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Directrices de práctica global de la Sociedad Internacional de

Hipertensión 2020
Thomas Unger#,Claudio Borghi,Fadi Charchar,Nadia A. Khan,Neil R. Ave de corral,
Dorairaj Prabhakaran,Agustín Ramírez,Markus Schlaich,George S. Stergiou,Maciej Tomaszewski,
Richard D. Wainford,Bryan Williams,Aletta E. Schutte
Publicado originalmente el 6 de mayo de 2020 https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026
Hipertensión. 2020;75:1334-1357

Joint Editorial for the International Society of Hypertension Guidelines

Índice
Sección 1. Introducción 1334

Sección 2. Definición de hipertensión 1336

Sección 3. Medición de la presión arterial y diagnóstico de hipertensión 1336

 Sección 4. Pruebas diagnósticas y clínicas 1337

Sección 5. Factores de riesgo cardiovascular 1339

Sección 6. Daño orgánico mediado por hipertensión 1340

Sección 7. Exacerbadores e inductores de hipertensión 1341

Sección 8. Tratamiento de la hipertensión 1341

8.1 Modificación del estilo de vida 1341

8.2 Tratamiento farmacológico 1341

8.3 Adhesión al tratamiento antihipertensivo 1341

Sección 9. Comorbilidades comunes y otras de hipertensión 1342

Sección 10. Circunstancias específicas 1346

10.1 Hipertensión resistente 1346

10.2 Hipertensión secundaria 1346

10.3 Hipertensión en el embarazo 1347

10.4 Emergencias hipertensivas 1348

10.5 Etnia, raza e hipertensión 1350

Sección 11. Recursos 1350

Sección 12. Control de la hipertensión de un vistazo 1352

Agradecimientos 1354

Referencias 1354

Sección 1: Introducción

Contexto y propósito de esta directriz

Declaración de compromiso

Para alinearse con su misión de reducir la carga global de presión arterial elevada (PA), la
 Para alinearse con su misión de reducir la carga global de presión arterial elevada (PA), la
Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) ha desarrollado directrices de práctica
mundial para el manejo de la hipertensión en adultos, mayores de 18 años.

El Comité de Directrices de ISH extrajo contenido basado en evidencia presentado en

directrices ampliamente revisadas recientemente publicadas y adaptadas y estándares de
atención en un formato práctico que es fácil de usar, particularmente en entornos de bajo,
pero también en entornos de altos recursos, por médicos, pero también enfermeras y
trabajadores de salud comunitarios, según corresponda. Aunque la distinción entre
entornos de recursos bajos y altos a menudo se refiere a los países de ingresos altos
(HIC) y bajos y medianos (LMIC), está bien establecido que en HIC hay áreas con
entornos de recursos bajos, y viceversa.

Aquí la atención óptima se refiere al estándar de atención basado en la evidencia

articulado en las pautas recientes1,2 y resumido aquí, mientras que las normas reconocen
que las normas no siempre serían posibles. Por lo tanto, las normas esenciales se refieren
a las normas mínimas de atención. Para permitir la especificación de estándares
esenciales de atención para entornos de bajos recursos, el Comité a menudo se enfrentó
a la limitación o ausencia de evidencia clínica, y por lo tanto aplicó la opinión de los
expertos.

En las Directrices, la diferenciación entre normas óptimas y esenciales no siempre fue

posible, y se hizo en secciones donde fue más práctica y sensata. El Comité de
Directrices también es consciente de que algunas normas esenciales recomendadas
pueden no ser factibles en entornos de bajos recursos, por ejemplo, mediciones de
presión arterial fuera del consultorio, el requisito de visitas múltiples para el diagnóstico
de hipertensión o el asesoramiento sobre el uso de terapia combinada de píldora única.
Aunque son difíciles de implementar, estas directrices pueden ayudar en iniciativas
locales para motivar cambios de política y servir como un instrumento para impulsar
mejoras locales en los estándares de atención. Se debe hacer todo lo posible para lograr
estándares esenciales de atención para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular
inducidas por la hipertensión.

Motivación

El aumento de la presión arterial sigue siendo la principal causa de muerte a nivel

mundial, representando 10,4 millones de muertes al año3. Al revisar las cifras mundiales,
se estima que 1.390 millones de personas tenían hipertensión en 2010. 4 Sin embargo, las
tendencias de la PA muestran un claro cambio de las PA más altas de las regiones de
altos ingresos a las de bajos ingresos5, con un estimado de 349 millones con
hipertensión en HIC y 1.040 millones en PIM4.
:
 hipertensión en HIC y 1.040 millones en PIM4.

Las grandes disparidades en la carga regional de hipertensión van acompañadas de

bajos niveles de conciencia, tratamiento y tasas de control en el LMIC, en comparación
con la HIC. En respuesta a la escasa conciencia mundial sobre la hipertensión (estimada
en el 67 % en la HIC y el 38 % en el LMIC),4 el ISH lanzó una campaña mundial para
aumentar la conciencia sobre la presión arterial elevada, a saber, la iniciativa del Mes de
la Medición de Mayo6,7

A pesar de varias iniciativas, la prevalencia de la presión arterial elevada y el impacto

adverso en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares están aumentando a nivel
mundial, independientemente de los ingresos4,5, Por lo tanto, es fundamental que se
apliquen iniciativas basadas en la población para reducir la carga mundial de presión
arterial elevada, como las actividades de reducción de sal y mejorar la disponibilidad de
frutas y verduras Para mejorar el manejo de la hipertensión, la ISH publicó en 2014 con la
Sociedad Americana de Hipertensión, Guías de Práctica Clínica para el Manejo de la
Hipertensión en la Comunidad (Ver Sección 11: Recursos). Recientemente, hemos
observado una ráfaga reciente de directrices actualizadas basadas en la evidencia que
surgen principalmente de regiones y países de altos ingresos, incluidos los Estados
Unidos de América2, Europa1, Reino Unido8, Canadá9 y Japón10. Los nuevos desarrollos
incluyen la redefinición de la hipertensión2, iniciar el tratamiento con una terapia
combinada de píldora única1, asesorar una medición más amplia de la

Las regiones de ingresos bajos y medianos a menudo siguen de cerca la publicación de

directrices de las regiones de ingresos altos, ya que sus recursos y sistemas de salud
para desarrollar y aplicar directrices locales siguen siendo difíciles. En África, solo el 25 %
de los países tienen directrices para la hipertensión13 y en muchos casos estas
directrices se adoptan de las de las regiones de altos ingresos. Sin embargo, la adopción
de directrices de las regiones de altos ingresos a veces no es práctica, ya que los
entornos de bajos recursos se enfrentan a un número sustancial de obstáculos, incluida la
grave falta de profesionales de la salud capacitados, la electricidad poco confiable en las
clínicas rurales, el bajo acceso a los dispositivos básicos de presión arterial de las
oficinas y la limitada capacidad para llevar a cabo procedimientos de diagnóstico Tanto
en las regiones de bajos como en las de altos ingresos, las ambigüedades de las últimas
directrices a menudo se encuentran con confusión entre los proveedores de atención
médica, ansiedad entre los pacientes14 y dieron lugar a un llamado a la armonización
global15. Por lo tanto, las directrices de las regiones de altos ingresos pueden no cumplir
con el propósito global.16

Proceso de desarrollo de la guía

:
 Las Directrices de Práctica Globales de Hipertensión ISH 2020 fueron desarrolladas por el
Comité de Directrices de Hipertensión ISH basadas en criterios de evidencia, (1) para ser
utilizadas a nivel mundial; (2) ser aptas para su aplicación en entornos de recursos bajos y
altos asesorando sobre estándares esenciales y óptimos; y (3) ser concisos, simplificados
y fáciles de usar. Fueron revisados y evaluados críticamente por numerosos expertos
externos en hipertensión de HIC y LMIC con experiencia en el manejo óptimo de la
hipertensión y el manejo en entornos de recursos limitados. Estas Directrices se
desarrollaron sin ningún apoyo de la industria u otras fuentes.

Composición del Comité de Directrices de Hipertensión ISH y Selección de Revisores Externos

El Comité de Directrices de Hipertensión ISH estaba compuesto por miembros del

Consejo ISH; se incluyeron sobre la base de (1) experiencia específica en diferentes áreas
de hipertensión; (2) experiencia previa con la generación de guías de hipertensión, así
como (3) representación de diferentes regiones del mundo. Se siguió una estrategia
similar con respecto a la selección de revisores externos con especial consideración de
los representantes de los PBI.

Sección 2: Definición de hipertensión

De acuerdo con la mayoría de las pautas principales, se recomienda que la
hipertensión se diagnostique cuando la presión arterial sistólica (PAB) de una
persona en el consultorio o clínica sea ≥140 mm Hg y/o su presión arterial diastólica
(DBP) sea ≥90 mm Hg después de un examen repetido (ver más abajo, sección 3).
La Tabla 1 proporciona una clasificación de la PA basada en la medición de la PA de
oficina, la Tabla 2 proporciona los valores ambulatorios y de la PA utilizados para
definir la hipertensión; estas definiciones se aplican a todos los adultos (>18 años).
Estas categorías de PA están diseñadas para alinear los enfoques terapéuticos con
los niveles de PA.

La presión arterial alta y normal está destinada a identificar a las personas que
podrían beneficiarse de las intervenciones de estilo de vida y que recibirían
tratamiento farmacológico si hay indicaciones convincentes (ver Sección 9).

La hipertensión sistólica aislada definida como SBP elevada (≥140 mm Hg) y DBP
baja (<90 mm Hg) es común en personas jóvenes y mayores. En individuos jóvenes,
incluidos niños, adolescentes y adultos jóvenes, la hipertensión sistólica aislada es
la forma más común de hipertensión esencial. Sin embargo, también es
particularmente común en los ancianos, en los que refleja rigidez de las arterias
grandes con un aumento de la presión del pulso (diferencia entre SBP y DBP).
:
 Las personas identificadas con hipertensión confirmada (grado 1 y grado 2) deben
recibir el tratamiento farmacológico adecuado.

Los detalles de las técnicas de medición de presión arterial en el hogar, la oficina y

el ambulatorio se abordan en la sección 3.

Sección 3: Medición de la presión arterial y diagnóstico de hipertensión

Diagnóstico de hipertensión - Medición de presión arterial de oficina

La medición de la presión arterial en el consultorio o clínica es más

comúnmente la base para el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión. El
PA de oficina debe medirse de acuerdo con las recomendaciones que se
muestran en la Tabla 3 y la Figura 1.1,2,17,18

Siempre que sea posible, el diagnóstico no debe hacerse en una sola visita al
consultorio. Por lo general, se requieren 2-3 visitas al consultorio a intervalos
de 1 a 4 semanas (dependiendo del nivel de presión arterial) para confirmar el
diagnóstico de hipertensión. El diagnóstico podría hacerse en una sola visita, si
la presión arterial es ≥180/110 mm Hg y hay evidencia de enfermedad
cardiovascular (ECV).1,2,17,18

El manejo recomendado del paciente de acuerdo con los niveles de presión

arterial del consultorio se presenta en la Tabla 4.

