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2- MANUALES CTO BIOETICA Y MEDICINA LEGAL 10 EDICION (Gratis)
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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
eaición
,
BIOETICAy MEDICINA LEGAL
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GrupoCTO
Editorial

Manual eTO
de Medicina y Cirugía
•
•
• edición
•
,
BIOETICAy MEDICINA LEGAL
Autor
Benjamín Herreros Ruiz Valdepeñas
Director de la obra
Juan José Ríos Blanco
GrupoCTO
Ed¡tonil

,
•
Ice
01. Introducción. 05. Rechazo a las actuaciones
Bases y principios de la bioética. 1 médicas y triaje . 15
1.1. ¿Qué es la bioética? 1 5.1. Rechazo a las actuaciones médicas __ 15
1.2. Principios de la bioética 1 5.2. Triaje __ 16
02. Capacidad y competencia 3 06. Ética de la investigación 17

2.1. Definiciones 3 6.1. Ética de la investigación con seres humanos .. 17
2.2. Valoración de la competencia: 6.2. Comités de ética para la investigación clínica. 17
procedimiento para la toma de decisiones . 3
07. Medicina legal ....... ...... ....... ....... ....... 20

03. Relación clínica 6
7.1. Aspectos medicolegales de la historia clínica _ 20
3.1. Información y comunicación. 7.2. Violencia y maltrato .. 20
La entrevista clínica. 6 7.3. Autopsia judicial y autopsia clínica 21
3.2. Consentimiento informado. 7
3.3. Confidencialidad y secreto médico __ 8
Bibliografía 23
04. Problemaséticos
en el final de la vida . 9
4.1. Conceptos fundamentales
en el final de la vida __ 9
4.2. Valoración de la pluripatología,
de la fragilidad y de la terminalidad_ 10
4.3. Limitación del esfuerzo terapéutico
y obstinación terapéutica_ 13
4.4. Instrucciones previas
o voluntades anticipadas 13
4.5. Cuidados paliativos. Sedación paliativa. 14
IV



Introducción. Bases
, y principios de la bioética
H.ly que saberse bien los CLl.Jtro princiJlÍosde bioéticaysusignificado

(han salidoen dos ocasiones).Aunque no se ha preguntldo mucho,
es muysencilloy puede volver a preguntarse.
¿Qué es la bioética? Principios de la bioética (MI' 16-17, 222 ; MI' 12-13, 185)
El comp lejo modelo pluridisciplinar de atención a la salud actual genera Los principios de bioética se formularon a raíz de los escánda los públicos
numerosos conflictos éticos. Al tener en cue nta en la s decisiones los valo- que la investigac ión con seres humanos suscitó en la década de 1970. A
res de todos los actores impl icados, existen inev itab lemente d isp aridad consecuenc ia de estos escánda los, el Congreso de los Estados Unidos creó
de crite rios. Los conflictos que se generan no son meramente técn icos, una comis ión que publicó el Informe Belmont en 1978. Tras este informe
ta mbién son éticos, porque pueden entrar en conflicto los valores de las T.L Beauchamp y J.F. Ch ildress publ icaron el libro Principies of Biomedical
personas o de las instituc iones implicad as. En este escenario es impor - Ethics, donde aparecen expuestos los principios que deb ían regir la to ma de
ta nte q ue el médico sepa considerar las cuestion e s té cnicas (los hechos decis iones méd icas. Son los conocidos "pr incipio s de bioetic a": respeto a la
médicos) y los va lores en juego (las preferencias de los implicados, los autonomía, benefic encia, no maleficencia Vj usticia (Tabla 2).
principios, las normas, etcé tera ), para poder tomar buenas decision e s. En
la actualidad, la bioética se entiende como una ética práctica o ap licada Los princ ipios de bioética se trasladaron de la investigación a la práctica cl í-
(a la biomedicina), que intenta resolver los problemas éticos prese nte s en nica con la fina lidad de f undam enta r éticamente las acciones, los deberes
biomedic ina. y las reglas. En la práctica clínica los princ ipios se relacionan entre sí, co li-
sionando en ocasiones en casos concr eto s. Para resolver los conflictos que
La bioética tien e varios campos. Los más relevantes para los médicos son la plantean, es pre ciso atender a las circunstancias del caso y a las posibles
bioética clínica y la ética de la investigación, ámb itos que tienen gran rele- consecuenc ias de los cursos de acción que se propon en para resolver dichos
vancia por la impo rt ancia de los problemas que abordan. En la Tabla 1, se conflictos.
exponen algunos problem as de ética clínica.
Tabla 2
Tabla 1
Respetoactivo a la libertad de elecciónde la persona,no sólo
Relaci6n médico-paciente Final de la vida absteniéndosede obstaculizarla,5ino procurando que se den
• Decirla verdad • Limitación de 105 esfuerzosterapéuticos las condicione5 necesaria5para practicarla.Para ejercerla
• Consentimientoinformado • Pacienteen coma/estadosvegetativos plenamente,el sujetodebe conservar las facultadesmentales
• Capacidadde los pacientespara tomar o ytiene que ejercer con libertad 5U voluntad(sin coerción
decisiones de mínima consciencia ni coac<ión externa).Se pone en práctica a través
• Rechazoa procedimientos(terapéuticos • Enfermosterminales del consentimiento informado
o diagnósticos) (cuidadospaliativlM) No maleficenda No producirdaños intencionadamente
• Desacuerdombre la deci5ión a tomar • Control del dolor
(entre profesionale5o con los usuarios) • Eutanasia/suiddio asistido Obligaciónde actuar en beneficiodel enfermo, ayudándole
• Rechazodel médico a 105 • Diagnósticode muerte a promoversus legítimosintereses. Tras ser informadopor
procei:limient05 (objeciónde conciencia) el médico, el enfermo decide lo que es bueno para él dentro
• Inti mid ad/co nñdenciaIidad/secreto de las p05ibles alternativas
méi:lico
• Consejo genético Distribución equitativa entre todos los miembrosde la sociedad
de los recursossanitarios, de los beneñci05que ofrece
Inido de la vida Problemasdejustida el sistema sanitario y de las cargas precisas para mantenerlo
• Sexualidad • Distribuciónde recursosescasos (p. ej, impuestos)
• Anticoncep<ión • Costes sanitarios Principios de bioética de Beauchamp y Chíldress

• Métodosde reproduc<iónartiñcial • Conflictosde interés entre distinta5
• Aborto partes RECUERDA
• Uso de células madre/terapia génica • Triaje (UCI, diálisis, emergen<ias,
trasplantes...) Los principios de bioetica son: respeto a la autonom ía, be-
neficencia, no maleficencia Vjusticia.
Problemas frecuentes de ética clinica

BIOÉTICAy MEDICINA LEGAL
,/ MIR 16·17, 222

PREGUNTAS ,/ MIR 12 ·13, 185 ,/ La bioética es una ética ap licada a la medic ina que trata problemas de
MIR la relac ión médico -paciente, del inicio o del final de la vida, prob lemas
de justic ia y problemas éticos derivados de la investigación con seres
humanos.
2

Capa c idad
y co mpeten c ia
Temade imJlOrlimda media. Hay que conocer qué es laGlJlilcid;¡d {GlJlilcidad

de obrar) y latomreteocj;¡ (caJIiICidad de hedlo), y s.lber cómo SI' valora
lacomre1eocia.
pueden afectar gravemente a la salud del meno r ) que poseen un grado

de madurez psicológica suficiente y apropiado para comprender, valorar
Definiciones (MIR 15-16, 188; MIR 11· 12, 128) e implicarse activamente en la toma de decisiones respecto a su salud. Es
el médico responsab le del paciente quien decide si el menor de edad es
m aduro para la decisión que hay que tomar. Es posible solicitar sentencia
La capacidad (capacidad de obrar) es un término jur ídico. Es la aptitud judici al para determ inar si el pacien t e menor es maduro para la decis ión
de una persona para adquirir der echo s y contraer obligaciones por sí que hay que t omar. En los mayo res de edad se presupone la competencia
misma, sin autorización de otro. No es uniforme y admite graduaciones, (autonomía para tomar decisiones), pero en menores la compe t encia (la
de manera que carece tota lmente de ella el recién nacido, la ti ene limi - m adurez para toma r una decisión concreta) ti ene que demostrarse antes
tada el m enor emancipado y la disfruta plenamente e l mayor de edad. de que se les permita ejercer la capacidad para dec idir (Tabla 3).
La capacidad de obrar puede limitars e, parc ial o totalmente, en caso de
incapac itación. La decisión del ámbito de incapac itación la decide el juez
tomando como base e l info rm e del médico for ense. Tras e llo, será el tutor
legal del incapaci tado el responsable de tomar la dec isión sobre el ámbito
de incapacitación. Valoración de la competencia:
La competencia (capacidad de hecho) hace referencia a la aptitud psico ló- procedimiento para la toma
gica de un paciente para ejercer su autonomía persona l y tomar sus propias
dec isiones sanitarias. Se trata de la capacidad del paciente para compren - de decisiones (MI' 15 -16, 180)
der la situación a la que se enfr enta, los valores que están en ju ego y los
cursos de acción posibles con las consecuencias prev isibles de cada uno
de ellos. De este modo, el paciente podrá tomar, expresar y defender una En medic ina es hab itu al enfrentarse a situac iones en las que el paciente
dec isión que sea coherente con su prop ia escala de valores. La competen- (capacitado o incapacitado legalmente) no es competente para tomar una
cia de un paciente se refiere a una situación clín ica concreta para él. En la decis ión específica.
práctica clín ica es habitual qu e cuando se hab la de competencia se utilice
el término capacidad. RECUERDA
La valoración de la com petencia/madurez cor responde al

La doctrina del menor maduro se utiliza para designar a los menores de méd ico responsable .
edad (menores de 16 años en general, V de 18 años pa ra decisiones que
Tabla 3
Capacidad Competencia
Sinónimos • Capacidadde obrar • Capacidadde hecho
• Capacidadlegal o de derecho • En la práctica clínica muchas veces se le denomina sencillamente
pero no debe confundirsecon "capacidadde obrar"
Estatus Estatuslegal: si no se posee, el pacienteestá incapacitadolegalmente Depende de si se poseen las condicionesen ese momentopara tomar una decisión
concreta. Dependede su:
• Nivel de comprensión
• Nivel de razonamiento
• Capacidadpara tomar una de<isión
Graduación Puei:legraduarse: Puei:legraduarse:

• Posibilidadde incapacitaciónpardal (según sentenciajudicial) • Dependede la situaciónen la que se encuentra el pacienteydeltipo de decisión
• El juez detenninaráeltutor para la parcela en la que el paciente que hay que tomar
está incapacitado • Mayor o menor nivel de competencia
• Existenescalasyherramientasvalidadas para su graduación
Diferencia entre capacidad y competencia
3

Primer paso: reconocer las situaciones Tabla 5

que requieren una valoración completa 1. Preguntas para determinar la capacidaddel pacientepara entender un tratamiento
de la capacidad ylas opcionespropuestaspara su cuidado:
¿Qué sabe acerca de la enfennedadque padece?
La va loración de la capacidad de un paciente para tomar decis iones es un ¿Cuálesson las opcionesque existen para manejar su situación?
proceso habitualmente automático, rápido y sencil lo. Sin embargo, en oca- ¿Qué sabe sobre los beneficios que el tratamientopropuesto puei:le pro<lucirle
siones se requiere una evaluación más deta llada, esenc ia lmente si el médico yla probabilidad de que sea eficaz?
se encuentra con a lguna de las situaciones especificadas en la Tabla 4. ¿Cuálesson los riesgosdel tratamientoy la probabilidad de que produzca efectos
adversoso de que se obtenganmalos resultados?
Tabla 4 ¿Qué pasariacon su enfermedadsi no se hace nada?
1. Rechazode un indicadosin que el padenteargumentelos motivm 2. Preguntas para determinar la capacidaddel pacientepara aplicarla información
que le inducena 1'110 (GIl claridad, ruando no están dispuestosa discutir ni argumentar que conoce a su propia situación:
las razonM oé5tas se basan en ideasexcesivamenteirradonaleso en infOlmadónemínea Diga lo que verdaderamente sabe sobre su enfermei:lad
2. ACl'ptadónpor parte del pacientede procedimientos invasivosde una forma ¿Por qué piensa que su mél:lico le ha recomendado.. . (el nombre concreto
llamativamenterápida, sin una aparentevaloraciónde los riesgosy beneficios del tratamientoo intervención propuesto)?
¿Piensaque el tratamientoo la intervenciónconcretapropuestaes el mejor
3. SI' producen cambios bruscosen el estado mental del paciente que po<lrían tratamientopara ustei:l?¿Puede explicar el por qué o por qué no?
a trastornosagudos físicos (debidos a hipoxia, infección,trastornosmetabólicos ¿Qué piensa realmentesobre lo que le sucederási acepta el tratamiento!
vasculares,mei:licación, etc.), psiquiátricoso neurológicos ¿Ysinoloacepta?
4. El padente presenta un factor de riesgo que puede producir una incapacidadtransitoria 3. Preguntas para determinar la capacidadque tiene el paciente para razonar
para tomar de<isiones,tal como una enfermedadneurológica o psiquiátrica,barreras con la infonnaciónque posee, de acuerdo a los he<hos ya sus propiosvalores:
culturales,barrerasidiomáticaso ei:lades límite (adolescentespor debajo de 18 años ¿Cuálesson los factoresmás importantesque usted consideraa la hora de deddir
o ancianos,fundamentalmenteaquellos mayoresde 85 años) sobre su tratamiento!¿Qué opina sobre los puntos sobre los que ha tomado su
Situaciones que requieren evaluación completa de la capacidad dedsión?
¿Cómo ha realizadosu balanceentre los pros y los contrasde los tratamientos
propuestos?
Segundo paso: realizar una valoración completa ¿Confía en su médico?¿Porqué,o porqué no?
de la competencia ¿Qué piensa que le po<lría sucederahora?
4. Preguntas para determinar la capacidaddel pacientepara comunicaryexpresar

Una vez identificado aquel paciente que requiere una va loración más
una elección de forma clara:
comp leta, se puede proceder de dos maneras: entrevista clínica directa o
¿Se le ha dado mucha infonnaciónsobre su situación?¿Ha decidido cuál es la opción
herramienta para valoración formal de la capacidad (test de valoración de
mél:lica mejor para usted en estos momentos?
la capacidad). Ambos procedim ientos son válidos y pueden ser utilizados
Hemos discutidoalgunas posibleselecciones,¿qué es lo que usted quiere hacer?
indistintamente por los méd icos que valoran e l caso. La entrevista clínica
es más rápida pero menos precisa, mientras que la utilización de un test Entrevista clinica para valorar la capacidad
validado requ iere el empleo de un tiempo superior por el entrev istador
a costa de obtener resultados más fiables. Por lo general, se recomienda Tercer paso: intentar mejorar la competencia
comenzar con la entrevista y, en aquel los casos en los que los resultados
de la misma sean confusos, se completaría con un test de capacidad vali- Hay pacientes que tienen una pérdida provisionalde la competencia debido
dado. a problemas clínicos agudos, como puede ser un síndrome confusional o deli-
• Entrevista clínica. Se deben realizar preguntas encam inadas a valorar ,fum. En estos casos es aconsejable intentar mejorar, en la medida de lo posi-
si el paciente conserva ciertas habilidades mentales imprescindibles en ble, su competenc ia para incorporar cuanto antes al paciente en la toma de
la toma de decisiones sobre su salud. Estas habilidades intelectua les decisiones. Además de mejorar la situación clínica, se debe procurar que los
básicas, así como las preguntas que las testean, están reflejadas en la pacientes no se sientan agredidos o maltratados, evitando por ejemplo sujecio-
Tabla 5. nes mecánicas indebidas, excesiva medicación psicotropa o un trato agresivo.
• Test de valoración de la capacidad . Se pueden encontrar dificultades
respecto a cuá l utilizar, deb ido al gran número de ellos actua lmente Cuarto paso: tomar la decisión
disponibles. Uno de los más extendidos es el MacCarthur Competence
Assessment Tool-Treatment (MacCat-T), validado en español. Si tras la valoración el paciente se considera competente para la dec isión que
hay que tomar, se le dejará decidir. Si no es así, entran en juego las decisiones
Si los médicos responsables del caso, tras realizar la entrev ista clínica ylo de sustitución, en las cuales se establece el siguiente orden:
aplicar una herramienta para la valoración de la capacidad, tienen dudas 1. Lo que el paciente hubiera establecido a través de un testamento vital
sobre la competencia del enfermo, se debe consultar con psiquiatría para (instrucciones previas o voluntades anticipadas).
que evalúen la competenc ia del paciente para tomar la decisión. 2. Lo que decidan sus allegados más cercanos tomando como base los
deseos expresados por el propio paciente.
RECUERDA 3. Si los allegados no conocen lo que el paciente hubiera querido, deberán

Una vez identificado aque l paciente que requiere una valo- tomar ellos la decisión, siempre que ésta no perjudique los intereses
ración más completa de la competencia, se puede proceder del paciente (si es así, los facultativos deben proteger los intereses de l
de dos maneras: entrevista clínica directa o herramienta paciente).
para valoración formal de la capacidad (test de va loración
4. Si no hay allegados para decidir, el médico responsable debe tomar la
de la capac idad).
decisión buscando lo mejor para el paciente.
4

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Capacidad y competenci a
RECUERDA
• Si tras la valorac ión el paciente se considera competente ,/ La capacidad (capacidad de obrar) es un térm ino jurídico. No es un i-
para la decisión que hay que tomar, se le dejará decid ir. forme y admite graduaciones. Puede limitarse, parcia l o totalmente,
• Si no se le considera competente, se debe segu ir el si- en caso de incapacitación.
guiente orden:
Lo que el paciente hubiera establecido a través de un ,/ La competencia (capacidad de hecho) hace refe rencia a la aptitud psi-
testamento vital (instrucciones previas o voluntades cológica de un paciente para ejercer su autonomía personal y tomar
anticipadas) ... sus prop ias decisiones sanitar ias. Se refi ere a una situación clínica con-
Lo que decidan sus al legados más cercanos (si es po- creta. En la práctica cl ínica es habitua l que cuando se habla de compe -
sible, tomando como base los deseos expresados por tenc ia se util ice el térm ino capac idad.
el prop io enfermo), siempre que la decisión no perju -
dique los intereses del paciente . .. ,/ En med icina es habit ual enfrentarse a situac iones en las que el pa-
Si no hay al legados, el médico responsable debe to - ciente (capacitado o incapacitado legalmente) no es competente para
mar la dec isión buscando lo mejor para el paciente. tom ar una decisión
,/ MIR 15 ·16, 180 , 188

PREGUNTAS ,/ MIR 11 ·12, 128
MIR
s

Relación clínica
El tema másimportante de bioétKa. Se ho prt'9untado en 14 OGlsiones,

prinCipalmente en los últimos ofios. Es fundomentol {OnOCef las tJases de
la relación todo, sow cómo se ll'aliLl uno dínica. Del
consentimiento informodo que (Ollocer sus límites: cmlldo el conse!ltimiento
se ll'aliLl por representación o se puede aduar sinconsentimiento.
El médico debe cuidar con detalle la relación con los enfermos, pues se Para comunicar a los pacientes la información, los méd icos cuentan con una
encuentran habitualmen t e en situación de vulnerabilidad y en asimetría herramienta: la entrevista clínica. El cometido principal de la entrevista clí-
respecto al profesional sanitar io. Por ello, las hab ilidades de comunicación nica es comunicar al paciente toda la informac ión clínica que requiera, tanto
son uno de los elementos esenciales en la competencia clínica del profe- para conocer su patología como para que pueda tomar las decis iones. El
sional sanit ario. El medio central de comunicación en la práctica clínica es médico no debe o lvidar que cuando habla con un paciente debe atender las
la entrevista cl ínica, a través de la cual se debe crear una buena relación necesidades que tenga de informac ión. Es el paciente quien tiene que tomar
méd ico-pac iente. En la entrevista clínica el profesional debe aplicar tanto las decisiones sobre su salud, tomando como base la información transmi-
sus conoc imientos técnicos como su humanidad, para atender lo mejor tida en la entrev ista clín ica. Por otro lado, una comunicación adecuada con
posible las necesidades de informac ión del paciente. los pacientes tiene consecuencias positivas: refuerza la confianza hacia el
médico, mejora la propia relación cl ínica y repercute positivamente en la
adherencia a las prescripciones realizadas.
RECUERDA
Información y comunicación. Una adecuada comunicación con el paciente mejora la con -
fianza de éste hacia el médico, lo que repercute positiva -
La entrevista clinica mente en su adherenc ia a los tratamientos.
(MIR 16-17, 217 , MIR 16· 17, 223; MIR 16· 17, 224; MIR 15-16, 179 ;
MIR 15-16, 182 ; MIR 15-16, 183 ; MIR 15 -16, 184 ; MIR 15· 16, 187 ; Si el objetivo principal de la entrev ista clínica es atender la neces idad de
MIR 14-15, 133 ; MIR 10-11, 126 -0N) información de l paciente, es f undamenta l que el médico entienda sus dudas
y necesidades. Por tanto, una entrevista clínica es eficaz si: 1) el médico y el
paciente se comprenden mutuamente, y 2) si el paciente cubre las neces i-
En el ámb ito de la relac ión clín ica se entiende por información cualquier dato dades que tiene de información. A continuación se exponen algunos pasos y
sobre un tema específico que perm ita a una persona adqu irir o ampliar su herram ientas para que la entrevista clínica sea eficaz:
conocim iento sobre su salud, la forma de preservar la, cu idarla, mejorar la o • En primer lugar, el médico debe conoce r cuál es el objetivo de la entre -
recuperarla. Se ha distingu ido entre información clinica, cuya responsab ilidad vista, que puede ser: obtener datos clínicos (entrev ista semiológica),
corresponde a los diferentes profesionales que atiendan al paciente durante informar sobre resultados o prescr ibir (entrev ista informativa y/o pres-
el proceso asistenc ial, o que le apliquen una técnica o procedimiento con- criptiva), intentar cambiar háb itos y acti t udes (entrevista motivaciona l)
creto {méd ico, psicología, o enfermería, entre otros} e información médica, o puede suceder que el contenido de ésta ya esté determinado, por
concepto menos amplio y que se integra en la historia clínica méd ica. ejemplo, realizar una cura (entrev ista operativa).
• Es conveniente crear, en la med ida de lo posible, un ambiente de con -
los pacientes tienen derecho a conocer toda la info rmación disponible res- fianza y cercanía pa ra que la com u n icación sea fluida. El méd ico, a u nque
pecto a cualquier actuac ión en el ámb ito de su salud y será el médico respon - debe ser quien conduzca la entrevista, tiene que dejar que el paciente
sable de él quien garantice el cumplimiento de dicho derecho. los médicos, se exprese con soltura y libertad. En este sentido, se debe cuidar tanto
por tanto, están obligados a dar al paciente toda la información relevante el lenguaje verba l como el no verbal.
sobre su problema cl ínico. • La informac ión debe ser verídica . Esto facilita la comunicación y una
relación de mutua confianza, sin olvidar que la información clín ica per-
la informac ión clínica forma rá parte de todas las actuaciones asistenciales, tenece al paciente y es un derecho suyo disponer de el la.
será verdadera, se comun icará al paciente de forma comprens ible y ade- • la comunicación del médico con el enfermo y con la fam ilia debe
cuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su basarse en la escucha activa . No debe haber actitudes pasivas o indi -
prop ia y libre voluntad. ferentes.
•
la informac ión se debe adaptar a las características del paciente, evi-

la informac ión, como regla general, se proporcionará verbalmente, dejando tando un lenguaje excesivamente técnico. Una relación clínica basada
consta ncia en la historia cI ín ica de la fi nal idad y la natura leza de cada interven - en una información verídica y adaptada faci lita el establecimiento de
ción. De este modo, el paciente informado puede ejercer los derechos que una relación de mutua confianza.
tiene reconocidos como usuario de cualquier servicio sanitario. Finalmente, • El médico debe mostrar al enfermo que lo comprende (empatia) , sin
señalar que existe el derecho a que se respete la voluntad de l paciente de que esto le imp ida ser firme respecto a lo que quiere comunicar y mos-
no ser informado. trarse a la vez seguro (asertividad).
6

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición 0 3. Relación clínica
• Ante situ aciones graves V complejas, el enfermo y la fam ilia quieren

saber que los méd icos dominan lo que tienen que hacer y que poseen
las habilidades para hacerlo, pero lo más importante en estos casos, lo Consentim iento informado
que esperan del profesional, es sob re todo que muestre empatía y com- (MIR 16· 17, 218 ¡ MIR 16-17, 221¡ MIR 15-16, 181¡ MIR 10-11, 125-0N)
pasión. Tanto el enfermo como la familia qu ieren sentirse comprendidos
y que se van a tener en cuenta sus deseos en la toma de decisiones.
• Si hay que dar una mala noticia, la información deberá graduarse, El consentimiento informado es el acto de elección libre y sin coacción rea-
para que el enfermo y la familia puedan entenderla y para que pue- lizado por una persona dotada de capacidad y bien informada. Para que
dan también ir aclarando las dudas que les vayan surg iendo. se produzca el consentimien to informado se ha de establecer un proceso
• Tas informar al paciente, el profesional debe ve rificar que éste ha com- comunicativo y deliberativo ent re el profesional san itar io y el paciente,
prendido correctamente la información. La mejor manera de hacerlo es donde ambos toman conjuntamente las dec isiones sob re la mane ra más
pidiéndole que expliq ue lo que ha entendido, para comprobar que se ha adecuada de abordar el problema concre to de salud. El derecho al con-
hecho una idea realista de lo que se le ha explicado. sentimiento informado obliga a los profesionales a informar al paciente
• Por último, señalar que la relación clínica tiene también unos límites. de todo aquello que pueda ser relevante en su proceso de toma de deci-
Por un lado, el ambiente de confianza no debe confundi rse con e l siones. Tras ello, para que e l paciente pueda elegir, debe ejercer su volun-
mero "am igu ismo o colegueo". Es importante que el paciente note tad en libe rtad y en pleno uso de sus facultades mentales. No obstante, el
que está hablando con un profes ional competente en quien puede consentimiento informado tiene sus límites y excepciones, como puede
confiar. Por ot ro lado, hay que recordar que la relación clínica es apreciarse en la Tabla 6.
asimétrica. Es una relación de ayuda en donde uno de los dos (el
paciente) se encuentra en situación de necesidad, y muchas veces de Como norma general, el consentimiento informado es verbal. En ocasio-
vu lnerabilidad. Por e llo, hay que evitar que la relación profesional se nes, para mejorar la ca lidad de la información, se adjunta, además de la
convierta en una relación excesivamente íntima o afectiva. Se debe información verbal, un formulario escrito de consentimien to informado.
procurar alcanzar un equ ilibrio entre ni ser distante ni llevar la rela- Estos formularios escritos deben tener como finalidad informar mejor al
ción al terreno personal, equilibrio que fac ilita que se establezca una paciente y no buscar la protección juríd ica de los profesionales. Los for-
adecuada relación de confianza. mu larios escritos de consentimiento informado no pueden suplantar en
ningún caso el proceso de información verbal.
RECUERDA
Se sumin istr ará el consentimiento por escrito al paciente (o a los represen-
La información aportada al paciente debe ser verídica. tantes en los casos que sea pertinente) en las siguientes situac iones: inter-
vención quirúrg ica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
Tabla 6
Artfculo9 de la l.ey41n002de Autonomladel paciente
(limitesdel consentimientoInfonnadoy consentimientopor representaci6n)
1. La renunciadel pacientea recibirinformaciónestá limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros,de la colectividady por las exigenciasterapéuticasdel caso. Cuando
el paciente manifiesteexpresamentesu deseo de no ser informado,se respetará su voluntad haciendo constarsu renuncia documentalmente,sin perjuiciode la obtención
de su consentimientoprevio para la intervención
2. Los facultativospodrán llevara cabo las intervencionesdínicasindispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidadde contar con su consentimiento:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razonessanitarias
b) Cuando existe riesgo inmediatograve para la integridadfísica o psíquicadel enfermo y no es posibleconseguirsu autorización.Si las circunstanciaslo penniten, se consultaráa sus
familiares o a las personasvinculadas
3. Se otorgaráel consentimientopor representación:
a) Cuando el pacienteno sea capaz de tomar decisiones,a criteriodel médico responsable de la asistencia.Si el pacientecarece de representante legal, el consentimientolo prestarán
las personasvinculadas
b) Cuando el pacientetenga la capacidadmO<lificadajudicialmente
c) Cuando el pacientemenor de edad no sea capaz, intelectual ni emocionalmente,de comprenderel alcancede la intervención. El consentimiento lo dará el representantelegal,
despuésde haber escuchado su opinión
4. Cuando se trate de menoresemancipadoso mayoresde 16 años. No obstante,cuando se trate de una actuaciónde grave riesgo para la vida osalud del menor, según el criterio
del facultativo,el consentimientolo prestará el representantelegal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo
5. La práctica de ensayosclínicosyla prácticade técnicas de reproducciónhumana asistida se rigen por lo estable<idocon caráctergeneralsobre la mayoría de edad. Para la interrupción
voluntaria del embarazo de menoresde edad, o personascon capacidadmodificadajudicialmente, será preciso,además de su manifestaciónde voluntad, el consentimientoexpreso
de sus representantes legales. En casos de esterilización se requiere autorización judicial, no estando facultadopara dar el consentimiento el representantelegal
6. En los casos en los que el consentimientohaya de otorgarlo el representantelegal o las personas vinculadas,la decisióndeberá adoptarseatendiendosiempreal mayor beneficio
para la vida o salud del paciente.Aquellasde<isiones que sean contrariasa dichos intereses deberán ponerseen conocimiento de la autoridadjudicial, directamenteo a través
del MinisterioFiscal, para que adopte la resolucióncorrespondiente, salvo que, por razonesde urgencia,no fuera posible recabarla autorización judicial,en cuyo caso los profesionales
sanitarios adoptaránlas medidasne<esariasen salvaguarda de la vida o salud del paciente,amparadospor las causas de justificación de cumplimientode un deber y de estado
de necesidad
Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación (Articulo 9 de la Ley 41/2002 de Autonomia del paciente)
7

y, en genera l, aplicac ión de procedim ientos que suponen riesgos o incon - El derecho persona l a la intimid ad conforma una de las bases sobre las que
ven ientes de notoria y prev isible repercusión negativa sobre la salud de l se asientan los demás de rechos ind ividuales: derecho a la libertad de expre -
paciente. sión, a la autonomía, entre otros.
RECUERDA Confidencialidad
Como regla general, el consentimiento informado es ver-
bal. En ocas iones, para mejorar la calidad de la informa - En la relación clínica, el paciente expone al profesional voluntariament e su
ción dada a l paciente, además de la información verba l, se intimidad, en una situación de particular vu lnerabil idad y con la necesidad
util iza un formulario escrito de consentimiento informado. de establecer una relación de confianza. La confianza no es só lo una carac -
ter ística deseable de la práctica clínica, sino que es un requisito para esta-
RECUERDA blecer una apropiada relación clínica. Esta relación de asimetr ía gen era
Se suministrará consentimiento por escrito en int erven - una obligación de confidencialidad en el profes iona l, entendida como la
ción quirúrgica, procedim ientos diagnósticos y terapéu - asunción de la privacidad de la información personal entregada por e l
ticos invasores y, en general, aplicación de proced imien - paciente, y la obligación de su protecc ión frente a pos ible divulgación.
tos que suponen riesgos o inconvenien t es de notoria V
previsible repercusión negativa sobre la salud del pa -
cien t e.
Secreto profesional
El secreto profesionalhace referenci a al comprom iso de no revelar la info rma·
ción obtenida en la relación clínica. El secreto es el medio a través del cual el
médico mantiene la reserva y la confidenc ialidad de todo aquello que el paciente
le haya revelado y confiado, y que tenga relación con la salud y la intimidad. Así,
Confidencialidad y secreto médico el derecho del enfermo a la intimidad genera la obligación de confidenc ialidad
en el profesiona l sanitario, mantenida baJo la form a de secreto médico.
Intimidad
,/ MIR 16·17, 217, 218 , 221 , 223 , 224
La intimidad se define como aquel espacio reservado de la realidad ,/ MIR 15 ·16, 179, 181 , 182 , 183 , 184 , 187
PREGUNTAS . ,/ MIR 14·15, 133
física, ps íquica, espiritua l y socia l en que se protege lo más valioso que
se tiene; aquello que se quiere guardar para uno mismo y aquello que MIR ,/ MIR 1()"11, 125 · 0N , 126 · 0N
uno elija.
Ideasclave
,/ Para una adecuada comun icación con los pacientes es conveniente ,/ Si hay que dar una ma la noticia, la información deberá graduarse.
crear un ambiente de confianza, cu idando tanto el lengua je verba l como
el no verbal. ,/ Tras informar al paciente, el profesional debe verificar que éste ha com·
prend ido correctamente la inform ación.
,/ La comunicación del médico con el enfermo V con la familia debe basar-
se en la escucha activa y la información se debe adaptar a las caracterís - ,/ Es importante m antener ciertos lím ites profes iona les con los pacientes,
ticas del paciente. evit ando que la relación profesional se convierta en una relación íntima,
afectiva o de mero amiguismo. Se debe procurar alcanzar un equilibrio
,/ El médico debe mostrar al enfermo empatía Vasertividad. Ante situaciones que facilite una adecuada relac ión de confi anza.
graves V complejas se ha de mostrar especialmente la empatía y además
compasión. Tanto el enfermo como la familia quieren sentirse comprend i· ,/ El consentimiento informado es el act o de elección libre y sin coacción
dos y que se van a tener en cuenta sus deseos en la toma de decisiones. realizado por una persona dotada de capacidad V bien informada.
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Problemas étic os
en el final de la vida
Tema muyam jllio de impoltaocia media. Se dclle conocer bien los conceptos
de limitaciónde los esfuerzosterapéuticos,obstinatiónprofesional, qué son
las instrucciones previaso voluntades anticipadas y, sobre todo (posiblemenll'
lo más importante), qué son los cuidad05 paliatil'OS, cuándo se aplic.lny
espeaalmente el concepto e indicación de la sedación paliativa. La
de la jIIuripatología, de la fragilidad yde la terminalidad es un tema complejO
sobre el que ha habido >610dos preguntls, pero se puede preguntaren los
próximos arIos.
dos para el ob j etivo perseguido con el enfermo (curar, mejorar o aliviar),

en un pacien t e con mal pronóstico vital y/o con mala ca lidad de vida. Por
Conceptosfundamentales t anto, la obstinación profesional llevaría a la pro longación exager ada y
con medios artificiales del suf rimiento, la agoní a o del p ro ceso de mue rte
en el final de la vida 1M" 15-16, 186' del paciente. En cierta medida, lo opuesto a la LET.
RECUERDA
Limitación de los esfuerzosterapéuticos La obstinación profesional es el intento de prolongar la vida
con medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona -
La limitac ión de los esfue r zos terapéu ti cos o LET (llamada en ocasiones dos para el objetivo perseguido con el enfermo (curar, me -
adecuación de medidas terapéuticas, y en cu idados intensivos limitación jorar o aliviar), en un paciente con mal pronóstico v ita l y/o
con mala calidad de vida.
del soporte vital) consiste en no ap licar medidas desproporcionadas para
la fina lidad terapéutica que se plantea (fundament a lmen te curar, mejo-
rar o aliviar) en un pacien t e con mal pronóstico vital vIo con mala cal idad Futilidad
de vida.
El término fútil (futil idad) califica a los tratamientos o medidas incapaces de
Se enti ende por medida desproporcionada aquella con un balanc e inade - produc ir los efectos fisiológicos o terapéuticos deseados.
cuado entre los costes- cargas y los ben eficios para e l enfe rmo. Una med ida
desproporcionada no ofrece ría un beneficio re levante al paciente y le pro - En el conte xto del fina l de la vida, las medidas fútiles son inapropiadas y
ducir ía un daño o carga Nproporc ionalmente" super ior. Con la LET se pre - no deberían ser administ radas. No se debe hablar de futilidad para los tra -
tende que la medicina no produzca más daño que ben eficio, lo qu e estar ía tam ientos que son eficaces pero que pueden resultar inaprop iados en un
en contra del objetivo pr incipal de la medic ina. El término LET, aunque es el enfermo termin al, donde el posib le beneficio resulta inverosím il o dem a-
más reconoc ido, no es del todo apropiado, porque la "limitac ión" también siado pequeño como para justifica r su uso.
abarca proced imientos diagnósticos, no sólo terapéuticos. En ocasiones, se
ha asociado también al concepto de limitación de los esfuerzos terapéuticos Se debe d iferenciar futilid ad de inutilidad, qu e se produciría cuando una
la no aplicac ión de "medidas extraordin ar ias", pero este término (ordinar iol medid a está cor rectamente aplicad a pero no está teniendo efecto.
ext raordinario) es poco concreto y ambiguo; se ha propuesto como med ida
extraordinaria aqué lla escasa, poco disponible, de elevado coste, invasiva, Eutanasia
de alto riesgo o que requiera una tecno logía compleja. El hecho de ser
extraordinaria no aclara si la med ida se deb e limitar. La LET estará ind icada La eutanasia es la acción dirigida d irectament e a termin ar con la vida del
si dicha medida es desproporcionada (si produc e más daño que ben eficio), paciente a petic ión de éste y re alizada por un méd ico. Así, las características
no porque sea una técn ica invasiva o excepc ion al. de la eut anasia son:
• Activa.
RECUERDA • Direct a.
La LET cons iste en no aplicar medidas desproporcionadas • Volunt ar ia.
para la fina lidad terapéutica que se plantea en un paciente • M édica.
con mal pronóstico vital y/o con ma la calidad de vida. Una
medida desproporcionada no ofrecer ía un beneficio re le- Deben desterrars e expresiones como "eutanas ia pasiva", "eutanasia indi-
vante al paciente y le produc iría un daño o carga "propor -
recta" o "eutanas ia involuntaria". La eut anasia es lega l en los Países Bajos y
ciona lmente" super ior.
Bélgica. En el suicidio asistido alguien proporciona al pacient e la información,
la prescripción (receta), o directamente el fármaco que éste utilizará para

Obstinaciónprofesional acabar con su vid a. En el suicidio médicamente asistido es un méd ico quien
suministra la información y el fármaco al paciente, y es legal en los Pa íses
La obstinación profesional (sinónimos: distanasia, ensañamiento terapéu- Bajos, Bélgica, Suiza y en diferentes estados de Estados Unidos, como Ore-
tico, encornizamiento terapéutico) es e l intento de prolonga r la vida de un gon, Vermont, Washington o Hawa ii. La eutanasia y el suicidio asistido no son
paciente mediante medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona- legales en España.
9

RECUERDA de moverse. Están "enclaustrados" en su cuerpo. La mayoría son capaces

La eutanasia es la acción d irigida d irectamente a terminar de comun icarse med iante los mov imientos de los ojos, aunque en algunos
con la vida del paciente a petición de éste y realizada por un también falta esta capacidad. Si es así, se denomina síndrome de enclaustra -
médico. Características: activa, d irecta, voluntaria V médica. miento total.
En el su icidio asistido algu ien proporciona al paciente la in-
formación, la prescripción (receta) o directamente el fárma - RECUERDA
co que util izará para acabar con su vida.
Los pacientes en est ado vegetativo, en est ado de mínima
En el su icidio médicamente asistido es un méd ico quien su·
conc iencia y en síndrome de enclaustramiento, pueden per -
ministra la información V el fármaco al paciente.
manecer con v ida un tiempo indeterminado si se mantiene
una adecuada nutrición, hidratación y correctos cuidados
generales. Por ello, es frecuente que en torno a estos casos
Estado vegetativo se debata la LET: qué medidas limitar y hasta cuándo man -
tenerlos con vida.
Tras un periodo de coma, algunos pacientes pueden tener una recuperación,
mientras que otros, con distintos grados de daño cerebral, avanzan a estado
vegetativo o a estado de mínimo conciencia. El estado vegetativo se carac- Muerte encefálica
ter iza por ser un síndrome de vigil ia sin respuest a a estímulos externos. Los
ciclos de sueño -vig ilia son normales, pero durante las fases de vigi lia no hay La muerte encefálica (sinón imo: muerte cerebral) es la pérd ida completa e
evidenc ia de conc iencia de sí mismos o del entorno. irreversible de la actividad encefálica. Dicha pérdida se traduce en la ausen-
cia de capacidad cogn itiva y sensitiva, junto con la pérdida de todas las fun -
Los estudios real izados sugieren que dichos pacientes no sienten do lor. Se ciones del tronco cerebral, incluyendo el control de la respirac ión.
denom ina comúnmente estado vegetativo permanente si persiste más de 1
año después de una lesión traumática, o más de 3-6 meses tras un evento El diagnóstico de muerte encefálica es predominantemente clínico. Los com -
anóxico. Después de dicho periodo, los casos de recuperación a estados de ponentes esenc iales del d iagnóstico var ían pero, por lo general, incluyen la
conciencia super iores son extremadamente raros. evidenc ia de una etiología establecida capaz de causar la muerte encefá -
lico, la confirmac ión clín ica de ausencia de reflejos del tronco cerebral, una
El periodo previo a ser calificado "permanente" se denomina estado vegeta - prueba de apnea y la ausencia de facto res de confusión que puedan limit ar
tivo persistente. En dicho per iodo se considera pos ible la mejoría del estado la evaluac ión (uso de barbitúricos, traumatismo craneoencefál ico severo ...).
de la concienc ia, lo que no significa que recupe ren por comp leto el conte -
nido de la misma. Si la evaluación clín ica completa y exact a no es posible, se pueden utilizar
pruebas adic iona les que intentan demostrar la ausenc ia de actividad eléc-
Estado de mínima conciencia trica encefá lica o la ausencia de flujo sanguíneo cerebra l.
El estado de mínima conciencia es una situación clínica similar al estado vege - Cuando un paciente cumple los criter ios de muerte encefálica, se considera
tativo, pero existe preservac ión parcial de la conc ienc ia, que queda reduc ida legalmente muerto, el soporte vital puede ser retirado y puede ser eleg ido
drásticamente. para donar órganos.
Los pacientes pueden ser capaces de responder a órdenes simples de segui -

miento, de dar respuestas "sí/no", de tener una mínima verbalizac ión (con
frecuencia incomprensible) o un compo rt amiento intenc iona l. La activac ión
del cerebro se ha demostrado similar a los contro les sanos en respuest a a Valoración de la pluripatología,
estímulos do lorosos y emocionales, aunque se desconoce el nive l y el conte -
nido exacto de la conc iencia. de la fragilidad y de la terminalidad
Su pronóstico es variado y es un poco más favorable que el del estado vegeta -
tivo, aunque la recuperación es poco frecuente y, por lo general, los pacien - Los enfermos pluripatológicos, con elevada fragili dad y complejidad, así
tes quedan con discapacidades permanentes, múltiples y graves. como los terminales, son cada vez más hab ituales. La espec ial dificultad y
gravedad que revierten este tipo de pacientes hacen que su va loración, la
La evaluación evolutiva de estos estados es, por lo general, muy difíc il. En comunicac ión con el los y la toma de dec isiones tenga que ser especialmente
ocasiones depende de la in terpretación subjetiva de la conducta observada. cu idada.
Además, las respuestas de los pacientes en la exploración física pueden
variar con el tiempo, lo que hace que la tasa de diagnóstico erróneo entre Valoración de la pluripatologia(M" 13-14, 164)
estos grupos sea alta.
La pluripatología o comorbilidad consiste en el padecimiento de var ias pato -
Síndrome de enclaustramiento log ías crónicas que afectan significativamente a la sa lud de los pacient es. En
la pluripatología, es d ifícil estab lecer el protago nismo de una pato logía. En

En el síndrome de enclaustramiento la concienc ia no se ve afectada. Se debe general, son equiva lentemente complejas, con similares potenciales de des-
a una lesión en la protuberanc ia (no en la corteza cerebral), y por ello no es est abilización e interrelac iones mutuas, lo que dificulta su manejo.
un trastorno de la concienc ia como los anteriores. Los pacientes conservan
la capac idad cognitiva pero su presentación clínica es similar a los trastornos El enfoque del enfermo desde la plur ipato log ía es transversal, porque busca
genu inos de la conciencia (estado vegetativo y estado de mínimo concien - entenderlo como un todo. Se trata de abordar al paciente globalmente, no
cia), porque están comp let amente paralizados y son incapaces de hab lar o sólo la enfe rmedad principal que el méd ico atiende.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición 04. Problemaséticos en el final de la vida
La pluripatología implic a una elevada afectación clínica (enfermedades cró - como el BISEP, CIRS, ICED, KAPLAN o LEVINE. El índice de Charlson m od i-
nicas con dete rioro progres ivo) y alta demanda sanit aria (por la dificultad de fica do continúa siendo el de referencia, a pesar de sus limi t aciones
su manejo y por la atención de las agudizaciones de sus procesos). En estos (Tabla 8).
enfermos se produce una pé rd ida progresiva de la capacidad funcion al, lo
que rep ercu te en su esfera afectiva y social. Fina lmente, se produce en ellos Tabla 8
una elevada f ragilida d cl ínica. Edad del enfenno
Infartode miGcardio
En la Tabla 7 se incluyen los criterios diagnóstico s, con la limitación de que
d icha clasificación no aborda procesos como el pacient e t rasplantado, en Insuficiencia cardíaca congestiva
d iális is o con SIDA. Enfennedadvascular periférica
Tabla 7 Enfennedadcerebrovascular
Padentesque sufrenenfennedadesoonlcas Demencia
CategGrfa
Induldasen dGS GmAs de las siguientescategGrfasdlnlcas
Enfennedadpulmonar crónica
A • Insuficienciacardíacaque en situación de estabilidad clínica haya
estadG en grado 11 de la NYHA (ligera limitaciónde la actividad física. Patologíadel tejidG CGnectivG
La actividad física habitualle produce disnea, angina, cansancio Enfennedadulcerosa
o palpitaciones)
• Cardiopatíaisquémica Patologíahepáticaligera
8 • Vasculitisyenfennedadesautoinmunitariassistémicas Patologíahepáticamoderada o grave

• Enfermedad renal crónicadefinida por elevaciónde creatinina Diabetes
(> 1,4 mgJdl en hombres,G> 1.3 mg/dl en mujeres) Gproteinuria
(índicealbúmina/creatinina> 300 mg/g, microalbuminuria> 3 mg/dl Diabetescon lesión orgánica
en muestra de orina oalbúmina>300 mg/día en Grina de 24 horas Hemiplejía
mantenidas,durante3 meses)
Patologíarenal (mGderadao grave)
( • Enfermedadrespiratoriacrónicaque en situadónde estabilidad clínica
haya estado con disnea gradG 2 de la MRC (incapacidadde mantener Neoplasias
el pasG de otra de la misma edad, caminando en lIaM, debidG leucemias
a la dificultad respiratoria tenerque parara descansar, al andar en llano
al propiG pasG: disnea evaluada por la escala del Medica!Re:seoreh(ounei! linfomasmalignos
(MRCj, o FEV1 < 65%, o SalOl!':90% Metástasissólida
O • Enfennedadinflamatoriaintestinal SIDA
• Hepatopatíacrónica con datosde insuficienciahepatocelular
(lNR > 1.7; albúmina < 3,5 g/di; bilirrubina > 2 mg/dl) o hipertensión Puntuación CCI
pnrtal (definidapor la presenciade datos clíniCGs,analíticos,ecngráficos Supervivenciaestimada a los 10 años (%)
Gendoscópicos)
índice de comorbilidad de Charlson (CCI) modificado
E • Ataque cerebrovascular
• Enfennedadneurológica CGn déficitmotor pennanenteque provoque Valoración de la fragilidad
una limitaciónpara las actividadesbásicasde la vida diaria
(índice de Barthel inferiora 60)
La fragil idad está asociada con frecuencia al enfermo pluripatológico, pero
• Enfennedadneurológica CGn deteriorocognitivopermanente,al menos
tamb ién puede darse en aque l con una patología pero muy deteriorado.
moderado (Pfeiffer con 5 o más errores)
Supone la pé rd ida progres iva de la capac idad de adaptación a las circun st an-
f • Arteriopatía periférica sintGmática cias internas y externas.
• Diabetesmellituscon retinopatíaproliferativa o neuropatía
sintomática En el enfermo frágil se ha pro ducido una disminuc ión de la reserva fisioló -
G • Anemia crónica por pérdidasdigestivas o hemopatía adquirida gica del organismo (un descenso paulatino de la función de los órg anos y
no subsidiariade tratamientGcurativoque presenteHb < 10 mg/dl sistem as), con pérdida de la resistenc ia, aumento del r iesgo de incapaci dad y
en 2 detenninacionesseparadas más de 3 meses mayor vulne rab ilid ad. La f ragilidad es un estado previo a la discapacidad, por
• Neoplasia sólida Ghematológica activa no subsidiaria de tratamiento lo que es fun da ment al detectarla, para que se pueda abordar con la fina lid ad
CGn intencióncurativa de retrasar y evitar pos ibles eventos adversos, como caídas u hospital izacio-
nes. La fragi lidad es mucho más hab itual entre pacientes ancianos, don de la
H • Enfennedadosteoarticular crónica que provoque por sí misma
ma lnutr ición y la sarcopenia con dicionan el estatus de enfermo frágil.
una limitaciónpara las actividadesbásicasde la vida diaria
(índice de Barthel inferiora 60)

La fragil idad asocia muchos aspectos por lo que, aunque se han desarro llado
Criterios de pluripatología (lnouye SK y cols., 2003) algunas escalas para su valoración (Tabla 91, debe hacerse deten idamente de
acuerdo a las pr incipales esferas asociadas (Tabla lO). En dicha valoración,
Existen diferentes escalas e índices pronósticos para valorar la comor- a su vez, existen índ ices y escalas que evalúan aspectos concretos asociados
bilidad, más centrados, por lo general, en las enfe rmedades que en e l a la frag ilid ad : el estado nutricion al, la dependencia, el estado cognitivo, la
paciente. El más conocido es e l índice de Charl son, pero existen otros comorbilidad, entre otros.
11

Tabla 9 tes), genera lmente debidas a la insuficiencia de uno o varios órganos

1. Pérdida de peso no intencionadade más de 5 kg o 5% del peso corporal en un año vitales (Tabla 11).
2. Debilidadmuscular. Fuerza prensora de menos del 20% dellfmitede la normalidad
Las enfermedades terminales suponen un reto para el médico por su enorme
3. Cansancioo baja resistencia a esfuerzos dificultad de manejo clínico y emocional. Por ello, la comunicación tiene que
4. lentitud de la marcha ser especialmente cuidadosa, mostrando cercanía, empatía y compas ión con
s. Nivel bajo de actividadfísica lo que vive el enfermo y la familia.
Se tienenque dar 3 o de los anteriores

Algunosfactores que determinan el deterioro progresivo del enfermo termina l
Síndrome de fragilidad (criterios de Fried, 2001) son su situación nutriciona l (pérdida de más del 10% del peso, albúmina infe-
rior a 3), la situación funcional (deter ioro brusco, encamamiento), la situación
Tabla 10 cognitiva (deterioro rápido, delirium), la comorbilidad y la complejidad clínica
Estudio de la pluripatología,nutricionalyen los ancianns de (sintomatología cambiante de dificil control, más de 3 ingresos en 3 meses).
los síndromes geriátricos(inmnvilidad,caídas,malnutrición,
incontinencia...) Una fase que hay que valorar con especial cuidado en los enfermos termin a-
les es la agonía. Es importante reconocer esta fase porque supone un cam-
Grado de autonomíaen las actividades básicasde la vida
diaria (AOVO): las tareas que se realizan de forma diaria para bio en la actitud y en los planes de cuidados. Ante la agonía es fundamenta l
el autocuidado (aseo, vestidn, alimentación...). Se utilizan diferentes causar las menores molestias posibles y asegurar el control de los síntomas.
escalas,como el índice de actividadesde la vida diaria (KATl) Se debe rea lizar el menor intervenc ion ismo posible y se han de limitar los
o el índice de Barthel fármacos a aquéllos exclusivamente paliativos, considerando cuál es la vía de
adm inistrac ión menos molesta.
Grado de autonomíaen las actividades instrumentalesde la vida
diaria (AIVD): las tareas pre<isas para relacionarsecon el medio Algunosdatos que pueden ayudar a reconocer la agonía son el síndrome con-
(cocinar,comprar, utilizar el teléfono...) suntivo (xerostomía, disfagia, anorexia, encama miento, úlceras por presión),
Valnrad6n Tanto la esfera cognitivacomo la afectiva. Son de utilidad test como el descontro l de síntomas previamente bien controlados (dolor, disnea ...), las
mental el cuestionariode Pfeiffero el Mini-mental oscilaciones en el nivel de consciencia, delirium, hipotensión, taquicardia,
polipnea, pérd ida de control de esfínteres, aparic ión de estertores o de fa llo
Valnrad6n lugar de residenciaycondicionesdel hogar, apoyofamiliar yso<ial
"",,, renal/hepático (Tabla 12).
Valoración de la fragilidad Tabla 12

Disfagia 90%
Valoración de la terminalidad IMI. 13-14, 1651 Síndrome confusional 50-80%
Dolor 50-80%
Se entiende por fase terminal cuando la enfermedad está avanzada, con-
tinúa progresando y no se dispone de un tratamiento eficaz para frenar su Estertores so_
evolución, lo que ocasiona síntomas limitantes y conlleva una expectativa de Disnea 20-30%
vida limitada a corto plazo. Vómitos 15%
Miodonías, crisis comiciales 14%
Se caracteriza además por mal estado genera l, con síntomas que requ ieren
manejo específico, y por una importante repercusión sobre el lugar de cuida- Síntomas frecuentes en la agonía
dos y la estructura cuidadora.
RECUERDA
No se debe olvidar que el principal objetivo con los enfermos terminales Fase terminal: cuando la enfermedad está avanzada, conti·
es mejorar su confort, lo que se lleva a cabo con los cuidados paliativos. núa progresando y no se dispone de un tratamiento eficaz
Las enfe rmedades terminales tienen etiologías muy numerosas, pudién- para frenar su evolución, lo que ocasiona síntomas limitan-
dose clasificar entre las oncológicas y las no oncológicas (las más frecuentes y conlleva una expectativa de vida limitada a corto plazo.
Tabla 11
Enfennedadtennlnaloncol6g1ca
Aquéllaen la que se ha desestimadotratamiento oncológico activo
Enfennedadtenninalnooncológica
• Cardiopatía: IC a pesarde tratamiento optimizado, dase IV, FE < 20%
• Neumopatía: FEV1 < 30%, CPC o IC derecha, peOI > SO, pOI < SO con Deo, frecuencia cardíaca 100 Ipm en reposo
• Enfennedad renal: creatinina> 8, o aclaramiento < 10 mI/min, sin indicaciónde tratamientosustitutivo
• Enfennedad hepática: Child C

• Enfennedadesneurodegenerativas
• Demencia: FAST 7c + DABVD + 1 de: múltiplesUPP grado III-IV, ITU, sepsis, broncoaspiraciones,fiebre recurrente,malnutlición,negativaa la ingesta o nutri<ión artificial
· OABVD: dependiente para todas las actividadesbásicas de la vida diaria
" UPP: úlcera por presión
Principales causas de enfermedad terminal
12

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición 04. Problemaséticos en el final de la vida
3. Finalmente, si el paciente es candidato a LET, se ha de proceder a realizarla.

Para ello se deben evitar las medidas desproporcionadas, inúti les y fútiles,
Limitación del esfuerzo terapéutico y además se debe decidir qué patologías sí tratar (p. ej., si se adm inistran
antibióticos, transfusiones ... ); son las medidas Nintermedias". No se debe
y obstinación terapéutica olvidar establecer las medidas/tratamientos paliativos que sean necesarios.
Entre el 55-70% de las muertes ocurr idas en unidades de cuidados intensivos

(UCI) vienen preced idas de decisiones de LET, y en hospitalizac ión de Medi -
• Preferencias del paciente. Conocerlos deseos del paciente:
cina Interna más de l 80%.
- Individualizar la infonnación
- Si el pacienteno puede manifestarse,l'Xplorar las preferenciasde los allegados
Las órdenes de LET más habituales en cuidados intens ivos son la de no rea-
• Gravedad (pronóstiCO):
nimación cardiopulmonar y la suspensión de medidas de soporte vital avan-
- Preguntas:¿se tiene un diagnósticopre<iso? ¿está optimizada la terapia?
zado (como la d iálisis, las aminas vasopresoras, el uso de fracciones elevadas
- Cálculodel pronósticoen Mese" paciente
de oxígeno suplementario o la ventilación mecán ica invasiva), aunque tam -
bién hay li mit ación de antibióticos y de nutr ición artificial.
• Calidad de vida (previa y futura). Existen test y escalaspara su valoración
2." paso.Toma de decisión
En las UCI de pediatría y neonato log ía, la LET es especialmente compleja,
• Deliberaciónparticipativa.Con todos los implicados en el caso:
al tratarse de niños o de recién nacidos. Los tipos de LET más hab ituales
- Decidirsi el pacientees de LH o si es de máximo esfuerzoterapéutico
en pediatría y neonato log ía son la limitación de la ventilación mecánica, de
- Si es pacientede LEY: adarar el fin/objetivode la intervención
fármacos vasoactivos y la no rean imación card iopu lmonar. En hospital ización
convenc iona l la limi t ación puede realizarse sobre diversas técnicas o tera -
• Comunicarla decisión y registrarla en la historia clínica
pias, pero lo más hab itual es que las limitaciones se realicen sobre el ingreso l.- paso. Actuadón(si el padenteesde Ln)
en UCI, la rean imación card iopulmonar, la transfusión de hemoderivados,
• Medidasnegativas. No iniciar/ retirar:
la adm inistración de antibióticos, la hemodiál isis, la realización de pruebas
Procei:limientosdesproporcionados(conSiderando las cargas-daños/beneficios
d iagnósticas, los tratamientos onco lóg icos activos, la real ización de cirugía o
de cada medida)
la nutrición parenteral.
Procei:limientos inútilesyfútiles
• Medidaspositivas:
Existen dos posibilidades ante una dec isión de LET: no iniciar una medida
- Tratar las patologías que se han decidido tratar (medidas"intermedias")
(withholding)o retirar una med ida previamente instaurada (withdrawing).En
- Establecerlas medidaspaliativasque sean precisas
general, se tiende a ver las dos posibilidades como mora lmente equ ivalentes,
aunque psicológicamente resulta más difícil retirar una medida que decidir no Criterios y pasos para decidir una LET
instaurarla. Sin embargo, ésta es una discusión abierta, porque el paciente que
se enfrenta a la retirada de una medida no es cl ínicamente equiparable a aque l
en quien se plantea no inic iar la medida. Además de las diferencias clínicas, hay
diferencias en la visión de l propio paciente y en la de los allegados. Por todo
ello, lo fundamental es estudiar cada caso ind ividualmente. Instrucciones previas
Para realizar una LET es preciso contar con criterios que conside ren los fac- o voluntades anticipadas 1M'. 10-11, 121-0N)
tores más importantes de l caso sobre los que hay que d iscutir racionalmente
(Tabla 13).
Las instrucciones previas (llamadas t ambién testamento vital, directivas
Los pasos para tomar una dec isión de LET se dividen en tres fases: anticipadas y voluntades anticipadas) son declaraciones escritas realizadas
1. Evaluar el caso con detenimiento, donde la opinión del paciente, su gra- cuando una persona es competente, con el objeto de guiar la toma de deci-
vedad y la calidad de v ida (previa y fut ura) son fundamentales. siones sobre la asistencia sanitaria cuando el declarante pierda la capacidad
2. Los factores del primer paso se deben evaluar en una de li beración partici- de dec id ir.
pativa que permita aclarar el objetivo terapéutico con el enfermo. Se trata
de decidir si éste es candidato a LET o si es de máximo esfuerzo terapéu - Estos documentos expresan la vo luntad de l paciente acerca de los tra -
tico. Es posible encontrarse, por tanto, con dos tipos de situac iones: tamientos o medidas que se qu ieren o no recibir, ayudando a los médi -
a) Aquél las en las que se pretende un máximo esf uerzo terapéu - cos y a los allegados de l pac iente a tomar dec isiones en situac iones de
tico. Debido a las características clínicas, sociales o persona les de l incertidumbre. Por medio de las instrucciones previas se pretende situar
paciente se intenta uti lizar todo el potenc ial diagnóstico o tera - al pac iente en e l centro de las decisiones sobre su atención san itaria. Con
péutico, por entenderse que existe una probabil idad razonab le de el las se intenta respetar sus valores y preferencias y evitar med idas des-
alcanzar con ello un beneficio terapéutico. proporcionadas, lo que también disminuye gastos sanitar ios innecesarios
Aquél las donde se persigue la LET(debido al proceso patológico o a
b) en el fina l de la vida.
la situac ión clínica se restringen determinados proced imientos que
pueden resultar más dañinos que benefic iosos). En estas segundas Las decisiones inclu idas en los documentos de instrucciones previas son vin-
situaciones es en las que se debe estar vigilante de no ser Nobstina- cu lantes, y pueden incluir tanto med idas positivas (qué hacer o qué medi -
dos profesionalmente N. das llevar a cabo, por ejemplo, pautar tratam iento paliativo) como negativas
Tras la deliberación, se debe comunicar la decis ión y se debe regis- (qué no se debe hacer, por ejemp lo, mantener la vida artificialmente y, por
trar en la histor ia clínica. tanto, retirar el soporte vita l).
13

