UNT CM ANIs Periféricos

José Esteban Costa Gil
Doctor en Medicina – Doctor Honoris Causa

Especialista Consultor en Nutrición y Endocrinología
Posgrados Universidad Favaloro
Presidente de: FASEN (1999–2002)– SAD (20072008)-ALAD (2020-2022)
Visitante Ilustre de la Facultad de Medicina - UNT
Ciudadano Ilustre: de la Ciudad de La Plata – De la Ciudad de San Luis
2 DIABETES Y OBESIDAD - 2023 UNT.
El manejo completo de la DM contiene

múltiples requerimientos
Plan de
alimentación y
terapia médica
Educación y nutricional
monitoreo de la Suficiente
glucosa Cambios en actividad física
Manejoestilo de vida
Adelgazarcompleto
e de Adelgazar (los
la diabetes
incluso cirugía
obesos)
Educación
terapéutica y
Medicamentos autogestión
AMG y controles
clínicos
Fármacos
JE Costa Gil
Tener diabetes no es una sentencia de

muerte
Es una situación que va a acompañar en la vida a cada persona
El equipo de salud debe preparar a la persona con diabetes, a su

familia y a la comunidad a vivir con diabetes en el camino de su vida
JE Costa Gil
Fundamentos y recomendaciones:
Consideraciones en fármacos para DT2
 Los cambios en el estilo de vida se instituyen antes (o

junto) del inicio de la farmacoterapia
 Nunca los medicamentos deben sustituir a las medidas
no farmacológicas
 Ante hiperglucemia sostenida o compromiso clínico por
la DM, se impone el agregado de fármacos en un tiempo
mínimo (incluso combinación de agentes y/o insulina)
 Cualquiera sea la estrategia, se mejorará (acercar al
objetivo de glucemia por A1c) en 3 a 6 meses
Revista Sociedad Argentina de Diabetes 2008, 41:95-104 JE Costa Gil

Eficacia y seguridad de los agentes no

insulínicos
Corregir los
fenómenos fisio Evitar la Mejorar los
patológicos que hiperglucemia y factores de riesgo
producen y hacen variabilidad para metabólico reno-
progresar a la DT2 prevenir las cardiacos
con limitados complicaciones conocidos para
efectos microvasculares evitar ECV, IRC e
secundarios ICC
ECV: enfermedad cardiovascular – IRC: insuficiencia renal crónica e ICC: insuficiencia cardiaca
JE Costa Gil
Agentes para el tratamiento de la DT2 que

se disponen en Argentina 2023
Biguanidas
Acción Periférica
Anti - Tiazolidindionas
hiperglucemiante
Inhibidores- SGLT2
Fármacos
para la
diabetes
Sulfonilureas
Acción central
Secretagogo Meglitinidas
hipoglucemiante Inhibidor-DPP4
Incretinas
AR-GLP1
SGLT: Transportador de Sodio y Glucosa
DPP4: Dipeptidil Peptidasa 4
Costa Gil JE AR-GLP1: Agonista del Receptor de Glucagon Like Peptide 1 JE Costa Gil
Agentes no insulínicos y sus propiedades

deseables
Disminuya la Eficacia sostenida:
mortalidad control de la
cardiovascular glucemia y A1c
Proteja o al menos Tolerabilidad y

no dañe al riñón Agente seguridad
para el
tratamiento
Accesible, fácil de de la DT2
Bajo riesgo de
aplicar, usar y
hipoglucemia
mantener
Baje la presión
Favorezca la pérdida
arterial y los lípidos
de peso en sobrepeso
séricos
1. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–12; 2. Pi-Sunyer FX. Postgrad Med 2009;121:94–107; 3. Williamson DF, et al. Diabetes Care 2000;23:1499–504; 4. Patel A,. Lancet
2007;370:829–40; 5. Pyǒrälä K, et al. Diabetes Care 1997;20:614–20; 6. Seaquist ER, et al. Diabetes Care 2013;36:1384--95; 7. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364-- JE Costa Gil
79; 8. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 diabetes 2012.
Bases fisiopatológicas para el tratamiento

de la DT2
En la DT2, desde el punto de
Adecuar
vista terapéutico, se podría ingreso y
descender la glucemia absorción
de
principalmente al nutrientes
Estimular o Disminuir la
reemplazar producción
la secreción endógena
de insulina de glucosa
DMt2
TRATA-
MIENTO
Moderar la Aumentar el
secreción ingreso de
de glucosa a
glucagon los tejidos
Incrementar
la excreción
urinaria de
la glucosa
JE Costa Gil
Fundamentos y recomendaciones:
Consideraciones en Fármacos para DT2
 Las características fisiopatológicas y clínicas y el

estadio evolutivo de la DM (evid..robusta)
 Combinar drogas con mecanismos de acción
farmacológica complementarios (evid..robusta)
 La eficacia del fármaco aumenta en función del valor
inicial de la A1c: > nivel al inicio > efecto (evid.
robusta)
 El tiempo para evaluar eficacia varía según la clase y
forma farmacéutica (evid. robusta)
 Se logran metas con dosis submáximas
(evid.moderada)
 Que excepto SU/Met tienen un costo elevado (consenso
de expertos)
Revista Sociedad Argentina de Diabetes 2008, 41:95-104 JE Costa Gil

Agentes no insulínicos (ANI) para el

tratamiento de la diabetes tipo 2 (2019)
Tiazolidinedionas (Metformina)
Aumento de la captación
“periférica” de glucosa
Insulino
Resistencia
i-DPP4/Agonistas rGLP1 Metformina
Aumento Producción Disminución
del endógena de la
glucagon de glucosa producción
hepática
Moderación de la Hiper- (endógena)
secreción de glucagon de glucosa
glucemia SU - Meglitinidas
Absorción Déficit de i-DPP4/Agonistas rGLP1
Inhibidor de glucosidasa de glucosa insulina
Estímulo de la
Bloqueo de la absorción Excreción liberación de insulina
de Disacáridos de glucosa
TZDs: Tiazolidindiona- SU: Sulfonilureas

i-DPP4: Inhibidor de Dipeptidil Pepetidasa 4 Aumento de la glucosuria
rGLP-1: Receptor del Péptido simil a glucagon 1
Inhibidor de SGLT2 (inhibición del SGLT2)
SGLP2: Co-transportador sodio glucosa 2
Costa Gil JE JE Costa Gil
Manejo metabólico de la DM2

Modificado de ADA/EASD 2006
CEV + Educación + AMG + METFORMINA
NO A1C > 6.5% SI
Insulina de base Agregar SU Agregar TZD

Eficacia Bajo costo No hipoglucemias
NO A1C > 6.5% SI NO A1C > 6.5% SI NO A1C > 6.5% SI
Insulina intensificada Agregar TZD Insulina de base Agregar SU
NO A1C > 6.5% SI NO A1C > 6.5% SI
CEV: Cambios en el estilo de vida Insulina de base o intensificada con TZD