Si es posible y está disponible, el diagnóstico de hipertensión debe confirmarse

mediante la medición de la presión arterial fuera del consultorio (ver más
abajo).1,2,19-21

Diagnóstico de hipertensión - Medición de presión arterial de oficina

Evaluación inicial: Mida la presión arterial en ambos brazos, preferiblemente

simultáneamente. Si hay una diferencia constante entre los brazos >10 mm Hg
en mediciones repetidas, use el brazo con la presión arterial más alta. Si la
diferencia es >20 mm Hg, considere una investigación adicional.
:
 Presión arterial estancada: Mida en hipertensivos tratados después de 1
minuto y nuevamente después de 3 minutos cuando hay síntomas que
sugieran hipotensión postural y en la primera visita en ancianos y personas con
diabetes.

Presión arterial desatendido en el consultorio: Las múltiples mediciones

automatizadas de presión arterial tomadas mientras el paciente permanece
solo en el consultorio proporcionan una evaluación más estandarizada, pero
también niveles de presión arterial más bajos que las mediciones habituales del
consultorio con un umbral incierto para el diagnóstico de
hipertensión17,18,23,24. La confirmación con presión arterial fuera del
consultorio

Diagnóstico de hipertensión - Medición de presión arterial fuera de la oficina

Las mediciones de presión arterial fuera del consultorio (por pacientes en casa
o con monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas [ABPM]) son
más reproducibles que las mediciones del consultorio, más estrechamente
asociadas con el daño a los órganos inducido por la hipertensión y el riesgo de
eventos cardiovasculares e identifican la bata blanca y los fenómenos de
hipertensión enmascarados (ver a continuación).

La medición de la presión arterial fuera de la oficina a menudo es necesaria

para el diagnóstico preciso de la hipertensión y para las decisiones de
tratamiento. En sujetos no tratados o tratados con PA de oficina clasificada
como presión arterial alta normal o hipertensión de grado 1 (sistólica 130-159
mm Hg y/o hg diastólica 85-99 mm), el nivel de presión arterial debe
confirmarse mediante monitoreo de presión arterial en casa o ambulatoria
(Tabla 5).1,2,17,21

Las recomendaciones para realizar mediciones de presión arterial en el hogar y

ambulatoria se presentan en la Tabla 5.

Capa blanca e hipertensión enmascarada

El uso de mediciones de la presión arterial de oficina y fuera de la oficina (en casa o

ambulatoria) identifica a las personas con hipertensión de bata blanca, que tienen
presión arterial elevada solo en la oficina (pa arterial ambulatoria u doméstica no
lelevada), y aquellas con hipertensión enmascarada, que tienen presión arterial no
:
 lelevada), y aquellas con hipertensión enmascarada, que tienen presión arterial no
lelevada en la oficina, pero presión arterial Alrededor del 10% al 30% de los sujetos
que asisten a clínicas debido a una presión arterial alta tienen hipertensión de capa
blanca y del 10% al 15% tienen hipertensión enmascarada.

Hipertensión de capa blanca: Estos sujetos tienen riesgo cardiovascular

intermedio entre los normotensos y los hipertensos sostenidos. El diagnóstico
necesita confirmación con mediciones repetidas de presión arterial de oficina y
fuera de la oficina. Si su riesgo cardiovascular total es bajo y no hay daño orgánico
mediado por hipertensión (HMOD), es posible que no se prescriba tratamiento
farmacológico. Sin embargo, deben ir seguidos de una modificación del estilo de
vida, ya que pueden desarrollar hipertensión sostenida que requiera tratamiento
farmacológico.1,2,17-21,25-27

Hipertensión enmascarada: Estos pacientes tienen un riesgo similar de eventos

cardiovasculares que los hipertensos sostenidos. El diagnóstico necesita
confirmación con mediciones repetidas de oficina y fuera de la oficina. La
hipertensión enmascarada puede requerir tratamiento farmacológico destinado a
normalizar fuera del cargo BP.1,2,17–21,25–27

Sección 4: Pruebas diagnósticas / clínicas

Historial médico

Los pacientes con hipertensión a menudo son asintomáticos, sin embargo,

síntomas específicos pueden sugerir hipertensión secundaria o complicaciones
hipertensivas que requieren una investigación adicional. Se recomienda una
historia clínica y familiar completa que debe incluir1:

Presión arterial: Hipertensión de nueva aparición, duración, niveles previos de

presión arterial, medicamentos antihipertensivos actuales y previos, otros
medicamentos/medicamentos de venta libre que pueden influir en la presión
arterial, antecedentes de intolerancia (efectos secundarios) de medicamentos
antihipertensivos, adherencia al tratamiento antihipertensivo, hipertensión
previa con anticonceptivos orales o

Factores de riesgo: Antecedentes personales de ECV (infarto de miocardio,

insuficiencia cardíaca [IC], accidente cerebrovascular, ataques isquémicos
transitorios [AIT], diabetes, dislipidemia, enfermedad renal crónica [ERC],
estado de tabaquismo, dieta, consumo de alcohol, actividad física, aspectos
:
 estado de tabaquismo, dieta, consumo de alcohol, actividad física, aspectos
psicosociales, antecedentes de depresión). Antecedentes familiares de
hipertensión, ECV prematura, hipercolesterolemia (familiar), diabetes.

Evaluación del riesgo cardiovascular general: De acuerdo con las

directrices/recomendaciones locales (consulte las puntuaciones de riesgo en la
Sección 11 al final del documento).

Síntomas/signos de hipertensión/enfermedades coexistentes: Dolor en el

pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, claudicación, edema periférico,
dolores de cabeza, visión borrosa, nocturia, hematuria, mareos.

Síntomas que sugieren hipertensión secundaria: Debilidad muscular/tetanía,

calambres, arritmias (hipopopotasemia/aldosteronismo primario), edema
pulmonar flash (estenosis de la arteria renal), sudoración, palpitaciones, dolores
de cabeza frecuentes (feocromocitoma), ronquidos, somnolencia diurna (apnea
obstructiva del sueño), síntomas que sugieren enfermedad tiroidea (consulte la
sección 10 para ver la lista completa de síntomas).

Examen físico

Un examen físico exhaustivo puede ayudar a confirmar el diagnóstico de

hipertensión y la identificación de HMOD y/o hipertensión secundaria y debe
incluir:

Circulación y corazón: Frecuencia de pulso/ritmo/personaje, pulso/presión

venosa yugular, ritmo del ápice, sonidos cardíacos adicionales, crepitaciones
basales, edema periférico, moretones (carótidos, abdominales, femorales),
retraso radiofemoral.

Otros órganos/sistemas: Riñones agrandados, circunferencia del cuello >40

cm (apnea obstructiva del sueño), agrandamiento de la tiroides, aumento del
índice de masa corporal (IMC)/circunferencia de la cintura, depósitos grasos y
estrías coloreadas (enfermedad de la ceniza/síndrome).

Investigaciones de laboratorio y ECG

Análisis de sangre: sodio, potasio, creatinina sérica y tasa estimada de

filtración glomerular (TFGe). Si está disponible, perfil lipídico y glucosa en
ayunas.

Examen de orina: Análisis de orina con tira reactiva.

:
 Examen de orina: Análisis de orina con tira reactiva.

ECG de 12 derivaciones: Detección de fibrilación auricular, hipertrofia

ventricular izquierda (HVI), cardiopatía isquémica.

Pruebas de diagnóstico adicionales

Se pueden realizar investigaciones adicionales cuando se indique para evaluar y
confirmar la sospecha de HMOD, enfermedades coexistentes o/e hipertensión
secundaria.

Técnicas de imagen

Ecocardiografía: HVI, disfunción sistólica/diastólica, dilatación auricular,

coartación aórtica.

Ecografía carotídea: Placas (aterosclerosis), estenosis.

Riñones/arteria renal e imágenes suprarrenales: Ultrasonido/arteria renal

Duplex; angiografía por TC/RM: enfermedad parénquimatosa renal, estenosis
de la arteria renal, lesiones suprarrenales, otra patología abdominal.

Fundoscopia: Cambios en la retina, hemorragias, edema papilar, tortuosidad,

cortes.

TC/IRM cerebral: lesión cerebral isquémica o hemorrágica debido a

hipertensión.

Pruebas funcionales e investigaciones de laboratorio adicionales

Índice tobillo-braquial: Enfermedad arterial periférica (extremidad inferior).

Pruebas adicionales para la hipertensión secundaria si se sospecha:

relación aldosterona-renina, metanefrinas libres de plasma, cortisol salival
nocturno u otras pruebas de detección para detectar el exceso de cortisol.

Relación albúmina/creatinina urinaria

Niveles séricos de ácido úrico (s-UA)

Pruebas de función hepática

:
 Pruebas de función hepática

Sección 5: Factores de riesgo cardiovascular

Enfoque de diagnóstico

Más del 50 % de los pacientes hipertensos tienen factores de riesgo cardiovascular

adicionales28,29.

Los factores de riesgo adicionales más comunes son la diabetes (15 %-20 %), los
trastornos lipídicos (colesterol elevado de lipoproteínas de baja densidad [LDL-C] y
triglicéridos [30%]), obesidad con sobrepeso (40%), hiperuricemia (25%) y síndrome
metabólico (40%), así como hábitos de vida poco saludables (por ejemplo,
tabaquismo, alta ingesta de alcohol, estilo de vida sedentario).28-30

La presencia de uno o más factores de riesgo cardiovascular adicionales aumenta

proporcionalmente el riesgo de enfermedades coronarias, cerebrovasculares y
renales en pacientes hipertensos1.

Una evaluación de factores de riesgo adicionales debe ser parte del

diagnóstico en pacientes hipertensos, particularmente en presencia de
antecedentes familiares de ECV.

El riesgo cardiovascular debe evaluarse en todos los pacientes hipertensos

mediante puntuaciones fáciles de usar basadas en los niveles de presión
arterial y factores de riesgo adicionales de acuerdo con una versión
simplificada del enfoque propuesto por las Directrices ESC-ESH (Tabla 6)1.

Se puede obtener una estimación confiable del riesgo cardiovascular en la

práctica diaria incluyendo:

Otros factores de riesgo: Edad (>65 años), sexo (masculino>mujer),

frecuencia cardíaca (>80 latidos/min), aumento del peso corporal, diabetes, alto
contenido de C-LDL/triglicéridos, antecedentes familiares de ECV,
antecedentes familiares de hipertensión, menopausia de inicio temprano,
hábitos de tabaquismo, factores psicosociales o socioeconómicos. HMOD: HVI
(HVI con ECG), ERC moderada-grave (ERC; TFG <60 ml/min/1,73 m2),
cualquier otra medida disponible de daño orgánico. Enfermedad: enfermedad
:
 cualquier otra medida disponible de daño orgánico. Enfermedad: enfermedad
coronaria previa (CHD), IC, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular
periférica, fibrilación auricular, estadio 3+ de la ERC.

