante para obtener buenos resultados de la
inducción del TdP.

Técnicas farmacológicas
EFECTOS SECUNDARIOS

● Taquisistolia, patrón anormal FCF, fiebre, vómitos y diarrea.

● Antes de 6 horas de colocada la última dosis de Misoprostol, no debe usarse Oxitocina.

CONTRAINDICACIONES DE USO DE MISOPROSTOL

● Historia de enfermedades cerebro vasculares o cardiovasculares,hepatopatías, neuropatías, diabetes

mellitus e hipertensión arterialdescompensadas.

● Asma Bronquial descompensada.

● Coagulopatías.

● Alergia a las prostaglandinas

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL EN LA MADURACIÓN DELCUELLO:

• La principal contraindicación es el antecedente de cirugía uterina (iomectomía, cesárea ode otra), por
el mayor riesgo de ruptura uterina

Dosis de Misoprostol deben administrarse con un mínimo margen entre ellas de 4 horas Se iniciará la
estimulación oxitócica cuando: • Completado mín. las 3 dosis de Misoprostol y la paciente no haya
iniciado dinámica de parto • Transcurrido mín. 12 h. desde el inicio del tratamiento con Dinoprostona y
la paciente no haya iniciado dinámica de parto.
INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

Inducción oxitócica

inicio Oxitocina mín. 4 h. después de última dosis de Misoprostol

vida media: 5 min

respuesta uterina de 3 a 5 min esta aumenta de 20 a 30 segundos

depende:

 actividad uterina previa

 estado del cuello uterino
 duración del embarazo
 diferencias biológicas individuales

dosis:

1 ampolla: 10 U + 1000ML de solución salina o ringer de lactato = 10Mu/ML

Bomba de infusion donde se obtiene respuesta a los 5 min – concentración estable de 20 a 30 min

Se debe evaluar la FCF Y DU en cada aumento de dosis, los intervalos para aumentar la dosis varían de
15 a 40min.

A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducirá a 2-3mU/min (12-18 ml/h) cada 20
min. para evitar Hiperestimulación

• No superar 40mU/min (240 ml/h).

• 2 a 3 induccione

Por venoclisis se lo realiza en 0,5 mU x gotas

complicaciones de la inducción con oxitocina

hiperestimulación uterina contracciones cada 2 minutos o menos y duran mayor a 60 y 90 segundos o
bien cuando el tono uterino en reposo es mayor a 20 mm de mercurio.

Hipo perfusión útero placentaria hipoxia fetal rotura uterina desprendimiento prematuro de membrana
parto precipitado y una hemorragia posparto

rotuló terina alteración de la frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco com desaparición de la dinámica
uterina y pérdida de la altura de presentación

intoxicación hídrica hiponatremia sintomática: convulsiones,coma, IC e incluso la muerte

Fracaso de inducción

Incapacidad de generar contracciones regulares y cambios cervicales tras la administración de oxitocina

durante las 12 horas siguientes a la rotura de membranas. Se considera fracaso de inducción cuando
después de 12 +/- 3 horas de inducción con dosis única adecuada no se consigue que la paciente entre
en fase activa de parto por lo que se produce.

Conducción

Sospecha de compromiso unidad feto placentaria, el trabajo de parto es lento.

Oxitocina intravenosa y/o con la ruptura artificial de las membranas amnióticas

Fase latente prologongada >24horas en nulioaras y 14h en multíparas

Fase activa duración: 4.8h en nulíparas y de 3.2 h para multíparas

Amniotomia

La rotura artifi cial de las membranas, a veces llamada inducción quirúrgica, puede usarse para inducir el
trabajo de parto y siempre implica un compromiso para llegar al parto. La principal desventaja de la
amniotomía como único mecanismo para inducir el trabajo de parto es el intervalo impredecible, y a
veces prolongado, hasta el inicio del trabajo de parto.

