FUNDACION MERCEDES HERRERA MORA DE TENORIO FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE-SARLAFT PROCESO SISTEMA DE GESTION DEL RIESGO FORMATO VERSION Funuanrr V47-2023 feunan JoePaRTaMENTO 'SUMINISTRADOR sre de Faria ‘Acuiionte ‘PRIMER APELLIDO “TPO DE DENTIFEASION ec. fee |r _Jorro Te BENTFROACON THGARDEERPEOISON THAR OE WAGIIENTO FROFESONU OFS JDRECCION RESIDENGIA FEGHADE CORTE DE LAINFORWACION FNANGIERA [roman acrwos froraLraswos MENSUALES leoresos MENSUALES estano evi. Manein roars ptlcos? is No Ejeco agin rade de poder plbles? st No Ee ueed ajeto de obigaccones ibtaras en obo paleo rue ds paises? NOMBRE 0 RAZON SOCIAL "TPO OE EMPRESA [PRIVADA MxTA TIRECEION OFCINA PRINCIPAL [POBLICA [FEGHADE CORTE DE LA INFORMACION FINANGIERA ‘TOTAL AgTIVOS "TPO BE IDENTIFIEAGION fr [ovr [eva Jconreo euecrRoNco lornos monesos MENSUALES. [tiene reconocminto pies? [2 fara de una prsorapibleanete oxpue ‘SECTOR DE LAEEONOWA TOTAL PATRON ‘PRIMER APELLIDO ‘SEGUNDO APELLIDO FEGTADE EXPEIGION TFELEFONO CELULAR TENE SUCURSALES st NO. ‘SEGUNDO APELUDO a IBENTIFIEAGIN dontfcacin de Acdorislas qu longan dedla 0 indreclamonle i dol SH del Caplal Sova, Apo o Paricipann,FORMATO VERSION FuAArT V47-2023 FUNDACION MERCEDES HERRERA MORA DE TENORIO FORMATO DE GONOCIMIENTO DEL CLIENTE-SARLAFT é PROCESO SISTEMA DE GESTION DEL RIESGO % [st No [CUAL sr Ino [oval 1 acon, poe u ole of persor Natal 0 Judes es Hee, ere deo del marco gaye fctrsos que posto no povnan de acovcedes es de Ws Centonpiadeae Cig Pent Clonbars a fomsoin suminisaca en ele doses ex vray werate ym comsereo = soalzata anlar, eiorgkmies ‘Go oxaobtpc oct Fundacion Woredes Horere More c Tent FMHMDT) parvo” yo resonarunetstraie cra Los reuse qe se aren Go ct ‘acon conmatal no a8 derinarn a eto ome rena con Lave de Aco ya anise Gol Temonen - LAT orion earn, corupoan ops Fae anos eve no he so decade rspenssbl mente gor canis de dos cons b Admnsbsodn Plea cy pene se pts dee Ibert o quo seca atrerio cal esto 0 por elios fare reladenes cn LAT, ol paloma, romecn o Manes do ges Iga, delias@slesa Ruane nara, Yate, paced o comin Lo eros que pots rovinan de ns suai ras cla cuz oll, ead = nega) gen 0 Fotos: Los dos prsonaes sistas ene present mo de conocnanls del cane - st son eogkonsarcando lt postions « inuecones de a Supe Inendenci Francie, Super Secledades, IAN ys elsndarslamasonaes pra fen conl lLavatede Actos yl iar cel Terr - LAT. ‘oun conforma con lo ceputo para rl) ds Lay 1581 de 2012 ox lapacones que biscan In rtcién de exo patron y gua saancuartan contra an aeha ‘depotien, ro son pleable bacon colo arcivos qo fonan ox Inala Ie pravencen,eetacan, Manteo y contol el ava So Aeon ye Fnancardon dl + Aperezcn vlan pe pate de ln eutiates competes & cule Spode vse pr LAF yt dels ork; ade po start, copii, oped ‘paced mise esos onal Cage Parl Cabmoine. - [Como constancia de haber leido, entencido ly aceptado Io anterior, dectaro que la informacian que he suministrado os exacta jen todas sus partes, firmo el presente |cocumento a los das del mes de olafio_, en iaciudad de, FIRMA PERSONA NATURAL © REPRESENTANTE LEGAL HELLA NOICE OERECHO Todos os epacioe del farate deban queda diganciadoe por otto, en aquellos que no eng norman por fava eaabe NA (No ApliaFORMATO VERSION FMNLAFT v47-2023, FUNDACION MERCEDES HERRERA