La estrategia terapéutica debe incluir cambios en el estilo de vida, control de la

presión arterial a la diana y el tratamiento efectivo de los otros factores de riesgo
para reducir el riesgo cardiovascular residual.

El tratamiento combinado de la hipertensión y los factores de riesgo cardiovascular

adicionales reduce la tasa de ECV más allá del control de la presión arterial.

Otros factores de riesgo adicionales

El ácido úrico sérico elevado (s-UA) es común en pacientes con hipertensión y debe
tratarse con dieta, medicamentos que influyen en el urato (losartán, fibratos,
atorvastatina) o medicamentos reductores de urato en pacientes sintomáticos (gota
con s-UA >6 mg/dl [0,357 mmol/L]).

Se debe considerar un aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con

hipertensión y enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), trastornos psiquiátricos, factores estresantes
psicosociales donde se justifica un control efectivo de la presión arterial.1

Sección 6: Daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD)

Definición y papel del HMOD en el manejo de la hipertensión

El daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD) se define como la alteración
estructural o funcional de la vasculatura arterial y/o los órganos que suministra que es
causada por una presión arterial elevada. Los órganos finales incluyen el cerebro, el
corazón, los riñones, las arterias centrales y periféricas y los ojos.
:
 Descargar figura | Descargar PowerPoint
Figure 1. How to measure blood pressure.

Si bien la evaluación del riesgo cardiovascular general es importante para el manejo de la

hipertensión, es poco probable que la detección adicional del HMOD cambie el manejo
de aquellos pacientes ya identificados como de alto riesgo (es decir, aquellos con ECV
establecida, accidente cerebrovascular, diabetes, ERC o hipercolesterolemia familiar). Sin
embargo, puede proporcionar una importante orientación terapéutica sobre (1) el manejo
de pacientes hipertensos con riesgo general bajo o moderado a través de la
reclasificación debido a la presencia de HMOD, y (2) la selección preferencial del
tratamiento farmacológico en función del impacto específico en el HMOD.1

Aspectos específicos del HMOD y la evaluación

Cerebro: La AIT o los accidentes cerebrovasculares son manifestaciones comunes

de presión arterial elevada. Los primeros cambios subclínicos se pueden detectar
con mayor sensibilidad mediante imágenes por resonancia magnética (RM) e
incluyen lesiones de materia blanca, microinfartos silenciosos, microsangrados y
atrofia cerebral. Debido a los costos y la disponibilidad limitada, la resonancia
magnética cerebral no se recomienda para la práctica rutinaria, pero debe
considerarse en pacientes con trastornos neurológicos, deterioro cognitivo y
pérdida de memoria.

Corazón: Se recomienda un ECG de 12 derivaciones para el trabajo rutinario de

pacientes con hipertensión y criterios simples (índice de Sokolow-Lyon: SV1+RV5
:
 pacientes con hipertensión y criterios simples (índice de Sokolow-Lyon: SV1+RV5
≥35 mm, índice de Cornell: SV3+RaVL >28 mm para hombres o >20 mm para
mujeres y producto de duración de voltaje de Cornell: >2440 mm•ms) están
disponibles para detectar la presencia de HVI. La sensibilidad del ECG-HVI es muy
limitada y un ecocardiograma transtorácico bidimensional (TTE) es el método de
elección para evaluar con precisión la HVI (índice de masa ventricular izquierda
[IMVI]: hombres >115 g/m2; mujeres >95 g/m2) y parámetros relevantes que
incluyen la geometría del VI, el volumen

Riñones: El daño renal puede ser una causa y consecuencia de hipertensión y se

evalúa mejor de forma rutinaria mediante parámetros simples de función renal
(creatinina sérica y TFGe) junto con la investigación de albuminuria (dipstick o
relación de creatinina de albúmina urinaria [UACR]) en la orina puntual temprano en
la mañana).

Arterias: Se evalúan comúnmente tres lechos vasculares para detectar el HMOD

arterial: (1) las arterias carótidas a través de ultrasonido carotídeo para detectar la
carga/estenosis de la placa aterosclerótica y el grosor de los medios íntimos (IMT);
(2) la aorta mediante la evaluación de la velocidad de onda de pulso carotídeo-
femoral (PWV) para detectar rigidez de las arterias grandes; y (3) las arterias de las
extremidades inferiores mediante la evaluación del índice tobillo-braquial (ABI).
Aunque hay evidencia que indica que los tres proporcionan valor agregado más allá
de los factores de riesgo tradicionales, actualmente no se recomienda su uso
rutinario a menos que esté clínicamente indicado, es decir, en pacientes con
síntomas neurológicos, hipertensión sistólica aislada o sospecha de enfermedad
arterial periférica, respectivamente.

Ojos: La fundoscopia es una simple prueba clínica de cabecera para detectar

retinopatía hipertensiva, aunque la reproducibilidad interobservadora e
intraobservadora es limitada. La fondoscopia es particularmente importante en
urgencias hipertensivas y emergencias para detectar hemorragia retiniana,
microaneurismas y edema papilar en pacientes con hipertensión acelerada o
maligna. La fundoscopia debe realizarse en pacientes con hipertensión de grado 2,
idealmente mediante examinadores experimentados o técnicas alternativas para
visualizar el fondo (cámaras digitales de fondo) cuando esté disponible.

Las siguientes evaluaciones para detectar el HMOD deben realizarse de forma

rutinaria en todos los pacientes con hipertensión:
:
 Creatinina sérica y TFGe

Prueba de orina con tira reactiva

ECG de 12 derivaciones

Todas las demás técnicas mencionadas anteriormente pueden agregar valor

para optimizar el manejo de la hipertensión en los individuos afectados y deben
considerarse cuando esté clínicamente indicado y disponible. La evaluación
seriada del HMOD (HVI y albuminuria) para monitorear la regresión con
tratamiento antihipertensivo puede ser útil para determinar la eficacia del
tratamiento en pacientes individuales, pero esto no ha sido suficientemente
validado para la mayoría de las medidas del HMOD.

Sección 7: Exacerbadores e inductores de hipertensión

Antecedentes
Varios medicamentos y sustancias pueden aumentar la presión arterial o antagonizar los
efectos reductores de la presión arterial de la terapia antihipertensiva en individuos (Tabla
7). Es importante tener en cuenta que el efecto individual de estas sustancias sobre la
presión arterial puede ser muy variable con mayores aumentos observados en los
ancianos, aquellos con presión arterial basal más alta, utilizando terapia antihipertensiva o
con enfermedad renal.

Examine a todos los pacientes (con hipertensión y aquellos en riesgo de

hipertensión) para detectar sustancias que puedan aumentar la presión arterial
o interferir con el efecto reductor de la presión arterial de los medicamentos
antihipertensivos.

Cuando corresponda, considere reducir o eliminar las sustancias que aumentan

la presión arterial. Si se requieren o prefieren estas sustancias, entonces trate la
presión arterial a la diana a pesar de todo. (Ver recurso31 sobre posibles
terapias antihipertensivas que se dirigen a los mecanismos subyacentes a la
presión arterial elevada inducida por estas sustancias).

Sección 8: Tratamiento de la hipertensión

:
 Sección 8: Tratamiento de la hipertensión

8.1 Modificaciones de estilo de vida

Las opciones de estilo de vida saludable pueden prevenir o retrasar la aparición de
presión arterial alta y pueden reducir el riesgo cardiovascular46. La modificación del estilo
de vida también es la primera línea de tratamiento antihipertensivo. Las modificaciones en
el estilo de vida también pueden mejorar los efectos del tratamiento antihipertensivo. Las
modificaciones en el estilo de vida deben incluir lo siguiente (Tabla 8).47-64

Variación estacional de BP65

BP exhibe variaciones estacionales con niveles más bajos a temperaturas más altas y
más altos a temperaturas más bajas. Cambios similares ocurren en personas que viajan
desde lugares con temperatura fría a caliente, o viceversa. Un metaanálisis mostró una
disminución promedio de la presión arterial en verano de 5/3 mm Hg (sistólica/diastólica).
Los cambios en la presión arterial son mayores en los hipertensos tratados y deben
considerarse cuando aparezcan síntomas que sugieren un sobretratamiento con el
aumento de temperatura, o la presión arterial aumenta durante el clima frío. Se debe
considerar la presión arterial por debajo del objetivo recomendado para una posible
reducción, particularmente si hay síntomas que sugieran un sobretratamiento.

8.2 Tratamiento farmacológico

Los datos contemporáneos de más de 100 países66,67 sugieren que, en promedio,
menos del 50% de los adultos con hipertensión reciben medicamentos para reducir la
presión arterial, con pocos países funcionando mejor que esto y muchos peores. Esto a
pesar del hecho de que una diferencia en la PA de 20/10 mm Hg está asociada con una
diferencia del 50% en el riesgo cardiovascular68.

Las estrategias de tratamiento farmacológico recomendadas aquí (Figuras 2-4) son en

gran medida compatibles con las realizadas en las guías más recientes de EE. UU.2 y
Europa.1,8

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Figure 2. Pharmacological treatment of hypertension: general scheme. See Table 2
(Section 2) for equivalent BP levels based on ambulatory or home BP recordings.
:
 Descargar figura | Descargar PowerPoint
Figure 3. Office blood pressure targets for treated hypertension.

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Figure 4. ISH core drug-treatment strategy. Data from references 69–73. Ideal
characteristics of drug treatment (see Table 9).

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Figure 5. ISH 2020 recommendations (minimum standards of care).

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Figure 6. ISH 2020 recommendations (evidence-based standards of care).

8.3 Adhesión al tratamiento antihipertensivo

Antecedentes

La adherencia se define en la medida en que los comportamientos de una persona, como

:
 La adherencia se define en la medida en que los comportamientos de una persona, como
tomar un medicamento, seguir una dieta o ejecutar cambios en el estilo de vida,
corresponden con las recomendaciones acordadas por un proveedor de atención
médica74. La no adherencia al tratamiento antihipertensivo afecta al 10%-80% de los
pacientes hipertensos y es uno de los factores clave del control de la

Recomendaciones: Adhesión a la terapia antihipertensiva

Evaluar la adherencia al tratamiento antihipertensivo según corresponda en

cada visita y antes de la escalada del tratamiento antihipertensivo.

