Carta Nro.

23 - 0003665 1 de 2

Lima, 23 de Marzo del 2023

Señores
CLINICA AREQUIPA S.A.
ESQ.PUENTE GRAU Y BOLOGNES.S/N
AREQUIPA

Atn. Departamento de Facturación

Ref. DEVOLUCIÓN DE FACTURAS Y DOCUMENTOS SUSTENTATORIOS

Estimados señores:
A continuación les devolvemos las siguientes facturas y documentos sustentatorios por los motivos que se enumera:

ITEM DOCUMENTO RAZON SOCIAL DEL APELLIDOS NOMBRES DEL PACIENTE MOTIVOS
# IMPORTE F. RECEPCION CLIENTE APELLIDOS NOMBRES DEL TITULAR OBSERVACIONES
001 F.F78000146190 59.00 1/09/2022 ROMERO MAMANI VICTOR HUGO
SOCIEDAD MINERA CERR Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
22 02581524 EL MISMO No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

002 F.F78000146724 59.00 1/09/2022 Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO LUZ MARGARITA
SOCIEDAD MINERA CERR
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
22 02581518 RUBIO CABADA EBER No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

003 F.F78000146726 59.00 1/09/2022 Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO LUZ MARGARITA
SOCIEDAD MINERA CERR
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
22 02581513 RUBIO CABADA EBER No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

004 F.F78000154588 310.12 23/09/2022 Otros

GONZALES RAMOS DE MENENDEZ RUTH
SOCIEDAD MINERA CERR doc./Ver observaciones-Debe emitir factura a
MARGOTH
nombre de Pacífico Compañía de Seguros y
22 02575500 MENENDEZ FLORES HERALDO ARTEMIO
Reaseguros con RUC 20332970411 REVISAR
POLIZA ONCOLOGICO - JOSE MARTINEZ
- No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

005 F.F78000154646 108.35 23/09/2022 YAURI MACHUCA ROXANA

SOCIEDAD MINERA CERR Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
22 02575480 CHACON CHURA JUAN CARLOS No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

006 F.F78000155430 59.00 4/10/2022 Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO LUZ MARGARITA
SOCIEDAD MINERA CERR
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
22 03072159 RUBIO CABADA EBER No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

007 F.F78000161915 703.22 7/01/2023 HERRERA BEDOYA DE YAÑEZ JUANA Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
SOCIEDAD MINERA CERR
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
23 00140868 YAÑEZ TEJADA ERNESTO EMERSON No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

008 F.F78000166539 492.73 13/02/2023 RIVERA JUAREZ LAURA VICTORIA

SOCIEDAD MINERA CERR Otros doc./Ver observaciones - Según protocolo
procedimiento ecografias solo puede ser utilizado en
22 02735003 COIMBRA LLERENA ALVARO JIMMY 03 oportunidades durante 280 días para el control
pre-natal (Exceso de cantidad de atenciones) -
Procedimiento ECOGRAFIAS sólo puede ser
utilizado en 003 oportunidad(es) durante 280 días.''

009 F.F78000166592 59.00 15/11/2022 Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO LUZ MARGARITA
SOCIEDAD MINERA CERR
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
22 03145396 RUBIO CABADA EBER No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

010 F.F78000166593 399.60 15/11/2022 Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO LUZ MARGARITA
SOCIEDAD MINERA CERR
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
22 03143285 RUBIO CABADA EBER No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

011 F.F78000166857 328.65 15/11/2022 Debe emitir

GUTIERREZ FERNAN ZEGARRA DE VALDIVIA
SOCIEDAD MINERA CERR MARIAfactura
DEL a nombre
PILAR ROde Pacífico Compañía
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
22 03143280 VALDIVIA VALDIVIA GELBER JOSE No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

012 F.F78000170274 59.00 7/01/2023 Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
CHOQUEHUANCA QUISPE KARINA VANESSA
SOCIEDAD MINERA CERR
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
23 00134631 CAHUANA CORDOVA EDWARD No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

230003665
 CLINICA AREQUIPA SA
CLINICA AREQUIPA
Domicilio Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. S/n - Cercado -
Físcal: AREQUIPA - AREQUIPA - YANAHUARA
RUC : 20100207941
FACTURA
Teléfonos: 599000 ELECTRÓNICA
F778-1392
Sucursal:
Teléfonos: 6105050