Acortó el tiempo hasta el parto en 44 minutos

Complicaciones

Prolapso del cordón umbilical

Procedimiento:• Presión del fondo uterino• Tacto vaginal para identificar el cuello uterino y las
membranas• Sostenida con un fórceps de anillo• Punción en las membranas con una lanceta de plástico
larga con punta de “pico de loro” y se rompen las membranas con los dedos• Romper las membranas
durante una contracción.
Recomendaciones

Partograma de la fase activa con una línea de acción de 4h para monitoreo y tacto vaginal para
valoración de rutina.

Administrar líquidos por boca e ingerir alimentos durante el trabajo de parto en bajo riesgo (excepto si
tiene anestesia epidura).

Alentar la movilidad y adoptar una posición erguida durante el trabajo de parto en mujeres de bajo
riesgo.

Acompañamiento contiuno durante el trabajo de parto.

EXTRA

b. VALERIANATO DE ESTRADIOL: Algunos preparados en gel con 150mg de Valerianato de estradiol,

intracervicales o en el fondo de saco son efectivos en la maduración del cuello, por la alteración del
colágeno cervical, sin embargo, no es rutinario su uso.

c. RU486: Antiprogestágeno Mifepristona derivado de la noretindrona que se une al receptor, sin

embargo, tampoco está disponible en nuestro medio y es controvertido su efecto como madurador
cervical. La menor dosis de mifepristona utilizada para la maduración cervical es de 200 miligramos. -
Comparado con placebo mejora las condiciones cervicales en las primeras 48 horas. Este efecto se
mantiene durante 96 horas. - La mifepristona disminuye la tasa de cesáreas, pero se asocia un aumento
de los partos instrumentales. - Se han descritos alteraciones del patrón de la frecuencia cardiaca fetal y
alteraciones de la función renal ocasionadas por un daño hipoxico-isquémico. - No existen evidencias
suficientes para establecer el riesgo de dehiscencia o rotura uterina.

d. RELAXINA. La relaxina es una hormona proteica relacionada con la maduración cervical. En las
mujeres gestantes los niveles de relaxina aumentan en el primer trimestre. A lo largo de la gestación
estos niveles permanecen elevados en comparación a las mujeres no gestantes. Sin embargo, a
diferencia de lo que ocurre en otras especies, no se objetiva una elevación de los niveles de relaxina
antes del inicio del trabajo de parto. En el momento actual no se puede recomendar el empleo de
relaxina para la inducción.

E. Estrógenos Los estrógenos se han implicado en el proceso de la maduración cervical. El incremento de

la relación existente entre estrógenos/progesterona aumenta la producción de Pg favoreciendo la
maduración cervical. Esto se produce de forma fisiológica al final del tercer trimestre de la gestación. La
eficacia de los estrógenos para la inducción es desconocida. Los estudios realizados para valorar su
eficacia son limitados 38: - En comparación a placebo los estrógenos tienen similares resultados
maternos y fetales. - No existen datos fiables para comparar los estrógenos con la oxitocina o la PgE2
vaginal.

Fármacos donantes de óxido nítrico El óxido nítrico es considerado como un mediador fundamental de
la maduración cervical. Se ha estudiado diversos donantes de óxido nítrico (NO) para favorecer la
maduración cervical y la IDP 39 . Dentro de este grupo se encuentran: nitroglicerina, nitroprusiato
sódico, mononitrato de isosorbida y dinitrato de isosorbida.

En comparación con placebo, los NO se asocian a una disminución de las pacientes con cérvix
desfavorable en las primeras 12-24 horas de la inducción. Sin embargo, hubo un mayor número de
efectos secundarios como cefaleas, náuseas y vómitos. No se recogieron diferencias en términos de
morbi-mortalidad neonatal. - En comparación con las Pg vaginales o cervicales, los NO se asocian a un
aumento del número de pacientes que no tienen un parto vaginal dentro de las primeras 24 horas. La
tasa de cesárea fue menor en el grupo de los NO. No hubo diferencias de hiperestimilación uterina con
alteración de la FCF y en términos de morbi-mortalidad neonatal entre ambos grupos. - En comparación
PgE1 vaginal, en el grupo de los NO hubo una reducción del número de pacientes que tenían un parto
vaginal dentro de las primeras 24 horas, un mayor grupo de pacientes con cérvix desfavorable y un
aumento de los requerimientos de oxitocina. Sin embargo, los NO se asocian a una disminución de las
necesidades de analgesia, hiperestimulación uterina, test de Apgar inferior a 7 en los primeros 5
minutos o la presencia de líquido amniótico meconial.