MORA DE TENORIO INSTRUCTIVO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE-SARLAFT PROCESO SISTEMA DE GESTION DEL RIESGO Diigenciar oportuna y corectamente ol formate de conocimiento del clente- sarlaf, en lara manusera a computador con frma y huella de quien se| tagista la invormacién, fortleciendo los cantoles del Sistoma de Adminisvacién del Rlesgo de Lavado do Actives y Financiacién del Terrorismo -| SARLAFT de la FMHMOT Tricia en fa elapa precontractual con Ia preselecclén de Suminisradores, miembros de junta drectvay eolaboradores, asl como su aclualzacion anual ‘de dats, involvera los procesos de contratacién desarrolladas en la Direcién Médica, Diecoén Administrativa y Financiera, Direceién de Talento Humano y la Ofcina Juridica de la FMHMOT, y finalize con el macenamiento cel formato isica octal en las carpetas correspondientes de las éreas| encargadas. ‘Se ndienton ghcados de los ros que loeltan fs companion dl donumero en oaan alleen force of Foreign Assets Corl Ochna de Cota de Acvos Exranaros, Es una ofa del eparamoria del Tesoro de be Eston lorac Unoe queens pases toons ynercovacantessanconales Ge acuerdo con a yes da UU. Lalit OFAC también onocda sin del Conseo de Saguritad oe a Organza de as Naconas Unidas, elaconada con persona natiralas yrds que onan retain dvects con avade de acves a thariaion dl arom Jonu raonas Expuestss | Son personae nacionalesoexranjeras que por rzin de u cargo manajano han maneedo recursos poco, oenen poser de aeposcén lea 6 Polticamente [sour eslos 0 gozan»gazaron de reconocinin plc. Laden de PEP no pretend cub dduoy wn un ango medio @ mss ee) stato, Sistema de aarinatactn del ieage de lavedo de tvosythanaision del ierorsme como parte desu respossta conta al taroreme raslos atetados dl 11 de sptombre de 201, on dlembre de ase mismo afo a Unién Europea estblecs une Ista de personas, luposyenbdades inplcados en actos torus ysjetas a medidas festicvas, Estas medidas, sindan enn Posién Comen 2001193 V2CSC, arn modi adicoales adopindas con olf de alata esokion 1373 (2007) del Conseo ce Segutdad e as Naciones Unde. Laila ncluye personas y guns anos tla deo coma eta de a UE Esialocen ns olicas, droctices yropésto a hs cals se deen cfirlas alias, recursos a insuras que se deseben an el procedmieto 1. Toda prsona natural yl jslea, aspirants vncularse como suminstrader do bones tangteso presaién de senicies 0 come claborador dela FMHMOT, debe igor curpstamente el ermate de coracmlena dal clenle- SARLAFT, y mar los domes documentos requdes 0 Sottados 2. Siol aspirant a vinclarsedeclara quo no dligonciaré el fomularo do concimiante dl clots - SARLAFT, omits iformacién oo (ONU.UE OFAC}, NO pera se elcconado como sumilstads o caborado dela FUHMDT. 4. Sila Vineulacin coresponde a Suminisradores con persona jr, os nocosaa conocer sttuct asccados que posaan ms del 5% dl cap soda Su Yepresetaro ga, elo scaly mms su propiedad, o¢ dec. ta iontdad dos acioistas 0 rt srectva, 4 £1 Sumintvadoro uabojador que tenga une elacén canal con FMHMDT debe eigancaranualnante el famalo Ge canadian dl cna = GARLAFT y onvogro mace al rea coresonerie, ara persona natural suminstracor, mambo de Diigenciarclarament a campo: Facna | Ogencar el la, mes y ato de la sipsente fonra ca 3, mas: junta claborar oigencianions, mayo, ya: 