Considere las siguientes estrategias para mejorar la adherencia a los

medicamentos82-87

a. reducción de la polifarmacia - uso de combinaciones de píldoras individuales

b. dosificación una vez al día durante varias veces al día

c. vincular el comportamiento de adherencia con los hábitos diarios

d. proporcionar retroalimentación de adherencia a los pacientes

e. monitoreo de BP en el hogar

f. embalaje recordatorio de medicamentos

g. asesoramiento basado en el empoderamiento para la autogestión

h. ayudas electrónicas de adherencia como teléfonos móviles o servicios de

mensajes cortos

i. enfoque multidisciplinario del equipo de atención médica (es decir,

farmacéuticos) para mejorar el seguimiento de la adherencia

Los objetivos indirectos (es decir, revisión de los registros farmacéuticos,

recuento de píldoras, dispositivos de monitoreo electrónico) y directos (es decir,
ingesta presencial de medicamentos, detección bioquímica de medicamentos
en la orina o la sangre) generalmente se prefieren a los métodos subjetivos para
:
 en la orina o la sangre) generalmente se prefieren a los métodos subjetivos para
diagnosticar la no adherencia al tratamiento antihipertensivo.80,85

Los métodos más eficaces para el manejo de la no adherencia requieren

intervenciones complejas que combinen asesoramiento, autocontrol, refuerzos
y supervisión.

Sección 9: Comorbilidades y complicaciones comunes y otras de la hipertensión

Antecedentes

Los pacientes hipertensos tienen varias comorbilidades comunes y de otro tipo que
pueden afectar el riesgo cardiovascular y las estrategias de tratamiento.

El número de comorbilidades aumenta con la edad, con la prevalencia de

hipertensión y otras enfermedades.

Las comorbilidades comunes incluyen enfermedad arterial coronaria (EAC),

accidente cerebrovascular, ERC, IC y EPOC.

Las comorbilidades poco frecuentes incluyen enfermedades reumáticas y

enfermedades psiquiátricas.

Las comorbilidades poco comunes se subestiman en gran medida por las guías y
con frecuencia se tratan con medicamentos a menudo autoprescritos y
posiblemente interfiriendo con el control de la presión arterial.

Las comorbilidades comunes e infrecuentes deben identificarse y gestionarse de

acuerdo con las pruebas disponibles.

Comorbilidades y complicaciones comunes

Hipertensión y enfermedad arterial coronaria (CAD)

Existe una fuerte interacción epidemiológica entre la enfermedad coronaria y la

hipertensión que representa entre el 25 y el 30 % de los infartos agudos de
miocardio88.

Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dejar de fumar, dieta y ejercicio).

La presión arterial debe reducirse si es ≥140/90 mm Hg y tratarse con un objetivo

<130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).
:
 <130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).

Los bloqueadores del RAS, betabloqueantes independientemente de los niveles de

presión arterial con o sin bloqueadores de los canales de calcio (CCB) son
medicamentos de primera línea en pacientes hipertensos1.

Tratamiento hipolipídico con un objetivo de C-LDL <55 mg/dl (1,4 mmol/L)89.

Se recomienda rutinariamente el tratamiento antiagregante plaquetario con ácido

acetil salicílico.1

Hipertensión y accidente cerebrovascular previo

La hipertensión es el factor de riesgo más importante para el accidente

cerebrovascular isquémico o hemorrágico90.

El accidente cerebrovascular se puede prevenir en gran medida mediante el control

de presión arterial.

La presión arterial debe reducirse si es ≥140/90 mm Hg y tratarse hasta un objetivo

<130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada)1.

Los bloqueadores RAS, CCB y diuréticos son medicamentos de primera línea.1

El tratamiento hipolipemiante es obligatorio con un objetivo de C-LDL <70 mg/dl

(1,8 mmol/L) en un accidente cerebrovascular isquémico.1

El tratamiento antiagregante plaquetario se recomienda rutinariamente para el

accidente cerebrovascular isquémico, pero no para el accidente cerebrovascular
hemorrágico, y debe considerarse cuidadosamente en pacientes con accidente
cerebrovascular hemorrágico solo en presencia de una indicación fuerte1.

Hipertensión e insuficiencia cardíaca (HF)

La hipertensión es un factor de riesgo para el desarrollo de IC con fracción de

eyección reducida (HFrEF) y con fracción de eyección conservada (HFpEF). El
resultado clínico es peor y la mortalidad aumenta en pacientes hipertensos con IC2.

Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio).

El tratamiento de la hipertensión tiene un impacto importante en la reducción del

riesgo de hospitalización por incidentes por IC y IC. La presión arterial debe
reducirse si es ≥140/90 mm Hg y tratarse con un objetivo <130/80 mm Hg pero
:
 >120/70 mm Hg.

Los bloqueadores del RAS, los betabloqueantes y los antagonistas de los

receptores mineralocorticoides son efectivos para mejorar el resultado clínico en
pacientes con ICrEF establecida, mientras que para los diuréticos, la evidencia se
limita a una mejora sintomática1. Los CCB están indicados en caso de un control
deficiente de la presión arterial.

El inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI; sacubitril-valsartán) está

indicado para el tratamiento de la HFrEF como alternativa a los inhibidores de la
ECA o los ARAII también en poblaciones hipertensas. La misma estrategia de
tratamiento se puede aplicar a los pacientes con ICpEF, incluso si se desconoce la
estrategia de tratamiento óptima91.

Hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC)

La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la progresión

de la albuminuria y cualquier forma de ERC92.

Una TFGe más baja se asocia con hipertensión resistente, hipertensión

enmascarada y valores elevados de presión arterial nocturna92.

Los efectos de la disminución de la presión arterial sobre la función renal (y la

albuminuria) están disociados del beneficio cardiovascular.1

La presión arterial debe reducirse si es ≥140/90 mm Hg y tratarse hasta un objetivo

<130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada)1.

Los inhibidores del RAS son medicamentos de primera línea porque reducen la
albuminuria además del control de la presión arterial. Se pueden agregar CCB y
diuréticos (diuréticos de bucle si eGFR <30 ml/min/1,73m2).1

Se debe controlar la TFG, la microalbuminuria y los electrolitos sanguíneos.1

Hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La hipertensión es la comorbilidad más frecuente en pacientes con EPOC.

La presión arterial debe reducirse si es ≥140/90 mm Hg y tratarse con un objetivo

<130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).

Los cambios en el estilo de vida (dejar de fumar) son obligatorios.93

:
 La contaminación ambiental (aérea) debe considerarse y evitarse si es posible93.

La estrategia de tratamiento debe incluir un bloqueador de los receptores AT1 de

angiotensina (ARB) y CCB y/o diurético, mientras que los betabloqueantes
(receptores selectivos beta1) se pueden utilizar en pacientes seleccionados (por
ejemplo, enfermedad coronaria, IC).

Se deben controlar factores de riesgo cardiovascular adicionales de acuerdo con el

perfil de riesgo cardiovascular.

VIH/SIDA

Las personas que viven con el VIH tienen un mayor riesgo cardiovascular40.

Puede haber una interacción farmacológica con CCB bajo la mayoría de las terapias
antirretrovirales.

El manejo de la hipertensión debe ser similar a las poblaciones hipertensas

generales.

Gestión de comorbilidades

Además del control de la presión arterial, la estrategia terapéutica debe incluir

cambios en el estilo de vida, control del peso corporal y el tratamiento efectivo
de los otros factores de riesgo para reducir el riesgo cardiovascular residual.1

Cambios en el estilo de vida como en la Tabla 8.

El colesterol LDL debe reducirse de acuerdo con el perfil de riesgo: (1) >50% y
<70 mg/dl (1,8 mmol/L) en hipertensión y ECV, ERC, DM o sin ECV y alto
riesgo; (2) >50% y <100 mg/dl (2,6 mmol/L) en pacientes de alto riesgo; (3)
<115 mg

Los niveles séricos de glucosa en ayunas deben reducirse por debajo de 126
mg/dl (7 mmol/L) o HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol)1.

s-UA debe mantenerse por debajo de 6,5 mg/dl (0,387 mmol/l) y <6 mg/dl
(0,357 mmol/l) en pacientes con gota94.

Se debe considerar la terapia antiagregante plaquetaria en pacientes con ECV

(solo prevención secundaria)95.
:
 (solo prevención secundaria)95.

Diabetes

La presión arterial debe reducirse si es ≥140/90 mm Hg y tratarse con una diana

<130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada)96.

La estrategia de tratamiento debe incluir un inhibidor de RAS (y un diurético similar a

CCB y/o tiazída).

El tratamiento debe incluir una estatina en la prevención primaria si el C-LDL >70

mg/dl (1,8 mmol/L) (diabetes con daño en el órgano diana) o >100 mg/dl (2,6
mmol/L) (diabetes sin complicaciones).

El tratamiento debe incluir la reducción de glucosa y lípidos según las guías actuales
(ver Sección 11: Recursos).

Trastornos lipídicos

La presión arterial debe reducirse como se hace en la población general,

preferentemente con los inhibidores de RAS (ARB, ACE-I) y los CCB97.

Las estatinas son el tratamiento hipolipemiante de elección con o sin ezetimiba y/o
inhibidor de PCSK9 (en el entorno óptimo)98.

Se debe considerar la reducción de triglicéridos séricos si >200 mg/dl (2,3 mmol/L),

particularmente en pacientes con hipertensión y DM. Posibles beneficios
adicionales al usar fenofibrato en el subgrupo de bajo HDL/alto triglicéridos.

Síndrome metabólico (EM)

Los pacientes con hipertensión y EM tienen un perfil de alto riesgo.

El diagnóstico de EM debe hacerse mediante una evaluación separada de

componentes individuales.

El tratamiento de la EM se basa en cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio).

El tratamiento de la hipertensión y la EM debe incluir el control de la presión arterial

como en la población general y el tratamiento de factores de riesgo adicionales
basados en el nivel y el riesgo cardiovascular general (calculadora SCORE y/o
ASCVD).
:
 ASCVD).

Otras comorbilidades
(Ver Tabla 10).

Hipertensión y enfermedades reumáticas inflamatorias (IRD)

La IRD (artritis reumatoide, psoriasis-artritis, etc.) se asocia con un aumento de la

prevalencia de hipertensión con bajo diagnóstico y mal controlada.99,100

La IRD muestra un aumento en el riesgo cardiovascular solo parcialmente

relacionado con factores de riesgo cardiovascular99.

La artritis reumatoide es predominante entre la IRD.

La presencia de IRD debería aumentar 1 paso de riesgo cardiovascular99.

La PA debe reducirse como en la población general, preferentemente con los

inhibidores de RAS (evidencia de un RAAS hiperactivo)100 y los CCB.

Las enfermedades subyacentes deben tratarse de manera efectiva reduciendo la

inflamación y evitando altas dosis de AINE.