MECÁNICOS:

a) Maniobra de Hamilton: Consiste en el despegamiento de las Membranas ovulares de la

decidua. Con esto se logra la liberación de Prostaglandinas y la exposición de la decidua a las
secreciones vaginales. Esta técnica puede realizarse de forma ambulatoria. Con la paciente en
posición de litotomía el dedo índice del explorador debe alcanzar el orificio cervical interno
(OCI). Una vez sobrepasado el OCI, se deben de realizan movimientos circulares con el objetivo
de separar la membrana amniótica de la decidua. En diferentes estudios se ha comparado esta
maniobra con la abstención terapéutica, la utilización de Pg y el empleo de oxitocina 41,42: - El
despegamiento de membranas incrementa la probabilidad de parto espontáneo en las
siguientes 48 horas. - La realización de forma sistemática en gestaciones a término se asocia a
una disminución de la duración de la gestación y a una menor necesidad de inducción de parto
por prolongación de la gestación por encima de la semana 41. Para evitar una inducción de
parto deberíamos realizar esta maniobra en ocho mujeres (número necesario a tratar es de 8). -
 No se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de cesárea y morbilidad infecciosa materna o
fetal. - Entre los efectos secundarios se incluyen el sangrado, el dolor durante el procedimiento
o la presencia de contracciones irregulares.

b) Maniobra de Krausse: Se realiza con la inserción de una Sonda de Folley en el canal endocervical, con
instilación de agua en el balón de a 10 cm, cada 30 minutos, hasta completar 40 cm. Se utiliza en cuellos
muy inmaduros. Se emplean sondas con un sistema con uno o dos balones. Las modificaciones
cervicales durante el embarazo permiten la introducción de la sonda aunque el cérvix este cerrado. La
sonda de Foley del número 16 es un sistema con un solo balón. El balón se introduce a través del OCI en
el espacio extraamniótico y posteriormente se llena con 30-80 mililitros de suero salino. Cuando se
emplea un catéter con doble balón uno de los balones se sitúa a nivel intrauterino mientras que el otro
dispositivo se dispone por fuera del orificio cervical externo (OCE). El balón intrauterino se rellena con
40 mililitros de suero salino, mientras que el balón externo se rellena con 20 mililitros. La sonda se
mantiene hasta que se produce su salida de forma espontánea o durante 12 horas.

c) Laminaria Japonicun: Lamicel polímero de poliacrilonitrilo. Estos dispositivos hidrofílicos se han

mostrado favorables en la maduración cervical, pero tienen los inconvenientes de favorecer la infección
y la ruptura prematura de membranas. Se recomienda una dosis de 5mm de Lamicel®, sin embargo, no
está disponible en nuestro medio.
Estimulación del pezón La estimulación del pezón produce secreción de oxitocina. Esta maniobra se ha
relacionado con la maduración cervical 47 . - Frente a ninguna intervención la estimulación del pezón se
asocia a una reducción del número de mujeres que no inician el parto en las siguientes 72 horas. Este
resultado no es significativo en el grupo de mujeres con cérvix desfavorable. La estimulación del pezón
se asocia a una disminución del riesgo de hemorragia tras el parto. No existen diferencias significativas
en la tasa de cesáreas y la presencia de meconio. En el grupo de estimulación del pezón se recogieron
tres muertes neonatales (1.8%) frente a ninguna muerte neonatal en el grupo de no intervención. - En
comparación al empleo de oxitocina no existen diferencias en la tasa de cesárea, ni en el número de
pacientes que no están de parto a las 72 horas o en la presencia de meconio. Se requieren más estudios
para evaluar la seguridad de la estimulación del pezón. En el momento actual no debe emplearse en
pacientes de alto riesgo.

