Código: PAP-SST-REG-019

INSPECCIÓN DE ESTACIÓN DE EMERGENCIA Revisión: 01

I. Datos Generales:
Empresa inspeccionada: Fecha: Hora: N° de Trabajadores:
Responsable: Área:
Lugar de la Inspección: Actividad:
Objetivo de la Inspección: Inspección: ( ) Planeada ( ) No Planeada
II. Verificación de Estación de Emergencia:
Colocar "√" si es conforme, "X" si existe disconformidad y “-” si no aplica
Botiquín Lava ojos portátil
Camilla rígida Frazada
Camilla tipo canastilla Manual o instructivo de primeros auxilios
Collarín regulable Registro para control y salida de insumos
Férula inmovilizadora Extintor
III. Verificación de Botiquín
Colocar "√" si es conforme, "X" si existe disconformidad y “-” si no aplica
1 02 Paquetes de guantes quirúrgicos
2 01 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico
3 01 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml
4 01 Frasco de alcohol mediano 250 ml
5 05 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm
6 08 Paquetes de apósitos
7 01 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m
8 02 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas
9 02 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas
10 01 Paquete de algodón x 100 g
11 01 Venda triangular
12 10 Paletas baja lengua (para entablillado de dedos)
13 10 Venditas autoadhesivas
14 01 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1L (para lavado de heridas)
15 02 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)
16 02 Frascos de colirio de 10 ml
17 01 Tijera punta roma
18 01 Pinza
19 Resucitador manual o pocket mask
20 Torniquete

IV. Verificación de Camilla rígida y/o Canastilla

Colocar "√" si es conforme, "X" si existe disconformidad y “-” si no aplica
Inmovilizador de cabeza Correas de seguridad
Collarín cervical regulable Eslinga para canastilla de rescate

FECHA FECHA
ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE ESTADO DE CUMPLIMIENTO
PROGRAMADA EJECUTADA
1
2
3
Descripción de la causa ante observaciones desfavorables:
Conclusiones y Recomendaciones:

Inspección realizada por: Cargo: Firma:

RESPONSABLE DE ÁREA V°B° SST

Nombre: ______________________________ Nombre: ______________________________

Cargo : _______________________________ Cargo : _______________________________

Firma : _______________________________ Firma : _______________________________

III. Responsable del Registro:

Nombres y Apellidos: Cargo: Firma: Fecha:

Razón Social: Project Automation Peru SAC; Actividad Económica: Industrial

RUC: 20553944407; Dirección: Cal. 4 Mza. H Lote. 07 Asoc. Las casuarinas de St