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FICHA DE SALUD PARA TALLERES COPROGRAMÁTICOS

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE


NOMBRE COMPLETO:
RUT: FECHA DE NACIMIENTO: / / CURSO:
ESTATURA: PESO CORPORAL: SEXO:
ANTECEDENTES DE SALUD SI NO TRATAMIENTO
CARDIOVASCULARES

EPILEPSIA

ASMA BRONQUIAL

OSTEOARTICULAR

ALÉ RGICO A:

HA SUFRIDO FRACTURAS

HA SUFRIDO LESIONES MUSCULARES O


ARTICULARES
(ESGUINCES, LUXACIONES U OTRA, ESPECIFIQUE)
OTRA

El médico le ha sugerido o prescrito algú n tipo de ESPECIFIQUE


actividad física especial e impedimento.

Comentarios u otros antecedentes:

En mi carácter como padre, madre u apoderado dejo constancia que mi hijo/a, es


apto para realizar y participar de actividades físicas en los talleres programáticos.

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NOMBRE Y FIRMA APODERADO

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