Amniorrexis La amniorrexis es la rotura artificial de las membranas con el fin de desencadenar el parto.
Para poder realizar esta técnica debe existir cierta modificación cervical. La rotura artificial de las
membranas puede ser alta o baja. En el primer caso se emplean catéteres especiales como el catéter de
DrewSmith. En el caso de las roturas bajas se utilizaran lancetas especialmente diseñadas. Figura 18
Catéter de Drew-Smith y lanceta de amniorrexis Entre las ventajas destaca la capacidad para iniciar el
parto sin precisar medidas farmacológicas y la posibilidad de realizar una monitorización interna en
aquellos casos en los que sea necesario. Entre las complicaciones se incluyen: riesgo de infección, riesgo
de transmisión vertical de infecciones, prolapso de cordón, rotura de vasa previa y sufrimiento fetal por
compresión del cordón por la disminución del líquido amniótico. - No se han podido obtener resultados
al comparar la amniorrexis artificial aislada con el empleo aislado de oxitocina o con una conducta
expectante 48 . - Cuando las condiciones cervicales son desfavorables existen evidencias limitadas para
su uso y debe considerarse que se trata de una técnica invasiva asociada a complicaciones. - En paciente
con cérvix favorable la amniorrexis como técnica aislada se asocia con una mayor necesidad de oxitocina
en comparación con la PgE2 vaginal. INTRODUCCIÓN 58 - La asociación de amniorrexis y oxitocina
intravenosa es más eficaz que la rotura artificial de membranas de forma aislada. Se recomienda el inicio
de la oxitocina de forma precoz tras la rotura artificial de las membranas. En comparación a la
amniorrexis aislada disminuye la tasa de mujeres en las que no se produce el parto dentro de las
primeras 24 horas 49 . - En comparación a placebo reduce la tasa de partos instrumentales 49 . -
Aumenta el riesgo de hemorragia puerperal y disminuye el grado de satisfacción de la paciente en
relación al empleo de Pg 49
Los esquemas de inducción van de acuerdo al índice de maduración Cervical, pelvimetría clínica y
bienestar fetal documentado. Todos los esquemas de inducción tienen un tiempo máximo de espera de
dos días, después de los cuales, sino se logran cambios significativos, se considera inducción fallida, y la
vía del parto será la Cesárea. De tal manera, los dividiremos en dos grupos:1. Índice de Bishop menor de
6:  Prostin®: Aplicación de una tableta intravaginal, con nueva valoración en 6 horas.  Presidir Gel®:
Aplicación del gel intracervical, con nueva valoración en seis horas.  Misoprostol: aplicación de 50 mcg,
en el fondo de saco posterior, con nueva valoración en seis horas.

La maduración cervical es el resultado de una serie de procesos bioquímicos complejos que finalizan en
un realineamiento de las moléculas de colágeno, lo que permite el acortamiento y la dilatación cervical.
Al final del embarazo el contenido de ácido hialurónico se incrementa en el cuello. Esto lleva a un
incremento en la cantidad de moléculas de agua, las cuales se intercalan entre las fibras de colágeno.
Las concentraciones de dermatán sulfato y condroitín sulfato decrecen y esto reduce las uniones entre
las fibras de colágeno, disminuyendo la firmeza cervical, de manera que con las contracciones uterinas
un cuello que ha madurado pasivamente se dilata, llevando a una reorientación de las fibras tisulares en
dirección al estrés. En resumen, puede decirse que el proceso de la maduración cervical es el resultado
del realineamiento del colágeno y su degradación por enzimas proteolíticas, y sumado a estos cambios,
la presencia de contracciones uterinas ocasiona dilatación y borramiento del cérvix (10). Asociado a este
proceso hay incremento de la enzima ciclooxigenasa 2, lo cual implica un aumento en la concentración
de prostaglandina E2 (PGE2) en el cuello, produciendo importantes modificaciones locales: dilatación de
pequeños vasos; aumento en la degradación del colágeno, en la quemotaxis de los leucocitos y en la
producción de interleukina. La prostaglandina F2α también está implicada en estos procesos por su
habilidad para estimular mayor concentración de glicosaminaglicanos.