Los medicamentos hipolipídicos deben usarse de acuerdo con el perfil de riesgo

cardiovascular (calculadora SCORE/ASCVD) teniendo en cuenta también los efectos
de los medicamentos biológicos100.

Hipertensión y enfermedades psiquiátricas

La prevalencia de hipertensión aumenta en pacientes con trastornos psiquiátricos y,

en particular, depresión.101,102

Según las directrices, el estrés psicosocial y los trastornos psiquiátricos mayores

aumentan el riesgo cardiovascular.

La depresión se ha asociado con la morbilidad y mortalidad cardiovascular, lo que

sugiere la importancia del control de la presión arterial101.

La presión arterial debe reducirse como en la población general, preferentemente

con inhibidores del RAS y diuréticos con una menor tasa de interacciones
farmacológicas bajo antidepresivos. Los CCB y los bloqueadores alfa1 deben
usarse con cuidado en pacientes con hipotensión ortostática (por ejemplo, ISR).
:
 Se debe considerar el riesgo de interacciones farmacológicas, anomalías en el ECG
y cambios posturales en la presión arterial.

Los betabloqueantes (no metoprolol) deben usarse en presencia de taquicardia

inducida por medicamentos (medicamentos antidepresivos y antipsicóticos).103

Los factores de riesgo adicionales deben manejarse de acuerdo con el perfil de

riesgo cardiovascular (calculadora SCORE/ASCVD, consulte la Sección 11:
Recursos).

Sección 10: Circunstancias específicas

10.1 Hipertensión resistente

Antecedentes

La hipertensión resistente se define como la presión arterial sentada >140/90 mm Hg en

un paciente tratado con tres o más medicamentos antihipertensivos a dosis óptimas (o
máximamente toleradas), incluido un diurético y después de excluir la pseudoresistencia
(técnica de medición deficiente de la presión arterial, efecto de capa blanca, inadherencia
y opciones subóptimas en la terapia antihipertensiva)104,105, así como la hipertensión
inducida por sustancias/fármacos e hipertensión secundaria79. La hipertensión resistente
afecta a alrededor del 10% de las personas hipertensas, tiene un impacto negativo en el
bienestar106 y aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria, IC crónica, accidente
cerebrovascular, enfermedad renal terminal y mortalidad por todas las causas107
Aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados con hipertensión resistente
tienen pseudoresistencia en lugar de hipertensión verdadera resistencia.104,105,108

Recomendaciones

Si se siente en el consultorio BP >140/90 mm Hg en pacientes tratados con

tres o más medicamentos antihipertensivos a dosis óptimas (o máximamente
toleradas), incluido un diurético, primero excluya las causas de
pseudoresistencia (mala técnica de medición de la presión arterial, efecto de
capa blanca, falta de adherencia y opciones subóptimas en la terapia
antihipertensiva) y aumentos inducidos por sustancias en la presión arterial.

Considere la posibilidad de detectar causas secundarias en los pacientes

según corresponda (consulte la sección 10.2).
:
 Optimice el régimen de tratamiento actual, incluido el cambio de
comportamiento de salud y el tratamiento basado en diuréticos (dosis máximas
toleradas de diuréticos y elección óptima de diuréticos: uso de diuréticos
similares a tiazídicos en lugar de tiazídicos, e inicio de diuréticos de asa para la
TFG <30 ml/min/1,73 m2 o sobrecarga de volumen clínico)109.

Agregue una dosis baja de espironolactona como agente de cuarta línea en

aquellos cuyo potasio sérico es <4,5 mmol/L y cuya TFG e es >45
ml/min/1,73m2 para alcanzar los objetivos de presión arterial.8,71,110 Si la
espironolactona está contraindicada o no tolerada, amilorida, doxazosina,
eplerenona, clonidina y betabloqueantes son alternativas, o cualquier clase
antihipertensiva disponible que no esté ya en uso1.111-114

La hipertensión resistente debe controlarse en centros especializados con

suficiente experiencia y los recursos necesarios para diagnosticar y tratar esta
afección115.

10.2 Hipertensión secundaria116-121

Antecedentes

Se puede identificar una causa específica de hipertensión secundaria en el 5% al 10% de

los pacientes hipertensos (Tabla 11). El diagnóstico temprano de hipertensión secundaria
y la institución de un tratamiento dirigido adecuado tienen el potencial de curar la
hipertensión en algunos pacientes o mejorar el control de la presión arterial/reducir el
número de medicamentos antihipertensivos recetados en otros. Los tipos más comunes
de hipertensión secundaria en adultos son la enfermedad del parénquimatismo renal, la
hipertensión renovascular, el aldosteronismo primario, la apnea crónica del sueño y la
sustancia/fármaco inducida.

Recomendaciones

Considere la detección de hipertensión secundaria en (1) pacientes con

hipertensión de inicio temprano (<30 años de edad), en particular en ausencia
de factores de riesgo de hipertensión (obesidad, síndrome metabólico,
antecedentes familiares, etc.), (2) aquellos con hipertensión resistente, (3)
individuos con deterioro repentino en el control de la presión arterial, (4)
urgencia hipertensiva y emergencia, (5) aquellos que presentan una alta
:
 urgencia hipertensiva y emergencia, (5) aquellos que presentan una alta
probabilidad de hipertensión secundaria basada en fuertes pistas clínicas.

En pacientes con hipertensión resistente, las investigaciones para la

hipertensión secundaria generalmente deben ir precedidas de la exclusión de la
hipertensión pseudorresistente y la hipertensión inducida por
medicamentos/sustancias.

Los exámenes básicos de detección de hipertensión secundaria deben incluir

una evaluación exhaustiva de los antecedentes, un examen físico (ver pistas
clínicas), bioquímica básica de la sangre (incluyendo sodio sérico, potasio,
TFG, TSH) y análisis de orina con tira reactiva.

Se deben elegir cuidadosamente nuevas investigaciones para la hipertensión

secundaria (bioquímica/imagen/otras adicionales) en función de la información
de la historia, el examen físico y las investigaciones clínicas básicas.

Considere remitir para una mayor investigación y manejo de sospechas de

hipertensión secundaria a un centro especializado con acceso a la experiencia
y los recursos adecuados.

10.3 Hipertensión en el embarazo122-126

La hipertensión durante el embarazo es una afección que afecta entre el 5 y el 10% de los
embarazos en todo el mundo. Los riesgos maternos incluyen desprendimiento de
placenta, accidente cerebrovascular, insuficiencia orgánica múltiple (hígado, riñón),
coagulación vascular diseminada. Los riesgos fetales incluyen retraso del crecimiento
intrauterino, parto prematuro, muerte intrauterina. La hipertensión durante el embarazo
incluye las siguientes afecciones:

Hipertensión preexistente: Comienza antes del embarazo o <20 semanas de

gestación, y dura >6 semanas después del parto con proteinuria.

Hipertensión gestacional: Comienza >20 semanas de gestación y dura <6

semanas después del parto.

Hipertensión preexistente más hipertensión gestacional superpuesta con

proteinuria.

Preeclampsia: Hipertensión con proteinuria (>300 mg/24 h o ACR >30 mg/mmol

[265 mg/g]). Los factores predisponentes son la hipertensión preexistente, la
:
 [265 mg/g]). Los factores predisponentes son la hipertensión preexistente, la
enfermedad hipertensiva durante el embarazo anterior, la diabetes, la enfermedad
renal, el primer o el embarazo múltiple, la enfermedad autoinmune (LES). Los
riesgos son la restricción del crecimiento fetal, el parto prematuro.

Eclampsia: Hipertensión en embarazo con convulsiones, dolores de cabeza

intensos, trastornos visuales, dolor abdominal, náuseas y vómitos, bajo gasto
urinario: Se requiere tratamiento y parto inmediatos.

Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas): Se

requiere tratamiento y entrega inmediatos.

Medición de la presión arterial durante el embarazo

Medición de BP de Office siguiendo las directrices generales. Tome la medición

de BP de la oficina utilizando un dispositivo auscultatorio manual o un
dispositivo automatizado de manguito en la parte superior del brazo que ha
sido validado específicamente en embarazo y preeclampsia (lista de
dispositivos validados en www.stridebp.org).

ABPM o monitoreo de la presión arterial en el hogar utilizando dispositivos

validados específicamente en el embarazo y la preeclampsia para evaluar la
hipertensión de capa blanca, la DM, la nefropatía.

Investigación de la hipertensión en el embarazo

Análisis de orina, recuento sanguíneo completo, enzimas hepáticas,

hematocrito, creatinina sérica y s-UA. Prueba de proteinuria al principio del
embarazo (enfermedad renal preexistente) y segunda mitad del embarazo
(preeclampsia). Se debe hacer un seguimiento de una prueba de tira reactiva
>1+ con UACR en una sola mancha de orina; UACR <30 mg/mmol excluye la
proteinuria.

Ultrasonido de riñones y suprarrenales, metanefrinas plasmáticas libres (si

tienen características clínicas del feocromocitoma); ultrasonido Doppler de las
arterias uterinas (después de 20 semanas de gestación es útil para detectar a
aquellos con mayor riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia y retraso
del crecimiento intrauter
:
 del crecimiento intrauter

Prevención de la preeclampsia

Mujeres con alto riesgo (hipertensión en embarazos anteriores, ERC, enfermedad

autoinmune, diabetes, hipertensión crónica) o riesgo moderado (primer embarazo en una
mujer >40 años, intervalo de embarazo >10 años, IMC >35 kg/m2, antecedentes
familiares de preeclampsia, embarazos múltiples): 75-162 mg de aspirina en las semanas
12-36. Se recomienda la suplementación oral de calcio de 1,5-2 g/día en mujeres con
baja ingesta dietética (<600 mg/día).

Manejo de la hipertensión en el embarazo

Hipertensión leve: Tratamiento farmacológico a presión arterial persistente >150/95

mm Hg en todas las mujeres. Tratamiento farmacológico a presión arterial
persistente >140/90 mm Hg en hipertensión gestacional, hipertensión preexistente
con hipertensión gestacional superpuesta; hipertensión con HMOD subclínica en
cualquier momento durante el embarazo. Primeras opciones: metildopa,
betabloqueantes (labetalol) y bloqueadores de canales de dihidropiridina-calcio
(DHP-CCB) (nifedipino [no capsular], nicardipino). Contraindicado: Bloqueadores del
RAS (ECA-I, ARB, inhibidores directos de la renina [DRI]) debido a resultados fetales
y neonatales adversos.

Hipertensión grave: A presión arterial >170 mm Hg sistólica y/o >110 mm Hg

diastólica: se indica hospitalización inmediata (emergencia). Tratamiento con
labetalol intravenoso (nicardipino intravenoso alternativo, esmolol, hidralazina,
urapidil), metildopa oral o CCB DHP (nifedipino [no capsular] nicardipino). Agregue
magnesio (crisis hipertensiva para prevenir la eclampsia). En edema pulmonar:
perfusión intravenosa de nitroglicerina. Se debe evitar el nitroprusiato de sodio
debido al peligro de intoxicación por cianuro fetal con un tratamiento prolongado.