AMG: Automonitoreo de la glucemia
Met: Metformina
SU: Sulfonilureas Insulina intensificada + Metformina
TZD: Tiazlidinedionas
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29:1963-1972. JE Costa 11
Gil
CICLO DE DECISIONES EL MANEJO DE LA GLUCEMIA

CENTRADO EN EL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2
REVISAR Y ACORDAR EL MANEJO DEL PLAN DEFINIR CUALIDADES CLAVES DEL PACIENTE
• Revisar (revaluar) el manejo del plan • Modo de vida actual
• Acuerdo mutuo para los cambios • Comorbilidades (ECVA, ERD,IC)
• Asegurar que las modificación se produzcan en • Características clínicas (edad, A1c)
tiempos que eviten la inercia • Evaluar motivación y depresión
• Retomar el ciclo de decisiones regularmente • Contexto cultural y socioeconómico
FACTORES DE IMPACTO SOBRE EL

EL SOPORTE INCLUYE:
OBJETIVOS TRATAMIENTO
DE CUIDADO • Objetivo individualizado de A1c
• Bienestar emocional • Influencia en el peso e hipoglucemia
• Tolerabilidad a la medicación • Prevenir complicaciones • Efectos colaterales de medicación
• Monitoreo del estado metabólico • Optimizar calidad de vida • Complejidad del régimen
• Realimentación (refuerzo) de AMG, peso, • Estrategia para optimizar adherencia y
contar pasos, A1c, presión arterial, persistencia
lípidos • Acceso, costo y disponibilidad
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA

IMPLEMENTAR EL PLAN PROPUESTO PARA ELABORAR EL PLAN
• Incluye un paciente educado e
• Los pacientes que no logran sus informado (y su familia/prestadores)
objetivos se deben asistir al menos cada • Buscar las preferencias
3 meses mientras se observe un ACORDAR EL MANEJO DEL PLAN • Consultas efectivas con entrevista
progreso; se desean contactos iniciales Especificar objetivos inteligentes: motivacional, metas, decisiones
más frecuentes para educación y • Específicos • Fortalecer al paciente
soporte para la autogestión de la DM • Medibles • Asegurar el acceso a ESAD
• Posibles
IC: insuficiencia cardiaca – ESAD:
ECVA: enfermedad cardiovascular • Realísticos Educación y soporte para la autogestión de
aterosclerótica – ERD: enfermedad renal por • Limitados en el tiempo la DM - AMG: automonitoreo de la glucosa
diabetes
Davis M et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online October 4, 2018 JE Costa Gil
Medicación para descender la glucosa en DT2