Las med idas incluidas deben est ar dentro de la buena práctica clínica (no de últimos días), que se aplica cuando hay sufr imiento y la muerte se prevé
pueden inclu ir, por ejemplo, la solicit ud de un tratamiento no indicado), por muy próxima y en la que el fallecimiento debe atribuirse a la consecuenc ia
lo que dichos documentos deber ser supervisados por profesionales sanita - inexorable de la evolución de la enfermedad y de sus complicaciones, no de
rios para garantizar la ausencia de malas prácticas. la sedación. Síntoma refractario es aquel que no puede ser adecuadamente
contro lado con los tratamientos dispon ibles, aplicados por médicos exper -
La forma de gestión y la puesta en práctica de las instrucciones previas es tos, en un plazo de tiempo razonab le. En estos casos el al ivio de l sufrimiento
generalmente comp leja, y varía entre los diferentes países V regiones. En del enfermo requiere la sedación paliativa.
a lgunos lugares hay registros para poder realizarlas, en otros se llevan a cabo
ante notario o ante testigos independientes. Antes de iniciar la sedac ión se recom ienda, si las circunstancias lo perm iten,
la revis ión del caso por un equ ipo multidisciplinar experto (incluyendo uni-
RECUERDA dad del dolor, psiquiatría ...) para asegurar que no hay otra alternativa eficaz.
Las medidas incluidas en las vo luntades anticipadas deben En este contexto, e l tra t amiento "intensivo" del do lor y de otros síntomas
estar dentro de la buena práctica cl ínica. Dichos documen - insoportables al final de la vida es aceptable ética y legalmente, incluso si
tos deben estar supervisados por profesiona les sanitarios, la muerte se acelera, siempre que la intención de la acción (administración
garantizando la ausencia de malas prácticas.
de fármacos sedantes) sea el alivio del dolor y no causar d irectamente la
muerte. En esto consiste el principiodel doble efecto, que marca la diferenc ia
entre la sedac ión paliativa, donde la muerte aparece como un efecto cola -
teral, y la eutanasia, donde la muerte es el objetivo d irectamente buscado.
Cuidados paliativos.Sedación paliativa Ante una petición de eutanasia o su icidio asistido es fundamental escuchar
(MIR 15-16, 185i MIR 13-14, 163 -0N) a l pac iente, evitando adoptar un pos icionamiento moral Q priori, y tratando
de entender la magnitud de su sufrimiento. A continuación, hay que revisar
los cuidados paliativos recibidos y el grado de control de los síntomas físicos
Los cuidados paliativos son aquel los cuidados y atenciones destinados a y psíquicos. Además, se tiene que valorar la situac ión familiar y los posibles
cubr ir las necesidades de los pac ientes que se encuentran en la fase terminal problemas sociales o económicos. Finalmente, puede ser conveniente con-
de su enfermedad. En este contexto, el objetivo terapéutico debe orientarse sultar el caso con un experto en cu idados pa liativos, ps icó logo, trabajador
a mejorar la calidad de vida del enfermo, proporcionando un "cuidado total" social, as istente esp iritua l o con un comité de ética asistenc ial.
que, además del contro l de los síntomas, i ncluya las esferas psicológica, social
y espiri t ual de l pac iente. Para e llo, es ind ispensab le el trabajo en equipo de RECUERDA
diferentes profes iona les (médico, enfermer ía, psicólogo, trabajador social, La sedación paliativa es un último recurso en pacientes te rmi-
as istente espiritual) bien coordinados y capaces de prestar asistencia, tanto nales para aliviar síntomas intensos y refractarios al tratamien -
en el hospital como en el domicil io del pac iente. to específico. Consiste en la admin istración de med icamentos
sedantes con la finalidad de disminuir e l nivel de consciencia
Por otro lado, la medicina paliativa debería "cuidar al cuidador" y servir de hasta donde sea necesario para evitar e l sufr imiento del pa-
soporte a la fam ilia del paciente. ciente . En este contexto, e l tratam iento "intensivo" del dolor y
de otros síntomas insoportab les al fina l de la vida es aceptable
ética y legalmente, incluso si la muerte se acelera, siempre que
Finalmente, los cu idados paliativos han de extenderse más al lá de la muerte
la intención de la acción (adm inistración de fármacos sedan -
de l enfermo y supervisar e l "due lo", un proceso que en ciertos casos puede
tes) sea e l alivio del dolor y no causar directamente la muerte.
resultar muy do loroso y hasta patológico.
La sedación paliativa es un último recurso en pacientes terminales para ali-

viar síntomas intensos y refractarios a l tratamiento específico. Consiste en
,/ MIR 15-16, 185, 186
la administración de medicamentos sedantes con la fina lidad de dism inu ir PREGUNTAS . ,/ MIR 13-14, 163-0N , 164, 165
e l nivel de consc iencia hasta donde sea necesario para evitar el sufrimiento
de l paciente, t anto en adul t os como en niños. Un tipo especial de sedación MIR ,/ MIR 10-11, 121-0N
paliativa es la sedación en Ja agonía (tamb ién llamada sedac ión en sit uación
Ideasclave
,/ Los enfermos pluripatológicos, con e levada fragilidad y complejidad, así ,/ Una fase que hay que valorar con especia l cuidado en los enfermos ter-
como los terminales, son cada vez más hab ituales. La especial dificultad minales es la agonía. Ante ésta, es fundamenta l causar las menores mo-
y gravedad que revierten este tipo de pacientes hacen que su valora- lestias pos ibles y asegurar el control de síntomas.
ción, la comunicac ión con el los y la toma de decisiones, tenga que ser
especia lmente cu idada. ,/ Las instrucciones previas (l lamadas también testamento vital, directivas
antic ipadas y voluntades antic ipadas) son declaraciones escritas real iza-
,/ El pr incipal objetivo con los enfermos terminales es mejorar su confort, das cuando una persona es competente, con el objeto de guiar la toma
lo que se consigue con los cuidados paliativos. de dec isiones sobre la asistencia san itaria cuando el declarante pierda
la capacidad de decidir.
,/ Las enfermedades terminales tienen etiologías muy numerosas, pudién-
dose clasificar entre las onco lóg icas y las no oncológicas, que son las
más frecuentes.
14

Rechazo a las actuaciones
médicas y triaje
5<' deben conocer bien los criteri05 yp.lsosde aeluación ante 1'1 rechazo, porque es
sencillo de estudiar yse hil Jlltguntadoen (u.¡tro oca>iones, siendo ¡x¡sible que se
siga preguntlndo los próximos años.
mentalmente porque pueden producir más daño que beneficio real pa ra

el paciente. Un ejemplo de LET sería no realizar una angioplastia coronaria
Rechazo a las actuaciones médicas en un paciente t erm ina l que sufre un infarto agudo de miocardio, pues la
inte rvención en ese caso no mejoraría el pronósti co general del enfermo y
hay riesgo de producirle daño. El rechazo al t ratamiento se produciría si el
El recha zo a las act uac iones médicas se define c om o la no aceptac ión, voluntaria enfermo con infarto ti ene buen pronósti co vital y la angioplasti a representa
V libre, de una inte rvención médica diagnósti ca o terapé utica indicada. El rechazo el t rat amiento de elección (el beneficio supera claramente las posibles car-
trad uce la fide lidad del pac iente con sus valores, cree ncias o dese os íntimo s. gas) pero, a pesar de ello, el paciente decide no someterse a la intervención
que se le recomienda.
Es important e dife renc iar e l re chazo a las actuaci one s méd icas de la LET.
La LET se pl antea en pacientes con m al pro nóstico vita l vIo m ala calidad Pa ra poder tomar decisiones en situaciones complejas de rechazo, es impor-
de vida, y consiste en no ap licar determi nadas medi das po r ser co nsidera- tante seguir unos pasos que incorporen los aspectos más relevantes del con-
das des pro porcionadas par a la finalidad te rapéu tica qu e se plantea, funda - fl icto. En la Tabla 14 se describen dichos pasos.
Tabla 14
1. Suministrarinformacióncompleta.Informaral pacientedetenidamentesobre la naturalezadel proceso que presentay las consecuenciasprevisibles(los pros y contras)del rechazo
a) Informarsobre posiblesalternativas.Se deben bUKar las alternativasde la mayorcalidad disponibles,siempre dentro de los criteriosde indicación
2. Determinarsi el pacientepuede decidir
a) Capaddad del padente:
i) Menoresemancipadosomayoresde 16 añol. No cabe el consentimiento por representadón.No obstante,cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud
del menor, según el criteriodel facultativo,el consentimientolo prestará el representantelegal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinióndel mismo
ii) Menoresno emanripadasamenaresde 16 años. El enfermono está capadtadopara decidir
b) Grado de competenciadel paciente.El médico responsabletiene la facultad de detenninarla competenda
3. Comprobarsi la dedsiónes libre.l adecisión del pacientedebe estar libre de coacciones.Si se descubre una coacción de terceros,debe impedirse.En casos extremosse comunicará
a la autoridadjudidal
4. Analizarla decisión con el paciente.Si la decisiónde rechazo es libre, el médico debe indagar en las motivacionesdel padente. El rechazo puede deberse a muchas razones:desconfianza
de/hada los profesionales sanitarios,en general, o del/haciael médico concretoque le atiende,miedos a la técnica oal procedimiento,informacióninsufidente,falta
de reflexión, personales,cuestionesde conciencia, grave deteriorofísico y/o psíquicoque genera hastío vital y lleva a rechazarmedidas que prolonguenla situación. .. El médico
tiene que analizarlos motivosdel rechazo con el padentey valorarlacoherenciade la decisióndel p.lcientecon su proyectode vida (valores,mendas, cómo ydesde cuándo las defiende)
para que reconsidere si realmenteson razones de suficientepeso como para rechazarun tratamiento indicado
S. Comunicaciónpersuasiva.Se debe argumentary aconsejar con sinceridad, evitandoactitudesprofesionalespasivas y acríticas. Con la persuasión se intentaque el padentereconsiderela
negativaal tratamiento
6. Considerarla objeciónde condenda.Si la negativadel pacientese mantieneysu decisión va en contra de las creenciaso convicdones íntimas del profesional,éste tiene la posibilidad de
objetar,cumpliendo las siguientescondiciones:a) la objecióntiene que ser individual,anticipaday escrita; b) se tiene que efectuarsin detrimentode la atención de calidad al padente, por
lo que se ha de garantizarque otros profesionalesatiendan al p.lcienteconforme a sus deseos;y c) la objeciónno eximirá al profesionalobjetorde la atendón predsada antes y después de
la actuadónde la que objeta
7. Tomar la decisión
a) Si el pacientees capaz (16 años cumplidoso 18 años en casos de riesgo p.lra la vida o la salud), competentey libre, se debe respetar su dedsión,aun cuando esté en riesgo su vida.
Debe dejarse por escrito en la historia dínica (HC) y el padentedebe finnar, si es posible, el documentode denegadóndel consentimientoinformadop.lra adjuntarlo a la HC
b) Si el paciente no es capaz o no es competente, la dedsión la tomará el representantelegal o las personas vinculadas. No obstante, ladecisión (del representantelegal o de las
personasvinculadas) deberá adoptarseatendiendosiempre al mayor beneficiop.lra la vida o salud del paciente. Aquellasdecisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán
ponerse en conocimiento de la autoridadjudicial, directamenteo através del Ministerio Fiscal, para que adopte la resoludón correspondiente,salvo que, por razones de urgencia,no
fuera posiblerecabar la autorización judidal, en cuyo casolos profesionalessanitarios adoptaránlas medidasnecesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente
8. Si se acepta el rechazo, ofrecerlas alternativasdisponibles.Cuando se acepta el rechazo, se deben ofrecer las alternativasde mayorcalidad disponiblespara que el paciente pueda
elegir,aunque éstas puedan ser de menor eficacia
Criterios y pasos de actuación ante el rechazo a tas actuacionesmédicas (MIR 16-17, 219; MIR 16-17, 220; MIR 14-15, 132; MIR 11·12, 125)
15

RECUERDA Desde una perspectiva ética, los procesos de tr iaje derivan del ámbito utilita·
El rechazo a las actuaciones méd icas es la no aceptación, r ista: el mayor bien para el m ayor número pos ible. Es decir, la sociedad debe
voluntaria y libre, de una intervención médica, diagnóstica o perseguir un uso racional de los recursos para poder beneficiar al m ayor
terapéutica, ind icada. número de personas. Un problema médico frecuentemente re lacionado con
los procesos de tr iaje es la djstancja social. Este término hace referencia a la
posibilidad de que las de decisiones de distribuc ión de recursos no se amol -
den a la realidad concreta de cada caso.
Triaje RECUERDA
Los procesos de triaje se encargan de valorar y clasificar
a los pacientes para determinar la prioridad de su atención
Los procesos de triaje (pr iorización) se encargan de va lorar y clasificar a los y la localización más apropiada para su tratam iento.
pac ientes para determ inar la pr ioridad de su atención y la loca lización más
aprop iada para su tratamiento.
./ MIR 16-17, 219, 220

Generalmente , e l concepto se ap lica en el contexto de los cuidados de urgen- ./ MIR 14-15, 132
cia, pero el triaje también se rea liza en situaciones como los trasplantes o ./ MIR 11-12, 125
con otro tipo de recursos escasos.
El térm ino ti ene su origen en la medicina de campaña, cuyo planteamiento ini-

cial era tratar con más rap idez a aquellos so ldados con más capac idad de recu-
peración. Actu almente, esta noc ión se ha sustituido por la de garantiza r que el
paciente apropi ado reciba el tratamiento correcto en el menor tiempo posible.
Ideasclave
./ El rechazo traduce la fidel idad del paciente con sus va lores, cre encias o ./ Si el paciente no es capaz o no es competente, la decisión la tomará
deseos íntimos. e l rep resentan t e legal o las personas vinculadas . No obstante, la de-
cisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor benefic io para
./ Si el paciente es cap az (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean con t ra rias
para la vida o la sa lud), competente y li bre, tras informar le y persuad irle, a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la auto r idad
se debe respetar la decisión de rechazo, aun cuando esté en r iesgo su vida. judicial.
Debe dejarse por escrito en la historia cl ínica y el paciente debe firmar, si
es posible, el documento de deneg ación de l consentimiento informado.
16

,
Etica de la
Sólo se ha ¡lftguntado (hace muchos años) sobre los comités de ética pora la
inl'!'Stigación dínica. Hastl el momento nose ha ¡lftguntldo sobre el contenido
de las tablas expuestas.
marcan, los com ités de ética en investigación rev isan y superv isan la
investigación en las instituciones para que sean acordes a las normas éti -
Ética de la investigación cas con seres humanos.
con seres humanos Tanto control externo y tanta regulación en la investigación (princ ipios
generales, normas detalladas, comités de ética), no resta importancia a
cómo debe ser el investigador, que tiene que ser también ético. La investi -
La historia de la investigación con seres humanos ha estado repleta de acti- gación la hacen finalmente profesionales que, además de conocer las nor-
vidades experimentales que no respetaban a los sujetos de investigac ión. mas, tienen la responsabil idad de cumplir adecuadamente con la ética de
Esto ha llevado a que se acuerden unos mín imos imprescindibles en todo la investigación.
estudio con seres humanos vaque existan una serie de controles para
intentar garantizar que dichos mínimos éticos se cumplen (Tabla 15). Este
control ético es similar en todos los campos de la investigación humana,
sea en pediatría, en psiquiatría, en medicina interna o en investigación con
enfermos críticos. Comités de ética para la investigación
El primer nivel de control ético de la investigación es el de los principiosgene- el íniea (MIR 11 ·12, 187¡ MIR 09·10, 191)
rales. Éstos se establecen por primera vez con el Código de Núremberg, en
1947. Sin embargo, a pesar de la formu lación de declaraciones y cód igos
generales, los investigadores continuaban real izando investigaciones inacep- Existen dos tipos de comi t és de ética. Los comités de ética para la asistencia
tab les, por lo que fueron apareciendo normas más detalladas en el ámb ito sanitaria (CEAS), que asesoran, median, apoyan y hacen recomendaciones
naciona l o territor ial. sobre los aspectos y conflictos éticos de la asistencia sanitaria, y los com ités
de ética para la investigación clínica (CEIC), que revisan y autorizan los proto -
Estas normas se basan en los principios generales de la investigación, colos de investigación con seres humanos.
pero intentan ap licarlos a la real idad específica del país o de la región
mediante normas y leyes. Finalmente, para asegurar que los investiga - Los CEIC regulan la investigación con seres humanos, especialmente los
dores llevan a cabo la investigación de forma adecuada y para proteger ensayos clínicos, en las instituciones sanitar ias. Se sit úan usua lmente den-
a los sujetos de investigación, se crea un último nivel de control de la tro de l ámbi t o hospitalario. Para realizar esta función es importante que sea
investigación, el instituciona l, representado por los comités de éHca para un grupo multidiscipl inar, en el que estén médicos, si es posible al menos
la invesHgación clínica. Sin desaparecer los otros dos nive les (principios un farmacólogo clín ico, personal de enfermería, de atención primaria, un
generales y normas detallados), y tomando como base las normas que farmacéutico, un especialista en legislac ión (p. ej., un abogado), un sujeto
Tabla 15
Nivel Ámbito/definidón Ejemplos
PrincipilM • Intemacionall'5 Código de Núremberg(1947), Dl'claración de Hl'lsinki (1964),Conveniode
generall's • DedaracionesdI' organismosautorizadoscon car.lctl'r univl'r5a1 OViedo, Dl'claraciónUniversalsobrl' BiGéticay Derechos Humanosde la UNESCO
(intl'ntode validez para toda investigacióncon 5I'rl's humanos) (IIlOS)
Normas detalladas • Nacionales/tenitoriall'5 Normas de la FoodandOrugAdministration{fDAl, reglamentosde la European

• Reglas particulares,dedaracionl'5, reglamentosy leyes basadasen los Medicine1Ageney (EMEA), rl'glamentosnacionall's (p. ej., de la Agl'ncia Española
principiosgenl'rales de la investigación,para regular aspectosconcretosde la de MedicamentlMy ProductosSanitarios),leyl'5 dI' invl'stigación
investigaciónde acuerdocon las espl'<ificidades del país/región nacionaII'S-regionaIes

Comités • Locall's/institucionall's InstitutionolReviewBoards (lRB), comitéséticos de investigación clínica, comités
de ética para • Grupo dI' expertosindepl'ndientesque rl'visan, autorizan ysupl'rvisan de ética dI' investigaciónuniversitarios
la invl'stigación las invl'5tigacionesI'n las institucionl's, para que se cumplan las normas
Niveles de control ético de la investigación
17

no sanitario (puede ser el abogado) y un miem bro de CEAS. La acredita- Productos Sanitarios autorice la realización del ensayo cl ínico. En caso de
ción de los CEle está a cargo de la a utoridad sanitaria com petente en cada ensayos cl ínicos en los que participan dos o más centros ubicados en España,
comunidad autónoma, que det erminará el ámbito geográfico e institucio- se hará un único dictamen con independencia del número de CEIC implica-
nal del CEle. El CE le deberá renovar la acreditación periódicamente, con dos. Para ello, el promotor realizará una solicitud de evaluación al CE IC que
notificación a la Agencia Española de Med icam entos y Productos Sanitarios act uará como comité de referencia y que se responsabilizará de la em isión
y al centro coordinador de comités éti cos de investigación clínica co rres- del dictamen único. Los informes de los demás CE IC implicados deberán ser
pondiente. tenidos en cuenta.
Los CE le deben tener procedim ientos de trabajo para la evaluación inicial de RECUERDA
los proyectos y un sistema de seguimiento de las investi gacion es. Estos comi - Los CEIC regulan los ensayos clínicos en cualquiera de sus
tés evalúan la idoneida d del investigador/es, e l protocolo (revisan y auto - fases y es imprescindible que previamente la Agencia Espa-
rizan, u obligan a modificar, los protocolos de investigación), la protección ñola de Medicamentos y Productos Sanitarios autorice la
realización del ensayo clínico.
de la privacidad de los sujetos implicados (si es preciso crear una base de
datos), que el consentimiento informado sea inteligible (la información para
los sujetos) y la previsión de compensaciones. Los CEIC deben evaluar, además de los ensayos cl ínicos, toda investigación
con seres humanos que tenga aspectos éticos: estudios post autorización,
El investigador principal (o los colaboradores) no podrá partici par en la eva- farmacoepidemiológicos y farmacoeconómicos,con muestras biológicas, de
luación ni en el dictamen de su propio proyecto de investigación. Ni el CEIC revisión de historias cl ínicas, observacionales ...
ni sus miembros podrán percibir directa ni indirectamente remuneración del
promotor del estudio. En la Tabla 16 y en la Tabla 17 se exponen criterios RECUERDA
que evalúan los CEIC para em itir un dictamen.
Los CE IC deben evaluar, además de los ensayos clínicos,
toda investigación con seres humanos que tenga aspectos
Estos comités regulan los ensayos clínicos en cualquiera de sus fases y es éticos.
imprescindible que, previamente, la Agencia Española de Medicamentos y
Tabla 16
Requisitos Explicadón Justificadónde valoreséticos Conodmientosnecesariospara evaluar
Valor social o dentífico Evaluarun tratamiento,una intervencióno una teOlí a Escasez de recursos yevitar la explotación • Conocimientocientífico
que mejorará la salud y el biene5tar o el conocimiento • Comprensión a nivel ciudadano
de los valores sociales
Validez científica Postularuna hipótesisclara, utilizar principiosymétodos Escasez de recursos yevitar la explotación Conocimientoscientíficosy estadísticos
científicosaceptados,que induyen las técnicasestadísticas,
para producir datos confiable5y válidos
Selección equitativa Que la selección de sujetos/participantesse haga cuidando Justiciadistributiva • Conocimientocientífico
de los sujetos de que no se seleccionea personas/poblacione5estigmatizadas • Conocimientoséticos y legales
o vulnerable5 para las investigacionesriesgosas,mientras • Conocimientode lacultura ylos valores
que a las más favorecidasse les ofrezca participar de la comunidadafectada
en investigadones de potencialmás beneficioso
Razón riesgo/beneficio Minimizarlos riesgosy daños potenciales,maximizando • No maleficencia • Conocimientocientífico
favorable los potendales con el fin de que los riesgos • Beneficencia • Comprensióna nivel ciudadano
a los sujetos/participantessean proporcionale5a los de los valore5 sociales
al sujeto/participante y a la sociedad
Evaluación Evaluacióndel diseño del ensayo, la poblaciónsujeto propuesta • Minimizarpotenciales conflictosde interés Independenciaintelectual, e{Gnómica
independiente yla razón riesgolbeneficiopor individuosajenos • Cumplir con el compromisoa rendircuenta yde todo tipo de los inve5tigadores
a la investigación pública
Consentimiento Informara los sujetospotencialesacerca del propósito Respeto a la autonomíade los sujetos • Conocimientocientífico
infonnado de la investigación,sus riesgosy potenciale5 • Conocimientoséticos y legales
ylas alternativas,de fonna que las personascomprendanesta • Comprensióna nivel ciudadano
informacióny puedan tomar decisiones de forma voluntaria de los valores sociales
acerca de su participaciónen la investigación
Respeto por los sujetos Re5peto a los sujetos, demostradomediante: • Respeto a la autonomíade los sujetos • Conocimientocientífico
inscritos 1. la posibilidadde pennitirlessalirse de la inve5tigación • Beneficencia • Conocimientoséticos y legales
2. la protecciónde su privacidadmediante la confidencialidad • Comprensióna nivel ciudadano
3. la provisión de infonnaciónacerca de riesgos o beneficios de los valores sociales

descubiertosen el curso de la investigación
4. la provisión de infonnaciónacerca de los resultados
de la investigaciónclínica
S. la vigilancia continuade su bienestar
Siete requisitos para que un ensayo de investigación sea ético (EzekielEmanuel)
18

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición 06 . Ética de la Investigación
Tabla 17
Criteriosa evaluar Parámetrospara evaluarlos criterios
Pertinenciadel ensayo clínico Tener en cuenta el conocimiento disponible
Pertinenciadel diseño para obtener conclusionesfundamentadas Número adecuadode sujetosen relación con el objetivo del estudio
Criterios de selección y retirada de los sujetosdel ensayo • Criteriosde inclusióny de exclusión
• Selección equitativade la muestra
Justificaciónde los riesgose inconvenientes previsiblesen relación con los beneficios Principio de protección de los sujetos
esperables (para los sujetosdel ensayo, para otros pacientesypara la comunidad)
Justificacióndel grujKI control (sea placeboo tratamientoactivo) Número adecuadode sujetosen relación con el objetivo del estudio. Principio de protección
de los sujetos
Previsionespara el seguimientodel ensayo Revisión del protocolo(detallessobre el seguimiento)
Idoneidad del investigadory de sus colaboradores Revisión de los cumculum
Idoneidad de las instalaciones Revisión del protocolo(ver su adaptabilidad al centro)
Idoneidad de la información escrita para los sujetosdel ensayo • Procf'{jimiento de obtencióndel consentimiento informado;revisión del consentimiento
• Justificaciónde la investigaciónen personasincapacesde dar su consentimiento
infonnado
Seguro o la garantíafinanciera previstospara el ensayo Revisión del contrato,del protocoloy del consentimientoinformado
Cantidadesy. en su caso, previsiones de remuneracióno compensación Revisión del contrato
para los investigadoresysujetosdel ensayo
Plan previsto para el reclutamientode los sujetos Revisión del protocolo(detallessobre los criteriosde inclusióny de exclusión)
Criteriosde evaluacióndel CEIC para la emisión de un dictamen sobre un ensayo clinico
,/ MIR 11 ·12, 187

,/ MIR 09 ·10, 191 ,/ Los com ités de ética para la asistenc ia sanitaria (CEAS) asesoran, me-
dian, apoyan y hacen recomendaciones sobre los aspectos y conflic t os
éticos de la asistencia sanitaria.
,/ Los comités de ética para la investigac ión clín ica (CEle) revisan y auto -
r izan la i con seres humanos.
19