2022 amvalFORMATO. VERSION FUNDAGION MERCEDES HERRERA MORA DE TENORIO INSTRUCTIVO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE-SARLAFT PROCESO SISTEMA DE GESTION DEL RIESGO mistadsr, miombro de Seloecorar lass e vnacin ol Sios un Suninisaor coms persona rata. soecciona ol ueaocolatoredor ampo:Calaboredorasicampa Ove | campaSumiistador mareando ses asistencia 9 Sominstador, nombre do El nombre completo come aparece ea a document de 2 | otieencia et campo: Nemtre completo oval unto cotanrador entices, es dese, coda de Cudedaiaoextanaria ‘Seleccionar el pe de dacamoie de seminstador,miombrode |, |isenticacin cigencarsiNa y nfecsa| Loscampoade‘eena eben ussrinsquontsesmcura | guy Junta clanorador de expedén con texto completo y ‘ddrwrvenea hoe Sommavar,miembro ao Dienst olcanpo:Fesha de [Ese campo debe canidecon al regivade en aldorumento se] — unto colaorador 5 ‘Nacmieno ieerfeacion ET aguteads ae Peano aaGad RaBTUAT SS TS Isomnsvador miombrade | , | Oiigencarstcampe:Protsin, | person, generaimente pals que se ha preparada ve, al |. uo cotanorador ‘Oeupscién Oto ere, lone dereco a rec una remuneractn o salar. nla profesiin de meses, Soninevaaor,miomorode |; | Dllgercierelcanpo:Lugarae | Oiigrcara cosa sonde nai y slo coniara receser0 | — aay tao colaorador hacen departamenta suminstader miembrode |, | Oilgencarsteampo:Oreccinde | Esrbirclarameriola dreccin cons nimersytebas | ay nto colaorador resdenca necesaros par une coreca derieacde Sumnstader,mimbro de Inelueun mere deter, se recomanda el naoro calor Jina eoleradoe 9 | gender campo: Teeonas) we cevatore soot ‘Arua ‘elvos Todos aqueon Danes y opedades da os que a gumhisvader, miombre do dor jurico (estén aa nombre. sta Sunita 10.| tigen cam Total Actos sara core dedcemars late artarory sa] Arua Juris ctanrador mis numérica. $3510.00, Ls Kr e: Avo ‘campremisos que una empresa, insted o navi ha umisvador, mimo de igencarcamp:Tetalpasvos | Shumdoconteceton, como bates, dade tetas Jao oomborader Hn] Ot J Sumiradores, rpieadon, oz Esa rtoractn gabe sors Cortegegciembre cela ata a presenta de foma $15.000,000 Pavirorio: Es valor de todos ts acvos rorodades) imees sums dei pasos (espesebidades.Entanct, 12 | ditgencarcampo: Toa partmanio | “cooe, nero en efecvo tc) menos ts responsablidases (Grstamos,npuesos sn pagar, deudas, oe) Eas presets de ome nunéiea $80.00. Suminsador,miombra do " Junta colaboradoe oval Ingraeoe 90 rte a canunto oe reson toe perondoe po 13 | oiigenoar came: gros mansuales | Lado os miembros dei fai poren o no eto agence c | Anal pate dos mismes para star fs goss [Soninstador, niembra de esos os ade dare detas coaas 0 al ctvo da Jeers ir 14 | otgenciae campo Egrsos mensunles edna das vat [Suninsvador miembrode | ,, | Olgenciarcampo: Oves grates | Otas entadas oe recursos frandoros ereniss algorerado |. unto cotaorador ensues por alae mens “ suinsvader,miemivode | 4g | pigenciareampo:Exiso eit | OPO dls personas en elramerto on quo 30r2aIz018| — jy) Janis clsoorador ‘ecopda de lomacén, Cota delas sguntes modaldades: ato, casado, vad, uni re, separado ydvoriae, Sumstadr, membre de Diane eanpo: Coveo teconen | Hsterun coves elecrénico personae corpormve eve 0840 |. Jintao cohorador 17 | Oe i ‘so acute y permia comunscacin ete les partes Diigociarlos caries que aparecan on | Los caps son manea reoreos pics, orca alin grado seminstador,miomorode | 4, | msccoin de PEP. Merve cen ina). | de poser pobieo, ene reconocmienta peo, e fra | — jay Jue ctanorador segin coresponda, por su Pet, Cargo | una pereana expsiapllcamente ex usd suet do oPrlosén ‘bliacenes tana en ora Pas Grup ce PaleasFUNDAGION MERCEDES HERRERA MORA DE TENORIO INSTRUCTIVO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE-SARLAFT PROCESO SISTEMA DE GESTION DEL RIESGO FORMATO. VERSION O@ Concorso or aa aresoores nmonwdn onan suninsrator rion de | 4g | Otsrcr ton campos: Acisadan | “pose pooucon raceroren senor Eneaozoste | pay eto comnraor Sportdoneinenacenles | caberigesrion arin campo rst, ror prosuononetn rato, repay Sa crinerotr moni | a | ongecarcange orgenasnpe | WaTarde conde povenenbsingwaon pers, | rag [Junto colaborador on 72: Origen servicios profesionales, otc. 7 TSHRGISGTTR opin Spr el cangs AASTD A FHTIOT] suninsrtor rion de |, [Oeste cango:Cosderasoes|e aa stn persons, ye campo, Azo Ctacen | pay ero comnraor adntenione son iemnacin porcree seaaics cate aera Sinus mone Srgtcariecargcs Fimaymsca ) CTPRArI SS ren 39 a conoin cs Parana Jjuntao colaborador 2 Y Inctuir fm y hulls legible, Para persona ordlea . eer cramon ican: Festa Ogos ia, me yao ia eget fore 31,08] — aay Suministador 1 Tee citgenciaminto Jmayo, y afio: 2020 Sear ase de waTRTENT a — 2 [eampo Surinsrscer ou Suministador > Jeoceal.Nity DV (cigito de verifcacién) | verfcacién iqual al eportado en el RUT ‘Arua suisse 4 [oscar stcanp: To ce onpresa uaa scion pads mica val semis 5 [Pinar etcanea:Setrdele esr ginonte sleet pre Sas, comuncacenes | Ana suisse 6 [ososnerstcange civ Ese cede ctv ptncpa vee earactony be | pay Suministrador 7. [Pligencar el campo: Oficina Principal Te scrpir a direocién yteléfonas de contacto completos y legibles | Anual pacer me exces resin oor oor yleges| suisse 5 |rcmaconctmoaro para Tos__|iancttnidens ee ncuntanen me shidadn 10.11Y12 | pg sts alga a peters suninavaser o,[ ieee tcanra Nema comet ol suisse 10 fnisxstn ydigertart No. on ol minavanr 11 [Ptasrcravcon yoo oa sol erent ga PSST Sapo TORSTEN BPR TEST TCC TORT RTT seminar 12 [pecan cvtongencecas [texte Peepers, Pare ea ol nsectmate nn Capa Chimie arene: Acid on |Le carpos er ea Weweeones ee ras | ry Suministador "3 operaciones inlemacionales |posee productos financieros en el exterior snavea va Venu carpe ongunoe none [iter dont prone sires pa Sa ha ‘uminstador 'e wpe Orgs ve servicios protesionsles, etc. brigenciar ts campos: Consideraciones [seleeconar Ta 0 a sumstador 1 | Puoerct os res: Cori dems dates personales, yelcampo Autorzamme contacieny | Arua sores nomen perce shar ctr 9 mao caret res fo aicorota cud Porcine, | pay suninseaor 12 [ovoendr tas amgc: Fema yrana |Caroiot oda. re aFORMATO VERSION FMNLAFT v87-2023, FUNDACION MERCEDES HERRERA MORA DE TENORIO. INSTRUCTIVO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE-SARLAFT PROCESO SISTEMA DE GESTION DEL RIESGO NA Srotene acs los counancsvemneseniniacly [Solo eimai cores daornes epee ofa de Conplieno "00160 (CUANDO APLIBUEY ‘NOMGRE DEL DOCUMENT MANUAL SARLAPT andl Sts amiss el aso Laat de Ase Foanesc anual dal Sistema do Geatan cal Range SGRT Pala da Ganon de Rago Foto de Dada Digenca SARLAFT ‘As para nearer precedente,