Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-B4
FORMATO
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PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Fecha: 20/10/2020
TRABAJO EN ALTURA Página: 1 de 2
I. DATOS DEL EMPLEADOR

CONTRATISTA: RUC:

DIRECCIÓN:

PROYECTO:

FECHA: HORA:

ZONA DE TRABAJO:

ACTIVIDAD A REALIZAR:

INTRUCCIONES:
1. El permiso original debe permanecer en el área de trabajo.
2. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicada.
3. El Supervisor HSE deberá verificar el llenado de la segunda cara de este formato.

II. VERIFICAR REQUISITOS PARA EL PERSONAL: SI NO N/A

1 Personal Apto para realizar trabajos en Altura. El personal cuenta con el examen medico APTO para trabajos en altura?
2 Personal autorizado para realizar la actividad en Altura
3 El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en Trabajos en Altura.
4 Algún trabajador esta tomando medicamento que afecte sus condiciones?
5 Ingirió licor algún trabajador en las ultimas 24 horas?. Se podrá efectuar una prueba de alcohotest en caso sea necesario.
6 El personal a sido capacitado en el uso de equipos de protección contra caída.

III. VERIFICAR EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y COLECTIVO: SI NO N/A

7 Uniforme en buen estado sin roturas u otro desperfecto.

8 Guantes, lentes, zapatos de seguridad con punta reforzada.
9 Cascos con barbiquejo.
10 Escaleras correctamente posicionadas y aseguradas.
11 Es necesario el uso de Arnes certificado con la Línea de doble anclaje o estrobo de posicionamiento.
12 Se ha cumplido con el registro Check List de equipos contracaída.
13 Punto de anclaje y/o línea de vida esta ubicado por encima del nivel del hombro del trabajador.
14 Línea de vida validada por el área técnica.
15 Andamios certificados correctamente armados y liberado con TARJETA VERDE.
16 De observarse bordes con posibilidad de caída se a colocado barandas 1.20m de alto con respecto al piso y travesaños intermedios
17 Otro EPP:

IV. VERIFICAR REQUISITOS PARA LA ACTIVIDAD: SI NO N/A

18 Analisis de Trabajo Seguro (AST), correctamente llenado y firmado por todos los participantes de la tarea.
19 La actividad cuenta con un Procedimiento de trabajo aprobado y difundido a todos los participantes.
20 Se a verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en altura.
21 Se a aislado y señalizado el área de trabajo en el nivel inferior (Mallas, caída a desnivel, caída de objetos)
En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la caída de materiales o
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herramientas.
23 Área de trabajo se encuentra limpia y ordenada.
24 Las condiciones climáticas permiten un trabajo seguro (viento, lluvia, etc.).
25 Se estableció el plan de emergencia incluyendo rescate?

V. PARTICIPANTES

Item Apellidos y Nombres Firma Item Apellidos y Nombres Firma

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10
VI. SUPERVISIÓN TÉCNICA
Item Apellidos y Nombres Firma

1 Solicitante:

2 Ing. HSE:

3 Residente de obra que autoriza:

4 Supervisor o capataz que solicita:

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FORMATO HSE
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VII. EVALUACIÓN DE DISTANCIA DE CAÍDA:

(a) Distancia de línea de anclaje: m

(b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto): m

(a) o (a')) (c) Estiramiento del arnés: m

Factor de seguridad: 0.5 m
(d) Distancia anillo de espalda a los pies: m
(A))
Distancia Total de Caída es:
(b)) A = a + b + c + d + factor de seguridad m
(B))
Distancia total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso.
(c)) m

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada (Si ) (No)

(d))
En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una línea de anclaje regulable.

La nueva distancia total de Caída es:

(C)) C = a + b + c + d + factor de seguridad m

Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

VIII. OBSERVACIONES:

IX. ELABORADO POR:

N° Apellidos y Nombres DNI Cargo Firma

10

11

12

13

14

15

Persona de contacto: Teléfono:

SUPERVISIÓN TÉCNICA
Item Apellidos y Nombres Firma

1 Solicitante:

2 Ing. HSE:

3 Residente de obra que autoriza:

4 Supervisor o capataz que solicita: