FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa: _______________________________________________ RUC: ___________________________

Área de trabajo: _________________________________________________________________________

Fecha: _______________________________ DNI: ________________________________________

Nombre y apellido: _______________________________________________________________________

Edad: ___________________________ Fecha de nacimiento: __________________________________

Teléfono: ____________________________ Dirección de domicilio actual: _________________________

_______________________________________________________________________________________

Contacto en caso de emergencia (Nombre y apellido): __________________________________________

Parentesco: __________________________ Teléfono: __________________________________________

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI NO

Congestión nasal

Diarrea

Dificultad para respirar

Dolor de cabeza
Dolor de garganta

Estornudos

Expectoración o flema amarilla o verdosa

Malestar general
Perdida del gusto

Perdida del olfato

Sensación de alza térmica o fiebre

Tos

¿Está tomando alguna medicación? Detallar cuales

Si ha presentado síntomas, describa fecha de inicio de ellos:

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___________________________________________________________________________________

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¿Ha presentado infección por covid-19 en el último mes? SI_____ NO_____

Si la respuesta fue afirmativa ¿recibió atención médica y especifique?

_______________________________________________________________________________________

¿Se encuentra actualmente en estado de gestación? SI____ NO____

¿Sufre de las siguientes patologías?

SI NO
Asma
Cáncer.
Diabetes mellitus.
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Enfermedad renal crónica
Enfermedades cardiovasculares.
EPOC
Hipertensión arterial.
Inmunodeprimido
Obesidad con IMC ≥ 40.
Otras
Especifique:

_____________________________________________________________________________________

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¿Algún familiar, vecino o conocido ha presentado infección por COVID -19? SI_____ NO_____

Si la respuesta fue afirmativa ¿tuvo contacto con él/ella y especifique?

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FIRMA DE COLABORADOR FIRMA DE MEDICO OCUPACIONAL

 DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES MEDICOS

Con el fin de poder recabar los antecedentes médicos más importantes en usted, le solicitamos
leer detenidamente y responder las siguientes preguntas:
CUESTIONARIO SI NO
1.- ¿Sufre usted de alguna enfermedad o alguna condición médica (deterioro,
condición médica, dolor, desorden mental, etc)?
2.- ¿Está tomando usted alguna medicación regularmente?
3.- ¿Tuvo usted alguna hospitalización por alguna enfermedad (excluyendo
aquellas por dar a luz) en los últimos 10 años?
4.- ¿Ha tenido alguna cirugía o tratamiento invasivo?
4.1.- ¿Dicha cirugía o tratamiento ha afectado su estado de salud hasta la
actualidad?
5.- ¿Alguna vez ha estado usted expuesto en su puesto de trabajo a metales
pasados como plomo, cromo u otros?
6.- ¿Ha sido usted evaluado en los dos últimos años por un médico fuera del
examen médico periódico que le brinda su empresa?
7.- ¿Ha presentado usted algún tipo de lesión producto de un accidente?
8.- ¿Considera usted que se encuentra en perfecto estado de salud y totalmente
acorde a las exigencias de salud del puesto de trabajo que usted está aplicando?
9.- ¿Alguna vez ha aplicado a una evaluación de invalidez por enfermedad?
9.1.- ¿El grado de invalidez ha afectado su aptitud para el trabajo?

Describa detalladamente los casos que obtuvo respuesta positiva:

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Por favor, lea detenidamente y marque con una X en el recuadro, si presenta lo siguiente:

 Dolor de cabeza crónico.  Sensibilidad a la luz solar.

 Mareos y/o vértigo.  Dificultad para ingerir alimentos.
 Síncope o desmayo.  Lunar que cambie de forma, tamaño
 Tos persistente. y/o color.
 Supuración (salida de material  Disturbios visuales.
purulento) por el oído.  Movilidad limitada de la columna.
 (más de 1 vez por semana)  Dolor o disconfort en el tórax.
 Dolor en el oído. Movilidad limitada en miembros
 Sangrado por el oído. superiores o inferiores.
 Zumbido de oídos.  Ardor en el estómago.
 Sangrado por el sistema digestivo
(como vómito o por las
deposiciones).
 Vómitos recurrentes.
 Tos con rasgos de sangre o
sangrado al toser.
 Sensación de oído tapado (más de 1
vez a la semana)
 Disminución de la audición.
 Arritmia.
Marque con una X si tiene o tuvo alguna de las siguientes enfermedades:
 Episodio coronario de algún tipo.
 Ulcera gástrica o duodenal.
 Desordenes intestinales.
 Enfermedades del hígado.
 Hepatitis tipo A, B o C.
 Cálculos en la vesícula.
 Enfermedades del cerebro.
 Desordenes del sistema nervioso -
central.
 Epilepsia (convulsiones).
 Parálisis o paresias (parálisis facial)
 Depresión.
 Ansiedad.
 Trastorno bipolar (maniaco –
depresivo).
 Tuberculosis pulmonar.
 Asma bronquial.
 Neumonía recurrente.
 Bronquitis crónica.
 Enfermedad cardiovascular.
 Hipertensión arterial.
 Enfermedad de las articulaciones.
 Reumatismo.
 Enfermedades oculares.
 Resfríos frecuentes
 Hinchazón de miembros inferiores.
 Dolor en las piernas al caminar.
 Pérdida de la consciencia.
 Presencia de sangre, proteína o
glucosa en orina.
 Dificultad al orinar.
 Dolor en cuello.
 Dolor en la columna.
 Dolor en la espalda.
 Desorden de la coagulación o
sangrado.
 Hemolisis / Policitemia / Hemofilia.
 Artritis.
 Enfermedad ósea (de los huesos)
 Enfermedad de la columna.
 Desordenes de la movilidad.
 Síndrome de colon irritable.
 Enfermedades de transmisión sexual
(Portador de VIH, SIDA).
 Infección o enfermedad urinaria.
 Cálculos renales.
 Hiperplasia prostática.
 Enfermedades de la piel.
 Ulcera persistente a la piel.
 Enfermedades de mama
(tumoraciones, cambios de
coloración en la piel, etc.).
 Enfermedad endocrinológica.
 Intento de suicidio.
 Diabetes.
 Enfermedad de la tiroides.
 Gota.
 Fibromialgia.
  Hernia.  Otras condiciones o enfermedades
 Anemia. no mencionadas.

 Alergia a medicinas, comidas u otros agentes ¿cuáles? ____________________________

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Aquellas enfermedades o condiciones marcadas serán evaluadas con mayor detalle durante la
entrevista médica ocupacional.

TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO ES VERDADERA, NO HABIENDO

EMITIDO NINGUN DATO DE FORMA INVOLUNTARIA

DATOS IMPORTANTES:

NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________________

DNI: ____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________________

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FIRMA HUELLA DIGITAL