Cliente: PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS

Dirección:
RUC: 20332970411
Fecha Emisión: 28-03-2023 Moneda: SOLES
Fecha Vencimiento: 27-04-2023

Paciente: HERRERA BEDOYA DE YAÑEZ JUANA Historia Clínica: 144173

DNI Paciente 29611675 Orden de Atención: 0000314044
Procedencia: Cía Seguro: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD
Cod Asegurado: 127116736 Cía Contratante: PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS
Co Pago Fijo: 0.00 CO Pago Variable: 100.00 %
Cajero/Usuario: CBELLIDOA CIU: 8511

Descripción UM Cantidad Precio Unitario Valor Unitario. Valor Total

FARMACIA UND 1 208.27 176.50 176.50

CLINICA UND 1 177.00 150.00 150.00

HONORARIOS UND 1 317.95 269.45 269.45

Total Descuento Global: S/. .00

Total Valor de Venta - Operaciones Gravadas: S/. 595.95
Total Valor de Venta - Operaciones Inafectas: S/. .00
Total Valor de Venta - Operaciones Gratuitas: S/. .00
IGV (18%): S/. 107.27
Importe Total : S/. 703.22

Representación Impresa del Comprobate Electrónico

SON : SETECIENTOS TRES Y 22/100 SOLES

Registro: 1119923
Tipo Atención: Ambulatoria

Según R.S.257-2011-SUNAT hemos sido designados Agentes de Retención, no retener el 3% por IGV

Empleadora: PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS

OA: 0000314044
Liquidación: 00418777

Operación Sujeta al Sistema de Pago de Obligaciones Tributarias con el Gobierno Central BN Cta. Cte. S/.-(84.386400) SOLES
-CODIGO DE BB Y SS SUJETOS A DETRACCIÓN : 37
- NÚMERO DE CTA EN EL BN : 00-113-001720

Autorizado para ser Emisor electrónico mediante la Resolución de Intendencia N° 0320050000777/SUNAT F778-0000001392
Para consultar el comprobante ingresar a : http://fe.clinicarequipa.com.pe/fe/ Pag. 1 de 1
VALIDO POR 7 DIAS
 LIQUIDACION - FACTURACION Página 1 de 1
(DETALLE) Fecha 2023 - 03 - 28
Hora 18 : 09 : 35

Compañia : CLINICA AREQUIPA SA

Unidad Negocio : CLINICA AREQUIPA SA
0000314044
Sucursal : CLINICA AREQUIPA SA Tipo Paciente : EPS
Liquidación : 418777 Código OA : 0000314044
Emp Resp Pago : 234567 PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS Fecha Vigencia : 10/10/2022 - 17/10/2022
Emp. Usuaria : PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS Asegurado : 127116736
Paciente : HERRERA BEDOYA DE YAÑEZ JUANA HC : 144173
Facturar a : PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS Titular : HERRERA BEDOYA DE YAÑEZ JUANA
Deducible : 0.00 Coaseguro: 100.00 %

DESCRIPCION COD FECHA MEDICO CANT IMP IMP SUB IMP IMP CO. IMP CO. IMP. TOTAL
SEGUS PARCIAL DSCT TOTAL G.N.C. FIJO VAR

Atención Ambulatoria 661.26 65.31 595.95 0.00 0.00 0.00 595.95

CLINICA

VIDEO ENDOSCOPIA 001242 12/10/2022 SALINAS SALAS , LIBER

1.00 PAUL 90.00 0.00 90.00 0.00 0.00 0.00 90.00
SALA DE ENDOSCOPIA 1HRS (TERCEROS)
001801 12/10/2022 SALINAS SALAS , LIBER
1.00 PAUL 60.00 0.00 60.00 0.00 0.00 0.00 60.00