aproximación general (ADA-EASD 2020)
PARA EVITAR LA
INERCIA CLÍNICA
LA TERAPÉUTICA EN PRIMERA LÍNEA ES METFORMINA Y EXAUSTIVOS CAMBIOS EN ESTILO VIDA (MANEJO DE PESO Y EVALUAR Y
ACTIVIDAD FÍSICA) SI LA HbA1c POR ENCIMA DE METAS PROCEDER COMO SIGUE: MODIFICAR EL
TRATAMIENTO
NO REGULARMENTE
(3-6 MESES)
ECVA o ERD ESTABLECIDA NINGUNO
PREDOMINA LA ECV SIN ECVA o ERD ESTABLECIDA
PREDOMINA ICC O ERD
UNO U NECESIDAD IMPERIOSA DE
OTRO PREFERIBLEMENTE NECESIDAD IMPERIOSA DE EVITAR HIPOGLUCEMIA MINIMIZAR GANAR PESO O EL COSTO ES UN ASUNTO
iSGLT2 con
i-SGLT2 con evidencia de reducción PROMOVER LA PÉDIDA DE PESO MAYOR
de ICC y/o la progresión de la ERD TIAZOLIDIN-
AR-GLP1 con beneficio en ECV si el FGR es adecuado i-DPP4 AR-GLP1 i-SGLT2 UNO U
DIONAS
beneficio cardio ------------------------- o ---------------------- OTRO
cardio vascular Si iSGLT2 no se tolera o está contra AR-GLP1 con O Tiazolidin-
indicado o si el FGR es menor que el Si A1c supera Si A1c supera Si A1c supera Si A1c supera Sulfonilureas
vascular probado y si buena eficacia dionas
adecuado agregar AR-GLP1 con el objetivo el objetivo el objetivo el objetivo i-SGLT2
probado el FGR es para perder
prueba de beneficio cardiovascular
adecuado peso
AG-GLP1 i-SGLT2
i-SGLT2 o o Si A1c supera el objetivo Si A1c supera el objetivo
Si A1c supera el objetivo Si A1c supera el objetivo i-SGLT2
o o i-DPP4 i-DPP4
TZD TZD o o AR-GLP1 con
Si se requiere intensificación o el • Evitar TZD en ICC buena eficacia Tiazolidin-
Seleccionar agentes con TZD AR-GLP1 i-SGLT2 Sulfonilureas
pacientes no tolera AR-GLP1 o i- para perder dionas
SGLT2, elegir agentes que han demostración de seguridad CV:
peso
demostrado seguridad CV: • Considerar el agrado de otra Si A1c supera el objetivo
• Considerar agregado de otra clase con prueba de beneficio CV
• iDPP4 (no saxagliptina) en el Si A1c supera el objetivo Si A1c supera el objetivo
clase con beneficio CV probado Continúe con la adición de otro agentes como se describió
• i-DP4 si no AR-GLP1 marco de ICC (si no en AR-GLP1)
• Insulina basal • Insulina de base Para triple terapia y no se tolera o
• Sulfonilureas Si A1c supera el objetivo están contra indicados iSGLT2 o • Insulinoterapia: insulina basal
• Tiazolidindionas con el menor costo de
• Sulfonilureas AR-GLP1, usar la estrategia con el
menor riesgo de ganar de peso adquisición
Considerar la adición de sulfonilureas o insulina de base. o
PREFERIBLEMENTE
• Elija la última generación de SU con menor riesgo de hipoglucemia • Considerar i-DPP4 o iSGLT2 con
1. Beneficios CV probados significa que tiene indicación de reducir eventos de i-DPP4 (si no un AR-GLP1 con
• Considerar la insulina basal con menor riesgo de hipoglucemia el menor costo de compra
ECV. Para AR-GLP1 las mayores evidencias para liraglutida > semaglutida neutralidad para el peso)
> exenatida. Para iSGLT2 las evidencias son modestamente fuertes para
empaglifozina > canaglifoxina. 6.Elegir SU de última generación con menor riesgo de hipoglucemias
2. Tener conciencia que í-SGLT2 varía por región y agente individual con 7.Degludec/Glargina 300U < glargina 100U/Detemir < NPH Si no se tolera o está contraindicado
respeto al nivel de indicación del FGR por iniciación y uso continuado. 8.Semaglutide > Liraglutide > Dulaglutide > Exenatide > Lixisenatide un iDPP4 o ya el paciente se
3. Tanto empaglifoxina como canaglifozina han mostrado reducción de ICC y 9.Si no hay comorbilidades específicas (por ej. ECV sin establecer, bajo riesgo encuentra con AG-GLP1 con
reducción en la progresión de ERD en ensayos con resultados de hipoglucemia y baja prioridad para evitar ganancia de peso o no precaución se puede adicionar:
cardiovasculares. comorbildades en relación al peso)
4. Degludec o glargina 100U han demostrado seguridad cardiovascular
SU, TZD o insulina de base
10.10 Considerar costos de drogas específicos para cada país y región. En
5. Las dosis bajas podrían tolerarse mejor aunque está menos estudiadas para algunos países las TZDs son mas caras y los i-DPP4 mas baratos.
efectos sobre ECV
Davis M et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online October 4, 2018 JE Costa Gil
Tratamiento farmacológico de la
hiperglucemia en adultos con DT2 - ADA
La terapéutica en primera línea depende de comorbilidades, factores de tratamiento centrados en el paciente, consideraciones
sobre costo, acceso, manejo y generalmente incluye metformina y modificaciones comprensivas de estilo de vida
ECVAS/INDICADORES DE ALTO RIESGO RIESGO DE IC,ERC NINGUNO
RECOMENDACIÓN INDEPENDIENTE DE LA A1c BASAL, META DE A1c
INDIVIDUAL O USO DE METFORMINA
INDICAROES DE
Incorporar agentes que aporten una EFICACIA adecuada para lograr y mantener las
+IC* +ERC* metas de glucosa. Terapéutica de mayor eficacia: AR-GLP1, insulina; combinaciones.
RIESGO DE ECVA ERC y ERC sin • Considerar comorbilidades, factores centrados en el paciente y manejos de
albuminuria albuminuria
UNO U
(FGR <60
necesidades para seleccionar la terapéuticas, como sigue:
iSGLT2 con (>200mg/g de
OTRO mL/min)
beneficio Creatinina)
iSGLT2 con probado en
AR-GLP1 con beneficio PREFERENTEMENTE MINIMIZAR HIPOGLUCEMIAS MINIMIZAR GANANCIA DE PESO COSTO Y ACCESO
fallo cardiaco i-SGLT2 con evidencia de caida
beneficio cardio de progresión de la ERC PROMOVER PERDIDA DE PESO
cardio vascular ----------------------- o --------------------
probado y si Si iSGLT2 sin evidencia de Sin/bajo riesgo inherente de hipoglucemia: PREFERIBLEMENTE Forma genérica disponibles de bajo costo
vascular iDPP4, AR-GLP1, iSGLT2, TZD
reducción de progresión de AR-GLP1 con buena eficacia • Insulinas: considerar insulinas que se
probado el FGR es Para SU o insulinas basales, considerar O
ERC en estudios CVOT disponen al menor costo de compra
adecuado -----------------------o--------------------- los agentes con más bajo riesgo de iSGLT2 • SU
AR-GLP1 con beneficio hipoglucemia
• TZD
Si A1c supera el objetivo probado ECV si iSGLT2 no se
tolera o está contraindicado SI A1c está por encima de metas
SI A1c está por encima de metas SI A1c está por encima de metas
 Para pacientes Para pacientes con ERC (por ej
con AR-GLP1 FGR <60 mL/min/1.73m2) sin
considerar Para pacientes con AR-GLP1 considerar
albuminuria, se recomienda el Incorporar agentes adicionales en Incorporar agentes adicionales en
agregar ISGLT2 seguimiento para disminuir el agregar iGSLT2 y viserversa
con beneficio base a comorbilidades, tratamiento • Si AR-GLP1 no se tolera o está base a comorbilidades, factores
riesgo cardiovascular
ECV y viceversa centrado en el paciente y indicado considerar iDPP4 (neutral) centrados en el paciente y
 TZDs necesidades de estrategias necesidades por estrategia (manejo)
AR-GLP1 UNO U iSGLT2
con OTRO con
beneficio beneficio Incorporar agentes adicionales en
probado en probado en base a comorbilidades, factores
ECV ECV centrados en el paciente y
necesidades de estrategia (manejo)
Con A1c por encima de la meta, para
pacientes con iSGLT2, considerar
incorporar un AR-GLP1 y viceversa
Con A1c por encima de la meta, considerar intensificar el tratamiento con

base en comorbilidades, centrado en el paciente y manejo de necesidades
Adaptado de la AMERICAN DIABETES ASS. Diabetes Care, 2022 JE Costa Gil

Tratamiento farmacológico de la
hiperglucemia en adultos con DT2 - ADA
ECVAS/INDICADORES DE ALTO RIESGO RIESGO DE IC,ERC
RECOMENDACIÓN INDEPENDIENTE de A1c BASAL, META DE A1c INDIVIDUAL O USO DE METFORMINA
INDICAROES DE RIESGO DE ECVA +IC* +ERC*
ERC y albuminuria ERC sin albuminuria
UNO U (>200mg/g de
iSGLT2 con Creatinina) (FGR <60 mL/min)
OTRO
iSGLT2 con beneficio probado
AR-GLP1 con beneficio cardio en fallo cardiaco
PREFERENTEMENTE
i-SGLT2 con evidencia de caída
beneficio cardio vascular probado y de progresión de la ERC
si el FGR es -----------------o--------------------
vascular probado i-SGLT2 sin evidencia de reducción
adecuado de progresión de la ERC en estudios CVOT
-----------------o--------------------
AR-GLP1 con evidencia probada ECV si
Si A1c supera el objetivo i-DGLT2 no se tolera o está contraindicado
 Para pacientes con AR- Para pacientes con ERC (por ej FGR <60 mL/min/
GLP1 considerar agregar 1.73m2) sin albuminuria, se recomienda
ISGLT2 con beneficio seguimiento para bajar el riesgo cardiovascular
ECV y viceversa UNO
AR-GLP1 con iSGLT2 con
 TZDs U
beneficio probado beneficio probado
OTRO
en ECV en ECV
Con A1c por encima de la meta, para
Con A1c por encima de la meta, considerar intensificar el pacientes con iSGLT2, considerar
tratamiento con base en comorbilidades, centrado en el paciente
y manejo de necesidades incorporar un AR-GLP1 y viceversa
JE Costa Gil
Fármacos de acción periférica anti-

hiperglucemiantes
A
No actúan en forma directa sobre la secreción de insulina:
mejoran su sensibilidad periférica o frenan la producción
endógena o excretan glucosa
B
Facilitan la actividad de la insulina sobre tejidos u
órganos insulinorresistentes o alivian la función beta
celular
c La acción es anti hiperglucemiante y la