Parto en hipertensión gestacional o preeclampsia: En la semana 37 en mujeres

asintomáticas. Acelere el parto en mujeres con trastornos visuales, trastornos
hemostáticos.

Presión arterial postparto: Si la hipertensión persiste, cualquiera de los

medicamentos recomendados excepto metildopa (depresión posparto).

Lactancia materna: Todos los antihipertensivos excretados en la leche materna a

bajas concentraciones. Evite el atenolol, el propranolol, el nifedipino (alta
concentración en la leche). Prefiero CCB de acción prolongada. Consulte la
:
 concentración en la leche). Prefiero CCB de acción prolongada. Consulte la
información de prescripción.

Consecuencias a largo plazo de la hipertensión gestacional: Mayor riesgo de

hipertensión y ECV (accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica) en el futuro.

Ajuste del estilo de vida

Ajuste del estilo de vida y chequeos anuales (PA, factores metabólicos)

10.4 Emergencias hipertensivas

Definición de emergencias hipertensivas y su presentación clínica

Una emergencia hipertensiva es la asociación de una presión arterial sustancialmente

elevada con el HMOD agudo. Los órganos diana incluyen la retina, el cerebro, el corazón,
las arterias grandes y los riñones127. Esta situación requiere un rápido diagnóstico y una
reducción inmediata de la presión arterial para evitar la insuficiencia orgánica progresiva.
Por lo general, se requiere terapia intravenosa. La elección del tratamiento
antihipertensivo está determinada predominantemente por el tipo de daño orgánico. Las
presentaciones clínicas específicas de emergencias hipertensivas incluyen:

Hipertensión maligna: Elevación grave de la presión arterial (comúnmente

>200/120 mm Hg) asociada con retinopatía bilateral avanzada (hemorragias,
manchas de algodón, edema papilar).

Encefalopatía hipertensiva: Elevación grave de la presión arterial asociada con

letargo, convulsiones, ceguera cortical y coma en ausencia de otras explicaciones.

Microangiopatía trombótica hipertensiva: Elevación grave de la presión arterial

asociada con hemólisis y trombocitopenia en ausencia de otras causas y mejora
con la terapia para aliviar la presión arterial.

Otras presentaciones de emergencias hipertensivas incluyen elevación grave de la

presión arterial asociada con hemorragia cerebral, accidente cerebrovascular
agudo, síndrome coronario agudo, edema pulmonar cardiogénico,
aneurisma/disección aórtica y preeclampsia y eclampsia graves.

Los pacientes con PA sustancialmente elevada que carecen de HMOD agudo no se

:
 consideran una emergencia hipertensiva y generalmente pueden ser tratados con terapia
antihipertensiva oral128.

Presentación clínica y trabajo de diagnóstico

La presentación clínica de una emergencia hipertensiva puede variar y está determinada

principalmente por el órgano o órganos gravemente afectados. No hay un umbral
específico de presión arterial para definir una emergencia hipertensiva.

Los síntomas incluyen dolores de cabeza, trastornos visuales, dolor en el pecho, disnea,
síntomas neurológicos, mareos y presentaciones más inespecíficas.

Antecedentes médicos: hipertensión preexistente, inicio y duración de los síntomas,

causas potenciales (incumpliencia con los medicamentos antihipertensivos recetados,
cambios en el estilo de vida, uso concomitante de medicamentos que elevan la presión
arterial [AINE, esteroides, inmunosupresores, simpaticomiméticos, cocaína, terapia
antiangiogénica]).

Examen físico exhaustivo: Evaluación cardiovascular y neurológica. Análisis

de laboratorio: hemoglobina, plaquetas, creatinina, sodio, potasio, lactato
deshidrogenasa (LDH), haptoglobina, análisis de orina para proteínas,
sedimentos en orina. Exámenes: Fundoscopia, ECG.

Se pueden requerir e indicar investigaciones adicionales dependiendo de la

presentación y los hallazgos clínicos y pueden ser esenciales en el contexto:
troponinas (dolor en el pecho), radiografía de tórax (congestión/sobrecarga de
líquidos), ecocardiograma transtorácico (estructura y función cardíacas),
TC/IRM cerebral (hemorragia/accidente cerebrovascular), Se pueden encontrar
causas secundarias en el 20%-40% de los pacientes que presentan
hipertensión maligna118 y se indica un diagnóstico adecuado para confirmar o
excluir formas secundarias.

Pruebas de diagnóstico y manejo terapéutico agudo

El objetivo terapéutico general en pacientes que presentan emergencias hipertensivas es

una reducción controlada de la presión arterial a niveles más seguros para prevenir o
limitar más daño hipertensivo, evitando al mismo tiempo la hipotensión y las
complicaciones relacionadas. Hay una falta de datos de ensayos controlados aleatorios
para proporcionar una guía clara sobre los objetivos de presión arterial y los tiempos
:
 para proporcionar una guía clara sobre los objetivos de presión arterial y los tiempos
dentro de los cuales deben lograrse. La mayoría de las recomendaciones se basan en el
consenso de los expertos. El tipo de HMOD agudo es el principal determinante de la
elección de tratamiento preferida. La línea de tiempo y magnitud de la reducción de la
presión arterial depende en gran medida del contexto clínico. Por ejemplo, el edema
pulmonar agudo y la disección aórtica requieren una rápida reducción de la presión
arterial, mientras que los niveles de presión arterial no superiores a 220/120 mm Hg
generalmente se toleran en el accidente cerebrovascular isquémico agudo durante ciertos
períodos. La Tabla 12 proporciona una visión general de los plazos y las dianas de presión
arterial, así como las opciones preferidas de medicamentos antihipertensivos con las
presentaciones clínicas más comunes. Es probable que la disponibilidad de
medicamentos y la experiencia local con medicamentos individuales influyan en la
elección de medicamentos. El labetalol y la nicardipino son generalmente seguros de usar
en todas las emergencias hipertensivas y deben estar disponibles dondequiera que se
manejen las emergencias hipertensivas. La nitroglicerina y el nitroprusiato son
específicamente útiles en emergencias hipertensivas, incluidos el corazón y la aorta.

Situaciones específicas

Hiperreactividad simpática: Si se sospecha que la intoxicación con anfetaminas,

simpaticomiméticos o cocaína es motivo de presentación con un uso de
emergencia hipertensivo de benzodiacepinas, se debe considerar antes de un
tratamiento antihipertensivo específico. La fentolamina, un agente bloqueador de
receptores alfa competitivos y clonidina, un agente centralmente simpaticolítico con
propiedades sedantes adicionales, son útiles si se requiere terapia adicional para
reductora de la presión arterial. La nicardipina y el nitroprusiato son alternativas
adecuadas.

Feocromocitoma: El impulso adrenérgico asociado con el feocromocitoma

responde bien a la fentolamina. Los betabloqueantes solo deben usarse una vez
que se hayan introducido alfabloqueantes para evitar la aceleración de la
hipertensión. Urapidil y nitroprusiato son opciones adicionales adecuadas.

Preeclampsia/eclampsia: Ver Sección 10.3: Hipertensión en el embarazo.

Seguimiento

Los pacientes que experimentaron una emergencia hipertensiva tienen un mayor riesgo
de enfermedad cardiovascular y renal129,130. Es obligatoria una investigación exhaustiva
de las posibles causas subyacentes y la evaluación del HMOD para evitar presentaciones
recurrentes con emergencias hipertensivas. Del mismo modo, el ajuste y la simplificación
de la terapia antihipertensiva junto con consejos para la modificación del estilo de vida
:
 de la terapia antihipertensiva junto con consejos para la modificación del estilo de vida
ayudarán a mejorar la adherencia y el control de la presión arterial a largo plazo. Se
recomienda un seguimiento regular y frecuente (mensual) hasta que se haya logrado la
presión arterial objetivo e idealmente se haya logrado la regresión del HMOD.

10.5 Etnia, raza e hipertensión

La prevalencia, el tratamiento y las tasas de control de la hipertensión varían
significativamente según la etnia. Tales diferencias se atribuyen principalmente a
diferencias genéticas, pero el estilo de vida y el estatus socioeconómico posiblemente se
filtren en comportamientos de salud como la dieta, que parecen ser los principales
contribuyentes.

Poblaciones de ascendencia africana

Las poblaciones negras, ya sea que residan en África, el Caribe, Estados Unidos o
Europa, desarrollan hipertensión y daño orgánico asociado a edades más
tempranas, tienen una mayor frecuencia de hipertensión resistente y nocturna, y un
mayor riesgo de enfermedad renal131, accidente cerebrovascular, IC y mortalidad,
132 que otros grupos étnicos.

Este aumento del riesgo cardiovascular puede deberse a diferencias fisiológicas,

incluyendo un RAAS suprimido,133,134 alteración del manejo del sodio renal,135
aumento de la reactividad cardiovascular136, y envejecimiento vascular temprano
(rigidez arterial grande)137.

Manejo de la hipertensión:

– Siempre que sea posible, se recomienda la detección anual de la

hipertensión para adultos mayores de 18 años.

– La modificación del estilo de vida debe centrarse adicional en la restricción

de la sal, el aumento de la ingesta de verduras y frutas (ingesta de potasio), el
control de peso y la reducción de la ingesta de alcohol.

– Se recomienda la terapia farmacológica de primera línea como una

combinación de píldoras únicas que incluye un diurético similar a la tiazícida
más CCB o CCB más ARB (ver secciones 8 y 12).71,138

– Entre los inhibidores del RAS, los ARAII tal vez preferidos, ya que el
angioedema tiene aproximadamente 3 veces más probabilidades de ocurrir
con inhibidores de la ECA entre los pacientes negros.139
:
 Poblaciones de Asia

Se reconocen las características étnicas específicas para las poblaciones de Asia

Oriental. Los pacientes hipertensos tienen una mayor probabilidad de sensibilidad a
la sal acompañada de obesidad leve. En comparación con las poblaciones
occidentales, las personas de Asia Oriental presentan una mayor prevalencia de
accidentes cerebrovasculares (particularmente accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos) y IC no isquémica.1

La hipertensión matutina y la hipertensión nocturna140 también son más comunes

en Asia, en comparación con las poblaciones europeas.