TOTAL CLINICA 150.00 0.00 150.00 0.00 0.00 0.00 150.00

FARMACIA

XILONEST 2% JALx30GR 0000001347 10/10/2022 1.00 27% 46.22 12.48 33.74 0.00 0.00 0.00 33.74
PROPOFOL 1% AMPOLLA(FRESENIUS) 0000002336 10/10/2022 1.00 27% 73.75 19.91 53.84 0.00 0.00 0.00 53.84
GASEOVET GOTAS 80 MG X 15 ML 0000003319 10/10/2022 1.00 27% 35.29 9.53 25.76 0.00 0.00 0.00 25.76
LLAVE 3 VIAS - DISCOFIX 0000009719 10/10/2022 1.00 27% 8.91 2.41 6.50 0.00 0.00 0.00 6.50
GUANTES 7 1/2 0000012632 10/10/2022 3.00 27% 9.18 2.49 6.69 0.00 0.00 0.00 6.69
MIDAZOLAM 5 MG AMPOLLA 0000014140 10/10/2022 1.00 27% 24.79 6.69 18.10 0.00 0.00 0.00 18.10
INTROCAN SAFETY # 22 0000015396 10/10/2022 2.00 27% 36.44 9.84 26.60 0.00 0.00 0.00 26.60
TEGADERM IV ADVANCE 1683 X 100 0000016097 10/10/2022 1.00 27% 4.26 1.15 3.11 0.00 0.00 0.00 3.11
GASA ESTERIL 10 X 10 CM X 5 U 0000016644 10/10/2022 1.00 27% 2.03 0.55 1.48 0.00 0.00 0.00 1.48
JERINGA DESCARTABLE x 5ML ALKOF 0000023006 10/10/2022 2.00 27% 0.94 0.26 0.68 0.00 0.00 0.00 0.68

TOTAL FARMACIA 241.81 65.31 176.50 0.00 0.00 0.00 176.50

HONORARIOS

CONSULTA AMBULATORIA MEDICO ESPECIALISTA

500101 10/10/2022 SALINAS SALAS , LIBER
1.00 PAUL 50.00 0.00 50.00 0.00 0.00 0.00 50.00
ESOFAGO-GASTRODUODENO-FIBROSCOPIA
270103 12/10/2022 SALINAS SALAS , LIBER
1.00 PAUL 219.45 0.00 219.45 0.00 0.00 0.00 219.45

TOTAL HONORARIOS 269.45 0.00 269.45 0.00 0.00 0.00 269.45

661.26 65.31 595.95 0.00 0.00 0.00 595.95

TOTAL AFECTO 595.95

TOTAL INAFECTO 0.00
IGV 18% 107.27

TOTAL 703.22
 CLINICA AREQUIPA SA
CLINICA AREQUIPA
Domicilio Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. S/n - Cercado -
Físcal: AREQUIPA - AREQUIPA - YANAHUARA RUC : 20100207941
NOTA DE CREDITO
Teléfonos: 599000 ELECTRONICA
FC78-2048
Sucursal:
Teléfonos: 6105050

Cliente: PACIFICO S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Dirección: JR. JUAN DE ARONA NRO. 830 URB. JARDIN
RUC: 20431115825
Fecha Emisión: 28-03-2023 Moneda: SOLES

Paciente: HERRERA BEDOYA DE YAÑEZ JUANA Historia Clínica: 144173

DNI Paciente 29611675 Orden de Atención: 0000314044
Cod Asegurado: 127116736 Cía Seguro: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD
Co Pago Fijo: .00 Cía Contratante: SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE SAA
Cajero/Usuario: CBELLIDOA CO Pago Variable: 100 %
CIU: 8511

Documento Referencia: FACTURA Cód. Tipo Nota de Crédito: 10

N° Doc. Referencia Fecha de Emisión Tipo Nota de Crédito: Otros Conceptos

F780- 161915 22/10/2022 Sustento: REFACTURAR

Descripción UM Cantidad Precio Unitario Valor Unitario. Valor Total

FARMACIA 1 208.27 176.50 176.50

CLINICA 1 177.00 150.00 150.00

HONORARIOS 1 317.95 269.45 269.45

Total Descuento Global: S/. .00

Total Valor de Venta - Operaciones Gravadas: S/. 595.95
Total Valor de Venta - Operaciones Inafectas: S/. .00
Total Valor de Venta - Operaciones Gratuitas: S/. .00
IGV (18%): S/. 107.27
Importe Total : S/. 703.22

Representación Impresa del Comprobate Electrónico

SON : SETECIENTOS TRES Y 22/100 SOLES

Registro: 1119917
Tipo Atención: Ambulatoria

REFACTURAR

Autorizado para ser Emisor electrónico mediante la Resolución de Intendencia N° 0320050000777/SUNAT FC78-0000002048
Para consultar el comprobante ingresar a : http://fe.clinicarequipa.com.pe/fe/ Pag. 1 de 1
VALIDO POR 7 DIAS