insulina elevada, desciende
D
Las hipoglucemias son escasas, se
puede usar en personas con riesgo de
DT2 y no diabéticas en alguna situación
JE Costa Gil
Fármacos de acción periférica anti-

hiperglucemiantes (¿sensibilizadores?)
e
Los fármacos periféricos no actúan en forma directa
sobre la secreción de insulina (optimizan la acción
periférica de la hormona y alivia a la célula beta)
f
El grupo de AOD sensibilizadoras facilitan
la actividad de la insulina sobre tejidos u
órganos insulinorresistentes
g
La acción es anti hiperglucemiante y la
insulina elevada, suele descender
h
Las hipoglucemias son escasas, se
puede utilizar en personas con riesgo
elevado de DT2 y no diabéticas en alguna
particular situación
AOD: agentes orales para la DM JE Costa Gil
La trágica historia con final feliz
 En el medioevo se utilizó la galega

officinalis (Lila Francesa, ruda
capruna) para tratar a enfermos con
diabetes (Simples Médicines de
Mattheus 1130 –1160)
 Las cabras comían galega officinalis
que era galactofoga y enloquecían
 Contiene galégina (iso-amilina de
guanidina), una monoguanidina
4-hidroxi - derivado y peganina.
flavonoides, saponinas,
alcaloides y amargos
Galega officinalis
 Acciones: División Magnoliogita,
 Hipoglucemiante Clase Magnoliosida
 Galactófogo Familia: Fabalaceae
 Diurético
JE Costa Gil
Biguanidas
Hesse E., Taubmann G., Slotta K. H., Tschesche

Die Wirkung des R.
Biguanids und seiner
Hesse y Taubmann y Slotta y Die blutzuckersenkende
Derivate auf den Tshesche: combinaron 2 Wirkung von
Zuckerstoffwechsel Biguaniden
moléculas de guanidina y
Arch. Exp. Path. Pharmakol., eliminaron el amoníaco, que Ber. Dtsch. Chem. Ges., 1929,
1929,
142:209-308
derivó en una estructura más 62:1398-1405
condensada que las

diguanidinas:
 Clorhidrato de fenetil etil biguanida o Fenformina

 Mono butil biguanida o Butformina
 N1 N1 dimetil biguanida o Metformina
JE Costa Gil
Nacimiento con esperanza y muerte

dudosa
Se descubrió en 1957 por
Ungar, Freedman y Seymour
Fenformina
Shapiro, trabajando para US
Vitamin
Se comercializó como DBI por Ciba-Geigy
En 10/1976 el comité consultivo recomendó retirar
Fenformina y FDA lo concretó el 15/11/1978
JE Costa Gil
Farmacocinética y farmacodinamia
FARMACOCINÉTICA o PK LIBERACIÓN DE PRODUCTO
Estudia los procesos a los que ABSORCIÓN

se somete un fármaco en el paso DISTRIBUCIÓN
por el organismo, desde la
administrado hasta su total METABOLISMO
eliminación
ELIMINACIÓN
FARMACODINAMIA (FD)
Es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos
y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración
del fármaco y el efecto sobre un organismo.
La FK es lo que el organismo le hace al fármaco y la FD es lo que la

sustancia le provoca al organismo
JE Costa Gil
Metformina
Biodisponibilidad
1 El 50 a 60% se absorbe por el intestino delgado con un

tiempo medio de absorción de 0,9 a 2,6 horas
2 La concentración máxima es de 1-2 mg/mL a las 1 a 2

horas posteriores a una dosis de 500 a 1000 mg. No se
une a proteínas
3 La vida media de metformina es de 1.5 a 4.9 horas, no

forma metabolitos y se elimina por vía renal en un 90%
en 12 horas por filtración glomerular y secreción tubular
4 Se distribuye en los tejidos en niveles similares al

plasma, pero su concentración es elevada en hígado y
en intestino y en glándulas salivares
JE Costa Gil
Absorción intestinal, circulación de

metformina. Farmacocinética/Dinámica
El mecanismo de acción es diferente a todos los otros AOD, porque
disminuye la absorción intestinal de glucosa, la producción de glucosa
hepática y aumenta la captación y utilización de glucosa periférica
La concentración Mx se alcanza alrededor de 2.5 hs, la
biodisponibilidad absoluta es del 50 al 60% en personas sin DM,. Se
tarda 24 a 48 hs en estabilizar la dosis (u microgr/mL)
La unión a proteínas
Los alimentos
extienden unos 35
es despreciable. La
min en alcanzar el MET se difunde por
pico de los ERITROCITOS y
concentración representan un
plasmática. compartimento
secundario de
distribución.
Se elimina (depuración: >400 mL/min) por
orina sin metabolitos, por FILTRADO Y
POR EXCRECIÓN en unas 6.5 hs. Los
trastornos de la función renal
AOD: agentes orales para la diabetes JE Costa Gil
Acciones terapéuticas de metformina:

conexión con la fisiopatología de DM2
Páncreas Alteración
Mejoría de de
la la
secreción de
insulina
Disminución
Aumento de la
de la Caída en la
Aumento en la
producción
producción Normoglucemia
Hiperglucemia depuración de
hepática de
hepática de glucosa
glucosa glucosa
Hígado
Músculo
– +
Metformina
JE Costa Gil
METFORMINA: Esquema simple del

mecanismo de acción
La gluconeogénesis
METFORMINA
tiene alto consumo de
energía= 6 ATPs por
molécula de glucosa
↓ ACTIVIDAD de Acetil- FOSFORILACIÓN Y ACTIVACIÓN DE sintetizada y los
CoA carboxylasa (ACC) Proteína Kinasa Activada por AMP (AMPK) hepatocitos necesitan
equilibrar la demanda
de ATP con la oferta
↓ EXPRESIÓN de SREBP-1 por las mitocondrias.
↑ DEL TRASPORTE
↓ EXPRESIÓN DE GLUCOSA
de genes La metformina se
hepáticos acumula dentro de las
mitocondrias a
concentraciones de
hasta 1000 veces más
↓ DE SÍNTESIS de ↓ DE PRODUCCIÓN
altas que en el medio
AGL/VLDL HEPÁTICOS HEPÁTICA DE GLUCOSA extracelular
CAÍDA DE LA GLUCOSA Y TRIGLICÉRIDOS DEL PLASMA

JE Costa Gil
Síntesis de los mecanismos de acción

complejos y variados de metformina
CIRCULACIÓN
Los órganos cruzan
información para Cambios en nivel de citokinas
regular la producción Suprime diferenciación de monocitos
endógena de glucosa en macrófagos Inflamación
Intestino HÍGADO
AMPK Inhibición de transferencia
redox mitocondria/citosol ( mGDP )
Efectos de señal
(AMPK, AMPc,
mTOR, nf-kB)
Cerebro Gluconeogénesis Lipogénesis
MODIFICACIÓN DE LA MICROBIOMA
Akkermansia
Escherichia GLP1
Hígado Intestinibacter
Utilización de glucosa
JE Costa Gil
Efecto de Metformina sobre la producción

hepática de glucosa
0,8 p=0.0009
Se estudió el mecanismo de
0,7 MET sobre producción
endógena de glucosa en 7
0,6 pacientes con DM y 7
p=0.0002
mmol/m2/min
0,5 personas con TGN
0,4  En DM con pobre