Las poblaciones del sur de Asia originarias del subcontinente indio tienen un riesgo
particularmente alto de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, incluyendo la
enfermedad coronaria y la DM tipo 2. Con grandes poblaciones hipertensas que
residen en la India y China, se requieren ensayos clínicos en estas poblaciones para
informar si los enfoques de tratamiento actuales son ideales141.142

Manejo de la hipertensión:

– Sudeste Asiático: Se recomienda el tratamiento estándar como se indica en

estas directrices, hasta que se disponga de más pruebas.138

Sección 11: Recursos

Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de
Hipertensión 2018 [Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. Directrices ESC/ESH
2018 para el manejo de la hipertensión arterial: El Grupo de Trabajo para el manejo
de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad
Europea de Hipertensión: El Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión
arterial de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de
Hipertensión. J Hypertens 2018; 36(10): 1953-2041.]: Estas directrices integrales y
basadas en la evidencia forman un recurso completo y detallado.

Directrices ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/AphA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guidelines [Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High blood pressure in
Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hipertensión 2017; 71(6):e13–e115.]: Las
:
 Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hipertensión 2017; 71(6):e13–e115.]: Las
Directrices de los Estados Unidos de América, que atrajeron muchos comentarios
sobre la redefinición de la hipertensión, son muy completas y están basadas en la
evidencia, y en gran medida de acuerdo con las directrices europeas de 2018.

Weber MA, Poulter NR, Schutte AE y otros. ¿Es hora de volver a evaluar los
umbrales y objetivos de la presión arterial? Declaración de la Sociedad Internacional
de Hipertensión: una perspectiva global. Hipertensión 2016; 68:266-268.

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Directrices ESC 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

desarrolladas en colaboración con EASD: El Grupo de Trabajo para la diabetes, la
prediabetes y las enfermedades cardiovasculares de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
[Cosentino F, Peter J, Grant PJ, Aboyans V et al. Eur Heart J 2020; 41:255-
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La Red HOPE Asia contribuye en gran medida a la evidencia de esta región: [Kario K
:
 La Red HOPE Asia contribuye en gran medida a la evidencia de esta región: [Kario K
et al. Red HOPE Asia (Hypertension Cardiovascular Outcome Prevention and
Evidence in Asia). La Red HOPE Asia para eventos cardiovasculares "cero" en Asia.
J Clin Hypertens 2018; 20:212-214].

Organización Mundial de la Salud, Paquete Técnico HEARTS:

[https://www.who.int/cardiovascular_diseases/hearts/en/]: El paquete HEARTS
contiene módulos gratuitos (en inglés, francés, español y ruso) sobre, por ejemplo,
asesoramiento de estilo de vida saludable; Gráficos basados en riesgos, pero
particularmente para la atención basada en equipos, que es particularmente
relevante en entornos de bajos recursos donde el intercambio de tareas es
altamente relevante: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260424/WHO-
NMH-NVI-18.4-eng.pdf;jsessionid=7AC6EC215FEB390CBD93898B69C4705C?
secuencia=1.

Puntuaciones de riesgo cardiovascular: Hay varios sistemas de puntuación

disponibles. Algunos se basan solo en poblaciones europeas, por ejemplo, SCORE.

– PUNTUACIÓN:http://www.heartscore.org/es_ES/access Las siguientes

puntuaciones también tienen en cuenta la etnia.

- QRISK2:https://qrisk.org/2017/index.php

– ASCVD: https://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!
/calcular/estimador/

La Hoja de Ruta de la Federación Mundial del Corazón para el Manejo y Control de

la Presión Arterial Elevada proporciona orientación para lograr el objetivo de una
reducción relativa de la prevalencia de la presión arterial elevada en un 25% para
2025: https://www.world-heart-federation.org/cvd-roadmaps/whf-global-
roadmaps/hypertension/

– Sobre la base de esta hoja de ruta, también se desarrolló una hoja de ruta
específica para África: [Dzudie A, Rayner B, Ojji D, Schutte AE, et al. Hoja de
ruta para lograr un control de la hipertensión del 25 % en África para 2025.
Corazón Global 2018; 13:45-59].

Listados de dispositivos electrónicos de presión arterial validados que fueron evaluados

de forma independiente para su precisión

STRIDE BP: https://stridebp.org/

:
 Sociedad Británica e Irlandesa de Hipertensión: https://bihsoc.org/bp-monitors/

Sociedad Alemana de Hipertensión: https://www.hochdruckliga.de/messgeraete-

mit-pruefsiegel.html

Hypertension Canada:https://hypertension.ca/hypertension-and-you/managing-
hypertension/measuring-blood-pressure/devices/

Sociedad Japonesa de Hipertensión: http://www.jpnsh.jp/com_ac_wg1.html.

Manejo de la presión arterial en poblaciones pediátricas

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detección y el manejo de la presión arterial alta en niños y adolescentes. Pediatría
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Sección 12: Manejo de la hipertensión de un vistazo

Tabla 1. Clasificación de la hipertensión basada en la medición de la presión arterial

de oficina (PA)

Categoría Sistólico (mm Hg) Diastólico (mm Hg)

BP normal <130 Y <85

Presión arterial alta y normal 130-139 y/o 85-89

Hipertensión de grado 1 140-159 y/o 90-99

:
 Hipertensión de grado 2 ≥160 y/o ≥100

Tabla 2. Criterios para la hipertensión basada en la medición de la presión arterial

de oficina, ambulatoria (ABPM) y en el hogar (HBPM)

SBP/DBP, mm Hg

Oficina BP ≥140 y/o ≥90

ABPM

Media de 24 horas ≥130 y/o ≥80

Promedio de día (o despierto) ≥135 y/o ≥85

Promedio nocturno (o dormido) ≥120 y/o ≥70

HBPM ≥135 y/o ≥85

Tabla 3. Recomendaciones para la medición de la presión arterial de oficina

Tabla 4. Plan de medición de la presión arterial según los niveles de presión arterial
de oficina
:
 Tabla 5. Uso clínico de la monitorización de la presión arterial (PA) en el hogar y
ambulatoria

Tabla 6. Clasificación simplificada del riesgo de hipertensión según factores de

riesgo adicionales, daño orgánico mediado por hipertensión (HMOD) y enfermedad
previa*

Tabla 7. Exacerbadores e inductores de hipertensión de medicamentos/sustancias

Droga/Sustancia32-43 Comentarios sobre drogas y sustancias específicas*

Sin diferencia o un aumento de hasta 3/1 mm Hg con celecoxib 3/1 mm Hg

No esteroideo de aumento con AINE no selectivos
antiinflamatorio No hay aumento de la presión arterial con aspirina
medicamentos (AINE) Los AINE pueden antagonizar los efectos de los inhibidores del RAAS y los
betabloqueantes

Oral combinado Aumento de 6/3 mm de Hg con altas dosis de estrógeno (>50 mcg de
píldora anticonceptiva estrógeno y 1-4 mcg de progestina)

Aumento de 2/1 mm Hg con IRSN (inhibidores selectivos de la norepinefrina y

:
 la recaptación de serotonina)
Mayor odds ratio de 3,19 de hipertensión con uso de antidepresivos
Antidepresivos
tricíclicos
No hay aumentos en la presión arterial con ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina)

Aumento del riesgo relativo de 1,34 de hipertensión con el uso casi diario de
Paracetamol
paracetamol

Esteroides
Terapia antirretroviral: hallazgos inconsistentes del estudio para el aumento
de la presión arterial
Simpaticomiméticos: pseudoefedrina, cocaína, anfetaminas
Otros medicamentos Serotoninérgicos antimigraños
Eritropoyetina humana recombinante
Inhibidores de la calcineurina
Antiangiogénesis e inhibidores de la quinasa
11 inhibidores de la ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2

Herbales y otros Alcohol, ma-huang, ginseng en dosis altas, regaliz, St. Hierba de San Juan,
sustancias44-45 yohimbina

*Aumento promedio de la presión arterial o riesgo de hipertensión. Sin embargo, el

efecto de estos medicamentos/sustancias sobre la presión arterial puede variar mucho
entre las personas.

Tabla 8. Modificaciones del estilo de vida

Hay pruebas sólidas de una relación entre la ingesta alta de sal y el aumento de la
Reducción de presión arterial.47 Reducir la sal añadida al preparar alimentos y en la mesa. Evite o
sal limite el consumo de alimentos ricos en sal, como salsa de soja, comidas rápidas y
alimentos procesados, incluidos panes y cereales ricos en sal.

Comer una dieta rica en granos enteros, frutas, verduras, grasas poliinsaturadas y
productos lácteos y reducir los alimentos ricos en azúcar, grasas saturadas y grasas
trans, como la dieta DASH (http://www.dashforhealth.com).48 Aumentar la ingesta
Dieta saludable de verduras ricas en nitratos que se sabe que reducen la presión arterial, como
verduras de hoja y remolacha. Otros alimentos y nutrientes beneficiosos incluyen
los ricos en magnesio, calcio y potasio, como aguacates, nueces, semillas,
legumbres y tofu.49
:
 Consumo moderado de café, té verde y negro.50 Otras bebidas que pueden ser
Bebidas
beneficiosas incluyen té karkadé (hibisco), jugo de granada, jugo de remolacha y
saludables
cacao.49

Existe una asociación lineal positiva entre el consumo de alcohol, la presión arterial,
Moderación del
la prevalencia de hipertensión y el riesgo de ECV51. El límite diario recomendado
consumo de
para los consumos de alcohol es de 2 bebidas estándar para hombres y 1,5 para
alcohol
mujeres (10 g de alcohol/bebida estándar). Evite beber en exceso.

El control del peso corporal está indicado para evitar la obesidad. En particular, se
Reducción de debe controlar la obesidad abdominal. Se deben utilizar cortes específicos étnicos
peso para el IMC y la circunferencia de la cintura.52 Alternativamente, se recomienda una
relación cintura-altura <0,5 para todas las poblaciones.53,54

Fumar es un factor de riesgo importante para ECV, EPOC y cáncer. Se recomienda

Dejar de fumar
dejar de fumar y derivar a programas para dejar de fumar.55

Los estudios sugieren que el ejercicio aeróbico y de resistencia regular puede ser
beneficioso tanto para la prevención como para el tratamiento de la hipertensión56–
58 Ejercicio aeróbico de intensidad moderada (caminar, trotar, andar en bicicleta,

Actividad física yoga o nadar) durante 30 minutos de 5 a 7 días a la semana o HIIT (entrenamiento a
regular intervalos de alta intensidad) que implica alternar ráfagas cortas de actividad
intensa con períodos de recuperación posteriores de actividad más ligera. El
entrenamiento de fuerza también puede ayudar a reducir la presión arterial.
Realización de ejercicios de resistencia/fuerza de 2 a 3 días a la semana.

El estrés crónico se ha asociado con la presión arterial alta más adelante en la

vida.59 Aunque se necesita más investigación para determinar los efectos del estrés
Reduce el estrés
crónico en la presión arterial, los ensayos clínicos aleatorios que examinan los
e induce la
efectos de la meditación trascendental/atención plena en la presión arterial sugieren
atención plena
que esta práctica reduce la presión arterial.60 El estrés debe reducirse y la atención
plena o

Grandes proporciones de pacientes hipertensos utilizan medicinas

Medicina
complementarias, alternativas o tradicionales (en regiones como África y China)61,62,
complementaria,
sin embargo, se requieren ensayos clínicos a gran escala y apropiados para evaluar
alternativa o
la eficacia y seguridad de estos medicamentos. Por lo tanto, el uso de dicho
tradicional
tratamiento aún no está respaldado.

