Anexos para Servicio de Mantenimiento de Desague en Lambayeque

“Año de la unidad, la Paz y el Desarrollo”
Gobierno Regional de Amazonas – Hospital de Apoyo Chachapoyas

Adjudicación Simplificada N° 003-2023-HRVFCH/OEC
CONTRATACION DE SERVICIO DE MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEL TERCER NIVEL DEL CENTRO MATERNO PERINATAL DEL
HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA CHACHAPOYAS
43ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003-2023-HRVFCH/OEC
Presente. -
El que se suscribe, MASIEL RODRIGUEZ TRIGOSO, en calidad de Titular Gerente de la Empresa

Ingeniería y Construcción Amazon Infinite Hope EIRL, identificado con DNI N° 43642530 con poder
inscrito en la localidad de CHACHAPOYAS en la Ficha Nº 11042386 Asiento Nº A00001,
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre, Denominación o Razón Social: INGENIERIA Y CONSTRUCCION AMAZON INFINITE

HOPE EIRL
Domicilio Legal: CALL. LUIS ARISTA URB. ALONSO DE ALVARADO S.R. DE LOS MILAGROS –
CHACHAPOYAS
RUC: 20609817250 Teléfono(s): 978428222

MYPE34 Sí X No
Correo electrónico: Amazoninfinitehope@gmail.com
Autorización de notificación por correo electrónico:
Si autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones:
1. Solicitud de la descripción a detalle de todos los elementos constitutivos de la oferta.

2. Solicitud de subsanación de los requisitos para perfeccionar el contrato.
3. Solicitud al postor que ocupó el segundo lugar en el orden de prelación para
presentar los documentos para perfeccionar el contrato.
4. Respuesta a la solicitud de acceso al expediente de contratación.
5. Notificación de la orden de compra35
Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo máximo de dos (2)

días hábiles de recibida la comunicación.
Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 52 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Presente. -
Mediante el presente el suscrito MASIEL RODRIGUEZ TRIGOSO, en calidad de Titular Gerente

de la Empresa INGENIERIA Y CONSTRUCCION AMAZON INFINITE HOPE EIRL, declaro bajo
juramento:
i. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a

respetar el principio de integridad.
ii. No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para

contratar con el Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del
Estado.
iii. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su

Reglamento, así como las disposiciones aplicables de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
iv. Participar en el presente proceso de contratación en forma independiente sin media

consulta, comunicación, acuerdo, arreglo o convenio con ningún proveedor; y,
conocer las disposiciones del Decreto Legislativo Nº 1034, Decreto Legislativo que
aprueba la Ley de Represión de Conductas Anticompetitivas.
v. Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de

selección.
vi. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el

presente procedimiento de selección.
vii. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de

selección y a perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena
pro.

ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES

TÉCNICAS
Presente. -
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber

examinado las bases y demás documentos del procedimiento de la referencia y,
conociendo todos los alcances y las condiciones detalladas en dichos documentos, el
postor que suscribe ofrece la Adjudicación Simplificada Nº 003-2023-HRVFCH/OEC –
Primera Convocatoria para la CONTRATACION DE SERVICIO DE MANTENIMIENTO
DE LA INFRAESTRUCTURA DEL TERCER NIVEL DEL CENTRO MATERNO
PERINATAL DEL HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA CHACHAPOYAS, de
conformidad con las Especificaciones Técnicas que se indican en el numeral 3.1 del
Capítulo III de la sección específica de las bases y los documentos del
procedimiento.

ANEXO Nº 4
DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE PRESTACION DE SERVICIOS
Presente. -
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las
bases del procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio de
CONTRATACION DE SERVICIO DE MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEL
TERCER NIVEL DEL CENTRO MATERNO PERINATAL DEL HOSPITAL REGIONAL
VIRGEN DE FATIMA CHACHAPOYAS, objeto del presente procedimiento de selección en el
plazo de 25 Dias calendarios.

ANEXO Nº 6
PRECIO DE LA OFERTA
Presente. -
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi
oferta es la siguiente:
CONCEPTO PRECIO
TOTAL
“CONTRATACION DE SERVICIO DE 114,982.00

MANTENIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DEL TERCER NIVEL
DEL CENTRO MATERNO PERINATAL DEL
HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA
CHACHAPOYAS
Oferta TOTAL con IGV 114,982.00
El precio de la oferta es de ciento catorce mil novecientos ochenta y dos con 00/100 soles
incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso,
los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto
que pueda tener incidencia sobre el costo del bien a contratar; excepto la de aquellos
postores que gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los
tributos respectivos.
Mi oferta incluye pago de IGV.

ANEXO Nº 10
SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS PRESTADOS
FUERA DE LA PROVINCIA DE LIMA Y CALLAO
(DE SER EL CASO, SOLO PRESENTAR ESTA SOLICITUD EN EL ITEM [CONSIGNAR EL N° DEL
ÍTEM O ÍTEMS CUYO VALOR ESTIMADO NO SUPERA LOS DOSCIENTOS MIL SOLES (S/
200,000.00])
Presente. -
Mediante el presente el suscrito, en calidad de Titular Gerente de la empresa INGENIERIA Y

CONSTRUCCION AMAZON INFINITE HOPE EIRL, solicito la asignación de la bonificación del
diez por ciento (10%) sobre el puntaje total en la Adjudicación Simplificada N°003-2023-
HRVFCH/OEC para la CONTRATACION DE SERVICIO DE MANTENIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA DEL TERCER NIVEL DEL CENTRO MATERNO PERINATAL DEL
HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA CHACHAPOYAS, debido a que el domicilio de mi
representada se encuentra ubicado en la provincia de Chachapoyas donde se ejecutará la
prestación.
Chachapoyas, 31 de Agosto del 2023

CONTRATACION DE SERVICIO DE MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEL TERCER NIVEL DEL CENTRO MATERNO PERINATAL DEL HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA CHACHAPOYAS
ANEXO Nº 8
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ESPECIALIDAD
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD:
FECHA DEL FECHA DE LA TIPO DE MONTO

N° CONTRATO /
OBJETO DEL CONTRATO O CONFORMIDAD EXPERIENCIA 48 CAMBIO FACTURADO
Nº CLIENTE O/C / MONEDA IMPORTE
CONTRATO CP 45 DE SER EL PROVENIENTE47 DE: VENTA49 ACUMULADO
COMPROBANTE
CASO46 50
DE PAGO
1 ORMP 019 A - SERVICIO DE CONTRATO 07-02-2023 10-03/2023 …………………. SOLES 36,500.00 ………… 36,500.00
CHACHAPOYAS REMODELACION Y SERVICIOS
CONSTRUCCION
TOTAL 36,500.00

CONTRATACION DE SERVICIO DE MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEL TERCER NIVEL DEL CENTRO MATERNO PERINATAL DEL HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA CHACHAPOYAS
56
ANEXO Nº 11
SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL CINCO POR CIENTO (5%) POR TENER LA CONDICIÓN DE
MICRO Y PEQUEÑA EMPRESA
Presente.-
Mediante el presente MASIEL RODRIGUEZ TRIGOSO, en calidad de Titular Gerente de

INGENIERIA Y CONSTRUCCION AMAZON INFINITE HOPE EIRL, solicito la asignación de la
bonificación del cinco por ciento (5%) sobre el puntaje total obtenido, debido a que mi
representada cuenta con la condición de micro y pequeña empresa.

ANEXO N° 12
AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE LA DECISIÓN DE LA ENTIDAD SOBRE LA SOLICITUD DE

AMPLIACIÓN DE PLAZO MEDIANTE MEDIOS ELECTRÓNICOS DE COMUNICACIÓN (DOCUMENTO
A PRESENTAR EN EL PERFECCIONAMIENTO DEL CONTRATO).
Presente.-
El que se suscribe, MASIEL RODRIGUEZ TRIGOSO, en calidad de Titular Gerente de la Empresa

INGENIERIA Y CONSTRUCCION AMAZON INFINITE HOPE E.I.R.L., identificado con DNI N° 43642530,
autorizo que durante la ejecución del contrato se me notifique al correo amazoninfinitehope@gmail.com
lo siguiente:
 Notificación de la decisión de la Entidad respecto a la solicitud de ampliación de plazo.

58

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El que se suscribe, MASIEL RODRIGUEZ TRIGOSO, en calidad de Titular Gerente de la Empresa

Nombre, Denominación o Razón Social: INGENIERIA Y CONSTRUCCION AMAZON INFINITE

RUC: 20609817250 Teléfono(s): 978428222

Autorización de notificación por correo electrónico:

Si autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones:

1. Solicitud de la descripción a detalle de todos los elementos constitutivos de la oferta.

Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo máximo de dos (2)

Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

Mediante el presente el suscrito MASIEL RODRIGUEZ TRIGOSO, en calidad de Titular Gerente

i. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a

ii. No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para

iii. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su

iv. Participar en el presente proceso de contratación en forma independiente sin media

v. Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de

vi. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el

vii. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de

Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber

Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE PRESTACION DE SERVICIOS

Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

“CONTRATACION DE SERVICIO DE 114,982.00

Mi oferta incluye pago de IGV.

Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

Mediante el presente el suscrito, en calidad de Titular Gerente de la empresa INGENIERIA Y

Chachapoyas, 31 de Agosto del 2023

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ESPECIALIDAD

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD:

FECHA DEL FECHA DE LA TIPO DE MONTO

Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

Mediante el presente MASIEL RODRIGUEZ TRIGOSO, en calidad de Titular Gerente de

Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE LA DECISIÓN DE LA ENTIDAD SOBRE LA SOLICITUD DE

El que se suscribe, MASIEL RODRIGUEZ TRIGOSO, en calidad de Titular Gerente de la Empresa

 Notificación de la decisión de la Entidad respecto a la solicitud de ampliación de plazo.

Chachapoyas 31 de Agosto del 2023

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