0,3 control existe un
0,2 aumento de PHG
por mayor
0,1
gluconeogénesis
0
Producción Glucogenólisis Gluco-  MET no modifica
endógena de neta hepática neogénesis
glucosa glucogenolisis
Controles Metformina baja la glucosa endógena
Diabéticos antes de metformina
Diabéticos después de metformina
por disminución de gluconeogénesis
Hundal RS, Shulman GI. Et al. Diabetes 2000;49:2063-9 TGN: tolerancia a la glucosa normal JE Costa Gil
MET (1 mes) y sensibilidad a la insulina en

la DM2 (1.0 mU en clamp de insulina)
Disponibilidad de Metabolismo no oxidativo
Oxidación de glucosa
glucosa en el cuerpo de glucosa
40 20 25
*
30
* 20
mmol/kg/min
15
mg/kg/min
mg/kg/min 15
20
10
5
10
5
0 0 0
PCB Met PCB Met PCB Met
*p<0.05 vs. placebo Antes de tratar 1 mes de Placebo (PCB) o MET
La mejoría de la glucemia se debió al aumento del metabolismo no

oxidativo con escaso efecto sobre la oxidación
Gianarelli R et al. Diabetes Metab 2003;29:6S28-35 JE Costa Gil
Metformina y nivel de insulina en ayunas

en DT2: UK Prospective Diabetes Study
50 Insulina
Glibenclamida
Clorpropamida
Mediana de cambio (pmol/L)
Convencional
25 Metformina
-25
0 2 4 6 8 10
Tiempo desde la randomización (años)
La insulina plasmática en ayunas permanece baja al comparar con SU
(glibenclamida o clorpropamida) o insulina en estudio de largo plazo
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65 SU: Sulfonilureas JE Costa Gil
Relación de la dosis de metformina con las

acciones anti-hiperglucemiantes
Dosis de Metformina en mg 451 pacientes con DM
en estudio de grupos
500 1000 1500 2000 2500 paralelos, randomizado,
0,0 doble ciego, dosis -
Cambios en A1c vs placebo (%)
respuesta
-0,5
La glucemia y la A1c
-1,0 se redujeron en forma
dependiente de la
-1,5 † dosis e/500 y 2000 mg
† (dosis de óptimo
-2,0
control)
†
†
†p<0.001 vs. placebo Algunos pacientes se
-2,5 †
podrían beneficiar con
dosis mayores
Garber AJ et al. Am J Med 1997;102:491-197 JE Costa Gil
UKPDS: Efecto de agentes orales e

insulina sobre el peso corporal en la DT2
10,0
Metformina Glibenclamida  La ganancia de peso es
Insulina
Clorpropamida Convencional un efecto no deseado en
8,0 el tratamiento en la DT2
Media de cambio en Kg
 Los pacientes con SU o

6,0
insulina ganaron una
media de 2-4 Kg
4,0
Los cambios en el
2,0
peso fueron
significativamente
0,0
menores y
esencialmente
-2,0
0 2 4 6 8 10 idénticos con dieta o
Tiempo desde la randomización (años) con metformina
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-865 JE Costa Gil
UKPDS Conclusiones
La media de A1c fue de 7.4% con MET y 8.0%

en el grupo convencional
MET vs grupo convencional redujo 32% el
riesgo de cualquier parámetro de DM, 42%
muertes en relación a DM y 35% toda causa
de muerte
Professor RURY HOLMAN
“Ya que el control intensivo de la glucosa con
United Kindom metformina parece disminuir el riesgo de parámetros
Prevention Diabetes relacionados a DM en pacientes diabéticos con
Study
sobrepeso con menor ganancia de peso e
hipoglucemias que insulina y sulfonilureas, podría ser
BARCELONA
de 1° elección terapéutica en estos pacientes”
September 9-12, 1998 United Kindom Prevention Diabetes Study
JE Costa Gil
Metformina
Eficacia anti-hiperglucemiante
12 10 120
p<0.001 p<0.05 p<0.01

10 100
8
% unidades
8 80
pmol/L
mmol/L
6
6 60
4
4 40
2 2
20
0 0 0
Glucemia en ayunas A1c Insulina en ayunas
En la base 3 meses de MET
 El efecto sobre la glucemia es similar a otros AOD

La insulinemia baja por menor glucotoxicidad y acción
insulinosensibilizadora
JE Costa Gil
Agentes orales para la DT2: Pronóstico clínico en

pacientes con sobrepeso en el UKPDS
En T2D, el control Todo punto final en relación con DM

intensivo de glucemia 60
con insulina o SU Convencional (n=411)
disminuyó el 18% Intensivo
progreso micro-
(n=951)
% con eventos
vascular y la ECV. Un 40
análisis secundario
comparó
ventajas/desventajas Metformina
(n=342) **
en 951 pacientes con 20
sobrepeso en 342
con MET contra
clorpropamida Met vs. convencional: p=0.0023
(n=265), 0 Met vs. intensivo: p=0.0034
glibenclamida(n=277)
o insulina (n=409) 0 3 6 9 12 16
Años desde randomización
El control con MET bajó el riesgo (21 complicaciones fatales y no
fatales) en pacientes con DT2 y sobrepeso y se asoció a menor
ganancia de peso e hipoglucemias que SU/Insulina
UKPDS Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865 JE Costa Gil
UKPDS 34: MET y riesgo macrovascular en

DT2 con sobrepeso
SU o insulina Metformina  Metformina tuvo mayor
0 efecto que CPM, GBC o
vs. tratamiento convencional (%)
insulina para cualquier

Reducción en el riesgo de IM
n=951 n=342
-10 punto final relacionado
con DM (p=0.003), toda
-20 causa de mortalidad
P = 0.11 (p=0.02) y ACV (p=0.03)
-30
“La mejoría del pronóstico
-40
cardiovascular con MET se
n = 1704 Db2/SP P = 0.01 debería a la baja del PAI-1
342 con MET que acompaña el aumento
951 con: de la sensibilidad de la
- Clorpropamida 265
- Glibenclamida 277 insulina que induce MET”
- Insulina 409
UKPDS Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865 CPM: cloropropaida – GBC: glibenclamida JE Costa Gil
UKPDS
Metformina mejora la sobrevida en DT2
Muertes relacionadas a DM Toda causa de muerte 4075 pacientes
con DM2 de 15
p=0.011 centros, 1704
25 25
con sobrepeso
Incidencia/1000 pac/año
Incidencia/1000 pac/año
p=0.017 NS p=0.021 tuvieron GPA

20 20
NS alta con dieta: se
-36% randomizaron
15 15 411 a dieta y 342
Reducción 42% a MET
10 10
Convencional
5 5 Insulina o SU
Metformina
0 0
 MET redujo un 32% el riesgo de cualquier punto final de DM, un 42%
las muertes relacionadas a DM y 36% por toda causa de mortalidad
Con Met decrece el riesgo de eventos relacionados a la DM y se
asoció con menos ganancia de peso y ataques de hipoglucemias que
con insulina y SU, Met podría ser de elección para estos pacientes
UKPDS Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865 JE Costa Gil
UKPDS: Metformina
Fortalezas
Quienes recibieron Metformina como tratamiento intensificado desde
el inicio redujeron 35% todas las causas de muerte y un 39% el IM
UKPDS. EASD Congress 1998
Todas las complicaciones en relación a DT2 32% (p=.023)
Muertes relacionadas a la DT2 42% (p=.017)
Todas las causas de mortalidad 35% (p=011)
Infarto de miocardio 39% (p=.01)
0 20 40 60 80 100%
El efecto de MET y SU/Insulina fue similar sobre la glucemia pero MET

tuvo un efecto macrovascular adicional, más allá del control de glucosa
Es aún más importante ya que la mayoría de los pacientes con DT2 son
obesos y tienen 3 veces más riesgo de enfermedad cardiovascular
Ralph De Fronzo. Diabetes Division at the University of Texas JE Costa Gil
Magnitud del efecto de metformina sobre

la expectativa de vida
Muertes por 1000 pacientes/año en UKPDS
Plan de alimentación
SU - Insulina
Metformina
Tratar 1000 pacientes por 1 año con METFORMINA

en lugar de dieta, disminuye la probabilidad de 5
muertes
Tratar 1000 pacientes por 1 años con METFORMINA

en lugar de sulfonilureas o insulina, disminuye la
probabilidad de 3 muertes
JE Costa Gil
Diabetes Prevention Program (DPP)

Riesgo de progresión a DM (2.8 años)
40
Placebo (n= 1082)
DPP Reducción de incidencia
de DM
Incidencia acumulativa de diabetes (%)
Cambio estilo de vida (n= 1079) (CEV) 70
Reducción riesgo %
Metformina (n= 1023) 60 - 58 %
30 50 37
40
30 - 31 %
20
20 10
0
CEV Metformina
Los CEV y la Metformina
10 reducen (evitan o
retardan) la incidencia
de DM en personas con
n = 3234 con GAA o TGA riesgo alto (TGA). La
0 intervención de CEV
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 parecería más efectivo
Años que Metformina
Modificado de DPP NEJM 2002:346:393-403 JE Costa Gil
Metformina
Otros efectos
 No produce aumento de peso (puede haber modesto
adelgazamiento)
 Evita o retarda el paso de disglucemia a DT2
 Mejora levemente el perfil de lípidos séricos y corrige factores
sanguíneos de la coagulación
 Brinda protección cardiovascular
 Disminuye las complicaciones micro y macrovasculares
 Reduce la mortalidad por toda causa y la mortalidad por DT2
 Potencial agente contra el cáncer y el envejecimiento
 Puede usarse en el SOP y en casos de esterilidad
JE Costa Gil
El dilema y la respuesta
¿Cómo se usa la metformina en las

personas con diabetes de tipo 2?
 En monoterapia en quienes fuera de

objetivos con CEV, principalmente en
pacientes con:
 Sobrepeso/obesidad
 Facilidad para sufrir hipoglucemias
 Otros factores de riesgo de ECV
 En combinación si se necesita una rápida
mejoría de la DT2 o pobre respuesta con
CEV + monoterapia
 Otros Agentes no insulínicos
Tabletas separadas o combinadas a dosis fijas
 Insulina
CEV: cambios en el estilo de vida JE Costa Gil
Metformina como primera línea de

tratamiento
“METFORMINA se recomienda como terapéutica

inicial en ausencia de contraindicaciones
 Efecto sobre la glucemia
específicas, por su efecto sobre la glucemia, sin  Ausencia de ganancia de
aumento de peso o hipoglucemia, pocos efectos peso
secundarios, alta aceptación y relativo bajo costo”
 Sin hipoglucemias
 Escasos efectos
UKPDS demostró un efecto beneficioso del
tratamiento con METFORMINA sobre resultados
secundarios
cardio vasculares, que necesitan de confirmación  Alta aceptación
(2006)  Relativo bajo costo
JE Costa Gil
Metformina
Efectos colaterales
 Trastornos gastrointestinales: cólicos y diarrea
 Frecuencia variable (e/20 - 30% de sujetos)
 Suele disminuir o ceder con
 El paso del tiempo
 La disminución de la dosis
 La administración con las comidas principales
Interrumpe el tratamiento: 5% de los

pacientes
JE Costa Gil
Metformina
Efectos colaterales
 Acidosis láctica
 Rara y mortal en el 50% de pacientes (Met contraindicada)
 Hipoglucemia
 Rara en monoterapia, puede suceder con otros ANI o insulina
 Disminución de absorción de vitamina B12 y folatos
 Interacciones medicamentosas
Alcohol: acidosis láctica en
intoxicaciones agudas, con Cimetidina: < secreción renal de
ayuno, desnutrición o la Metformina a nivel tubular
insuficiencia hepática Furosemida: > concentración Met
Medicamentos hiperglucemiantes Productos de contraste
Tiazidas iodados
Danazol Sulfonilureas: hipoglucemias
Glucocorticoides
Clorpromazina JE Costa Gil
Metformina IR
Causas de la intolerancia digestiva
 Tiene una estrecha ventana para
absorberse pues ingresa en forma
exclusiva por las primeras porciones del
aparato gastrointestinal
 Se satura: La cantidad que se absorbe es
limitada
 Es hidrosoluble o altamente soluble en
agua y se disuelve rápidamente al
ingerirse
 La droga pasa demasiado rápido por su área (ventana) de

absorción
 La metformina que no se absorbió, irrita la parte final del tubo
digestivo
JE Costa Gil
Metformina
Nueva presentación (galénica)
 Se presenta un producto de
liberación prolongada (XR)
con los objetivos de:
 Conservar la eficacia
terapéutica
 Mejorar su tolerancia
gastrointestinal
 Disminuir el número de
tomas de tabletas
Se ha logrado un novedoso diseño del comprimido que

permite la liberación extendida: la formulación del sistema
de difusión GelShield
JE Costa Gil
El Sistema GELSHIELD
GELSHIELD= “Gel dentro de

otro gel”
Gel polimérico interior
Metformina
Metformina sale
lentamente por
difusión
Gel polimérico exterior (no contiene metformina)
JE Costa Gil
Metformina XR (Glucophage XR ®)
Perfil de absorción con diferentes dosis
Concentración de Metformina
2000
Metformina XR una vez/día
en plasma (ng/mL)
1600 1 x 500 mg
2 x 500 mg
1200 3 x 500 mg
4 x 500 mg
800
400
0
0 4 8 12 16 20 24
Tiempo (horas)
No hay cambios en los perfiles de absorción de Metformina

XR en el rango de las dosis recomendadas
Timmins P et al. Clin Pharmacokinet 2005;44(7):721-729 JE Costa Gil
Metformina
Farmacoquinética de XR vs IR
Concentración plasmática (ng/mL)
Met IR 1000 mg 2/dia

2000 Met XR 500 mg 1/día
Met XR 1000 mg 1/día
1600
Met XR 1500 mg 1/día
1200 Met XR 2000 mg 1/día
800
400
0
0 4 8 12 16 20 24
Horas
La extensión de la absorción de Met XR 2000 mg una vez al
día fue comparable a la misma dosis total diaria de Met IR
de 1000 mg, 2 veces por día
Modificado de Timmins P et al. Clin Pharmacokinet 2005;44(7):721-729 JE Costa Gil
Ventajas de Metformina XR
 Posee un novedoso sistema que optimiza la
liberación de la droga
 Mantiene todos los beneficios metabólicos y
cardiovasculares de metformina IR
 Posee una mayor tolerabilidad
gastrointestinal con respecto a metformina
de absorción regular
 Se administra en dosis de una sola vez al
día, lo cual facilita la adhesión al tratamiento
 Tiene una iniciación de acción conveniente
y duración prolongada
Si se respetan las advertencias para su uso, es un fármaco
de alta eficacia con buena tolerabilidad y pobres efectos
secundarios
JE Costa Gil
Tecnología de la tableta de Glucovance®

Ingeniería para optimizar la liberación de droga
<6 mm 7–10 mm 11–20 mm >20 mm
25% 50% 75%
Matriz soluble de Rango de partículas

Metformina de Glibenclamida
Howlett H et al. Curr Med Res Opin 2003;19:218-25 JE Costa Gil

Terapéutica fisiopatológica: triple objetivo
Insulino Diabetes Disfunción

Resistencia Tipo 2 del Islote
Sensibilizador
Metformina
Insulino
Sesibilidador
Secretagogo
Secretagogo
Síndrome
Síndrome Metabólico Hiperglucemia
Hiperglucemia
Metabólico
Enfermedad
Enfermedad Complicación
Complicación
Cardiovascular microvascular
microvascular
Cardiovascular
JE Costa Gil
Metformina
Contraindicaciones principales
 Diabetes tipo 1 (como única droga)
 En personas con enfermedad renal por DM
 Creatinina en la sangre superior a 1.5 mg/dL
 CCr < a 60 (45) mL/minuto: prospecto)
 Evaluar la función renal cada año (y detener
la Met 48 hs antes de estudios con
contrastes)
 En afecciones con mala oxigenación en los
órganos (hipoxia) como la ICC, EPOC, etc
 En trastornos hepáticos severos, abuso de
alcohol o antecedente de acidosis láctica
 No se ha aprobado en el embarazo y se
duda en la lactancia
 Sustituir la metformina por intolerancia
pertinaz o ante ante cirugías de mediana y
alta complejidad
JE Costa Gil
Conclusiones
Los agentes no insulínicos de acción

periférica mejoran la actividad de la
insulina por diferentes mecanismos
No actúan en forma directa sobre la

secreción de insulina sino alivian la
producción esforzada de la célula beta:
acción anti hiperglucemiante
Los grupos de agentes de acción periférica

en Argentina son: las biguanidas, las
tiazolidindionas y los inhibidores del
cotransportador sodio/glucosa
JE Costa Gil
Conclusiones
Es el fármaco de primera línea por eficacia
(antihiperglucemiante), seguridad (casi libre
de hipoglucemia), no favorece el aumento
del peso y tiene bajo costo
Se indica en prevención 1ria de DT2 que

no pueden realizar o no responden a
cambios en estilo de vida (preferencia en
grupo según DPP)
La dosis habitual es entre 500 y 2000

mg/día, está autorizado para usar en la
niñez y la adolescencia
JE Costa Gil
Conclusiones
Conlleva protección cardiovascular y
disminuye la mortalidad por DM (reduciría el
riesgo de ECV más allá del efecto sobre la
glucemia)
Se usa sola o en combinación con

cualquiera de los otros agentes no
insulínicos (excepto acarbosa) y es de
elección junto a la insulina en la DT2
Aunque pueden aparecer trastornos

digestivos, estos mejoran con descenso de
dosis, paso del tiempo y con la galénica XR
(mejor tolerancia y menor número de tomas)
JE Costa Gil
Conclusiones
En DT2 se indica en general en 1ra línea

con cualquier IMC, según tolerabilidad y
seguridad (ver contraindicaciones)
No se indica como droga única en DT1 o

con insulina para disminuir variabilidad,
tampoco personas con hígado graso no
alcohólico (evidencias: falta de eficacia)
Persisten las controversias sobre el nivel de

administración ante fallo renal, SOP por
fuera de infertilidad, disfunción eréctil, etc.
JE Costa Gil
Conclusiones. Síndrome de ovario poli

quístico o SOP y fertilidad
El síndrome de SOP se caracteriza por
una ovulación poco frecuente o ausente,
y altos niveles de andrógenos e insulina
por IR (mayor riesgo de ECV y DT2)
MET en comparación con placebo se

asoció mayor posibilidad de ovulación y
las tasas de embarazo
independientemente del IMC (1)
MET muestra un beneficio potencial sobre

placebo para la tasa de nacimientos vivos.
Se requiere estudios de mejor calidad sobre
nacidos vivos como resultado primario (1)
JE Costa Gil
Usos potenciales o reales de metformina:

cáncer (mecanismos antitumorales posibles)
El principal efecto sería
a través de la vía de
La insulina se une al
señalización
receptor de insulina
AMPK/LKB1/TORC1, y
(RI) que determina las
promueve apoptosis en
acciones metabólicas y
células cancerosas
al receptor 1 del factor UNIÓN
de crecimiento
insulina-like (IGF-1R), Otra vía sería la mejora
RI IGF-1R
que activa la vía de la hiperinsulinemia
fosfoinositol-3-quinasa ACTIVACIÓN endógena que estimula
(PI3K), que estimula la la proliferación celular y
vía metabólica y la PI3K vías de señalización
MAPK
proteino kinasa
mitógeno activadora PROMOCIÓN
(MAPK) que promueve Efectos antiinflamatorios
sobre IL-6, PAI-1, TNF y
el crecimiento celular y
Crecimiento y quimioatractante de
la proliferación celular Acción
proliferación monocitos producidos
metabólica celular por tejido adiposo que
incentivar la proliferación
de células cancerosas
JE Costa Gil
Introducción al rompecabezas del riesgo