Reducir la
exposición a la
La evidencia de los estudios apoya un efecto negativo de la contaminación del aire
contaminación
sobre la presión arterial a largo plazo.63,64
del aire y la
:
 del aire y la
temperatura fría

Tabla 9. Características ideales del tratamiento farmacológico

Los tratamientos deben basarse en evidencia en relación con la prevención de

1.
morbilidad/mortalidad.

2. Use un régimen una vez al día que proporcione control de la presión arterial las 24 horas.

3. El tratamiento debe ser asequible y/o rentable en relación con otros agentes.

4. Los tratamientos deben ser bien tolerados.

5. Evidencia de los beneficios del uso del medicamento en las poblaciones a las que se va a aplicar.

Tabla 10. Esquema del manejo basado en la evidencia de otras comorbilidades e

hipertensión

Comorbilidad
Medicamentos recomendados Advertencia
adicional

• Inhibidores de RAS y CCB ± diuréticos

Trastornos
• Se deben preferir medicamentos biológicos que no Dosis altas de AINE
reumáticos
afecten a la presión arterial (cuando estén disponibles)

• Inhibidores del RAS y diuréticos

• Betabloqueantes (no metoprolol) si la taquicardia inducida
Evite los CCB si la
Trastornos por medicamentos (fármacos antidepresivos,
hipotensión
psiquiátricos antipsicóticos).
ortostática (ISR)
• Medicamentos hipolipídicos/medicamentos antidiabéticos
según el perfil de riesgo

Tabla 11. Características de la hipertensión secundaria

Hipertensión Historia clínica y Bioquímica básica Otras pruebas de

secundaria examen físico y análisis de orina diagnóstico
:
 • Proteinuria,
hematuria,
Enfermedad • Antecedentes leucocituria en el
renal del personales/familiares de análisis de orina • Ecografía renal
parénquima ERC con tira reactiva
• Disminución de la
TFG estimada

• Hipopotasemia
espontánea o
hipopotasemia
inducida por
• Pruebas confirmatorias
diuréticos en la
(por ejemplo, prueba de
• Síntomas de bioquímica
supresión salina intravenosa)
hipopotasemia sanguínea
Aldosteronismo • Imágenes suprarrenales
(debilidad muscular, (50%-60% de los
primario (tomografía computarizada
calambres musculares, pacientes son
suprarrenal)
tetania) normocalémicos).
• Muestreo de venas
• Relación de
suprarrenales
actividad
plasmática elevada
entre aldosterona y
renina

• Bruto abdominal
• Brutos sobre otras
arterias (es decir, arterias
carótidas y femorales)
• Caída en la TFG
estimada >30% después
de la exposición a
inhibidores de la
• Imágenes de arterias
ECA/ARAB
renales (ecografía dúplex,
• Para sospecha de RAS
tomografía computarizada
aterosclerótico,
Estenosis de la • Disminución de la abdominal o angiografías
antecedentes de edema
arteria renal TFG estimada por resonancia magnética
pulmonar flash o
dependiendo de la
antecedentes de
disponibilidad y el nivel de
enfermedad
función renal del paciente)
aterosclerótica o
presencia de factores de
riesgo cardiovascular
• Para sospecha de
displasia fibromuscular,
mujeres jóvenes con
inicio de hipertensión
:
 inicio de hipertensión
<30 años

• Aumento de los
• Dolores de cabeza niveles plasmáticos
• Palpitaciones de metanefrinas
• Tomografía computacional
• Transpiración • Aumento de la
Feocromocitoma o resonancia magnética
• Pallor excreción fraccional
abdominal/pélvica
• Antecedentes de urinaria de 24 horas
hipertensión lábil de metanefrinas y
catecolaminas

• Obesidad central
• Estrías moradas
• Rubor facial • Pruebas de supresión de
• Signos de atrofia de la • Hipopotasemia dexametasona118
Síndrome y
piel • Aumento del • Cortisol libre de orinar las
enfermedad de
• Fácil moretones cortisol salival 24 horas
Cushing
• Almohadilla de grasa nocturno • Imágenes
dorsal y supraclavicular abdominales/hipofisarias
• Debilidad muscular
proximal

• Presión arterial más • Ecocardiograma

alta en las extremidades • Angiograma de tomografía
Coartación de la
superiores que inferiores computacional
aorta
• Pulsos femorales • Angiograma de resonancia
retardados o ausentes magnética

• Aumento del IMC

• Ronquidos
• Pruebas de apnea del
• Somnolencia diurna
Apnea sueño en casa (por ejemplo,
• Jadeando o asfixiando
obstructiva del estudio del sueño de nivel 3)
por la noche
sueño • Pruebas de
• Presencia de apneas
polisomnografía nocturnas
durante el sueño
• Nocturia

• Síntomas de
hipertiroidismo:
intolerancia al calor,
pérdida de peso,
Enfermedad temblor, palpitaciones
• TSH, T4 gratuito
tiroidea • Síntomas de
hipotiroidismo:
:
 hipotiroidismo:
intolerancia al frío,
aumento de peso,
cabello seco quebradizo

Tabla 12. Emergencias hipertensivas que requieren una reducción inmediata de la

presión arterial

Línea de tiempo y Tratamiento de

Presentación clínica Alternativa
objetivo BP primera línea

Hipertensión maligna con o sin TMA o Varias horas, MAP Labetalol Urapidil de
insuficiencia renal aguda -20% a -25% Nicardipina nitroprusiato

Inmediato, MAP Labetalol

Encefalopatía hipertensiva Nitroprusiato
-20% a -25% Nicardipina

Carrera isquémica aguda y SBP >220 mm Labetalol

1 h, MAPA -15% Nitroprusiato
Hg o DBP >120 mm Hg Nicardipina

Accidente cerebrovascular isquémico

agudo con indicación para terapia Labetalol
1 h, MAPA -15% Nitroprusiato
trombolítica y SBP >185 mm Hg o DBP Nicardipina
>110 mm Hg

Inmediato,
Accidente hemorrágico agudo y SBP >180 Labetalol
130<SBP Urapidil
mm Hg Nicardipina
<180 mm Hg

Inmediato, SBP Nitroglicerina

Evento coronario agudo Urapidil
<140 mm Hg Labetalol

Nitroprusiato o
Urapidil (con
Inmediato, SBP nitroglicerina
Edema pulmonar cardiogénico agudo diurético de
<140 mm Hg (con diurético
asa)
de asa)

Inmediato, SBP Esmolol y

<120 mm Hg y nitroprusiato o Labetalol o
Enfermedad aórtica aguda
frecuencia nitroglicerina o metoprolol
cardíaca <60 lpm nicardipino
:
 cardíaca <60 lpm nicardipino

Labetalol o
Inmediato, SBP
nicardipino y
Eclampsia y preeclampsia/HELLP grave <160 mm Hg y
sulfato de
DBP <105 mm Hg
magnesio

Adaptado de van den Born et al.127

Abreviaturas
índice tobillo-braquial
ABI

monitoreo ambulatorio de la presión arterial

ABPM

enzima convertidora de angiotensina

AS

bloqueador del receptor de angiotensina AT-1

ARB

inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina

ARNI

índice de masa corporal

IMC

presión arterial
BP

enfermedad arterial coronaria

CAD

bloqueadores de los canales de calcio

BCC
:
 enfermedad renal crónica
ERC

enfermedad pulmonar obstructiva crónica

EPOC

enfermedad cardiovascular
CVD

presión arterial diastólica

DBP

bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina

DHP-CCB

diabetes mellitus
DM

inhibidor directo de la renina

DRI

electrocardiograma
ECG

tasa estimada de filtración glomerular

eGFR

Sociedad Europea de Cardiología, Sociedad Europea de

ESC-ESH Hipertensión

HBPM medición de la presión arterial en casa

HDL lipoproteína de alta densidad

:
 HDL lipoproteína de alta densidad

INFIERNO hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas

HF insuficiencia cardíaca

HFpEF insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada

HFrEF insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

HIC países de altos ingresos

HOLA entrenamiento a intervalos de alta intensidad

VIH virus de la inmunodeficiencia humana

HMOD daño orgánico mediado por hipertensión

IMT espesor de los medios íntimos

IRD enfermedad reumática inflamatoria

ISH Sociedad Internacional de Hipertensión

LDH lactato deshidrogenasa

:
 LDH

LDL-C colesterol de lipoproteínas de baja densidad

LMIC países de ingresos bajos y medianos

LV ventrículo izquierdo

LVH hipertrofia del ventrículo izquierdo

MAPA presión arterial media

imágenes por resonancia magnética

RMN

síndrome metabólico
MS

medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

AINE

velocidad de onda de pulso

PWV

sistema de angiotensina aldosterona de renina

RAAS

sistema renina-angiotensina
RAS

ensayos de control aleatorios

ECA
:
 presión arterial sistólica
SBP

inhibidores selectivos de la norepinefrina y la recaptación de

SNRI serotonina

SPC terapia combinada de píldora única

SRI inhibidores de la recaptación de serotonina

ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

s-UA ácido úrico sérico

T4 tiroxina 4

TIA ataque isquémico transitorio

TMA microangiopatía trombótica

TSH hormona estimulante de la tiroides

TTE ecocardiograma transtorácico bidimensional

UACR relación urinaria de creatinina de albúmina

:
 UACR relación urinaria de creatinina de albúmina

Revisores de documentos
Hind Beheiry (Sudán), Irina Chazova (Rusia), Albertino Damasceno (Mozambique), Anna
Dominiczak (Reino Unido), Anastase Dzudie (Camerún), Stephen Harrap (Australia),
Hiroshi Itoh (Japón), Tazeen Jafar (Singapur), Marc J

Agradecimientos
Los autores agradecen a Elena Kaschina y Michél Strauss-Kruger por su ayuda en la
preparación y edición de este artículo.

Divulgaciones
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar, pero declaran honorarios
de conferencias o honorarios de consultoría de la siguiente manera: T.U., Bayer,
Boehringer Ingelheim, Hexal, Vifor Pharma; C.B., Servier, Menarini, Merck Pharma,
Novartis, Egis, Daichy Sankyo

Notas a pie de página

Este artículo ha sido publicado conjuntamente en el Journal of Hypertension.

Correspondencia a Thomas Unger, Universidad CARIM-Maastricht, P.O. Box 616, 6200

MD Maastricht, Países Bajos. Correo electrónico thomas.unger@maastrichtuniversity.nl

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