Medicina legal
Temade imJlOrtimd.l media-tlaja,sobreel queha habido tres prejluntas,

una sobre cada uno de los ap.lrtados: historia clínica, vfolencia degénero
y diferencia entre autopsiajudiCial versus clínica.
que dicha informac ión no traspase los límites de la asistencia sanitaria que
real izan.
Aspectos medicolegales
RECUERDA
de la historia clínica El deber de protecc ión de datos de carácter personal de los
pacientes deberá ser garantizado por el centro sanitario.
Los profesiona les son también responsables de garantizar
La histo r ia clínica (He) es el conjunto de documentos que contienen los la protección de los datos clínicos que manejan, accedien -
do únicamente a la información de la He que sea necesaria
datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sob re la situac ión y
para su tarea asistenc ial.
la evo lución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencia l.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por esc rito
o en el soporte técn ico más adecuado, de la información obtenida en todos
sus procesos asistencia les real izados por el servic io de sa lud, tanto en e l
ámbito de atención primaria como de atención especial izada. Las adm i- Violenciay maltrato (M'. 15-'6, '891
nistrac iones san itarias establecerán los mecan ismos que garanticen la
autenticidad de l conten ido de la He, y cada centro archivará las historias
clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte: papel, audiovi - La violenc ia y el maltrato son de litos tipificados en el Código Penal. Sus tres
sual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden principales vertientes en el ámbito sanitario son la v iolencia de género, el
garantizadas su seguridad, su correcta conservac ión y la recuperación de ma ltrato al niño y al anciano. Hay que diferenciar entre:
la información. a) Violencia intrafamiliar o doméstica. Es una infracc ión pena l consis-
tente en la violenc ia física o psíquica ejercida bien por el hombre sobre
La He tendrá como fin principal facil itar la asistencia sanitaria, dejando cons- el hombre o bien por la mujer sobre el hombre o sobre la mujer, siem -
tanc ia de todos aquellos datos que, bajo criterio méd ico, permitan el cono - pre que, en cua lqu iera de los tres casos, hayan sido cónyuges o que
cimiento veraz y actualizado del estado de salud. Incorporará la información hayan estado ligados sentimentalmente de forma estab le aun sin conv i-
que se considere trascendental para el conocim iento veraz y actua lizado de l vencia. La violencia intra familiar o doméstica incluye también los casos
est ado de salud de l paciente. de violencia contra descendientes, ascend ientes, hermanos (naturales,
del cónyuge ...), meno res o incapaces (patria potestad, tutela ...), persona
El pac iente tiene el derecho de acceso a la documentac ión de la He y con otra relación que esté incluida en el núcleo familiar o personas vul -
a obtener cop ia de los datos que figu ran en el la. Los centros sanitar ios nerables en custod ia en centros púb licos o privados.
regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos dere - b) Delito por violencia de género (sinón imos : v io lencia sobre la mujer,
chos. El derecho de acceso del paciente a la He puede ejercerse tamb ién mach ista o sexista). Es todo acto de v io lencia fisica o psico lóg ica ejer -
por representación debidamente acreditada. Por otro lado, todo paciente, cida por el hombre sobre la mujer que haya sido su cónyuge o con la
familiar o persona vinculada a él, tendrá el derecho a recib ir un informe que haya estado ligada de forma est able, inclu idas las agresiones a la
médico del centro o serv icio san itario, una vez finalizado el proceso asis- libertad sexual, las amenazas, las coacciones o la pr ivación arbitra ria de
tencial. la libertad.
En la actualidad, gran parte de las HC son electrón icas. Éstas facilitan la RECUERDA
durabilidad de la informac ión, su claridad y transparenc ia, y además evi- Violencia intrafamil iar o doméstica: v io lencia física o psíqui-
tan muchos erro res en el mane jo y en el tratam iento de los pacientes (M IR ca ejerc ida bien por el hombre sobre el hombre, o bien por
15-16, 184). la mujer sobre el hombre o sobre la mujer, siempre que,

en cualquiera de los tres casos, hayan sido cónyuges o que
El deber de protección de datos de carácter personal de los pac ientes hayan estado ligados sentimentalmente de forma estable.
deberá ser garantizado por el centro sanitario, traba j e con HC en papel o Incluye también: casos de vio lencia contra descendientes,
ascendientes, hermanos, menores o incapaces, persona con
electrónica. Los profesiona les son también responsab les de garantizar la
otra relación que esté inclu ida en el núcleo fami liar o perso -
protecc ión de los datos clínicos que manejan, acced iendo sólo a la infor-
nas vulnerables en custodia en centros púb licos o privados.
mación de la He que sea necesaria para su tarea asistencial y cuidando
20

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Medicino legal
Violencia de género
Es un tipo de violencia espec ialmente regu lado por la Ley orgánica 1/2004 de Autopsia judicial y autopsia clínica
medidas de protección integral contra la violencia de género. Ante la sospe-
cha de un caso de v io lencia de género se debe avisar a la autoridad jud icial.
El forense deberá realizar las siguientes valoraciones: Haydos tipos de autopsia, la clínica y la med icolegal (o judicial). En la Tabla 18
1. Exploración y valoración de las lesiones físicas de la víctima. se pueden observar las d iferencias entre una y otra.
2. Exploración y valoración psicológico -psiquiátrica de la víctima, solici-
tando, si es prec iso, una consul t a al psiqu iatra para ayudar a determinar Autopsia clínica
si realmente la paciente ha sido víctima de v io lencia doméstica. Se debe
exp lorar si la víctima de agresión padece algún trastorno mental de tipo El certificado de defunción se tiene que realizar cuando la muerte es cierta
ansioso, si presen t a patología mental más severa (y si está en relación y se conoce la causa (o se puede deducir por los antecedentes médicos),
con la agresión), el perfi l de personal idad de la víctima, su nivel de auto- siemp re que no haya signos de muerte violenta. Cuando se solicita autops ia
estima, así como sus apoyos afectivos para valorarlos también de cara a clínica el certificado será em itido por el médico que la solicit a, y para la reali-
una adaptación futura, y cómo est á la víctima viviendo la judicial ización zación de la autops ia se necesita rá la autorización de las personas v incu ladas
de su situación. al fal lecido.
3. Exploración psicológico -psiquiátr ica y valoración del agresor, evaluando
si padece patología menta l. El resultado de la autopsia se entrega al médico que la solicit a y al fami liar o
4. Valoración de la d inám ica en que surge la agresión. representante legal de l fal lecido. Las indicaciones de la autopsia clínica son:
a) Cuando el est udio cl ínico no ha sido definitivo para caracter izar la enfer -
RECUERDA medad causante de la muerte.
Delito por v io lencia de género: es todo acto de v io lencia fí- b) Si se conoce la causa de la muerte pero existe interés científico en estu-
sica o psicológica eje rcida por el hombre sob re la mujer que diar el caso.
haya sido su cónyuge o con la que haya estado ligado de c) Si se supone, por estud io cl ínico incompleto, que existen lesiones no
forma est able.
demostrables con interés social, famil iar o científico.
Síndrome del niño maltratado Al solic itar la autopsia clínica es muy importante informar adecuadamente.
Los médicos deben dir igirse al fam iliar/es o personas vinculadas con quien
Es toda acción, omis ión o trato negligente, no acciden t al, que prive al niño han mantenido la información del proceso durante el ingreso. Se les debe
de sus derechos, su bienestar o que amenacen y/o interfieran su ordenado exp licar el motivo de la realizac ión de la autopsia, la trascendencia de obte -
desarrollo físico, psíquico o social, cuyos autores pueden ser personas (fami- ner la información que puede aportar la autopsia (para la familia y para los
liares o no), instituciones o la propia sociedad. médicos) y se debe espec ificar que se real izará la mínima desfigurac ión posi-
ble del cadáver.
Incluye ma ltrato físico, abuso sexual, abandono, maltrato emocional -psico-
lóg ico, exp lotación labora l, falta de cuidados básicos, incumplimiento de los Autopsia judicial o medicolegal
deberes paternales o d iscriminación.
Las bases de dicha autopsia se establecen en la Ley de enjuiciamiento cr imi-
Maltrato en el anciano na l. Las indicaciones de la autopsia medicolegal son:
a) Muertes v io lentas (homicidio, su icidio o accidente) aun cuando por la
Es todo acto u omisión sufr ido por personas de 65 años o más, que vulnera la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte.
integridad física, psíquica, sexual, y económica, el princ ipio de autonomía, o b) Muertes sospechosas de crim ina lidad; se incluyen los casos de muer -
un de recho fundamenta l del individuo; que es percibido por éste o constatado tes natura les sin certificado méd ico, denuncia de ma la práctica médica,
objetivamente, con independencia de la intencionalidad y del medio donde muerte súbita, síndrome de muerte súbita del lact ante, cadáveres podri -
ocurra (familiar, comunidad, instituciones). El ma ltrato puede producirse por dos, cadáveres no identificados.
omisión, cuando no se le proporcionan los cuidados que necesita o el afecto,
la compañía, etc, que son necesarios para su bienestar integral, o por acciones La autopsia judic ial la realizan los méd icos forenses o, en su caso, los que
concretas vio lentas y agresivas verba les o físicas de variada gravedad. el juez designe. Después de la autopsia informarán del origen del falleci -
Tabla 18
CIInlca Medlcolegal
Quién ordena • Nadie • Juez
• Se nece5ita autorizacián de la familia • Es de la autolizaciánde los familiares
Cuándo Estudio clínico incompletodesde el punto de vista cientificodínico Muerte violenta osospechosade criminalidad
Fin • Determinar/corroborar enfermedadysu extensián Determinar el origen del falledmientoysus drcunstanciasy posiblesconsecuencias
• Investigaciánclínica juridicas (tiempo, causa, etiología mei:licolegal...)
Dánde Hospitalesycentros nacionalesde patología Institutosde medicina legal
(salvo excepciones)
Quién la realiza Anatomopatálogo Dos médicos forenses(salvo urgencia/necesidad, que puede ser uno)
Tipos d e aut o psi a (lomado de Pilar Pinto)
21

miento Vsus circunstancias. El juez puede determinar que no se practique

la autops ia cuando el médico forense (o quien haga sus veces) d ictamine la
,/ Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por
causa de la muerte sin neces idad de autopsia.
escrito o en el soporte técn ico más adecuado, de la información obte -
nida en todos sus procesos asistenciales realizados por el servic io de
La autops ia medicolegal se rea liza con los siguientes objetivos: asegurar la sa lud.
muerte, identificar al fal lecido, ma rcar los límites temporales de la muerte,
determinar si es natural o violenta (suic ida, homic ida o accidental) y la ,/ Ante la sospecha de un caso de violencia de género, se debe avisar a
causa y el mecanismo desencadenante. la autor idad jud icial. El forense deberá rea lizar las siguientes valoracio -
nes: 1} explorac ión V valoración de las lesiones; 2} exp loración Vva lora -
El procedimiento de un a autopsia judicial consta de las sigu ientes fases: ción psicológico -psiquiátrica de la víctima, solicit ando si es prec iso una
1. Levantamiento del cadáver. consulta al psiquiatra; 3) exp loración psicológico -psiquiátrica V va lora -
ción del agresor; 4) valoración de la dinámica en que surge la agresión.
2. Examen externo de l cadáver.
3. Examen interno.
,/ El certificado de defunc ión se tiene que real izar cuando la muerte es
4. Análisis complemen t arios si fuesen necesarios.
cierta V se conoce la causa.
5. Avance de autopsia.
,/ Ind icaciones de la autopsia clínica: a) cuando el estudio clínico no ha
El informe definitivo se realiza con los resultados de los aná lisis comple - sido defin itivo para caracterizar la enfermedad causante de la mue rte ;
mentarios. b} si se conoce la causa de la muerte pero existe interés científico; c)
si se supone que existen lesion es no demostrables con interés social,
fam iliar o científico.
,/ Ind icaciones de la autops ia medicolegal: a) muertes vio lentas

PREGUNTAS .1 MIR 15 ·16, 184, 189 cidio, suicid io o accidente); b) muertes sospechosas de criminal idad.
MIR
..--«:
22

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Bibliografía
Bibliografía
.....
Beauchamp TL, Childress JF. Principiosde ética biomédica. Barce- Jonsen AR. Siegler M, Win slade WJ. Clinical Ethics: A Practical
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Herreros B, Moreno-Milán B, Pacho-Jiménez E, Real de Asúa O,
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Herreros B, Palacios G, Pacho E. Limitat ion of th e th erapeutic

effort. Rev Clin Esp 2012 Mar; 212{3): 134-140 . j
23

ISBN: 97B-84-16932-65 -B

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