cardiovascular en la DM y los fármacos
El control de
La DMt2 tiene mayor glucemia en la DM2
riesgo y mortalidad tiene un moderado
El control de cardiovascular efecto sobre las
glucemia en la DM2 La hiperglucemia favorece la complicaciones
reduce las microvasculopatía macrovasculares y
complicaciones la mortalidad por
microvasculares causa
cardiovascular (1)
Algunos fármacos Las normas obligan El efecto CV de

aumentarían a tener estudios los agentes para
paradójicamente el la DMt2 es
riesgo de eventos CV. de controversial
Las hipoglucemias
también limitarían los impacto CV de los Está en evaluación aún, la
beneficios influencia del control
fármacos para la DM
terapéuticos de ciertas glucémico sobre objetivos
drogas (mayor riesgo
como IM, insuficiencia
CV)
cardiaca congestiva, ACV,
DM2, diabetes mellitus tipo 2; SU, sulfonilureas; TZ, glitazonas; IM, infarto de miocardio; AOD, antidiabéticos orales; mortalidad CV y por toda
CV, cardiovascular; ACV, accidente cerebrovascular. causa (2)
1. Hirshberg B & Katz A. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 2:S253–S258; 2. Holma RR,
Sourij H & Califf RM. Lancet. 2014;383:2008–2017. 61 JE Costa Gil
Luego del primer paso.

Selección de las medidas a tomar
Si se inicia con CEV + Metformina para el segundo escalón es prudente…
Dirigir la intervención a los

Accesibilidad, uso racional, mecanismos patogenéticos que
costos y posibilidad de 6° 1° promueven el fallo de célula beta y a
manejo por el equipo de salud tratar la condición predominante: IR,
hiperglucemia basal o prandial
Seleccionar al fármaco por
Indagar las interacciones Opciones su eficacia y capacidad
medicamentosas y aspectos
5° para el para el control de la
que mejoren la adherencia: 2° glucemia de acuerdo a la
presentación, dosis, número escalón que distancia existe hasta la
de tabletas por día, etc. sigue meta
Observar las ventajas que cada Buscar la seguridad, situaciones
fármaco ofrece al paciente clínicas que condicionan el
como pérdida de peso, 4° 3° tratamiento (función renal, etc.)
reducción de riesgo y evitar los efectos adversos
cardiovascular, baja de la TA o (hipoglucemias, ganancia de peso,
de albuminuria, etc. etc.)
JE Costa Gil
Algoritmos terapéuticos en diabetes

Conclusiones
Las tradicionales tiazolidindionas son

eficaces insulino sensibilizadores, actúan
particularmente en prevención de DT2 y hay
que cuidar los efectos secundarios
El cambio de concepto sobre el mecanismo

fisiológico de la glucosuria y la sobre
expresión funcional del SGLT2, permitió el
desarrolló de fármacos con nuevo foco
La inhibición de SGLT2 facilita la glucosuria y

el descenso de la glucemia y tiene efectos
sobre la fisiopatología que favorecen la
protección de la función renal y cardiaca
JE Costa Gil
Algoritmos terapéuticos en diabetes

Conclusiones
La insuficiencia renal y cardíaca en los

pacientes con DM representa un problema de
salud con dificultades que se comienzan a
resolver por nuevos fármacos
El problema se inicia con trastornos

metabólicos que afectan la función renal y
cardiovascular. A su vez la insuficiencia de
estos órganos condiciona la terapéutica
Definitivamente los fármacos se evalúan de

acuerdo a eficacia y seguridad renal y
cardiaca. En eso se destacan los i-SGLT2 y
los AR-GLP1, con evidencias robustas
JE Costa Gil

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José Esteban Costa Gil

Doctor en Medicina – Doctor Honoris Causa

El manejo completo de la DM contiene

Tener diabetes no es una sentencia de

El equipo de salud debe preparar a la persona con diabetes, a su

 Los cambios en el estilo de vida se instituyen antes (o

Revista Sociedad Argentina de Diabetes 2008, 41:95-104 JE Costa Gil

Eficacia y seguridad de los agentes no

Agentes para el tratamiento de la DT2 que

Agentes no insulínicos y sus propiedades

Proteja o al menos Tolerabilidad y

Bases fisiopatológicas para el tratamiento

 Las características fisiopatológicas y clínicas y el

Revista Sociedad Argentina de Diabetes 2008, 41:95-104 JE Costa Gil

Agentes no insulínicos (ANI) para el

TZDs: Tiazolidindiona- SU: Sulfonilureas

Manejo metabólico de la DM2

NO A1C > 6.5% SI

Insulina de base Agregar SU Agregar TZD

NO A1C > 6.5% SI NO A1C > 6.5% SI NO A1C > 6.5% SI

Insulina intensificada Agregar TZD Insulina de base Agregar SU

NO A1C > 6.5% SI NO A1C > 6.5% SI

CEV: Cambios en el estilo de vida Insulina de base o intensificada con TZD

CICLO DE DECISIONES EL MANEJO DE LA GLUCEMIA

FACTORES DE IMPACTO SOBRE EL

TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA

Medicación para descender la glucosa en DT2

Con A1c por encima de la meta, considerar intensificar el tratamiento con

Adaptado de la AMERICAN DIABETES ASS. Diabetes Care, 2022 JE Costa Gil

Fármacos de acción periférica anti-

c La acción es anti hiperglucemiante y la

Fármacos de acción periférica anti-

La trágica historia con final feliz

 En el medioevo se utilizó la galega

Hesse E., Taubmann G., Slotta K. H., Tschesche

condensada que las

 Clorhidrato de fenetil etil biguanida o Fenformina

Nacimiento con esperanza y muerte

FARMACOCINÉTICA o PK LIBERACIÓN DE PRODUCTO

Estudia los procesos a los que ABSORCIÓN

La FK es lo que el organismo le hace al fármaco y la FD es lo que la

1 El 50 a 60% se absorbe por el intestino delgado con un

2 La concentración máxima es de 1-2 mg/mL a las 1 a 2

3 La vida media de metformina es de 1.5 a 4.9 horas, no

4 Se distribuye en los tejidos en niveles similares al

Absorción intestinal, circulación de

Acciones terapéuticas de metformina:

METFORMINA: Esquema simple del

CAÍDA DE LA GLUCOSA Y TRIGLICÉRIDOS DEL PLASMA

Síntesis de los mecanismos de acción

Efecto de Metformina sobre la producción

0,5 personas con TGN

0,4  En DM con pobre

MET (1 mes) y sensibilidad a la insulina en

La mejoría de la glucemia se debió al aumento del metabolismo no

Metformina y nivel de insulina en ayunas

Relación de la dosis de metformina con las

UKPDS: Efecto de agentes orales e

 Los pacientes con SU o

La media de A1c fue de 7.4% con MET y 8.0%

p<0.001 p<0.05 p<0.01

 El efecto sobre la glucemia es similar a otros AOD

Agentes orales para la DT2: Pronóstico clínico en